Protocolo de atencao a saude do adolescente
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Protocolo de Atenção à Saúde do Adolescente (2006)

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Protocolo de atencao a saude do adolescente Document Transcript

  • 1. Protocolo de atenção à saúde do
  • 2. PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA CARLOS ALBERTO RICHA Prefeito LUCIANO DUCCI Vice-Prefeito Secretário Municipal da Saúde EDIMARA FAIT SEEGMÜLLER Superintendente / SMS RAQUELFERRAROCUBAS Diretora do Centro de Informações em Saúde / SMS
  • 3. 2ª edição, revista e atualizada Curitiba, 2006 SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTE
  • 4. Produção, distribuição e informação : SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA Centro de Informações em Saúde - CIS Coordenação do Programa Adolescente Saudável Endereço: Avenida João Gualberto, 623 - 3º andar, torre A Telefone ( 41 ) 3350-9436 FAX ( 41 ) 3350-9498 CEP 80030-000 Curitiba, Paraná, Brasil E-mail : adolescente@sms.curitiba.pr.gov.br 2ª edição revista e atualizada - 2006 Protocolo de atenção à saúde do adolescente / organizado por Julia Valéria Ferreira Cordellini ; equipe técnica Júlia Valéria Ferreira Cordellini, Hedi Martha Soeder Muraro, Raquel Ferreira Scholz Uhlig ; co-autores Andréia Carolina Litwinski Ribeiro...[et al.]. – 2. ed. rev. e atual. – Curitiba: Secretaria Municipal da Saúde, 2006. p.122 : il. col. ; 30cm Inclui bibliografia. 1.Adolescentes – Saúde. 2. Protocolos médicos - Curitiba (PR). I. Cordellini, Júlia Valéria Ferreira. II. Muraro, Hedi Martha Soeder. III. Uhlig, Raquel Ferreira Scholz. IV. Ribeiro, Andréia Carolina Litwinski. V. Curitiba (PR). Secretaria Municipal da Saúde. CDD ( 2ª ed.) 613.0433 Dados internacionais de catalogação na publicação Bibliotecária responsável: Mara Rejane Vicente Teixeira 4
  • 5. AGRADECIMENTO Agradecemos a todos os servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba que participaram, de variadas formas e em diferentes momentos, da elaboração deste Protocolo. À Sociedade Paranaense de Pediatria e à Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná, parceiros que permitiram esta realização, nosso reconhecimento. Aos adolescentes que, com seus sonhos, dinamismo e explosão de vida, nos impulsionam para o amanhã. 5
  • 6. 6
  • 7. APRESENTAÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 09 INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 JUSTIFICATIVA --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 I.ABORDAGEM GERAL 1.1 POPULAÇÃO ALVO-----------------------------------------------------------------------------------------19 1.2 POPULAÇÃO DE RISCO -----------------------------------------------------------------------------------19 1.3 CONCEITUANDO E CONTEXTUALIZANDO A ADOLESCÊNCIA --------------------------------20 II. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO À SAÚDE 2.1 GRUPOS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE------------------------------------------------------------------26 2.2 EDUCAÇÃO EM SAÚDE NAS ESCOLAS ---------------------------------------------------------------28 2.3 RESILIÊNCIA --------------------------------------------------------------------------------------------------29 III. SAÚDE DO ADOLESCENTE 3.1 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO ADOLESCENTE----------------------------------------------------------33 3.2 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PUBERAL --------------------------------------------------36 3.3 SEXUALIDADE ------------------------------------------------------------------------------------------------39 3.4 SAÚDE REPRODUTIVA ------------------------------------------------------------------------------------43 3.4.1 ANTICONCEPÇÃO ----------------------------------------------------------------------------------44 3.4.2 GRAVIDEZ---------------------------------------------------------------------------------------------49 3.4.3 DST -----------------------------------------------------------------------------------------------------53 3.4.4 AIDS ----------------------------------------------------------------------------------------------------62 3.5 SAÚDE NUTRICIONAL-------------------------------------------------------------------------------------64 3.5.1 OBESIDADE-------------------------------------------------------------------------------------------64 3.5.2 DESNUTRIÇÃO --------------------------------------------------------------------------------------67 3.5.3 ANOREXIA NERVOSA ------------------------------------------------------------------------------68 3.5.4 BULIMIA -----------------------------------------------------------------------------------------------69 3.6 SAÚDE BUCAL -----------------------------------------------------------------------------------------------70 3.7 SAÚDE MENTAL ---------------------------------------------------------------------------------------------71 3.7.1 DEPRESSÃO --------------------------------------------------------------------------------------------71 3.7.2 SUICÍDIO -----------------------------------------------------------------------------------------------72 3.7.3 USO/ABUSO DE DROGAS -------------------------------------------------------------------------74 3.8 CAUSAS EXTERNAS -----------------------------------------------------------------------------------------79 3.8.1 VIOLÊNCIA E VULNERABILIDADE --------------------------------------------------------------79 3.8.2 VIOLÊNCIA SEXUAL ---------------------------------------------------------------------------------80 SUMÁRIO 7
  • 8. IV.ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO 4.1 ACOLHIMENTO SOLIDÁRIO -----------------------------------------------------------------------------85 4.2 COMPETÊNCIA DA UNIDADE DE SAÚDE ------------------------------------------------------------85 4.3 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA UNIDADE BÁSICA ---------------------86 4.4 COMPETÊNCIA DOS DEMAIS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE-------------------------------89 V. SISTEMA DE INFORMAÇÃO GERENCIAL--------------------------------------------------------------------95 ANEXOS ANEXO I ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS -------------------------------------------------------------------- 101 ANEXO II. IMUNIZAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA ------------------------------------------------------------- 103 ANEXO III. TABELAS DE TANNER FEMININA E MASCULINA -------------------------------------------- 105 ANEXO IV. GRÁFICOS DE REFERÊNCIA ----------------------------------------------------------------------- 107 ANEXO V. CONSENSO CURITIBANO ------------------------------------------------------------------------- 111 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................118 8
  • 9. Apresentação 9 Curitiba tem um sistema de saúde marcado pelo planejamento e pelo repensar constante de seus parâmetros, indicadores epidemiológicos, sua organização interna e formas de cuidado ofertadas à população. Em 30 de novembro de 2002 a Secretaria Municipal da Saúde implantou o Programa Adolescente Saudável sistematizando ações de prevenção e atenção a um grupo populacional considerado o mais saudável, até recentemente. Uma análise sobre as informações de morbimortalidade para essa faixa, no entanto, aponta a urgência da articulação de políticas públicas amplas, intersetoriais e interinstitucionais, para intervir em problemas complexos como as causas externas, predominante nos óbitos, mas também as DST, a gravidez indesejada, a AIDS, o abuso de drogas lícitas e não lícitas, os acidentes e a violência em suas variadas faces. É preciso aprender a trabalhar de forma aberta, sem preconceitos, e com a total participação dos mais interessados – os próprios adolescentes. Após 3 anos de atuação, criando novas linguagens e formas de relação com os adolescentes, como a utilização de cartilhas que geraram polêmicas mas também reconhecimento nacional, é tempo já de rever o protocolo técnico que orienta o programa, complementando-o tendo em vista um sistema integrado de serviços, onde os vários pontos de atenção devem estar sintonizados para não deixar o adolescente acompanhado desaparecer dos cuidados dos serviços . É importante ressaltar que muitos resultados têm reforçado a correção das linhas de trabalho adotadas. Em primeiro lugar, há um reconhecimento nacional a respeito da atuação da SMS, da qualidade dos conteúdos do material educativo criado e da competência técnica das equipes formuladoras dos protocolos e documentos do Programa. Em segundo lugar, há que se ressaltar a criação de parcerias para atuação em prevenção e promoção à saúde, envolvendo já 34 escolas, 30 Unidades de Saúde, e centenas de professores e alunos com a “Saúde e Prevenção nas Escolas” e com a atuação do ônibus “Adolescente Saudável”; 73 Unidades de Saúde têm grupos de educação em saúde com os adolescentes de suas áreas de abrangência. Um livro pode ser realizado e lançado, em dezembro de 2005, sobre a saúde e prevenção nas escolas, o que vai contribuir para a disseminação de informações e dar mais visibilidade ao Programa. Não menos importante é o atendimento aos adolescentes nas Unidades de Saúde, como terceiro ponto, aumentando a cobertura vacinal própria da faixa etária, diminuindo a ocorrências de gravidez na adolescência, e oportunizando acesso aos adolescentes do sexo masculino. O Ministério da Saúde editou, no final de 2005, dois documentos que orientam condutas para a área do adolescente e do jovem – Saúde Integral de Adolescentes e Jovens – orientações para a Organização de Serviços de Saúde, e Marco Legal – Saúde, um Direito de Adolescentes. Imediatamente a Secretaria Municipal da Saúde e seus parceiros – Sociedade Paranaense de Pediatria, Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Paraná, Conselho Regional de Medicina do Paraná, 1ª Vara da Infância e da Juventude de Curitiba, assinaram documento de consenso sobre as questões técnicas, éticas e legais referentes ao atendimento do adolescente nas Unidades Municipais de Saúde, em março de 2006, mais uma vez mostrando pioneirismo, seriedade e competência na gestão de políticas que realmente respondam necessidades vividas pela população em todas as faixas etárias. Avançamos mais uma etapa mas não damos por findado nosso sistema de cuidado aos adolescentes, pois sabemos que apenas o iniciamos, havendo que manter o já conquistado e que melhorar aspectos como o acesso a algumas especialidades e, principalmente, nos voltarmos à prevenção das causas externas, que tem ceifado, precocemente, tantas vidas. E temos a certeza de que conseguiremos avançar, sempre atentos à amplitude e complexidade das questões e voltados à participação de todos, pessoas e instituições interessadas em cuidar da preservação e da qualidade da vida adolescente em nossa Curitiba . Luciano Ducci Vice-prefeito e Secretário Municipal da Saúde
  • 10. 10
  • 11. A atenção à saúde do adolescente tem sido um importante desafio para a organização dos serviços de saúde e para a sociedade. Nas últimas décadas, a necessidade do estabelecimento de políticas para a adolescência tem-se destacado, considerando o grande contingente populacional que estes grupos representam e também a importância do desenvolvimento integral de suas potencialidades. O Plano de Ação da Conferência Mundial de População e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos e destacou os adolescentes como indivíduos a serem priorizados pelas políticas públicas de saúde. A IV Conferência Internacional sobre a Mulher, realizada em Beijing1 , em 1995 reiterou esta definição e trouxe recomendações importantes em relação à violência sexual. Alguns importantes marcos internacionais e nacionais podem ser ressaltados como a comemoração do Ano Internacional da Juventude em 1985, o Programa de Ação da ONU para a Juventude até o Ano 2000, a formação do Comitê de Adolescência pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 1978, a criação da Associação Brasileira de Adolescência (ASBRA) em 1989, o Projeto Acolher da Associação Brasileira de Enfermagem, em 1999 e 2000 e o Projeto AdoleSer com Saúde, em 2001, da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Inserida no contexto mundial de consolidação dos direitos humanos, a Constituição Brasileira de 1988 e o Estatuto da Criança e do Adolescente de 19902 estabelecem uma base sólida para o desenvolvimento de políticas para a juventude no Brasil. Em 21 de dezembro de 1989, através da portaria nº 980/GM, o Ministério da Saúde criou o PROSAD - Programa Saúde do Adolescente3 , que se fundamentou numa política de promoção de saúde, identificação de grupos de risco, detecção precoce dos agravos com tratamento adequado e reabilitação, respeitando as diretrizes do Sistema Único de Saúde, garantidas pela Constituição Brasileira de 1988. O PROSAD foi substituído mais tarde pela ASAJ – Área de Saúde do Adolescente e do Jovem. Segundo a Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde a adolescência é delimitada como o período entre os 10 e 20 anos incompletos; o período de 10 a 24 anos é considerado como juventude. Para dados estatísticos, divide-se a juventude em 10 a 14 anos, 15 a 19 anos e 20 a 24 anos. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) delimita adolescentes entre 12 e 18 anos, percebendo-se então que, por um período, adolescência e juventude coincidem. Enquanto o começo da adolescência é verificado principalmente pelo início da puberdade, a delimitação do final da adolescência, tanto na teoria como na prática, não permite critérios rígidos. Esta transição está relacionada à aquisição de uma maior autonomia em diversos campos da vida, expressa na possibilidade de manter-se profissionalmente, na aquisição de valores pessoais, no estabelecimento de uma identidade sexual, de relações afetivas estáveis e de relações de reciprocidade com a geração precedente, familiares e membros da sociedade4 . Introdução 11
  • 12. 12
  • 13. A história nos mostra que, até há pouco tempo, havia uma lacuna na sociedade com relação aos adolescentes pois não existia legislação a respeito de direitos ou deveres desta faixa etária. O mesmo acontecia na área de saúde, pois não havia profissionais voltados ao atendimento específico dos adolescentes. Considerando os direitos à vida e à saúde, especificados pelo ECA, a Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba desenvolveu este Protocolo com o objetivo de assistir aos adolescentes, partindo do acolhimento na Unidade Básica de Saúde, da sistematização da atenção em um Sistema Integrado de Serviços de Saúde, e da integração das ações desenvolvidas em parceria com diversos outros setores da sociedade. Quase um terço da população brasileira é formada por adolescentes e jovens entre 10 e 24 anos de idade. Cerca de 70% dos adolescentes e jovens residem nas cidades e 30%, nas áreas rurais. De acordo com dados levantados no MS/SE/Datasus5 , a estimativa preliminar da população total do Brasil em 2004 era de 179.108.134 habitantes. Na faixa dos 10 aos 14 anos : 18.298.595 adolescentes ( 10,22 % ) . Na faixa dos 15 aos 19 anos : 18.927.614 adolescentes ( 10,57 % ). E entre 20 a 24 anos: 17.060.326 jovens ( 9,53 % ). Tais percentuais resultam em 30,32 % do total da população brasileira . Em Curitiba, em 2004 a população total estimada era de 1.697.703 habitantes. Destes, 309.614 (18,33 % ) são adolescentes e 169.885 ( 10,00 % ) são jovens. O total de 462.966 adolescentes e jovens correspondeu à 28,33 % da população total da cidade 6 . O acréscimo populacional do contingente jovem reflete a mudança na estrutura etária da população brasileira, constituindo uma das maiores populações jovens da história do Brasil e causando em 2000, um alargamento da pirâmide etária nesta faixa (20-24) anos. Os efeitos deste fenômeno, como em ondas sucessivas, vão se fazer sentir nas faixas etárias subseqüentes, a cada década, e resulta no aumento absoluto da população que vai se integrando às faixas etárias seguintes. Este fenômeno é denominado de “onda jovem”. (Madeira e Bercovitch-1992)7 . Os adolescentes, neste período de vida considerado de transição, passam por dificuldades relativas ao seu crescimento físico e amadurecimento psicológico, sexualidade, relacionamento familiar, crise econômica, violência, uso e/ou abuso de drogas, inserção no mercado de trabalho e outras. Para abranger todas estas questões, uma diversidade de ações conjuntas, entre instituições governamentais e não governamentais, são necessárias para promover seu desenvolvimento na sociedade e atender suas necessidades de educação, saúde, moradia, esporte e lazer, cultura e participação na comunidade, tanto no sentido da prevenção, como da assistência . Segundo dados do Ministério da Saúde, as causas externas, principalmente acidentes de trânsito, homicídios, suicídios (estes em menor proporção), são responsáveis por 75% das mortes de adolescentes do sexo masculino, com idade entre 15 e 19 anos, enquanto que no sexo feminino, na mesma faixa etária, este percentual encontra-se em torno de 40%. Vale lembrar que os acidentes também ocorrem com adolescentes de 10 a 14 anos, de ambos os sexos, não só na condução de automóveis, mas em outras condições relacionadas aos meios de transporte, como atropelamentos, colisões (nas situações em que se encontram como passageiros) e uso inadequado de bicicletas e skates. Justificativa 13
  • 14. MORTALIDADE Analisando os índices de mortalidade de adolescentes, em Curitiba, entre 1998 e 2004, também constata-se que o número de mortes por causas externas, para o sexo masculino é muito mais elevado que para o sexo feminino (80% masculino e 40% feminino),confirmando as estatísticas nacionais. 14 Principais causas de Mortalidade em Curitiba Sexo masculino de 10 a 19 anos Fonte: CE/SMS Principais causas de Mortalidade em Curitiba Sexo feminino de 10 a 19 anos
  • 15. 15 MORBIDADE HOSPITALAR Os dados de morbidade hospitalar, tendo como fonte o Sistema de Internamento Hospitalar do Ministério da Saúde – SIH/SUS, apontam riscos específicos inerentes ao gênero, ao confirmar a vulnerabilidade dos rapazes às causas violentas e a das moças, à gravidez, parto e puerpério. Em Curitiba, estes dados são confirmados conforme tabelas abaixo. Estes dados apontam para a necessidade do trabalho quanto a medidas preventivas e assistenciais, a serem desenvolvidas pelas diversas instituições envolvidas direta ou indiretamente com as questões diagnosticadas. Fonte: SIH/SUS Principais causas de Internações em Curitiba Sexo masculino de 10 a 19 anos Principais causas de Internações em Curitiba Sexo feminino de 10 a 19 anos
  • 16. 16
  • 17. 18
  • 18. A atenção ao adolescente abrange ações interdisciplinares, intersetoriais e interinstitucionais, voltadas para a prevenção e promoção da saúde, para o atendimento local e para o encaminhamento de situações e problemas específicos desta faixa etária. 1.1 População Alvo Adolescentes entre 10 e 20 anos incompletos, de ambos os sexos, que moram em Curitiba. 1.2 População de Risco A ausência de oportunidade para refletir, construir um projeto de vida e concretizá-lo, pode colocar qualquer adolescente em situação de risco, independente da situação social em que se encontre. Na atenção ao adolescente, é necessário considerar outros riscos, além das situações clássicas de urgência e emergência e riscos biológicos. Considera-se também os riscos emocionais, familiares e/ou sociais. Como por exemplos citamos: · risco biológico: obesidade, doenças crônicas; · risco emocional: depressão, uso e abuso de drogas; · risco familiar: pais alcoolistas, com transtornos mentais; · risco social: morar em áreas de tráfico de drogas, pobreza extrema. É necessário, portanto, que as ações sejam dirigidas a todos os adolescentes através de uma rede de apoio que estimule o auto-cuidado e o seu potencial criativo e resolutivo. Porém, deverão ser priorizados nas ações preventivas e assistenciais os adolescentes que: · Tenham iniciado a atividade sexual precocemente, sem proteção para DST/Aids e gravidez; · Estejam com gravidez precoce não planejada; · Tenham irmãs grávidas adolescentes ou que foram mães adolescentes; · Estejam fazendo uso/abuso de drogas (com destaque ao uso do tabaco e do álcool); · Estejam faltando com freqüência à escola ou com evasão escolar; · Fogem com freqüência de casa; · Sejam vítimas de exploração sexual; · Estejam sofrendo ou em risco de sofrer violência doméstica (vide Protocolo da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência - Curitiba); · Tenham riscos nutricionais e/ou transtornos alimentares; · Tenham transtornos mentais e/ou risco de suicídio (Vide Protocolo de Saúde Mental - SMS); · Estejam em conflito com a lei; · Estejam em situação de rua ou vivendo na rua; · Estejam morando em abrigos. Ações intersetoriais específicas devem ser desenvolvidas entre adolescentes pertencentes às condições sociais mais desfavoráveis, para diminuir o risco de problemas de saúde física e mental decorrentes principalmente da falta de saneamento básico, desemprego, violência, evasão escolar e tráfico de drogas. I. Abordagem Geral 19
  • 19. 1. 3 Conceituando e contextualizando a adolescência A adolescência é uma etapa evolutiva da vida que se caracteriza pela passagem da infância para a idade adulta e envolve um conjunto amplo de transformações físicas, psicológicas e sociais. O processo de transformação e elaboração pode fragilizá-los de diferentes maneiras e intensidades tornando- os mais vulneráveis para uma série de riscos. Por isso este protocolo considera, para sistematização e classificação do atendimento clínico, a denominação de adolescente em risco habitual para aqueles que se encontram nesta fase de vida e de adolescente em situação de risco para aqueles que apresentam riscos biológicos, emocionais, familiares e/ou sociais. Exemplos de risco habitual: a impulsividade, a onipotência juvenil, o pensamento mágico, a imaturidade emocional, a influência do grupo de pares e outros. Identifica-se no seu contexto de vida um número maior de fatores de proteção em relação aos fatores de risco. Aspectos Físicos O termo puberdade é utilizado para designar especificamente as mudanças corporais decorrentes da ação dos hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O seu início acontece entre os 8 e os 13 anos para o sexo feminino e entre 9 e 14 anos, para o sexo masculino. Destacam-se nesta fase: • A ocorrência do estirão do crescimento - aceleração e desaceleração do crescimento; • As alterações na quantidade e distribuição de gordura no corpo; • O desenvolvimento do sistema respiratório, circulatório e das gônadas ; • O surgimento dos caracteres sexuais secundários. Aspectos psicológicos Vários autores procuraram estabelecer características psicológicas comuns à adolescência, destacando- se especialmente a reestruturação ou busca de uma nova identidade.8 Aberastury9 ressalta que o adolescente, ao perder a condição de criança, busca uma nova identidade que é construída, consciente e inconscientemente, em um processo lento e doloroso de elaboração do luto pela perda do corpo de criança, da identidade infantil e da relação com os pais da infância. Knobel9 apresenta uma série de comportamentos comuns entre os adolescentes neste processo de elaboração, denominado como “Síndrome da Adolescência Normal”, incluindo as seguintes características: • Busca de si mesmo e da identidade adulta; • Tendência grupal; • Necessidade de intelectualizar e fantasiar; • Crises religiosas; • Deslocação temporal; • Evolução sexual desde o auto-erotismo até a heterossexualidade; • Atitude social reivindicatória; • Contradições sucessivas em todas as manifestações de conduta; • Separação progressiva dos pais; • Constantes flutuações do humor. 20
  • 20. 21Aspectos Sociais Vários autores enfatizam o caráter sócio-histórico da conceituação de adolescência e, conseqüentemente, a existência de uma diversidade de formas de lidar com esta fase, entre sociedades e culturas distintas10,11,12.. Como analisado por Ariès 10 , o conceito de adolescência, em sua complexidade, surgiu como parte de um processo histórico relativamente recente na sociedade moderna. A dificuldade e a polêmica da definição da adolescência é antiga, pois dentro de uma mesma sociedade pode ocorrer uma variedade de experiências e situações de vida, apontando que a distinção entre as gerações não seria só a faixa etária que as delimita, mas principalmente o conteúdo que elas representam, em cada época. Assim o contexto social e familiar no qual o adolescente está inserido representa um papel fundamental nesta etapa da vida, fornecendo valores, regras e expectativas, bem como os meios concretos para a viabilização do seu projeto de vida.
