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paciente politraumatizado con las lesiones musculoesqueléticas

  1. 1. APROXIMACIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS Clifford H. Turen, MD, Michael A. Dube, MD, and C. Michael LeCroy, MDResumenEl manejo de los pacientes politraumatizados es un reto para los médicos, incluso con experiencia. Debido a que muchoshospitales de la comunidad carecen de un equipo de trauma específico, es a menudo el cirujano ortopédico que vaya a dirigir eltratamiento. Por lo tanto, el cirujano ortopédico debe tener una comprensión de las pautas establecidas para la evaluación, lareanimación y la atención del paciente gravemente herido. La evaluación inicial abarca la evaluación y la intervención de las víasrespiratorias, respiración, circulación, la discapacidad (lesiones neurológicas), y las consideraciones ambientales y la exposición.La reanimación requiere no sólo la administración de fluidos, sangre y productos sanguíneos, sino también la gestión emergentede trauma pélvico y la estabilización de fracturas de huesos largos. El uso juicioso de los principios de la fijación externa anteriorde la pelvis puede salvar la vida en muchos casos. La encuesta de secundaria, que a menudo se descuida, debe incorporar unaevaluación física completa. Aunque el método de estabilización de la fractura es aún controversial, la mayoría de los médicoscoinciden en que la fijación temprana ofrece muchas ventajas, incluyendo la movilización precoz, mejorar la limpieza pulmonar,la disminución del riesgo cardiovascular y mejora el bienestar psicológico. Sin una comprensión de las complejidades de lospacientes politraumatizados, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de algunas pacientes lesiones es probable que afectennegativamente los resultados. J Am Acad Ortopedia Surg 1999; 7:154-165En un centro de trauma de nivel I, lesiones en la columna lumbar se En el segundo periodo, la mayoríapor lo general es el cirujano general asocian con una incidencia del 50% son comunes por la falla orgánicaes el traumatólogo capacitado, es el de las lesiones intraabdominales. Por temprana, sobre todo insuficiencialíder del equipo de trauma lo tanto, los pacientes pulmonar. En el período terciario,multidisciplinario que atiende al politraumatizados deben ser sepsis, insuficiencia pulmonar y lapaciente gravemente herido, y las evaluados con la conciencia de la insuficiencia de órganos retraso sonfunciones de cirujano ortopédico, posibilidad de lesiones asociadas y las principales causas de muerte.como miembro de ese equipo. En deben ser manejados en los tiemposmuchos hospitales de la comunidad, relevantes para las fases. Este artículo se centra en losun cirujano general es a menudo principios básicos de la atención delresponsable de la gestión global de Las fases de la atención del trauma trauma, la evaluación del paciente selos pacientes con trauma, pero el pueden ser designadas como la fase multiplican heridos, y los beneficioscirujano ortopédico desempeña un prehospitalaria, la fase hospitalaria de los principios de la intervenciónpapel importante y pueden, a veces, (que comprende los períodos ortopédica en este contexto.ser el líder. Por lo tanto, agudos, primarios, secundarios y Dr. Turen is Attending Orthopaedic Surgeon, Section of Orthopaedic Traumatology, Rcorresponde al cirujano ortopédico terciarios), y la fase de Adams Cowley Shock Trauma Center,para estar completamente rehabilitación. Cada uno de estos University of Maryland Medical Center, Baltimore. Dr. Dube is Fellow, Section offamiliarizado con la evaluación y periodos tiene sus propias Orthopaedic Traumatology, R Adams Cowleymanejo del paciente con trauma, prioridades en la reanimación y el Shock Trauma Center. Dr. LeCroy is Fellow, Section of Orthopaedic Traumatology, Rdesde la evaluación a través de tratamiento de las lesiones, así como Adams Cowley Shock Trauma Center.descarga y la rehabilitación. Las los patrones predecibles de Reprint requests: Dr. Turen, Section of Orthopaedics, R Adams Cowley Shock Traumalesiones por traumatismo cerrado morbilidad y mortalidad. En los Center, #T3R64, 22 South Greene Street,(los más comunes son los accidentes períodos agudos y primarios, las Baltimore, MD 21201. Copyright 1999 by the American Academy ofde motociclitas), los accidentes complicaciones hemodinámicas (por Orthopaedic Surgeons.laborales, y se cae con frecuencia ejemplo, la pérdida de sangre) yafectan a más de un sistema. Por lesiones letales de la cabeza, son lasejemplo, la flexión-distracción causas más comunes de mortalidad. ______________________________
  2. 2. FASE PREHOSPITALARIA y sistemático para la evaluación y respiratorias. La evaluación debeUno de los objetivos de la atención gestión. Esto incluye una evaluación realizarse con un cuidado constantedel trauma es proporcionar los primaria, con la evaluación rápida de para proteger la columna cervicalprincipios de la evaluación y la los signos vitales y el estado del hasta que una lesión concomitanteatención prehospitalaria cada vez paciente con el uso del protocolo de se ha descartado. La vía aéreamás sofisticados. La atención óptima gestión de ABCDE (Tabla 1), la superior debe estar libre dede transporte, reanimación, resucitación aguda, que puede cualquier cuerpo extraño, sangre oestabilización y en definitiva de que incluir la intervención ortopédica, y secreciones, la laringe, la tráquea ylas múltiples heridas de los un estudio secundario que implica la mandíbula debe ser rápidamentepaciente en el centro receptor una evolución completa desde la evaluada por riesgo de fracturas. Eldependerá de tres elementos clave, cabeza hasta los pies del paciente. uso de una elevación del mentón otodos los cuales deben estar en su En un centro de trauma y de la tracción de la mandíbula, así comolugar antes de que el paciente llega: personal, muchos de los una cánula nasofaríngea ulos paramédicos que están componentes del protocolo se orofaríngea en el pacientefamiliarizados con los protocolos pueden realizar al mismo tiempo, inconsciente, puede ayudar arecomendados de soporte de vida; reduciendo el tiempo para la mantener una vía aérea permeable.las líneas abiertas de la evaluación y resucitación. La Una radiografía lateral de la columnacomunicación entre los paramédicos evaluación primaria debe llevarse a cervical, incluyendo el espacioy personal del hospital sobre la cabo rápidamente. Esta encuesta intermedio C7-T1, se debe obtener ahistoria médica de los pacientes y el puede ser modificada sobre la base principios del protocolo demecanismo, la hora y circunstancias de información recibida desde el evaluación. Un estudio normalde la lesión, y el espacio dedicado y campo, especialmente para los combinado con un examen