Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
4,182
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
176
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO: ACTUALIZACIÓN SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Thomas E. Whitesides, Jr, MD, and Michael M. Heckman, MD generalmente es proporcional al RESUMEN El síndrome compartimental agudo puede tener consecuencias desastrosas. Dado que el daño tisular. En el momento de la dolor inusual puede ser el único síntoma de un problema que se avecinaba, un alto índice lesión, la energía se disipa en el de sospecha, la evaluación precisa, y el tratamiento profiláctico permitirá al médico a propio músculo, causando hinchazón intervenir en forma oportuna y evitar daños irreversibles. Los músculos se toleran 4 intracelular. Si el paciente también horas de isquemia bien, pero a las 6 horas, el resultado es incierto, después de 8 horas, el sustenta una fractura, la formación de un hematoma agrava el problema daño es irreversible. Lesión isquémica se inicia cuando la presión del tejido es de 10 a 20 mm de Hg por debajo de la presión diastólica. Por lo tanto, la fasciotomía en general, se aumentando el volumen, por lo tanto debe hacer cuando la presión del tejido se eleva pasado por debajo de 20 mmHg de la presión, dentro del espacio presión diastólica. cerrado. Debido a que las J Am Acad Ortopedia Surg 1996; 4:209-218 extremidades se componen de compartimentos fasciales, y al no ceder se produce la vergüenzaLas descripciones clásicas de las casos de síndrome compartimental (o circulatoria en última instancia,complicaciones tardías de la síndrome compartimental supuesto). produciendo a medida que aumentacontractura isquémica de Las múltiples causas del síndrome la presión del tejido, isquemia y daño las extremidades inferiores y compartimental son las tisular. En el caso de una lesiónsuperiores son las de Seddon y Owen complicaciones de las fracturas arterial, el músculo se ve privado dey Tsimboukis. Sobre la base de sus abiertas y cerradas, lesión arterial, su suministro de sangre, causandorevisiones retrospectivas, que oclusión vascular temporal, la daño intracelular. Con elaconseja la necesidad de la detección mordida de serpiente, sobredosis de restablecimiento de la circulación portemprana de la isquemia y drogas, quemaduras, por esfuerzo la reanastomosis o fasciotomía, larecomienda que la terapia debe estados agudos y crónicos, y heridas lesión de reperfusión se produceincluir fasciotomía de las de bala. Otras causas posibles cuando el músculo se inflama, conextremidades afectadas. También incluyen la pérdida de acceso venoso elevación secundaria de la presiónreconocieron que los signos clásicos y arterial, lavado pulsátil, contusiones tisular. Si la presión se hace lode dolor, palidez, parálisis, falta de en los pacientes hemofílicos, y la suficientemente alta, mayor dañopulso, y parestesia no se podía confiar reposición de líquidos intraósea en un isquémico se produce.en su totalidad en la evaluación bebé. La ocurrencia de alguno declínica de los pacientes con sospecha estos factores (y, sin duda, otros),de síndrome compartimental. Sus especialmente en asociación con Dr. Whitesides is Professor of Orthopaedics,descripciones de los resultados lesión en la cabeza, sobredosis de Department of Orthopaedic Surgery, Emorycatastróficos de no reconocer esta drogas, u otros estados University School of Medicine, Atlanta. Dr. Heckman is Assistant Clinical Professor,enfermedad son bien conocidas. Los completamente consciente, es sin Department of Orthopaedic Surgery, Universitymás importantes son las duda peligroso. Por lo tanto, un of Texas Health Science Center, San Antonio. Reprint requests: Dr. Whitesides, Emory Clinicconsecuencias funcionales para el conocimiento general de la Spine Center, 2165 North Decatur Road,paciente. El no reconocer el síndrome patogénesis de este estado y los Decatur, GA 30033. Copyright 1996 by the American Academy ofconlleva el riesgo de juicios por mala métodos de evaluación y el Orthopaedic Surgeons.praxis. Templeman et al informó tratamiento es importante.recientemente que en un cortoperíodo en el Condado de Hennepin, PATOGENESISMinnesota, había ocho fuera de los La causa más común del síndrome deacuerdos extrajudiciales, con un compartimiento es la lesión muscularpromedio $ 225.000 cada uno, en los que conduce a edema, que
