Diagnóstico por imagens apresentação curso

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curso diagnóstico por imagens aplicado à Fonoaudiologia. Relicário de Sons, Lisboa, 2011.

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  • 1. CURSO :DIAGNÓSTICO POR IMAGENS EM TERAPIA DA FALAMinistrante: Fga.Carla M. Faedda (CRFa.12667/RJ) RELICÁRIO DE SONS LISBOA-PT NOV/2011
  • 2. Apresentação• Qual a importância deste tema?;• O conhecimento destes exames é indispensável para a complementação diagnóstica;• Refere-se também à exames não comuns a área da Fonoaudiologia;• Durante pesquisa em 2006 no Brasil, avaliou-se o pobre conhecimento, até mesmo de exames comuns, à Fonoaudiologia por fonoaudiólogos;• Lembrando sempre que são exames complementares, alguns de responsabilidade do médico, e com a necessidade de um rigoroso exame clínico e formulação de hipótese diagnóstica.
  • 3. OBJETIVOS• Dissertar de maneira clara e objetiva, com exemplos em estudos científicos anteriores:• A correta aplicabilidade de cada método;• Sua importância para o diagnóstico preciso de alterações passíveis de tratamento fonoaudiológico;• Ratificar os inúmeros benefícios;• Esclarecer sobre os exames da área da Fonoaudiologia, porém, desconhecidos por muitos profissionais;• Pensando na melhora da qualidade de vida de nossos pacientes/ excelência diagnóstica.
  • 4. Histórico sobre a evolução tecnológica na saúde• Marco inicial da era tecnológica para a saúde> descoberta dos Raios- X por Wilhelm Konrad Röentgen em 1895;• A fluoroscopia (1896 junto com os Raios –X);• A TC. foi criada em 1972 por Godfrey Hounsdsfield e Allan Cormack (prêmio Nobel de medicina em 1979);• Seguiu-se então a descoberta da cintilografia, PET/TC e SPECT(dec. De 60);• A ultrassonografia( 1880 para fins militares e déc. de 50 para uso em saúde);• Ressonância magnética por Paul Christian Lauterbur e Peter Mansfield (2003- Nobel de fisiologia e medicina ) mas os estudos começaram na década de 70;• Mais atualmente (Edwar Hoffman e Michael E. Phelps em 1973) a gamagrafia (utilizada na indústria, radiação gama, 2003).
  • 5. Primeira radiografia da mão de suaWilhelm Konrad Röentgen esposa em 28/12/1895
  • 6. • Esses exames se diferem pela utilização ou não de radiação ionizante, basicamente;• Atualmente a informática também é coadjuvante nos avanços dessas técnicas, com desenvolvimento de softwares para auxílio na avaliação clínica na fonoaudiologia;• (Rezende, 2002) diz que a cada dia surgem novas técnicas, novos equipamentos, novos recursos diagnósticos e que é necessário ter uma noção clara das suas indicações, limitações, quando ultilizá-los e seus riscos e da relação custo-benefício em cada caso.
  • 7. ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DOS EXAMES POR IMAGENS UTILIZADOS EM FONOAUDIOLOGIAESTUDOS QUE UTILIZAM RADIAÇÃO IONIZANTE Partículas de alta freqüência produzem ionização demateriais nos quais incidem, isto é, produzem umasubdivisão de partículas inicialmente neutras emeletricamente carregadas. São provenientes demateriais radioativos. ex: raios alfa (elétrons), beta,gama (Pósitrons), são produzidas artificialmente.artificialmente.
  • 8. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA• É um aparelho de Raios-X mais complexo;• Consiste numa imagem que representa uma secção ou “fatia” do corpo;• A imagem é tridimensional;• Mostra vários tons de cinza- 200 escalas contra 30 dos Raios –x ; essa variação permite identificar a densidade dos tecidos sua constituição óssea, tumoral, líquida etc.
  • 9. TC Helicoidal • Equipamento:, corpo (gantry), anel do gantry, onde está o tubo emissor de Raios-x, conjunto de detectores e computadores de bordo e mesa de comando. • valor aprox. U$ 2.000,000,00
  • 10. O EXAME• Princípio de captação das imagens:
  • 11. Tipos de cortes 28/12/1895
  • 12. TC AFASIA Padrão de normalidade• Áreas de hipodensidade que comprometem regiões fronto-parietais do hemisfério E com perda da delimitação entre a substância branca e cinzenta, inchaço (aumento de volume) e efeito de massa, demonstrado pelo apagamento dos sulcos deste lado (comparar com os do hemisfério oposto).  No hemisfério direito, nota-se também uma pequena área de hipodensidade na cabeça do núcleo caudado (1º. corte). Trata-se no caso de infartos por vasculite (arterite ou venulite), que podem afetar tanto territórios de pequenos como de grandes vasos. Aqui afetam ambos. •
  • 13. CORRELACIONANDO...O que seria importante para o Fonoaudiólogo?• Infarto em artéria cerebral média ESQUERDA;• Comprometimento de regiões frontoparietais à ESQUERDA; Fraqueza contralateral, perda de sensação nos braços e na face, hemianopsia contralateral;• Lesão em hemisfério dominante! Podem produzir: afasias, alexia, acalculia, agnosia dos dedos e confusão direita/esquerda.• Lesão em hemisfério não dominante! descuido unilateral, apraxia de vestir-se, anosognosia, apraxia construcional.• Lesão em núcleo caudado (núcleos da base):•Possui um papel importante na memória e aprendizagem.