  • 21. 22
  • 22. 24
  • 23. II. Medidas de prevenção e promoção à saúde Os adolescentes enfrentam dificuldades relacionadas à crise econômica, ao desemprego, desamparo social e familiar, violência dentro e fora de casa, uso e/ou abuso de drogas, exploração sexual, risco de DST/Aids, gravidez precoce não planejada, suicídio, acidentes, incluindo os de trânsito, a exploração do trabalho adolescente, entre outros. A diversidade de problemas encontrados atualmente apontam para um alto preço econômico e social a ser pago, decorrente da ausência de ações integradas e efetivas nesta área. As ações de prevenção e de promoção de saúde tem por objetivo estimular o potencial criativo e resolutivo dos adolescentes para o desenvolvimento de projetos de vida e comportamentos que priorizem o auto-cuidado em saúde. O Ministério da Saúde tem destacado como imperativa a necessidade da construção de uma agenda nacional em prol da saúde e do desenvolvimento da juventude que envolva não apenas a participação do governo, mas de toda a sociedade. Uma amplitude de ações coordenadas e desenvolvidas por setores e organizações governamentais e não governamentais são necessárias, objetivando: • a participação do adolescente e do jovem nas decisões da família e comunidade; • o atendimento às suas necessidades de educação, saúde, esporte, lazer e cultura; • a criação de condições materiais, sociais e psicológicas favoráveis a seu desenvolvimento que incluam a geração de renda em suas famílias; • o cumprimento de legislações existentes como o código de trânsito e a proibição de venda de cigarros e álcool para menores de 18 anos. Diversas estratégias de prevenção podem ser desenvolvidas pelas diferentes secretarias (educação, saúde, esporte e lazer, ação social, cultura, abastecimento, meio ambiente) de maneira integrada, envolvendo grupos de adolescentes protagonistas, oficinas em unidades de saúde, atividades esportivas e culturais, profissionalização de adolescente, participação em atividades comunitárias e outras. 25
  • 24. A prevenção não se limita ao fornecimento de informações sobre o uso de drogas, a anatomia e funcionamento dos órgãos reprodutivos, os métodos contraceptivos, DST/Aids, ou ao acesso à camisinha, mas envolve uma participação ativa do adolescente no sentido dele refletir sobre os caminhos que pode tomar em sua vida, desenvolvendo assim sua autonomia e responsabilidade. A inserção e adesão do adolescente na escola é prioridade para a construção de um projeto de vida educacional e profissional, proporcionando alternativas de vida distintas do uso e/ou abuso de drogas e da paternidade e maternidade precoces. O acesso do adolescente à Unidade de Saúde deve ser facilitado e ampliado, garantindo o atendimento de suas necessidades de saúde, incluindo a obtenção de preservativos masculinos/femininos para a prevenção das DST/Aids, de maneira gratuita e desburocratizada. É fundamental que os diversos profissionais estejam disponíveis para ouvir o adolescente, dentro da sua realidade, respeitando a diversidade de idéias, sem emitir juízos de valores que inibam sua comunicação. 2.1 Grupos de educação em saúde As atividades em grupos devem permitir a aproximação dos adolescentes com os temas próprios de sua idade e da sua comunidade. É importante ouvi-los para saber quais são suas próprias demandas e necessidades. Podemos estimulá-los a trazer contribuições, sejam com idéias, dinâmicas, textos, livros, sucatas, indicações de recursos da comunidade, de grupos de outros jovens, entre outros. Isto desenvolve o sentimento de co-responsabilidade sobre a evolução dos grupos e permite descobrir talentos e lideranças. Deve-se, sempre que possível, priorizar a prevenção em relação às DST/Aids, à gestação precoce não planejada, ao uso e/ou abuso de drogas e à saúde mental a partir da reflexão por parte do adolescente sobre seu projeto de vida e a responsabilidade em relação às suas ações, sempre com o reforço da auto- estima e auto-cuidado. 26 O desenvolvimento de um vínculo de confiança entre o adolescente e o profissional é a base para todo o trabalho preventivo. A prevenção e a promoção da saúde do adolescente não se limitam à área de saúde, mas envolvem a integração das ações desenvolvidas por diferentes secretarias e comunidade, criando uma cultura de promoção da saúde entre os adolescentes e suas famílias.
  • 25. 27
  • 26. 28 2.2 Educação em saúde nas escolas13 • Cabe ao binômio Saúde/Educação, trabalhar em conjunto para potencializar as ações relacionadas ao adolescente escolar, para o encaminhamento adequado das questões relacionadas à saúde e ao processo de aprendizagem. • Faz-se necessária a capacitação dos profissionais da educação, a criação de grupos de interesse nas escolas, a pesquisa de novas metodologias, a adoção de novos recursos tecnológicos e o trabalho integrado com a equipe de saúde. • O profissional da educação tem um papel importante como agente de saúde, contribuindo para a adoção de hábitos saudáveis e práticas seguras pelo adolescente escolar. Integração com as escolas Trabalho com os profissionais da educação: • Estabelecer mecanismos de integração entre os profissionais das Unidades de Saúde e os professores das escolas públicas da região, para que possam atuar em conjunto nas ações de educação em saúde, abordando temas previstos nos Parâmetros Curriculares Nacionais, relacionados à sexualidade, à prevenção de gravidez precoce não planejada, DST/Aids e uso/abuso de drogas. Recomendações para a estratégia de ação : • Programar, junto com as Escolas Estaduais e Municipais da área de abrangência da Unidade de Saúde, treinamento inicial para uma equipe mínima de cada escola, enfocando a importância de ações voltadas para a construção do projeto de vida e dos temas acima citados. • Apoiar a continuidade do treinamento com palestras, oficinas, atividades artísticas e debates sobre temas pertinentes. • Realizar pelo menos duas reuniões técnicas por semestre, com o objetivo de discutir situações práticas de prevenção e orientação a adolescentes na escola e na unidade de saúde, integrando as ações. • Auxiliar nas atividades de prevenção da escola, em eventos específicos. • Fornecer folders e exemplares das cartilhas “Eu, Adolescente de Bem com a Vida” e “Pais e filhos, de Bem com a Vida” para as bibliotecas dos Colégios Municipais e Estaduais, a partir da 5ª série, como material de uso dos adolescentes, professores e familiares. Público alvo: • Cada escola deverá definir uma equipe mínima para participar do treinamento em promoção de saúde e participação nas reuniões técnicas que pode incluir: orientador educacional, supervisor pedagógico, 1 a 2 professores por turno (de 5ª série ao 2ª grau). Esta equipe deve ter como responsabilidade o repasse do treinamento para todos os profissionais da escola. Metodologia: • Oficinas interativas e reflexivas com utilização de dinâmicas de grupo, palestras, discussão de textos, discussões de casos, trocas de informações sobre materiais específicos para trabalhos com adolescentes (apostilas, jogos, vídeos, folders e cartazes).
  • 27. 29Trabalho com grupos de adolescentes protagonistas É uma atividade que pode ser realizada pelos médicos de referência, psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas do DS, profissionais das US, profissionais de escolas e de outras secretarias e ONGs, de acordo com o planejamento distrital e/ou da SMS. Para realizar este trabalho, os profissionais deverão passar por um processo de capacitação e habilitação. População alvo: Adolescentes pertencentes à área do DS com perfil e interesse em participar, encaminhados pelos diversos órgãos envolvidos. Recomendações para a estratégia de ação : • Treinamento inicial para os adolescentes, em conjunto com os diversos profissionais envolvidos e de acordo com a programação estabelecida, enfocando a promoção de saúde, a partir da construção de um projeto de vida, da prevenção da gravidez precoce não planejada, DSTs/ Aids e uso e/ou abuso de drogas, enfocando sempre o protagonismo juvenil; • Reuniões bimestrais com os adolescentes/profissionais envolvidos, para o acompanhamento das ações. Metodologia: • Utilização de dinâmicas de grupo, palestras, trocas de informações sobre suas ações, discussão de textos e de materiais específicos para trabalhos com adolescentes (apostilas, jogos, vídeos, folders e cartazes). 2.3 Resiliência Resiliência é a capacidade humana de triunfar diante de adversidades, de recuperar-se e transformar- se positivamente apesar das situações de estresse. É um modelo conceitual do comportamento de indivíduos que demonstraram essa força. Estudos demonstram que a resiliência é construída desde a infância quando ampliam-se os fatores protetores (boas condições de saúde e moradia, acesso à escola e afetividade, por exemplo) e reduzem- se os fatores de risco (fome, doenças crônicas, maus tratos etc), somados à capacidade de manejar recursos de resistência individuais, nas fases difíceis da vida. A resiliência pode ser desenvolvida em qualquer fase da vida, especialmente na adolescência, sendo necessário compreender sua natureza dinâmica e a articulação entre fatores protetores e de risco, envolvidos em cada caso. Esses fatores podem ser de ordem genético-constitucionais, psicológicos, sociais ou situacionais. A resiliência pode ser individual, grupal, institucional e/ou comunitária. É necessário compreender que resiliência tem forte dimensão ética, de cidadania e educação para a vida. É um conceito com potencial de instrumentalizar os profissionais para avaliação e acompanhamento, especialmente dos adolescentes em situação de risco. Representa, ainda, uma ferramenta para esses mesmos profissionais se auto-avaliarem no que se refere às suas competências pessoais para lidar com as dificuldades que surjam ao longo do trabalho.
  • 28. 30 Trabalhar com projetos de saúde integral baseados no conceito de resiliência envolve toda a equipe multidisciplinar que deve estar essencialmente mobilizada pela esperança no jovem e pela forte vontade para desenvolver estratégias criativas de ação com adolescentes, jovens, famílias e comunidades (especialmente a escola) em que estão inseridos. A equipe multidisciplinar pode ajudar estes jovens a aceitar os desafios e a elaborar seus projetos de vida. Isso só será possível com o fortalecimento do diálogo entre profissionais competentes e essa população. Por exemplo, se um adolescente apresenta comportamento agressivo, deve-se entender como um pedido de socorro. Não contra-atuar e sim dialogar (ouvindo muito e falando pouco), flexibilizando a situação com bom humor, promovendo o vínculo do profissional com o adolescente. Um importante alicerce para resiliência é o sentir-se aceito de forma incondicional por um adulto cuidador que lhe seja significativo. O vínculo do profissional com o adolescente favorece a construção de um sentido para a vida. Fatores protetores que podem ser promovidos : • Nível individual: mudanças de hábitos de higiene ou alimentares, reforços de vacinação, sensibilização (utilizando técnicas lúdicas em dinâmicas de grupo) para a auto-percepcão e auto-cuidado, em todas as suas dimensões, incluindo a ecológica e a espiritual, promovendo estilos efetivos de combate às adversidades, como o bom humor, a criatividade, a auto-valorização, o reconhecimento das verdadeiras dimensões dos problemas e estabelecimento de metas para sua resolução; • Nível grupal: organização de festas, gincanas, campeonatos, ações sociais permitindo que o potencial se expresse, que haja prazer e melhora da auto -estima; • Nível institucional: reorganização das instituições para o diálogo, flexibilização e desenvolvimento de habilidades. Resiliência não é a ausência do risco, adversidade ou estresse, mas ter ou criar condições para seu enfrentamento. Assim, a preocupação para este início de milênio será diminuir o impacto dos fatores adversos e ampliar os fatores de proteção, favorecendo desta forma, a resiliência dos adolescentes.
  • 29. 32
  • 30. 3.1 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO ADOLESCENTE A assistência tem por objetivos principais: • Monitorar o processo de crescimento, desenvolvimento puberal e psíquico; • Identificar e promover os fatores de proteção; • Identificar os fatores de risco que deverão ser afastados e/ou atenuados; • Esclarecer sobre o direito de assistência à saúde; • Estimular e mostrar a importância de se assumir, gradativamente, a responsabilidade de cuidar da própria saúde; • Sempre que possível, envolver a família do adolescente. ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS • O atendimento ao adolescente deve ser pautado por princípios éticos e guiado pelos seguintes artigos do código de ética médica (capítulos V e IX): Art. 56- É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida. Art. 57- É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente Art. 103- É vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa provocar danos ao paciente. • No Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)2 , diversos dispositivos referem-se aos direitos reprodutivos e sexuais. Os artigos 3º, 5º, 15º, 17º e 18º , de forma genérica, contêm preceitos relativos ao respeito à integridade física e moral da criança e do adolescente. (Ministério da Saúde, 1999) Destaca-se o artigo 17º: “O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais”. • No dia 10 de março de 2006 foi assinado por representantes da Secretaria Municipal da Saúde, Primeira Vara da Infância e da Juventude, Conselho Regional de Medicina do Paraná , Sociedade Paranaense de Pediatria e Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná o “ CONSENSO SOBRE QUESTÕES TÉCNICAS, ÉTICAS E LEGAIS REFERENTES AO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE NAS UNIDADES MUNICIPAIS DE SAÚDE.” O consenso está reproduzido no anexo V. III. Saúde do adolescente 33
  • 31. Bioética e Adolescência (Recomendações do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo) 1- O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e atende-lo de forma diferenciada. 2- O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhi- mento, centrada em valores de saúde e bem-estar do jovem. 3- O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opções sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas, como, por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. 4- A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente desejável. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento dos seus problemas. 5- A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem, seja em consulta de matrícula ou nos retornos. 6- Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, não adesão a tratamentos recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e frente à realização de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e intervenções cirúrgicas) torna-se necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis. 7- Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE • A relação do profissional de saúde com o adolescente deverá ser de confiança e empatia. O profissional deve manter uma postura de compreensão, observando com atenção como o adolescente expõe a sua queixa inicial e as ansiedades que o levaram ao atendimento; • Sem expressar pré-julgamentos, o profissional deve abordar temas de interesse do adolescente, estimulando-o a expor seus problemas e angústias, estabelecendo uma troca de informações de maneira franca e aberta; • A participação dos pais / familiares na consulta médica tem por objetivo o fornecimento de informações ao profissional sobre o relacionamento familiar e a história pregressa do adolescente (parto, doenças, vacinas, vida escolar, relacionamento), bem como a orientação destes quanto ao tratamento e esclarecimento de possíveis dúvidas. • Devem ser estabelecidos momentos para o atendimento do adolescente em separado dos pais, evitando que a presença destes o iniba; • Tanto o adolescente como os pais, serão informados sobre o sigilo da consulta, a partir do qual, o que for dito pelo adolescente só será repassado aos pais com o consentimento deste, exceto em situações de risco de vida, próprio ou de terceiros, conforme os princípios da ética profissional; 34
  • 32. • Seguindo estes mesmos princípios, quando o adolescente procurar o atendimento sozinho e mostrar maturidade para se responsabilizar por seu tratamento, seus pais serão convidados a comparecer somente se ele estiver de acordo; • É necessário dispor de um tempo adequado para cada atendimento, principalmente na consulta para realizar uma abordagem integral e de orientações preventivas. Alguns retornos podem ser necessários para estabelecer um vínculo de confiança e esclarecer situações complexas. Avaliação Clínica • Realizar a avaliação clínica clássica (anamnese e ex. físico), considerando sempre a demanda e o aspecto geral do adolescente. Na anamnese, perguntas sobre menarca, espermarca, ciclo menstrual, atividade sexual, uso de drogas e ideação ou tentativa de suicídio são importantes; • Quando proceder ao exame físico geral do adolescente, será imprescindível a presença, no consultório, de um outro profissional de saúde • O adolescente deve ser orientado sobre a realização do exame físico, mostrando e explicando como os instrumentais serão utilizados. Seus pudores e temores deverão ser respeitados, adiando a realização do exame se necessário e possível. O exame dos genitais não é obrigatório na primeira consulta, porém ao realiza-lo, um outro profissional da saúde deverá estar presente • O exame dos genitais requer o uso de luvas. • A avaliação nutricional será realizada utilizando os gráficos de referência IMC/Idade ( CDC – 2000 ) e Altura/Idade ( NCHS-1977 ) . • A maturação sexual será avaliada e acompanhada pelas tabelas de Tanner; • Após o exame clínico serão levantadas as hipóteses diagnósticas, solicitados exames (de rotina e os específicos de cada caso) e fornecidas prescrições necessárias, devendo sempre esclarecer o adolescente sobre o diagnóstico , seus medicamentos e encaminhamentos para especialidades ou para outras secretarias; • É importante informar o adolescente sobre os trabalhos em grupo realizados pela equipe, convidá- lo a participar e orientá-lo para agendar sua consulta de avaliação integral também com o enfermeiro. • Após a consulta, o adolescente deve ser encaminhado para a sala de imunização para que esta seja avaliada e se necessário aplicar as vacinas que estão faltando. Exames laboratoriais Devem ser solicitados, no ingresso do adolescente ao Programa, os seguintes exames: • Hemograma completo • Parcial de urina • Parasitológico de fezes (havendo evidências clínicas, iniciar de imediato o tratamento) • Ferritina sérica (pela incidência de anemia ferropriva na adolescência) Observação: • Para os adolescentes de ambos os sexos, sexualmente ativos e com história de vários parceiros, além dos exames de rotina já indicados, é recomendado solicitar, uma vez ao ano, sorologia para sífilis e HIV; • Para adolescentes do sexo feminino, que já iniciaram atividade sexual, deve ser solicitado Papanicolaou uma vez ao ano; • Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso. 35
  • 33. 3.2 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PUBERAL A puberdade refere-se às transformações do corpo envolvendo os vários órgãos e estruturas. Inicia-se pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundários (broto mamário no sexo feminino, aumento dos testículos no sexo masculino e desenvolvimento dos pelos pubianos em ambos os sexos). Termina com o completo desenvolvimento físico, parada do crescimento, que se constata pela soldadura das cartilagens de conjugação dos ossos longos e aquisição da capacidade reprodutiva, em vista do amadurecimento gonadal.4 3.2.1 CRESCIMENTO PÔNDERO-ESTATURAL Na puberdade, os adolescentes ganham cerca de 20% de sua estatura final e 50% de seu peso adulto. Ao rápido crescimento em estatura, característico desta fase, dá-se o nome de estirão puberal. Fases do crescimento esquelético • Fase de crescimento estável (pré-puberal) – quando o adolescente ganha em média 4 a 6 cm/ano em altura, e 2 a 3 Kg/ano no peso; • Fase de aceleração do crescimento (puberal) – quando a velocidade do crescimento aumenta até atingir o máximo - PVC (Pico de Velocidade de Crescimento). Nas meninas ocorre entre 11 e 12 anos atingindo em média, 8 a 9 cm por ano. Nos meninos, a média é de 10 cm por ano e ocorre entre 13 e 14 anos. Em ambos os sexos, esta fase dura em média 2 anos; • Fase de desaceleração do crescimento (pós-puberal) – há a diminuição da velocidade de crescimento e o alcance da altura final do adulto, ocorrendo entre 15 a 16 anos no sexo feminino e 17 a 18 anos no sexo masculino. Peso • Apresenta também aceleração e posterior desaceleração. No sexo masculino, a velocidade máxima de ganho de peso coincide com o pico de velocidade de crescimento estatural. No sexo feminino a velocidade máxima de ganho de peso ocorre geralmente 6 meses depois do pico da velocidade de crescimento em estatura. Proporções Corporais • O crescimento do tronco, ocorre depois do crescimento dos membros e contribui com a maior parcela da altura, aumentando a relação tronco/membro. Na prática, é neste momento que se estabelecem e/ou se agravam os desvios da coluna (escoliose do adolescente, cifose juvenil, etc); • O crânio também participa do estirão puberal. Cresce o globo ocular, e ocorre com freqüência o aparecimento de miopia. No sexo masculino é mais marcante o crescimento da fronte, do nariz, da mandíbula e do maxilar superior (a má oclusão dentária pode acentuar-se nesta fase). 36
  • 34. Desenvolvimento do tecido adiposo • Ocorre acúmulo progressivo de gordura dos 8 anos até o início do estirão puberal. A partir daí, a velocidade de deposição de gordura sofre desaceleração; • A prevenção da obesidade deve iniciar-se na infância e permanecer na fase de adolescência, principalmente no sexo feminino. Pressão arterial • A pressão arterial, nos primeiros anos de vida tem elevação gradual. Na adolescência há uma elevação mais rápida até chegar aos níveis pressóricos do adulto; • A avaliação da PA deve ser uma rotina na consulta do adolescente, para permitir um diagnóstico precoce de hipertensão arterial. 3.2.2 MATURAÇÃO SEXUAL Sexo Feminino • 1ª manifestação - surgimento do broto mamário, em média aos 9,7 anos. No mesmo ano há o aparecimento dos pelos pubianos. O broto mamário pode de início ser doloroso e unilateral, demorando até 6 meses para o crescimento da outra mama; • Os pelos axilares se iniciam em média aos 10,4 anos, acompanhados pelo desenvolvimento das glândulas sudoríparas que trazem o odor característico do adulto; • É freqüente a presença de corrimento vaginal claro nos 6 a 12 meses que antecedem a primeira menstruação (menarca). A idade média da menarca em nosso meio é de 12,2 anos; • Os primeiros ciclos menstruais são geralmente anovulatórios e irregulares, podendo se manter irregulares por até 3 anos. O ciclo menstrual normal tem um intervalo que varia de 21 a 36 dias, e uma duração entre 3 a 7 dias; • As adolescentes ainda crescem em média 4 a 6 cm nos 2 ou 3 anos pós-menarca. Sexo Masculino • 1ª manifestação - aumento do volume testicular, em média aos 10,9 anos. O crescimento peniano começa em geral, um ano após o crescimento dos testículos. Primeiro o pênis cresce em comprimento e depois em diâmetro; • Os pelos pubianos aparecem em torno dos 11,3 anos, os pelos axilares, em média aos 12,9 anos; e os pelos faciais e do restante do corpo ocorrem em média aos 14,5 anos; • A idade da primeira ejaculação (espermarca), ocorre em média aos 12,8 anos. A mudança da voz ocorre tardiamente; • A ginecomastia puberal (aumento do tecido mamário) ocorre em grande parte dos adolescentes masculinos. É freqüentemente bilateral, com consistência firme e móvel e, às vezes dolorosa. De acordo com o diâmetro, classifica-se em: grau I de 1 a 2 cm; grau II de 2 a 4 cm, e grau III de 5 cm em diante. Inicia-se geralmente entre 13 e 14 anos. Regride espontaneamente em cerca de 6 a 8 meses. Quando não involui em 24 meses, deverá ser avaliada pelo cirurgião plástico. Em geral são casos de macroginecomastia (grau III), ou aquelas persistentes; 37
  • 35. • A ginecomastia de causa patológica (por drogas, endocrinopatias, tumores ou doenças crônicas), embora rara, deve ser pensada se ocorrer antes ou ao término da maturação sexual, devendo ser cuidadosamente avaliada e/ou encaminhada para especialista; • A polução noturna é a ejaculação noturna involuntária, ou seja, saída de sêmen durante o sono, decorrente de um estímulo cerebral para sonhos eróticos que levam ao orgasmo. É um evento fisiológico normal, mas às vezes causa constrangimentos e dúvidas aos adolescentes, que devem ser orientados e tranqüilizados pelo profissional de saúde. Observações importantes • Considera-se retardo puberal a ausência de qualquer característica sexual secundária em meninas a partir dos 13 anos de idade, e em meninos a partir dos 14 anos. Encaminhar para avaliação médica especializada; • Considera-se puberdade precoce, quando ocorre o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos, no sexo feminino, e antes dos 9 anos, no sexo masculino. Encaminhar para o endocrinologista ou ginecologista infanto-puberal. 3.2.3 MONITORAMENTO Crescimento A avaliação antropométrica ( peso , altura e avaliação nutricional ) deve ser realizada no mínimo 1 vez ao ano até o final da adolescência e com maior frequência se for detectado algum problema (baixa estatura, baixo peso, sobrepeso e obesidade). Em geral avalia-se a cada 4 meses na fase de aceleração do crescimento, a cada 6 meses na fase de desaceleração do crescimento e uma vez ao ano até ao final da adolescência. O monitoramento nutricional é feito por meio dos índices abaixo citados, conforme o Manual de Vigilância Alimentar e Nutricional do Ministério da Saúde-2004, utilizando-se os gráficos que se encontram no final deste Protocolo. Índice de Massa Corporal (IMC) / Idade, utilizando-se os pontos de corte: – Baixo peso: IMC igual ou menor que o percentil 5º – Normal ou eutrófico: IMC entre percentil 5º e percentil 85º – Sobrepeso: IMC acima do percentil 85 até o percentil 95º – Obesidade: IMC maior que percentil 95º (Padrão de Referência: CDC 2000.) Índice Altura/Idade, utilizando os pontos de corte: – Nanismo ou baixa estatura: altura/idade menor que percentil 3º – Normal: altura/idade entre o percentil 3º e 97º – Alta estatura: altura/idade maior que percentil 97º (Padrão de referência: NCHS 1977). 38 peso (kg) altura2 (m) ou peso (kg) ÷ altura (m) ÷ altura (m)IMC =
  • 36. Maturação sexual Importância do monitoramento dos estágios puberais: • É um instrumento para acompanhamento do desenvolvimento sexual do adolescente; • Devido à grande variação da idade de início e da velocidade de progressão da maturação sexual, a idade cronológica tem pouca importância como parâmetro isolado na avaliação do crescimento e desenvolvimento do adolescente; • Observa-se relação direta entre os estágios de maturação sexual e o ritmo do crescimento e desenvolvimento físico; • O acompanhamento sistemático da maturação sexual cria oportunidades para esclarecer as dúvidas do adolescente quanto às mudanças ocorridas, e de orientá-lo sobre sua saúde sexual e reprodutiva. O monitoramento é feito a partir das tabelas de Tanner14 , que são divididas em 5 estágios desde a situação pré-puberal (estágio 1) até a fase adulta (estágio 5): • No sexo masculino, está baseada na pilificação pubiana (P1 a P5) e genitália (G1 a G5). A evolução do estagio P2 ao P5 dura de 2 a 5 anos, e do estágio G2 ao G5 dura de 3 a 4 anos. • No sexo feminino, está baseada na pilificação pubiana (P1 a P5) e mamas (M1 a M5). A evolução do estágio 2 ao 5 (tanto P como M), dura de 2 a 5 anos. 3.3 SEXUALIDADE A sexualidade pode ser considerada como a energia de vida. É uma forma de comunicação entre os seres humanos, não se limitando só à possibilidade de obtenção do prazer genital, estando presente desde o nascimento até a velhice. Desta forma, sua vivência engloba aspectos afetivos, eróticos e amorosos, relacionados à construção da identidade, à história de vida e a valores culturais, morais, sociais e religiosos de cada um. De uma maneira geral, os relacionamentos, o equilíbrio emocional e a manifestação de sentimentos do indivíduo adulto, dependem da evolução da sexualidade durante as etapas de infância e adolescência. Numa pesquisa, realizada em escolas de Curitiba e Região Metropolitana, em 1998, a idade média da iniciação sexual para meninos foi de 14,6 anos e de 15,6 anos para as meninas.15 39 As necessidades de saúde e os direitos humanos das pessoas com as diferentes orientações sexuais : heterossexual, homossexual e bissexual são as mesmas.
