Vastas confusões
atendimentos
imperfeitos
Ana Cristina Figueiredo

Vastas confusões e
atendimentos imperfeitos
A CLÍNICA PSICANALÍTICA
NO AMBULATÓRIO PÚBLICO

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© Copyright Ana Cristina Figueiredo, 1997
Direitos cedidos para esta edição à
DUMARÁ DISTRIBUIDORA DE PUBLICAÇÕES LTDA.

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A meu pai
que me deixou
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e o amor pela
universidade
Sumário

Ao Leitor
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O que é feito da psicanálise

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1. A polêmica da psicanálise

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Ao Leitor

A proposta de tratar da clínica psicanalítica no ambulatório público, que
resultou em uma tese de doutoramento,...
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Ao Leitor I

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público. Penso justamente ao contrário. O ambulatório não é um simulacro do consultório; é o próprio cons...
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O que é feito da psicanálise

1. A polêmica da psicanálise
A psicanálise, tal como Freud a concebeu, sempre foi pratica...
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Vastas confusões e atendimentos imperfeitos

O que interessa, entretanto, não é julgar se a difusão da psicanálise ...
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Em segundo lugar, é importante frisar que o suposto modelo universalizante da psicanál...
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serem consideradas mais objetivas, passíveis de estudos de follow up,
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sem desfazer de seu potencial terapêutico. Além do mais, penso que o
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Quanto ao tratamento e à cura, a ética kleiniana enfatiza o amor como
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Quanto ao tratamento, a transferência constitui seu meio fundamental
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a compreensão e o diálogo como uma função simbólica reparadora do
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um método com base no conceito freudiano de sobredeterminação.
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O que efeito da psicanálise  3 1
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Interrogando o ambulatório

1. Sobre a pesquisa: uma participação observante
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"De volta ao grupo, ouvimos a outra paciente, uma senhora magrinha, miúda, envelhecida,...
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  1. 1. Vastas confusões atendimentos imperfeitos
  2. 2. Ana Cristina Figueiredo Vastas confusões e atendimentos imperfeitos A CLÍNICA PSICANALÍTICA NO AMBULATÓRIO PÚBLICO 3 3 EDIÇÃO
  3. 3. © Copyright Ana Cristina Figueiredo, 1997 Direitos cedidos para esta edição à DUMARÁ DISTRIBUIDORA DE PUBLICAÇÕES LTDA. www.relumedumara.com.br Travessa Juraci, 37 — Penha Circular CEP 21020-220 — Rio de Janeiro, RJ Tel.: (21) 2564-6869 — Fax: (21) 2590-0135 E-mail : relume @ relumedumara. com.br Revisão Rosa do Prado Editoração Carlos Alberto Herszterg Capa Gustavo Meyer Desenho de Lula CIP-Brasil. Catalogação-na-fonte. Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ. F488v Figueiredo, Ana Cristina Vastas confusões e atendimentos imperfeitos: a clínica psicanalítica no ambulatório público / Ana Cristina Figueiredo. — Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 1997 Inclui bibliografia ISBN 85-7316-128-0 1. Psicanálise. 2. Assistência em hospitais públicos. I. Título. 97-1389 CDD 616.8917 CDU 159.964.2 Todos os direitos reservados. A reprodução não autorizada desta publicação, por qualquer meio, seja ela total ou parcial, constitui violação da lei 5.988.
  4. 4. A meu pai que me deixou vontade de ensinar e o amor pela universidade
  5. 5. Sumário Ao Leitor / 9 O que é feito da psicanálise 13 1. A polêmica da psicanálise 13 2. O c a m p o psicanalítico em questão 30 Interrogando o ambulatório 35 1. S o b r e a pesquisa: u m a participação observante 35 2. S o b r e os serviços 2.1 Recepção, triagem c encaminhamento 2.2 The dream team: o trabalho em equipe 2.3 O tratamento: terapias e pedagogias 2.4 O jogo de três PPPês: psiquiatras, psicólogos e psicanalistas // 17 3. A psicanálise no ambulatório: um novo contexto? 41 42 57 65 85 3. D u a s ou três questões para a psicanálise no ambulatório 3.1 Dinheiro, pra que dinheiro 3.2 Deitando o olhar sobre o divã 3.3 Que tempo para tratar? /// 97 97 108 115 P o r u m a psicanálise possível 123 1. E v o c a n d o a "bruxa m e t a p s i c o l o g i a " 1.1 Sobre a realidade psíquica 1.2 Sobre a transferencia 1.3 Sobre interpretação, temporalidade e cura 1.4 Sobre o desejo do analista 2. P a r a concluir: o psicanalista q u e convém 123 126 137 149 162 168 Bibliografia 179
  6. 6. Ao Leitor A proposta de tratar da clínica psicanalítica no ambulatório público, que resultou em uma tese de doutoramento, é fruto do trabalho desenvolvido no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que congrega as atividades de ensino, pesquisa e assistência. Minha atuação como docente tem se pautado na formação de profissionais que se propõem a desenvolver um trabalho clínico referido à psicanálise voltado para o atendimento ambulatorial em instituições públicas de saúde. Minha função é transmitir os fundamentos teóricos da psicanálise e acompanhar o cotidiano desse trabalho clínico realizado pelos alunos, prioritariamente no ambulatório, podendo ser estendido para outros setores, como as enfermarias e o hospital-dia. A idéia de desenvolver uma pesquisa junto aos profissionais — psicanalistas, psicólogos e psiquiatras, vinculados à rede pública de saúde — 'teve como objetivo ampliar o leque de informações sobre as possibilidades e limites do exercício da psicanálise fora dos consultórios privados. De posse de um material heterogêneo sobre a estrutura e o funcionamento dos serviços, sobre o perfil dos profissionais e seu trabalho clínico, pude equacionar as diferenças. Apresento relatos de experiências e de casos clínicos como exemplares — no duplo sentido de amostra e paradigma — da complexidade da clínica, de seus impasses e soluções em relação às possibilidades do trabalho psicanalítico. Minha proposta, no entanto, não se esgota em descrever e analisar as diferentes situações clínicas mais ou menos características do trabalho psicanalítico. Antes, descrevo para prescrever e prescrevo descrevendo. Meu trabalho é, a um só tempo, descritivo e prescritivo. Desse modo,
  7. 7. 10 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos articulo a pesquisa com o ensino, sabedora de que a transmissão da psicanálise não se reduz a seu ensino. O que prescrevo é um modo de conceber a especificidade da psicanálise e da função do psicanalista, para que se possa identificá-la e praticá-la a partir do percurso da cada um, situando-a frente às demais modalidades do conjunto de psiquiatria, a saber: a psiquiatria médica, as psicoterapias e as práticas em saúde mental. Tomo a psiquiatria como um conjunto, porque entendo que ela deve comportar essas práticas distintas, incluindo a psicanálise como um de seus componentes. Em princípio, a psicanálise está incluída na categoria das psicoterapias. Mas é importante que se estabeleça sua diferença para não diluí-la ou mesclá-la com variações que descaracterizem sua especificidade. Assim, a questão não é recusar à psicanálise seu estatuto de psicoterapia, e sim diferenciá-la das demais psicoterapias. Entretanto, considero que não é imprescindível instituir a psicanálise como mais uma especialidade na lista de ofertas dos serviços. Primeiro, porque a clínica psicanalítica é praticada por profissionais com diferentes designações como psicólogos, psiquiatras e outros. Ao instituí-la, é como se só aqueles designados como psicanalistas pudessem praticá-la. Quem designaria? Segundo, porque, além de não dizer quase nada sobre seus procedimentos, cria expectativas e idealizações que, na melhor das hipóteses, decepcionam e, na pior, aumentam a resistência tanto de outros profissionais quanto da clientela. Uma certa atopia, um estar 'à sombra', pode ser salutar como lugar para o psicanalista no trabalho institucional. Acredito que, ao longo do texto, minha posição se explicitará melhor. Outro ponto a ser discutido é a escolha do ambulatório como local para o desenvolvimento da pesquisa. Todos os profissionais pesquisados desenvolvem seu trabalho nos ambulatórios. Há alguns casos em que trabalham também em enfermarias, na psiquiatria ou no hospital geral, ou nas chamadas estruturas intermediárias na psiquiatria — hospitais-dia e centros de atenção psicossocial. O ambulatório é, sem dúvida, o local privilegiado para a prática da psicanálise porque faculta o ir-e-vir, mantém uma certa regularidade no atendimento pela marcação das consultas, preserva um certo sigilo e propicia uma certa autonomia de trabalho para o profissional. Uma das críticas feitas freqüentemente ao ambulatório, especialmente pelos ideólogos da saúde mental, é que sua estrutura e modo de funcionamento são análogos aos do consultório, como se esta prática, com seu caráter privado, fosse indevidamente transposta para o serviço
  8. 8. Ao Leitor I 11 público. Penso justamente ao contrário. O ambulatório não é um simulacro do consultório; é o próprio consultório tornado público. Nesse sentido, o termo público adquire uma significação ampla. Primeiro, para designar a rede estatal de serviços que oferece atendimento gratuito à população na área da saúde, o serviço público. Segundo, como facultado ao público em geral, qualquer pessoa tem o direito de ser atendida. Terceiro, e mais importante, é a idéia de tornar público, visível, e deixar transparecer o trabalho clínico por oposição ao termo privado como privativo de alguém. Por mais privatizado que seja o funcionamento de um ambulatório, o volume de pessoas que circulam, as formas de registro e as várias relações aí estabelecidas tornam sua marca de público inapagável. Devemos nos beneficiar disto tornando-o mais público. Se a clínica psicanalítica requer uma certa intimidade, discrição e sigilo, isto não quer dizer que sua prática deva se perder no intransmissível. O tornar público a que me refiro, no que diz respeito à psicanálise, é fazer circular, entre os pares e profissionais afins, o cotidiano da clínica com seus impasses e sucessos. É também produzir trabalhos, estudos de casos e pesquisas para redimensionar o alcance da teoria em relação à experiência clínica, que traz desafios de todo tipo. O meio universitário é bem propício, assim como as associações dc psicanalistas. Definido o objetivo do trabalho, passo à apresentação do seu conteúdo. O primeiro capítulo — "O que é feito da psicanálise" — apresenta uma breve discussão sobre a difusão da psicanálise, e, ao enfocar o ambulatório, discute os obstáculos à psicanálise, por um lado, em relação à clientela e, por outro, em relação às outras práticas na psiquiatria. Em seguida, apresenta a heterogeneidade do campo psicanalítico como problemática para sua definição. Na última parte, discute a psicanálise no contexto do ambulatório, propondo uma redefinição do termo 'contexto'. Nesse ponto, recorro às concepções de contexto e recontextualização propostas por Richard Rorty e Jacques Derrida para desfazer equívocos. O que devemos deduzir é que não há duas psicanálises, uma para o consultório e outra para o ambulatório. Minha referência primordial é Freud, considerando que a psicanálise não pode ser dissociada do seu fundador. Também recorro à leitura de Lacan e às suas contribuições conceituais para resolver impasses deixados por Freud, abrindo novas possibilidades de recontextualização da psicanálise no próprio campo da teoria com ênfase na função do analista. O segundo capítulo — "Interrogando o ambulatório" — apresenta a pesquisa sobre o ambulatório, recortando as principais etapas do trabalho
  9. 9. 12 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos clínico como o atendimento inicial (recepção ou triagem) e o encaminhamento, o trabalho em equipe e o tratamento propriamente dito. Em seguida, discuto as peculiaridades dos profissionais 'psi' (psiquiatras, psicólogos e psicanalistas) e proponho três questões para a clínica psicanalítica no ambulatório sobre os principais pontos em que este difere do consultório: a questão do dinheiro, onde é proibido cobrar; a questão do divã, onde este praticamente não existe; e a questão do tempo, onde a burocracia dos serviços e a peculiaridade da clientela podem gerar obstáculos. O terceiro capítulo — "Por uma psicanálise possível" — apresenta o que considero as condições mínimas para se definir a clínica psicanalítica, em sua diferença para com as demais psicoterapias, como uma clínica da realidade psíquica que condiciona a fala ao movimento da transferência dirigida ao analista que, por sua vez, tem na interpretação e numa relação peculiar com o tempo instrumentos para o manejo do tratamento. Além disso, apresento uma condição que marca fundamentalmente o trabalho do analista definida como seu desejo, que difere do desejo de um sujeito. Ao final, concluo traçando o perfil do "psicanalista que convém" para levar adiante o trabalho psicanalítico nos serviços públicos de saúde, esse mundo de vastas confusões e atendimentos imperfeitos.