  • 14. Lembrando...• A afasia pode ser secundária a quase qualquer tipo de lesão cerebral e, em geral, está relacionada a alterações no hemisfério cerebral esquerdo. A função da linguagem está lateralizada à esquerda de 96-99% dos indivíduos destros e em 60% dos canhotos (dos canhotos restantes, 20% apresentam dominância mista e 20% apresenta dominância do hemisfério direito). Esta é uma informação importante, uma vez que indivíduos canhotos costumam desenvolver afasia após um acidente vascular cerebral (AVC) à esquerda, mas o quadro tende a ser mais leve e com um prognóstico melhor naqueles que apresentam dominância mista.
  • 15. TC -Infarto recente de parte do território da Artéria cerebral média  Esquerda.  Fem.  33 a.com diminuição súbita da consciência, afasia e rigidez de nuca.TC sem contraste, mostrando infarto recente subagudo de parte do território da A. cerebralmédia E. Há uma área hipodensa de limites aproximadamente triangulares,comprometendo a ínsula, cápsula externa, córtex do lobo parietal, e nos cortes maissuperiores, parte dos lobos frontal e parietal.  Há perda da delimitação entre a substânciabranca e cinzenta. No 1º. corte, ao lado do scout, observa-se um ponto hiperdenso, quepode corresponder a um ramo trombosado da A. cerebral média E. Nota-se ainda efeito demassa, com discreto desvio da linha média e apagamento dos sulcos corticais. 
  • 16. PET/TC e SPECT• Utiliza-se glicose ligada a um elemento radioativo (normalmente Flúor radioativo) e injeta-se no paciente;• Um computador produz uma imagem tridimensional da área, revelando quão ativamente as diferentes regiões do órgão alvo estão utilizando o nutriente marcado;• A tomografia por emissão de pósitrons produz imagens mais nítidas que os demais estudos de medicina nuclear.• A PET é um método de obter imagens que informam acerca do estado funcional dos órgãos e não tanto do seu estado morfológico como as técnicas da radiologia propriamente dita.• A PET pode gerar imagens em 3D ou imagens de "fatia" semelhantes à TC;• A TC PET mostra imagens da corrente sangüínea ou outras funções bioquímicas, dependendo do tipo de molécula que é radioativamente marcada( união dos dois métodos)
  • 17. • o mapeamento cerebral pode ser feito a partir da técnica PET;• O processo PET tem vantagens sobre a TC convencional, RMN e os Raios-x;• A vantagem da PET/TC, é que ela permite que a imagem do tomógrafo, que já é uma radiografia de alta definição, mas estática, possa ser associada com um exame capaz de detectar o metabolismo exatamente das células e tumores que se queira detectar”.• A PET é utilizada em estudos de receptores cerebrais, como dopamina, serotonina; qual doença em especial está associada à eles??
  • 18. MAL DE PARKINSON
  • 19. MAPEAMENTO CEREBRAL POR PET• Imagem mapeamento, escala de cores, quando monocromático a cor preta atividade nula, branco nível mais alto de atividade. Existem equipamento mais modernos q transformam nas cores do arco-íris, onde o vermelho (contagem mais alta de atividade), amarelo, verde, azul, violeta níveis mais baixos e preto atividade nula.• A ativação mental é acompanhada por muitas mudanças no metabolismo cerebral (consumo de glicose pelas células), que são melhor visualizadas com a tecnologia PET ou FMRI (ressonância magnética funcional).
  • 20. IMAGENS
  • 21. • Na primeira (imagem superior) , o indivíduo estava ouvindo um texto, de modo a aprender uma nova tarefa de linguagem.• Enquanto está obtendo esta imagem, o paciente ainda não tinha praticado o suficiente, a tarefa de aprendizado de linguagem.• A atividade cerebral mais alta é mostrada numa área chamada lobo temporal, responsável pela percepção auditiva , e também em outra área chamada Córtex Pré Frontal, responsável pelo entendimento da linguagem• A segunda condição (imagem inferior), o mesmo indivíduo agora aprendeu a tarefa de linguagem e a está renunciando. Você pode facilmente ver no mapa colorido que duas regiões diferentes do cérebro foram ativadas em cada condição. Agora a atividades está concentrada na área do Córtex que é responsável pelo controle motor da fala, a chamada área de Broca.
  • 22. •LER•Ouvir•Pensar•Dizer • Imagens do Cérebro Humano obtidas por tomografia de emissão de pósitrons revelam que a circulação sanguínea no cérebro aumenta em certas regiões, que diferem segundo o tipo de tarefa efetuada (aqui ligadas ao exame das palavras e à sua verbalização). Pensá-las (embaixo, à direita) ativa a área de Broca, que produz a linguagem. • É útil na pesquisa de funções cognitivas, consciência, aprendizado, sensibilidade, linguagem, dentre outras;
  • 23. Área Cortical Função Resolução de problemas, emoção, Córtex Pré-frontal raciocínio.Córtex de Associação Motora Coordenação de movimentos complexos Córtex Motor Primário Produção de movimentos voluntários Córtex Sensorial Primário Recebe informação tátil do corpoÁrea de Associação Sensorial Processa informação dos sentidos Área de Associação Visual Processa informação visual complexa Córtex Visual Detecta estímulos visuais simples Área de Wernicke Compreensão de linguagem Processamento de informação auditiva Área de Associação Auditiva complexa Detecta qualidades básicas do som (tom, Córtex Auditivo intensidade)Centro da Fala (Área de Broca) Produção e uso da fala
  • 24. PRINCÍPIO SPECT• SPECT é uma técnica similar à PET/TC, mas as substâncias radioativas usadas na SPECT (xenônio- 133, tecnécio-99, iodo-123), possuem tempos de decaimento mais longos;• SPECT pode fornecer informações acerca da circulação sanguínea e da distribuição de substâncias radioativas no organismo;• Suas imagens são menos sensíveis e detalhadas, mas a técnica de SPECT é mais barata que a PET;• Equipamento: Basicamente o mesmo de um TC, corpo (gantry), anel do gantry, onde estão o tubo emissor de raios-x, conj. de detectores e computadores de bordo e mesa de comando.
