Osteomielitis pediátrica hematógena

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Osteomielitis pediátrica hematógena

  1. 1. OSTEOMIELITIS PEDIÁTRICA HEMATÓGENA: NUEVAS TENDENCIAS EN LA PRESENTACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO John P. Dormans, MD, and Denis S. Drummond, MD 1950 y 1960. Hoy en día, con losRESUMEN antibióticos apropiados y unaEl carácter de la osteomielitis aguda hematógena (AHO) en América del Norte los niños terapia agresiva, la recurrencia de laha cambiado significativamente durante las últimas décadas. Aunque el cuadro clínico osteomielitis es inusual.típico de la osteomielitis aguda establecida en los niños (la enfermedad, la DEFINICIONESdeshidratación, y un miembro muy doloroso) todavía se ve, las presentaciones más La osteomielitis aguda hematógenasutiles aparecen con mayor frecuencia. Los niños a menudo se presentan con subaguda se pueden clasificar por edad de lososteomielitis. Variantes menos comunes incluyen absceso de Brodie, subaguda epífisis pacientes (niños recién nacidos, o unosteomielitis, y la crónica recurrente osteomielitis multifocal. Algunos pacientes se adulto), organismo causalpresentan con una lesión ósea que puede ser confundida con otras entidades de la (infecciones piógenas oenfermedad, incluyendo las neoplasias. La biopsia es a menudo necesaria para aclarar granulomatosa), el comienzo (agudo, subagudo o crónico), y la víael diagnóstico. Con la tendencia hacia un mayor número de procedimientos invasivos de infección (hematógena o poren la unidad de cuidados intensivos neonatales, la osteomielitis neonatal también se medio de la inoculación directa). Laobserva con mayor frecuencia. Los avances en la tecnología de imágenes, en particular osteomielitis crónica se define por lalas mejoras en la gammagrafía ósea con tecnecio y theadvent de la resonancia mayoría de autores comomagnética, han contribuido a un diagnóstico más preciso y una mejor gestión de AHO. osteomielitis, con síntomas que hanCon la creciente preocupación sobre la economía de la salud, la reciente tendencia estado presentes por más de 1 mes. Esta revisión se centrará en lahacia la disminución de la duración del tratamiento intravenoso con antibióticos de las infancia la osteomielitis agudainfecciones parece ser adecuada, siempre y cuando se cumplan determinados criterios. hematógena piógeno, laNi la cirugía ni los antibióticos solos se asocia con el éxito del tratamiento en todos los osteomielitis hematógena piógenocasos, y este hecho puede explicar la morbilidad rara pero continuo que aún se observa subaguda de infancia, yen los niños con AHO. osteomielitis hematógena piógena aguda neonatal.La presentación clínica de la temprano.osteomielitis aguda hematógena Dr. Dormans is Assistant Professor of(AHO) en los niños ha cambiado de PERSPECTIVA HISTÓRICA Orthopaedic Surgery, University ofvarias maneras en las últimas Antes del advenimiento de los Pennsylvania, J Am Acad Ortopedia Surg 1994; 2:333-341 Philadelphia. Dr. Drummond is Professor ofdécadas. Es una infección antibióticos, AHO tenía una tasa de Orthopaedic Surgery, University offulminante, se observa con menos mortalidad tan alta como 45%. Pennsylvania.frecuencia que antes. En cambio, las Después de la introducción de la Reprint requests: Dr. Dormans, Children’s Hospital of Philadelphia, Division offormas atípicas de la infección, penicilina en 1944, la tasa de Orthopaedic Surgery, Second Floor, Woodincluyendo la osteomielitis mortalidad mejoró a 1% o menos, y Building, 34th and Civic Center Boulevard,subaguda, son más comunes, y los la disminución de la incidencia de la Philadelphia, PA 19104. Copyright 1994 by the American Academy ofniños suelen presentar menos osteomielitis. La mayoría de los Orthopaedic Surgeons.enfermos y con menos casos fueron causados por lacaracterísticas radiológicas penicilina-sensibles aureus ydestructivas que antes descritos. Streptococcus organismos y, con elEsto puede ser debido a una uso generalizado de la penicilina,variedad de razones, incluyendo la fueron tratados con éxito sin cirugíamodificación del curso clínico de los temprana. Con el desarrollo deantibióticos administrados antes de microorganismos resistentes ala admisión y la conciencia, antibióticos y el abandono frecuenteposiblemente, mayor y anterior de intervención quirúrgica, lapresentación a un centro médico, lo morbilidad, mortalidad y recurrenciaque resulta en un diagnóstico más de la infección aumentó en los años