  • 37. 3.3.1 O DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE Segundo Freud, o desenvolvimento da sexualidade durante a infância ocorre em etapas, de acordo com as regiões corporais (zonas erógenas) para as quais a libido (energia sexual) está mais dirigida com o objetivo de obter prazer. As seguintes etapas fazem parte da sexualidade infantil: • A fase oral - do nascimento até em torno de 18 meses; • A fase anal - de 18 meses a mais ou menos 3 anos; • A fase fálica - aproximadamente dos 3 aos 5 anos; • O período de latência - aproximadamente dos 6 anos até a adolescência. Alguns autores16,17 apresentam etapas diferentes quanto ao desenvolvimento da sexualidade na infância, na adolescência e fase adulta: Fase da formação da identidade sexual: • Até em torno de 3 anos de idade, a criança assimila um esboço básico do que é ser homem ou mulher, adquirindo a noção de si própria e a qual sexo considera pertencer; Fase autossexual: • Dos 3 anos de idade até em torno dos 6 anos, a criança volta-se para o prazer proporcionado por tocar seu próprio corpo, estando atenta especialmente para as sensações vindas de seus genitais. Ela também apresenta curiosidade quanto às diferenças sexuais anatômicas, sendo freqüentes as brincadeiras sexuais infantis; Fase homossexual: • Dos 7- 8 anos até 10 -11 anos, a criança dirige sua atenção para amigos ou adultos do mesmo sexo, os quais são vistos como um ideal do que a criança gostaria de ser. São comuns os clubes do “Bolinha” e da “Luluzinha”; Fase de transição: • Aos 11 - 12 anos, com o início da puberdade, os adolescentes dirigem sua atenção ao sexo oposto. O contato em grupo com adolescentes de outro sexo, o paquerar e o ficar são fundamentais para o desenvolvimento do papel sexual erótico. Entretanto, ainda há timidez e insegurança, de maneira que as relações de intimidade se fazem com o outro do mesmo sexo. É com o amigo que se divide os pensamentos, dúvidas, experiências, confidências e fantasias; Fase heterossexual: • O desenvolvimento desta etapa ocorre geralmente a partir dos 15 - 16 anos. A heterossexualidade é alcançada gradativamente a partir do aprendizado decorrente das experiências dos relacionamentos com o sexo oposto. Há uma maior consciência dos riscos e da necessidade do auto-cuidado. 40
  • 38. Alguns aspectos do comportamento sexual na adolescência merecem ser comentados: • O Ficar: é um relacionamento que envolve toques, carícias, beijos, jogos de sedução e eventualmente o ato sexual, não implicando em um compromisso no decorrer do tempo entre os parceiros. Geralmente, o grau de intimidade depende do consentimento da menina, que atualmente também tem tomado a iniciativa. O “ficar” é uma maneira do adolescente treinar seu papel erótico como parte de uma fase exploratória. Entretanto, o que preocupa é que este “ficar” pode ser acompanhado de comportamentos de risco para gravidez e as DST, quando associado à falta de conscientização e à onipotência, freqüentes na adolescência. • Os Jogos Sexuais: geralmente acontecem entre 14 e 17 anos com adolescentes do mesmo sexo. É conhecida como a fase pubertária homossexual do desenvolvimento. O adolescente costuma visualizar o outro como um espelho. Danos psicológicos são verificados quando tais jogos são caracterizados por uma situação de abuso sexual homo ou heterossexual, por pressão do grupo ou de um adulto sobre o adolescente. Portanto, vale salientar que a ocorrência de eventuais relacionamentos homossexuais em um determinado período da adolescência, não significa identificação homossexual. Esta orientação sexual, se real, será confirmada ao longo do tempo frente à permanência do interesse exclusivo pelo mesmo sexo. • A masturbação: é definida como uma procura solitária do prazer sexual, através da auto- estimulação. Funciona também como uma forma de auto-conhecimento. No início da adolescência, apresenta um caráter exploratório. À medida que vai amadurecendo, passa a haver a busca do orgasmo. Vale salientar que este é um ato normal, esperado, que exige privacidade. Quando tiver caráter exibicionista e/ou freqüente, por um longo tempo, em detrimento do interesse de relações afetivas com outra pessoa, pode necessitar de uma avaliação global da situação vivida pelo adolescente. Deve-se alertar as meninas quando do uso de objetos masturbatórios na vagina, pelo risco de provocar uma ruptura himenal acidental ou infecções. 3.3.2 Homossexualidade Este assunto ainda é um dos tabus da sociedade contemporânea, apesar de existir desde a antigüidade, em diferentes culturas e classes sociais. Na atualidade, com freqüência, as pessoas acham que a homossexualidade é um desvio ou doença que deve ser tratada. Entretanto, instituições diversas como a Organização Mundial de Saúde, Associação Americana de Psiquiatria, Academia Americana de Pediatria, Conselho Federal de Psicologia (resolução 1/99) e a classificação internacional das doenças (CID10) não a têm considerado como um transtorno físico ou mesmo mental. A saúde psíquica está relacionada à possibilidade da pessoa estabelecer relações afetivas marcadas pela intimidade, o respeito e o crescimento mútuo, independente da orientação sexual do indivíduo. Nenhuma pessoa deve sofrer discriminação por sua orientação sexual. Define-se orientação sexual como a expressão do desejo sexual do indivíduo quanto ao estabelecimento de vínculos eróticos, o qual pode dirigir-se a pessoas do mesmo sexo (homossexualidade), do outro sexo (heterossexualidade) ou de ambos os sexos (bissexualidade). A orientação sexual desenvolve-se no decorrer da infância e adolescência, sendo definida mais claramente somente ao se alcançar a maturidade. Não se sabe com certeza por que uma pessoa é homossexual. Todos nascemos potencialmente bissexuais, podendo desenvolver a hetero ou a homossexualidade, a partir de influências do ambiente e das experiências emocionais vividas. Em vista dos estigmas sociais e da cultura vigente, é natural que as pessoas homossexuais, masculinas (gays) ou femininas (lésbicas), passem por uma fase de confusão, ansiedade, incertezas e solidão, tornando- as mais vulneráveis aos agravos em geral. 41
  • 39. A família, ao descobrir, pode apresentar diversas reações, chegando até mesmo à expulsão de casa. Leva tempo até a aceitação do fato, o que não implica em aprovação. O desejável é que haja pelo menos, diminuição das tensões e culpas, com conseqüente reaproximação e volta da comunicação. O profissional de saúde, em especial o médico e o psicólogo, podem ser um facilitador e orientador durante o processo de definição da orientação sexual emergente. Riscos A discriminação quanto a comportamentos homossexuais pode tornar um indivíduo mais vulnerável a uma série de problemas orgânicos e psicossociais. Possíveis conseqüências psicossociais: • Baixa auto-estima; • Isolamento social; • Transtorno depressivo e de ansiedade; • Comportamento suicida; • Dificuldades escolares; • Fugas de casa; • Abuso de álcool e de outras drogas; • Violência verbal, física, sexual, institucional; • Exploração sexual. Não há qualquer doença que tenha sido descrita, até o momento, como exclusiva da população homossexual masculina ou feminina. Contudo, o preconceito e a discriminação social, podem inibir os adolescentes de falar sobre seus comportamentos homossexuais e tirar suas dúvidas. Tal situação pode dificultar a realização do sexo seguro e aumentar o risco de DST/Aids e/ou outros agravos. 3.3.3 ORIENTAÇÕES SOBRE SEXUALIDADE • A educação sexual deve começar o mais cedo possível, deve ocorrer de maneira contínua e estar vinculada à formação de todas as crianças e adolescentes, sendo iniciada e assumida pelos pais, complementada pela escola e profissionais de saúde; • A maioria dos adolescentes é pouco informada a respeito de sexualidade e reprodução e tem dificuldade de dizer não à atividade sexual, ou mesmo negociar a prática do sexo seguro. Negar aos adolescentes informações sobre a sexualidade e contracepção, não contribui para evitar o início precoce da vida sexual; • A educação sexual de qualidade dá ao adolescente condições para escolher o momento apropriado para o início da vida sexual segura, saudável e prazerosa; • É fundamental que a equipe da Unidade de Saúde trabalhe a sexualidade pelo viés da auto- estima, seja durante a consulta individual, seja nos grupos ou nas atividades de parceria com a comunidade e escolas; • É preciso lembrar que a adolescência é a época das fantasias, grandes paixões e amores eternos, mesmo que passageiros. Deve-se valorizar a capacidade que o adolescente tem de amar, de ouvir e de colocar em prática orientações, quando estas são feitas de forma clara e através do diálogo, evitando conselhos, censuras e imposições; • É preciso levá-lo a refletir sobre os valores que querem eleger como seus, sobre os seus potenciais e limites pessoais. Desta forma pode-se ajudá-lo a construir o seu projeto de vida. 42
  • 40. Como orientar sobre sexualidade • Mostrando que a sexualidade não é sinônimo de sexo ou atividade sexual; • Ajudando o adolescente a tomar decisões a partir de reflexões sobre o porque “sim” e o porque “não” com base no respeito a si mesmo e ao outro; • Oferecendo informações claras, verdadeiras e adequadas à faixa etária; • Ajudando a superar os tabus, mitos e preconceitos; • Facilitando os canais de comunicação entre pais e filhos; • Tendo o cuidado de não transmitir seus preconceitos e referenciais para o adolescente. 3.4 SAÚDE REPRODUTIVA É na adolescência que na maioria das vezes se inicia a vida sexual. O adolescente geralmente procura a unidade de saúde quando já ocorreu esta iniciação, a qual tem se verificado cada vez mais precoce. O tempo entre a primeira relação sexual e a procura dos serviços de saúde costuma ser de vários meses. Nos EUA a média é de 12 meses, sendo que, 50% das gestações ocorrem nos primeiros 6 meses do início da atividade sexual. Há uma estimativa de que 25% a 50% dos adolescentes não usam qualquer tipo de contraceptivo na primeira relação sexual e que 50% deles descontinuam o método nos primeiros 3 meses de uso 18 . No Brasil, pela pesquisa realizada em 1996 pela BENFAM, cerca de 33% das jovens abaixo de 17 anos já tinham estado grávidas e 10% delas já tinham dois filhos. Os adolescentes não utilizam métodos anticoncepcionais ou o fazem de maneira inadequada por vários fatores: • Dificuldade de acesso aos serviços de saúde; • Baixo nível socio-econômico e cultural; • Não participação do parceiro ou dificuldade de negociar com ele o uso da camisinha; • Sentimento de invulnerabilidade e pensamento mágico (“nada vai acontecer comigo”); • Caráter esporádico e não planejado das relações sexuais; • Medo que se descubra a sua atividade sexual; • Medo do exame ginecológico; • Preocupação com a auto-imagem (ganho de peso, adquirir celulite, etc.); • Não conscientização da possibilidade de uma gestação; • Alto custo dos métodos anticoncepcionais; • Desejo não revelado de testar a sua fertilidade. Os métodos anticoncepcionais disponíveis nas Unidades de Saúde estão descritos no Protocolo de Planejamento Familiar. Este protocolo está dirigido para os métodos mais indicados na adolescência. A escolha do método anticoncepcional deve levar em conta a idade, o nível sócio econômico, a paridade, além do contexto social e religioso em que a adolescente vive. A decisão deve ser tomada em conjunto: o casal e o profissional de saúde. O parceiro deve ser incentivado a participar desta decisão, dividindo as responsabilidades, o que contribui para a construção da maturidade do casal e melhora da qualidade de informações sobre a saúde reprodutiva. 43 As atividades preventivas quanto à vida reprodutiva e sexual devem ser dirigidas a adolescentes de ambos os sexos. As reconsultas devem ser freqüentes de acordo com o método escolhido, para avaliar a adesão ao método e estimular a prática do sexo seguro.
  • 41. 3.4.1.1 Métodos Anticoncepcionais Abstinência Sexual A virgindade pode ser uma escolha dos adolescentes, e o profissional de saúde pode auxiliar nesta opção quando este for o desejo do adolescente, pois muitos só iniciam a vida sexual para acompanhar o grupo. Condom Masculino e Feminino Orientações quanto à utilização: • Condom Masculino: colocar a camisinha antes do contato do pênis com a vagina. Ao colocar a camisinha, apertar ou enrolar a ponta da mesma para sair o ar. Assim evitará que se rompa quando houver a ejaculação. Retirar logo após a ejaculação, pressionando as bordas para não vazar o sêmen; • Condom feminino: para usar, segurar o anel interno formando um oito e introduzir na vagina, empurrando com o dedo indicador pela parte interna do condom feminino, até sentir o colo do útero, deixando o aro externo para fora da vagina recobrindo a vulva. Após o uso, torcer o anel externo duas vezes e retirar o preservativo; Considerações: • A segurança está na forma correta do uso em todas as relações sexuais; • Não devem ser usados o condom masculino e o condom feminino numa mesma relação sexual; • Não usar dois preservativos masculinos ao mesmo tempo. Vantagens: • Proteção contra DST e HIV/Aids, custo relativamente baixo, facilidade na aquisição, complicações raras e boa eficácia anticoncepcional. 44 É o único método anticoncepcional com dupla proteção, para DST/Aids e gravidez, e deve sempre estar associado, quando do uso de outros métodos anticoncepcionais.
  • 42. Anticoncepcional Hormonal Pílula Combinada • Na prática é o método de eleição para adolescentes pela alta eficácia e facilidade de uso. Deve ser prescrito sempre em associação com o preservativo masculino; • Indica-se as pílulas com estrogênio abaixo de 35 μg, pois não interferem na soldadura das epífises ósseas; • Deve-se obedecer as contra-indicações absolutas e relativas antes de sua prescrição; • A pílula deve ser prescrita após seis meses da menarca, mas se o risco de gravidez for grande pode ser iniciado logo após a mesma; • Não protege contra DST/Aids; • Tem alta eficácia se tomadas corretamente. Diminui a acne, regulariza os ciclos menstruais, reduz as cólicas, o fluxo menstrual e a tensão pré-menstrual. • Exames a serem solicitados quando da prescrição da pílula: hemograma, parcial de urina, glicemia e colpocitologia oncótica uma vez ao ano. Porém não devem ser condição obrigatória para o início da tomada da pílula; • Há necessidade de avaliação e controle médico após o primeiro mês de uso, e depois, a cada 3 meses, fazendo-se também o controle do peso e da pressão arterial; • Indica-se para as adolescentes as pílulas combinadas monofásicas pela facilidade do uso. Os bifásicos e trifásicos podem confundir a adolescente com possibilidade de diminuição da eficácia. Principais orientações de uso: • A primeira cartela da pílula deve ser iniciada no primeiro dia da menstruação (1º dia do ciclo); • A pílula deve ser tomada diariamente, sempre no mesmo horário; • Após o término da cartela, orienta-se um intervalo de sete dias, quando ocorrerá a menstruação; • A cartela seguinte deve ser iniciada no oitavo dia após o término da cartela anterior. Deve-se alertar a adolescente sobre o risco de gravidez se houver esquecimento da pílula e como proceder: • Se o último comprimido foi tomado até 12 horas após o horário que deveria ser, a cartela deve ser continuada normalmente; • Se ocorrer o esquecimento e o último comprimido tomado foi há mais de doze horas após o horário correto, a paciente pode continuar tomando a pílula, mas deve usar um outro método junto (condom) por uma semana, pois nesse período há risco de gravidez; • Se houver esquecimento de duas ou mais pílulas; será melhor parar de tomar esta cartela de pílulas, usar camisinha e fazer um intervalo de sete dias (podendo neste período ocorrer sangramento ou não) e, após este intervalo, iniciar uma nova cartela; • Deve-se discutir com a adolescente os riscos e benefícios do anticoncepcional oral, e a possibilidade de pequenos sangramentos de escape nos primeiros três meses de uso, pois esta é uma importante causa de abandono do método; • A eficácia das pílulas pode estar diminuída quando associada ao uso de: rifampicina, hidantoína, fenobarbital, carbamazepina, primidona, griseofulvina, clofibrate, ampicilina, tetraciclina e também por alguns fitoterápicos. 45
  • 43. Contra-indicações absolutas ao uso de anticoncepcional oral combinado: • Sangramento uterino anormal, sem diagnóstico; • Grandes cirurgias com períodos longos de imobilização; • Suspeita ou diagnóstico de gestação; • Em mulheres que estão amamentando; • Caso não ocorra a amamentação, não utilizar antes de três a seis semanas do parto pelo risco de fenômenos tromboembólicos; • Trombose venosa profunda anterior ou atual; • Doença cardíaca valvular complicada por hipertensão arterial; • Hipertensão arterial > ou = 160/100 mmHg; • Embolia pulmonar anterior ou atual; • Cefaléias recorrentes, incluindo enxaquecas com sintomas neurológicos focais; • Hepatite viral aguda; • Cirrose severa descompensada; • Tumores hepáticos benignos ou malignos; • Diabetes mellitus com duração maior de 20 anos com nefropatia, retinopatia ou neuropatia. Contra-indicações relativas ao uso de anticoncepcional oral combinado: • Risco para tromboembolismo: anemia falciforme, obesidade, varizes importantes, imobilização; • Otoesclerose; • Hiperprolactinemia; • Diabetes melitus leve e moderado; • Em caso de uso de fármacos que interferem com a pílula, receitar os anticoncepcionais com doses iguais ou maiores de 30 microgramas de etinilestradiol. Anticoncepcional hormonal combinado injetável mensal • Enantato de noretisterona 50mg + Valerato de estradiol 5 mg (Mesigyna® ) • No primeiro mês de uso a injeção intramuscular deve ser aplicada no 1º dia do ciclo menstrual; e depois a cada 30 dias; • Uma ou duas semanas após a primeira injeção, ocorrerá um sangramento de privação hormonal, e as menstruações tenderão a ocorrer no intervalo das injeções; • Pode-se iniciar 2 anos após a menarca; • Tem alta eficácia e rápido retorno à fertilidade quando suspenso. Anticoncepcional hormonal injetável trimestral • Consiste na aplicação intramuscular a cada três meses (90 dias) de 150 mg de depo-acetato de medroxiprogesterona, (Depo Provera® ); • A primeira dose deve ser realizada até o sétimo dia do ciclo menstrual, indicando-se o uso de um método contraceptivo de barreira até o oitavo dia após a aplicação; • Apresenta indicação precisa para adolescentes que estão amamentando ou para portadoras de algumas patologias como anemia falciforme, epilepsia, retardo mental ou nas que tenham contra- indicação ao uso de estrogênios; • Não usar em menores de 16 anos devido ao risco de diminuição da densidade óssea (osteoporose) 19 ; • Alta eficácia e retorno à fertilidade em 6 a 9 meses. 46
  • 44. Minipílula • Pílulas somente de progestágeno – Noretisterona 0,35mg - Micronor® ou Norestin® ; • Tem menor eficácia que o anticoncepcional oral combinado e exige maior precisão e regularidade no horário das tomadas; • Provoca alterações menstruais e deve ser usada no caso de contra indicação da pílula combinada ou em adolescentes que estejam realizando amamentação exclusiva; • Deve ser iniciada a partir de 6 semanas após o parto, com uso contínuo sem intervalos. Para aumentar a eficácia, aconselha-se a associação com condom. DIU - Dispositivo Intra Uterino • Indicado para adolescentes somente nos casos de gestação anterior e parceiro único, com baixo risco para DST; • Há maior risco de expulsão do DIU em nulíparas menores de 20 anos; • Apresenta alta eficácia anticoncepcional. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA • Indicar em situações emergenciais: estupro, relações sexuais não protegidas, rotura do condom, esquecimento de dois ou mais comprimidos de contraceptivos orais, 90 dias ou mais da última aplicação do anticoncepcional injetável trimestral ou mais de 33 dias da última aplicação do injetável mensal; • Deve ser usada no máximo até 72 horas após o coito. Sua eficácia está na dependência da precocidade do uso, quanto mais próximo do coito não protegido, mais eficaz; • A anticoncepção de emergência não protege de DST e nem de outra gravidez neste ciclo menstrual. • A próxima menstruação pode ocorrer antes ou após a data prevista, podendo o fluxo variar entre o normal, intenso ou inferior ao habitual; • Deve-se pensar em gravidez, caso a menstruação não ocorra dentro de 3 semanas. • A adolescente que procura regularmente a Unidade de Saúde para tomar a anticoncepção de emergência, deve ser orientada a utilizar um método anticoncepcional de alta eficácia, evitando assim o uso freqüente da anticoncepção de emergência. 47 A adolescente que procura a Unidade de Saúde para obter anticoncepção de emergência deve ser incluída no Programa do Adolescente e a ela deve ser oferecido um método anticoncepcional de alta eficácia para evitar que se exponha novamente a uma nova situação de risco de gravidez não planejada.