  • 25. O SPECT é um estudo de medicina nuclear com imagens, que mede o fluxo do sangue no cérebro eseus padrões de atividade metabólica. O SPECT faz um estudo da fisiologia do cérebro.  Existem aparelhos PET acoplados à um TC helicoidal( de maior qualidade diagnóstica) porém é um aparelhagem de custo-benefício muito alto.
  • 26. FUSÃO DAS IMAGENS PET/SPECT/TC
  • 27. DIFERENÇAS ENTRE TC, RMN, PET - Quanto à aplicabilidade• A TC é mais empregada em exames da anatomia cerebral, integridade e densidade dos tecidos;• Tanto a TC quanto a RMN mostram estruturas anatômicas, (o cérebro por exemplo é um órgão estático, não se move como coração, pulmões);• PET e SPECT são padrão para avaliar funções cerebrais, das partes ativas ou não ativas do cérebro,• Como os resultados são coloridos, é possível traçar mapas cerebrais, observar o metabolismo mais ativo ou não, por isso são exames “funcionais”;• PET e SPECT são utilizados na maioria de estudos científicos e experimentais sobre as funções específicas do cérebro, porém são caros (alguns milhões de dólares e tem um custo operacional elevado).
  • 28. • Apesar de tanto a TC quanto RM poderem investigar tumores cerebrais, por PET ou SPECT são mais úteis não apenas para detecção mas para avaliar o estágio, seu tipo e grau de malignidade;• PET e SPECT são mais indicados em casos de doenças psiquiátricas, como esquizofrenia, depressão, TOC, demências; Demência de Alzheimer- hipometabolismo temporal e parietal bilaterais.
  • 29. EXISTEPIOR OUMELHORMÉTODO?
  • 30. • Nesta RM, realizada apenas 6 dias após a TC ao lado, observam-se três lesões abscedidas em íntima proximidade, todas do lado esquerdo. Aparentemente, a lesão inicial foi nas células aéreas etmoidais, com propagação à órbita e ao lobo frontal. A mucosa do seio maxilar esquerdo também está espessada. O abscesso na face medial da órbita deslocou lateralmente o nervo óptico e músculos extraoculares, resultando em amaurose. A face medial da órbita é parcialmente formada pela placa orbitária do osso etmóide, ou lâmina papirácea - outra denominação enfatizando sua delgadez.  Esta foi atravessada pelos agentes patogênicos. Em direção superior, os mesmos passaram pela lâmina crivosa, também do etmóide, atingindo o interior do crânio e os giros reto e orbitários esquerdos, causando abscesso cerebral e meningite. 
  • 31. Interpretação das siglas e terminologias mais utilizadas nos laudos dos exames• Hipodenso ( imagem escura em TC);• Hiperdenso ( imagem branca em TC);• Hipercaptação ( imagem mais evidente com atuação do contraste em TC ou radiofármaco em PET/TC;• Hipocaptação ( imagem menos evidente com atuação do contraste em TC ou radiofármaco em PET/TC;• Hiposinal ( imagem mais evidente em RNM);• Hipersinal ( imagem menos evidente em RNM);• Ponderações mais usadas em RNM ( T1,T2 e Flair)
  • 32. VIDEOFLUOROSCOPIA OU VIDEODEGLUTOGRAMA• Cannon Moser (1898) fez a primeira descrição da utilização de uma técnica radiográfica para estudo da deglutição.Recebe diferentes denominações como:• Deglutição de bário modificada;• Estudo dinâmico da deglutição;• Estudo diagnóstico da deglutição,• Estudo videofluoroscópico da deglutição;• Deglutição orofaríngea;Muito útil na pesquisa de Disfunção de EVF.
  • 33. EQUIPAMENTO• Sala blindada( com chumbo ou barita) de Raios-x,• Equipamento radiológico (escopia) acoplado á um aparelho de gravação em vídeo quadro a quadro,• Um microfone e um gerador de tempo, q geralmente é acoplado ao aparelho de vídeo(fundamental para as medidas de duração das fases da deglutição!!! Q são??• Preparatória oral (voluntária) ; disparo do reflexo faríngeo (fase faríngea -involuntária), trânsito faríngeo, fase esofageal, abertura do sfíncter faringoesofágico (da elevação da laringe ao trânsito esofágico);• Podendo oferecer a informação em milésimos de segundos.
  • 34. VIDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO
  • 35. VIDEOFLUOROSCOPIA CASO 2
  • 36. CINTILOGRAFIA• Permite um tempo maior de observação DA PARTE FUNCIONAL e a carga de radiação é desprezível, porém o custo desse exame é bem superior à videofluoroscopia;• A qualidade da imagemé infinitamente maior, utilizado na visualização do trânsito faringolaríngeo;• Método mínimamente invasivo;• Método: injeção intravenosa de um composto radioativo associado a um fármaco ( radiofármaco), com finalidade eletiva para determinado órgão ou tecido;• Estuda a distribuição desse elemento no organismo, traçando mapas por meio de um detector chamado câmara de cintilação ou gamacâmara.• Esse é um recurso pode ser utilizado para o diagnóstico de disfagias.