físicoequipos para el manejo del paciente. pacientes con traumatismos negativo de un paciente que estáEl número de paramédicos resultantes de ciertos mecanismos alerta y no es intoxicado puede serentrenados en el Colegio Americano de la lesión. Por ejemplo, impacto considerado para descartarde Cirujanos de los protocolos de lateral de vehículos de motor es más traumatismo de la columna. En elAdvanced Trauma Life Support ha probable que cause fracturas de la paciente que está inconsciente oaumentado dramáticamente en la pelvis debido a la compresión lateral, intoxicado o que tiene dolor deúltima década. A menudo, esto lesiones sólido visceral, y lesiones cuello, una radiografía cervicalpermite a los pacientes de llegar a la cerradas de cabeza. Durante este lateral negativa, no necesariamentesala de emergencias estudio, la presión arterial, el pulso, elimina trauma en la columnaprovisionalmente evaluada con el la frecuencia respiratoria, la vertebral, otros puntos de vistacomienzo de la reanimación. producción de orina, y gasometría radiológicos pueden ser necesariosCuando esté indicado, el trauma de arterial deben ser estrechamente para una evaluación completa. Unaun paciente debe llegar al hospital vigilados, ya que son buenos tomografía computarizada (TC) secon la inmovilización de la columna. indicadores de la respuesta a la debe obtener en todos los casos enEsto puede incluir el uso de equipo reanimación del paciente. La los que toda la columna cervical noespecializado, como un tablero que medición de la saturación de oxígeno se visualiza, así como cuando seincorpora un dispositivo de por oximetría de pulso también indique clínica o radiológicamente.preformado de estabilización de la puede proporcionar un buen reflejocolumna cervical o el dispositivo de de las vías respiratorias, la RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓNrescate Kendrick, o la inmovilización respiración y estado circulatorio. Como la vía aérea se está evaluando,con saco de arena. Las heridas la adecuación de la ventilación seabiertas deben cubrirse con un VÍAS RESPIRATORIAS evalúa mediante la observación delvendaje estéril. La hemorragia La primera prioridad en la evaluación pecho del paciente para el ascenso yexterna debe ser controlada con de un paciente traumatizado es parapresión directa. Una férula conocer el estado de las vías la caída de la respiración normal, laprefabricada se debe utilizar parainmovilizar las lesiones de huesos Tabla 1largos. Colocación de una férula Dispositivo de Evaluación Primaria del paciente politraumatizadoprovisional reduce el dolor y protege A - mantenimiento de la vía respiratoria con control de columna cervicallos tejidos blandos. B - La respiración y ventilación C - Circulación con control de la hemorragia Período agudo hospitalario (Iniciales de 1 a 2 horas) D - Evaluación de la Discapacidad (estado neurológico)A la llegada del paciente, es E - La exposición y el control del medio ambiente (se desnude completamenteimportante seguir un enfoque lógico al paciente, sino prevenir la hipotermia)
  3. 3. auscultación de los sonidos Si el sangrado se ha excluido como intraperitoneal puede ser evaluadorespiratorios normales, percusión causa de la hipotensión, las causas por radiografía, ultrasonidos, lavado,para evaluar de neumotórax o deben buscarse otras. Las señales y un examen físico (cambio de que indican otras causas de la matidez a la percusión y distensiónhemotórax, y la palpación para hipotermia incluyen reduciendo la abdominal). Las fracturas de huesosdeterminar si hay anomalías o presión arterial con una disminución largos pueden ser identificadas afracturas en la pared torácica. Todos de la frecuencia cardiaca, pupilas través del examen físico (porlos pacientes traumatizados fijas y dilatadas, y la pérdida del ejemplo, crepitación, equimosis,deberían recibir oxígeno reflejo nauseoso (lesión cerebral hinchazón, sensibilidad) y porsuplementario. La colocación de una terminal), la temperatura central radiografía. Hemorragiavía aérea orotraqueal, nasotraqueal inferior a 35 C (hipotermia), extraperitoneal se puede diferir de la elevación del segmento ST en el presencia de fracturas de la pelvis.o quirúrgica es obligatoria si existen electrocardiograma y el movimiento Las fracturas pélvicas pueden causarfactores mecánicos que impiden la pobre de la pared ventricular y / o una hemorragia potencialmenterespiración normal (por ejemplo, disminución de la fracción de mortal retroperitoneal eneumotórax a tensión), si la vía eyección en un ecocardiograma intervención mandato inmediato. Siaérea no se puede mantener, o si el (infarto de miocardio), la presión de la historia y el examen físico indicanpaciente está inconsciente. Estos pulso ampliada, disminución o la posibilidad de lesiones intra- amortiguados los sonidos del abdominales, otros estudios estánprocedimientos deben realizarse con corazón y soplo audible cardiaca indicados. Históricamente, el lavadoun control adecuado de la columna (choque del mediastino). Si el peritoneal diagnóstico (sensibilidad,cervical. Si la ventilación aún no se paciente está despierto y alerta, 100%, especificidad 84%) ha sido elpuede establecer, el clínico debe tetraplejia como causa de estándar en la mayoría de lossospechar neumotórax o hemotórax hipotensión por lo general se puede centros de trauma. En los Estadosy realizar una toracotomía inmediata diagnosticar. Sin embargo, en el Unidos, todavía puede ser el métodoaguja o tubo. En ocasiones, debido a paciente no responde, la causa de la diagnóstico de elección, hipotensión puede ser difícil de especialmente para el pacientela naturaleza emergente de la identificar, y el médico debe basarse inestable que no pueden sometersesituación clínica, esos en un proceso de exclusión. a la TC. Sin embargo, para elprocedimientos se pueden realizar Después de un traumatismo cerrado, paciente estable con sospecha deantes de obtener la radiografía de la pérdida de sangre o de la lesión intraabdominal, la TACtórax inicial. acumulación puede ser externa, (sensibilidad, 95%, especificidad intratorácica, intraperitoneal o 95%) ha suplantado en gran parte alCIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA extraperitoneal o puede ocurrir en la lavado peritoneal. En Europa, laEl tercer paso es la evaluación de la zona de fracturas de huesos largos. ecografía (sensibilidad, 90%,circulación y el volumen sanguíneo. La ubicación debe ser identificada de especificidad 95%) es la herramientaLa pérdida de la conciencia, piel manera que los controles adecuados de elección. La eficacia de lapálida, fría, y filiforme o ausencia de se pueden implementar. La ecografía depende en gran parte depulsos puede indicar hipovolemia. En hemorragia externa es más fácil de la experiencia de