  • 2. Los estudios recientes realizados por seguido utilizando la presión resultados en pacientes con parálisisWhitesides et al, Heckman y otros, diastólica como la medición más no eran satisfactorios en más del 80%Matava y otros, y Heppenstall y otros importante. Experimentalmente, la de los casos en un meta-análisishan establecido una comprensión isquemia es inducida en el músculo presentado por Bradley. Lamás precisa de los umbrales y los sano, cuando la presión fasciotomía no dará marcha atrás aparámetros de la isquemia. El intracompartimental se eleva a un los cambios causados por el traumaresultado mide utilizarse incluyen nivel de 10 mm Hg por debajo de la inicial, pero puede evitar que losdeterminaciones de resonancia presión diastólica. En el tejido que ha cambios debidos a la isquemiamagnética de pH, la oxigenación del sido dañado por una lesión, la secundaria. En un estudiotejido, y almacena la energía, así resistencia a la isquemia causada por retrospectivo de la fractura cerradacomo los hallazgos histológicos la presión del tejido cada vez se de tibia, Owen y Tsimboukis encontróobtenidos con el uso de histoquímica, disminuye, lo cual es probablemente una incidencia del 10% de los cambiosla microscopía electrónica, y los debido a la perfusión de estos tejidos que podrían ser atribuidos alestudios Doppler de flujo. En las no pueden ser tan eficaces en la síndrome compartimental. En unlesiones que producen isquemia prevención de la isquemia. Una estudio posterior prospectivo de lascompleta, el músculo esquelético se presión intracompartimental de 20 fracturas de tibia cerradasmantuvo eléctricamente sensible para mm Hg diastólica por debajo se ha consecutivas, Heckman yun máximo de 3 horas y sobrevivió documentado que disminuye colaboradores encontraron unadurante tanto tiempo como 4 horas significativamente la perfusión tisular incidencia del 20% de síndromesin daño irreversible. La isquemia en los tejidos lesionados, lo que compartimental inminente.total de duración de 8 horas de resulta en isquemia y cambios Siguiendo los lineamientos descritosproducido cambios irreversibles isquémicos. En ambos animales de anteriormente, los autores realizaroncompletos; resultados variables se experimentación y seres humanos, se una fasciotomía profiláctica, lo cualprodujo después de 6 horas de ha demostrado que aquellos con fue un éxito en abortar la lesiónisquemia total. Los nervios periféricos mayor presión diastólica son capaces isquémica de los músculos y losa cabo impulsos durante 1 hora de resistir altas presiones de tejidos tejidos nerviosos de la pierna endespués de la aparición de la sin daño isquémico que aquellos con todos los pacientes.isquemia total y puede sobrevivir baja presión diastólica. Por eldurante 4 horas con sólo daños contrario, los sujetos hipotensos EVALUACIÓN CLÍNICA Ausencia de pulso, palidez, parálisis,(neurapraxic). Después de 8 horas de hacer peor. Por lo tanto, es parestesias y dolor han sido descritosisquemia total, axonotmesis era importante para establecer el estado como las características clínicas delhabitual, y cambios irreversibles en el circulatorio general antes de la toma síndrome compartimental. Esnervio ocurrió con frecuencia. de decisiones. Le recomendamos que fundamental tener en cuenta queLa aparición de isquemia secundaria a fasciotomía se realiza como la presión estos son los signos y síntomas de undisminución del flujo sanguíneo o el intracompartimental se aproxima a 20 síndrome establecido con la lesióncese del flujo sanguíneo al músculo se mmHg por debajo de la presión isquémica, y que fasciotomía en esta etapa da pésimos resultados. Lacree que resulta cuando el gradiente diastólica en cualquier paciente que pérdida de los pulsos distales, palidezde perfusión en los tejidos del tiene una condición de y disminución de llenado capilar raracompartimiento cae por debajo de un empeoramiento clínico, un vez se producen menos que existanivel crítico. Así, la perfusión se documentado aumento de la presión una lesión arterial o que la arteria querelaciona directamente con la presión tisular, lesiones de tejidos pasa a través de un compartimentoarterial del paciente. A pesar de significativos, o una historia de 6 afectado está sometido a las presiones de los tejidos que seHeppenstall y otros prefieren horas de isquemia total de una acercan la presión sistólica delrelacionar los cambios de la presión extremidad. Para ser eficaz en la paciente. La perfusión de los tejidosarterial media, este valor no es tan prevención de las secuelas de la en un compartimento depende de losfácil de obtener, o calcula como la lesión isquémica, la restauración de la gradientes de perfusión arteriolar ypresión diastólica. La presión arterial, circulación por fasciotomía debe capilar. Por lo tanto, el síndromemedidas experimentalmente del llevarse a cabo antes de producirse compartimental puede ocurrir a pesarterminal es igual a la presión cambios permanentes. El tratamiento de la presencia de los pulsos periféricos, el relleno capilar, y la faltadiastólica, por lo tanto, hemos profiláctico es importante porque los de la palidez. Cambios parálisis y