  2. 2. 1921, Hobo describe bucles favoreciendo de bacterias, o puedeOSTEOMIELITIS AGUDA vasculares en esta área, con las ser debido a la falta de base tejido-HEMATÓGENA PEDIÁTRICA arteriolas que toman curvas cerradas macrófagos. Las extremidadesLa osteomielitis aguda hematógena a la physis y vacío en los lagos inferiores están implicadas con máspediátrica por lo general ocurre en venosos. Hobo cree que, con una frecuencia que la superior, quela primera década. Sin incidencia turbulencia en esta zona, las puede estar relacionado con lamáxima consistente por grupo de bacterias presentes en estas curvas mayor probabilidad de trauma enedad se describe en la literatura. Hay cerradas; su acumulación, estas áreas.un predominio masculino en la combinada con una falta de reacciónmayoría de series, sin embargo, fagocítica en la zona, condujo a la EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICOalgunas series muestran una infección. Posteriores estudios de Historia y examen físicoproporción casi igual de hombres y microscopía electrónica han El cuadro clínico sigue siendo elmujeres. La mayor ocurrencia en los demostrado ramas terminales factor más importante para hacer elniños se describen en la mayoría de capilares en esta área. Con el diagnóstico. Un alto índice deseries puede estar relacionado con el desarrollo de la infección, es la sospecha es necesario. Hay unapapel del trauma en el desarrollo de trombosis de los vasos medulares y historia de infección reciente ola osteomielitis en los niños. la supresión de la movilización de concurrente en un tercio a unaLa osteomielitis aguda hematógena células que combaten la infección mitad de los pacientes. Dolor depuede coexistir con la artritis (fig. 1, A). Posteriormente, se forma huesos y fiebre inexplicable debeséptica. Esto ocurre sobre todo en un exudado, el cual, si las salidas no sugerir osteomielitis mientras no sepacientes menores de 12 a 18 meses son tratados, la corteza metafisario pruebe lo contrario. Estudiosde edad debido a la irrigación se hace poroso y eleva el periostio recientes muestran que unsanguínea en la condroepifisis. para formar un absceso porcentaje significativo de los niñosTambién puede ocurrir en las subperióstico o artritis séptica si la no encajan en el estereotipoarticulaciones con metáfisis metáfisis es intra-articular (fig. 1, B). habitual de un niño enfermo-queintraarticular (húmero proximal, Si el periostio permanece viable, un aparece con fiebre alta y alta defémur proximal, tibia lateral distal y involucro se produce (fig. 1, C). Los células de glóbulos blancos (WBC).proximal del radio). sitios más comunes para AHO son los De hecho, el 36% de los pacientes en extremos de los huesos largos: el la serie de Scott et al tuvieronPATOGENESIS fémur distal, tibia proximal, fémur temperaturas de admisión de menosSi bien es evidente que el trauma y proximal, el húmero distal, y el radio de 37,5 ° C, y el 41% tenía recuentosla bacteriemia contribuyen al distal. La predilección por estos sitios de glóbulos blancos menos dedesarrollo de la osteomielitis en puede ser debido a la circulación 10,500 / mm3.niños, tampoco causar infección inactiva cerca de la deposición fisisósea por sí solo. El papel del traumaen la patogénesis de la AHO fueimplicada por Whalen et al en 1988.Se mostró que el trauma aumenta laposibilidad de desarrollo de laosteomielitis cuando haybacteremia concurrente. En suestudio, el trauma parece estarasociado con isquemia regional yuna resistencia baja a la infeccióngeneralizada. Otros factores puedenincluir las enfermedades, ladesnutrición y la deficiencia delsistema inmune. La infeccióncomienza en la sinusoide venosometafisarios, donde hay un cambiode las arteriolas de alto flujo a Fig. 1 A, La combinación de la bacteriemia y el trauma favorece el desarrollo de la infección en lassinusoides venosas de bajo flujo. La sinusoides venosos metafisarias. B, la infección eventualmente hará un seguimiento a través de laevidencia sugiere que existe un porosa superficie cortical metafisaria y elevar el periostio circundante. Si la metáfisis essistema reticuloendotelial poco intraarticular, la infección se romperá en la articulación y causar artritis séptica concurrente. C, eldesarrollado allí, con la falta de periostio elevada establece un principio de hueso nuevo (involucro), y la medular de los muertosresistencia local debido a la ausencia (o corteza) del hueso se convierte en un secuestro.de los macrófagos tisulares. En