la persona quepacientes jóvenes, estos signos diagnosticar y se puede controlar realiza el examen. Monitorizaciónpueden ser los únicos indicios de una mediante la aplicación de presión y electrocardiográfica continua sepérdida significativa de volumen de un vendaje compresivo por los debe realizar en todos los pacientessangre circulante. La hipotensión en paramédicos o el equipo de de trauma. Disociaciónel paciente politraumatizados puede resucitación. Los sitios menos obvios electromecánica cardíaca puede serser debido a diversas causas, incluida de hemorragia son la cavidad causada por el taponamientola hemorragia, la lesión cerebral (la abdominal (laceraciones del bazo y cardíaco, neumotórax a tensión, oincapacidad de regular la presión el hígado), el tórax (aorta toraxica), hipovolemia extrema.arterial), tetraplejia (pérdida de la retroperitoneo (fracturas de laresistencia vascular periférica), la pelvis), y los planos musculares y la DISCAPACIDAD / NEUROLÓGICAhipotermia, infarto de miocardio, y facies (fracturas de las EXAMENel choque del mediastino extremidades). Hemorragia La evaluación primaria debe incluir(transección aórtica, taponamiento intratorácica significativa por lo un examen neurológico básico. Elpericárdico, rotura cardíaca). La general se pueden identificar por la dispositivo nemotécnico AVDI (A =hemorragia es la causa más disminución de los ruidos alerta, V = responde a los estímulosfrecuente de hipotensión, que respiratorios en el examen físico o se vocales, p = responde al dolor; U =representa el 95% de los casos en visualiza en una radiografía de tórax no responde) y la Escala de Coma depacientes con traumatismo contuso. en posición vertical. La sangre libre Glasgow (Tabla 2) son útiles para
  4. 4. una valoración neurológica rápida. RESUCITACIÓN la perfusión de los órganos. SinUn examen más a fondo se puede Al mismo tiempo que la evaluación embargo, en los normotensos o sinrealizar durante la evaluación primaria, el equipo de traumatología estabilizar al paciente, con unasecundaria. Una disminución del debe comenzar la resucitación del diuresis urinaria de 0,5 a 1,0 mL / kgnivel de conciencia dicta la paciente. Un mínimo de dos por hora es un buen indicador de lareevaluación de la oxigenación y el catéteres de gran calibre (calibre 16) perfusión renal. Antes de que losestado de la ventilación del paciente. deben ser colocados por vía catéteres se colocan para controlarSi la hipoxia e hipovolemia se han intravenosa, preferentemente en las la producción de orina, los genitalesdescartado, la alteración de la extremidades superiores, para la externos y el recto deben serconciencia puede ser directamente administración de terapia de fluidos. inspeccionados por los daños. Si unarelacionada con el trauma del Si el acceso por vía intravenosa de lesión uretral se sospecha,sistema nervioso central, las drogas rutina no es posible, el acceso especialmente en un paciente deo el alcohol. venoso central puede ser necesario. sexo masculino, una uretrografía Una vez que el acceso se ha retrógrada debe preceder a la Tabla 2 establecido, la sangre debe ser colocación del catéter. La presión Escala de Coma de Glasgow arterial y la frecuencia cardíaca son evaluada por un hemograma, Apertura de ojos también buenos indicadores de la química sanguínea y la evaluación de Espontanea 4 factor de coagulación, la tipificación adecuación de la reanimación. Un la A la voz 3 y pruebas cruzadas, prueba de presión arterial media estable de 60 Al dolor 2 embarazo y exámenes toxicológicos. mmHg o más y una frecuencia Soluciones cristaloides isotónicos, cardíaca inferior a 100 latidos por Ninguna 1 como la solución de lactato Ringers, minuto usualmente indican la Respuesta verbal deben administrarse temprano en el estabilidad hemodinámica. La Orientado 5 proceso de reanimación. Dos a tres presión venosa central o la presión Confuso 4 litros puede ser necesaria para capilar pulmonar puede ser un mejor aumentar la presión arterial media a indicador de estabilidad Inapropiada 3 60 mm Hg o más. A medida que hemodinámica que la presión Incomprensible 2 sanguínea en pacientes ancianos y aumenta la presión arterial, la Ninguna 1 frecuencia cardiaca debe disminuir. en con traumatismo torácico. Un Respuesta motora Si la infusión de cristaloides valor cercano a lo normal, ya sea A ordenes 6 proporciona sólo una respuesta para (ajustada por edad) transitoria o ninguna respuesta en proporcionar una excelente Localiza el dolor 5 absoluto, el uso de tipo Rh negativo información sobre la adecuación de Retirada ante dolor 4 O, o sangre de tipo específico, la reanimación. La medición de los Flexión inapropiada 3 respectivamente, puede estar niveles de ácido láctico son también Extensión 2 indicado. El uso de dispositivos de útiles, debido a que la concentración infusión rápida puede ayudar en el de lactato se eleva con el Ninguna 1 esfuerzo de reanimación. El metabolismo anaeróbico. Los niveles emparejamiento de sangre cruzada elevados pueden ser un indicador deMEDIO AMBIENTE Y LA EXPOSICIÓN se debe utilizar para reemplazar la una lesión significativa ha pasadoUna exposición adecuada del sangre perdida como se indica. Las desapercibida y que la reanimaciónpaciente es un requisito previo para soluciones de cristaloides isotónicas es incompleta. La mayoría de losun examen completo. El paciente no tienen ninguna capacidad de pacientes con traumatismos recibendebe ser cuidadosamente transporte de oxígeno y, por tanto, grandes cantidades de líquido yexaminado para descartar anomalías sólo se puede utilizar como un sangre, a menudo van de laen la pared torácica posterior y los complemento de la reposición de depleción de volumen a laflancos. La columna vertebral debe sangre. El plasma fresco congelado y sobrecarga de volumen en unser palpada en toda su longitud. Sin plaquetas se debe utilizar en período corto de tiempo. Una sondaembargo, un paciente acostado pacientes con coagulopatía o nasogástrica se debe insertar aldesnudo sobre la mesa de examen trombocitopenia (recuento principio de la reanimación parase encuentra en mayor riesgo de plaquetario por debajo de 50,000 / descomprimir el estómago. En loshipotermia, que puede causar mm3). En la fase aguda (por pacientes con traumatismo facial, elarritmias. Los líquidos intravenosos y ejemplo, inmediatamente después tubo debe pasar a través de la boca,las mantas calientes puede ser de la infusión de líquidos), la en lugar de la nasofaringe. Lasapropiada para ciertos pacientes de producción de orina debe ser radiografías son un valiosoalto riesgo. considerada con cautela, ya que un complemento en la evaluación del indicador del estado del volumen y paciente con trauma, pero no debe