  • 3. sensoriales no se observó hasta si el síndrome de compartimiento es dentro de un solo compartimiento. Endespués de la isquemia ha estado una clara posibilidad, de larga contraste, una lesión vascularpresente durante un período de duración del bloqueo de los nervios, proximal con la reperfusión produceaproximadamente 1 hora o más. El la anestesia epidural continua y un proceso difuso isquémico con unadolor y el agravamiento del dolor por analgesia controlada por el paciente elevación más uniforme de la presiónel estiramiento pasivo de los con opiáceos por vía intravenosa del tejido en todo el compartimento.músculos en el compartimento en deben evitarse en lo posible. Si hay Una mayor uniformidad es tambiéncuestión son los más sensibles (y en una razón para su utilización, con un probable cuando la causa delgeneral los únicos) los hallazgos control cuidadoso es esencial. síndrome se aplica externamente aclínicos antes de la aparición de la presión, como en el síndrome dedisfunción isquémica en los nervios y TEJIDO DE PRESIÓN DE EVALUACIÓN aplastamiento. Después de una lesiónmúsculos. Parestesias puede estar PRINCIPIOS traumática, la afectación isquémicapresente en este momento. En un El diagnóstico del síndrome de puede producir una lesiónpaciente normotensos con una compartimiento florido a menudo se segmentaria irreversibles a los nerviospresión arterial diastólica de 70 puede hacer mediciones de la presión o los músculos, lo que resulta en lammHg, un aumento en la presión del sin tejido. Si un paciente sufre una disfunción de las partes más distalestejido desde un valor normal de lesión con el potencial para el de la extremidad. Esto ha sidoreposo de 0 a 8 mm Hg a un nivel de desarrollo del síndrome descrito clásicamente en tanto las30 mm Hg a 40 será provocar compartimental, las mediciones la extremidades superiores e inferioresincomodidad considerable y el presión tisular obtenidos en relación por Seddon. Nuestro estudioagravamiento de la incomodidad con con la historia y examen físico son a prospectivo de las fracturas de tibiael estiramiento pasivo de los tejidos menudo útiles para hacer un también se documenta la relaciónafectados. Así, el dolor con el diagnóstico más preciso. entre el sitio de la lesión, elestiramiento pasivo y el aumento y / Independientemente de la técnica compartimiento de involucrados, y lao dolor inusual fuera de proporción utilizada, las presiones del tejido debe distancia desde el lugar de la fracturacon la que se espera son síntomas ser medido de una manera definida en la pierna. Los compartimentosclínicamente importantes. para identificar el área de alta presión profundos posterior y anterior eranDado que el dolor, aumento del dolor y mayor daño al tejido. Nuestro más comúnmente implicados, y laen el estiramiento pasivo, y reciente estudio de la fractura cerrada presión más alta tejido eraparestesias son los síntomas de tibia demostró que las diferencias generalmente en el nivel de lasubjetivos, son sólo útiles para el en la presión del tejido a través de fractura o dentro de 5 cm de ladiagnóstico en pacientes conscientes distancias tan pequeñas como fractura. La presión del tejidoque pueden responder cefalocaudales 5 cm fueron clínica y invariablemente disminuyó cuandocognitivamente al examen. También estadísticamente significativa (Fig. 1). muestreada a aumentar distanciasdebe hacerse hincapié en que el dolor Como la zona de presión más alta no proximal y distal al sitio de la presiónes la única queja inicial de un puede determinarse de manera fiable más alta registrada; esta disminuciónpaciente consciente con el síndrome por palpación, a menudo es necesario de la presión fue estadísticamentede compartimiento de la inminente- el uso de varios sitios de muestreo significativa.disminuirá después de la isquemiainducida por la presión afecta a laconductividad de los nervios en elcompartimiento, y un estado dedolor sobrevendrá. En un pacienteinconsciente o embotado en riesgode síndrome compartimental, lasmediciones de presión de tejidopuede ser el único criterio objetivopara el diagnóstico.En experimentos con animales, lapérdida de la conducción nerviosa seproduce dentro de 2 horas despuésdel inicio de la isquemia. Lainvestigación ha demostrado que Fig. 1 La media de las presiones máximas de tejidos medidos en cada compartimiento en el nivel dehay poca recuperación, si se hace la fractura y en incrementos de 5-cm proximal y distal a él en 25 consecutivos fracturas de tibiauna vez fasciotomía ausencia dedolor o la parálisis ha ocurrido. Otro cerrada. Hubo un aumento del riesgo de una presión más alta, y por tanto del síndrome depunto importante a destacar es que compartimiento, en los compartimentos anterior y posterior profunda en el plano de fractura.