  3. 3. En nuestra institución, la admisión, y que la disminución del especialmente en las etapasosteomielitis subaguda se presenta nivel muy rápidamente, los valores tempranas de la infección encomo una neoplasia es un hecho que normales alcanzan los una semana neonatos y en pacientes conno es infrecuente. En el examen después de la admisión. Los enfermedad de células falciformes.físico, la hinchazón y la negativa a hemocultivos fueron positivos en Además, las gammagrafías óseas nomover la extremidad se observan a aproximadamente el 40% a 50% de son específicos, ya una mayormenudo. Algunos pacientes, sin los casos en la mayoría de series. Es captación del radionúclido tambiénembargo, están inquietos, ya que no importante que los sitios de cultivo puede indicar un traumatismo, unson capaces de aliviar el dolor de la de otras partes del cuerpo para tumor o una infección. Hay un 4% apresión por el aumento de interóseo aumentar la posibilidad de 20% tasa de falsos negativosal cambiar de posición. Por lo identificar el microorganismo causal. escaneo de tecnecio en el hueso.general, sensibilidad a la palpación y Canale et al han demostrado que laaumento de la temperatura, y en Radiografía aspiración de médula no afectaráocasiones hay un derrame articular Las radiografías simples muestran significativamente a los resultadosadyacente al simpático. No hay una profunda inflamación de partes de la gammagrafía ósea si laverdadera irritabilidad conjunta blandas y la pérdida de los planos gammagrafía ósea se obtiene dentrocomo lo hay en la artritis séptica (a tisulares por 3 días, pero no hay de 48 horas después de lamenos que la artritis séptica cambios en los huesos se ven hasta aspiración. Por lo tanto, la aspiraciónconcurrente). La historia y el examen después de una semana o más. Una y el tratamiento no deben retrasarsefísico suelen ser mucho más útil para tendencia reciente es que los a fin de obtener una gammagrafíadiferenciar la celulitis de la pacientes cada vez que aparezca, sin ósea. Escanea obtenido con galio-67osteomielitis. El eritema y la cambios en las radiografías de citrato y con leucocitos marcadoshinchazón característica, que admisión o incluso en las con indio-son más caros y suponengeneralmente aparecen de 2 a 3 días radiografías obtenidas hasta 2 más exposición a la radiación. Elloscon la celulitis, tomar de 3 a 4 semanas después de la aparición de también necesitan más tiempo parasemanas en aparecer con los no los síntomas, ya sea debido a la completar, lo que puede retrasar eltratados osteomielitis. supresión de la infección con inicio del tratamiento. Estos estudios antibióticos o la indolencia de la a menudo no son útiles para laLaboratorio de Estudios infección. evaluación de AHO en los niños.El recuento de leucocitos es con Como emisión de fotón únicofrecuencia aunque no siempre Los estudios con radionúclidos (SPECT) se vuelve más ampliamenteelevada, sin embargo, la velocidad Tecnecio-99m gammagrafía ósea utilizada, esta herramienta tambiénde sedimentación globular (VSG) difosfonato es útil en la localización puede ser útil en la evaluación deestá elevada en la mayoría de los de la zona de la participación, niños con osteomielitis.pacientes. Una elevación de la VSG especialmente en las zonas donde lano es un signo fiable en los recién localización puede ser difícil, como la Imágenes por Resonancianacidos o niños con anemia de columna vertebral y la pelvis. Magnéticacélulas falciformes, ni tampoco es Exploraciones óseas son también La resonancia magnética (RM) es unauna buena manera de seguir la útiles en busca de varios sitios de la herramienta útil para la evaluaciónresolución de la infección durante la participación (por lo general en los de pacientes con osteomielitis. En unprimera semana, ya que va a la zaga recién nacidos) y en la detección de estudio que comparó la RM y elde la mejoría observada la osteomielitis asociados con la hueso de exploración en laclínicamente. El valor clínico de la artritis séptica. Aumento de la evaluación de 35 pacientes conproteína C reactiva fue captación en la gammagrafía ósea es sospecha de osteomielitis aguda,recientemente evaluado por Unkila- el hallazgo más común en los AHO, ambas modalidades tuvo unaKallio y otros, y resultó ser mejor en en cambio, disminución de la sensibilidad del 100%. Sin embargo,la que refleja la efectividad de la captación puede indicar necrosis la RM proporciona una mayorterapia y la recuperación de la avascular. Exploración tecnecio especificidad y precisión a un nivelpredicción de la AHO que la hueso no está indicado en cada caso estadísticamente significativo. Lavelocidad de sedimentación globular de la osteomielitis. Puede que no sea resonancia magnética ofrece lay el recuento de glóbulos blancos. precisa en los casos muy precoces, sensibilidad de la exploración ósea,Específicamente, encontraron que la sobre todo antes de las 24 horas pero con mejor resolución tejidosconcentración de proteína C-reactiva después de la aparición de la blandos, es más útil en lase elevó en el momento de la infección, debido a que aún no diferenciación de celulitis deadmisión en el 98% de los casos, que puede ser la estimulación del osteomielitis, y puede ser utilizadoel nivel pico de proteína C reactiva se recambio óseo. Las tomografías para identificar abscesos, secuestroalcanzó el día 2 después de la pueden inducir a error, y fístulas. El estudio de la RM es más