  • 37. GAMA CÂMARA
  • 38. ESTUDOS QUE NÃO UTILIZAM RADIAÇÃO IONIZANTE• Partículas de baixa frequência, luz visível, infravermelho, as microondas, frequências de rádio, radares, ondas curtas e ondas de celular.• Não causam alterações nos átomos, mas podem causar queimaduras e possíveis danos no sistema reprodutor;
  • 39. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR ( RMN)• Aproveita as propriedades naturais dos átomos existentes no corpo humano para criar imagens;• Explora a minimagnetização do átomo de hidrogênio, o mais abundante no corpo humano;• As ondas eletromagnéticas emitidas são captadas pelo aparelho formando imagens dos tecidos tridimensionais de alta resolução através dos gradientes X, Y Z (determinam os campos cartesianos de altura, largura e profundidade);
  • 40. RMN como auxiliar no diagnóstico da dislexia e outras alterações.• A RM teve seu uso utilizado por Sauer et al (2006) na pesquisa em disléxicos, onde encontram ectopias e microgirias (alterações estruturais/migrações celulares), entre as alterações corticais em áreas importantes para a audição, como a fissura Perisilviana (separa os lobos frontal e temporal);• A TC é útil para detectar hemorragias e a maior parte dos AVC isquêmicos com mais de 48 horas de evolução, mas pode não identificar pacientes com menos de 48 horas de evolução;• A RNM é eficaz para diagnosticar AVEs com 12-24 horas de evolução, mas não é muito eficaz para hemorragias agudas.• O uso de contraste pode se necessário para detectar alguns tipos de tumores.
  • 41. • A RMN é muito utilizada na colocação de implantes cocleares; mostra o labirinto e os nervos, coclear e vestibular, além de outras estruturas importantes para o processo.• Na avaliação pré-operatória, para detectar a presença de neurônios íntegros,• A TC é utilizada para os ossos temporais e aparelho auditivo; se há aqueduto vestibular alargado, artéria carótida aberrante ou mal formações cocleares;
  • 42. Caso Clínico Ressonância Magnética Nuclear com contraste (AVE hemorrágico em corno lateral esquerdo e base de lobo parietal E., com comprometimento de irrigação de artéria carótida). Possíveis alterações: Lobo parietal E- Heminegligência esquerda, anosognosia (nega a hemiplegia) e apraxia de vestir-se. Ver “lesões em lobo parietal”.
  • 43. Imagem de ressonância magnética com PET, ao ouvir alguém, as regiões azuis do cérebro identificam o falante, a área vermelha interpreta o conteúdo da fala.
  • 44. MAPEAMENTO CEREBRAL POR EEG (Eletroencefalografia)• Eletroencefalografia (EEG) é o estudo do registro gráfico das correntes elétricas desenvolvidas no encéfalo, realizado através de eletrodos aplicados no couro cabeludo, na superfície encefálica;• A descoberta que o cérebro humano gerava energia elétrica e que poderia ser mensurada, foi feita por Hans Berger em 1929;• Método: Usualmente o EEG é feito com o uso de eletrodos, fixados com gel condutor à pele do crânio;• Equipamento: um poderoso amplificador eletrônico aumenta milhares de vezes a amplitude do fraco sinal elétrico que é gerado pelo cérebro;• Esse amplificador aumenta a amplitude do sinal elétrico gerado pelo cérebro milhares de vezes e, através de um dispositivo chamado galvanômetro.
  • 45. • As ondas elétricas cerebrais variam conforme a situação funcional do cérebro. Um dispositivo chamado galvanômetro, que tem uma pena inscritora presa ao ponteiro, escreve sobre a superfície de uma tira de papel, que se desloca em velocidade constante;• O resultado são diversas ondas tortuosas, porém, na normalidade encontram-se em harmonia no traçado; • Beta, emitidas quando estamos com a mente consciente, alerta ou nos sentimos agitados, tensos, com medo, variando a freqüência de 13 a 60 pulsações por segundo na escala Hertz; • Alfa, quando nos encontramos em estado de relaxamento físico e mental, embora conscientes do que ocorre à nossa volta, sendo a freqüência em torno de 7 a 13 pulsações por segundo; • Teta, mais ou menos de 4 a 7 pulsações, é um estado de sonolência com reduzida consciência; • Delta, quando há inconsciência, sono profundo ou catalepsia, emitindo entre 0,1 e 4 ciclos por segundo.
  • 46. EEG • O EEG pode ser analógico (pena inscritora), ou digital, quando o computador faz a interpretação dos sinais elétricos em gráficos e mapas cerebrais .
  • 47. EEG• um par de eletrodos formam 1 canal de EEG;• Os aparelhos modernos possuem de 8 a 40 canais;• Cada traço corresponde a um par de eletrodos, de uma região específica do crânio;formando uma grade;• As ondas mudam em razão da condição fisiológica do indivíduo (acordado, dormindo, sonhando)• A freqüência e amplitude das ondas também mudam e foram batizadas com os nomes de alfa, beta, teta e delta;• Determinadas tarefas mentais também alteram o padrão das ondas;
  • 48. • Com a invenção do “CAD” conversor analógico digital, que pega uma onda continuamente variável e transforma em uma lista de números(cada número é uma amplitude de onda em um determinado tempo) medidas essas chamadas de amostras;• Tudo acontece em tempo real, acompanhando a velocidade das ondas cerebrais;• O computador é utilizado para operações matemáticas com os números das ondas para reproduzir imagens em colorido da atividade elétrica cerebral
  • 49. Imagem da tela de um EEG quantitativo digital portátil comvideoeletroencefalografia integrada; esse aparelho consegue realizar tanto exames de EEg, quanto mapeamento cerebral por EEG.
  • 50. Exemplo de tela de histografia de um EEG. Repare que oprograma já fornece as frequências de cada onda nas nove regiões cerebrais.
  • 51. Utilidade do EEG• Utilizado com freqüência na avaliação de quadros convulsivos;• Na doença de Alzheimer pode estar normal em 5 a 20% dos casos;• Alguns pacientes com pseudo-demência costumam apresentar EEG normal, enquanto que na doença de Alzheimer as alterações de lentificação são as mais comuns.• É utilizado principalmente em neurologia e psiquiatria, como auxiliar no diagnóstico de epilepsias, transtornos de sono, tumores cerebrais;• Conseguem determinar a localização de tumores antes até que uma TC o detecte;
  • 52. • As alterações mais freqüentes em pacientes com doença de Alzheimer são:• Lentificação do ritmo alfa em ambos hemisférios;• Aumento da atividade theta;• Aparecimento da atividade delta à medida que a doença  evolui;• O EEG também é utilizado nos casos de distúrbios da consciência e vigilância como a narcolepsia e verificar estados comatosos;• No caso da fonoaudiologia é útil no diagnóstico diferencial da hiperatividade x depressão x Dist. da atenção em crianças.