  • 4. dispositivo puede ser adaptado para controlar la presión del tejido con el uso de una llave de paso y los tubos de extensión. Las mediciones Fig. 2 sección transversal de la repetidas son difíciles de obtener en mitad proximal de la pierna zonas múltiples en el mismo muestra la dirección de compartimento con un dispositivo inserción de la aguja para permanente. Por lo tanto, los probar cada compartimiento. métodos de agujas son más EDL = extensor largo de los apropiados para las mediciones dedos; FDL = músculo flexor múltiples in situ y se repite. Se usa largo de los dedos; FHL = adecuadamente, todos estos músculo flexor largo del dedo métodos son precisos e igualmente gordo, G = gemelos, PB = peroneo lateral corto, S = medir el mismo fenómeno, sóleo; TA = tibial anterior; TP = proporcionan una técnica apropiada tibial posterior. puesta a cero se utiliza. Debido al posible fallo de los dispositivos electrónicos, un método no electrónico (como la técnica de infusión) debe ser considerado comoPor lo tanto, la presión podría ser lo zona de alta presión. Hemos una copia de seguridad.suficientemente alto como para observado pacientes en los que lasjustificar la fasciotomía en un solo presiones de tejidos han permanecido INFUSIÓN TÉCNICAlugar, mientras que sólo 5 cm en niveles subcríticas y luego El equipo necesario es barato yproximal o distal al sitio de la presión aumentado a niveles críticos durante fácilmente disponible en losno era lo suficientemente alta como un período de 2 a 4 días; con mayor hospitales, salas de emergencia ypara indicar la necesidad de una frecuencia, sin embargo, el período consultorios médicos. Elfasciotomía. Por lo tanto, el fracaso fue inferior a 24 horas. Por lo tanto, equipamiento incluye (1) el mercuriopara medir la presión del tejido más estas lecturas deben obtenerse hasta o un manómetro aneroide o unampliamente en el área de la lesión fasciotomía es necesario o hasta que monitor precisa presión arterialpuede resultar en una subestimación la presión ha disminuido a un nivel electrónica con transductores, (2) dosgrave de la actual presión máxima. seguro, acompañado por la mejora de tubos de plástico de extensión por víaSobre la base de estas observaciones, los signos y síntomas clínicos. intravenosa, (3) dos agujas de calibrese sugiere que para determinar con 18, preferiblemente de 1,5 pulgadasfiabilidad la ubicación de la máxima LAS TÉCNICAS DE TEJIDO DE PRESIÓN de largo; (4) 20 un - ml jeringa; (5) unapresión de tejido en pacientes con MEDICIÓN llave de tres vías; (6) y un vial defracturas de tibia, las mediciones se Un número de métodos de medición solución salina normaldebe obtener en la pierna, como la presión tisular se han descrito, bacteriostático. Los pasos de lamínimo, en tanto el anterior y los algunos de los cuales están todavía en técnica son como sigue: (1) Lacompartimientos profundos posterior uso. Estos métodos incluyen la técnica extremidad a ser evaluado se limpia y(fig. 2) en el nivel de la fractura, así de infusión (modificado por se preparan de manera que lascomo en lugares proximal y distal a la Whitesides de las técnicas más mediciones de presión se puedezona de la fractura. La presión más antiguas para medir la presión edema obtener tanto proximal y distal a laalta anotados deben servir de base subcutáneo utilizado en el año 1900) altura de la lesión. (2) El vacío en unapara determinar la necesidad de una y las técnicas que implican el uso del botella de solución salina estéril sefasciotomía. Cuando la presión del catéter de mecha (diseñado por rompe con una aguja de calibre 18tejido se eleva hacia el nivel crítico de Hargens), el catéter de hendidura para que el fluido puede ser retiradauna fasciotomía, con cuidado de Howmedica (diseñado por Rorabeck), fácilmente (fig. 3, A).seguimiento es necesario. El examen y el Stryker STIC dispositivo (diseñadofísico repetido y las lecturas de por Stryker y Whitesides). (3) Una jeringa de 20 ml se une a unpresión se deben realizar cada 1 a 2 Actualmente, el monitor más grifo de tres vías. Un tubo dehoras, con un seguimiento de otros comúnmente utilizado extensión intravenosa está unido, ysignos vitales y síntomas. El comercialmente disponible diseñado esto se une entonces a la segunda 18-dispositivo de medición de presión específicamente para la medición de aguja de calibre. El tercer puerto, sinpuede ser reinsertado a través del la presión de tejido es el dispositivo uso de la llave de paso estásitio de la aguja de punción mismo, o de Stryker STIC. Cualquier clínica temporalmente cerrado. (4) La agujaun monitor de mora se puede utilizar electrónica arterial-presión-vigilancia de calibre 18 en el extremo del tubopara repetitivamente muestra en una