  10. 10. / O que é feito da psicanálise 1. A polêmica da psicanálise A psicanálise, tal como Freud a concebeu, sempre foi praticada em consultórios privados, e os psicanalistas jamais dependeram de uma formação universitária ou de órgãos oficiais de reconhecimento da profissão para exercerem sua clínica. Tudo sempre se passou de modo a manter a formação e a prática psicanalíticas numa espécie de extraterritorialidade, como ironizou Castel (1978), em relação às outras profissões liberais e às demais práticas médico-psiquiátricas. Essa peculiaridade, no entanto, não impediu que a psicanálise se difundisse, expandindo sua área de influência. A primeira vista, poderíamos dizer que a psicanálise veio, viu e venceu. Ocupou parte do território das instituições psiquiátricas como, por exemplo, as comunidades terapêuticas; provocou mudanças nosográficas, diagnosticas e de tratamento na psiquiatria sob a rubrica de psicodinâmica; instrumentou práticas psicoterapêuticas diversas, difundiu-se para outros campos do saber e, ainda, tomou de assalto, através da mídia, a vida sexual-amorosa, familiar e social das classes médias urbanas sob a forma de uma 'cultura psicanalítica'. Esse fenômeno se deu de modo desigual e em diferentes períodos, principalmente nos EUA (Nunes, 1984), na França (Turkle, 1970) e no Brasil (Martins, 1979; Santos, 1982; Figueiredo, 1984e 1988; Figueira, 1985; Russo, 1987). A psicanálise teria se tornado ubíqua e sempre haveria um ponto de vista psicanalítico para tudo. Em parte, isso é inegável, e alguns estudiosos apontam para os efeitos, muitas vezes nefastos, dessa psicanalisação do cotidiano sobre a própria clínica psicanalítica (Figueira, 1985b).
  11. 11. 14 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos O que interessa, entretanto, não é julgar se a difusão da psicanálise é boa ou má em seus efeitos, mas atentar para o fato de que esse fenômeno não se deu de modo tão efetivo no que diz respeito ao exercício sistemático da clínica psicanalítica nas instituições médico-psiquiátricas. Refiro-me particularmente ao caso brasileiro, mas não creio que sejamos a exceção. Especulando sobre possíveis causas, destaco das argumentações correntes dois aspectos distintos, porém complementares: o da demanda de atendimento e o dos próprios dispositivos de tratamento. Quanto ao primeiro, a demanda pode ser de atendimento médico em geral ou de psicoterapia — aqui costuma-se incluir a psicanálise. Há vários estudos discutindo a questão da diferença sociocultural e da conseqüente discrepância entre os pontos de vista do terapeuta e do paciente sobre as representações de doença, tratamento e cura. Além de autores estrangeiros como Boltanski (1979) e Bernstein (1980), autores brasileiros como Lo Bianco (1981), Duarte & Ropa (1985), Duarte (1986), Bezerra (1987) e Costa (1989a) trataram da questão apontando para a necessidade de relativizar valores e concepções de subjetividade e causalidade psíquica, quando se trata de atendimento psicoterapêutico à população de baixa renda que aflui aos serviços públicos de saúde. Em primeiro lugar, não devemos reduzir a complexidade do dispositivo psicanalítico — isto talvez não sirva para outros modelos de psicoterapia — aos ideais do terapeuta, enquanto representante da classe média escolarizada. Se os ideais de cura do terapeuta são pautados por seus próprios valores, sua função, no entanto, não deve sê-lo. O que ele acha que deve ser há que ser posto em suspenso e as condições de analisabilidade não devem se orientar exclusivamente pelos conteúdos mais ou menos psicologizados da fala do cliente. E claro que um certo patamar de individualização deve ser atingido para que o sujeito possa desenvolver alguma reflexão sobre si, o que também é parte do processo analítico. Isto sem mencionar os casos de pacientes psicóticos de quem não podemos abrir mão de tratar, ou pelo menos tentar. Estes estariam bem mais distantes do ideal de analisando-padrão.* Sobre o problema das diferenças socioculturais impeditivas para se estabelecer um processo psicanalítico temos, no limite, um curioso exemplo de algumas experiências bem sucedidas no trabalho de Ortigues, M.C. & E. (1989), realizado na década de 1960, no Senegal. Ali se viveu a experiência de ura entrecruzamento de três culturas: o tradicional sistema tribal, onde a possessão pelos ancestrais e a feitiçaria marcam os rituais e as relações intersubjetivas; a cultura
  12. 12. O que é feito da psicanálise 15 Em segundo lugar, é importante frisar que o suposto modelo universalizante da psicanálise refere-se, que deve ser entendida como um conjunto de conceitos articulados como 'universais' — algo que não é em si um defeito teórico mas pré-condição de um sistema — suficientemente operacionalizáveis para serem aplicados a uma demanda diversificada. Não se trata de defender a posição ingênua de 'psicanálise para todos', mas de apostar numa maior aplicação do dispositivo psicanalítico que permita seu exercício além dos consultórios privados com clientes estreitamente afeitos à cultura 'psi'. E, mais ainda: se fazer psicanálise é produzir mais cultura psicanalítica, só nos resta a escolha de recuar diante dessa oferta em nome de uma idealização purista das diferenças culturais ou assumir que esse atravessamento cultural pode ser benéfico para todos aqueles que embarcam nessa aventura. O segundo aspecto refere-se aos dispositivos de tratamento que concorrem entre si, tornando-se mais ou menos hegemônicos, de acordo com variáveis histórico-políticas que não serão discutidas aqui. O que temos observado, mais recentemente, é o recrudescimento de uma tendência na psiquiatria em privilegiar o tratamento medicamentoso em nome de uma maior rapidez e eficácia dos resultados. Os próprios critérios de classificação diagnostica apontam para uma fragmentação das grandes categorias clínicas de neurose e psicose para compor um mosaico de síndromes variadas e de transtornos da personalidade. Produzem, assim, uma combinatória de sinais e sintomas, com base em substratos químicos e neuro-anatômicos, rastreáveis por aparelhos que detectam alterações antes imperceptíveis ao olhar clínico. Tudo isso pode ser muito bom para os tumores e lesões do sistema nervoso central, mas mesmo os comportamentos acabam submetidos a essa varredura, e novas categorias nosológicas são formuladas no intuito de ampliar o alcance do tratamento medicamentoso. Temos na fobia social, na síndrome do pânico e no distúrbio obsessivo-compulsivo três bons exemplos. Nesse cenário, a psicoterapia ocupa um lugar secundário ou acessório, sendo que as psicoterapias cognitivas parecem atender melhor à proposta de efeitos rápidos na remissão de sintomas, além de islâmica que pratica o monoteísmo e o culto ao livro sagrado e se apresenta como mais evoluída em relação ao sistema tribal; e a cultura européia de língua francesa que atua maciçamente no processo de escolarização e medicalização, e representa a dominação estrangeira como um ideal de evolução civilizatória.
  13. 13. 16 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos serem consideradas mais objetivas, passíveis de estudos de follow up, estatísticas etc. Se, de fato são mais eficazes, não nos compete responder. Mas, certamente, dependem de variáveis que não são consideradas em seu próprio método, ou seja, daquilo que Freud chamou de efeito da sugestão que está na base dos fenômenos da transferência. O que interessa não é comparar modelos, ou analisar um determinado modelo a partir de outro, mas apenas atentar para esses dispositivos que se apresentam com a bandeira da eficácia e da rapidez. A psicanálise, nessa visão, torna-se praticamente inútil. Considerada um processo demasiado longo, não-objetivável, que exige uma formação de técnicos muito complexa e igualmente prolongada, a solução possível foi encurtá-la na chamada psicoterapia breve. A meu ver, um breve contra a psicanálise. Da alquimia psicanalítica às bombas químicas de rápidos efeitos (colaterais?) de longa duração. Eis o paradoxo: pacientes que permanecem freqüentando os ambulatórios, por um longo tempo, em busca de receitas de ansiolíticos e/ou antidepressivos. Por que não a longa duração de um tratamento psicanalítico? Quanto à formação profissional, a dos psicanalistas não é tarefa simples. A universidade não é o lugar recomendado ou suficiente, embora este não seja um bom motivo para se abandonar o projeto. A universidade não deve se furtar a este desafio, mesmo admitindo que estudar psicanálise e ter supervisões clínicas não bastam para fazer do aluno um psicanalista. Diríamos que é um bom caminho andado. Mas isso pode ser um desvio da questão. Não me proponho a discutir a psicanálise na universidade e sim as possibilidades e limites da clínica psicanalítica nos serviços de saúde da rede pública em geral. Talvez pareça uma pretensão fútil, uma veleidade de psicanalista, insistir na defesa de um aparato tão sofisticado, quando as instituições de saúde atravessam uma crise tão séria, com sua existência ameaçada pelo descaso das autoridades públicas, tanto pelo profissional quanto pela população usuária. No entanto, não devemos recuar, uma vez que o trabalho de ensino, pesquisa e qualificação acadêmica deve estar sempre à frente das condições efetivas de sua realização. Especialmente agora, quando se consolida uma ampla política de combate à estrutura asilar de cronificação da doença mental, urge que mantenhamos viva a discussão sobre o tratamento psicoterapêutico em regime ambulatorial, o que, certamente, pode dar suporte ao projeto de desenclausuramento dos pacientes psiquiátricos. Ao trabalho político e social deve-se somar o trabalho clínico. É preciso revisitar o funcionamento inercial dos ambulatórios
  14. 14. O que é feito da psicanálise | 17 sem desfazer de seu potencial terapêutico. Além do mais, penso que o dispositivo psicanalítico não foi posto à prova o suficiente para ser descartado como ineficaz ou impróprio para atender à população que procura os serviços públicos. 2. O campo psicanalítico em questão Ao examinar os pressupostos teóricos da psicanálise, logo me deparo com problemas em sua definição. Do que se trata quando se fala em psicanálise? Esta é uma preocupação de vários analistas de diferentes orientações e há um certo consenso em admitir que a existência de concepções diversas de psicanálise gera uma dispersão irreversível na produção conceituai e, conseqüentemente, nas concepções do trabalho clínico.* São reconhecidos, pelo menos, três modelos pregnantes que compõem o mosaico do campo psicanalítico: o kleinianismo e suas variações, conhecido como escola inglesa; a psicologia do ego como fruto de uma 'americanização' da psicanálise liderada por imigrantes europeus; e o movimento lacaniano conhecido como escola francesa. Desenvolverei brevemente cada um, situando-os em seu aparecimento na história e em seus fundamentos metapsicológicos, nosológicos, de tratamento e cura. A escola kleiniana, que se estabeleceu eminentemente na cultura britânica, é herdeira do pensamento de Karl Abraham, mestre e analista de Melanie Klein, e inaugura a clínica infantil. Quanto à metapsicologia, a referência inicial em Abraham é à primeira fase da démarche freudiana, especialmente dos textos de 1915; em seguida, ao ciclo maníaco-depressivo, em particular à melancolia, aos estádios pré-genitais e aos processos de incorporação e desenvolvimento da relação de objeto nas diversas modalidades genéticas da ambivalência. Seu pensamento é centrado na dialética da ambivalência primitiva e Destaco aqui alguns autores como Mannoni (1982, 1989), Mezan (1988a, 1988b, 1988c), Bercherie (1988), Berlinck (1991), Bezerra (1991), Lo Bianco (1991), Kernberg (1994) que discutem o problema numa perspectiva históricopolítica, seja priorizando o confronto entre modelos ou articulando-os com as especificidades socioculturais dos diferentes contextos em que se desenvolveram.