  • 53. VIDEOLARINGOSCOPIA• Primeira visão da laringe por Manuel Garcia em 1854;• O método recebeu vários nomes:• Fotografia laringoscópica direta ou indireta;• Fotografia com telelaringoscópio;• Fotografia com fibroscópio, etc;• Permite o diagnóstico de doenças da cavidade oral, faringe e laringe;
  • 54. Vídeolaringoscopia: Equipamento• Câmera fotográfica de 35mm, intercambiável à um telescópio de 90º;• Filmes de alta sensibilidade (ASA 1600);• Flash eletrônico;Permitem fotos claras e ainda congelam a imagem.• Videoteipe acoplado (1 seg=30Q, 1minuto=1800 Q);
  • 55. Vantagens• Baixo custo;• Pronta disponibilidade;• Alta sensibilidade à luz;• Uso de fibroscópio é possível, porém, as imagens são de pior qualidade;• As imagens podem ser digitalizadas;• É um exame com preço mais acessível;
  • 56. Método• Paciente sentado;• Anestesia tópica prévia pode ser usada;• Tracionamento da língua;• Introdução do laringoscópio ultrapassando a epiglote expondo a laringe;• Vocalizações (i ou e);
  • 57. Demonstração
  • 58. Nódulos
  • 59. Câncer subglótico
  • 60. O que deve ser observado?• Na emissão, mobilidade das PPVV;• Comissura anterior e posterior;• Pregas laríngeas;• Paredes laterais;• Seios piriformes;• Valécula;• Epiglote;
  • 61. LARINGOESTROBOSCOPIA• Hungria (2000) afirma que, o olho humano só percebe 5 imagens diferentes por segundo;• Imagens muito rápidas não são percebidas pelo olho humano;• A estrobo permite ver movimentos rápidos produzindo uma ilusão ótica;• Princípio: luz pulsada (estroboscópica);• Exame de vibração das pregas vocais com luz pulsada em sincronia com a freq. Fundamental do som emitido = imagem congelada das pregas vocais.
  • 62. Estroboscopia• Permite estudar os componentes na vertical e horizontal da vibração pregas vocais;• Análise do movimento vocal básico (movimento da mucosa frouxa da prega vocal em relação ao músculo vocal );
  • 63. Observações• o padrão normal de vibração é dividido em :• Amplitude (fase de abertura q deve ser simétrica, aumentando com a pressão subglótica e diminuindo com a voz mis aguda);• Onda glótica (a mucosa desliza sobre o músculo, estando aumentada em casos de edema, e diminuída quando há infiltração);• Tipo de vibração (regular e simultânea);• Fases (de abertura fechamento (só identificado pela estroboscopia, deve ser completo, apesar de uma pequena fenda possa ser fisiológica.
  • 64. Videoestroboscopia
  • 65. Videolaringoestroboscopia
  • 66. Métodos preferidos•Nasofaringolaringoscopia;•Fibronasofaringolaringoscopia;•Vídeoendoscopia da deglutição (VED);
  • 67. Nasofaringolaringoscopia Nasofibrolaringoscopia• Fazem a avaliação quantitativa e qualitativa da deglutição;• Importante para se avaliar a anatomia e função do cavum,• Volume de adenóides,• Esfíncter velo faríngeo, faringe,• Passagem aérea entre língua, faringe e tonsilas palatinas, da hipofaringe e laringe;• É um exame completo!!• Vantagens: Permite avaliar com clareza assimetrias, golpes de glote, paresias, hipertonias, constrições e alterações funcionais da laringe;• Supera o problema do reflexo de gag, sendo particularmente indicado para crianças e idosos;
  • 68. Método• Nasofibrolaringoscopia : exame realizado através de uma fibra óptica flexível, de 3,2 a 4,0 mm de diâmetro;• É introduzida nas fossas nasais com ou sem anestésico;• Equipamentos necessários:• Nasofibroscópio flexível e uma fonte de luz;• Para documentação em vídeo, sistema de câmera monitor, microfone e reprodutor de vídeo
  • 69. VED• Equipamento:o mesmo da nasofibrolaringoscopia;- microcâmera adaptada a um endoscópio;- Fibronasolaringoscópio flexível;- Fonte de luz Halógena;- Aparelho televisor de 10”.• As vantagens são as mesmas, é barato, não utiliza radiação ionizante, e é pouco invasivo;• Sua utilização principal: Possibilita detectar objetivamente aspirações laringotraqueais;
  • 70. • Realização do exame: paciente sentado, região cervical em leve ventroflexão, o aparelho é introduzido pela fossa nasal, sem anestesia prévia, (sensibilidade);• As avaliações também são gravadas em vídeo para análise posterior;• Porém, podem ser digitalizadas e transportadas para um programa de edição de imagens chamado Adobe Premiere®.
  • 71. ELETROGLOTOGRAFIA• Exame não invasivo;• Através de eletrodos de superfície colocados no pescoço (1MHz);• Mede a variação de tempo de contato da mucosa das pregas vocais, durante o ciclo vibratório;• Através da transmissão de uma corrente elétrica entre as duas alas da cartilagem tireóidea;• Fica mais interessante se acoplada à estroboscopia;(a imagem glótica e a onda do pulso glótico, duas informações importantes sobre a coaptação).