  • 45. 1) Método de Yuzpe • Pílula combinada com 50mcg Etinilestradiol + 0,25 mg Levonorgestrel Neovlar® ou Evanor® - 2 comp a cada 12 h (2 doses);ou • Pílula combinada com 30mcg Etinilestradiol + 0,15 mg Levonorgestrel Nordette® , Microvlar® , Ciclo 21® - 4 comp cada 12 horas (2 doses); 2) Pílula somente de Progestogênio • Comprimido com 0,75 mg de Levonorgestrel - Postinor-2 ® ou Pozato® , • Um comprimido cada 12 horas (2 doses); ou • Dois comprimidos de 0,75 mg em dose única (1,5 mg). Estudo recente da OMS demonstrou eficácia semelhante com os esquemas de dose única e de duas doses. A taxa de gravidez foi de 1,34 % contra 1,69% respectivamente. O mesmo estudo mostrou que a eficácia mantém-se em níveis relativamente altos, se usado até cinco dias após a relação sexual desprotegida. (Taxa de gravidez de 2,44% para a dose única e 2,67% para a dose dividida).51 Observações: • Se ocorrerem vômitos até uma hora após a ingestão da pílula combinada ou duas horas após a pílula de progesterona, repetir a dose; • Pode-se administrar um antiemético meia hora antes da pílula para evitar os vômitos; • Deve-se orientar a abstenção sexual até a menstruação seguinte, mesmo nas mulheres que iniciarem imediatamente outro método anticoncepcional; pois com esta medida existe um aumento da eficácia da anticoncepção de emergência 51 3.4.1.2 Orientações gerais para Anticoncepção • É fundamental investigar as possíveis motivações do adolescente em relação a ter um filho, antes de orientá-lo quanto aos métodos anticoncepcionais, respeitando a diversidade de idéias, sem emitir juízos de valores que possam inibir a comunicação entre o adolescente e o profissional de saúde; • Devem ser disponibilizadas ao público adolescente, informações sobre os métodos contraceptivos, prevenção das DST/Aids e noções do aparelho reprodutor, dando-lhe o direito de decidir sobre o controle da sua fecundidade, quando apresentar maturidade para tanto; • As Unidades de Saúde devem facilitar o acesso dos adolescentes e agilizar a disponibilização dos métodos contraceptivos, principalmente o condom, para a prevenção das DST/Aids; • A Unidade deve disponibilizar a contracepção de emergência, que deverá ser prescrita somente por médicos. Utilizar como primeira opção as pílulas de Levonorgestrel. 48
  • 46. O teste imunológico de gravidez negativo • Em geral apenas 36% das adolescentes que fazem o teste de gravidez estão grávidas, as restantes, com teste negativo constituem um grupo de risco para gravidez não planejada pois 60% delas engravidam num período de 18 meses 20 ; • O momento da entrega do exame se constitui em uma oportunidade excelente para prevenção fazendo com que esta adolescente assuma sua vida sexual de forma responsável. Esta entrega deve ser feita preferencialmente pelo(a) Enfermeiro(a), em local adequado. À adolescente cujo TIG deu negativo deve ser oferecido um método anticoncepcional de alta eficácia. 3.4.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA A gravidez na adolescência tem sido identificada como um problema de saúde pública, no Brasil e em outros países, em função do aumento crescente de sua incidência e da presença de importantes conseqüências biológicas, sociais e psicológicas, especialmente ao ocorrer de maneira precoce e não planejada. Os aspectos atuais da sociedade, relacionados à educação e à realização profissional ocasionaram a postergação do casamento. Em contrapartida, a liberdade sexual, os estímulos no cotidiano, associados a outros fatores, implicam no início cada vez mais precoce da atividade sexual entre adolescentes. Entre 1993 e 1998, o percentual de partos em mulheres de 10 a 14 anos, realizados pelo SUS, cresceu 31% e, na faixa de 15 a 19 anos, houve um acréscimo de 19%21 . Em Curitiba, a taxa de nascidos vivos de mães adolescentes vem tendo uma redução de maneira progressiva, conforme tabela abaixo: Fonte : SMS/CE/CDS - SINASC 49 Abordar com prioridade adolescentes que fizeram o exame de gravidez e tiveram o resultado negativo, uma vez que constituem um grupo de risco para gravidez não planejada e realizar neste grupo orientação para DST/Aids " NASCIDOS VIVOS SEGUNDO FAIXA ETÁRIA DA MÃE, POR ANO, CURITIBA/PR ANO 2000 2001 2002 2003 2004 IDADE N° % N° % N° % N° % N° % 11 anos 1 12 anos 3 3 3 3 2 13 anos 24 34 19 24 9 14 anos 145 148 120 100 105 15 anos 418 396 335 334 315 16 anos 738 730 701 610 621 17 anos 1197 985 872 829 827 18 anos 1432 1265 1143 960 1032 19 anos 1595 1529 1307 1128 1126 Total NV Adolesc. 5553 19% 5090 18,80% 4500 17,10% 3988 16,07% 4037 16,04% Total NV 29287 100% 27072 100% 26331 100% 24803 100% 25168 100% "
  • 47. Causas da Gestação na Adolescência Uma multiplicidade de causas têm sido relacionadas à gravidez na adolescência por vários autores: 22,23,24,25,26 • Diminuição da idade da menarca; • Iniciação sexual cada vez mais precoce; • Falta ou inadequação das informações quanto à sexualidade e aos métodos contraceptivos; • Baixo acesso aos serviços de saúde; • Não utilização de métodos por receio que seus pais descubram que está tendo relações sexuais; • Busca de confirmação da fertilidade; • Pensamento mágico (isto nunca vai acontecer comigo); • Presença de um desejo, consciente ou não, de engravidar; • Ocorrência da gestação na adolescência em familiares e pessoas próximas como modelos sociais; • Histórico e presença de conflitos familiares; • Abuso de drogas; • Faltas regulares às aulas e reprovações escolares; • Expectativas e perspectivas educacionais e profissionais ausentes ou baixas; • Falta de uma comunicação aberta entre pais e filhos. • Abuso ou exploração sexual Conseqüências As conseqüências terão maior ou menor gravidade de acordo com a idade, paridade, aderência ao pré-natal, ganho ponderal e fatores socioeconômicos e culturais. Conseqüências orgânicas para a mãe27 : • Anemia; • Menor ganho de peso; • Hipertensão gestacional; • Doenças sexualmente transmissíveis; • Maior morbi-mortalidade no parto e puerpério; • Maior número de abortos espontâneos; • Maior número de partos prematuros. Em relação ao bebê pode-se destacar o aumento do número de 27,28,29 : • Natimortos e mortes prematuras; • RN de baixo peso; • Morte súbita nos primeiros seis meses de vida; • Internações e acidentes na infância. Algumas conseqüências sociais e psicológicas podem ser encontradas em decorrência de gestações não planejadas: • Ocorrência de abortos provocados; • Dependência financeira dos adultos; • Abandono ou interrupção dos estudos; • Dificuldade de retorno à escola; • Profissionalização deficiente e dificuldade de inserção no mercado de trabalho com manutenção do ciclo de pobreza; • Falta de apoio e/ou isolamento social e familiar; • Maior risco de separação conjugal; • Ausência do pai durante a gestação e a vida da criança; • Sentimento de insegurança; • Maior risco de depressão e suicídio; • Maior risco de exploração sexual. • Maior vulnerabilidade para uma segunda gravidez 50
  • 48. Aborto Frente ao não desejo da gravidez, a pressão dos familiares, do parceiro e as incertezas decorrentes da nova realidade, algumas adolescentes acabam optando pelo aborto, colocando-se freqüentemente em risco quanto a complicações clínicas, infertilidade e risco de vida. Algumas pesquisas têm apontado que a ocorrência de aborto tem sido mais freqüente entre os estratos sociais médios e altos, diferentemente dos estratos sociais baixos nos quais a gestação tende a ser concluída 25,30,31 . Gravidez Desejada Por outro lado, a ocorrência da gravidez desejada na adolescência tem sido destacada, em alguns estudos, por representar um grupo significativo de adolescentes. Quando planejada, ela tende a ser vivida de maneira mais positiva, trazendo menos impactos negativos para a vida da mãe e do bebê. A gravidez desejada ocorre geralmente como parte de um projeto reprodutivo do casal em uma relação de união formal ou consensual, mas pode ser observada inclusive entre adolescentes que estão namorando 22,26,32,33,34 . Mudança do Status Social O casamento e a maternidade, especialmente em estratos sociais baixos, têm sido utilizados por algumas adolescentes como forma de adquirir projeção social e mudança do lugar que ocupam na família, passando a ter um status de maioridade; entretanto, como relatado em diversos estudos, estes casamentos precoces tendem a não durar. Como existe uma expectativa social de que a gravidez na adolescência é indesejada, algumas adolescentes encontram dificuldade para assumir aos familiares e profissionais de saúde que planejaram a gravidez, como constatado por vários autores22,33 . Paternidade Responsável Os adolescentes, assim como os homens em geral, são pouco preparados para a função paterna, tendo-se em vista a sua pouca participação ou até exclusão do período da gestação e processo de criação dos filhos ao longo da história. Isso, associado a outros fatores, vem contribuindo ao longo dos anos para o isolamento, negação e outras reações defensivas dos mesmos. É necessário que haja espaço para eles assumirem este novo papel que é ser pai. Assim, a participação do pai da criança é desejável e muito importante, principalmente no pré-natal e durante o primeiro ano de vida do bebê, para a construção de vínculos e de responsabilidades conjuntas, além de ser favorável para a evolução da gravidez, parto e puerpério e lactação 35 . Pré-natal É fundamental ressaltar que na presença de uma assistência pré-natal adequada, alguns estudos não têm encontrado diferenças clínicas e obstétricas significativas entre as adolescentes gestantes e as grávidas de outras faixas etárias 25,26,33,34 . Condições de vida precárias e pressões psicológicas e sociais contribuem para a demora do início e baixa adesão ao pré-natal pelas adolescentes. O pré-natal da gestante adolescente deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, não se limitando somente a questões biológicas, devendo ser priorizada a captação precoce e a prevenção de outras gestações. 51 A adolescente grávida deve iniciar seu pré- natal o mais precocemente possível e ser orientada para prevenção de nova gestação.
  • 49. Orientações para o Atendimento • Realizar o pré-natal de baixo risco (gestante com 16 anos ou mais), definindo preferencialmente um dia da semana para o atendimento de adolescentes; • Incentivar a participação do pai da criança durante o pré-natal (consultas, exames, grupos, visita à maternidade); • Incluir as gestantes e pais adolescentes no programa do adolescente; • Desenvolver, se possível, um grupo específico para adolescentes gestantes e seus parceiros na Unidade de Saúde ou inserir na programação das oficinas de gestante um encontro dirigido exclusivamente a esta população, de preferência no dia do pré natal, dando ênfase às questões próprias desta faixa etária; • Esclarecer a família sobre as repercussões psicossomáticas da gravidez e seus riscos para que possam melhor compreender e apoiar durante este período; • Enfatizar cuidados com a saúde reprodutiva durante o pré-natal prevenindo uma segunda gravidez; • Preparar a adolescente para o parto, o puerpério e os cuidados com o filho. Disto depende a diminuição da mortalidade infantil em filhos de mães adolescentes; • Utilizar a cartilha “Eu, adolescente de Bem com a Vida” nos grupos ou reuniões específicas de adolescentes gestantes, fornecendo-a posteriormente às participantes. Mães e Pais adolescentes • As Unidades de Saúde são responsáveis pelo acompanhamento do bebê durante o primeiro ano de vida e orientação dos pais adolescentes neste período; • As mães/pais adolescentes devem ser cadastrados no Programa do Adolescente; • O acompanhamento tem como objetivo oferecer apoio e suporte aos pais adolescentes, estimulando suas capacidades, auxiliando na construção de seu projeto de vida, na prevenção das DST/Aids e de outras gestações não planejadas; • Deve-se evitar taxar os adolescentes como se fossem incapazes para o desempenho das funções de pai/mãe; • Encaminhar os adolescentes para serviços e atividades de outras secretarias e da comunidade voltados para a educação, profissionalização, cultura, esporte, lazer e creches que atendam suas necessidades; • Orientar os familiares para uma postura que auxilie os adolescentes a desempenharem o papel de pai/mãe, ao invés de assumirem esta função em seu lugar. 52 As gestações na faixa etária abaixo de 16 anos são consideradas potencialmente de risco, portanto podem ser encaminhadas para o pré-natal em Serviço de Referência 47 .
  • 50. 533.4.3 Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST52 No mundo, um em cada 20 adolescentes contrai uma DST no período de um ano. No Brasil, as DSTs estão entre as 5 mais freqüentes causas de procura dos serviços de saúde 36 . Quando investigamos uma DST é importante salientar que o sexo masculino tem mais sintomatologia clínica que o sexo feminino, por isto, no atendimento das adolescentes, mesmo na ausência de sintomatologia, é fundamental explorar a probabilidade da existência de uma DST através de uma boa anamnese e exame físico. Na assistência ao adolescente por DST, os profissionais necessitam perceber as suas próprias atitudes em relação aos pacientes de DST, além de saber ouvir e aprender formas mais eficientes de interação a fim de estabelecer uma relação de confiança; tornando este atendimento reservado e confidencial, não emitindo juízo de valor; visando proporcionar condições para que o adolescente possa falar sem constrangimento e receber as orientações necessárias sobre a prevenção, transmissão e tratamento. Além da sintomatologia clínica, questões emocionais devem ser abordadas de forma cuidadosa para não haver omissão de informações necessárias ao diagnóstico. O Ministério da Saúde preconiza a abordagem em DST através do manejo clínico e sintomatológico das quatro principais síndromes e da disponibilidade da pesquisa etiológica, propondo intervenção imediata com os recursos disponíveis já na primeira consulta. Recomendações • Todo adolescente com suspeita de DST deve ter um exame clínico-genital minucioso, que contemple a busca de outras DSTs; • Orientação para a realização do teste anti-HIV (vide Protocolo de Atendimento Inicial ao Portador do HIV em Unidades Básicas de Saúde - SMS); • Estímulo para adesão ao tratamento e ao sexo seguro; • Tratamento dos parceiros sexuais; • Notificação dos casos através do CID 10 da DST no prontuário eletrônico. Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 200037
  • 51. 54 As DST/Aids na adolescência são consideradas doenças sentinela por alertar para: • Abuso sexual • Exploração sexual • Descuido do adolescente em relação à sua saúde reprodutiva Critérios de risco para infecção cervical: • Parceiro com sintomas • Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção • Paciente acredita ter se exposto a DST • Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo (>10%) e clamídia (>20%)
  • 52. 55 FLUXOGRAMA I
  • 53. 56 FLUXOGRAMA II Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 200037
  • 54. 57 Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS, Brasil, 200037 FLUXOGRAMA III
  • 55. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DST Herpes simples Tratamento Sistêmico: • Primo-infecção: iniciar o mais precoce possível com: Aciclovir 200 mg, VO de 4/4 h, por 7 dias ou 400 mg/dia VO 8/8 h , por 7 dias . Se menor que 45 kg , 10 a 20 mg/kg/dia máximo 400mg/dia VO de 8/8h 7 a 10 dias • Recorrências: iniciar logo após o aparecimento de ardor, dor e prurido com: Aciclovir 200 mg, VO por 4/4 h, por 5 dias ou 400 mg/dia VO 8/8 h, por 5 dias • Herpes e HIV: ocorre formação de lesões extensas, sendo necessário o tratamento sistêmico com: Aciclovir 5 a 10 mg/kg de peso EV, de 8/8 h, por 5 a 7 dias, ou até a regressão das lesões Tratamento Local: • Solução fisiológica 0,9% ou Água Boricada a 3%, em compressas úmidas - 2 a 3 vezes ao dia por 20 m i n u t o s ; Uso tópico de antibióticos (Neomicina) quando houver infecção secundária. Nas gestantes: tratar somente a primo-infecção em qualquer trimestre da gestação. Orientar para que a gestante não tenha atividade sexual enquanto durarem as l lesões genitais ou em seu parceiro, principalmente no final da gestação. Condiloma acuminado O objetivo do tratamento é a remoção das verrugas de acordo com o tamanho, localização e morfologia: • Ácido Tricloroacético (ATA) a 80 %, uma ou duas vezes por semana, no colo, vagina, vulva, períneo e área perianal - proteger a pele sã com vaselina líquida. (pode ser usado em gestantes e nutrizes, quando lesões não muito extensas); ou • Criocauterização local das lesões se não muito extensas; Lesões muito grandes devem ser encaminhadas para retirada cirúrgica em local de referência O preservativo não evita a transmissão da doença. A presença de pequenas lesões não contra-indica o parto vaginal. Os pacientes que tiveram condilomas devem ser seguidos pelo risco de desenvolverem alterações pré neoplásicas de pênis, colo, vagina e vulva, principalmente se forem acometidos por vírus de alto potencial oncogênico. 58
  • 56. Sífilis • Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM Dose única (1.200.000UI em cada nádega); ou • Sífilis recente, secundária e latente: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM repetir após 1 semana (Total de 4,8 milhões de UI); ou • Sífilis tardia (latente e terciária): Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM semanal, por 3 semanas (Total de 7,2 milhões de UI); se peso < de 30 kg 50.000 UI/kg IM com dose máxima de 2.400.000 UI Observar: reação febril de Jarisch-Herxheimer - exacerbação das lesões cutâneas, exigindo apenas cuidados sintomáticos, com evolução espontânea em 12 a 48 horas. Não se justificando a interrupção do esquema terapêutico. Controle do tratamento - Fazer seguimento sorológico com VDRL quantitativo de 3/3 meses no primeiro ano e de 6/6 meses no segundo ano, não ocorrendo a redução de 2 títulos - repetir o tratamento. Adolescentes grávidas com sífilis devem receber tratamento logo após o resultado do exame confirmatório de Sífilis (VDRL reagente e Fta-Abs positivo) e devem ser tratadas com o esquema para sífilis tardia. O parceiro necessita de investigação e de orientação para usar o condom em todas as relações sexuais até o final da gestação. Acompanhar mensalmente o VDRL até a queda dos títulos e investigar o RN. Alérgicos à Penicilina : Estearato de Eritromicina - 500mg, VO, 6/6h por 15 dias, na sífilis recente, e por 30 dias na sífilis tardia (grávidas tratar por 30 dias, lembrando que a eritromicina não trata o recém-nascido). Esta gestante deve ser avaliada pelo serviço de referência de alto risco, para dessensibilização à penicilina. Se peso < 45 kg usar eritromicina 50 mg/kg/dia, divididas em 4 doses/dia, máximo 2 gr/dia, por 15 dias na sífilis recente e por 30 dias na sífilis tardia. Parceiro : investigar e tratar. Cancro mole • Azitromicina - 1 gr, VO, dose única; Se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose única, máximo de 1 gr, ou • Estearato de Eritromicina - 500 mg, VO, 6/6 h por 10 dias em gestantes, nutrizes e HIV positivos; e 7 dias nos demais pacientes; e, se peso < 45 kg usar Estearato de eritromicina 50 mg/kg/dia, máximo 2 g /dia, divididas em 4 doses/dia, por 10 dias; ou Nos pacientes que não responderem ao tratamento, administrar Ceftriaxona 250 mg IM, dose única; boa opção para gestantes e lactantes • Associar medidas de higiene local e lembrar da possibilidade de associação entre o H. ducreyi e T. pallidum em 5% das lesões típicas do cancro mole • O preservativo é uma medida de prevenção importante para o cancro mole. Parceiro : investigar e tratar. 59
  • 57. Linfogranuloma Venéreo • Estearato de Eritromicina - 500 mg, VO 6/6 h, por 21 dias ou até a cura clínica, pode-se usar em gestantes e nutrizes, ou, se peso < 45 kg, Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, máximo 2g/dia, em 4 doses/dia, por 10 a 14 dias; ou • Sulfametoxazol/Trimetoprim – 160 e 800 mg, VO, 12/12 h, por 21 dias, ou • Azitromicina - 1 gr, VO, dose única; seguido por 500 mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões; Se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose única, seguido de 10 mg/kg/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões. • Prevenção com condom e higiene após o coito Parceiro : investigar e tratar. Donovanose • Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 e 160 mg) VO, 12/12 horas, até a cura clínica ( no mínimo por 3 semanas); ou • Estearato de Eritromicina - 500 mg VO; 6/6 horas, até a cura clinica (indicado para gestantes e nutrizes), no mínimo por 3 semanas. Se peso < 45 kg usar Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, máximo 2g/dia, em 4 doses, por 10 a 14 dias; não havendo resposta clínica ao tratamento com a Eritromicina, adicionar Gentamicina 1mg/kg/dia EV, 8/8 horas. No tratamento da gestante a adição da Gentamicina deve ser considerada desde o início; ou • Azitromicina - 1 gr, VO, dose única; seguido por 500 mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões; Se peso < que 45 kg Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose única, seguido de 10 mg/kg/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões. Parceiro: investigar e tratar. Tricomoníase • Metronidazol - 2g, VO, em dose única. Em gestantes usar após o 1º trimestre e nutrizes; ou • Metronidazol - 250mg VO, 8/8 horas, por 7 dias e se peso< 45kg - Metronidazol - 15 mg/kg /dia, em três tomadas diárias, por 7 dias. Pode-se usar em gestantes após o 1º trimestre. Além do tratamento oral, os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tópico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicações vaginais de 5 g duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes); Observação - evitar a ingestão de álcool durante e até três dias após o tratamento com derivados imidazólicos, para evitar o efeito antabuse: mal estar, náuseas, tonturas, gosto metálico na boca. Parceiro : investigar e tratar com Metronidazol - 2g, VO, em dose única. Vaginose bacteriana • Metronidazol - 2g, VO, em dose única - pode-se usar em gestantes após o 1º trimestre e nutrizes; ou • Metronidazol - 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. Pode-se usar em gestantes após o 1º trimestre e nutrizes, ou, se peso < 45 kg usar Metronidazol 15 mg/kg /dia, em três tomadas, por 7 dias. Os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tópico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicações vaginais de 5 g, duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes). Em casos de recidiva, investigar a associação com outras DST Observação - evitar a ingestão de álcool durante e até três dias após o tratamento com derivados imidazólicos, para evitar o efeito antabuse: mal estar, náuseas, tonturas, gosto metálico na bôca. Parceiro: investigar e tratar com Metronidazol - 2g, VO, em dose única, somente se apresentarem sintomas. 60