  4. 4. útil en la diferenciación de la médula La aspiración y estudio además de la tinción de Gram, elósea anormal (por ejemplo, la bacteriológico líquido se envía a las culturasextensión intraósea) que la La aspiración puede ser la prueba aeróbicas, anaeróbicas, hongos, y lagammagrafía ósea, tomografía clínica más valioso. Se sirve para dos tuberculosis. La aspiración escomputarizada o una radiografía propósitos: por lo general permite el positiva en aproximadamente el 60%simple. Sin embargo, la RM carece establecimiento de un diagnóstico de los pacientes, con una tasa dede especificidad en la determinación bacteriológico (incluso si no hay recuperación del organismo causalde si los cambios anormales se absceso), y que puede ser utilizado que va desde 61% a 90% 0.9 A ladeben a la osteomielitis. Es para determinar la presencia o espera de los resultados de losespecialmente útil en el esqueleto ausencia de un absceso que puede cultivos, que comienzan la terapiaaxial. Los clásicos hallazgos de RM de requerir drenaje quirúrgico. También con antibióticos sobre la base de lala osteomielitis son una disminución se puede hacer muy rápidamente, "mejor conjetura" de la cual elen la intensidad de la señal en cuestión de horas de primera ver organismo es predominante (Tablanormalmente alta de la médula en la al paciente. La aspiración se debe 1). Staphylococcus aureus sigueT1 y la intensidad de la señal normal hacer si se sospecha de siendo el organismo máso aumentada en imágenes osteomielitis, sobre la base del predominante, representando lapotenciadas en T2. Esto se debe a la cuadro clínico y tratamiento. Si un infección en 60% a 90% de lossustitución de la grasa de la médula tumor maligno, como el sarcoma de pacientes. No parece haber habidopor células inflamatorias y edema, Ewing uno, es una posibilidad clínica, ningún cambio significativo en elque son de menor intensidad de la la aspiración puede ser diferido a predominio de S aureus desde la eraseñal de la grasa en imágenes una biopsia abierta formal de los preantibiótica. Estreptococos,potenciadas en T1 y son más altos en estudios, una vez puesta en escena neumococos, los organismos Kingellala intensidad de la señal de la grasa se han realizado. La aspiración se kingae, y las bacterias Gram-en T2. La resonancia magnética realiza en el punto de máxima negativas son a veces los agentestambién puede ser útil en la sensibilidad e hinchazón con un etiológicos. Los estreptococos sediferenciación aguda de la trocar 16 - o 18 - aguja espinal de pueden ver con infeccionesosteomielitis crónica. Cohen et al calibre. La aspiración se hace secundarias a las lesiones de la pieldescubierto que los mejores subperiósticamente primero. Si el infectados con el sarampión y lapredictores de la osteomielitis aguda material purulento se obtiene, se varicela. Organismos Gram-estaban mal definidos los planos de retira la aguja, y el líquido es negativos representan menos del 5%los tejidos blandos, la ausencia de transportado al laboratorio. Si no de los casos, con el Haemophilusengrosamiento cortical, y una hay líquido purulento o anormal, se influenzae siendo el organismointerfaz entre los pobres la médula obtiene, la aspiración intraósea se predominante en este grupo.ósea normal y enfermo. Por el puede hacer a través del hueso Salmonella se observa en pacientescontrario, la osteomielitis crónica delgado, metafisario poroso. Todo el con enfermedad de células(definida en su estudio como la material obtenido debe ser enviado falciformes, pero es menos comúncontinuación de los síntomas clínicos para la tinción de Gram y los que el S aureus.de más de 3 meses, la presencia de cultivos. En nuestra institución,esclerosis y engrosamiento de loshuesos en las radiografías simples, y Tabla 1/ o hallazgos patológicos de la La terapia inicial con antibióticos para la osteomielitisinflamación crónica o formación desecuestro) fue sugerido por el Tipo de paciente Organismo