  • 72. MÉTODO• A admitância elétrica aumenta quando as pregas vocais estão aduzidas e diminui quando estão abduzidas;• Baseado no registro das variações dessa admitância, representadas por meio de uma forma de onda gera o Eletroglotograma;• Método para análises da fonte glótica nos registros modal e de falsete.
  • 73. EletroglotografiaFases de abertura e de fechamento das pregas vocais: imagensde high speed correspondendo ao traçado eletroglotográfico.
  • 74. Leitura: Picos indicados na variável podem ser indicadores confiáveis de abertura e fechamento da glote. O sinal do EGG e a forma de onda acústica. Modificações pouco nítidas na forma da onda do EGG ou na forma da onda acústica aparecem como picos evidentes na derivada do sinal do EGG, mostrando pico positivo forte no início da fase fechada, e pico negativo mais suave no início da fase aberta.
  • 75. Análise do registro•O pico da derivada normalmente é bastantepreciso, refletindo o fechamento glotal abrupto, opico de abertura é usualmente mais fraco e nemsempre tão preciso, ou seja a abertura glotal não étão precisa quanto o fechamento (mais energia);
  • 76. VIDEOQUIMOGRAFIA• Objetiva a análise de variações no padrão vibratório das pregas vocais, através de gravação em vídeo;• Equipamento:- Quimógrafo-- Telescópio de laringe adaptado à uma fonte de luz- Microcâmera;• Sistema convencional de vídeo oferece 30 quadros por seg., o modo quimográfico oferece 7.812,5 quadros por segundo (em uma linha);
  • 77. •Avalia valores do quociente de abertura em diferentesníveis de intensidade vocal (representam vários tipos detensão nas pregas vocais);•Ocorrendo alteração na resistência glótica (controle daintensidade vocal) acasiona contração do tireoaritenóideo(TA), (que controla o aumento de tensão e compressãomedial nas pregas); Câmara de quimografia e telescópio de laringe.
  • 78. Método• Paciente sentado é submetido a anestesia tópica da faringe, (lidocaína 10 %), sustentação da vogal /e/ em duas condições, suave de fala e o mais elevado possível;• Vantagem: E superior á estroboscopia pois tem a capacidade de avaliar diferentes fases de um único ciclo vibratório em tempo real;• Avalia hipertonias, manutenção da freqüência, constrição, compressão, etc;• Desvantagem:• Requer um equipamento sofisticado, tem alto custo, inviabilizando seu uso na rotina clínica;• A imagem pode ser digitalizada para análise em softwares específicos de análise vocal;
  • 79. Análise Espectrográfica ou Espectrografia De Voz E Fala• Surgimento dos laboratórios computadorizados da voz e análise acústica computadorizada; (transformam o processo subjetivo em objetivo)• Equipamentos:computador, softwares aplicativos, impressora, gravador e microfone;• Gravador do tipo DAT (profissional) com microfone,• Condensador estéreo minidirecional, sensitividade de 60dB (para evitar capitação de ruídos do equipamento;
  • 80. SOFTWARES• PRAAT (do instituto de fonética da Universidade De Amsterdã);• Todos os softwares de análise vocal são baseados em ambiente Windows,• Eles geram espectrogramas acústicos, análise do pitch, análise de intensidade, formantes, dispões de interface para aquisição, reprodução, edição e análise e filtros digitais;• Tem um custo expressivo e no Brasil ainda não é utilizado;
  • 81. MULTI-SPEECH• Multi-speech é um software que está em uso há vários anos no Massachusetts Eye and Ear Infirmary da Harvard Medical school de Boston, EUA.• No Brasil, o Instituto de otorrinolaringologia da UNIFESP faz seu uso, há 5 anos.
  • 82. FONOVIEW®• Tela de comparação de ondas sonoras.
  • 83. Observações• Gera gráficos de análise espectrográfica acústica;• Observa, compara e modifica aspectos específicos da voz e da fala;• Utiliza traçados espectrográficos de alta resolução;• Permite a transcrição do material de voz e fala, possui ferramenta de comparação na mesma tela• Acompanhar evolução de um tratamento ou aprimoramento da comunicação;• Todos os gráficos podem ser impressos, emite relatórios de avaliações e conduta, além de inúmeras ferramentas de salvar, copiar, colar, recortar, zoom em partes do arquivo de som.
  • 84. • Tela de espectro de energia vocal.
  • 85. VOXMETRIA• Pode ser usado em conjunto com o Fonoview;• É específico para análise da voz e qualidade vocal;• Grandes variações de funções e parâmetros;• Características: gráficos de fácil compreensão;• Possibilidade de comparação do áudio na mesma tela;• Elabora diagramas de desvio fonatório (ruído ou instabilidade na emissão)
  • 86. • Tela de desvio fonatório
  • 87. • Tela de espectro de energia vocal.
  • 88. • Tela do espectrograma vocal, “e” sustentado.
  • 89. IMPORTANTE!!• Lembre-se de que a análise acústica é apenas uma das abordagens que se faz sobre a voz de um indivíduo, mensurando-se parâmetros selecionados, ou fazendo-se uma análise descritiva de registros gráficos. Sendo a voz e a fala multidimensionais, as extrações de medidas não dão conta da avaliação do aspecto qualidade vocal ou de fala e muito menos representam a análise do comportamento vocal ou de comunicação de um indivíduo. A avaliação clínica é muito mais abrangente e requer a expertise de um especialista, porém, é indiscutível a contribuição que a análise acústica oferece. No caso particular do programa VOX METRIA, o manejo do sistema é simples e sua utilização proficiente pode ser adquirida com rapidez. Além disso, as análises obtidas têm-se mostrado úteis na clínica e na pesquisa científica, confiáveis e aceitas como dados de estudos rigorosos, publicadas em revistas de elevado rigor científico. (Mara Behlau)
  • 90. Eletromiografia ou Eletroneuromiografia de superfície• EMG: conhecida desde 1944, usada em diversos campos de atuação: biomecânica, cinesiologia (Ciência da análise dos movimentos), na anatomia, etc;• Equipamento: eletromiógrafo de superfície, computador, o software já vem com o equipamento, eletrodos descartáveis;
  • 91. • Tela do traçado eletroneuromiográfico do software Neurotec.
