Traquea
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    Traquea Traquea Document Transcript

    • Th e new england journal o f medicine Intubación Orotraqueal Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D., and Ron M. Walls, M.D.INDICACIONESLa intubación orotraqueal está indicada en cualquier situación que requiera el control definitivo From the Department of Emergencyde la vía aérea. La intubación orotraqueal se realiza con frecuencia para facilitar el control de la Medicine,vía aérea en un paciente sometido a anestesia general. También se realiza como parte de la Massachusetts General Hospital, Boston (C.K.); the Department ofatención de los pacientes críticamente enfermos con enfermedad multisistémica o lesiones. EmergencyEmergencia Medicine, Mount Auburn Hospital, Cambridge, MA (T.W.T., G.S.S.); theindicaciones incluyen paro cardíaco o respiratorio, falta de protección de las vías respiratorias de Department of Emergency Medicine,la aspiración, la oxigenación inadecuada o la ventilación, y la obstrucción de las vías existentes o Brigham and Women’s Hospital, Bostonprevistas. (R.M.W.); and the Division of Emergency Medicine, Harvard Medical School, Boston (C.K.,CONTRAINDICACIONES T.W.T., G.S.S., R.M.W.). This article (10.1056/NEJMvcm063574)En situaciones de urgencia o emergencias, como cuando un paciente está en paro cardíaco, was last updated on July 21, 2010, atmanejo de vía aérea es de suma importancia, y hay muy pocas contraindicaciones para la NEJM.org. N Engl J Med 2007;356:e15.intubación orotraqueal. Intubación oro-traqueal por laringoscopia directa es algo contraindicado Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society.en un paciente con transección parcial de la tráquea, porque el procedimiento puede causartransección completa traqueal y la pérdida de la vía respiratoria. En estos casos, la gestión de lasvías respiratorias quirúrgico puede ser necesario. Lesión de columna cervical inestable no es unacontraindicación, pero estricta, en la línea de estabilización de la columna cervical debemantenerse durante la intubación. Un asistente debería situarse en el lado de la cama ymantenga la cabeza del paciente, el cuello y los hombros en una posición anatómica neutra. Laporción anterior del collarín cervical se abre o se retira para permitir la boca del paciente paraque sea totalmente abierta. Cuando la intubación inmediata no es necesaria, la dificultad de laintubación primero se debe evaluar. Esta evaluación ha sido discutida en detalle en la sección depreparación, bajo sedación y parálisis.EQUIPO Figura 1. Enla línea deUsted necesitará el siguiente equipo: guantes, una máscara facial protectora, un sistema de estabilización de las espinassucción de trabajo, una máscara de bolsa-válvula conectada a una fuente de oxígeno, un tubo cervicalesendotraqueal con estilete, una jeringa de 10 ml, un titular de un tubo endotraqueal (cinta de telapuede ser utilizado si un soporte de tubo no está disponible), un detector de carbono dióxido definal de la espiración, un estetoscopio, y laringoscopios con palas adecuadas. Los dos tiposprincipales de hojas de laringoscopio son la hoja de Macintosh, que es curvo, y la hoja Miller, quees recto. Cada uno está disponible en varios tamaños, y cada uno requiere una técnicaligeramente diferente. La elección de la hoja depende de la experiencia del operador y laspreferencias personales. Una hoja tamaño 3 o 4 Macintosh o tamaño 2 o 3 pala Miller puede serutilizado pacientes adultos íntimos.Los tubos endotraqueales están dimensionados de acuerdo con el diámetro interior del tubo;tubos 7,0-, 7,5-, o 8,0 mm son apropiados para la mayoría adultos.1-3 El tamaño del tuboapropiado para uso en niños se puede determinar mediante la adición de 16 a las del pacienteedad en años, y dividiendo luego por 4 ([edad en años + 16] ÷ 4 = tamaño del tubo), haciendocoincidir el diámetro externo del tubo a la anchura de uña del dedo meñique del paciente, omediante el uso de un sistema basado en la altura del niño o longitud (tal como la cinta dereanimación Broslow-Luten). The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on March 31, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
    • Th e new england journal o f medicineLos tubos pueden ser esposados o sin balón. Los tubos con manguito son adecuados para adultosy niños mayores. Tubos sin manguito se utilizan para los pacientes más jóvenes (los querequieren un tubo más pequeño de 5,5 mm). Después de insertar un tubo con manguito, debeinflar el balón en el extremo distal para crear un sello entre el tubo y el lumen traqueal. Este selloevitar fugas de aire y la aspiración del contenido gástrico.PREPARACIÓNAntes de continuar, asegúrese de que todo el equipo es de fácil acceso y funcionamiento, que elpersonal esté debidamente preparado, y que el consentimiento informado por escrito se haobtenido por parte del paciente o representante del paciente con el médico si la situación lopermita clínicos. Inflar el manguito del tubo endotraqueal para detectar fugas. Insertar el estileteen el tubo endotraqueal, manteniendo la curva natural del tubo. Hacer que la punta del estileteno se extiende