probable antibiótico inicialpresencia de una bien definida de lostejidos blandos anormalidad, una Los recién nacidos Estreptococo del grupo B, Cefotaxime, 100-120 mg/kg ofcorteza gruesa, y una interfaz Staphylococcus aureus, body weight for 24 hr, or oxacillinrelativamente buena entre la o bacilos Gram-negativos and gentamicin, 5.0-7.5 mg/kg formédula normal y enfermo. Los (Haemophilus influenzae) 24 hr.estudios de RM de los recién nacidos Los bebés y los S aureus (90% de los casos) Oxacillin, 150 mg/kg for 24 hr niños Cefazolin, 100 mg/kg for 24 hrdebe ser realizado por un equipo Si alérgica a Clindamycin, 25-40 mg/kg for 24familiarizado con este grupo de penicilina hr, or vancomycin, 40 mg/kg foredad. El monitoreo frecuente, la Si alérgica a 24 hrsupervisión y la sedación adecuada penicilina ypara evitar el movimiento son cefalosporinas Oxacillin and ampicillin orobligatorios. Los pacientes con anemia S aureus o Salmonella chloramphenicol or cefotaxime, la enfermedad de células 100-120 mg/kg for 24 hr
  5. 5. Tratamiento seguida de 3 semanas de tracto gastrointestinal. Estos seLos principios del tratamiento son antibióticos por vía oral se ha obtienen mediante extracción de(1) la identificación del organismo, adoptado. En realidad, la vía de una muestra de sangre 1 hora(2) la selección del antibiótico administración es menos importante después de la administración oral delcorrecto, (3) la entrega del que el logro de la concentración fármaco. El nivel bactericida delantibiótico en concentraciones sérica apropiado, y la combinación fármaco en la sangre debe ser 1:8 osuficientes y durante el tiempo de intravenosa, seguida por la mayor. La terapia con antibióticos (lasuficiente, y (4) detención de la administración de antibióticos por administración combinada por víadestrucción del tejido. vía oral se ha convertido en el intravenosa y oral) se debe continuar tratamiento estándar en la mayoría por un total de 6 semanas. ElLa terapia con antibióticos de las instituciones. La variable más antibiótico oral habitual es deComo se ha indicado anteriormente, importante que influye en la dicloxacilina, dada en una dosis dela terapia con antibióticos se inicia duración del tratamiento antibiótico 50 mg / kg durante 24 horas, otan pronto como todas las culturas es la respuesta clínica, pero otros cefalexina, dada en una dosis de 150se han obtenido; la selección del factores incluyen la edad del mg / kg durante 24 horas. Opcionesantibiótico se basa en la "mejor paciente, el sitio de la infección, la de antibióticos para pacientes queconjetura" (Tabla 1) y se cambia, si cantidad de destrucción, y la cirugía son alérgicos a la penicilina sees necesario, una vez que los anterior. Una vez que la respuesta muestran en la Tabla 1.resultados de los cultivos están clínica al tratamiento condisponibles. Los organismos antibióticos se ha visto, el cambio a Opciones quirúrgicascoagulasa positivo, Staphylococcus los antibióticos orales se puedeson responsables de la mayoría de La principal indicación para el hacer. Los antibióticos intravenososlos casos de AHO en niños sanos, por se dan generalmente por un mínimo desbridamiento quirúrgico paralo tanto, un antibiótico que combate de 7 a 10 días en nuestra institución. evacuar a un absceso subperióstico oeficazmente este organismo se Como se ha mencionado eliminar hueso muerto o avascular.utiliza. Si el paciente no es alérgico a Ni los antibióticos ni la cirugía sólo anteriormente, además de la curvala penicilina, uno semisintético de tendrán éxito en todos los casos. de temperatura del paciente y losbeta-lactamasa resistente a la resultados del examen clínico, el Creemos que la aspiración de pus espenicilina se debe usar. Desde la nivel de proteína C-reactiva se puede una indicación para la intervenciónmeticilina conlleva un riesgo utilizar para seguir la respuesta a los quirúrgica. La destrucción delsignificativo de causar nefritis antibióticos. Requisitos deben periostio puede ocurrir si el pus seintersticial y nafcilina puede estar acumula durante cualquier periodo cumplirse varios, sin embargo.asociada con necrosis de la piel, si se Jackson y Nelson han declarado que de tiempo. La cirugía es tambiénproduce la infiltración subcutánea, las contraindicaciones para un eficaz en la eliminación de secuestrooxacilina es el antibiótico utilizado pronto cambio a los antibióticos en infecciones crónicas. La técnicageneralmente en nuestra institución orales incluyen la imposibilidad de quirúrgica requiere hacer unaen esta situación. La dosis pequeña incisión en la piel, abrir el tragar