  5. 5. interferir con la reanimación. Tres clasifican además según la gravedad inicial que no se ve en las lesiones deradiografías deben obtenerse en de la lesión debido a la energía APC hasta más tarde en el curso detodos los pacientes con impartida a la pelvis. En una revisión la lesión. Combinados lesionestraumatismos concurrentes con la de 210 fracturas de la pelvis, los mecánicas pueden incorporar dos oevaluación primaria y resucitación autores encontraron que el plano de más de estos tipos de lesiones, peroinicial: una proyección la interrupción del anillo anterior es la porción de APC que es el mayoranteroposterior (AP) de tórax, una indica la dirección de la fuerza riesgo de hemorragia. Durante laproyección AP de la pelvis, y una impartida a la pelvis, sugirió la lesión, las fuerzas que alteran losvista lateral de la columna cervical. naturaleza de la lesión posterior del ligamentos pélvicos que limitan elComo se indica mediante un examen anillo, y podría ser utilizado para anillo (la articulación sacroilíacafísico o de los protocolos adicionales establecer el riesgo de hemorragia. anterior, sacroespinoso,específicos de anatomía y estudios Lesiones laterales de compresión se sacrotuberoso y ligamentosradiográficos pueden ser obtenidos caracteriza por una fractura oblicua posteriores sacroilíacas) tambiéncomo parte de la encuesta anterior del anillo y se asocian con la alteran los vasos asociados,secundaria. disminución del volumen pélvico, causando una hemorragia. Incluso hemorragia intraperitoneal o un pequeño aumento en el diámetroPELVIS intratorácica, y una alta incidencia pélvico aumenta exponencialmenteUna preocupación importante para de lesiones en la cabeza, que puede el volumen pélvico (2/3pr3). Unel equipo de trauma es la presencia causar hipotensión. El tipo LC-III paciente que ha sufrido unde una fractura de pelvis en un fractura es la típica fractura vuelco, traumatismo cerrado y tiene unapaciente con deterioro en el que un hemipelvis sufre una fractura de pelvis inestable es elhemodinámico continuo. Si la lesión LC y el otro sufre una lesión de riesgo de hemorragia fatal debido ahemorragia del tórax, abdomen, y AP, el segundo más frecuentemente la exanguinación (1) lalos sitios externos o de la zona de asociada con la pérdida de sangre administración de líquidos parauna fractura de los huesos largos se alta. Sin embargo, las altas tasas de aumentar la presión sanguínea, loha excluido tanto como la causa de mortalidad asociadas con el tipo de cual deteriora el cuerpo lala hipotensión o controlada, la LC-III por lo general las lesiones son hipotensión natural deevaluación de una radiografía AP de secundarias a lesiones asociadas en compensación (es decir, disminuciónla pelvis puede revelar que una lugar de la fractura de la pelvis. de la presión arterial hace quefractura de pelvis es el sitio de la Lesiones anteroposteriores de disminuyó el flujo de sangre, lo quehemorragia. Si el patrón de fractura compresión se caracteriza por aumenta la coagulación y por loconlleva a un alto riesgo de fracturas verticales de la rama tanto disminuye la hemorragia), (2)inestabilidad, de entrada (caudal) y púbica y se asocian con la mayor la administración de líquidos nosalida (hacia la cabeza) las películas incidencia de hemorragia debido a la coagulada, reanimación suelen serde la pelvis debe ser obtenida. Estos interrupción secuencial del frías, que pueden limitar larepresentan más claramente sacrotuberoso y ligamentos capacidad de coagulación, y (3) eldesplazamiento de la fractura y son sacroespinoso (tipo APC-I), el movimiento de los procedimientosútiles en la identificación de la ligamento sacroilíaco anterior (tipo de diagnóstico y examen.dirección de la fractura. El obturador APC-II), y el ligamento sacroilíaco Hemorragia después de las fracturasy ilíacas oblicuas son útiles en la posterior (tipo APCIII), así como las de pelvis pueden ser manejados conevaluación de las fracturas estructuras neurovasculares angiografía y embolización de laacetabulares. A pesar de Azulejos es adyacentes a los ligamentos. El fijación, la exploración y la ligadurapionera en la clasificación de los mecanismo de las lesiones de tipo vascular, reducción abierta y fijacióntrastornos pélvicos ABC ofrece una APC-I y II de APC-se puede comparar interna (RAFI), una prenda antishockdescripción sencilla de este tipo de a la apertura de un libro. La fractura neumática, o externo. La elecciónlesiones y puede ser aplicable para de APC-III (una disociación del tratamiento depende no sólo dealgunas fracturas de pelvis, hemos innominosacral, o hemipelvectomía los recursos del fondo sino tambiénencontrado la clasificación ideada interna) se puede comparar a en la experiencia y la disponibilidadpor Young et al más eficaz para guiar romper la unión de un libro. Este de personal requerido. En lasel tratamiento agudo de los patrón de lesión se ha asociado con instituciones con personalpacientes politraumatizados. En su los requisitos de la sangre en exceso capacitado y equipos de radiologíasistema, las fracturas de pelvis se de 20 unidades, la mayor pérdida de de trauma, los pacientes condividen en cuatro grupos: sangre de todos los tipos de fractura inestabilidad hemodinámicacompresión lateral (CL), AP de de la pelvis. Las lesiones verticales secundaria a fractura de pelvis secompresión (APC), cizalla vertical, y cortantes, a menudo asociados con puede manejar con la angiografía yla lesión mecánica combinada (Fig. la pérdida masiva de sangre, embolización. Aunque esta técnica1). Los dos primeros grupos se muestran un desplazamiento craneal se puede utilizar para diagnosticar y
  6. 6. VS Fig 1. Un Sistema de clasificación de las fracturas de APC pelvis ideados por Young et al. Compresión Laterales LC-I -I (LC): las fracturas de tipo LC-I es una lesión estable, con aplastamiento sacra ipsilateral; tipo LC-II es una lesión con ipsilaterales fracturas de la rama horizontal púbica, aplastar sacro anterior, y la media luna roja a través de fracturas del ala ilíaca; tipo LC-III es un tipo I o II, con fractura ipsilateral de apertura de la posterior articulación sacroilíaca y la interrupción de la sacrotuberoso y los ligamentos espinales. Anteroposteriores de compresión (APC): fracturas de LC-II APC-II tipo APC-I es una lesión estable que se abre la pelvis, pero deja las estructuras ligamentosas posteriores intacta, tipo APC-II es una fractura de rotación inestable, con rotura de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y la apertura de la articulación sacroilíaca anterior; tipo de APC-III es una lesión inestable con una interrupción completa de todas las estructuras ligamentosas de soporte. Una cizalladura vertical (VS) de fractura es una fractura inestable la participación de las fracturas verticales de rama y la LC-III interrupción de todas