más allá del extremo del tubo. Si es necesario, el estilete puede ser utilizado paraformar de nuevo el tubo endotraqueal, como en el "palo de hockey" maniobra, para facilitar laintubación de una laringe anterior. Asegúrese de que el catéter de succión es seguro y de fácilacceso. Obtener el acceso intravenoso, y colocar al paciente en un monitor si el tiempo y lascondiciones lo permitan. Asignar a un asistente para ver el monitor durante el procedimiento einformar cualquier cambio. Ajustar la altura de la cama de modo que la cabeza del paciente estéa nivel con la parte inferior de su esternón. A menos que existan contraindicaciones, mover alpaciente en el "sniffing" posición colocando una almohada o toalla doblada debajo de occipuciodel paciente. Esta combinación de flexión del cuello y extensión de la cabeza mejora la alineaciónde los ejes de la cavidad oral, faringe y laringe, facilitando una visualización óptima de las cuerdasvocales. Cuando la intubación de un bebé, por lo general no es necesario para proporcionarsoporte para la cabeza adicional, ya que el occipucio grande del niño, naturalmente, hace que lacabeza de asumir la posición de olfateo. Si la situación clínica lo permite, Preoxigenar al paciente Figura 2. Posicióncon una mascarilla de válvulas unidireccionales, o haciendo que el paciente respira oxígeno al100% a través de una máscara de bolsa-válvula por lo menos 3 minutos antes de intubation.3preoxigenación reemplaza la mezcla principalmente nitrógeno del aire ambiente, que constituyeel paciente la capacidad residual funcional, con el oxígeno. Esto aumenta el intervalo antes dedesaturación en un paciente que es hipoventilación o apnea. Este paso previo es esencial paraminimizar la necesidad de ventilación con presión positiva durante la intubación, lo que reduce elriesgo de aspiración del contenido gástrico.Retirar las prótesis dentales superiores e inferiores del paciente, si está presente,inmediatamente antes de la laringoscopia. Vuelva a insertar las prótesis del paciente paramejorar el sellado de la mascarilla, si la bolsa válvula-mascarilla se requiere ventilación.Si el estado mental del paciente está disminuido o si el paciente está sedadofarmacológicamente, un ayudante debe aplicar una presión firme sobre el cartílago cricoides.Esta maniobra (maniobra de Sellick) comprime el esófago blando de pared entre el cartílagocricoides y las vértebras cervicales, en teoría, la prevención de la regurgitación pasiva delcontenido gástrico. Si la vía aérea se distorsiona, la presión de la liberación de cricoides puedemejorar la visualización de la glotis.La sedación y la parálisis The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on March 31, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
    • Th e new england journal o f medicineEn muchos casos, un agente bloqueante neuromuscular y un potente sedante son necesariospara facilitar la intubación. Estos agentes se mejora la visualización de las cuerdas vocales yevitar que el paciente vómitos y la aspiración de contenido gástrico. Si va a utilizar esos agentes,se debe evaluar la dificultad de la intubación antes de continuar. Por lo general, se puedepredecir que la intubación será difícil si el paciente tiene una historia de intubación difícil, lamovilidad limitada del cuello, una pequeña mandíbula, las estructuras de la faringe que sonpoco visibles a través de la boca abierta con la lengua de extruido, una capacidad limitada paraabrir su boca, o una prominencia laríngea que está cerca del mentón. Distorsión anatómica (porejemplo, por tumores, traumatismos o infecciones), edema u obstrucción de las víasrespiratorias también puede conducir a la intubación orotraqueal difícil. Cuando nosenfrentamos a una intubación potencialmente difícil, usted debe hacer planes de contingencia,incluyendo la preparación de una técnica de intubación alternativa, como el uso de una bujíagumelastic, la mascarilla laríngea, un broncoscopio de fibra óptica intubación o una técnicaquirúrgica.El ProcedimientoColoque su cuerpo para que tus ojos son lo suficientemente lejos del paciente para facilitar lavisión binocular. Mientras sostiene el laringoscopio con la mano izquierda, abre la boca delpaciente con la mano derecha. Insertar la hoja del laringoscopio a la derecha de la lengua delpaciente. Gradualmente mueve la hoja hacia el centro de la boca, empujando la lengua hacia laizquierda. Poco a poco avanzar en la hoja y localizar la epiglotis. La colocación ideal de la hojadel laringoscopio depende de si una curva o una hoja recta se utiliza. Si está utilizando una hoja Figura 3. La colocacióncurva, coloque la punta en la epiglottica vallécula, que está entre la base de la lengua y laepiglotis. Si está utilizando una hoja recta, coloque la punta de la hoja de la parte posterior de la correcta de las hojas deepiglotis. Con la punta de la cuchilla en la posición correcta, levantar el laringoscopio hacia arriba laringoscopio curvas (panely hacia delante en un ángulo de 45 grados para exponer las cuerdas vocales. Dirige la fuerza de su A) y recto (Grupo B)acción de elevación a lo largo del eje del mango del laringoscopio, en la dirección del techo,sobre