  • 5. Fig. 3 Un equipo, montado para la técnica de infusión Whitesides justo antes de la colocación de la aguja en el área a analizar. La válvula está en posición cerrada. B, de configuración de los equipos listos para la prueba. La válvula ha sido girada a una posición abierta, haciendo una "T" de tubo abierto.de extensión conectado a la llave de en el manómetro (fig. 3, B). Esto crea el menisco salina cambiará depaso se inserta en la botella de un sistema que permite que el aire de convexa a cóncava. Si el sistema sesolución salina, y la punta se coloca la jeringa a fluir en ambos tubos de deja en este estado, la solución salinapor debajo del nivel de la solución extensión como la presión dentro del se inyecta. Las mediciones sesalina. La solución salina se aspiró sin sistema se incremente en el proceso registran en el manómetro cuando elburbujas en aproximadamente la de medición. (8) La porción del tubo menisco salina es plano, es decir,mitad de la longitud del tubo de que contiene la parte superior de la cuando la presión en el tejido en laextensión. La llave de tres vías es columna de solución salina que se punta de la aguja y la presión en laconvertido a la posición de apagado, observó entonces se coloca columna de aire detrás de la soluciónel bloqueo de la pérdida de solución cuidadosamente en el mismo nivel salina son iguales. Se debe tenersalina durante la transferencia de la que la punta de la aguja en el cuidado de no leer la presión cuandoaguja de la botella de solución salina a paciente. Cualquier subiendo o salina se inyecta en el músculo (fig. 3,los tejidos del paciente. (5) El tubo de bajando de esta porción del tubo dará A), ya que esto dará como resultadoextensión segundo está conectado a una lectura artificialmente baja o alta. una lectura erróneamente alta.la llave de tres vías en su puerto El émbolo de la jeringa es entonces (9) Después de registrar la presión enabierto restante, y el otro extremo se ligeramente deprimida para inyectar un sitio, el sistema se equilibraconecta al manómetro. Se puede una cantidad de solución salina mientras se retira el émbolo de lalograr esto con un aparato similar, minutos para asegurar que el sistemacuando no se dispone de llave de y la punta de la aguja son libres de jeringa hasta una lectura de 0 mm depaso mediante el uso de tubos cualquier obstrucción. Hg está presente en el manómetro.intravenosos con los puertos de Cuando la presión en el tejido mayor Esto impide que se pierda salina delacceso, hemostáticas múltiples, y el que en la columna de aire en el sistema como se retira la aguja delingenio. (6) Con la llave de paso sistema en forma de T, la columna de tejido. Otras medidas pueden sertodavía cerrado al tubo de extensión solución salina en el tubo realizadas por reinsertar la mismaque contiene la solución salina, normalmente se forma un menisco aguja en esta u otras áreas. Si unaaproximadamente 15 ml de aire es convexo lejos del paciente, debido aaspirado en la jeringa, y la jeringa se la atracción capilar. A medida que el nueva aguja estéril se adjunta, sinvuelve a unir. La aguja que contiene émbolo de la jeringa está deprimido embargo, la columna de soluciónsolución salina, se inserta a través de lentamente, la presión de la columna salina debe ser avanzado hasta exudala piel y la fascia en el músculo a ser se eleva gradualmente, aumentando salinos de la punta de la aguja.probada. (7) La llave de paso se gira la presión en el sistema. El meniscode manera que la jeringa está abierto salina se verá a cambiar de convexa a TRATAMIENTO MÉDICOa ambos tubos de extensión, plana cuando la presión del aire en elformando una conexión en T con una sistema es igual a la presión Los estudios en animales hancolumna de aire libre que se extiende intersticial en el tejido del paciente. Si demostrado que la tolerancia deldesde detrás de la columna de la presión del aire se eleva más alto músculo de la isquemia puede sersolución salina en la jeringa, así como que la presión intersticial en el tejido,
  • 6. prorrogada por la hipotermia, los vía subcutánea. Para fasciotomía del la mitad distal de la pierna, elanticoagulantes y corticosteroides. compartimento posterior profundo, el compartimento profundo esClínicamente, los anticoagulantes y origen del sóleo debe ser separado de subcutáneo y puede ser abordadocorticosteroides no pueden producir la tibia o el peroné. El compartimiento directamente. El enfoque perifibularsus efectos farmacológicos deseadosa menos que la perfusión se ha anterior es fácilmente palpable en la se lleva a cabo a través de unarestablecido, que da acceso al tejido parte anterolateral de la pierna, y los incisión recta comienzo lateral justomuscular. La hipotermia, sin embargo, compartimientos laterales posteriores posterior y paralelo al peroné desdepuede tener una aplicación clínica y superficial son también totalmente el nivel de la cabeza del peroné a unútil. Cuando la reperfusión no se subcutáneo. Por lo tanto, la medición punto por encima de la punta delpuede lograr de una manera de la presión tisular en los maléolo lateral. En el extremooportuna, la hipotermia puede ser compartimientos laterales anterior, proximal de la incisión, el nervioutilizado de una manera protectorahasta revascularización o fasciotomía posterior y superficial es muy directo. peroneo común debe ser expuesto y /se puede realizar. Por ejemplo, un La presión en el compartimiento o protegidos. La disección sepaciente con una lesión arterial posterior profundo puede medirse profundiza a continuación, a unapodría tener otras lesiones que son fácilmente en la mitad distal de la incisión en la fascia entre el sóleo y eltan crítico que el retraso de la pierna medial y posterior a la tibia, ya flexor largo hallus distal y proximal serevascularización es apropiada. La que es subcutánea. Proximal a esta extiende al origen sóleo de la tibiaextremidad isquémica puede ser zona, la presión se mide más (fig. 4). Esto permite el acceso a todaenfriada en el interior, a la espera dela revascularización. Si