o retener la medicina, la faltarecomendada de oxacilina es de 150 de identificación del agente periostio y la perforación de lamg / kg de peso corporal en dosis etiológico, la incapacidad del corteza. Drenaje quirúrgico deldivididas dadas durante 24 horas. La laboratorio para obtener los niveles absceso subperióstico puededuración y la vía de administración séricos bactericidas, una infección preservar el flujo sanguíneo deldel antibiótico han sido objeto de periostio. La necesidad de perforar la causada por un organismo del queconsiderable debate, sin solución de corteza en la osteomielitis aguda es ningún antibiótico oral eficaz quemomento. En un momento, los niños existe (por ejemplo, Pseudomonas), discutida por algunos autores1con AHO fueron tratados y la falta de respuesta clínica a los Además de las culturas de contactorutinariamente durante 6 semanas antibióticos por vía intravenosa. Los de rutina, los cultivos primarios decon antibióticos por vía intravenosa hueso puede aumentar la niveles séricos máximos de losen el hospital. Más recientemente, probabilidad de obtener el antibióticos puede ser útil en laun régimen de 3 semanas de demostración de la absorción del microorganismo causal. Tubos deantibióticos por vía intravenosa, fármaco adecuado por parte del succión de irrigación puede ser
  6. 6. utilizado, pero se prefiere un sistema involucro. Si el tratamiento médico que una respuesta clínica se hade succión de drenaje cerrado sólo debe utilizarse para AHO logrado, un cambio a antibióticosdurante 24 a 48 horas. La inserción continúa siendo controvertido. La orales es apropiado.de una línea central mientras el cirugía no puede estar indicado si sepaciente se encuentra bajo la misma Antes de centros secundarios de hace el diagnóstico temprano y si no osificación aparecen, los vasosanestesia general pueden ser útiles a hay un absceso. Cole et al crear una metafisarias penetrar directamentelargo plazo el acceso intravenoso. clasificación de la osteomielitis, con en el condroepifisis (fig. 2). LaDesbridamiento agresivo óseo es el implicaciones en el tratamiento: sus infección a partir de la metáfisisaspecto más importante del tres tipos son osteomielitis aguda fácilmente pueden invadir y destruirtratamiento de la osteomielitis temprana (el paciente es mayor de 1 el condroepifisis y, posteriormente,crónica, definida por la mayoría de invadir el conjunto. Estos vasos año de edad con una enfermedadlos autores como osteomielitis, con transphyseal persistir hasta 12 a 18 febril aguda de la duración de menos meses de edad. La physis sirve comosíntomas que han estado presentes de 48 horas), osteomielitis aguda una barrera mecánica a la infecciónpor más de 1 a 3 meses. Daoud y tardía (paciente con osteomielitis y en niños mayores. Además, laBouaouina Saighi revisó los datos de un absceso es mayores de 1 año de arquitectura ósea del recién nacido34 niños con osteomielitis crónica edad y presenta 5 o más días es más frágil y herido fácilmente porhematógena y concluyó que el después de la aparición de los el proceso infeccioso. Detención delestado del periostio del hueso en crecimiento permanente puede síntomas), y neonatal / infantil ocurrir. Los huesos tubulares largoscuestión es de importancia (paciente es menor de 1 año de están implicados más comúnmenteprimordial, tanto en la predicción de edad). El uso de antibióticos por vía en la osteomielitis neonatal, perola evolución posterior de la intravenosa, seguidos de antibióticos huesos membranosos, tales como elenfermedad y en la planificación del orales sin cirugía fue un éxito en el maxilar superior, también puedentratamiento. El estado del periostio 92% de sus principales casos agudos. estar implicados. La porciónse evalúa mejor en estos casos sobre proximal del fémur es más Estudios recientes han demostradola base de la presencia o ausencia de comúnmente involucrado, con la una tasa de respuesta del 90% al destrucción de la cabeza femoral aun involucro, que se forma como tratamiento médico solo cuando el menudo ocurre como resultado. Enresultado de la formación de hueso tratamiento se inició dentro de los hasta un 40% de los recién nacidosnuevo subperióstico. El papel de primeros días después de la con AHO, varios sitios estánsecuestrectomía temprana para los aparición de los síntomas. Si no hay involucrados.pacientes con osteomielitis crónica respuesta clínica temprana al Estreptococos del grupo B son ahoraha sido objeto de debate. Algunos los responsables de los organismos tratamiento médico (a menos de 36han atribuido los malos resultados predominantes