los pies del paciente. Evite doblar su muñeca o balanceo de la hoja contra los dientes delpaciente, ya que esto puede resultar en una lesión dental o de tejidos blandos (y no va a mejorarla visión de la glotis). Mientras sujeta el tubo endotraqueal en su mano derecha y elmantenimiento de su visión de las cuerdas vocales, se introducirá el tubo endotraqueal en el ladoderecho de la boca del paciente. El tubo no debe obstruir la visión de las cuerdas vocales duranteesta parte crítica del procedimiento. Pase el tubo a través de las cuerdas vocales hasta que elglobo desaparece en la tráquea. Retire el estilete, y avanzar el tubo hasta que el globo es de 3 a 4cm más allá de las cuerdas vocales. Inflar el globo endotraqueal con aire a la presión mínimarequerida para evitar la fuga de aire durante la espiración volumen de ventilación con una bolsa. Figura 4. La orientaciónEsto generalmente requiere menos de 10 ml de aire. Haga que un ayudante de mantener la adecuada de la acción depresión sobre el cricoides hasta que haya confirmado que el tubo está en la tráquea. elevaciónSolución de problemasSi usted no puede ver las cuerdas vocales o la epiglotis después de colocar la hoja dellaringoscopio, es probable que haya insertado el disco demasiado lejos o no se coloca la hoja,precisamente, en la línea media. Retirar la hoja poco a poco en la línea media a menudopermitirá la epiglotis o la laringe a caer a la vista. La manipulación de la laringe con la mano The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on March 31, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
    • Th e new england journal o f medicinederecha o con un asistente se aplican hacia atrás firme, hacia arriba, y la presión hacia la derecha(la maniobra llamada BURP) a la laringe también puede facilitar la visualización de las cuerdasvocales. Un asistente puede tirar suavemente del lado derecho del labio y la mejilla del pacientepara mejorar la visibilidad de la glotis. Si usted todavía no puede ver con claridad las cuerdas, unasistente de cuidado debe liberar la presión del cricoides, ya que esta compresión a veces puedecomprometer la vista. Siempre se debe lograr la mejor vista posible de las cuerdas vocales antesde intentar insertar el tubo endotraqueal.ConfirmaciónEl extremo del tubo endotraqueal debe estar en los mediados de la tráquea, de 3 a 7 cm porencima de la carina. Una buena regla general es alinear los 22 cm-marca en el tubo con losdientes delanteros de un adult.2 de tamaño medio para los niños, puede utilizar la siguientefórmula para calcular la profundidad adecuada del tubo insertion1: la profundidad del tubo (encentímetros ) = [(edad en años) ÷ 2] + 12. Coloque el detector de carbono dióxido de final de laespiración en el tubo endotraqueal y conectar la bolsa de ventilación la administración de unoscuantos las mareas volumen de respiraciones. Colocación correcta del tubo no puede serconfirmada únicamente sobre la base de un examen físico o por un hallazgo de empañamientodel tubo. Otras técnicas debe ser utilizado para confirmar este aspecto más crítico de laadministración. El dióxido de carbono se forma fiable consistente detectado en los primeros seisrespiraciones después de la intubación orotraqueal y con cada exhalación a partir de entonces.En algunos pacientes con paro cardiaco, el intercambio gaseoso no se produce. Así, el dióxido decarbono no puede estar presente, incluso cuando el tubo está en la tráquea. En estos casos,usted puede usar una bombilla de autoinflable (dispositivo detector esofágico) o un endoscopiode fibra óptica para visualizar los anillos traqueales. Realizar una evaluación secundaria paraconfirmar la correcta colocación del tubo esofágico, auscultando el estómago durante laventilación con presión positiva. Auscultar ambos pulmones en la línea axilar media paraconfirmar que hay un movimiento de igualdad, de aire bilateral.Si los sonidos respiratorios están disminuidos en el lado izquierdo después de la intubación, elbronquio principal derecho probablemente ha sido intubado. Poco a poco, retirar el tuboendotraqueal hasta simétricos (es decir, bilateral), ruidos respiratorios se auscultan. Utilice laradiografía de tórax para evaluar el estado pulmonar del paciente después de la intubación ypara asegurar que la punta de la línea de radio-opaco incrustado en el tubo endotraqueal secoloca en el nivel de la mitad de la tráquea y no en cualquiera de los bronquios principales. Laradiografía no es un medio confiable para detectar la intubación esofágica.Fijación del tuboAsegure el tubo endotraqueal a la cabeza del paciente una vez que haya confirmado que el tuboestá en la posición adecuada. Usted debe utilizar un soporte de tubo endotraqueal, para fijar eltubo, ya que este dispositivo ayuda a evitar el desplazamiento accidental. Si un dispositivo noestá disponible, usted puede utilizar cinta adhesiva de tela o tubo endotraqueal cinta.Farmacológicas restricciones sedación y la mano se puede utilizar para evitar que el paciente deforma inadvertida de retirar el tubo. The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on March 31, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.