  • 58. Candidíase • Cremes locais com Miconazol a 2% ou Miconazol /Tinidazol, em aplicações diárias de 3 a 14 dias. • Tratamento sistêmico: deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle. Nestes casos, investigar causas sistêmicas predisponentes. Fluconazol - dose única de 150mg se peso > de 30 kg, VO; se peso < de 30kg, 3 a 12 mg/kg dia, VO, dose única. Em casos de recidiva, observar se a candidíase está se comportando como uma “infecção oportunista”, secundária a outra infecção genital DST. Em gestante, prescrever só tratamento local. Parceiro : investigar e tratar os sintomáticos de forma sistêmica e local. Clamídia • Azitromicina - 1 g, VO, dose única (pode-se usar em nutrizes e gestantes) ; se peso < que 45 kg usar Azitromicina, 20 mg/kg, VO, em dose única; ou • Amoxacilina - 500mg, VO, de 8/8h por 7 dias (pode-se usar em nutrizes e gestantes);ou • Estearato de Eritromicina - 500mg, VO, de 6/6h por 7 dias; ou 250 mg, VO, de 6/6h, por 14 dias em casos de sensibilidade gástrica (pode-se usar em nutrizes e gestantes). Se peso < 45 kg - Eritromicina 50 mg/kg/dia em 4 doses, máx 2g/dia, por 10 a 14 dias; Se a infecção por clamídia apresentar comprometimento do trato genital superior o tratamento deve ser prolongado até 14 dias e em associação com outras drogas. Parceiro : investigar e tratar com Azitromicina - 1 g, VO, dose única. Gonorréia • Ceftriaxona 250 mg IM dose única (Rocefin® ), se peso < de 45 kg Ceftriaxona 125 mg IM, dose única; (pode ser usado em gestantes e nutrizes). Parceiro : investigar e tratar da mesma forma acima citada. 61
  • 59. 3.4.4 AIDS Aids é considerada uma pandemia porque ocorre em todos os lugares do mundo. Segundo a OMS, metade das pessoas que contraíram o HIV no mundo se infectaram antes de completar 25 anos 38 . O relatório AIDS no Mundo II, salienta que a cada ano, mais de 150 milhões de jovens entre 13 e 24 anos tornam-se sexualmente ativos em todo o mundo. No país, estima-se que quase 4 milhões de jovens tornam-se sexualmente ativos por ano. No Brasil, no início da epidemia em 1984, a faixa etária mais atingida pela Aids era a de 20 a 39 anos. Ao longo destes vinte e dois anos, observou-se um progressivo aumento da incidência em pacientes mais jovens. Atualmente, a faixa etária mais atingida é a de pessoas com 20 a 29 anos, mostrando o elevado risco de infecção entre adolescentes e adultos jovens, levando-se em conta existir uma média de dez anos entre a infecção e a manifestação da doença. A epidemia de Aids, no país, tende a interiorização, a heterossexualização, através do aumento expressivo de mulheres infectadas, a pauperização ( cresce nas pessoas com nível de escolaridade e social mais baixo) e a um crescente aumento da sobrevida dos portadores de HIV e dos doentes. Em Curitiba, entre os doentes de Aids, estima-se que 23% dos homens e 30% das mulheres, adquiriram o vírus HIV na adolescência (SMS/CE-2006). A relação entre sexo não protegido e uso/abuso de drogas é corroborada por pesquisa realizada entre jovens conscritos do exército brasileiro, com idade entre 17 e 21 anos, em 8 Regiões Metropolitanas e o Distrito Federal. Nesta pesquisa, verificou-se que a menor taxa de uso de preservativo ocorreu entre jovens que haviam experimentado algum tipo de droga ilícita, que tinham menor escolaridade e entre os que já haviam experimentado algum tipo de bebida alcoólica 39. É importante destacar também, a grande possibilidade de infecção pelo HIV através do uso de drogas injetáveis. Com o objetivo de reduzir os prejuízos ou danos à saúde, resultantes do compartilhamento de seringas durante o uso de drogas injetáveis, já existem novas abordagens preventivas que substituem o categórico “não use drogas” por estratégias mais realistas e objetivas, que preconizam o “uso limpo de drogas”. Políticas de redução de danos que distribuem seringas aos usuários, entre outras ações, têm este sentido. É importante lembrar aos adolescentes que qualquer pessoa, uma vez infectada, pode passar o vírus para outra pessoa, independentemente de estar ou não desenvolvendo sintomas e de estar ou não consciente da sua condição de portador do vírus. Por este motivo é importante orientar o uso da camisinha em todas as relações sexuais. Todos os adolescentes devem ser orientados sobre as formas de transmissão e de prevenção das DST/ Aids. Deve ser enfatizando o risco aumentado da contaminação pelo HIV em qualquer relação sexual sem o uso do preservativo, em vista deles apresentarem um aparelho sexual mais vulnerável por questões hormonais. O compartilhamento de seringas durante o uso de drogas injetáveis, assim como através da transmissão vertical, a partir da gestação, do parto e do leite materno, também são formas de transmissão que precisam ser esclarecidas. Os adolescentes devem ser levados a compreender que a prevenção não é um compromisso isolado de uma pessoa, de um par, mas de toda a sociedade. 62
  • 60. O adolescente portador de HIV Pais e educadores devem ser informados de que a criança, o adolescente, ou jovem, portador do vírus HIV tem garantido por lei, o direito à permanência na escola e a manutenção do sigilo acerca da sua condição. Devem também ser discutidas e implantadas nas escolas condutas de prevenção de caráter geral e não discriminatório. O adolescente soropositivo deve ser informado sobre os tratamentos existentes, as medidas preventivas contra as infecções oportunistas e a importância do uso de preservativos. Para o manejo clínico do adolescente portador do vírus HIV, consultar o Protocolo de Atendimento Inicial ao Portador do HIV em Unidade Básica de Saúde, Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, 2002. Testagem sorológica Em Curitiba, os adolescentes podem fazer a testagem para o vírus HIV na unidade de saúde mais próxima de sua residência. Também existe a possibilidade de testagem anônima pelo Centro de Orientação e Aconselhamento ( COA ). Em caso de sorologia positiva ele será acompanhado pela unidade básica de saúde. Se o adolescente apresentar sinais e sintomas da doença ele será encaminhado, pela Central de Marcação de Consultas, para uma das Unidades de Saúde de Referência para Aids : Centro de Orientação e Aconselhamento ( COA ), Unidade de Saúde Vila Hauer, Centro de Especialidades Santa Felicidade e Centro de Especialidades do Bairro Novo. Segundo orientação do Ministério da Saúde, o adolescente a partir dos 12 anos pode decidir sozinho pela realização do exame, desde que o profissional de saúde avalie que ele é capaz de entender o seu ato e conduzir-se por seus próprios meios ( art. 103 do Código de Ética Médica ). Ainda assim, nesse caso, o adolescente deverá ser estimulado a compartilhar o que lhe acontece com os seus responsáveis ou com adulto(s) em quem confie e que possa(m) servir-lhe de suporte. Na prática diária dos serviços ambulatoriais, os profissionais de saúde costumam orientar os adolescentes acompanhados de um adulto de sua confiança no dia do resultado do exame. Caso ele deseje, após receber o seu resultado, o profissional de saúde também poderá conversar com este adulto. Contudo, em face das diversidades de condições de vida às quais estão submetidos muitos jovens, importa destacar que nem sempre os apoios partem de seus responsáveis legais. 63
  • 61. 3.5 SAÚDE NUTRICIONAL 3.5.1 OBESIDADE40,41 A obesidade é um distúrbio do estado nutricional traduzido por aumento de tecido adiposo. O início da adolescência é um dos períodos críticos para o desenvolvimento deste agravo. É considerada uma doença crônica multifatorial, de difícil tratamento, disseminando-se em todas as camadas sociais e, mais freqüentemente, naquelas menos favorecidas, pelo excesso de ingestão de hidratos de carbono, gorduras e sedentarismo. Na grande maioria dos casos, a obesidade está relacionada à alimentação excessiva e/ou inadequada. Os casos de distúrbios endócrinos, genéticos ou do sistema nervoso correspondem a apenas 5% dos casos. Características da obesidade: • Origem genética ou endócrina: estatura abaixo do seu canal familiar, idade óssea atrasada, ou igual à cronológica. Ao exame físico podem ser detectadas mal formações; e, na maioria das vezes, não há obesidade na família. • Origem exógena (causas externas, não orgânicas): estatura acima do seu canal familiar, estágio puberal de Tanner avançado, idade óssea geralmente avançada; e o exame físico é normal. Na família há vários membros obesos. Fatores desencadeantes da obesidade exógena: • Fatores genéticos - a probabilidade de um indivíduo tornar-se obeso com pais normais é de 9%, se um dos pais é obeso, ela aumenta para 40%; e se ambos o são, para 80%. Isto serve para alertar o profissional de saúde no sentido de desenvolver uma ação preventiva, alertando para os riscos; • Fatores ambientais - os aspectos culturais, o prestígio social do alimento, a idéia de gordura associada à saúde, permeiam a aquisição e utilização dos comportamentos inadequados. É importante ressaltar que muitos adolescentes obesos foram crianças obesas; • Fatores individuais - são de ordem física (aumento do apetite durante a fase do estirão), relacionadas ao sexo (maior demanda proteico-calórica no sexo masculino) e de ordem psicoemocional (imediatismo e onipotência juvenil). Conseqüências da obesidade: • Hipertensão arterial, hiperlipidemia, doença cardiovascular, cálculos biliares, diabetes mellitus; • Psicossociais - isolamento social, baixa auto estima, depressão, dificuldade de aceitação pelo grupo; • Saúde reprodutiva - irregularidades menstruais, infertilidade, gravidez de risco, eclâmpsia e pré- eclâmpsia, maior possibilidade de infecção no puerpério; • Para o sexo masculino - diminuição dos níveis de testosterona e maior chance de aparecer ginecomastia puberal. 64
  • 62. Exame clínico e laboratorial Na anamnese, é importante identificar: • Vontade para emagrecer; • Tratamentos anteriores - dietas, medicamentos, internamentos, exercícios; • Problemas de saúde associados; • Obesidade na família - pai, mãe, irmãos, avós; • Hábito alimentar da família; • Hábito alimentar do adolescente dentro e fora de casa.- diário, semanal; • Prática de atividade física. Exame físico: • Peso e estatura; • Pressão arterial; • Fácies do cliente; • Presença de Acanthose nigricans - hiperqueratose e hiperpigmentação em dobras cutâneas; • Distribuição de gordura corporal; • Maturação sexual. Exames Laboratoriais: • Hemograma, Ferritina Sérica, Parcial de urina e Parasitológico de Fezes, caso não tenham sido pedidos anteriormente. • Colesterol total, HDL, LDL, triglicérideos; • Curva glicêmica de duas dosagens (1,75g/kg e máx. de 75g); • TSH e T4 livre Critérios de avaliação: • Para a curva do Índice de Massa Corporal (IMC) / idade do CDC 2000, deve-se considerar: – Sobrepeso: IMC acima do percentil 85 até o percentil 95 – Obesidade: IMC maior que percentil 95 65 Cabe à Unidade de Saúde diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de sobrepeso. Quando possível, com apoio de nutricionista. Os casos de obesidade e os de sobrepeso com agravos associados deverão ser encaminhados ao endocrinologista/nutricionista dos Serviços de Referência.
  • 63. TRATAMENTO – MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA 1º. Dieta A abordagem terapêutica inicial tem como objetivo instituir a adoção de disciplina diária quanto à alimentação e atividade física. A mudança destes padrões de comportamento é essencial no processo do tratamento e manutenção do peso. A reeducação alimentar deve ser planejada junto com o adolescente e, se possível, com a família, respeitando-se os hábitos, os locais da refeição, preferências raciais, regionais, religiosas e o poder aquisitivo para a compra e preparo dos alimentos. As restrições alimentares devem ser feitas de modo gradativo. Características próprias do adolescente devem ser lembradas, como a fase de estirão (aceleração do crescimento) que requer uma maior demanda proteico-calórica, principalmente no sexo masculino, e as fases de gestação e lactação no sexo feminino. O paciente deve aprender sobre os grupos de alimentos e substituições, sendo indispensável a retaguarda da família no apoio e seguimento das recomendações dietéticas. Nas orientações higieno-dietéticas deve-se evitar: • Planejar metas inatingíveis de perda de peso; • Prescrever dieta inviável para o paciente (frutas caras, cereais desconhecidos, fibras que não comerá, etc); • Deixar de valorizar pequenas perdas ponderais; • Esquecer de reforçar a auto-estima, geralmente comprometida; • Discriminar e estigmatizar o adolescente obeso entre os outros pacientes; • Dietas rígidas e monótonas. 2º - Atividade física • Incentivar e orientar práticas aeróbicas - natação, caminhada, bicicleta, futebol, skate, danças, vôlei, pular corda, ballet; • Respeitar a opção e possibilidade do adolescente, o seu momento de crescimento, desenvolvimento psicológico e maturação sexual. 3º - Medicamentos • Evitar qualquer tipo de medicação, salvo algumas exceções devidamente avaliadas pelo endocrinologista; • O uso de medicamentos desloca a solução do problema que é interno ao adolescente, para um agente externo. 66
  • 64. 3.5.2 DESNUTRIÇÃO41 É definida como o estado de deficiência relativa ou absoluta de proteínas, carboidratos e gorduras. Pode ser primária, pela ingestão insuficiente ou inadequada de nutrientes, ou secundária, devida a síndromes de má-absorção, doenças e infecções crônicas ou de repetição. Geralmente, resulta de uma má nutrição crônica, instalada desde a infância, que confere ao adolescente uma menor estatura e uma menor capacidade para o trabalho. No sexo feminino, há um maior risco obstétrico, além do risco de parir um recém-nascido pequeno para idade gestacional (PIG). Esta criança, por sua vez, poderá continuar sendo um desnutrido após o nascimento, perpetuando o ciclo da má nutrição e do retardo do crescimento. Mesmo nos níveis mais favoráveis, com farta disponibilidade, o distúrbio nutricional pode estar presente, relacionado às próprias características do adolescente, questionamento dos padrões da família, influência do grupo, dietas incorretas com objetivos estéticos e a idéia de que não é necessária a boa alimentação para a conservação da saúde. Conseqüências: • Diminuição da velocidade do crescimento esquelético; • Atraso na ocorrência dos eventos da puberdade; • Retardo na fusão dos ossos longos; Avaliação Clínica e Laboratorial: A avaliação do estado nutricional deve ser seqüencial e a freqüencia depende da gravidade do quadro clínico. Para a curva do Índice de Massa Corporal(IMC)/idade do CDC 2000, deve-se considerar: – Baixo peso: IMC igual ou menor que o percentil 5 Para o Índice altura/idade do NCHS 1977, deve-se considerar: – Nanismo ou baixa estatura: altura/idade menor que percentil 3 • Realizar avaliação do estágio de maturação sexual associando com peso e estatura. Exames laboratoriais: – Hemograma completo; – Parasitológico de fezes; – Parcial de urina; – Ferritina sérica - pela incidência de anemia ferropriva na adolescência. Tratamento: • Orientação dietética - dentro das possibilidades e particularidades do adolescente – com o objetivo de aumentar ou corrigir a ingestão calórica; • Tratamento de doenças associadas - verminoses, anemia, entre outras; • O tratamento da baixa estatura deve ser realizado pelo endocrinologista. 67 Na adolescência a desnutrição é evidenciada basicamente pela baixa estatura e pelo atraso da maturação sexual
  • 65. TRANSTORNOS ALIMENTARES41 A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são os transtornos alimentares mais comuns entre os jovens. São condições psiquiátricas sérias com riscos potencialmente fatais. Pesquisas nos EUA e Europa, indicam um crescimento importante destes agravos nas últimas quatro décadas. Algumas profissões apresentam maior risco de desenvolver a doença, como é o caso de atletas, bailarinas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, onde a preocupação com o controle do peso é maior. Estes transtornos alimentares podem ter causas biológicas (alterações de certos hormônios) e psicossociais (supervalorização da magreza e pressões sociais). 3.5.3 ANOREXIA NERVOSA Esta doença inicia-se freqüentemente entre os 13 e 17 anos, sendo 9 vezes mais freqüente no sexo feminino do que no masculino. As estimativas de mortalidade giram em torno de 15%. Geralmente, o quadro é desencadeado por um fator estressante como, por exemplo, comentários sobre o peso, pressão profissional ou uma ruptura afetiva e, gradativamente, o adolescente passa a viver só em função da dieta, de seu peso e das tabelas de calorias. Apesar de emagrecidos, os pacientes costumam perceber-se gordos ou desproporcionais, o que se denomina de distorção ou insatisfação da imagem corporal. A perda de peso constitui-se no grande objetivo do paciente, que faz uso de dietas severas, períodos de jejum, pratica exercícios físicos em exagero e usa ou abusa de medicações laxativas, diuréticas e/ou inibidores do apetite. Conseqüências clínicas: • Gerais: membros finos, joelhos protusos, fácies emagrecidas e desaparecimento dos caracteres sexuais secundários (mamas); • Cardiológicas: arritmias, bradicardias, temperatura e pressão arterial diminuídas; • Hematológicas: anemia, leucopenia, problemas de coagulação; • Endócrinas: amenorréia, hipotireoidismo, osteoporose; • Odontológicas: erosões dentárias; • Psicológicas: depressão, insônia, isolamento social, perda do interesse sexual; • Fatais: infecções, arritmias cardíacas e suicídio. 68
  • 66. 3.5.4 BULIMIA NERVOSA O início dos sintomas ocorre nos últimos anos da adolescência até os 40 anos, estando a idade média de início em torno dos 20 anos de idade. É mais frequente no sexo feminino, na mesma proporção da anorexia nervosa. A doença caracteriza-se por repetidos ataques de grande ingestão alimentar - episódio bulímico - e uma excessiva preocupação com o controle do peso, levando a paciente a adotar medidas extremas, que incluem o uso de laxantes e/ou vômitos forçados. Os pacientes bulímicos têm uma história de insatisfação com o corpo, mesmo com peso e forma adequados. Centram seus valores quase que exclusivamente na aparência, ficando às voltas com as mais variadas e extravagantes dietas. Em geral, têm sentimentos de baixa auto-estima, com tendência ao isolamento social, evitando reuniões sociais ou viagens. Convivem anos com o problema antes de buscarem ajuda, com intervalo em torno de 5 anos entre o início dos sintomas e a busca de tratamento. Durante um episódio bulímico, a maior parte dos alimentos consumidos são doces e carboidratos, podendo ingerir cerca de 6 mil a 15 mil calorias. Há, na maioria dos pacientes, uma sensação de vergonha e de culpa pelo descontrole alimentar. Alguns comportamentos, nestes pacientes, chamam a atenção: • Após as refeições ficam longos períodos no banheiro - provocação de vômitos; • Uso freqüente e indevido de laxantes e/ou diuréticos; • Excessos de exercícios físicos, negligenciando outras atividades sociais; • Comem mais que o habitual várias vezes na semana, perdendo o controle da quantidade ingerida; • Com freqüência sentem-se tristes ou irritadas sem motivo aparente. Nestes pacientes, a desnutrição não costuma ser tão marcante quanto na anorexia nervosa. Porém, o impacto na vida social e familiar causado por ambas as doenças são semelhantes. Conseqüências clínicas dos transtornos alimentares • Fraqueza, irritabilidade, cãimbras, tonturas, arritmias, irregularidade menstrual, amenorréia , dor de garganta, desgaste dentário. • Co-morbidades: estes transtornos alimentares associam-se com freqüência com outras doenças psiquiátricas, tais como: abuso e dependência de álcool e outras drogas (12 a 40%), síndromes depressivas (50 a 75%), transtornos ansiosos e obsessivos-compulsivos (15 a 35%), e transtornos de personalidade (40 a 75%). Tratamento da Anorexia e da Bulemia • Deve ser realizado por equipe multiprofissional nos Serviços de Referência. • Cabe aos profissionais da Unidade de Saúde identificar estas pacientes e encaminha-las, junto com seus familiares, para estes serviços. 69
  • 67. 70 3.6 SAÚDE BUCAL A política de saúde bucal da SMS, ao longo dos anos, e o esforço das equipes odontológicas das Unidades básicas de Saúde, contribuíram para a tendência de queda na incidência de lesões de cárie, refletindo no atual índice CPO-D de Curitiba: de 1,81, aos 12 anos de idade. A rede de clínicas odontológicas da SMS oferece pronto-atendimento para todos os curitibanos e atendimento programado para grupos priorizados segundo critérios social e/ou biológico, na busca de impacto nos indicadores de saúde. Esta forma de organização, a descrição dos grupos priorizados, os critérios de priorização e os fluxos de atendimento estão estabelecidos no Manual de Práticas da Odontologia. O grupo dos adolescentes não aparece especificado no manual, apesar de estar contemplado no grupo de 0 a 14 anos e Alta Atividade da Doença. A saúde bucal dos adolescentes tem grande importância pois é neste período que: • Ocorre a erupção da maioria dos elementos dentais permanentes, de maior risco à cárie; • Cresce o risco às doenças periodontais, apesar da redução gradual do risco biológico à cárie, observada com a aproximação da vida adulta; • Os bons hábitos de higiene são colocados de lado, trazendo ou acentuando a halitose. Os pais já delegaram a higiene bucal para os filhos; • O adolescente consolidará, se bem orientado, uma mentalidade de auto-cuidado que irá lhe garantir uma saúde bucal duradoura; • Surge uma oportunidade para as equipes de saúde, que tanto investiram na saúde bucal das crianças, de eliminar a solução de continuidade, existente entre a infância e a vida adulta; • Pode ocorrer gengivite gravídica nas adolescentes gestantes; • Pode-se suspeitar ou diagnosticar as DST, pelas lesões orais, haja vista a prática do sexo oral sem proteção, nesta e em outras faixas etárias; • Pode-se suspeitar de anorexia/bulimia nervosa pelas erosões dentárias decorrentes de vômitos repetidos; • As más-oclusões são acentuadas pelo crescimento sagital do crânio, que ocorre na puberdade. O Ministério da Saúde aponta o serviço de saúde bucal como a grande porta de entrada dos adolescentes nos serviços de saúde49 . O risco aumentado à doença periodontal fica evidente quando observamos a alta incidência de gengivites e o surgimento de uma patologia, não exclusiva , mas própria desta faixa etária, a Periodontite Juvenil Localizada ou Generalizada, que aparece no início da puberdade e caracteriza-se pela destruição do periodonto de sustentação. Trata-se de uma doença crônica inflamatória, onde ocorre grande destruição óssea, afetando os primeiros molares, incisivos permanentes e na manifestação generalizada, todos os dentes podem ser afetados. A melhor prevenção é a visita periódica à Clínica Odontológica. A Clínica Odontológica pode funcionar como um meio de captação de adolescentes para o Programa de Atenção à Saúde do Adolescente na Unidade de Saúde. A equipe odontológica tem grande importância nas atividades preventivas realizadas com os adolescentes dentro e fora da Unidade.