  15. 15. 18 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos da totalização do objeto, e essa é a matriz de Melanie Klein. Num segundo momento, a nova dualidade pulsional e a segunda tópica freudiana constituem os conceitos de base do modelo kleiniano. Um certo antropomorfismo presente em Freud fundamenta a concepção do conjunto da atividade psíquica como um mundo interno de fantasias atemorizantes, que fomentam o conflito ambivalente, a partir do inatismo das pulsões de vida e morte, da precocidade do superego sádico e avassalador, da pregnância das imagens corporais e dos processos de incorporação e rejeição dos objetos parciais. As diferentes modalidades pulsionais que constituem o funcionamento psíquico e seus objetos internos sucederiam-se assim: inicialmente, há a posição esquizo-paranóide, dominada pelo ódio, pela retaliação persecutória e pela idealização; em seguida, vem o equilíbrio entre a culpabilidade depressiva autodestrutiva e a onipotência reparadora da defesa maníaca; e, por fim, o predomínio da integração objetai com os mecanismos de reparação, a assunção do Édipo e a instauração da saúde mental. Para um estudo mais detalhado, remeto o leitor ao trabalho de Jean-Michel Petot (1988). Segundo Bercherie (1988), apesar de este encadeamento de posições remeter a uma reconstrução genética da vida infantil à adulta, sua apresentação fenoménica tem um caráter atemporal e mesmo transcendental, em que se destaca a simbiose do sujeito com o objeto como um estado de confusão de limites entre o interior e o exterior. A personalização do vivido da fantasia do seio e do falo, por exemplo, se apresenta mais como uma fantasmagoria, na qual o objeto externo não passa da externalização do objeto interno. O objeto real tem um papel subsidiário de agravação ou correção da fantasia. Quanto à nosología, Klein não produz exatamente um modelo. Vários críticos encontram nela uma tendência à psicotização da estrutura subjetiva da fase esquizoparanóide, a partir da noção de ambivalência em sua forma mais primitiva. Para Bercherie, o kleinismo considera a totalidade da estruturação subjetiva e sua patologia mais à luz da fenomenologia dos mecanismos de introjeção, rejeição, denegação, onipotência, clivagem etc., do ciclo maníaco-depressivo, enfatizando o aspecto fundamentalmente dual do funcionamento psíquico. A força inata das pulsões de vida e morte contradiz em parte sua própria formulação da presença precoce do conflito edípico que, pelo menos em Freud, tem uma composição triádica.
  16. 16. O que é feito cia psicanálise | 19 Quanto ao tratamento e à cura, a ética kleiniana enfatiza o amor como fator positivo (pulsão de vida) e o ódio como fator negativo (pulsão de morte/destrutiva) no remanejamento do universo da fantasia, concebido como interno, endógeno, e desemboca numa postura clínica extremamente crítica, culpabilizante, pondo o analisando, de certa forma, sob suspeita. A transferência seria a cxternalização do mundo interno do sujeito que revela sua profunda dependência regressiva e ambivalente. Cabe ao analista, em sua perspicácia, exercer uma atividade quer explicativa, para aliviar os estados de angústia emergentes, quer descritiva da própria situação transferencial, numa espécie de tradução simultânea do discurso no 'aqui e agora' para o referencial teórico que subsidia a interpretação. A tática principal é explicitar para o analisando suas defesas narcísicas contra a integração de sua ambivalência e a assunção de sua dependência dos bons objetos. Essa espécie de vigilância constante submete o funcionamento psíquico a uma certa censura moral, dificultando uma mudança subjetiva frente ao analista e, conseqüentemente, a dissolução da transferência (Little 1951; Figueiredo 1992). N u m a etapa posterior, o kleinismo é alçado a um nível mais sofisticado de metapsicologia e criatividade clínica. Entre seus discípulos, destacam-se Bion, o nome principal, e Meltzer, seu epistemólogo, que dão uma especial atenção ao conceito de identificação projetiva, formulado desde 1946. Privilegiam seu aspecto interacional como instrumento de clarificação da comunicação inconsciente do paciente com o analista, nunca ao contrário, e ampliam a exploração dos fenômenos da contratransferência e da psicose. A contratransferência passa a ser uma referência central para a interpretação, a bússola do analista. Este se coloca mais como um continente das projeções do analisando que o afetariam 'internamente' e não apenas como uma suporte dessas projeções. A técnica interpretativa adquire uma coloração subjetiva, onde a expressão do vivido pessoal do analista tem mais peso do que o material clínico propriamente dito (Garrigues e cois. 1987). Na observação de Bercheric, por um lado, esse viés de intuição do analista atingido diretamente pelas projeções do analisando, pode ter a função de esvaziar o excesso de saber do analista presente nas interpretações-traduções do primeiro momento do kleinismo. Por outro, transformar o vivido do analista em sua bússola para interpretação, pode gerar distorções ainda mais graves. De um modo geral, a teoria kleiniana atinge um nível de conceitualização interacional no campo dos processos de simbolização, mas ainda deixa de lado a relação desses processos com a linguagem como institui-
  17. 17. 20 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos ção social, mantendo a mão única das produções psíquicas da criança para o adulto e do paciente para o analista. A psicologia do ego, patrocinada, em seus primórdios, por Freud através de sua filha, Anna Freud, e dos membros mais influentes do grupo vienense, se desenvolveu principalmente nos EUA. Desdobrandose a partir do modelo freudiano, acentua a inspiração funcionalista do ego adaptativo. Heinz Hartmann é considerado seu fundador, com o livro Psicologia do eu e o problema da adaptação, publicado em 1939. Seu trabalho desenvolve a proposta de Anna Freud em O ego e seus mecanismos de defesa, de 1936. Posteriormente, são absorvidas certas concepções kleinianas dando origem a um modelo híbrido. Quanto à metapsicologia, suas principais características são a rejeição do conceito de pulsão de morte, substituído por uma pulsão de agressão (uma espécie de segunda pulsão de vida com caráter um tanto negativo); a apreensão bastante biologizante da atividade psíquica com ênfase num modelo genético; e o contato com a psicologia cognitiva experimental. Daí a valorização da observação de bebês. O livro O primeiro ano de vida do bebê de René Spitz, publicado em 1958, é uma referência. O ego é concebido como uma instância de adaptação externa e síntese interna que se diferencia funcionalmente do id pelos aparelhos perceptivo, motor e cognitivo, canalizando as energias pulsionais selvagens do id em descargas regradas, adaptadas às necessidades da realidade-ambiente. Essa realidade se define como sendo de ordem relacional e social, induzindo o analista a um interesse constante pelas especificidades sociohistóricas do ambiente, pelo culturalismo e disciplinas sociológicas afins. As publicações de Erik Erikson no início da década de 50, como Identidade, juventude e crise e Infância e sociedade, são um bom exemplo. Quanto à nosologia, esta assenta-se sobre um tripé. A neurose, onde um ego estável tenta se adaptar às exigências de um superego sádico, pré-genital, ou às pulsões do id que o transbordam. Os estados borderline, em que ego e objeto estão separados, mas submetidos aos golpes de uma dinâmica pulsional, ameaçadora e incontrolável, clivada em amor idealizado versus hostilidade persecutória (nesse ponto, o recurso a Melaine Klein é incontestável). E a psicose, onde há uma desagregação das estruturas psicológicas e de suas representações de objeto, principalmente por uma liberação de agressão livre desneutralizada, vitória da violência pulsional sobre o ego, do pólo autístico ao pólo fusionai simbiótico de estrutura oral.
  18. 18. O que é feito da psicanálise 21 Quanto ao tratamento, a transferência constitui seu meio fundamental como uma dinâmica psíquica em suas modalidades patológicas e arcaicas, que provocam uma distorção projetiva da relação analítica. Em contrapartida, surgem as noções de "aliança terapêutica", "aliança com a parte sadia do ego", "aliança de trabalho", para redefinir o pacto terapêutico proposto por Freud. O insight, processo cognitivo — o que o paciente aprende de seus conflitos e sintomas — aliado ao processo afetivo — a identificação com o analista que vai adquirindo formas mais sutis e abstratas — é o caminho da cura. O analista funciona como personificação da objetividade e da maturidade racional, egóica, para enfrentar o irracional projetivo e arcaico da transferência, utilizando-se exclusivamente da interpretação. Seu ponto cego reside na contratransferência, em seu 'irracional' não analisado, que ameaça romper o equilíbrio do setting analítico. Este modelo, com sua aspiração racionalista, objetivista e evolucionista, parece bastante compatível com os ideais médico-científicos que dão sustentação a uma determinada concepção de psiquiatria, e se presta à instituição de uma ortodoxia que ultrapassa em rigor técnico a postura um pouco mais livre do próprio Freud. Há, ainda, o grupo dos heterodoxos, cujos principais representantes são Winnicott, Balint, Ferenczi, Searles e Kohut, a quem Bercherie se refere como a "nebulosa marginal". Seu ponto comum seria a alteridade em sua dimensão fundadora. A 'realidade psíquica' não seria mais do que um efeito, sombra do real histórico. Bercherie esclarece a designação como pertinente tanto à situação de seus representantes na organização institucional da psicanálise quanto à sua ideologia e valores. Essa corrente não constitui propriamente um modelo. São trajetórias individuais que têm como ponto comum a busca de uma maior eficácia da clínica através de novas formas de intervenção. Da técnica ativa de Ferenczi ao holding de Winnicott, transgride-se a técnica clássica difundida pelas correntes ortodoxas, considerada insuficiente e muito limitada. As diferentes tendências ordenam-se sobre variações balizadas, de um lado, pela referência ao trauma como fator patogênico, retomando a teoria da sedução freudiana num sentido mais amplo e, de outro, pela modificação do conceito e do manejo da regressão na análise. Em Ferenczi, por exemplo, o tratamento catártico é revalorizado e a escuta analítica deve tornar-se menos neutra e mais participante, incentivando
  19. 19. 22 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos a compreensão e o diálogo como uma função simbólica reparadora do vivido traumático infantil. A metapsicologia e o tratamento se aliam a certas referências nosológicas centradas no conceito de narcisismo primário com Winnicott e Balint, por exemplo, em que o interesse teórico e clínico do analista recai sobre a relação primária do analista com a mãe. Com Ferenczi, Searles e outros, a ênfase é dada à incorporação patogênica das comunicações inconscientes intrafamiliares, onde a criança é tomada como depositária das perturbações e desejos mais secretos dos pais, especialmente nas psicoses.* Mas também é valorizada a função paterna aliada aos processos de aculturação e socialização. Nesse cenário, a ortodoxia é condenada como cúmplice da negação e da mistificação da realidade dos fatos e das interações vividas pelo paciente em sua história. A função do analista no tratamento é a de um facilitador do desenvolvimento vital, do processo de maturação, prejudicado pelas relações patogênicas. A contratransferência funciona mais como guia para o analista e menos como perigo. As interpretações não devem ter a insistência intrusiva presente no kleinismo. O dispositivo analítico opera como uma dinâmica intersubjetiva, aberta c imprevisível em seu trajeto, em oposição ao enquadramento concebido como cientificista-objetivista e inteleetualista dos ortodoxos. O pensamento inconsciente é criativo e a experiência de si, do verdadeiro self, se dá uma vez que são levantadas as barreiras defensivas de um ego clivado que introjetou o ambiente patogênico. Seguindo a referência freudiana, a realização aloplástica deve sobrevir à inversão autoplástica da libido narcísica. Diferentemente da psicologia do ego, a cura depende mais da autenticidade do vivido, da espontaneidade do processo maturativo, do que da força ou estabilidade do ego. Para Winnicott, por exemplo, o chamado 'ego forte' não passa de um falso self. Esse processo diz respeito à presença da ordem objetai como fundadora da subjetividade em seu caráter interacional. A adaptação à realidade cede lugar à inventividade própria, à espontaneidade criadora do self. Ao analista, resta a postura empática, receptiva, devotada e acessível, c a humildade técnica que chega a admitir que há uma ajuda terapêutica Destaco dois textos de referência sobre esse tema: "Confusão de línguas entre os adultos e as crianças" de Sàndor Ferenczi e "O esforço para enlouquecer o outro: um elemento na etiologia e na psicoterapia da esquizofrenia", de Harold Searles.