neonatal horas), formación de abscesos se osteomielitis. Otros organismosde secuestrectomía realiza convierte en una posibilidad, y es causantes incluyen el S aureus,demasiado pronto y / o demasiado necesaria una reevaluación. Una vez bacilos Gram-negativos, yampliamente y han recomendado eldesbridamiento retrasado ysecuestrectomía para permitir eldesarrollo del involucro y larevascularización del secuestro. Fig. 2 Relación de suministro de sangre a laOtros han recomendado porción proximal del fémur y la propagación desecuestrectomía principios la infección (flechas). Arriba, en el neonato, losoperativos que permitan la rápida vasos metafisarias penetrar directamente en la condroepiphysis, lo que permite una infecciónresolución de la infección y la en la metáfisis de invadir fácilmente y destruir elregeneración del hueso. Daoud y condroepiphysis y, posteriormente, invadir elSaighi Bouaouina-encontró que si un conjunto. Abajo, en el niño mayor, la physissecuestro está presente, actúa como una barrera mecánica a lasecuestrectomía temprana está propagación de la infección.indicada para ayudar a controlar lainfección sin necesidad de laprevención de la formación del
  7. 7. Tabla 2Streptococcus pneumoniae. Los Comparativa aguda y subaguda osteomielitis hematógena.procedimientos invasivos, talescomo el monitoreo fetal, punciones Subaguda Agudadel talón, y la colocación decatéteres umbilicales, se relacionan dolor leve gravecon el aumento de la incidencia de fiebre Pocos pacientes La mayoría de los pacientes La pérdida de función mínimo marcadorecién nacidos osteomielitis. Antes de la terapia con A menudo (30% -40% de los de vez en cuandoOrganismos como Staphylococcus antibióticos pacientes)son los más comúnmente asociados Recuento de GB elevado pocos La mayoría de los pacientescon estos procedimientos de elevación de la VSG La mayoría de los pacientes La mayoría de los pacientesmanipulación. Los neonatos son a Los cultivos de sangre Pocos positivos 50% positivomenudo incapaces de montar una cultivos de médula 60% positivo 85% positivorespuesta inflamatoria a la infección Las radiografías iniciales Con frecuencia anormal Muchas veces lo normalsignificativa. La infección tiende a sitio Cualquier lugar (puede Por lo general, metáfisisextenderse muy rápidamente y a cruzar physis)menudo involucra a varios sitios. Apesar de esto, el recuento de combinación con la resistencia del diferenciar de las lesiones debidas aglóbulos blancos y la temperatura huésped aumentar, disminuir la otras enfermedades, se observanpuede ser normal. El examen físico virulencia del microorganismo con frecuencia. Gledhill y McIntyrerevela generalmente la hinchazón y / causal, y / o modificación de los se describe cuatro tiposo pérdida del movimiento, pero antibióticos. En un estudio radiográficos. El tipo I es una zonapuede revelar un menor número de retrospectivo de osteomielitis solitaria localizada de radio lucidezsíntomas físicos que se podrían hematógena subaguda en niños, rodeado por una zona reactivaobservar en un paciente de edad Roberts et al encontró que los sugestivo de granuloma eosinófilo oavanzada. La aspiración se debe antibióticos se había dado a un 40% absceso de Brodie. Tipo II es unarealizar en cualquier hueso o de los pacientes de otras infecciones lesión metafisaria asociada con laarticulación sospechosa. La de osteomielitis. Como resultado, los pérdida de hueso cortical. Tipo III esexploración ósea con tecnecio puede niños parecían menos enfermos y se una lesión diafisaria con la reacciónser útil en la detección de múltiples muestra menos toxicidad que los cortical excesiva. El tipo IV es unasitios de participación, sin embargo, niños con osteomielitis aguda, lesión asociada con capas de cebollalos estudios falsos negativos ocurren frecuentemente se presentan con hueso subperióstico. Estaa veces, y la gammagrafía ósea no una cojera, pero sin las clasificación se ha modificado parapuede mostrar todos los sitios características de "típico de la incluir otras variantes de lasinfectados. El tratamiento requiere osteomielitis." Debido a que los infecciones (Fig. 3). En los pacientesun diagnóstico temprano, el drenaje niños con osteomielitis subaguda mayores de 18 meses de edad, AHOquirúrgico del sistema si un absceso aparecen menos enfermos, con rara vez cruza la physis, sin embargo,se ha desarrollado, y la frecuencia se presentan más la osteomielitis subaguda conadministración de los antibióticos adelante en el curso de su frecuencia cruza la physis. No es elapropiados. Si bien secuestro, enfermedad. Las características