las estructuras ligamentosas. APC-IIILC-I tratar la hemorragia arterial, es control de volumen pélvico, la método de elección para controlar lamenos que óptimo para el paciente técnica es exigente, y la colocación hemorragia en un pacienteen caso de urgencia porque el incorrecta de los tornillos puede traumatizado romo con hipotensiónsangrado venoso es más violar el canal neural posterior o los secundaria a la interrupción pélvica.frecuentemente y debido a que el vasos y / o las raíces nerviosas El fijador se puede aplicar en la salaprocedimiento requiere la anterior como las travesías de los de emergencia, pero se aplica másdisponibilidad inmediata de personal tornillos del ala sacra. Algunas frecuentemente en el quirófano si elespecializado. lesiones, como la perforación de paciente permanece hipotensoLa reducción abierta y fijación víscera hueca con la contaminación después de la reanimación. Lainterna es mecánicamente la forma de la herida, son contraindicaciones fijación externa precoz estabiliza elmás estable de fijación y puede relativas para la fijación interna. anillo pélvico, controla el volumenrealizarse al mismo tiempo como la Prendas neumáticas antishock son de la pelvis, reduce al mínimo elcirugía emergente y otros (por eficaces como una férula provisional desalojo de los coágulos formadosejemplo, laparotomía por lesión para la pelvis y las extremidades durante el intento inicial paraintraperitoneal). Sin embargo, RAFI inferiores, pero con uso límites en controlar la hemorragia, ayuda arequiere una cantidad sustancial de una prolongado de evaluación y el controlar el sangrado esponjoso, yla experiencia quirúrgica, y la acceso al trauma de extremidades facilita la movilización temprana delatención especial es necesaria para inferiores. Su uso está paciente, la promoción de unaevitar violar el espacio contraindicado en el tratamiento de buena limpieza pulmonar a través deretroperitoneal, por lo tanto la fracturas abiertas y puede potenciar un pecho en posición vertical. Paradescompresión de cualquier un síndrome compartimental. Los aplicar un fijador externo, lostaponamiento existente. informes recientes que cuestionan el pernos se insertan entre lasRecientemente, el uso de la fijación uso de prendas antishock cortezas del ilion a través depercutánea tornillo iliosacra ha neumáticos se han centrado en la incisiones punzantes separadasganado aceptación. Aunque esta lesiones penetración, nomodalidad puede proporcionar contundente. En muchos casos, el (Fig. 2, A). Las abrazaderas de laestabilidad a la pelvis posterior y uso de un fijador externo es el pelvis se utilizan para unir los pines en los grupos. Las bielas están
  7. 7. débilmente unidas a las pinzas para agresivo en el manejo de estas y el consumo reciente de alimentos,formar un marco. La pelvis se reduce lesiones, sobre todo de cadera y sino también el mecanismo depor compresión posterior manual luxaciones de la rodilla. Usualmente, lesión, la duración de la exposición a(no los pines) en el nivel de la los elementos, el área que rodea la la reducción puede llevarse a caboarticulación sacroilíaca y por tracción escena, y otra información obtenidalongitudinal, y el marco está sin obstaculizar el equipo de del paciente, los paramédicos ybloqueado. resucitación. Con frecuencia, el miembros de la familia. Después deLa construcción del marco debe paciente está intubado y se le ha obtener una historia clínicapermitir que los estudios de dado relajantes musculares, lo que detallada, el médico realiza ladiagnóstico más abdominales y del ayuda a hacer que la reducción sea valoración secundaria, una no traumática. Si no hay evaluación de la cabeza a los pies apecho o de la intervención sin soltar cabo sólo después de la finalizaciónla reducción (Fig. 2, B). En los compromiso neurovascular, la de la encuesta principal. Cada zonapacientes con lesiones hemorrágicas realineación articular precoz puede del cuerpo maxilofacial, cervical,concurrentes intraperitoneal y ayudar a restaurar el flujo de sangre torácica, abdominal, perineal,extraperitoneal, la aplicación de la extremidad distal, evitando la (incluyendo el recto y la vagina),inmediata del fijador, seguida de isquemia y síndrome musculoesquelético y neurológicoslaparotomía puede salvar la vida compartimental. de examina completamente. Debido a que el paciente es a menudo(Fig. 2, C). la reducción de las PRIMER PERÍODO HOSPITALARIO (3 inconsciente, y por lo tanto nograndes dislocaciones articulares y puede ayudar al examinador a A 12 HORAS)fracturas luxaciones también debería localizar las lesiones, una gran parteabordarse en el período agudo. REEVALUACIÓN de la atención debe ser utilizadaAunque esto no debería ser la Durante este período, la historia durante esta evaluación. Laprimera prioridad en el paciente actual se expande, cuando sea puntuación de la escala Glasgowhemodinámicamente inestable, el posible, detallando no sólo las (Tabla 2) utilizada para determinar alergias, medicamentos, este momento.cirujano ortopédico debe ser enfermedades pasadas y presentes, Uno de los principios de gestión Fig. 2 La fijación externa de una fractura de pelvis. A, Insertar los pasadores entre las tablas internas y externas del ilion en el espesor del hueso esponjoso por encima del acetábulo para máximo contacto entre el pasador-hueso. B, La reanimación del fijador pélvico permite la manipulación de la trama sin pérdida de la reducción. Una porción del bastidor permanece bloqueado mientras que el otro se hace girar para permitir el acceso al abdomen y para facilitar la colocación del paciente para TC. C, el fijador pélvico se ajusta para permitir el acceso al abdomen por laparotomía. (Parte C se reproduce con el permiso de Burgess AR:.. El manejo de la hemorragia asociada con fracturas de pelvis Ortopedia Int J Trauma 1992; 2:101-111)