el miembro es fácilmente a través del origen sóleo la longitud de los compartimientosrevascularizado y los compartimientos de la tibia (fig. 2). Inicialmente se superficiales posteriores posterior yde circulación después de recibir un 4 utiliza fibulectomy (Osteotomía profundo. La incisión debe ser larga,- a un período de 8 horas de isquemia, parcial del peroné) como un medio de ya que la descompresión della presión del tejido debe ser llevar a cabo cuatro compartimientos compartimento posterior profundo esevaluado inmediatamente, y fasciotomía de la pierna. Ahora más difícil con esta disección que confasciotomía se debe hacer en su caso. prefieren un enfoque perifibular a disección de la cara medial. El bordeTRATAMIENTO QUIRÚRGICO través de una incisión única, aunque anterior de la incisión se retrae paraReparación vascular y la fasciotomía esto es más difícil que un método de exponer los compartimentos anteriorpara restablecer la circulación son los dos incisiones. Los beneficios de la y lateral, teniendo cuidado de evitarúnicos métodos reproducibles de la sola incisión son que deja sólo una el nervio peroneo superficial aterapia cuando la isquemia está herida para reparar y que esta medida que sale de la fascia delpresente. Debido a limitaciones de incisión es generalmente más distante compartimento lateral y anterior seespacio, la discusión del tratamiento de las heridas de fractura que ejecuta en el tercio distal de la pierna.quirúrgico se limita a la pierna y el aparecen más frecuentemente. Por loantebrazo. tanto, es digno de consideración a pesar de su mayor dificultad. ElPIERNA método de dos incisiones incluye unLa pierna puede ser considerado enfoque anterolateral, con la incisióncomo generalmente comprende hecho longitudinalmente paracuatro compartimientos: anterior, exponer el contenido delposterior lateral, superficial y compartimiento anterior y elprofunda posteriores. El músculo compartimiento lateral, teniendotibial posterior veces ocupa un cuidado de conservar el nerviocompartimiento separado de su fascia peroneo superficial. La incisión medialpropia. Anatómica de interés es que se hace de una manera longitudinal Fig. 4 Enfoque para fasciotomía delel músculo sóleo tiene su origen en la justo por detrás de la tibia. El compartimento posterior profundotibia y el peroné durante toda la compartimento posterior superficial con el uso de una técnica perifibular.mitad proximal de la pierna. Por lo se abre entonces, y el sóleo se separatanto, por debajo de este "puente de su origen tibial para exponer elsóleo" el compartimiento posterior compartimiento posterior profundoprofundo y sus contenidos no son por en la mitad proximal de la pierna. En
  • 7. Al final de esta disección, elmúsculo tibial posterior y los demás Fig. 5 Sección transversal de la parte media del antebrazo muestra la ubicación de losdeben ser evaluados para diferentes compartimentos. BR = supinador;asegurarse de que cualquier ECRB = extensor radial corto del carpo; ECRL =disposición anatómica menos extensor radial largo del carpo; ECU =común del compartimento que no extensor cubital del carpo; EDC = extensorse pierda. La fractura puede ser común de los dedos; EPB = extensor corto delestabilizada. Un clavo intramedular pulgar; FCR = flexor radial del carpo; FCU =fresado bloqueado o un fijador flexor cubital del carpo; FDP = flexorexterno se utilizan generalmente. profundo; FDS = flexor superficial; FPL = flexorNuestra preferencia es para la largo del pulgar; PL = palmar largo.fijación intramedular, y permite unamejor atención de las heridas y la compone de tres músculos: el aspectos superficiales y profundos delpierna. Las heridas se dejan abiertas, supinador largo, el extensor largo compartimento posterior deben sery un gran vestidor no restrictivo, radial del carpo y el extensor radial específicamente evaluadosvoluminosos se aplica. Normalmente corto del carpo. El compartimento individualmente. En algunos casos, lashay una cantidad significativa de dorsal contiene el extensor corto del presiones de tejido en el fajo móvil ydrenaje. El cierre primario retardado pulgar, el extensor cubital del carpo y compartimentos dorsales disminuiránpuede intentarse 3 a 7 días después extensor común de los dedos. Estos significativamente después de lade fasciotomía si el cierre puede músculos están inervados por el liberación palmar, haciendo unahacerse sin tensión. Por otra parte, un nervio interóseo posterior y recibir su fasciotomía dorsal innecesaria. Por loinjerto de piel de grosor parcial, se suministro de sangre de la arteria tanto, primero se realiza fasciotomíapuede colocar para la cobertura de interósea posterior ya través de las palmar. La fasciotomía palmarlos músculos. Aunque subcutánea perforantes interóseos derivados de comienza con una incisión por encimafasciotomía puede ser apropiado en la arteria interósea anterior. El del codo lateralmente en la forma decrónicas síndromes de compartimiento de volar contiene los Henry y es entonces extendíacompartimiento por esfuerzo que músculos responsables de la flexión, distalmente y transversalmente aimplican sólo el compartimiento pronación y supinación de la muñeca, través de la fosa antecubital a la caraanterior o lateral, no puede ser mano y dedos: el flexor largo del cubital de la porción proximal delutilizado para la descompresión del pulgar, el flexor radial