  • 68. 3.7 SAÚDE MENTAL 3.7.1 DEPRESSÃO Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianças, não eram afetados pela depressão, já que, supostamente, este grupo não tinha problemas vivenciais. Atualmente, sabemos que os adolescentes são suscetíveis à depressão e é um distúrbio que deve ser encarado seriamente. Mas é preciso saber diferenciar as intensas reações emocionais que experimentam os adolescentes normais, quando estão sob estresse, de quando sofrem um transtorno depressivo. Crises de tristeza são características normais do desenvolvimento psicológico do adolescente, que geralmente não progridem para a depressão se não houver outros requisitos emocionais propícios ao desenvolvimento do transtorno de humor. A depressão apresenta sintomas que persistem por um tempo maior do que os episódios de tristeza (no mínimo 2 semanas), interferindo de maneira significativa na vida diária, nas tarefas comuns do dia-a- dia, nas relações sociais e no bem estar geral do adolescente, podendo até levar ao suicídio. Estudos epidemiológicos mostram que mais de 3% dos adolescentes sofrem condições depressivas graves, ocasionando disfunções sociais. A probabilidade de transtorno depressivo na adolescência tardia é de 10 a 20%. A depressão comumente aparece, pela primeira vez, entre 15 e 19 anos. Observa-se, nas duas últimas décadas, o aumento significativo de casos de depressão com início na infância e adolescência. Este aumento talvez esteja associado à complexidade do mundo moderno, cada vez mais competitivo e exigente, trazendo para muitos adolescentes dificuldades de adaptações à vida cotidiana. Etiologia: A depressão resulta de múltiplos fatores: • Gerais: tensões da vida cotidiana, panorama existencial próprio da adolescência, amadurecimento sexual, transição da vida familiar para a independência negociada, transição da escola para o trabalho, o medo do fracasso e pressão para realizar inúmeras tarefas; • Genéticos e bioquímicos: predisposição genética - a ocorrência de depressão é muito mais freqüente em quem tem familiares com depressão; Pesquisas recentes indicam que os neurotransmissores e os neuroreceptores desempenham papel importante no estado depressivo. Fatores de risco: • Familiares/genéticos: com um dos pais depressivo - três vezes mais risco; com ambos os pais depressivos - 30 a 60% das crianças podem desenvolver depressão; • Educacionais: transtornos de aprendizagem e fobia escolar; • Sociais: falta de habilidade social, rejeição dos pares e isolamento social; • Psicodinâmicos: julgamento interno severo, frustrações ambientais, desapontamentos, abuso sexual, violência doméstica e social; • Relacionados a eventos negativos e experiências precoces adversas: morte ou separação dos pais; • Familiares: conflitos freqüentes, maus tratos, rejeição, problemas de comunicação, pouca expressão de afeto e apoio. 71
  • 69. Quadro Clínico: O Protocolo de Saúde Mental da SMS de Curitiba descreve os quadros depressivos leves, moderados e graves, tanto no capítulo da depressão como no das patologias da infância e adolescência. Na adolescência chamam a atenção, com mais freqüência, os seguintes sinais, sintomas e consequências: • Problemas de sono ou apetite; • Delírios; • Idéias ou tentativas de suicídio; • Mais prejuízos psicossociais do que as crianças; • Mais problemas de comportamento e mais sintomas neurovegetativos do que os adultos; • Encontram-se co-morbidades em 40 a 90% dos casos, entre as quais destacam-se: transtornos de ansiedade e de conduta em até 80% dos casos e abuso de substâncias químicas em 20% a 30% dos casos. As intervenções psicossociais visam: • Aumentar a auto-estima; • Desenvolver habilidades adaptativas do adolescente; • Melhorar as relações familiares e sociais. Tratamento: • Nos casos de depressão leve, a única terapia necessária pode ser o acompanhamento, pela família e pela equipe da Unidade de Saúde, com a supervisão do psicólogo do Distrito Sanitário; • Nos casos moderados e graves, o tratamento medicamentoso é indispensável e, portanto, deve-se encaminhar o adolescente e a família para psicoterapia realizada nos ambulatórios de Saúde Mental . • As medicações utilizadas estão descritas no Protocolo de Saúde Mental/SMS, devendo-se seguir também as outras orientações nele contidas para estes tipos de depressão. 3.7.2 SUICÍDIO O suicídio é uma importante causa de morte na adolescência, não só pelo aspecto numérico, mas também pelo impacto e significado social. Na maioria dos países, está entre as três principais causas de mortalidade de jovens e, a cada cinco minutos, um adolescente acaba com a própria vida. Por ano, pelo menos 100 mil adolescentes cometem suicídio. Para cada morte efetiva, há pelo menos 40 tentativas mal-sucedidas. Os rapazes são mais propensos a completar o suicídio e as moças, a fazerem tentativas.36 Ideação Suicida A ideação suicida geralmente aparece quando a confusão e a depressão são muito intensas para o adolescente. O objetivo do ato suicida não é necessariamente morrer, mas sim a fuga de um sofrimento sentido como insuportável. Em outras ocasiões, esta ação auto-destrutiva pode ser uma forma de vingança ou ataque a quem o adolescente atribui o seu sofrimento, como os pais, namorados, a sociedade, etc. 72
  • 70. O Ato Suicida O suicídio representa uma saída impulsiva de um longo período de tensão para um adolescente tomado de sentimentos de desesperança, solidão e raiva, pois reflete, de alguma maneira, o estresse psicossocial, fracasso escolar, sérios conflitos familiares, alcoolismo, dependência de drogas, depressão e desespero. As taxas de suicídio são subestimadas tendo em vista as dificuldades para a notificação. Os principais indicadores de suicídio estão associados a fatores de risco, história familiar e fatores precipitantes apresentados no Protocolo de Saúde Mental/SMS. Conduta: • Compete aos profissionais da Unidade de Saúde desenvolver uma postura mais sensível e vigilante no atendimento, visando ao diagnóstico precoce e encaminhamento especializado, de acordo com a gravidade do caso (ideação, risco, tentativa); • Via de regra, os adolescentes que pensam em suicídio, vão ou são levados aos profissionais com queixas vagas, somatizações ou distúrbios de conduta e se sentirão aliviados em poder compartilhar seus sentimentos. Prevenção: • A prevenção do suicídio passa necessariamente pela melhoria das condições psicossociais da população de adolescentes e pela criação de espaços protetores interligados, dentro das diversas instituições governamentais e não governamentais. 73 Lembrar que adolescentes, principalmente aqueles com transtornos de conduta, pensam em suicídio e, portanto, este é um ponto que deve ser analisado no atendimento pela equipe de saúde. Vale salientar que, embora possa ser um ato impulsivo em indivíduos aparentemente estáveis, a maioria dos adolescentes que se suicida, mostra sinais de depressão ou estresse psicossocial e de alguma maneira, pede ajuda.
  • 71. 3.7.3 USO E /OU ABUSO DE DROGAS No Brasil, desde a década de 80, pode ser observada uma tendência em direção ao aumento do consumo de maconha, inalantes, cocaína e crack, especialmente entre adolescentes das grandes cidades. O uso de álcool e outras drogas psicoativas está fortemente ligado à adolescência. Os estudos realizados nas últimas décadas têm revelado que a prática de experimentar e de fazer uso abusivo das drogas não só vem aumentando entre os adolescentes, como vem ocorrendo em idade cada vez mais precoce. O uso de drogas lícitas ou ilícitas é relatado por adolescentes como uma maneira de “curtir”, “relaxar” e/ou “esquecer os problemas”. O álcool e o tabaco têm sido as drogas mais utilizadas por crianças e adolescentes, considerando o uso habitual (pelo menos 6 vezes nos últimos 30 dias), e o uso ao longo da vida. Estas duas drogas têm sido consideradas como sendo a porta de entrada para o uso de outras drogas. O uso de álcool/tabaco aumenta em 65 vezes o risco de uso da maconha ao longo da vida, enquanto que o uso da maconha eleva em 106 vezes o risco de uso da cocaína .42 Segundo pesquisa do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), com estudantes de 10 capitais brasileiras, nos anos de 1987 a 1997, as drogas mais usadas, excluindo o álcool e o tabaco, foram , por ordem decrescente solventes, maconha, ansiolíticos e anfetaminas. Este estudo revelou também a tendência de aumento do uso de cocaína e do crack, ao longo da vida. Em pesquisa realizada com jovens conscritos do Exército Brasileiro39 , com idade entre 17 e 21 anos, em 8 Regiões Metropolitanas e o Distrito Federal, a maior taxa de experimentação de drogas do país foi encontrada na Região Metropolitana de Curitiba, a qual chegou a 42,1% do total dos participantes. Os índices de experimentação encontrados na Região de Curitiba foram os mais altos em relação à maior parte das drogas, sendo de 86,7% em relação ao álcool e 37,8% quanto à maconha, a droga ilícita mais citada. Entre os pacientes do Centro Vida, serviço da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, que atende crianças e adolescentes de 7 a 17 anos usuários de drogas e seus familiares, nos anos de 2000 e 2001, as drogas mais usadas foram a maconha, crack, inalantes e cocaína. Características do uso em adolescentes e sua evolução 43 : • Freqüentemente iniciam por bebidas como a cerveja e o vinho, ou batidas adocicadas com a passagem posterior para o uso de outras bebidas destiladas e tabaco; • O uso regular de bebidas destiladas indica um maior risco de evolução do uso, para outras drogas, além do álcool e o tabaco; • Na evolução do consumo, tendem a utilizar uma diversidade maior de drogas de maneira associada, diferente do padrão de uso em adultos que, em geral, têm fidelidade a apenas um tipo de droga; • O abuso de múltiplas substâncias também é mais prevalente entre os jovens do que na população adulta. Fatores predisponentes: • Sociais: é importante destacar a grande ênfase da sociedade atual quanto ao uso indiscriminado de medicamentos para relaxar, melhorar o desempenho sexual, dormir e outras finalidades, possibilitando a interpretação de que, para qualquer problema, há sempre uma solução química “mágica” e imediata . • Mídia: as propagandas apresentadas vinculam freqüentemente anúncios que associam o hábito de fumar e beber à independência, sexo, sucesso e vida sofisticada, além da vontade dos adolescentes de mostrarem-se adultos 44 . • Genéticos: apresenta importância pela predisposição para o abuso e dependência de álcool e outras drogas, de maneira que filhos de pais dependentes apresentam um risco 4 vezes maior de se tornarem dependentes do que os demais adolescentes 43 . 74
  • 72. Fatores de Risco: • Externos: – Influência dos modismos; – Opinião e pressão da turma de amigos; – Modelos sociais fornecidos por ídolos, amigos e familiares; – Não estar estudando ou trabalhando; – Estar morando na rua ou se prostituindo; – Gazear aulas regularmente; – Fugas de casa freqüentes; – Adolescentes que tenham o acesso facilitado pela família, e/ou a comunidade quanto ao uso/ abuso de álcool e outras drogas; – Falta de informações adequadas sobre as drogas; – Pouca integração do adolescente na família e na sociedade. • Internos: – Insatisfação em relação às suas próprias capacidades; – Maior insegurança frente às situações de vida; – Presença de uma postura desafiadora associada a dificuldades de lidar com frustrações; – Sintomas depressivos; – Predisposição genética familiar – histórico de familiares dependentes ou com problemas decorrentes do uso/abuso do álcool e/ou outras drogas; – Adolescentes insatisfeitos com sua qualidade de vida, independente de sua condição social; – Ausência de um projeto de vida e baixa auto-estima. Fatores de proteção: • São definidos como elementos que podem contribuir para diminuição da probabilidade do envolvimento com a droga, impedindo o aparecimento de novos casos, mesmo quando estão presentes fatores de risco. • Alguns fatores de proteção: – Acompanhamento do adolescente pelos familiares em seu dia a dia; – Vínculos familiares de confiança e afeto, havendo coerência entre as atitudes e as orientações fornecidas pelos familiares ao adolescente; – Ambientes com presença de regras e limites claros, coerentes e constantes; – Respeito à autonomia e individualidade do adolescente, de maneira a não invadir sua privacidade e nem superprotegê-lo; – Bom desempenho escolar; – Vinculação do adolescente a associações da comunidade, que promovam uma socialização saudável; – Baixa disponibilidade da droga na sociedade; – Valores pessoais contrários à utilização de drogas; – Crença pessoal de que o consumo de drogas não é bem tolerado pelo seu organismo; – Auto-estima positiva; – Conhecimento sobre os riscos quanto ao uso/abuso de drogas. 75
  • 73. A UNESCO classifica os usuários de drogas em 4 tipos: • Experimentador - usa uma ou várias drogas para experimentar, sem dar continuidade ao uso. Esse primeiro contato se dá principalmente por curiosidade; • Ocasional - usa a droga quando há disponibilidade e o ambiente é favorável, sem que haja ruptura nas relações afetivas, sociais ou profissionais; • Habitual - há um uso freqüente da droga, ainda que controlado, porém, já se observam alterações nas relações afetivas, familiares, profissionais e sociais; • Dependente ou toxicômano - a única forma de relação que mantém na vida é com a droga e para a droga. Estão cortadas as relações com a família, com o trabalho e com o ambiente social, havendo isolamento e marginalização. Conseqüências: • Os prejuízos podem acontecer em todos os campos de vida do adolescente, quais sejam: pessoal, familiar, social, escolar, legal, profissional, afetivo; • Nesta fase da vida, as conseqüências e a busca de tratamento se faz mais pelas questões sócio comportamentais do que pelas questões físicas; • As substâncias psicoativas afetam diretamente: – Cognição, o auto-cuidado, a auto-estima; – Capacidade de julgamento; – Humor; – Relações interpessoais e os vínculos afetivos; – Capacidade de concentração, memorização e aprendizagem; – Capacidade de assumir novas funções sociais; – Formação da identidade pessoal e profissional. Prevenção: • As ações de prevenção ao uso de drogas na adolescência são bastante amplas, não se limitando exclusivamente ao fornecimento de informações quanto ao tipo de uso de drogas e suas conseqüências; • Devem contribuir com o desenvolvimento de fatores de proteção, que podem estar presentes no indivíduo, no núcleo familiar, na escola, entre seus pares e na comunidade; • Devem provocar uma mudança de atitude entre os adolescentes em direção a hábitos saudáveis de vida; • A prevenção ao uso/abuso de drogas inclui três níveis de ação: – Prevenção primária - envolve a orientação do adolescente quanto a evitar o uso experimental, bem como a diminuir seu uso esporádico; – Prevenção secundária – refere-se ao desenvolvimento de ações para impedir a passagem de um uso ocasional da droga para o uso regular; – Prevenção terciária - tratamento de adolescentes que apresentam dependência ou abuso da droga, buscando uma reestruturação de sua vida. • Diferentes modelos de prevenção são possíveis, e incluem: 45 – Disseminação de conhecimentos e informações científicas; – Educação afetiva; – Oferta de alternativas ao uso indevido de drogas; – Educação para a saúde; – Modificação das condições de ensino. 76
  • 74. Abordagem: • A abordagem deve ser cautelosa de modo a não rotular o uso experimental ou ocasional de drogas (especialmente tabaco, álcool e maconha) como patológico, afastando o adolescente do adulto. Por outro lado, não se deve minimizar os riscos quanto ao uso e possibilidade de evolução; • Os profissionais das Unidades de Saúde devem desenvolver ações de prevenção, avaliação e detecção precoce do uso de drogas; • É fundamental que os profissionais procurem desenvolver um vínculo de confiança com o adolescente; • Deve-se avaliar qual o espaço e a função que a droga ocupa na vida do adolescente, verificando como é o seu relacionamento com ela e com as demais atividades, no seu dia a dia. Diagnóstico: • Uma análise diagnóstica deve avaliar a presença de co-morbidades associadas ao abuso/dependência de droga, por ser freqüente a presença de transtornos de humor (principalmente depressão maior), transtornos de conduta e risco de suicídio. Nestes casos, o tratamento deve ser feito por especialistas. • Os critérios diagnósticos para abuso e dependência de drogas estão apontados no Protocolo de Saúde Mental/SMS, no DSM IV - Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais (APA, 1994) e no CID 10. Tratamento: • Compete à US realizar o tratamento, por equipe multiprofissional, para aqueles casos de risco de uso ou uso experimental; • O atendimento à família é sempre indicado, sendo especialmente necessário naqueles casos em que há dificuldade de expressão de afeto, do estabelecimento de limites e papéis na estrutura familiar. Encaminhamentos: • O profissional, ao perceber um uso abusivo, dependência de drogas, risco de vida, co-morbidades, dificuldade de acompanhamento na US, dificuldade de firmar diagnóstico ou havendo um pedido justificado da família e/ou do paciente, deverá encaminhar o paciente para o CAPS ad CENTRO VIDA ( Centro de Atenção Psicossocial, Álcool e Drogas , de acordo com a necessidade de cada caso; • O CAPS ad CENTRO VIDA é responsável por: – Prestar atendimento especializado interdisciplinar e comunitário nas áreas de enfermagem, psicologia, psiquiatria, serviço social, sociologia e outras, a crianças e adolescentes usuários de drogas; – Ofertar tratamento aos usuários e dependentes de drogas nas modalidades intensiva, semi- intensiva e não intensiva , incluindo psicoterapia individual e/ou em grupo, orientação e acompanhamento familiar individual e em grupos; – Ofertar tratamento farmacológico e exames laboratoriais aos casos indicados; – Desenvolver, nas oficinas terapêuticas, sensibilização ao retorno das atividades escolares profissionalizantes e de lazer, resgatando potencialidades vocacionais e relacionamentos sociais; – Encaminhar os usuários para atendimento clínico, odontológico, ginecológico e demais especialidades nos serviços correspondentes quando necessário; – Indicar e encaminhar os usuários para internamento nas seguintes situações: 1) risco de comportamento auto ou heteroagressivo, incluindo risco de suicídio; 2) risco de desenvolver uma síndrome de abstinência grave ou outras complicações clínicas; 3) necessidade de tratamento de co-morbidades psiquiátricas; 4) falência das tentativas de tratamento ambulatorial. 77
  • 75. • Unidades de Saúde 24 Horas: – Prestar atendimento médico e de enfermagem na forma de atendimento em leitos de observação, para os casos de urgência e emergência pelo abuso de drogas e/ou de suas conseqüências; com assessoria do psiquiatra da Central de Leitos. – Indicar e encaminhar, via Central de Leitos, para Hospital-Dia . – Indicar e encaminhar, via Central de Leitos, para internação, se necessário; – Notificar para a Rede de Proteção quando houver suspeita ou confirmação de violência associada. • Ambulatório CARA LIMPA: É um serviço municipal de referência para adolescentes com história de uso de drogas e em conflito com a lei. Recebe os encaminhamentos do Conselho Tutelar, do Programa Liberdade Solidária, da Fundação de Ação Social (FAS), da Vara da Infância e da Juventude e do Instituto de Ação Social do Paraná (IASP). Orientações Gerais: • Profissionais de Saúde: – Mostrar aos adolescentes outras alternativas, que não o uso de drogas, para lidar com a tristeza e as frustrações, de maneira a aprender com as dificuldades e desenvolver suas potencialidades; – Estimular o adolescente a avaliar as conseqüências do uso de drogas para a sua saúde e sua vida, fortalecendo o desenvolvimento de sua autonomia; – Assumir que compete também ao profissional de saúde, lidar com os problemas sociais; – Indicar, dentro do tratamento, regras claras e constantes de maneira que o adolescente possa reconhecer qual é sua parcela de responsabilidade dentro do seu tratamento. Isto pode ser traduzido como um contrato verbal de tratamento entre os dois. • Familiares: – Manter a calma diante da descoberta do uso; – Avaliar e procurar entender a situação de um modo geral, não se fixando somente na droga; – Não procurar desculpas; – Manter o relacionamento franco e afetivo, possibilitando manter aberto o diálogo familiar; – Não discriminar e nem rejeitar o adolescente; – Procurar conhecer os recursos de ajuda existentes na comunidade; – Buscar auxílio especializado, a terapia familiar é muito importante. • Profissionais da Educação: – Procurar não negar a situação, assumindo-a; – Não fazer alarde; – Não adotar conduta de violência, como por exemplo, a expulsão do adolescente; – Divulgar a informação somente para as pessoas que irão trabalhar com o aluno; – Após avaliação integral da situação, os pais devem ser convocados para uma reunião; – Assumir que compete também ao educador, lidar com os problemas existenciais, sociais e afetivos; – Mais do que ensinar a ler e escrever, explicar a matemática e outras matérias, é preciso ouvir os apelos silenciosos que ecoam da alma do educando. Sinais de alerta: • Mudança de comportamento; • Isolamento; • Afastamento dos antigos amigos; • Desleixo com a aparência; • Irritabilidade ou depressão; • Falta ou excesso de dinheiro; • Desaparecimento de objetos; • Desorientação temporal e espacial; • Alucinações; • Dissociações cognitivas e emocionais. Embora se possa estabelecer alguns sinais mais comuns que revelem o abuso de drogas, é muito importante que isto não seja usado de maneira inadequada, acabando por rotular, generalizar, discriminar, ou até mesmo emitir falso diagnóstico. 78
  • 76. 3.8 CAUSAS EXTERNAS 3.8.1 VIOLÊNCIA E VULNERABILIDADE A violência como causa de morbimortalidade entre adolescentes e jovens vem sendo relevante em todo o mundo, por suas conseqüências imediatas e tardias. Apesar da violência, seja ela doméstica, social ou a auto-agressão, ter sempre existido na história da humanidade, tornou-se, na sociedade contemporânea, uma questão crítica e desafiadora para todos. Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS, 1993), “a violência, pelo número de vítimas, magnitude de seqüelas orgânicas e emocionais que produz, adquiriu um caráter endêmico e se converteu em um grave problema de saúde pública em vários países.” Portanto, deve-se atentar para a freqüente relação entre adolescência, juventude e violência, pois o “grupo etário de 10 a 24 anos de idade é o segmento populacional em que as causas externas (causas violentas) adquirem sua máxima expressão”. 46 Exemplificando, pode-se destacar que as principais vítimas de abuso sexual são as mulheres adolescentes e as maiores taxas de homicídios e acidentes de trânsito estão relacionadas aos jovens do sexo masculino. Quando se analisa o índice de anos potenciais de vida perdidos (APVP), observa-se que os óbitos por causas externas, ocorridos entre adolescentes e adultos jovens, representam um dos mais importantes grupos de causas, segundo várias pesquisas e autores. Sabe-se que os adolescentes não são sempre as vítimas, podendo também ser agressores, seja de forma isolada ou em grupos, quando formam as “gangues juvenis”. Entretanto, vale lembrar que a adolescência é um período de grande vulnerabilidade e risco, onde se decidem padrões fundamentais de comportamento. Por este motivo, a questão maior não se resume em culpá-los, vitimizá-los ou banalizar a violência como própria dos adolescentes e jovens, dificultando assim as propostas de prevenção e atuação no sentido de resgatá-los, educá-los e torná-los cidadãos, através do diálogo, da solidariedade e da valorização da vida. 79
  • 77. 3.8.2 VIOLÊNCIA SEXUAL48 Em adolescentes, são mais freqüentes os abusos extra-familiares e por pessoas desconhecidas, ao contrário dos abusos em crianças, dos quais 80% são praticados por membros da família ou por pessoas conhecidas. A idade entre 12 e 16 anos, representa faixa de alto risco, pois os caracteres sexuais femininos se encontram em pleno desenvolvimento. A exploração sexual é mais comum entre adolescentes usuários de drogas. Avaliação clínica: • Sinais psicossociais de alerta : estes sinais e sintomas relatados podem tanto se manifestar quando a violência é atual, quanto como conseqüência de tê-la sofrido durante a infância: – Maior risco de comportamento depressivo e/ou suicida; – Queda do rendimento ou evasão escolar; – Transtornos alimentares, especialmente a bulimia; – Distúrbios histéricos; – Maior prevalência de dependência química. • Sinais físicos indicativos de trauma genital por abuso sexual: – Sangramentos, quando afastada as causas orgânicas; – Vulvovaginites persistentes, apesar de um tratamento adequado; – Irritação e edema vulvar e vaginal persistentes; – Edema, irritação e lesões cicatriciais perianais e/ou anais. • Sinais físicos consistentes com penetração vaginal por abuso: - Lacerações e cicatrizes himenais e/ou vestibulares. Atendimento: • Dar a oportunidade ao adolescente de falar sobre o abuso, com privacidade, porém, sem induções, julgamentos ou constrangimentos; • Os Protocolos de Atenção à Mulher Vítima de Violência - SMS e o da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência - Curitiba, definem, orientam e sistematizam o atendimento às vítimas de violência sexual. • Em Curitiba, as vítimas de violência sexual que ocorreu dentro de 72 horas podem ser encaminhadas para os seguintes hospitais : - até 12 anos de idade incompletos: Hospital Infantil Pequeno Príncipe. - após 12 anos de idade: Hospital de Clínicas ( P.A. de Ginecologia e Obstetrícia ) e Hospital Evangélico de Curitiba ( Maternidade). • A anticoncepção de emergência deve ser feita pela unidade básica de saúde que acolher a adolescente vitima de violência sexual dentro de 72 horas. A eficácia desta medicação está relacionada com a precocidade da administração. • Quando a violência sexual aconteceu há mais de 72 horas as vítimas devem ser atendidas nas Unidades de Saúde conforme os protocolos acima referidos. 80 A vítima de violência sexual necessita em primeiro lugar de atendimento médico, visando prevenir a gravidez e as DST/Aids. Depois , vem os trâmites legais.