  8. 8. más importantes, y que a menudo se supervivencia del paciente. Para los servicio de urgencias, en la presenciapasa por alto, es la reevaluación pacientes con lesiones menos del cirujano ortopédico. Los Planos ocontinua del paciente. Los pacientes extensas, el tratamiento de fracturas fotografías de las heridas puede sercon lesiones abiertas contundentes, abiertas no debe ser menos útil para evitar inspeccionescon frecuencia enmascaran otras agresivo. Las heridas deben ser repetidas.lesiones graves que, si no se examinadas sólo una vez en elreconoce ni se trata, puede causar El paciente debe dirigirse conuna incapacidad en el futuro.Durante el período principal de laatención al paciente, las decisionesrelacionadas con salvar laextremidad deben ser consideradas.Las extremidades con lesionesmasivas deben ser cuidadosamenteevaluadas según el grado de lesiónde tejidos blandos, la perfusión de laextremidad distal a la lesión, lafunción neurológica, y el número deniveles de daño en la extremidad.Desafortunadamente, los intentosde cuantificar el daño y losresultados no han demostrado serun éxito uniforme. Sin embargo, lapuntuación de la extremidadmutilada de Salvamento, de laEscala Abreviada de Lesiones (Tabla3), y otros sistemas de puntuacióncon directa atención a los factoresimportantes, tales como el tiempode isquemia, hipotensión arterial y lafunción neurológica, los que debenser considerados cuando se evalúa laviabilidad de la extremidad a salvar.La experiencia del médico puede serel determinante más confiable parasalvar o amputar la extremidad. Lasfracturas abiertas graves tienen lamás alta prioridad en el tratamiento,una vez que el paciente se encuentrahemodinámicamente estable. Sinembargo, no se debe permitir que elrescate de una extremidad paracomprometer el bienestar delpaciente. La extremidad mutiladapuede colocar una excesiva cargametabólica en un pacientecríticamente enfermo, y laamputación por lo tanto, puede sernecesaria para asegurar la
  9. 9. urgencia a la sala de operaciones estandarizados de trauma se han fortalecimiento muscular,para el desbridamiento quirúrgico traducido en la mejora de los disminuyendo así el tiempo deagresivo de las heridas, la resultados del paciente. Un rehabilitación y discapacidad a largoeliminación de toda la piel componente crítico de la atención plazo.desvitalizada, facies de los músculos traumatológica moderna es lay los huesos. El riego debe realizarse pronta estabilización de las fracturascon abundante cantidad de solución de la pelvis y huesos largos. Por DISMINUCIÓN DE LA ESTANCIA DELcristaloide, preferiblemente a través desgracia, esto no siempre se HOSPITALde lavado pulsátil. Las heridas deben traduce en la práctica clínica. la estabilización temprana de laser inspeccionadas de nuevo según Lesiones ortopédicas son fractura reduce el tiempo dela conclusión del desbridamiento frecuentemente en el inicio en el permanencia en la unidad deinicial y el riego por cualquier tejido interés de la reanimación aguda y los cuidados intensivos y la estadía en elno viable que se ha perdido. Los pacientes se multiplican las heridas. hospital en general, que se traducefragmentos óseos deben Sin embargo, muchos estudios han en una reducción sustancial en elestabilizarse en una configuración demostrado que el tratamiento costo de la atención hospitalariadiferentemente quirúrgica (cortinas agresivo precoz de estas lesiones para el paciente politraumatizados.nuevas e instrumentos quirúrgicos). aumenta supervivencia a largo plazo Bone et al, encontraron que losSiempre que sea posible, las y disminuye la morbilidad. La fijación pacientes politraumatizadosfracturas deben ser estabilizadas con de las fracturas inestables de la administrados con la estabilizaciónfijación interna o externa. Repita la pelvis, el fémur y la tibia se debe de principios de un promedio de 2,8inspección y el desbridamiento debe realizar dentro de las primeras 24 días en la unidad de cuidadosocurrir dentro de las próximas 48 horas después de la lesión si es intensivos y 17,3 días dehoras. A se los principios de los médicamente factible. El objetivo es hospitalización, en comparación contejidos blandos es la cobertura la fijación estable esquelético con el 7,6 y 26,6 días, respectivamente,necesario para el resultado funcional uso de interior y / o externos para los tratados con laóptimo. El tratamiento profiláctico implantes ortopédicos que permitan estabilización de retraso. El costocon antibióticos con una la movilización precoz del paciente. promedio total del hospital fue delcefalosporina de primera generación La estabilización de la fractura 66% más alto para el grupo dese debe dar en el servicio de temprana ha demostrado tener tratamiento tardío de estabilización.urgencias y se continúa durante muchos efectos beneficiosos en elhasta 48 horas después del curso clínico de los pacientes OTROS BENEFICIOSdesbridamiento. La adición de un politraumatizados, la disminución de Otros beneficios de la estabilizaciónsegundo antibiótico es con las complicaciones y mejorar los esquelética temprana son másfrecuencia necesario, pero es resultados. La disminución de la subjetivos, pero sin embargo,apropiado en las circunstancias morbilidad morbilidad clínicamente significativo en elespeciales, tales como después de la musculoesquelético es la fuente manejo de los pacientesexposición a los contaminantes de principal de discapacidad a largo politraumatizados. La fijacióncorral y de agua salobre. Con cada plazo para los sobrevivientes de un temprana de la fractura permite ladesbridamiento adicional, de nuevo trauma multisistémico, movilización rápida del paciente, losal paciente debe recibir un curso especialmente aquellos con lesiones cuidados mejorada de enfermería yprofiláctico de antibióticos. de la médula espinal. Estabilización una menor incidencia de úlceras de de la fractura temprana minimiza la decúbito. La estabilización tempranaBENEFICIOS DE LA ESTABILIZACIÓN morbilidad secundaria a la pérdida de la fractura también mejora laDE LA FRACTURA de la función músculo-esquelético. comodidad del paciente, reduciendoEn general se reconoce que el La movilización de la paciente así la necesidad de analgésicosmanejo adecuado del paciente temprana, facilitada por la narcóticos, con sus efectospolitraumatizados requiere un estabilización de la fractura inicial, secundarios de depresores.enfoque multidisciplinario, el equipo permite a los principios de amplitud También se ha argumentado que lade enfoque orientado. Protocolos de movimiento y ejercicios de estabilización temprana de la
  10. 10. fractura aumenta el riesgo de inmediata. Para reducir al mínimo el pulmonar. Este embolización activacomplicaciones de la fijación ósea en potencial para el desarrollo de una serie compleja de interacciones,el paciente ya se ha señalado se complicaciones pulmonares, Pape et incluyendo la cascada de la al recomendar intramedular fresado coagulación, aumento de la funciónmultiplican heridos. Sin embargo, no clavar para el tratamiento de las plaquetaria y la liberación deningún estudio prospectivo hasta la fracturas de la diáfisis femoral en el sustancias vasoactivas. Clínicamente,fecha ha mostrado mayores tasas de paciente politraumatizados. Otros el síndrome de embolia grasa seinfección o pseudoartrosis en investigadores han encontrado los caracteriza por hipoxemia aguda,pacientes tratados con estabilización efectos nocivos de escariado a ser alteración del estado mental, y lade la fractura inicial. Por lo tanto, insignificante en modelos animales y infiltración intersticial se evidenciaahora se acepta que la intervención estudios clínicos retrospectivos. en las radiografías de tórax. En los Duwelius et al