  20. 20. O que é feito da psicanálise I 23 inconsciente constante do paciente ao analista. Há posições críticas entre os 'marginais' do exagero dessa tendência procurando retomar a regra fundamental freudiana e um certo rigor técnico. No essencial, interessa destacar a filiação da antipsiquiatria a essa concepção da clínica em contraste com a psiquiatría eminentemente médica Esta última se afina mais com os psicólogos do ego e com os kleinianos. O último e mais recente modelo se constitui a partir do nome e do ensino de Lacan, mais precisamente a partir da cisão na Sociedade Psicanalítica de Paris em 1953 (Roudinesco, 1986). O famoso Discurso de Roma — "Fonction et champ de la parole et du langage en psychanalyse" — é o marco teórico e político de uma nova 'ortodoxia'. A partir de uma fusão dos dois estruturalismos — a antropologia de Lévi-Strauss com a lingüística de Saussure revisitada — e do recurso aos conceitos de metáfora e metonimia de Jakobson, Lacan inaugura o estruturalismo na psicanálise. O conceito de simbólico de Lévi-Strauss se funde com o conceito de significante extraído da equação saussureana do signo. A ordem do significante transcende e instaura o sujeito por sua inscrição na linguagem. O recurso ao materna — análogo ao mitema de Lévi-Strauss — aos esquemas e grafos, à teoria dos conjuntos e à topologia, complementa e reafirma o modelo lacaniano lançando-o para além do estruturalismo clássico. O 'retorno a Freud' toma como referência a formulação da primeira tópica do inconsciente sexual recalcado e estabelece uma certa homología, guardando as devidas diferenças entre o associacionismo e o estruturalismo. Quanto ao primeiro, critica seu caráter psicológico, representacional e mecanicista e, quanto ao segundo, afirma seu caráter lógico e relacional. Os significantes não são representações de sensações ou imagens de objetos e, apesar de serem unidades discretas, só produzem sentido enquanto articulados entre si numa cadeia linear constituída por metáforas e metonimias. A fala, por sua vez, já é sintomática no sentido em que há sempre um hiato entre o que se diz e o que se quer dizer, e a significação se produz, em última instância, no Outro. Posteriormente, com o nó borromeano, Lacan vai situar a significação na interseção entre imaginário (outro) e simbólico (Outro). Lacan nunca pretendeu fazer uma teoria da comunicação. O Outro guarda sua dimensão terceira, de alteridade, sobre o outro como interlo-
  21. 21. 24 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos cutor da conversa de modo diverso da concepção interacional dos 'marginais' apoiada nas relações intersubjetivas. O modelo estrutural do Édipo é um bom exemplo. O nome-do-pai é uma função da linguagem, a metáfora paterna, como uma operação de substituição (recalque primário) que possibilita o advento da fantasia como resposta ao enigma do desejo da mãe (Outro primordial) e instaura a divisão do sujeito em conjunção e disjunção com seu objeto. Eis a definição básica da fantasia, formulada já na década de 1960. Este é o modelo da neurose. A démarche lacaniana redefine tanto a dinâmica subjetiva quanto a nosología, o diagnóstico e a função do analista na clínica. Apresento brevemente cada um desses pontos. Quanto à metapsicologia, ou sobre a constituição do sujeito, Lacan postula o entrelaçamento dos três registros: imaginário, simbólico e real. No decorrer de sua teorização, estes vão sendo redefinidos, variando em precedência, até a formulação do nó borromeano que os articula a um quarto nó, que será finalmente definido como o nome-do-pai, tendo a função de sintoma fundamental que amarra os três registros. A estrutura edípica, portanto, é o sintoma fundamental do neurótico.* O imaginário é definido, primeiramente, como imago, matriz do simbólico na formação do eu (je do sujeito e moi como o ego narcísico ou o ego ideal) no conhecido texto sobre o estádio do espelho.** Na década de 1950, passa a ser um precipitado do simbólico, consistente como imagem do corpo e dos objetos pulsionais, e totalizante como uma Gestalt. Aí se dão a circulação dos afetos (amor-ódio etc.) e as relações interpessoais como relações entre semelhantes. O simbólico é regido pelas leis do significante, em que o processo primário opera constituído como uma linguagem no desdobrar da metáfora (substituição) e da metonimia (deslocamento). Na primeira formulação de Lacan, o simbólico é organizado a partir da metáfora paterna — primeira operação de substituição — como um ponto de ancoragem para * Para um estudo mais detalhado da topologia de Lacan, remeto o leitor ao trabalho de Jeanne Granon-Lafont, A topologia de Jacques Lacan. Quanto à formulação do nome-do-pai como o quarto nó que constitui o sintoma fundamental, ver Le sinthome, seminário de 18 de novembro de 1975, publicado em Joyce avec Lacan, sob a coordenação de Jacques Aubert. ** A concepção do estádio do espelho foi apresentada pela primeira vez no Congresso de Marienbad em 1936, e, posteriormente, foi reapresentada no Congresso Internacional de Psicanálise de Zurique cm 17 de julho de 1949. Esta segunda versão está publicada nos Écrits.
  22. 22. O que éfeito da psicanálise I 25 o sujeito, entrelaçando-o ao eu imaginário e funcionando como barreira ao desejo enigmático e caprichoso do Outro — representado pelo desejo da mãe. O significante fálico registra a falta— impossibilidade de acesso ao desejo do Outro — por diferença da completude imaginária. Entretanto, a constituição do eu, como projeção de uma imagem, só é possível pela sustentação simbólica do Outro. O esquema L formulado no Seminário 2 (1954-55) mostra como os dois eixos, imaginário e simbólico, se articulam. O real, em sua primeira formulação, é o inefável, não captado na estrutura significante, o ser perdido do sujeito a partir da castração simbólica, ou seja, da incidência da metáfora paterna. Lacan, posteriormente, o define como seu próprio sintoma e, ao mesmo tempo, como sua contribuição à psicanálise através do conceito de objeto a — aquilo que se perde do ser pela marcação do simbólico e constitui, míticamente, a falta primordial do objeto.* A realidade seria o efeito da conjunção do simbólico com o imaginário que encobre o real em sua ex-sistance. Uma outra significação para o real é a de 'partes sem todo', contrariando a ordem do mundo, em sua absoluta ausência de sentido. Na década de 1970, o real vai comportar a letra em sua materialidade como suporte do significante e uma dimensão do gozo que escapa à ordem fálica e, paradoxalmente, só pode ser pensado a partir dessa ordem como um efeito da marcação do significante. Quanto à nosología, são definidas três estruturas: neurose (sujeito dividido); psicose (foraclusão — rejeição primordial da metáfora paterna); e perversão (desmentido da castração). O diagnóstico é feito na transferência, ou seja, no modo como o sujeito se apresenta ao analista (o Outro do sujeito): o neurótico como faltoso e demandante em sua queixa; o psicótico como invadido pelo Outro, ou anulando-o; e o p i verso (quando se apresenta!) como objeto para o Outro, não para o Ou> o absoluto do psicótico, mas para o sujeito dividido. A clínica lacaniana exige uma distinção entre neurose e psicose, sendo que a perversão é O conceito de objeto a é bastante complexo e não cabe desenvolvê-lo em toda a sua extensão. A partir do Seminário, livro 11 — Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise, de 1964, Lacan formula este conceito articulando-o com a pulsão escópica. Já na década de 1970, tendo desenvolvido sua topologia, Lacan lhe atribui uma função que perpassa os três registros deixando-o retido no centro do nó borromeano e, portanto, não se reduzindo ao registro do real. No imaginário tem a função de objeto parcial — as vestimentas imaginárias; no simbólico é designado pelos significantes; e, no real, como objeto perdido.
  23. 23. 26 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos mais problemática. Muitas vezes, localizam-se traços perversos na estrutura neurótica. Quanto à função do analista, Lacan introduz uma virada fundamental no conceito de transferência. Em sua diatribe contra os psicólogos do ego, denuncia mais a resistência do analista do que a do analisando. O analista resiste com seu ego, seu sintoma, suas interpretações plenas de significado, seu saber que, ao ser suposto, não deve ser encarnado num ego ideal. A transferência não é para ser interpretada. Ela constitui o dispositivo analítico. O conceito de 'sujeito suposto saber' é central para definir o estatuto da transferência. O analista, ao ser autorizado a escutar um sujeito, está suposto, não como aquele que sabe, mas como aquele que deve receber a fala do sujeito como produção de saber, para dar-lhe um destino pela via da interpretação. O sujeito, por sua vez, só fala porque supõe que isso irá levá-lo a algum lugar ainda não sabido. Seria uma espécie de prova de fé no inconsciente como promessa de significação.* A técnica deve dar lugar, por um lado, à ética, centrada no que Lacan conceitua como o desejo do analista, e, por outro, ao estilo, o savoirfaire do analista, com toda a carga semântica do termo, por diferença ao know how mais tecnológico. O desejo do analista é um conceito cuja força enigmática o transforma em legado e desafio permanente para a psicanálise lacaniana. Pode-se defini-lo como o desejo de pura diferença, sustentando na transferência o lugar de objeto perdido (objeto a) como causa de desejo. O lugar do analista não pode ser o de um outro sujeito — a intersubjetividade está fora de questão, apesar de ter constado de seus primeiros escritos — deve ser o do objeto que falta, lançando o sujeito ao desejo. Simplificando, trata-se de reduzir ao mínimo a pessoa do analista em suas intenções, seu ego; portanto seu sintoma; mas, paradoxalmente, deixando-o livre quanto às possibilidades de sua intervenção. O analista se faz ao final de sua própria análise. Podemos situar em Lacan dois tempos na concepção do tratamento — em francês, cure por oposição a guérison — (Miller, 1987 e Bercherie, 1988). O primeiro, na década de 1950, enfatiza a função central da fala como reveladora da verdade censurada da história e dos sintomas do sujeito, guiando a intervenção do analista sobre a emergência das formaSobre o conceito de 'sujeito suposto saber', remeto o leitor ao trabalho de Jacques-Alain Miller, Percurso de Lacan, uma introdução, que o sistematiza de modo didático no capítulo "A transferência. O 'sujeito suposto saber'".