del carpo, el antebrazo (fig. 6, A). Se continúacompartimento posterior profundo flexor cubital del carpo, el flexor distalmente a lo largo del lado cubitalporque este compartimiento es superficial, el común de los dedos al nivel de la muñeca y, asubcutáneo únicamente en la mitad flexores profundos, y el palmar largo. continuación medialmente en la caradistal de la pierna. En nuestra Estos músculos están inervados por palmar de la muñeca, en paralelo conexperiencia, cada vez que se lleva a los nervios mediano y cubital y recibir el pliegue tenar. El fibroso laceratuscabo una fasciotomía profiláctica con su suministro de sangre de la radial, es liberado rutinariamente a nivel della presión del tejido subiendo hacia el cubital anterior y arterias interóseos. codo para descomprimir el nervioumbral crítico, el cierre de la incisión En la evaluación de un paciente por mediano y otras estructuras. La fasciano es posible. Por ello creemos que la una sospecha de síndrome del antebrazo se abre entonces defasciotomía subcutánea no se puede compartimental del antebrazo, las proximal a distal, exponiendo losutilizar de forma segura en el presiones en todos los nervios cubital y mediana y latratamiento de los síndromes de compartimentos deben ser medidos. apertura de los músculos superficialescompartimiento agudos de cualquier El síndrome compartimental es más y palmar, así como las estructurasetiología. común en el compartimiento de volar, neurovasculares intermedios. El pero también puede desarrollarse en pronador redondo y flexor superficialANTEBRAZO los aspectos profundos del puede tener que ser puesto enAnatómicamente, el antebrazo se compartimento posterior, aun cuando libertad para completar lapuede dividir en tres los aspectos superficiales del descompresión distal del nerviocompartimientos: volares dorsal, y compartimiento posterior no están mediano en algunos casos. La"taco móvil" (fig. 5). El taco móvil se involucrados. Por lo tanto, los episiotomía se realiza en cualquier
  • 8. atención médica. Por lo tanto, a veces uno tiene que tomar una decisión sobre el tratamiento Fig. 6 incisiones de fasciotomía del antebrazo. adecuado cuando un resultado Un enfoque, Volar de Henry extendió en el túnel comprometido es inevitable. Es raro carpiano. B, el enfoque de la curvilínea volar por encima del codo en el túnel carpiano. C, el ver no se trata el síndrome de enfoque de dorsal. compartimiento de grave que resulta en la muerte total de la extremidad y la gangrena seca. Más a menudo, el paciente se presenta con varias etapas de un infarto muscular, contractura muscular,músculo envuelto. Una liberación del (Fig. 6, A). La ventaja del enfoque deformidad secundaria, la falta detúnel carpiano se realiza para cubital del lado del que hemos movimiento, compromiso neurológicogarantizar la descompresión, descrito más de este enfoque es que con parálisis de los músculos distales,especialmente si los tejidos del canal los tendones flexores y el nervio y pérdida de sensibilidad. Rara vez esdel carpo presiones son elevadas. mediano se dejan con buena la infección de un problema. SinAlternativamente, un enfoque cobertura de tejidos blandos en el embargo, si fasciotomía se realizacurvilínea palmar del antebrazo se área donde la necrosis es más después de la lesión en el músculo espuede utilizar (fig. 6, B). probable que ocurra. Cualquiera de esencialmente total, infecciónDespués de la terminación de la estos enfoques, si se realiza secundaria puede sobrevenir, como eldescompresión palmar, las correctamente, dará lugar a la músculo necrótico es un medio demediciones de presión se obtienen en descompresión adecuada. En ningún cultivo perfecto. Sepsis gram-todos los compartimientos, caso fasciotomía subcutánea se negativas, incluyendo la infección porincluyendo el compartimiento dorsal. realiza solo, porque, sin la clostridios, se ha informado, y laEn los casos en que las presiones visualización directa de la fascia, los amputación en ocasiones ha sido eldorsales siguen siendo elevadas, una nervios y las venas superficiales se resultado. El momento de la terapiaincisión dorsal se realiza en una línea lesiona y descompresión inadecuada quirúrgica es muy importante y acon el epicóndilo lateral del húmero y de los nervios mediano y cubital se menudo difícil. Las instrucciones enla articulación radio-cubital distal. La producirá probablemente. Después relación con el antebrazo que Seddonincisión debe extenderse al menos de la operación, el brazo queda dio hace muchos años, siguen siendohasta la unión de los tercios medio y inmovilizado en un vendaje adecuados. La cirugía reconstructivadistal del antebrazo, como la mayor voluminoso, no compresivas con una debe llevarse a cabo antes de queparte de la musculatura es proximal a férula de yeso y con colocación de haya sido un período demasiado largoese punto (Fig. 6, C). El retináculo una férula adecuada de la mano. de la constricción de los nervios, peroextensor de la muñeca no debe ser Cierre de la piel con efectos debe hacerse sólo cuando se puedeinterrumpido. La incisión fascial retardados o espesor dividido que se determinar qué músculos deben sersubyacente debe estar en injerto debe hacerse después de la extirpados y que las transferencias seconsonancia con la piel. Presiones de reducción apropiada de edema. Esto pueden hacer. Lo mismo es cierto detejidos en este punto