  • 92. O que é EMG?• A Eletromiografia (EMG) é o estudo ou método que visa o registro gráfico ou sonoro das correntes elétricas (fenômenos bioelétricos) geradas nas membranas celulares de um músculo esquelético em fase de repouso;• É obtida com a introdução de eletrodos em forma de agulhas na musculatura esquelética, ou por eletrodos de superfície, que enviam ao eletromiógrafo sinais elétricos
  • 93. • Os potenciais elétricos captados são mostrados através de um osciloscópio e amplificados por um autofalante, desta forma, esses dados (som e aspecto das ondas) podem ser analisados e comparados concomitantemente.
  • 94. Aplicações• Revela a ação muscular durante um movimento;• No que beneficia o fonoaudiólogo??• Através da EMG e do biofeedback ( retorno das sessões), mede a efetividade e eficácia das técnicas e procedimentos terapêuticos, obtendo documentação e parâmetros para o tratamento;• Principalmente em pacientes portadores de doenças neuromusculares; gagueiras, mioclonias, etc.
  • 95. Diagnóstico diferencial• Relato de caso: senhor de 53 anos buscou atendimento motivado por uma queixa primária de gagueira, iniciada aos 21 anos, em razão de uma encefalite viral. Como é possível observar no vídeo, contrações rápidas e intermitentes na região da face e do pescoço causam breves interrupções em sua fala. Essas interrupções ocorrem junto com disparos repentinos, de alta amplitude e curta duração (100ms), sugestivos de mioclonia cortical, como pode ser visto na eletromiografia de superfície que registra a atividade dos músculos esternocleidomastóideo e faríngeo. Isto mostra a importância de uma avaliação mais cuidadosa em pacientes com queixa primária de gagueira. Um bom diagnóstico diferencial é sempre indispensável nesses casos.
  • 96. Estudos e benefícios• A eletromiografia laríngea (EMGL), é pouco utilizada na prática clínica fonoaudiológica;• Estudos revelam a relevância da EMGL no prognóstico e topodiagnóstico de alterações da mobilidade laringea;• É utilizada também, na localização do músculo intrínseco na injeção de toxina butolínica ( em casos de hipertonia patológica);• Estuda a atividade elétrica dos músculos intrínsecos da laringe;• Contribui para o topodiagnóstico e diferencia transtornos centrais e periféricos;• Faz análise eletromiográfica dos músculos tireoaritenóideo(TA), cricotireóideo(CT) e cricoaritenóideo posterior (CAP), porporciona diferenciação entre alterações neuropáticas, miopáticas ou decorrentes de fixação das cartilagens.
  • 97. Vantagens e aplicações• Identifica: anquiloses, luxações, desenervações, comprometimento do SNC e musculares;• Classifica as lesões quanto ao tipo:- neuropática periférica (2º neurônio motor);- neuropática central(1º neurônio motor);- Miopática (muscular);- recente;- crônico;- Permite acompanhar o progresso do paciente, emite relatórios completos das sessões, compartilha protocolos de tratamento e dados das sessões, porém, perde seu valor quando não for relacionada a história clínica do paciente e os achados clínicos.
  • 98. Vectoeletronistagmografia• Exame que auxilia no diagnóstico de distúrbios otoneurológicos;• Visa avaliar de forma minuciosa o paciente com alterações do sistema vestibular (equilíbrio), incluindo as doenças do labirinto;• É indolor;• Não agressivo;• Porém, pode provocar uma leve tontura, mas passageira;• É composto por várias provas;
  • 99. O exame• A Vectoeletronistagmografia computadorizada é feita através do software chamado Vorteg ou Vecwin;• Através dos eletrodos de superfície colocados na região peri- orbitária do paciente, que permitem a captação e a gravação dos diferentes reflexos vestíbulo-oculomotores resultantes da estimulação visual, do movimento rotatório da cadeira pendular e da estimulação térmica labiríntica com ar nas temperaturas de 42ºC (quente) e 18ºC (fria);• Os sinais originados de movimentos oculares involuntários, denominados nistagmos, são analisados pelo software;• Este exame pode ser realizado por otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos.
  • 100. Vorteg alterado.Vorteg normal.
  • 101. Vectonistagmógrafo Digital Neurograff
  • 102. Funções e indicações• analisa a função do labirinto e sua co-relação com demais órgãos e sistemas (oculomotor, cerebelo, tronco encefálico);• identifica se a alteração é periférica ou central, qual lado está alterado, ajuda na identificação da causa e da hipótese diagnóstica, estabelece um prognóstico, monitora a evolução do paciente;• indicação: pacientes com tontura ou desequilíbrio;• zumbido;• cefaléia;• síndrome do pânico;• Síndromes de tronco encefálico e cerebelo;• PA com sintomas de ménière, (diagnóstico diferencial de neurinoma do acústico e outras lesões pontocerebelares).
  • 103. • Objetivo: compara o estímulo com resposta do paciente e compara os testes do paciente com o padrão de normalidade embutido na memória do computador;• Provas realizadas:• Pesquisa do nistagmo;• Calibração biológica (pesquisa dos movimentos sacádicos fixos);• Nistagmo espontâneo, semiespontâneo;• Movimentos sacádicos randomizados;• Rastreio pendular (é o movimento dos olhos resultante do acompanhamento de um alvo móvel e avalia a integridade do sistema oculomotor) ;• Nistagmo optocinético (um fenômeno ocular rítmico, involuntário, inconsciente e automático) ;• Prova rotatória pendular crescente;• Prova calórica a ar.