  24. 24. O que éfeito da psicanálise I 27 ções do inconsciente {Discurso de Roma, 1953). O 'sujeito suposto saber' refere-se tanto à posição do analista na transferência quanto à suposição de saber atribuída ao inconsciente como o Outro do sujeito que põe o processo associativo em marcha. Deve-se evitar a confrontação imaginária ou ego-narcísica — analista identificando-se com o saber, confronto de sentimentos ou expectativas etc — típica da análise das defesas, para permitir a emergência do sujeito do desejo. O analista busca localizar-se como o Outro, o terceiro da função paterna. O segundo tempo, a partir da década de 1960, Lacan enfatiza o real. O analista deve ser o pivô do processo, fazendo as vezes (semblante) do objeto a, o objeto que falta e, por isso, causa desejo. No fim da análise, o analista deve se reduzir a um resto da operação simbólica. A análise deve conduzir o analisando a assumir sua determinação significante para ultrapassá-la até o ponto em que toda a significação, toda a produção analítica se lança num sem sentido esvaziado de gozo. E um processo exaustivo de desidentificações (travessia da fantasia) que desemboca numa posição vazia (destituição do sujeito do inconsciente) onde se encontra o lugar do analista (des-ser). A fantasia deve-se opor o enigma do desejo como um real opaco onde se situa o sujeito. Não o sujeito do inconsciente alienado ao discurso do Outro ou do Mestre, mas em seu movimento de separação. O recurso cada vez mais incisivo aos cortes nas sessões, que tendem a ser curtas, seria um meio de promover esse curtocircuito. Este é o ponto mais controvertido da clínica lacaniana. Hoje, temos uma variedade de leituras de Lacan nas quais podemos reconhecer um divisor de águas esses dois momentos de sua teoria. Apresentados os diferentes modelos que compõem o campo psicanalítico, a questão não se reduz a reconhecer essas tendências em sua disputa pela ortodoxia. Deve-se tentar encontrar um ponto comum sobre o qual esses modelos se edificam sob a rubrica de psicanálise. E possível pensar em uma unidade diante de tanta diversidade? Ou o campo psicanalítico pode explodir numa babelização de discursos incompatíveis? Embora existam conceitos comuns, como inconsciente, recalque, pulsões, transferência, interpretação e, last but not least, associação livre, suas definições e seus usos diferem significativamente. O pior destino para a psicanálise seria a solução eclética que poderia transformar o sujeito psicanalítico numa espécie de ornitorrinco dotado de um ego forte e adaptado a uma ilusão, de um inconsciente interno c abissal, resultante de relações de duplo vínculo com pais perversos, que
  25. 25. 28 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos não passam de significantes ambulantes, e de uma forte tendência agressiva, advinda das primitivas pulsões de morte que, por sua vez, resultam de um superego cultural, ora forte, ora fraco, que se vinga de um ego narcísico. Apresento algumas propostas de interesse: Kernberg (1994), muito preocupado com a queda do prestígio da formação profissional e da própria clínica psicanalítica nos EUA, lamenta o grande desconhecimento, atribuído ao preconceito e à barreira lingüística, do que se passa na Europa, especialmente na França, e destaca os pontos positivos das "teorias alternativas" que incluem os novos desenvolvimentos da psicologia do ego, da teoria das relações de objeto, da psicologia do self, da análise interpessoal e, até mesmo, de algumas referências à teoria lacaniana. Propõe uma investigação empírica que ultrapasse a discussão teórica e uma abertura para as diferenças visando engrandecer o movimento científico sem a ingenuidade de assimilar modismos ou fundir modelos incompatíveis. Acrescenta que o candidato a analista deve ter acesso a abordagens diversificadas, mas alerta as instituições contra o "terrorismo intelectual" decorrente do proselitismo carismático de qualquer abordagem nova. Quanto à clínica, defende a multiplicidade de técnicas sob a égide de alguma trama teórica, com o objetivo explícito de diminuir os índices de evasão (que parece ocorrer) entre os pacientes da chamada psicanálise ortodoxa. Mezan (1988a,b,c) aponta os "monólogos cruzados" entre kleinianos e lacanianos por se situarem apenas no plano das respostas, ignorando que as teses não passam de respostas a perguntas diferentes. Daí sua constatação perplexa de que "os psicanalistas não falam a mesma língua" (1988b p. 15). Tal dispersão manifesta-se no que denominou uma "tríplice diáspora": dispersão geográfica (contexto sociocultural europeu, norte-americano e latino-americano); dispersão doutrinária (campo conceituai); e dispersão institucional (política da psicanálise como produção de verdade avessa à relativização). Nesse ponto, Mezan enfatiza o caso brasileiro através daquilo que denomina "vulnerabilidade ao dogmatismo": na impossibilidade de reconstituir a gênese do que nos é apresentado, resta-nos acatar ou recusar cegamente o que está escrito (1988a, p. 11). Sua proposta é que se faça uma história epistemológica da psicanálise rastreando as perguntas que cada autor pretende responder, uma vez que o que pode ser fértil para a psicanálise reside não nas afirmações mas nas novas questões que podem ser formuladas. Para isso, constrói
  26. 26. O que é feito da psicanálise I 29 um método com base no conceito freudiano de sobredeterminação. Deve-se considerar os desdobramentos de quatro dimensões epistemológicas da obra de Freud como pontos de isomorfismo ou homologia entre as três principais escolas pós-freudianas — kleiniana, lacaniana e psicologia do ego. Essas dimensões são: uma teoria geral da psique (topologia, dinâmica e economia do aparelho psíquico); uma teoria da gênese e do desenvolvimento da psique (história concreta do sujeito referida a um modelo esquemático universal); como resultante das duas primeiras, uma teoria do funcionamento normal e patológico da psique (soluções neuróticas, perversas ou psicóticas para os conflitos fundamentais); e, por fim, uma concepção do processo psicanalítico (modalidades de intervenção visando modificar o funcionamento psíquico [1988c]). Lo Bianco (1991), por sua vez, abandona a epistemologia e relativiza os processos de legitimação das diferentes verdades psicanalíticas, historicamente construídas para ressaltar o problema da importação de idéias na cultura brasileira. Destaca duas áreas problemáticas na contextualização da clínica psicanalítica: a cultura psicanalítica que grassa nos extratos médios urbanos psicologizados e seu avesso, a distância sociocultural da psicanálise que os extratos de baixa renda da população apresentam nos atendimentos ambulatoriais. Propõe, então, que os próprios psicanalistas façam um exame mais criterioso do contexto sociocultural em que se dá sua experiência analítica, a partir de sua clínica, a fim de avançar na elaboração teórica de seus conceitos, não deixando essa tarefa apenas aos teóricos da psicanálise nem aos sociólogos ou antropólogos. Bezerra (1991) propõe uma rediscussão ética do problema, a partir da concepção pragmática do conhecimento em oposição à concepção metafísica. Ao invés de se tentar saber quem é o detentor da verdade última da psicanálise em seus fundamentos, em sua essência, deve-se fomentar uma discussão sobre o que há de convergente e contrastante nas diversas formas do pensar psicanalítico em sua capacidade descritiva e produtora de sentido segundo as urgências clínicas e determinações pessoais, políticas e culturais de cada um. Bercherie (1988) considera que não é pela via teórico-conceitual que se vai resolver o problema. Se Freud fazia questão da ciência, é preciso repensá-la num outro patamar. Por um lado, a necessidade de uma língua comum, de um consenso conceituai de base, limitaria o avanço que poderia se dar nos diferentes setores do campo psicanalítico. Por outro, a questão da filiação, seja de grupos ou pessoal, a determinado modelo
  27. 27. 30 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos é revestida de interdições, idealizações e exclusões pelo próprio poder da transferência que agencia fidelidades esterilizantes ao oferecer o que há de mais precioso ao futuro analista. Sua proposta para integrar a história c o estado atual do movimento freudiano é a de um atravessamento subjetivo como resolução da transferência dirigida à teoria, aos mestres e à instituição analítica e como assunção de uma nova relação do sujeito com o real, marcada pela passagem de um quadro claro e evidente à hiância de uma confusão, ao menos temporária, e de uma relativização permanente do conhecimento. A ética é evocada como um novo posicionamento, uma vez que saberes e conceitos sempre podem ser apropriados, partilhados ou integrados. A postura do sujeito seria unívoca, e é ela que comanda suas escolhas práticas e teóricas. Ao analista, portanto, cabe ultrapassar sua filiação, no sentido radical do termo, não só à teoria e aos mestres, mas, principalmente, à sua própria análise para se engajar na aventura de refazei" a psicanálise. A opção de Bercherie pelo referencial lacaniano é explícita. Ele defende que foi Lacan, com seu ensino peculiar, quem produziu uma dissimetria em relação às outras correntes psicanalíticas introduzindo a pluralidade do real frente às realidades subjetivas unitárias e coerentes e a dimensão do desejo em sua obscuridade subjetiva mas também, em sua fecundidade simbólica. Permanece, entretanto, o problema de como inventar permanentemente a psicanálise sem ameaçar romper com o que a caracteriza e delimita. Seria, em última instância algo comum ao nome de Freud? Apenas um nome próprio vazio de significação? (Derrida, 1980; Forrester, 1989). 3. A psicanálise no ambulatório: um novo contexto? A primeira questão de que devo me ocupar são as condições mínimas, necessárias, para que a psicanálise seja viável no ambulatório. Se tomarmos as condições como contextos, esta pode ser uma falsa questão. Para discutir a noção de contexto apóio-me nas concepções de Richard Rorty e Jacques Derrida. Rorty (1991) sustenta que todos os objetos já são contextualizados. Portanto, a questão não é retirar o objeto de seu velho contexto e examiná-lo em si mesmo para ver qual o contexto que lhe é mais apropriado. O que está sendo posto em contexto é apenas "boringly and trívially" uma crença. Falar sobre o objeto é falar sobre os efeitos práticos desse
  28. 28. O que efeito da psicanálise 3 1 objeto sobre nossa conduta. Indagar sobre o objeto é antes retecer crenças do que descobrir a natureza do objeto, que pode ser, na melhor das hipóteses um "focas imaginarius". E uma crença não passa de uma posição na teia da linguagem. O ato de descrever alguma coisa é relacioná-la com outras, e não há nada que preceda a contextualização (p. 98100). Nesse sentido, descrever a psicanálise, seja através dos relatos obtidos na pesquisa ou das definições que a caracterizam, retece a teia onde vai se evidenciar uma concepção de psicanálise que, ao mesmo tempo que se reconhece no contexto da obra freudiana, se altera em novas recontextualizações. Devemos, contudo, estar atentos para não' reificarmos a noção de contexto, erigindo-o à categoria de fundamento último das coisas. Rorty, em seu estilo desconcertante, nos tranqüiliza: um contexto pode ser uma nova teoria explicativa, uma nova classe comparativa, um novo vocabulário descritivo, um novo propósito particular ou político, o último livro que se leu, a última pessoa com quem se falou, as possibilidades são infindáveis (op. cit. p. 94). Para Derrida (1991), não há um contexto absolutamente determinável ou um conceito rigoroso e científico de contexto. Desse modo, recontextualizar a psicanálise pode ser entendido como uma revisão conceituai, no campo próprio da teoria, como uma relocalização de sua prática no campo da clínica em suas variações. A dicotomia consultório privado versus ambulatório público não pode ser tratada como confronto entre dois contextos, radicalmente diferentes, que supõem duas psicanálises, pois estaríamos tomando o local e suas condições como o contexto por excelência, o que é, no mínimo, uma diferença grosseira, senão uma falsa questão. Entretanto, parto taticamente dessa dicotomia para estabelecer o jogo das identidades e diferenças, visando pulverizá-la para ampliar as possibilidades do exercício da psicanálise. A questão, contudo, permanece: até onde essas possibilidades podem ser ampliadas? Se o contexto pode referir-se a uma nova teoria explicativa, o que garante que novas recontextualizações, ao produzirem novos objetos, não nos lançariam no paradoxo de não estarmos mais falando de psicanálise? Ou pior, poderíamos redescrever ou redefinir a psicanálise num movimento infindável, onde tudo pode ser psicanálise. Tudo ou nada são duas faces da mesma moeda. Algo deve permanecer como identidade na diferença. Para não cair no atoleiro do sofisma, reafirmando a psicanálise como a medida de todas as coisas, valho-me novamente das concepções de