  • 78. Aspectos éticos e legais: • Manter um registro completo do atendimento no prontuário do paciente • Deve-se esclarecer ao adolescente, que a violência sexual é considerada um ato criminoso e, portanto, existe a obrigação legal de notificá-la para o seu próprio benefício. (vide Protocolo da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência - Curitiba); • As Unidades de Saúde de Curitiba já tem um fluxo de encaminhamento estabelecido. A via branca da Notificação Obrigatória vai para o Conselho Tutelar, a via amarela vai para o SAV- SOS Criança e a via azul fica arquivada na Unidade de Saúde. Prevenção: A prevenção contra a violência em geral, e a violência sexual em particular, deve ser feita com crianças e adolescentes nas consultas individuais e nos trabalhos grupais, dentro e fora das unidades, através do diálogo e orientações sobre: • O cuidado e o conhecimento do seu corpo; • A sexualidade; • As situações de risco para os diferentes tipos de violência; No que se refere à família, consultar o Protocolo da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência - Curitiba, nas páginas 44 a 47, do volume I. 81
  • 79. 82
  • 80. 84
  • 81. 4.1. ACOLHIMENTO SOLIDÁRIO O acolhimento já acontece nas Unidades de Saúde de maneira rotineira, porém se faz necessário implantar uma sistematização nesta faixa etária tendo em vista as particularidades que acontecem neste período de vida do ser humano. O acolhimento tem por objetivo ampliar o acesso dos usuários aos serviços dentro e fora da Unidade, humanizando e melhorando a qualidade do atendimento. Ao chegar na Unidade de Saúde o adolescente deverá sentir que tem um espaço próprio, no qual seus problemas e suas experiências de vida sejam acolhidos, a partir do estabelecimento de um vínculo de empatia e respeito. Esta atitude deve ser dirigida a todos os adolescentes que comparecerem a unidade de saúde, visando o desenvolvimento de ações integrais que enfoquem a prevenção e promoção de saúde. Todos os profissionais da unidade devem ser sensibilizados em relação ao programa do adolescente, para reconhecer as situações de emergência, evitar taxá-los de “aborrescentes” e ficar alerta para detectar situações de maior risco como o abuso de drogas, depressão, ideação suicida, gravidez precoce não planejada, aborto, que possam estar por trás da solicitação de um teste de gravidez, uma queixa de sangramento, ou qualquer desabafo. 4.2. COMPETÊNCIA DA UNIDADE DE SAÚDE: A unidade deverá manter na recepção em local visível, placas indicativas quanto a existência do programa, de maneira a reforçar ao adolescente a importância do atendimento e facilitar o acesso. A unidade de saúde é a porta de entrada para o atendimento devendo: Captar os adolescentes para realizar o acompanhamento no programa através: • da presença espontânea na US nas diversas ações já desenvolvidas; • do agentes comunitários de saúde; • da presença de seus pais na unidade de saúde; • do encaminhamento de adolescentes do COA, das escolas e projetos de outras secretarias; • dos resultados negativos e positivos de testes de gravidez. IV. ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO 85 “Precisamos acolher o adolescente, acolher para facilitar o conhecer. Acolher para não precisar recolher. Acolher para poder aqui e agora colher. Acolher para que nem o hoje nem o amanhã possam se perder. Acolher para possibilitar o escolher. Acolher para a vida não encolher. Acolher para ser possível...simplesmente... adolescer”. ABEN. Projeto Acolher 2000 53
  • 82. 4.3 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE Agente Comunitário de Saúde - ACS • Captar os adolescentes de ambos os sexos da sua área de responsabilidade para inserção no Programa do Adolescente da Unidade de Saúde; • Informar aos familiares sobre a existência e funcionamento do Programa do Adolescente; • Priorizar a captação dos adolescentes em situação de risco físico, social, psicológico ou familiar; • Orientar as adolescentes gestantes sobre a importância de iniciar precocemente o pré-natal e para os cuidados com a sua saúde e do seu bebê; • Orientar aos adolescentes de ambos os sexos que tenham iniciado a atividade sexual sobre a importância do uso de preservativos e de fazer uma consulta médica para orientação de sua saúde reprodutiva. • Orientar aos adolescentes de ambos os sexos que tenham iniciado a atividade sexual sobre a importância do uso de preservativos e de fazer uma consulta médica para orientação de sua saúde reprodutiva. • Auxiliar a equipe de saúde em caso de necessidade de visita domiciliar aos inscritos no programa do adolescente. 86 Recomenda-se estabelecer horários específicos para o acompanhamento dos adolescentes do programa na US, para que estes se sintam mais à vontade ao encontrar outros adolescentes facilitando a aderência ao programa e o intercâmbio de informações. Dar especial atenção para inserir no programa o adolescente e o jovem que não freqüenta a escola, não trabalha, mora em abrigo, é vítima de exploração sexual e/ou violência doméstica, está em conflito com a lei ou está em situação de rua ou vivendo na rua. Desenvolver as seguintes ações de saúde: • Acolhimento do adolescente na US, estimulando sua inserção no programa. • Avaliação inicial do adolescente pelo enfermeiro ou auxiliar de enfermagem, investigando suas necessidades, realizando o cadastro no programa através do prontuário eletrônico e facilitando o encaminhamento do adolescente as diversas ações ofertadas pela US. • Atendimento integral do adolescente envolvendo os diversos profissionais: pediatra, clínico, ginecologista, médico de família, dentista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, equipe odontológica e o apoio técnico do psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista do distrito. • Educação sexual • Orientações sobre a saúde reprodutiva do adolescente com o fornecimento de métodos contraceptivos, principalmente preservativos para a prevenção de DST/AIDS e gravidez, disponibilizando-os de maneira simples e desburocratizada. • Teste de gravidez (TIG) • Pré-natal de baixo risco (acima dos 16 anos) • Acompanhamento do bebê durante o 1º ano de vida e orientação de pais e mães adolescentes • Imunização do adolescente. • Ações de promoção e tratamento da saúde bucal, (vide Protocolo de Saúde Bucal). • Realização de grupos educativos de promoção de saúde integral para adolescentes e familiares. • Notificação de situações de risco para violência contra adolescentes (vide Protocolo da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente). • Encaminhamento do adolescente para outros serviços especializados quando necessário ou se solicitado e avaliado conjuntamente com o adolescente.
  • 83. Auxiliar de enfermagem No acolhimento, será realizada uma avaliação inicial pelo auxiliar de enfermagem, com o objetivo de: • Avaliar a queixa do adolescente de maneira a reconhecer situações de emergência (abuso de drogas, depressão, ideação suicida, DST/AIDS, gravidez, aborto e às vítimas de violência em geral), e necessidades de saúde gerais, facilitando o acesso aos atendimentos dentro e fora da unidade. • Marcar consulta do adolescente com os profissionais da US : médico clínico ou pediatra sempre que cadastrar o mesmo no programa, para ter garantido pelo menos uma vez ao ano sua avaliação integral), e de acordo com a problemática apresentada, também com o ginecologista. • Cadastrar o adolescente no programa ou atualizar seus dados. • Avaliar a situação vacinal. • Encaminhar para participar dos grupos educativos desenvolvidos na unidade. • Encaminhar para o serviço de saúde bucal, se necessário. • Orientar e encaminhar para as atividades de outras secretarias e da comunidade. • Alertar para situações de risco para a violência e encaminhar para a rede local de proteção. Enfermeiro Realizar a consulta de enfermagem, pelo menos uma vez ao ano, contemplando principalmente as questões referentes a: • Higiene e alimentação. • Orientações dos métodos anticoncepcionais. • Orientações preventivas para DST/AIDS, gravidez precoce não planejada, e aborto. • Avaliar e fornecer anticoncepção de emergência, conforme preconiza este Protocolo. • Imunização. • Orientação sobre sexualidade. • Encaminhamentos para outras secretarias e/ou especialidades. • Vinculação escolar. • Risco para exploração sexual, violência doméstica e fugas de casa e atuando conforme a necessidade. • Os retornos serão agendados de acordo com a necessidade de cada caso, priorizando sempre aqueles em maiores situações de risco (social, familiar ou físico). • Notificar para a Rede de Proteção e incluir na rede local as situações de risco para a violência contra crianças e adolescentes, conforme o Protocolo da Rede de Proteção – Curitiba. Equipe de saúde bucal • Incorporar o adolescente no atendimento da Clínica Odontológica. • Captar o adolescente que chega à clínica odontológica, para o Programa do Adolescente. • Participar dos trabalhos internos e externos de prevenção, divulgando os conceitos de promoção de saúde bucal. • Dar seqüência ao trabalho já desenvolvido com a clientela infantil, consolidando a idéia do auto-cuidado, da estética e da importância da saúde da boca para cada indivíduo. • Notificar para a Rede de Proteção e incluir na rede local as situações de risco para a violência contra crianças e adolescentes, conforme o Protocolo da Rede de Proteção – Curitiba. 87
  • 84. Médico pediatra, clínico geral ou generalista do PSF Realizar consulta médica, no mínimo uma vez ao ano, que deverá contemplar: • Patologias clínicas próprias da idade • Avaliação do crescimento e desenvolvimento • Avaliação da maturação sexual • Avaliação da situação vacinal, nutricional e escolar • Orientações sobre sexualidade e saúde reprodutiva • Prescrição de métodos anticoncepcionais, quando necessário • Avaliar e prescrever anticoncepção de emergência ,se necessário, conforme preconiza este Protocolo • Tratar doenças sexualmente transmissíveis conforme recomendações deste Protocolo • Os retornos serão agendados de acordo com a necessidade de cada caso, priorizando sempre aqueles em maiores situações de risco (social, familiar , físico e psíquico) • Notificar para a Rede de Proteção e incluir na rede local as situações de risco para a violência contra crianças e adolescentes , conforme o protocolo da Rede de Proteção Curitiba. Médico ginecologista ou generalista do PSF • Avaliação da maturação sexual da adolescente; • Realizar orientação e prescrição de anticoncepção; • Realizar o pré natal de baixo risco a partir de 16 anos; • Realizar consulta ginecológica para as adolescentes conforme demanda; Tratar doenças sexualmente transmissíveis conforme preconiza este Protocolo. • Avaliar e prescrever anticoncepção de emergência, se necessário, conforme preconiza este Protocolo. • Auxiliar os clínicos e pediatras no tratamento das vulvovaginites da adolescência • Avaliar, tratar e encaminhar para colposcopia os exames preventivos com resultados alterados. • Avaliar e tratar as tensões pré-menstruais, dismenorréias e alterações do ciclo menstrual que porventura os clínicos tenham dificuldade de conduzir. • Notificar para a Rede de Proteção e incluir na rede local as situações de risco para a violência contra crianças e adolescentes , conforme o protocolo da Rede de Proteção – Curitiba. 88 Os adolescentes têm um leque de demandas, às vezes confusas quanto à sua prioridade e direção. Esta avaliação permite uma aproximação inicial com ele, norteando e agilizando o atendimento de suas necessidades.
  • 85. 894. 4 Competência dos demais pontos de atenção à saúde Distrito Sanitário • Cada distrito sanitário deverá definir um profissional de referência clínica ( clínico-geral, pediatra ou generalista do PSF) e um médico de referência ginecológica, para fornecer apoio às ações de maior complexidade desenvolvidas pelas unidades de saúde, tanto nas questões de prevenção como de assistência. • De acordo com o planejamento distrital poderão ser priorizadas, para algumas unidades de saúde, o desenvolvimento de ações mais amplas do que as previstas neste Protocolo Profissionais de referência distrital Médico pediatra, clínico geral ou generalista do PSF Realizar avaliação integral do adolescente, diagnosticando, tratando e/ou encaminhando patologias específicas da adolescência que não possam ser resolvidos na Unidade Básica de Saúde: • Retardo puberal • Ginecomastia patológica em meninos • Atrasos no desenvolvimento pondo-estatural • Desvios da normalidade do crescimento ( p.ex. baixa estatura , síndrome de Marfan ) • Acne leve • Depressão leve, uso experimental/ocasional de drogas • Obesidade leve, sem agravos associados • Dificuldades no exercício da sexualidade ( masturbação compulsiva, risco de exploração sexual , conflitos quanto aos comportamentos homossexuais, etc. ) • Dificuldades de vinculação na Unidade de Saúde de sua área de abrangência • Dificuldade de firmar diagnósticos clínicos específicos da puberdade • Mães/pais adolescentes que necessitem de orientação e apoio individualizados. Médico ginecologista: • Alterações do ciclo menstrual de difícil controle ( metrorragias, amenorréias, oligomenorréias , polimenorréia, dismenorréia) • Policistose ovariana e suas repercussões clínicas • Leucorréias de difícil tratamento • Doenças sexualmente transmissíveis não responsivas a tratamentos anteriores • Patologias vulvares ( líquen escleroso vulvar, coalescência de pequenos lábios) • Alterações de mama (Doença fibrocística da mama e fibroadenomas, politelias, polimastia, assimetria mamária) • Outras patologias específicas Psicólogo • Oferecer apoio técnico aos profissionais da unidade de saúde, supervisionando o atendimento das equipes, conforme o programa de Saúde Mental da SMS. • Apoiar os grupos de adolescentes e dos familiares nas unidades de saúde. • Participar de atividades com professores e adolescentes protagonistas, se compatível com o planejamento distrital.
  • 86. 90 * Adolescente com risco habitual: aquele que apresenta riscos inerentes à faixa etária, como por exemplo, a impulsividade, a onipotência juvenil, o pensamento mágico, imaturidade emocional, a influência do grupo de pares e outros. No entanto identifica-se no seu contexto de vida um número maior de fatores de proteção em relação aos fatores de risco. ** Adolescente em situação de risco: aquele que apresenta riscos biológicos, emocionais, familiares e/ou sociais. Exemplos de risco biológico : obesidade, doenças crônicas; de risco emocional : depressão , uso e abuso de drogas; de risco familiar: pais alcoolistas, com transtornos mentais; de risco social : morar em áreas de tráfico de drogas, pobreza extrema. Identifica-se no seu contexto de vida um número menor de fatores de proteção em relação aos fatores de risco. No capítulo Abordagem geral há uma descrição mais detalhada sobre população de risco. 4.5 PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO DE CONSULTAS/ ATENDIMENTOS Esta planilha orienta os parâmetros de atendimento clínico dos adolescentes inscritos no programa, a partir da classificação de risco realizada no momento dos atendimentos. Fisioterapeuta • Oferecer apoio técnico aos profissionais da unidade de saúde em relação a questões específicas da área, tais como exercícios físicos e orientações posturais durante a adolescência, supervisionando e auxiliando no atendimento das equipes locais. • Participar dos grupos educativos da US • Realizar atendimento individual (avaliação clínica), se necessário. • Participar de trabalhos com alunos e professores( atividades educativas externas) • Participar de atividades com professores e adolescentes protagonistas, se compatível com o planejamento distrital. Nutricionista • Oferecer apoio técnico aos profissionais das US em relação a questões específicas da área; • Participar de grupos educativos das US; • Participar de atividades educativas externas .
  • 87. 91 FLUXOGRAMA
  • 88. 92
  • 89. 94
  • 90. O sistema de informação gerencial deve possibilitar o gerenciamento do processo de atenção à saúde do adolescente, permitindo monitorar a qualidade do atendimento ao longo de toda a rede e possibilitando a retro-alimentação para as equipes de saúde, através de um processo de comunicação horizontal e vertical. Dos itens a serem monitorados, destacam-se: V. SISTEMA DE INFORMAÇÃO GERENCIAL 95 Para o êxito do monitoramento é necessário que todas as informações sejam registradas no prontuário eletrônico do paciente . INSCRIÇÃO NO PROGRAMA INDICADORES POPULAÇÃO ALVO ATIVIDADES PARÂMETROS Cobertura de ins- crição do programa para adolescentes Adolescentes de 10 a 20 anos in- completos, SUS dependentes e residentes na área de abrangência da U.S. Acolher e inscrever os adolescentes conforme o proto- colo de Atenção ao Adolescente Inscrever 100% dos adolescentes da área de abran- gência que pro- curam a Unidade de Saúde
  • 91. ASSISTÊNCIA INDICADORES POPULAÇÃO ALVO ATIVIDADES PARÂMETROS Cobertura de inscrição do programa para adolescentes Adolescentes inscritos no programa Realizar consulta mé- dica para os adoles- centes inscritos no pro- grama. Realizar no mínimo uma consulta médica/ ano a 100% dos adolescentes inscritos e conforme protocolo de Atenção ao Adoles- cente. Concentração de consultas de en- fermagem para adolescentes Adolescentes inscritos no programa Realizar consulta de enfermagem para os adolescentes inscritos no programa. Realizar no mínimo uma consulta de enfermagem/ano a 100% dos adolescentes inscritos no programa conforme protocolo de Atenção ao Adolescente Cobertura Vacinal Adolescentes inscritos no programa Realizar e atualizar a vacinação dos adoles- centes inscritos no programa. Realizar e atualizar a vacinação de 100% dos adolescentes inscritos no programa conforme protocolo de Atenção ao Adolescente. Percentual de enca- minhamentos para ser- viços de referência / especialidades Adolescentes inscritos no programa Realizar encaminha- mento dos adolescentes inscritos para os serviços de referência/espe- cialidade conforme o protocolo de Atenção ao Adolescente e a necessidade Encaminhar 100% dos adolescentes para os serviços de referência/ especialidade conforme o protocolo de Atenção ao Adolescente e a necessidade Percentual de realização de primeiras consultas odontológicas Adolescentes inscritos no programa Realizar encaminha- mento dos adolescentes inscritos para consulta odontológica na US Encaminhar 100% dos adolescentes inscritos para no mínimo 1 con- sulta odontológica/ano na U.S. Percentual de retornos agendados pela U.S. para acompanhamento no programa Adolescentes inscritos no programa Realizar agendamento de retornos aos adoles- centes inscritos con- forme programação estabelecida no proto- colo de Atenção ao Adolescente Agendar retornos a 100% dos adolescentes inscritos . 96
  • 92. 97 INDICADORES POPULAÇÃO ALVO ATIVIDADES PARÂMETROS Percentual de adoles- centes em situação de risco para a violência notificados Adolescentes inscritos no programa Realizar notificação de todas as situações de violência suspeita ou confirmada para a Rede de Proteção, conforme protocolo da Rede de Proteção. Realizar no mínimo uma consulta médica/ ano a 100% dos adolescentes inscritos e conforme protocolo de Atenção ao Adoles- cente. Concentração de ati- vidades coletivas/ educativas Adolescentes de 10 a 20 anos incompletos, SUS dependentes e residentes na área de abrangência da U.S. Realizar atividades cole- tivas/educativas para os adolescentes. Realizar no mínimo 4 oficinas/ano/de 1 a 2 horas para adoles- centes. Cobertura de prevenção do câncer cérvico ute- rino e do câncer de mama Adolescentes femininas de 15 anos a 20 incompletos inscritas no programa Captar e realizar coleta de exame preventivo para o câncer cérvico uterino e exame de mamas Coletar/realizar 1 exame preventivo e 1 exame de mamas trianual para adoles- centes . Percentual de inter- namentos por causa na faixa etária de adolescentes Adolescentes de 10 a 20 anos incompletos resi- dentes no Município, SUS dependentes Monitorar a série histórica da morbidade hospitalar por causa em adolescentes. Acompanhar morbidade hospitalar por causa em 100% dos internamentos para adolescentes. Percentual de óbitos por causa em adolescentes Adolescentes de 10 a 20 anos incompletos resi- dentes no Município Monitorar a mortalidade por causa na faixa etária de adolescentes. Acompanhar 100% da mortalidade por causa em adoles- centes.