  • 104. Aplicabilidade dos exames por imagensem algumas alteraçõesfonoaudiológicas e/ou correlacionadas.
  • 105. DISFAGIAS OROFARÍNGEAS E DISFUNÇÕES VELOFARÍNGEAS• Manrique (1998), analisou a nasofibrolaringoscopia funcional da deglutição em 68 crianças, enquadradas no programa de reabilitação da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) - São Paulo, no período de março de 1999 a março de 2000.
  • 106. Achados• Escape precoce do contraste alimentar para a faringe (53,0%);• Penetração laríngea de contraste alimentar pastoso (5,9%);• Penetração laríngea de contraste alimentar líquido (4,4%);• Aspiração traqueal de contraste alimentar pastoso (14,7%);• Aspiração traqueal de contraste líquido (32,3%),• Resíduo do contraste após a deglutição (7,4%)• Eficácia da tosse com eliminação do contraste das vias aéreas (44,1%).
  • 107. Distúrbios de linguagem e doenças neurológicas• George et al. (1990 apud Ballone, 2000);• conseguiram distinguir corretamente através da TC , 80% dos pacientes com Doença de Alzheimer baseado na atrofia da região hipocampal;• E identificaram mais de 95% de indivíduos normais onde a ausência de atrofia hipocampal praticamente afastou o diagnóstico de Doença de Alzheimer.
  • 108. DISTÚRBIOS / DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM• Pestun et al. (2002), realizou um estudo para descrever a importância do trabalho interdisciplinar no diagnóstico da dislexia no ambulatório de neuro-dificuldades de aprendizagem da UNICAMP
  • 109. Achados• Concluiu que para o diagnóstico preciso da dislexia, o neurorradiologista poderá conduzir a avaliação por imagem (com Ressonância Magnética Nuclear - RMN, Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único - SPECT, Tomografia por Emissão de Pósitrons - PET);• Os resultados da avaliação de cada profissional deverão ser analisados e discutidos por todos e deverá ser proposto um diagnóstico diferencial, especificando as integridades e dificuldades observadas na criança;• Foi realizado um estudo com PET para investigar mudanças no fluxo sanguíneo cerebral regional em sujeitos neurologicamente normais, durante leitura e repetição de palavras.• A leitura de palavras causou aumento significativo no fluxo sanguíneo na parte posterior do giro temporal médio esquerdo(palavra escrita) e a repetição de palavras resultou na ativação bilateral do giro temporal superior (palavra falada).
  • 110. Lembrando que....•“A palavra diagnóstico provém de dia (através de) e gnosis (conhecimento). Senos atemos à origem etimológica e não ao uso comum (que pode significarrotular, definir, etiquetar), podemos falar de diagnóstico como “ um olhar-conhecer através de”, que relacionaremos com um processo, com umtranscorrer, com um ir olhando através de alguém envolvido mesmo comoobservador, através da técnica utilizada e, nesta circunstância, através dafamília.” (FERNANDEZ, 1991).•No diagnóstico de Dislexia, fatores bio-psico-sociais devem ser consideradosdurante a avaliação médica/especialista do indivíduo disléxico. Para o resultadode um laudo conclusivo, uma equipe multidisciplinar (neurologia, psicologia,fonoaudiologia, outros) deve ser constituída.•A avaliação depende de um processo longo e pode munir-se de examesneurológicos para o diagnóstico do transtorno. É importante ressaltar que odiagnóstico de Dislexia, assim como o de outras desordens dodesenvolvimento, é clínico, sendo assim não são detectados a partir de exames,como: tomografia, eletro, ou em exames neurofuncionais.
  • 111. DISTÚRBIOS MIOFUNCIONAIS DAS ESTRUTURAS DA CABEÇA E PESCOÇO• Crespo et al., (2002), realizou uma pesquisa para avaliar a contribuição da EMG (eletromiografia) no diagnóstico da imobilidade de prega vocal em trinta pacientes com imobilidade de prega vocal.
  • 112. Achados• A EMGL diagnosticou lesão neuropática periférica, lesão neuropática central ou fixação cricoaritenóidea em todos os casos de prega vocal imóvel sem causa definida.• Nos casos de prega vocal imóvel por trauma mecânico definido clinicamente, a EMGL confirmou lesão neuropática periférica em 70% dos casos, e determinou outra causa em 30% (neuropatia por compressão, miopatia e fixação cricoaritenóidea).• Nos pacientes com prega vocal imóvel por possível compressão tumoral definida clinicamente, a EMGL confirmou lesão neuropática crônica.• A EMGL contribui para a precisão do diagnóstico da imobilidade de prega vocal.
  • 113. DISTÚRBIOS E ALTERAÇÕES DA AUDIÇÃO E EQUILÍBRIO• Assunção et al (2002), afirma que a utilização da Vecto(VENG) é útil no auxílio do diagnóstico diferencial entre a doença de Ménierè e neurinoma do acústico;• Só a associação das diversas sintomatologias apresentadas pela doença, junto a uma bateria de exames complementares, nos permite o diagnóstico da doença, e exames específicos, como o teste do glicerol e a VENG, são imprescindíveis para a conclusão diagnóstica .
  • 114. ENCERRAMENT O• Através deste curso, espero ter conseguido acender em você, a necessidade de uma formação continuada, para que tenhamos cada vez mais a excelência diagnóstica e respeito profissional à altura de nosso trabalho. Lembrem-se, somos transmissores de conhecimento! Até a próxima.Carla M. S. Faedda. OBRIGADA!!
  • 115. Faça a mágica acontecer!
  • 116. CONTATOS• Carl. FaeddaE-mail: carla.faedda@oi.com.brcarlafaeddafono@hotmail.comFacebook: https://www.facebook.com/carlafonoSite: www.carlafaeddafono.xpg.com.br