  29. 29. 32 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos Derrida e Rorty para estancar uma dúvida que remonta à discussão dos filósofos pré-socráticos sobre o que muda ou permanece igual a si mesmo no cosmos. Com Derrida, apóio-me no conceito de réstance — o que resta e resiste — para assegurar que algo do signo permanece para que seja reconhecido como tal. Staten (1985), seu comentador, esclarece: "Uma vez que o contexto não é 'exaustivamente determinável', não há como traçar um limite até onde ele possa transformar o signo; tudo o que sabemos é que há um 'resto mínimo' {réstance) que nos permite reconhecer o signo o suficiente para que continue funcionando como um signo. Ao mesmo tempo que diferentes ocorrências de um signo são reconhecidamente as mesmas, todavia, também são diferentes porque novos contextos mostram novos aspectos de suas possibilidades de significação. (...) Contudo, esse não é um fenômeno arbitrário ou indisciplinável; sabemos bem sobre como ativar e delimitar a variação das funções de uma palavra numa sintaxe construída com engenho e arte. (...) Sabemos a priori que essa variação se estenderá num sem fim para além de nossas intenções conscientes. Mas a ausência de um limite determinável ou conhecível não significa que toda e qualquer coisa seja possível em todo e qualquer tempo; ao contrário, a variação da ativação futura do significado ocorrerá em contextos futuros, e cada contexto vai mostrar aspectos correspondentes do significado" (p. 122, tradução minha). Esta afirmação apresenta o conceito de réstance não corno uma propriedade inerente ao signo; mas, antes, como o que é determinado numa sintaxe específica cuja variação remete ao tempo futuro na proliferação de novos contextos. Logo, podemos supor que teve e tem seu limite nos tempos passado e presente. Estes tempos não são pura cronologia, são tempos que recortam costumes e crenças, por exemplo. Com Rorty, sustento sua defesa de um certo 'etnocentrismo', o qual preconiza que não nos cabe ir além das determinações da cultura, das contingências históricas que nos constituem com suas palavras e crenças. Devemos nos contentar em estabelecer a controvérsia entre as partes de nossas próprias convicções (op. cit. p. 14). Tomando a psicanálise como uma cultura que produz psicanalistas e determina sua ação, cabe problematizá-la no seu interior ao invés de apreciá-la 'de fora', ao modo do observador neutro. Ao tomarmos distância de nosso objeto para apreendê-lo de outro modo, não devemos abandonar nosso vocabulário, mas sim ampliá-lo e modificá-lo em novas
  30. 30. O que éfeito da psicanálise I 33 contextualizações para que não se perca a referência ao ethnos psicanalítico. Tomando o termo psicanálise como nosso "signo", o que resta e resiste remete de imediato ao nome e à obra de Freud. Entretanto, na atual dispersão do campo psicanalítico, já se alardeia em certos meios psicanalíticos que o freudismo virou história. É passado e ultrapassado. No meu entender, o ethnos psicanalítico só faz sentido a partir de Freud e com Freud. Mas essa atualização ou recontextualização de Freud tem como contexto uma nova teoria explicativa que, como tal, lança-se pelo mote de um retorno a Freud. Como já mencionei, o nome de Lacan e sua teorização — seu ensino por transmissão oral e transcrição — que vem se constituindo como obra na última década, redimensiona o futuro da psicanálise. O texto de Lacan é, então, um novo contexto para a psicanálise. Cito aqui um comentário prosaico de Thomas Ktihn que, ao discutir a tradição e a inovação na investigação científica, define-a como uma tensão essencial: "Nas ciências, (...) é muitas vezes melhor fazer o que se pode com as ferramentas à disposição, do que fazer uma pausa para contemplar abordagens diferentes." (Kuhn, 1989, p. 275-6). Lacan, a meu ver, situa-se nessa tensão essencial entre o "pensamento divergente", como "a liberdade de ir em direções diferentes, (...) rejeitando a velha direção e arrancando numa nova direção qualquer"; e o "pensamento convergente", que mantém a tradição do "consenso estabelecido, adquirido na educação científica e reforçado na vida subseqüente na profissão." (ibid. p. 276-8). Lacan rompe com a política, a teoria e a clínica instituídas em seu tempo, arrancando na direção paradoxalmente retroativa a Freud, ao mesmo tempo que 'redefine' a psicanálise. Hoje, tornou-se uma "ferramenta à disposição" exatamente porque não se limitou aos encantos da "revolução científica" que promoveu, e tratou de restabelecer o terreno do consenso na "educação" dos psicanalistas, fazendo escola. Convém a ressalva do termo 'científico', posto que Kuhn refere-se exclusivamente às ciências naturais, uma vez que não tenho a pretensão de discutir o estatuto científico da psicanálise nesses termos. O uso da palavra tem aqui o sentido da teoria como um sistema conceituai, suficientemente operacionalizável e aplicável na clínica. Esta sim, o elemento-surpresa que provoca a teoria em seu alcance explicativo e resolutivo. Nesse ponto, retorno a Derrida para reafirmar minha concepção de teoria: "Não há conceito metafísico em si. Há um trabalho — metafísico ou não — sobre sistemas conceituais" (op. cit. p. 37).
  31. 31. Interrogando o ambulatório 1. Sobre a pesquisa: uma participação observante Ao fazer uma pesquisa empírica para dar suporte à minha argumentação, tomo a experiência como um campo comum onde se turvam os limites entre o subjetivo e o objetivo, situando-me na realidade da palavra, e reproduzo os relatos dos sujeitos pesquisados como fatos de linguagem. Não se trata de comprovar a veracidade de cada dito, mas de citar, o mais literalmente possível, segmentos de falas, de enunciados, considerando o contexto em que se dá a enunciação. Isto é, no que se refere ao lugar de onde falam, para quem falam, e ao encadeamento da fala na seqüência. Não me limito a ser a ouvinte, mas falo com eles, através deles e para além deles, querendo dizer mais do que foi dito. Sabedora de que ao citar repito e modifico os relatos orais e escritos a que tive acesso, dando-lhes um destino peculiar em um novo contexto, conduzi essa empreitada. Desse modo, valho-me taticamente desses relatos, como dados dos quais me aproprio, para construir minha argumentação que pretende ser mais do que tendenciosa. Pretendo apontar-lhes novos sentidos, transformá-los mesmo, segundo meu propósito de fundamentar a psicanálise possível fora do consultório privado. Aqui, para definir meu método, tomo emprestada a expressão "participação observante" de Eunice Durham em sua crítica bem humorada à tendenciosidade das pesquisas antropológicas que "resvalam para a militância" (Durham, 1986, p. 27). Ao me propor conviver e conversar com um meio tão familiar, entrego-
  32. 32. 36 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos me à possibilidade de estranhá-lo, mas não abro mão da militância, da crença que aponta para o desejo de afirmar a psicanálise. Os procedimentos da pesquisa se desdobraram a partir de três momentos de meu trabalho que se sucedem e se complementam. Detalho cada um: 1) Em minha experiência como docente do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB), convivo com diferentes profissionais e seus paradigmas de doença, tratamento e cura. Registrei falas, atitudes e situações presenciadas no trabalho diário do ambulatório e na interação com outros setores, como a enfermar'a e o hospital-dia. Obtive, também, material oral e escrito mais detalhado sobre o funcionamento das diferentes modalidades de recepção e encaminhamento de pacientes no ambulatório.* Além disso, mantenho um trabalho de supervisão e acompanhamento dos casos atendidos pelos pesquisadores (psiquiatras, psicólogos e psicanalistas) do Projeto de Assistência à Saúde Mental do Trabalhador (PRASMET).** Recolhi alguns casos que considerei relevantes a partir do registro oral e escrito das sessões. Deliberadamente, não incluí material obtido na supervisão de casos atendidos por alunos, salvo uma ou outra exceção, já que sua posição é ambígua na instituição: são aprendizes ao mesmo tempo em que são profissionais e estão de passagem nos serviços. Seu trabalho tem a designação escolar de estágio e a responsabilidade pela clínica é dividida com o professor cuja autoridade remete o aluno a um lugar de submissão, não sem conseqüências para a clínica (Figueiredo, 1996b). 2) Organizei um grupo de trabalho no Círculo Psicanalítico do Rio de Janeiro no período de março de 1993 a julho de 1994 com o tema 'Clínica Psicanalítica no Ambulatório Público'. A participação era facul* A partir de 1994 foi implantado no ambulatório o sistema de recepção em grupos sob a coordenação de Sergio Levcovitz, psiquiatra e um dos idealizadores desse projeto. Acompanhei o trabalho e obtive material escrito produzido por ocasião do I Seminário sobre os Grupos de Recepção do IPUB realizado em abril de 1995 pelos membros da equipe multiprofissional responsável pelo trabalho. ** O Projeto de Assistência à Saúde Mental do Trabalhador (PRASMET) é coordenado por Silvia Rodrigues Jardim, psiquiatra e pesquisadora vinculada ao Programa de Pesquisa em Organização do Trabalho e Saúde Mental coordenado pelos professores João Ferreira da Silva Filho e Maria da Glória Ribeiro da Silva.
  33. 33. Interrogando o ambulatório | 37 tada a quaisquer profissionais vinculados à rede pública que tivessem uma afinidade direta com o tema proposto.* As discussões, inicialmente, se faziam em torno da descrição e avaliação desses serviços, dos seus problemas e de suas possibilidades em propiciar um trabalho psicanalítico. Posteriormente passamos à apresentação e discussão de casos, etapa mais difícil e delicada, pois envolvia um esforço maior de construção dos casos, fazendo surgir os impasses propriamente clínicos de cada um. O registro foi feito com anotações minhas e com o material fornecido sobre os casos e o percurso dos participantes tanto nos serviços e na formação em psicanálise. 3) Elaborei entrevistas roteirizadas realizadas com 28 profissionais da rede pública entre psiquiatras, psicólogos e psicanalistas que se dispuseram a conversar sobre seu trabalho.** Entrevistei-os uma ou duas vezes, * Tomaram parte nesse grupo cerca de quinze profissionais com vínculo empregatício nas seguintes unidades: Centro de Saúde Carlos Antônio da Silva (Niterói); Centro Municipal de Saúde Heitor Beltrão (Tijuca); Instituto de Cardiologia Aluysio de Castro (Humaitá); Hospital Infantil Ismélia Silveira (Caxias); Hospital Jurandir Manfredini da Colônia Juliano Moreira (Jacarepaguá); Hospital Gafrée Guinle — ambulatório de adultos (Tijuca); Serviço de Saúde Mental de Cabo Frio; IASERJ — ambulatório Maracanã; Hospital Cardoso Fontes/Hospital Geral de Jacarepaguá — Serviço de Adolescentes; Serviço de Psicologia Aplicada da UERJ e Posto de Saúde do Município de Cantagalo. Estes profissionais, todos graduados em psicologia, tinham percursos bem diferenciados na psicanálise. Alguns vinham de instituições psicanalíticas onde receberam uma formação regular, e outros estavam iniciando seu contato com a formação através do Círculo, embora já tivessem uma experiência pessoal em grupos de estudo, supervisão e análise. Somente duas pessoas eram membros efetivos do Círculo. ** As unidades enfocadas foram: Postos de Atendimento Médico — PAM Bangu (emergência e ambulatório); PAM Irajá (serviço de psiquiatria); PAM 13 de Maio — Centro (serviços de psicologia, psiquiatria e adolescentes); PAM São Francisco Xavier (atualmente Policlínica Piquet Carneiro) e PAM Venezuela/Centro Psiquiátrico do Rio de Janeiro (emergência); Centro de Saúde de Duque de Caxias (serviço de saúde mental); Centro Municipal de Saúde Manoel José Ferreira — Catete (serviço de psicologia); Centro de Saúde Santa Rosa — Niterói (serviço de saúde mental); Centro de Saúde Dr. Washington Luís Lopes — São Gonçalo (serviço de saúde mental); Programa Especial de Saúde Mental de Barra do Pirai (ambulatório); Posto Municipal de Saúde Dr. Cândido de Freitas — Duque de Caxias (serviço de psicologia); Posto de Saúde do Município de Cantagalo (serviço de psicologia); Posto de Saúde Santa Isabel — São Gonçalo (serviço de psicologia); Posto de Saúde de Volta Redonda (serviço de
  34. 34. 38 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos de acordo com minha necessidade e a disponibilidade de cada um, levando em conta as informações de que dispunham e o tempo necessário para abrangê-las. Houve casos em que entrevistei várias pessoas ligadas ao mesmo serviço, ou apenas uma de determinado serviço. O critério se deu a partir do tamanho e da complexidade dos serviços e/ou da unidade a que estavam vinculados, sempre privilegiando o trabalho ambulatorial. As entrevistas foram gravadas e transcritas por mim, de modo que pude fazer da transcrição um bom momento para elaborar as informações e perceber sutilezas que me escaparam enquanto entrevistadora. Ao ouvir a repetição literal da conversa — estando posicionada como ouvinte de mim mesma e do outro, efeito da magia do gravador — deparei-me com novos sentidos, novas possibilidades de tradução, a partir de detalhes de alguns ditos, de determinada entonação, pausas, uma certa modulação da voz, enfim, uma maneira de 'ouvir' nas entrelinhas que lançava questões e desafios não previstos. O efeito-surpresa deu-se aí de modo contundente. A escolha dos entrevistados não foi feita através dos serviços e, sim, por indicação de colegas psicanalistas mais próximos atendendo meu pedido de entrar em contato com profissionais que tivessem alguma ligação com a psicanálise e se propusessem a praticá-la nos ambulatórios públicos. Iniciei as entrevistas pelos meus colegas, é claro! Afinal, esse é o meio mais agradável e menos sujeito a resistências em fornecer informações. Daí em diante, obtive outros nomes e fui diversificando a amostra. Não me preocupei em definir a priori o número de sujeitos, seu perfil ou sua função nos serviços além da atividade clínica. Meu objetivo era fazer falar aqueles que tinham um percurso de no mínimo dois anos no serviço público, para melhor localizar os impasses e questões prementes que advêm do seu trabalho clínico. Não se tratava de mapear os serviços nem de fazer uma avaliação mais rigorosa de seu funcionamento ou das políticas públicas que lhes deram origem. Essas informações foram acessórias e não constituem material expressivo para minha aná- saúde mental); Hospital Estadual Psiquiátrico de Jurujuba — Niterói (ambulatório); Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho do Centro Psiquiátrico Pedro II — Engenho de Dentro; Hospital Phillipe Pinel — Botafogo [Núcleo de Assistência Intensiva à Criança Autista c Psicótica (NAICAP)]; Instituto de Assistência aos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (IASERJ) — Maracanã e Gávea (serviço de psicologia); Hospital dos Servidores do Estado (serviço de psicologia); Hospital da Polícia Militar (serviço de psicologia); Hospital Pedro Ernesto/UERJ — Núcleo de Estudos do Adolescente (NESA).