utilizó un modelo de pacientes con fracturas aislados dequirúrgica debe realizarse lo más ovejas sin trauma de tórax y se huesos largos, la incidencia es depronto posible después de la lesión, encontró que el fresado produce 0,5% a 2,0%, para que en pacientescuando el estado nutricional es sólo un efecto modesto y transitorio politraumatizados con la pelvis y / oóptimo y la probabilidad de sobre la resistencia vascular fracturas de las extremidadescolonización por microorganismos pulmonar. Del mismo modo, en un inferiores se acerca al 10% a 15% .resistentes a los medicamentos modelo de oveja con un Los estudios han demostrado que los traumatismo torácico coexistentes, primeros resultados de estabilizaciónnosocomiales es la más baja. Neudeck et al no encontraron de la fractura en una disminución de diferencias en la hemodinámica incidencia del síndrome de emboliaEL PAPEL DE FRESADO DE LA pulmonar entre el tratamiento de las grasa. Riska y Myllynen compararonFEMORAL fracturas de la diáfisis femoral con dos grupos de pacientesFRACTURAS clavos implantados, clavos politraumatizados y encontró que laA pesar de los beneficios de la nonreamed, o la fijación de la placa. incidencia del síndrome de emboliaestabilización inmediata de una Recientemente, Bosse et al revisar grasa fue del 1,4% en aquellos los datos en dos grupos de pacientes tratados con estabilización de lafractura de los huesos largos son politraumatizados con fracturas de la fractura temprana y el 22% enahora bien conocidos, algunos diáfisis femoral y las lesiones aquellos tratados sin ella. Del mismomédicos han expresado su pulmonares que habían sido modo, en una serie prospectiva alpreocupación sobre los efectos tratados en dos centros de trauma azar de la estabilización tempranapotencialmente nocivos de fresado diferentes con la fijación de la placa versus tardía de las fracturas de laintramedular de las fracturas de de uno o clavado intramedular diáfisis femoral, hueso y otros no sefémur en el paciente fresado. No encontraron ninguna encontraron casos de síndrome de diferencia en la incidencia de embolia grasa en el grupo apolitraumatizados. El fresado complicaciones pulmonares en los principios de estabilización.Intramedular se ha demostrado para dos grupos de pacientes, lo quedar lugar a la embolización de los sugiere que escariado clavado no Síndrome de distrés respiratorio delcontenidos de grasa y médula, pero potencia el desarrollo del SDRA. adultoel significado clínico de este con Respiratorio del adulto síndrome derespecto a la función pulmonar en el COMPLICACIONES PULMONARES dificultad, una complicación DESPUÉS Del particularmente devastador de unpaciente politraumatizado sigue TRAUMA traumatismo, se caracteriza porsiendo controvertido. Aunque el síndrome de embolia hipoxemia refractaria y difusos grasa puede ser un componente de cambios infiltrativos en la radiografíaPape et al estudiaron SDRA, éste puede producirse en de tórax. La intubación y ventilaciónretrospectivamente la relación entre ausencia de síndrome de embolia mecánica prolongada son por loel clavado intramedular fresado de grasa, como ocurre con contusión general necesarias, con loslas fracturas de la diáfisis femoral y pulmonar. Por lo tanto, estos dos consiguientes riesgos para elpostraumáticos con complicaciones conceptos se tratarán por separado. paciente. La condición es conocidapulmonares. Sus datos sugieren que por estar asociada conlos pacientes asociada con lesión Síndrome de embolia grasa complicaciones tardías de sépsis e,pulmonar tienen mayor incidencia Después de un traumatismo insuficiencia multiorgánica, con altasdel síndrome de dificultad músculo-esquelético, grasa de la tasas de mortalidad. Un crecienterespiratorio agudo del adulto médula de la zona de la fractura o de cuerpo de evidencia ha demostradopostraumático (SDRA) cuando los sitios pueden embolizar y se que la estabilización de la fracturafueron tratados con clavos fresado concentran en el lecho vascular temprana puede reducir
  11. 11. sustancialmente la incidencia de PERÍODO DE SECUNDARIA (13 A 72 silla de ruedas de propulsión). Por loSDRA. En una revisión retrospectiva HORAS) tanto, la fijación estable de lasgrande, Johnson et al encontraron A la conclusión del período primario, fracturas de las extremidadesque el retraso de estabilización de la un plan para la fijación de las superiores facilitará la rehabilitación.fractura de más de 24 horas se fracturas restantes deben ser No es infrecuente que estasasoció con un aumento de cinco formuladas, teniendo en fracturas (tales como los de laveces en la incidencia de SDRA, en consideración que los pacientes diáfisis del húmero), cuando se veparticular en los pacientes más estado general y siempre sujeto a como lesiones aisladas, para sergravemente heridos. Cuando estos modificaciones debido a los cambios tratados por métodos cerrados, sinpacientes fueron tratados con la en esa condición. Es esencial que embargo, en el paciente lesionado seestabilización de retraso, la este plan se comunique a los demás multiplican, la intervenciónincidencia de SDRA fue del 75%, miembros del equipo de quirúrgica es a menudo beneficiosocuando se administra con la tratamiento. para mejorar el resultado global. Laestabilización inicial, que fue del Las heridas que se desbridaron elección del método de fijación debe17%. principio debe ser reevaluado, y ser adaptada a la configuración de aquellos asociados con Gustilo tipo II fractura y la presencia de otrasLas complicaciones y III fracturas abiertas se someten a lesiones. Las fracturas desplazadastromboembólicas repetir el desbridamiento excisional de calcáneo, puede dirigirse si laLas complicaciones para eliminar cualquier tejido no hinchazón ha disminuido lotromboembólicas (trombosis venosa viable blando o hueso. Estas heridas suficiente para permitir un abordajeprofunda y embolia pulmonar) se pueden cerrar, o se pueden hacer quirúrgico seguro a través de la pielpuede afectar negativamente a los planes para el desbridamiento de la sin compromisos. Un vendajeresultados del paciente y se ha repetición y / o la cobertura de los compresivo, hielo, y tal vez unainformado que ocurren más tejidos blandos. Laceraciones bomba de pie puede permitir lafrecuentemente en pacientes cerradas en la presentación inicial reducción sustancial de lapolitraumatizados que en pacientes debe ser inspeccionado en busca de inflamación y permitir una cirugíacon lesiones aisladas. La signos de infección y debe ser durante este período. El cirujanoestabilización temprana de la reabierto y desbridar si está ortopédico debe tener en cuenta lafractura facilita la movilización clínicamente indicado. Durante este posibilidad de que el desarrollo detemprana del paciente y puede período, también debería prestarse