de daño suele ser permanente a ladrenando los senos, y la infección aguda y subaguda osteomielitis placa de crecimiento en estoscrónica desarrollan en raras hematógena se comparan en la pacientes. Cuando la corteza seocasiones, destrucción de la Tabla 2. La mayoría de los casos de destruye (Gledhill tipo II) o cuandocondroepiphysis, physis, y la osteomielitis hematógena subaguda hay una reacción extensa corticalarticulación puede ocurrir si estas se debe a los organismos (Gledhill tipo IV), las neoplasias,estructuras están involucradas. Con Staphylococcus, Streptococcus, pero como el granuloma eosinófilo,un diagnóstico precoz y el recientemente los organismos se sarcoma de Ewing, sarcomatratamiento (en ausencia de la han encontrado. A menudo, ningún osteogénico, y debe considerarse enparticipación de las epífisis y la organismo se aísla. Osteomielitis el diagnóstico diferencial. En hastaarticulación), el pronóstico hematógena subaguda puede ser un 50% de los casos, la osteomielitisgeneralmente es muy bueno. confundido con una neoplasia como subaguda se confunde con el tumor. sarcoma de Ewing y el osteoma Una biopsia es generalmenteOSTEOMIELITIS HEMATÓGENA osteoide. El dolor es el síntoma más necesaria para el diagnósticoSUBAGUDA consistente, y los síntomas definitivo. Los antibióticos seLa osteomielitis hematógena constitucionales suelen ser leves. El administran después de la operaciónSubaguda es muy probablemente ESR, sin embargo, con frecuencia es y se utilizaron durante 6 semanas endebido a una alteración de la alto. Lesiones radiográficas óseas, la serie de Gledhill y McIntyre. En losrelación huésped-patógeno en que pueden ser difíciles de casos en que se ve destrucción,
  8. 8. generalmente necesaria para el diagnóstico y para la diferenciación de las lesiones de las lesiones neoplásicas, como el osteoma osteoide. Muy a menudo, no se encontró organismo causante, pero cuando una está aislada, por lo general es S aureus. En la cirugía, el tejido de granulación se encuentra generalmente en lugar de pus. El desbridamiento quirúrgico seguido de la administración oral e intravenosa de antibióticos está indicado. Algunas lesiones se curan con antibióticos por sí solos. RESUMEN Aunque típica AHO en los niños es común, las presentaciones más sutiles (por ejemplo, la osteomielitis Fig. 3 clasificación modificada de osteomielitis subaguda. Tipo IA se caracteriza por una radio- subaguda, absceso de Brodie, perforada-hacia fuera sugestivo de granuloma eosinófilo. Tipo IB es similar pero tiene un subaguda epífisis osteomielitis margen esclerótico y representa un absceso de Brodie clásico. Tipo II es una lesión crónica recurrente osteomielitis metafisaria asociada con la pérdida de hueso cortical. Tipo III es una lesión diafisaria con la multifocal, neonatal osteomielitis, y reacción cortical excesiva. El tipo IV es una lesión asociada con capas de cebolla hueso las infecciones que simulan subperióstico. Tipo V es una radio lucidez epífisis concéntrica. Tipo VI es una lesión osteomielítico de un cuerpo vertebral. neoplasias) aparecen con más frecuencia. Un reconocimiento más amplio de estas variedades menosinmovilización con yeso comunes, los avances en laspostoperatorio se debe considerar PRIMARIA EPIFISARIA técnicas de imagen (por ejemplo,para prevenir las fracturas. OSTEOMIELITIS exploración ósea con tecnecio y la Epifisaria osteomielitis puede ser RM), y una mejor comprensión de laABSCESO DE BRODIE aguda o subaguda. Primaria fisiopatología de estas infecciones loDesde Brodie describió el abscesos osteomielitis subaguda epífisis fue que se refiere al tratamiento hanlocalizados tibiales metafisarias sin descrita por King and Mayo en 1969 contribuido a una mejor gestión deningún tipo de enfermedad y puede ser pensado como unsistémica asociada en 1832, estas absceso de Brodie de la epífisis. estas condiciones.lesiones han sido conocidos como Osteomielitis subaguda parecelos abscesos de Brodie. Absceso de actuar de la misma si se produce enBrodie puede ser considerado como la epífisis o metáfisis.una forma de subaguda piógeno La mayoría de los autores no hanosteomielitis. La mayoría de los encontrado evidencia de invasión deabscesos de Brodie se producen en la osteomielitis subaguda epífisis enla metáfisis (tipo I Gledhill lesiones) y la metáfisis. Aunque la mayoría depor lo general responden bien al los casos de osteomielitis epifisariadesbridamiento quirúrgico yantibióticos postoperatorios. son subaguda, los casos agudos se han reportado. Una biopsia es

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