  35. 35. Interrogando o ambulatório I 39 lise. Tinha uma escolha a fazer: ou bem tratava de traçar um perfil da rede pública ou me dedicava a pensar sobre as questões mais sutis do exercício da psicanálise, em sua feição peculiar, nos ambulatórios. Desde o início, a escolha já estava feita. O que precisava saber dizia respeito à diversidade ou semelhança das experiências de profissionais que, de alguma maneira, remetiam seu trabalho clínico à psicanálise. Obtive informações sobre diferentes tipos de serviços de acordo com o percurso dos entrevistados. Houve casos em que o entrevistado era procurado para falar de seu trabalho em determinado serviço e acabava falando de outro onde havia estado por um período maior, ou onde trabalhou melhor ou pior. Daí, traçávamos comparações, discutíamos modelos, formas de reconhecimento e validação da psicanálise que variavam significativamente de um serviço para outro etc. Minha pesquisa, portanto, trilhou mais ou menos aleatoriamente serviços heterogêneos —visitei alguns — quanto a local e população atendida, proposta de trabalho clínico, política da direção das unidades e sua articulação com as políticas mais amplas de saúde mental e formação das equipes. Deixei de lado os serviços universitários diretamente ligados à formação de alunos, mas incluí um cuja característica era ter apenas técnicos e/ou pesquisadores à frente do trabalho clínico. Não me preocupei quanto ao número total de entrevistas, considerando que em determinado ponto haveria um basta. A premência do tempo não foi o fator menor, mas a recorrência de dados que incidiam sobre problemas semelhantes foi a medida. Preparei um roteiro dividido em três partes: formação e percurso na psicanálise; modo de inserção e relação com o serviço; trabalho clínico com diferenças e aproximações do modelo do consultório. Para minha surpresa, a ordem não foi seguida, mas os tópicos entrelaçavam-se espontaneamente como se fossem conseqüência natural um do outro. Concluí que esse era o caminho e engavetei as cópias do roteiro. As entrevistas decorreram num processo análogo ao da associação livre — até onde podemos entendê-la como livre — e minhas perguntas foram a reboque das informações obtidas. Com freqüência, as entrevistas se iniciavam a partir de questões propostas pelos próprios entrevistados, que revelavam suas preocupações mais imediatas, como críticas ao funcionamento dos serviços, projetos e idéias para sua melhoria, um caso clínico de difícil manejo, ou mesmo sua trajetória peculiar no serviço ou na psicanálise. Minha participação muitas vezes resultava em discutir os temas pensando soluções, emitindo opiniões, comentando os casos, enfim, trabalhando sobre as informações no decorrer das entrevistas de
  36. 36. 40 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos modo que resultassem em alguma contribuição para os entrevistados. Encontrei pessoas entusiasmadas com suas conquistas, outras descrentes de qualquer possibilidade de renovação e, ainda, outras, temerosas porém esperançosas, com prazer em reavivar suas idéias a partir de nossas conversas, que, espero sinceramente, tenham tomado novo fôlego para continuar. Concluída a pesquisa, obtenho anotações dispersas, um vasto material de entrevistas transcritas e comentadas, e escritos diversos sobre casos clínicos e temas afins. Resta organizá-los metodicamente para deles extrair os fios com os quais devo tecer meu argumento. Do emaranhado de dados começo a agrupar os pontos comuns e contrastantes para dar-lhes uma coerência mínima. Meu método fundamenta-se na argumentação por exemplo, particularizando as situações caso a caso. E, curiosamente, ao pedir que meus entrevistados dessem exemplos de sua clínica ou de situações que poderiam ilustrar suas afirmações gerais, adotei o modo de argumentação por exemplo no ato mesmo das entrevistas, entendendo que essa era a melhor maneira de me aproximar da clínica. Trabalho com segmentos de enunciados, retirando-os dos contextos em que foram apresentados, transformando-os em citações para dar-lhes novos sentidos e extrair-lhes sua força exemplar. Ao exemplificar, recorro à citação, e citar é recontextualizar. E, ao citar as citações contidas nos relatos, refaço mais uma vez seu sentido. Mas não devemos entender que se tratam dc duas realidades ou dois níveis distintos de linguagem: a citação e o texto propriamente dito. Todo o meu trabalho na escrita constrói a argumentação nesse registro, digamos, citacional. Aproveito e cito o argumento de Derrida: "Todo signo, lingüístico ou não lingüístico, falado ou escrito (no sentido corrente dessa oposição), em pequena ou grande escala, pode ser citado, posto entre aspas; por isso ele pode romper com todo contexto dado, engendrar ao infinito novos contextos, de modo absolutamente não saturável. Isso supõe não que a marca valha fora do contexto mas, ao contrário, que só existam contextos sem nenhum centro absoluto de ancoragem. Essa citacionalidade, essa duplicação ou duplicabilidade, essa iterabilidade da marca não é um acidente ou uma anomalia, é aquilo (normal/anormal) sem o que uma marca já não poderia sequer ter funcionamento dito 'normal'. Que seria de uma marca que não se pudesse citar? E cuja origem não pudesse ser perdida no meio do caminho?" (Derrida, 1991, p. 25-26).
  37. 37. Interrogando o ambulatório I 41 Essa iterabilidade de que fala Derrida é a possibilidade de a marca, a palavra, ter sua identidade repetida ao mesmo tempo em que é alterada, revelando sua opacidade em relação à intenção do dito. Logo, o uso que faço dos relatos orais e escritos separa-os da intenção e do contexto originais em que foram colhidos para relançá-los ao leitor. Este, por sua vez, deles se apropria numa nova interpretação que promove um novo hiato entre o que eu disse e o que quis dizer. E isso que interdita a saturação do contexto. Mas é preciso dizer o melhor possível aquilo que se quer dizer num movimento onde o sujeito total está ausente, em intenção e memória. Escrever consiste nesse incessante trabalho de encontrar as palavras e alocá-las numa sintaxe que traça o sentido. No recurso aos exemplos, procuro realçar seu valor explicativo no sentido usual de que 'os exemplos falam por si'. Mas não há como exauri-los, pois podem infinitizar-se em tantos quanto as situações possíveis na clínica. Há uma outra dimensão que dá ao exemplo sua qualidade paradigmática de ser exemplar, tanto no sentido de um 'bom exemplo', quanto no de uma amostra passível de generalização — parte extensiva a um todo por projeção ou probabilidade. Assim, um único exemplo pode falar para além de si. Os relatos são citados em diferentes modalidades de exemplificação. Destaco as três mais freqüentes: — Segmentos de fala colhidos em entrevista com a mesma pessoa podem ilustrar temas e argumentos diferentes; — Segmentos de falas semelhantes de diferentes entrevistados que convergem para a mesma idéia podem ilustrar o mesmo tema ou argumento; — Segmentos de fala ou texto partidos ou em fragmentos não-seqüenciados, podem ser usados mais de uma vez ou para ilustrar mais de um tema ou argumento. Nesse caso, o encadeamento inicial se perde na produção de uma nova seqüência. Convido o leitor a percorrer este texto, no qual indico as citações recorrendo às aspas, como referência mínima suficiente, e tomo a palavra não como alheia ou própria, mas como única possibilidade de passar adiante minha proposta. 2. Sobre os serviços Conforme já indiquei, minha pesquisa trilhou serviços bastante heterogêneos em sua organização, funcionamento e objetivos. Ao todo foram 30 unidades entre postos de atendimento médico, centros e postos de
  38. 38. 42 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos saúde, hospitais gerais, hospitais psiquiátricos e hospitais universitários. Com exceção de duas unidades cujo atendimento é reservado aos funcionários e familiares — Hospital do IASERJ e Hospital da Polícia Militar — as demais estão ligadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) implantado pelo Ministério da Saúde em regime de municipalização. Isto significa que o atendimento deve ser dado a toda e qualquer pessoa que o demande, respeitando, tanto quanto possível, a regionalização por áreas programáticas. Para preservar o sigilo, não identifico esta ou aquela unidade, nem seus respectivos funcionários, uma vez que não se trata de expô-los, e sim discutir seus impasses e sucessos para melhor fundamentar minha proposta de exercício da clínica psicanalítica nas instituições públicas. Na maioria das vezes, entretanto, é inevitável recorrer ao tipo de serviço ou unidade para exemplificar certas situações clínicas. Para discorrer sobre os aspectos mais relevantes para minha proposta, inicio a abordagem dos serviços recortando em seu funcionamento os mecanismos de recepção, triagem e encaminhamento dos pacientes. Minha preocupação aqui é indagar sobre as condições de viabilização da psicanálise, a partir do modo como se dão os primeiros contatos do paciente com a instituição. Suponho que estes procedimentos iniciais podem facilitar ou dificultar o trabalho do psicanalista a partir da demanda que lhe é encaminhada. Mais adiante, trato dos problemas relativos ao trabalho em equipe e sua formação para, em seguida, discutir as modalidades de tratamento mais ou menos referidas à psicanálise. Por fim, apresento um perfil dos profissionais 'psi' que revela suas posições, muitas vezes ambíguas e confusas, em relação à identidade de psicanalista e suas conseqüências na clínica. 2.1 Recepção, triagem e encaminhamento Sobre a recepção, o termo designa genericamente o primeiro atendimento, em geral em grupos, e é usado muitas vezes no lugar do termo triagem, que dá uma idéia mais burocrática e menos acolhedora do atendimento. Em alguns serviços pretende-se caracterizar uma disponibilidade permanente da equipe para os pacientes que retornam ou são encaminhados de outras unidades ou de outros setores da mesma unidade. Nesse caso, a recepção funciona como o eixo central da clínica
  39. 39. Interrogando o ambulatório I 43 decidindo o destino de cada caso no duplo sentido de destinação (encaminhamento) e desígnio (futuro). Tomo como referencia os trabalhos de Corbisier (1992), Levcovitz e cois. (1995) e Tenorio (1996) que fundamentam a proposta de atendimento no modelo de recepção em grupos coordenados por equipe multiprofissional. Destaco duas experiências bem sucedidas de implantação desse modelo no ambulatorio de hospitais psiquiátricos, sendo um deles um serviço de emergência. Os autores versam sobre pontos comuns quanto à concepção do adoecer psíquico e do tratamento. Quem adoece e sofre é, antes de tudo, um sujeito e não um corpo. Logo, a fala deve ser privilegiada não como manifestação patológica que exige correção ou resposta imediata, mas como possibilidade de fazer aparecer uma outra dimensão da queixa que singulariza o pedido de ajuda. Conseqüentemente, o tratamento consiste, nessa etapa inicial, em acolher e escutar ao invés de ver e conter (Corbisier, p. 12). O que e quem se deve escutar é o ponto nodal para se fazer a diferença entre uma psiquiatria apressada em remitir o sintoma e uma abordagem que visa "desmedicalizar a demanda e subjetivar a queixa do paciente" (Tenório, p. 5). A psicanálise é a referência fundamental na formulação dessa proposta. Enfatiza-se a importância do trabalho em equipe e sua disponibilidade para tratar situações singulares e inventar soluções não-previstas. Outro ponto comum é a crença que a recepção em grupo não deve ser apenas um meio de reduzir as filas de espera, mas sim de propiciar um acolhimento constante e provocar efeitos terapêuticos. O grupo deve funcionar atendendo não só os pacientes que chegam ao ambulatório, mas também os que são encaminhados de outros setores da instituição, ou os que retornam após algum tempo de interrupção ou, ainda, os que demandam outro tipo de tratamento. Para isso, é preciso contar com o empenho da equipe num trabalho coeso e permanentemente avaliado para evitar a burocratização do atendimento — que pode transformá-lo em mera 'triagem' — e construir formas de encaminhamento a partir de premissas que envolvam a participação direta do paciente. Definido o modelo, a primeira questão é saber se só os psicanalistas, ou pessoas referidas à psicanálise, estariam aptos para a tarefa. Penso que não só estes, mas, sem dúvida, o paradigma que sustenta a proposta é psicanalítico. Entretanto, o que pode ser decisivo para sua viabilização, ou não, depende muito mais do modo de funcionamento da equipe, do exercício permanente de discussão e avaliação das condutas e, principalmente, da responsabilidade dos profissionais frente aos pacientes, seja