síndrome compartimental en estedisminuir la incidencia de atención a su tratamiento definitivo período. En extremidades heridascomplicaciones tromboembólicas. En de las fracturas de la columna gravemente están en riesgo deun estudio prospectivo, hueso y vertebral, acetábulo, la pelvis y las síndrome compartimental o no unaotros que sólo se encuentra una extremidades superiores, así como fractura. La presencia de unacomplicación tromboembólica en un las fracturas periarticulares, si no se fractura abierta no necesariamentegrupo de 178 pacientes ha abordado. Una vez que las la descompresión de lospolitraumatizados manejados con la intervenciones iniciales de la compartimentos de laspronta estabilización. reanimación han cesado, la extremidades. Lesiones de tejidosLos dispositivos mecánicos, tales evaluación eficiente de estas blandos, aumento de lacomo el dispositivo de compresión fracturas se puede hacer sin la permeabilidad de la membrana, lasecuencial, y agentes químicos, tales presión de las medidas de infusión de grandes volúmenes decomo la heparina bajo peso reanimación en curso. El tratamiento cristaloides soluciones isotónicas, ymolecular, están indicados para la actualmente recomendado de la presencia de hipotensiónprofilaxis de la trombosis venosa fracturas de columna inestables es la potenciar el riesgo de síndrome deprofunda. El uso de anticoagulantes fijación de principios internos. En el compartimiento. El dolorpuede estar contraindicado en segundo periodo, la estabilización de desproporcionado a la lesiónpacientes politraumatizados. Los la columna vertebral suficiente para aparente, dolor con el estiramientopacientes con trombosis venosa permitir la movilización del paciente pasivo de un compartimento, laprofunda y documentada los debe ser completada. De vez en rigidez del compartimiento de lasometidos a cirugía pélvica pueden cuando, el enfoque (anterior o palpación, y el aumento debeneficiarse de la colocación de un posterior) puede requerir discriminación de dos puntos sonfiltro en la vena cava. Sin embargo, modificaciones para adaptarse a las excelentes indicadores clínicos deel uso de un filtro en la vena cava no lesiones asociadas. El paciente se síndrome compartimental. En elestá exento de complicaciones multiplican heridos a menudo paciente inconsciente, el nivel depotenciales, tales como edema depende de las extremidades sospecha sugieren que debe ser mássevero extremidad inferior. superiores para la movilización (por alto debido a la falta de algunos de ejemplo, caminar con muletas o en estos síntomas. El cirujano no debe
  12. 12. dudar en utilizar mediciones directas disminuya. La duración del período organismos identificados en elde presión en el compartimento. de rehabilitación es más larga para momento del desbridamiento.Cuando está presente, abierto un paciente politraumatizado que Cobertura de amplio espectro esfasciotomía es el tratamiento de para un paciente con lesiones adecuado en la presentación, peroelección. Si no se reconoce o tratar aisladas debido a que el efecto se debe suspender una vez que eladecuadamente, esta complicación acumulativo de múltiples lesiones es organismo específico y supuede resultar en un mal mayor que la suma de los sensibilidad han sido identificados.funcionamiento, la integridad física o individuales.insensata, puede ser necesaria la Retraso en la reconstrucción ósea de RESUMENamputación. la extremidad de forma masiva El cirujano ortopédico debe ser lesionado puede tomar muchas involucrada en el cuidado delPERÍODO TERCIARIO (MÁS DE 3 formas. En las lesiones con riesgo de paciente se multiplica heridos desdeDÍAS) falta de unión ósea, el injerto debe el ingreso hasta la rehabilitación. LaDurante este tiempo, el manejo llevarse a cabo pronto. Blick et al intervención ortopédica tempranadefinitivo de la herida se lleva a demostraron el beneficio de los ofrece los beneficios de la reduccióncabo. Las heridas que estaban huesos a principios de injerto en los de la mortalidad, el aumento de lacerradas y no presentan ningún pacientes en riesgo de no unión. Se estabilidad hemodinámica,signo de infección se quedan solas. debe recordar que un curado de los disminución de la tasa deOtras heridas pueden requerir tejidos blandos sobre es conveniente complicación pulmonar, laretraso en el cierre primario si los antes del injerto. Corrección de la movilización precoz, disminución depermisos de lecho de la herida. Las deformidad del hueso y el transporte las complicaciones de la postración,heridas con el músculo viable y una se han vuelto más común desde la la disminución de los requisitos decama de granulación saludable introducción del método de Ilizarov estupefacientes, y una mayorpueden someterse a la colocación de en América del Norte. Aunque la probabilidad.un injerto de piel de espesor. Si está aplicación de estos marcos puedeindicado, esto proporcionará una acelerar la recuperación delherida sellada temprano en el curso paciente, las técnicas son exigentes ydel hospital sin la necesidad de requieren una gran cantidad deavanzadas técnicas de tejidos tiempo, no sólo por el cirujano, sinoblandos. En presencia de hueso también por el paciente, cuyaexpuesto, las aletas de rotación (si el participación activa es obligatoria.músculo no está en la zona de la Pacientes politraumatizados selesión) o transferencias de libre encuentran en mayor riesgo detejidos deben ser considerados. infección debido a los cambiosCabe destacar que el principio rector fisiológicos inherentes asociados cones obtener un sobre cerrado el trauma. Infecciones noalrededor del hueso tan pronto ortopédicas deben ser gestionadascomo sea posible. Las lesiones en las de manera agresiva de cuidadosextremidades superiores e inferiores críticos y especialistas traumatólogosque requieren injerto óseo deben generales quirúrgicos. Las heridasabordarse en el momento de cierre deben ser tratadas agresivamente,de la herida. con desbridamiento excisional de todo el hueso necrótico y los tejidosFase de Rehabilitación blandos. Las heridas que estabanLa rehabilitación debe comenzar cerradas pueden, en este punto,temprano, con un rango de requieren la cobertura de colgajo.movimiento articular, bajo la Los planes iniciales pueden tenersupervisión de un terapeuta físico u que ser revisada. Si no se abordan elocupacional. Esto puede lograrse tema de la infección se puedepasivamente si el paciente es cambiar lo que podría haber sido unincapaz de cooperar. Idealmente, el excelente resultado de un problemapaciente puede participar desde el difícil de un mal resultado y una vidaprincipio, aumentando el tipo y de discapacidad. Los antibióticosduración de la terapia como el dolor deben ser específicos para los

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