se debe obtener es importante para proporcionar la la pierna. Dificultad se producede nuevo en el compartimento dorsal cobertura de los tejidos blandos de cuando grandes cambios debido aprofunda y el fajo móvil. Es raro que los músculos expuestos y síndrome compartimental perdido seuno, entonces tiene que hacer una especialmente los tendones y nervios. han convertido en obvio. No es unincisión en el tercio braquiorradial impulso a practicarle una fasciotomía,para asegurarse de que se COMPARTIMIENTO DE PERDIDAS aunque es obvio que los cambiosdescomprime. Un enfoque alternativo SÍNDROME irreversibles que se hacen presentespara descompresión del antebrazo es Por desgracia, el síndrome en el músculo, así como el nervio. Si elel de McConnell combinado con la compartimental se diagnostica a cirujano está seguro de que elexposición de los nervios cubital veces demasiado tarde para la músculo se puede desbridar conmediana como se describe por Henry intervención, o el paciente no busca precisión y neurolisis adecuada se
  • 9. puede realizar, la intervención puede mioglobina y disminuir el daño renal que la enfermedad progresa, lasser apropiada. Sin embargo, la puede ser apropiado. contracturas y deformidades fijasfasciotomía no ayudará y puede La escisión del músculo necrótico cada vez más grave, dependiendo deempeorar la situación porque el también puede disminuir la los nervios y los músculos se venmúsculo es necrótico y el riesgo de compresión de los nervios y afectados y en qué grado.infección es alto. Además, hay fuertes secundaria contractura muscular (larazones en circunstancias fuera de causa de gran deformidad secundaria Resumenplazo no para llevar a cabo la común y mal funcionamiento). Estudios recientes han dilucidadofasciotomía o la descompresión en el mejor los parámetros de la isquemiacompartimento anterior de la pierna. Las complicaciones en la pierna tisular y la localización de insulto a losLa contractura de la cicatriz que se En los informes finales de músculos de las extremidadesproduce efectivamente funciona seguimiento de los cerrados tibial lesionadas. Esta información es útil encomo un "checkrein" para fracturas en la diáfisis, contractura el proceso de toma de decisionescontrarrestar la caída de los pies, isquémica o lesión neuronal se necesarias para llevar a cabomientras que el desbridamiento del produjo en el 10% de los pacientes 2, fasciotomía eficaz, como profilaxismúsculo elimina esta checkrein y no 3 pacientes clínicamente afectados se oportuna, en un intento de evitar losva a mejorar la sensibilidad en el pie. quejan de ardor y de la anestesia de la efectos nocivos de un síndrome extremidad y pueden presentarse con compartimental no tratado. El dolorLAS COMPLICACIONES DE LA ulceraciones de la piel, deformidad y desproporcionado a la lesión es elSÍNDROME COMPARTIMENTAL dificultad para la deambulación. único síntoma precoz del síndromeMIONECROSIS Como se ve afectada la extremidad compartimental agudo inminente. SiDesafortunadamente, los pacientes se depende de los compartimientos que se ignoran o cubierto por lapresente después de una lesión participan en el evento isquémico. En administración de opiáceosisquémica de la duración de 8 o más los casos de compartimento posterior imprudente, la anestesia general uhoras de trabajo. Se puede esperar profundo, los resultados pueden ir otros procedimientos anestésicosque mionecrosis se produzca en la desde la simple garra de los dedos del (como el nervio periférico o losrevascularización. La fasciotomía y pie equino de más amplios y bloqueos epidurales), o un estadodesbridamiento de los músculos, así deformidades cavovarus. Los cambios obnubilado por cualquier causa, lacomo neurolisis, puede ser necesario. sensoriales se reflejan en la falta de oportunidad de tratar eficazmente deMionecrosis es a menudo un sensibilidad de la suela y la cara manera profiláctica y evitar unaproblema después de una lesión por plantar de los dedos de los pies. situación catastrófica puede ser seaplastamiento. Resultados de los Infarto en los resultados del perdió. La comprensión de ladaños celulares en el edema cuando compartimento anterior en un pie fisiología de síndromela circulación se restablece. Esto caído, como la contractura de los compartimental y los parámetros deprovoca aumento de la presión músculos aumenta, esto disminuirá isquemia tisular es esencial paraintersticial y, si la presión se convierte debido a un efecto checkrein. efectuar la intervención oportuna y laen isquemia crítica, aún más. La producción de un resultado másmioglobina puede ser absorbida Las complicaciones en el antebrazo saludable.(clínicamente evidenciada por Aunque clásicamente la contracturamioglobinuria). Debido a que el daño de Volkmann de los resultados delrenal puede dar lugar, la diuresis debe antebrazo de una lesión isquémicaser promovido al aumentar el después de una fracturaenrojecimiento tubular y eliminar el supracondílea del húmero, lamaterial proteico. Esto puede hacerse contractura es más frecuente despuéscon el uso de manitol, diuréticos y de las lesiones en el antebrazo. Losfluidos intravenosos. Si este músculos flexores profundos deltratamiento es el desbridamiento antebrazo son los más severamenteinsuficiente, quirúrgica del músculo afectados, los más superficiales sonlesionado para reducir la carga de la cada vez menos implicados. A medida