  40. 40. 44 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos qual for o tipo de tratamento oferecido. Desse modo, o trabalho implica um contato direto e permanente com os diferentes profissionais que atuam no serviço, dos atendentes aos médicos, atravessando as hierarquias funcionais e burocráticas. A recepção pode ser um bom termômetro da instituição ao tornar mais públicos, portanto mais transparentes, seus procedimentos clínicos, seus problemas e soluções no percurso de cada paciente. Os autores dão exemplos de casos que ilustram sua argumentação. É desnecessário reproduzi-los aqui. Como não devo me furtar aos exemplos, descrevo cenas que se sucederam em um grupo de recepção numa sessão agitada e cheia de imprevistos, relatada por um dos membros de uma equipe: "Nesse dia, éramos três psicólogos na equipe, eu e mais duas iniciantes no trabalho. Atendemos duas pacientes que nos pareceram neuróticas, uma mais histérica e a outra mais obsessiva, cuja apresentação sintomática era, digamos, enlouquecida, a ponto de nos confundir num primeiro momento. Além delas havia um rapaz psicótico que tinha dado baixa no exército por conta de um surto, uma senhora acompanhada de sua filha que falava por ela e pedia um tratamento gcriátrico, e mais umas três pessoas... "A primeira a ser ouvida foi uma das duas primeiras pacientes. Tinha uns vinte e poucos anos, era grande e bonita, vinha do norte, de classe baixa, e começou a falar numa modulação meio delirante com um olhar perdido, dizendo que 'Deus não está só no bem... está no mal e tenta a gente com o mal'. Estava acompanhada do irmão e da cunhada, vestia saia e ficava passando a mão na perna e a cunhada ficava abaixando sua saia... Ela repetia continuamente 'as carícias de Deus...' e ficava nisso. O irmão pediu a palavra para contar que ela fazia um cursinho e se apaixonou pelo professor de biologia, que a seduziu. Eles tiveram um envolvimento e, quando ela resolveu contar em casa, o irmão foi com ela até a casa do professor para matar o cara ou obrigá-lo a casar. Ele negou que tivesse havido relação sexual e ela foi levada ao ginecologista para um exame que constatou sua virgindade. 'Ela ainda é pura', disse o irmão. Nisso, ela diz: 'O problema é que eu gostei... gostei mesmo e faria de novo... você não entende nada', diz para o irmão. Mas continua meio desarticulada sem falar coisa com coisa. Decidimos, eu e mais outra pessoa da equipe, levá-la ao plantão para ser medicada, mas não internada, e após tranqüilizar a família, encaminhamos para psicoterapia individual com essa mesma colega que a acompanhou.
  41. 41. Interrogando o ambulatório | 45 "De volta ao grupo, ouvimos a outra paciente, uma senhora magrinha, miúda, envelhecida, que dizia muito aflita... 'Estou com um problema de limpeza, tenho que limpar tudo... se alguém entra na minha casa tenho que limpar o chão muitas vezes... só uso o sabonete uma vez, fico horas tomando banho, lavando a mão... sei que estou me sentindo suja porque tive uma relação ilegítima com um homem casado... minha filha não quer mais saber de mim'. Ela chorava muito, a coisa transborda e contagia todo mundo... Ela segue implorando... 'pelo amor de Deus, promete, por favor, que o senhor vai telefonar para minha filha quando terminar aqui e vai dizer a ela que eu vou ficar boa para ela não me abandonar... me dá um remédio pelo amor de Deus'... Eu tentava intervenções mais serenas, mas ela foi crescendo, aumentando o tom, até dizer 'eu preciso de alguém que me diga assim... chega, pára,... não faz mais isso!... Como num ato reflexo, eu disse enfático: 'Então pára!' Ela tomou um susto e parou. A outra psicóloga assumiu o caso na hora e pedimos a um médico que a atendesse naquele dia para tranqüilizá-la e talvez medicá-la, se fosse o caso, explicando o episódio e nossa decisão de encaminhar para psicoterapia. "Ainda ouvimos a outra senhora que pouco falava, muito reticente, se deixando representar por sua filha que insistia em obter um atendimento na geriatria porque tinha ouvido falar nisso... Tentamos fazê-la retornar ao grupo na outra semana para conversar e esclarecer melhor esse pedido. Solicitamos a opinião da senhora que dizia que o grupo era bom, o médico também seria bom... e a filha dizia: 'Eu conheço ela. Marca logo um médico porque se o senhor disser para ela voltar, ela não volta'. Apostamos em tentar um retorno porque achamos que o pedido vinha meio apressado e estereotipado... velho vai para a geriatria! Ela não retornou." O exemplo mostra como esse tipo de atendimento requer uma certa sutileza na escuta, bem como precisão e agilidade na condução de cada caso. Extraordinariamente, nesse dia contou-se com a disponibilidade de dois membros da equipe em receber parte dos próprios encaminhamentos, além do suporte regular da equipe de plantão. Essas ocorrências, não raras nesse tipo de serviço, lembram bem o refrão de uma música dos Titãs: "Tudo ao mesmo tempo agora!" Outra entrevistada relata sua experiência com triagem em grupo em um serviço de saúde mental, que se assemelha à proposta dos grupos de recepção:
  42. 42. 46 I Vastas confusões e atendimentos imperfeitos "Havia um horário fixo para a triagem, e quem chegasse ao serviço tinha que passar pelo grupo. Tinha de tudo: crianças e familiares, adultos psicóticos em surto ou não, adultos neuróticos, uma maioria de mulheres etc. Explicávamos que era uma reunião de triagem e que queríamos saber o motivo deles estarem ali para podermos fazer os encaminhamentos. Observamos, com o tempo, que a triagem já tinha resolutividade. "Um dia veio um senhora com uma menina encaminhada pela escola com distúrbio de aprendizagem. Ao indagarmos o motivo, ela disse que a menina tinha dez anos e estava na I série... Mas, o que houve? Ela repetiu o ano?... 'Não, ela não é minha filha não, é que ela veio do norte e lá ela não estudava... eu botei ela na escola agora...' Até então, ninguém tinha se dado ao trabalho de perguntar por que ela estava na I série. "Uma outra vez, veio uma moça dizendo que era viúva, crente de uma pequena Igreja, que não permitia que ela se casasse de novo. Se queixava de uns calores no corpo. U m a outra mulher então sugeriu que ela freqüentasse a sua Igreja, porque lá ela poderia se casar. Ela imediatamente pegou os horários do culto e deu-se por satisfeita. "Teve um outro caso de uma menina de uns sete anos, que tinha uma confusão de sintomas: não dormia sem a avó que cuidava dela, fazia xixi na cama, era cheia de fobias, chorava dia e noite, e não conseguia ficar na escola sem a presença da avó. Tinha uma história complicada de abandono da mãe e o pai tinha sumido. Me lembrava a Piggle do Winnicott. Essa menina entrou em análise comigo apoiada pela avó e ficou uns quatro anos vindo ao ambulatório regularmente. Foi um caso de psicanálise, sem dúvida." a a O segundo exemplo mostra que a resolutividade depende não só das iniciativas da equipe mas, também, de sua tolerância em deixar que as demandas se resolvam naquele espaço, para poder diferenciar as condutas e os encaminhamentos. Nesse caso, o atendimento em grupos era muito incentivado. Havia grupos de pacientes egressos de internação psiquiátrica em hospitais conveniados, grupos de familiares desses pacientes, de mulheres etc. Mas também havia a possibilidade de um atendimento individual prolongado. A oferta cabia ao profissional, e a demanda delineava-se nesses atendimentos coletivos como uma espécie de vestíbulo da psicanálise. O fato de a psicanálise fundamentar a escuta nesse tipo de trabalho, visando ir além das queixas e demandas mais imediatas, pode favorecer um encaminhamento que dê início ao processo analítico. Mas também, tendo em vista a proliferação de urgências num atendimento em grupo,
  43. 43. Interrogando o ambulatório I 47 corre-se o risco de prolongar a escuta em função de demandas pouco claras, a ponto de perder sua resolutividade. Ou, ainda, de padronizar os encaminhamentos para a chamada psicoterapia — conjunto heterogêneo de práticas psicológicas onde se aloja a psicanálise — seja porque seria considerada a melhor modalidade de tratamento, ou porque já haveria um estereótipo da psicoterapia como lugar privilegiado para se falar dos problemas da vida. Essa concepção, por si, não é má, afinal uma análise pode bem começar por aí, desde que não se torne mais um cacoete da clínica. Obtive um relato interessante que mostra bem o modelo em seu avesso. Em outro serviço de saúde mental a recepção era feita em grupo por um psiquiatra com a presença de um psicólogo. Em meio à confusão de pacientes, familiares e acompanhantes, o psiquiatra procedia às perguntas: "Qual o seu problema?" ou "Agora é sua vez..." e ouvia cada um por poucos minutos, encaminhando rapidamente para medicação ou psicoterapia de acordo com a primeira impressão, visando uma alta resolutividade numérica. Aqui, atender é sinônimo de despachar, e grupo é simplesmente uma questão de quantidade. Feita a ressalva sobre o que não se deve fazer, o modelo dos grupos de recepção, ou de triagem coletiva, tem se propagado especialmente nos serviços de psiquiatria e/ou de saúde mental. Sua preocupação maior em defender a convivência de pacientes graves, ou com comportamentos aparentemente inadequados, junto aos demais, pretende desfazer o estigma da doença mental e socializar as experiências do sofrimento psíquico. Há, justamente aí, um fio condutor que os liga: todos estão ali buscando soluções para seu sofrimento. De certa forma, esse é um fator homogeneizador. O problema de um pode interessar, comover e, mesmo, provocar efeitos terapêuticos no outro. Pode também causar horror, mas nesse ponto o manejo cabe à equipe. De qualquer modo, esse tipo de atendimento pode permitir discriminar as demandas até onde é possível, para localizar a questão do sujeito em meio ao emaranhado de queixas que tanto podem vir dele quanto dos que o acompanham. Um último exemplo: Novamente, trata-se de uma triagem em grupo, desta vez em um serviço que atende adolescentes e suas famílias: "Atendemos uma menina que vinha acompanhada de sua avó. Depois de alguns atendimentos, ela pede um espaço para ela. Encaminhamos para um grupo de mulheres. Ela foi umas duas ou três vezes e pediu para

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