  • 93. SAÚDE REPRODUTIVA PARÂMETROS Acompanhar na US ou em serviço de referência conforme o risco, no mínimo 100% as adolescentes grávidas Inscrever no mínimo 70% das gestantes adolescentes antes de 120 dias de gestação Realizar no mínimo 7 consultas (4 consultas médicas e 3 de enfermagem) para gestantes adolescentes inscritas e acom- panhadas nas US Solicitar 100% dos exames de apoio diagnóstico conforme preconizado a 100% das gestantes adolescentes inscritas Realizar oficinas para gestantes adolescentes inscritas durante o pré- natal. Captar e inscrever no programa do adoles- cente 100% dos par- ceiros adolescentes de gestantes adolescentes Realizar no mínimo 1 consulta médica/enfer- magem para 100% das adolescentes após a alta hospitalar Realizar acompanha- mento na US de 100% das crianças menores de 1 ano, filhas de mães adolescentes INDICADORES POPULAÇÃO ALVO ATIVIDADES Cobertura de inscrição de adolescente no pré- natal Adolescentes grávidas de 10 a 20 anos incompletos residentes na área de abrangência, SUS dependentes Captar e inscrever no pré-natas as adole- scentes grávidas con- forme protocolo Mãe Curitibana Cobertura de captação precoce das gestantes adolescentes no pré- natal Adolescentes grávidas de 10 a 20 anos incompletos residentes na área de abrangência, SUS dependentes Captar e inscrever no pré-natas as adoles- centes grávidas o mais rápido possível Concentração de consultas médicas/ enfermagem no pré- natal Gestantes adolescentes de baixo risco inscritas nas US Realizar consultas médicas/enfermagem para gestantes adoles- centes inscritas con- forme protocolo Mãe Curitibana Concentração de exa- mes laboratoriais no pré-natal Gestantes adolescentes de baixo risco inscritas nas US Solicitar exames de apoio diagnósticos para gestantes adolescentes inscritas conforme pro- tocolo Mãe Curitibana Cobertura vacinal no pré-natal Gestantes adolescentes inscritas nas US Realizar vacinação para gestantes adolescentes inscritas conforme pro- tocolo Mãe Curitibana Vacinar 100% das gestantes adolescentes inscritas Concentração de Oficinas para gestantes adolescentes Gestantes adolescentes inscritas nas US Organizar, convidar e realizar oficinas para as gestantes adolescentes durante o pré-natas confrome protocolo Mãe Curitibana Percentual de gestantes adolescentes com risco nutricional( baixo peso e obesidade) Gestantes adolescentes inscritas nas US Captar e inscrever no programa do adoles- cente os parceiros adolescentes de ges- tantes adolescentes Percentual de gestantes adolescentes que rea- lizaram consulta de puerpério Gestantes adolescentes inscritas nas US Realizar consulta de puerpério para as ado- lescente conforme pro- tocolo Mãe Curitibana, com ênfase no plane- jamento familiar Percentual de acompa- nhamento das crianças menores de 1ano, filhas de mães adolescentes Crianças menores de 1 ano, filhas de mães adolescentes residentes na área de abrangência da US, SUS dependentes Acompanhar na US, as crianças menores de 1 ano, filhas de mães adolescentes, conforme preconizado no proto- colo Saúde da Criança 98
  • 94. 100
  • 95. ANEXO ANEXO I. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS ALIMENTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA A importância da alimentação para a saúde do adolescente deve ser destacada pelos profissionais, tanto na escola quanto nos serviços de saúde. A partir das orientações sobre a alimentação é possível abordar a responsabilidade de cada indivíduo em relação à sua própria saúde e demonstrar a influência do estilo de vida, da realização de exercícios físicos e das situações de estresse sobre a saúde nutricional. As necessidades nutricionais variam de acordo com a idade, estatura, conformação física e atividades físicas. Na adolescência, encontram-se altos índices de estado nutricional inadequado, reforçando a necessidade da orientação alimentar para ambos os sexos, principalmente para aqueles com riscos nutricionais, acarretados por excessos ou falta de nutrientes. PRINCÍPIOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL • Acessibilidade física e financeira: uma alimentação saudável não é cara, pois se baseia em alimentos in natura e produzidos regionalmente. • Sabor: o resgate do sabor como um atributo fundamental é um investimento necessário à promoção da alimentação saudável. • Variedade: o consumo de vários tipos de alimentos fornece os diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar, que limita a disponibilidade de nutrientes necessários para atender às demandas fisiológicas e garantir uma alimentação adequada. • Cor: sabe-se que quanto mais colorida é a alimentação, mais rica é em termos de vitaminas e minerais. Essa variedade de coloração torna a refeição atrativa, o que agrada aos sentidos e estimula o consumo de alimentos saudáveis, como frutas, legumes e verduras, grãos e tubérculos em geral. • Harmonia: esta característica da alimentação se refere especificamente à garantia do equilíbrio em quantidade e em qualidade dos alimentos consumidos para o alcance de uma nutrição adequada. • Segurança sanitária: os alimentos devem ser seguros para o consumo, ou seja, não devem apresentar contaminantes de natureza biológica, física ou química ou outros perigos que comprometam a saúde . 10 PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL49 ,5 0 PARA CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS DE IDADE E ADOLESCENTES: 1 Aumentar e variar o consumo de frutas, verduras e legumes, utilizando-o 5 vezes por dia. As frutas, os legumes e os vegetais são fontes de vitaminas e minerais que auxiliam na prevenção de várias doenças e melhoram a resistência do organismo. Tentar incluir uma fruta no café da manhã, nos intervalos das refeições e adicione frutas também nas saladas. Incluir os vegetais e legumes crus e cozidos no almoço e no jantar e também utilizar os vegetais e legumes para enriquecer o sanduíche. 2 Comer feijão pelo menos 1 vez por dia, no mínimo 4 vezes por semana. O feijão é uma boa fonte de ferro . Acrescido de arroz torna-se uma boa fonte de proteínas. Para melhorar a absorção do ferro é importante ingerir suco de limão, laranja ou acerola , fontes de vitamina C. Para variar pode-se substituir o feijão por lentilhas, grão de bico, ervilha verde seca ou soja. 101
  • 96. 3 Reduzir o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente, salsicha, mortadela, frituras e salgadinhos, para no máximo 1 vez por semana. Preferir alimentos assados, grelhados ou cozidos ao invés de fritos. Retire a gordura da carne, a pele do frango e o couro do peixe. Evitar consumir manteiga, banha de porco e gordura hidrogenada (leia os rótulos dos alimentos). Preferir o azeite de oliva para temperar saladas. E para cozinhar preferir o óleo de canola, de girassol, de milho ou de soja. 4 Reduzir o consumo de sal. O sal de cozinha é a maior fonte de sódio da alimentação. O sódio é essencial para o funcionamento do corpo, mas o excesso pode levar a hipertensão arterial . 5 Fazer pelo menos 3 refeições e 1 lanche por dia. Não pular as refeições. Não tomar o café da manhã faz com que o adolescente fique menos atento e até incapaz para as atividades físicas e mentais ao final da manhã. O leite e seus derivados devem ser consumidos diariamente. Para lanche e sobremesa deve-se dar preferência às frutas. Nos sanduíches , valorizar a utilização de alimentos mais saudáveis como ovos, carnes e derivados e vegetais . 6 Reduzir o consumo de doces, bolos, biscoitos e outros alimentos ricos em açúcar para no máximo 2 vezes por semana. Isto auxilia na prevenção das doenças crônico-degenerativas como a obesidade, as hiperlipidemias, o diabetes, alguns tipos de câncer e também a cárie dental . 7 Reduzir o consumo de refrigerantes e evitar o consumo diário. Evitar o consumo de álcool. A melhor bebida é a água. É recomendada a ingestão de 6 a 8 copos de água por dia. 8 Apreciar a refeição. Comer devagar. Mastigar bem os alimentos. Fazer das refeições um ponto de encontro da família. Não se alimentar assistindo TV, trabalhando ou discutindo. 9 Manter o seu peso dentro dos limites saudáveis para a sua idade. A avaliação nutricional deve ser feita por um profissional da saúde. Esta pode ser uma oportunidade de aprendizado e de reeducação alimentar . As “dietas milagrosas” que prometem a perda de peso de forma acentuada e rápida geralmente restringem tipos e/ou quantidades de alimentos. A perda de peso acelerada impede a perda de gordura corporal. O que se perde, é água corporal, mas não se emagrece de fato. 10 Ser ativo. Acumular 30 minutos de atividade física todos os dias. Identificar alguma atividade física agradável, como caminhar, andar de bicicleta, dançar, pular corda, brincar, passear com o cachorro, jogar bola ou praticar algum tipo de esporte. Os suplementos nutricionais, geralmente são utilizados de forma inadequada. Um ajuste na alimentação, além de mais econômico e prazeroso, é suficiente para corrigir as recomendações de nutrientes das pessoas. Com relação aos repositores hidroeletrolíticos ou isotônicos (ex: Gaterode® ), cabe esclarecer que um lanche rico em frutas, sucos, vegetais, cereais e massas após a atividade física apresenta a mesma finalidade desses produtos. 102
  • 97. ANEXO II. IMUNIZAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA O calendário de vacinação do adolescente segue as normas do Programa Nacional de Imunizações e está estabelecido na portaria nº 597/GM de 08/04/2004 . CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE(1) (1).Adolescente que não tiver comprovação de vacinação anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado. (2).Adolescente que já recebeu anteriormente 03(três) doses ou mais das vacinas DPT, DT ou dT, aplicar uma dose de reforço. É necessário doses de reforço da vacina a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 05 anos após a última dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. (3).Adolescente que resida ou que irá viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição ( alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial ( alguns municípios dos estados BA, ES e MG ). Em viagem para essas áreas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4).Adolescente que tiver duas doses da vacina Tríplice Viral ( SCR ) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não precisa receber esta dose. (5).Adolescente grávida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5(cinco) anos, precisa receber uma dose de reforço. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforço deve ser antecipada para cinco anos após a última dose. 103
  • 98. VACINAÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 1. Adolescentes com vacinação prévia desconhecida: • Aplicar, no mesmo dia, em diferentes locais as seguintes vacinas: Dupla tipo adulto ( 1ª dose ) , Hepatite B ( 1ª dose ), Tríplice viral . Obs.: No sexo feminino, orientar para não engravidar no período de 30 dias após a da aplicação das vacinas contra Rubéola (Tríplice Viral) 2. Quando há interrupção do Esquema da Hepatite B: • Se ocorrer após a 1ª dose, a 2ª dose deverá ser aplicada o mais rápido possível e o intervalo entre esta e a 3ª dose, deve ser de, pelo menos, 2 meses. • Se ocorrer interrupção apenas na 3ª dose, aplicar o mais rápido possível. 3. Adolescentes com indicação formal para vacinação contra Influenza ( gripe ): Referir ao C.R.I.E. (Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais) com receita médica, adolescentes e crianças com diagnóstico de: • Doenças pulmonares ou cardiovasculares graves • Insuficiência renal crônica • Diabetes mellitus insulino-dependente • Cirrose hepática • Hemoglobinopatias • Imunocomprometidos, HIV positivos e transplantados 4. Quando indicar vacina anti-pneumocócica (Pneumo 23) • Imunocompetentes com doenças crônicas debilitantes • Insuficiência cardíaca congestiva • Cardiomiopatias • Doença hepática crônica • Diabetes mellitus • Asma acompanhada de bronquite crônica associada ao uso prolongado de corticóides • Asplenia anatômica ou funcional • Imunocomprometidos e HIV positivos 5. Considerações Gerais: • Todas as vacinas indicadas deverão ser administradas simultaneamente na consulta dos 11 - 12 anos . • Quando não houver documentação, administrar as vacinas obrigatórias . • Nas consultas subseqüentes, sempre verificar a situação das vacinas e corrigir eventuais irregularidades, sobretudo naquelas com mais de uma dose . • Não vacinar o adolescente em uso de dose alta de corticóides com tempo superior a 2 semanas ou uso recente; deve ser observado o prazo de aproximadamente 4 semanas entre a supressão da droga e o uso da vacina . • Assegurar-se de que a vacina a ser aplicada não contém antibiótico ou conservante aos quais o adolescente seja alérgico. A Neomicina e o Tiomersal das vacinas não têm contra-indicação para alérgicos. Pode-se usar anti-histamínicos antes da vacinação 104
  • 99. ANEXO III . TABELAS DE TANNER FEMININA E MASCULINA 105
  • 100. ANEXO IV . GRÁFICOS DE REFERÊNCIA Classificação do estado nutricional Baixo peso Normalidade Sobrepeso Obesidade
  • 101. Classificação do estado nutricional Baixo peso Normalidade Sobrepeso Obesidade
  • 102. ANEXO V CONSENSO SOBRE QUESTÕES TÉCNICAS, ÉTICAS E LEGAIS REFERENTES AO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE NAS UNIDADES MUNICIPAIS DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA CENTRO DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE Este documento sintetiza o consenso elaborado pelos representantes do Município de Curitiba, através da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba (SMS), Sociedade Paranaense de Pediatria (SPP), Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Paraná (SOGIPA), Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRM) e 1ª Vara da Infância e da Juventude de Curitiba – Área de Risco, sobre questões que dificultam ou impedem a atenção integral à saúde do adolescente, na faixa etária de 10 a 20 anos incompletos, por parte das equipes de saúde das unidades municipais de saúde. Princípios Fundamentais na Atenção a Adolescentes e Jovens que nortearam o debate: Ética – a relação profissional de saúde com os adolescentes e jovens deve ser pautada pelos princípios de respeito, autonomia e liberdade, prescritos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e pelos Códigos de Ética das diferentes categorias. Ética não é sinônimo de moral ou valores religiosos mas de ethos – costumes - comportamentos que se tornam normativos para determinado grupo social, procurando conferir-lhe um caráter nacional e universal que ultrapassa a arbitrariedade individual. Privacidade – adolescentes e jovens podem ser atendidos sozinhos, caso desejem, independente da idade, em um espaço privado de consulta, em que são reconhecidas sua autonomia e individualidade, e será estimulada sua responsabilidade crescente com a sua saúde integral. Privacidade, no entanto, não significa diminuição da responsabilidade familiar ou sonegação do direito dos pais de participar das vivências do adolescente. É importante que se estabeleça, num momento adequado, uma relação pactuada e esclarecida entre o médico, enfermeiro, a família e o adolescente. Devem ser consideradas as situações de exceção como déficit intelectual importante, falta de crítica (alguns distúrbios psiquiátricos, toxicomania, etc), desejo do adolescente de não ficar só, entre outras. A privacidade não está, obrigatoriamente, ligada à confidencialidade. Confidencialidade e Sigilo – adolescentes e jovens devem ter garantido o direito ao sigilo das informações obtidas durante atendimento de saúde. A quebra do sigilo deve ser feita sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o cliente quanto para terceiros, a exemplo de situações como abuso ou exploração sexual, risco ou tentativa de suicídio, risco ou tentativa de aborto, informações de homicídios, dependência de drogas, gravidez e outros. Nestes casos, a necessidade da quebra de sigilo deverá ser comunicada ao adolescente e a maneira e o momento de tal revelação aos pais ou responsáveis legais deverão ser individualizados a cada situação. O Artigo 102 do Código de Ética Médica (CEM) informa que “é vedado ao médico revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente”. O princípio da confidencialidade é relativo ao nível de maturidade, autonomia e risco do adolescente e estes aspectos devem ser avaliados em conjunto com o adolescente. Tanto a aderência cega à confidencialidade como a ausência total da mesma são comportamentos indesejáveis para a ética e para a lei. Quanto à questão legal, o princípio de beneficência é soberano. No caso da confidencialidade, é reconhecido seu benefício no atendimento do adolescente, pois favorece a formação de vínculo e a realização de medidas de prevenção. É importante lembrar que o casamento torna a pessoa capaz para todos os atos da vida civil, fixando a lei à idade mínima de 16 anos para o matrimônio, desde que com a anuência dos pais (suprível mediante autorização judicial). 111
  • 103. As questões debatidas foram: 1-Quanto ao atendimento médico ou de enfermagem do adolescente menor de 14 anos, desacompanhado dos pais ou responsável com 18 anos ou mais. O acesso à consulta é um direito do adolescente, previsto na lei Federal n.º 8069, de 13 de Julho de 1990, no Código de Ética Médica (CEM), na Constituição Federal Brasileira (CFB) de 1988, no Sistema Único de Saúde (SUS) e no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), artigos 3º,4º,5º,11º,15º,16º,17º e 18º. O não atendimento de menores de 18 anos desacompanhados pode caracterizar discriminação (capítulo IV, artigo 47 do CEM; ECA). No atendimento do adolescente desacompanhado de seus pais ou responsável de no mínimo 18 anos, prevalece o princípio da confidencialidade e privacidade. Durante o atendimento, deve-se avaliar a capacidade do adolescente de discernir e assumir o autocuidado. Se houver prejuízo desta capacidade, a presença de um responsável é necessária e deve ser informada ao adolescente. A realização de exame físico deverá ocorrer na presença de outro profissional da saúde. Quando houver indicação de um procedimento invasivo, torna-se necessária a presença de um dos pais ou responsável, excluindo-se as situações de urgência , quando há risco de vida iminente. É indispensável comunicar, esclarecer e acordar com o adolescente sobre quando e o que vai ser realizado. 2 – Quanto a quem atende o adolescente, quais os eixos principais da atenção e qual a importância da capacitação continuada dos profissionais de saúde. A atenção integral ao adolescente abrange o contexto bio-psico-social por meio de equipe multiprofissional e interdisciplinar. O Ministério da Saúde preconiza que todas as categorias profissionais podem se qualificar para o atendimento de adolescentes e jovens. O processo de educação permanente é de responsabilidade das instituições, da equipe e da própria pessoa, pois deve visar, além do domínio de conhecimento e habilidades técnicas, à transformação da prática profissional e da qualidade do serviço. Ressalta-se a importância da capacitação continuada dos profissionais de saúde para o atendimento preventivo e assistencial, situando-os em relação aos direitos do adolescente previstos na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 , no Estatuto da Criança e do Adolescente, nas Políticas Nacionais de Saúde e nos Protocolos institucionais. Apesar de cada membro da equipe de saúde atuar dentro da sua formação profissional específica, todos devem conhecer e respeitar os princípios da ética, privacidade e confidencialidade do ECA, e as principais mudanças que ocorrem no corpo, no emocional, no ambiente familiar e social dos adolescentes. No eixo da Promoção da Saúde e Prevenção de Agravos, as ações podem ser realizadas por membros da equipe habilitados. No eixo da Assistência, o Protocolo de Atenção à Saúde do Adolescente, da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, estabelece o que cabe a cada profissional, respeitando a legislação vigente. 112 Garantir o acesso do adolescente à consulta é um ato de acolhimento e humanização das equipes de saúde e de respeito aos princípios do Sistema Único de Saúde
  • 104. 3 – Quanto ao acesso a orientações e à prescrição de métodos anticoncepcionais de rotina e de emergência sem o conhecimento dos pais ou responsável legal, inclusive a adolescentes menores de 14 anos. O adolescente tem direito à orientação sobre anticoncepção, ao acesso a preservativos masculinos e femininos e à prescrição de outros métodos anticoncepcionais (anticoncepcionais hormonais orais e injetáveis, anticoncepção de emergência e DIU), de acordo com indicação médica. Todos os profissionais de saúde devem estar habilitados a prestar orientações aos adolescentes quanto aos métodos anticoncepcionais disponíveis nas unidades. A prescrição de anticoncepcionais deve respeitar tanto a solicitação dos adolescentes, independente de sua idade, quanto os critérios de elegibilidade médica da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1996). Quando houver risco de gravidez, a idade ginecológica (tempo pós-menarca) não deve ser fator limitante para a prescrição do anticoncepcional. 4 – Quanto ao temor do(a) médico(a) em prescrever ou do(a) enfermeiro(a) em orientar anticoncepcionais e preservativos a adolescentes menores de 14 anos desacompanhados e se tornar “cúmplice de violência sexual presumida”. Todos os adolescentes, independente da faixa etária, têm assegurado o direito à anticoncepção de rotina e de emergência, conforme mencionado na questão anterior. Segundo o CEM, artigo 47: é vedado ao médico discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto; artigo 103: é vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. Atualmente, a atividade sexual consentida pelo adolescente menor de 14 anos pode não caracterizar violência. No entanto, a equipe de saúde deve observar continuamente as situações que indiquem abuso e exploração sexual em todos os adolescentes. Um parecer do CRM-PR acerca desta questão faz as seguintes orientações: Menor de 14 anos: procurar obter aprovação dos pais, se não for possível, ponderar o risco e benefício de contrair doenças sexualmente transmissíveis e estar exposta a uma gravidez precoce não planejada. Maior de 14 anos: qualificar a menor como responsável, registrando no prontuário -Que a paciente deseja manter segredo sobre sua atividade sexual; -Que corre o risco de engravidar e contrair DST, estando indicada a orientação e prescrição do contraceptivo e preservativos; -Registrar que a anamnese e exame físico foram realizados e que foram explicados os riscos e benefícios dos métodos contraceptivos e que os mesmos foram compreendido”. Arquivos do Conselho Regional de Medicina do Paraná 14 (54): 76 1997. 113 O sigilo é direito do adolescente e dever da equipe de saúde. Em todas as situações, o registro no prontuário do cliente deve ser o mais completo possível.
  • 105. 5 – Quanto à orientação para pais de adolescentes menores de 14 anos ou não que buscam orientação nas unidades de saúde devido ao início de atividade sexual de seus filhos. Quanto ao adolescente, a equipe de saúde deve realizar os procedimentos clínicos previstos em protocolos da SMS de Curitiba, visando sempre a assistência à saúde integral. Quanto aos familiares, a equipe de saúde deve esclarecer as principais dúvidas, orientar sobre sexualidade e saúde reprodutiva e convidar a participar de grupos de educação em saúde. A denúncia de violência sexual só deve ser orientada quando há relato de abuso ou exploração sexual. Procedimentos e encaminhamentos desnecessários são traumáticos para o adolescente e sua família. 6 - Quanto à orientação para o profissional de saúde na identificação de suspeita ou confirmação de violência sexual. Em primeiro lugar, a equipe de saúde deverá realizar todos os procedimentos clínicos de sua responsabilidade, previstos nos protocolos da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, assim como os encaminhamentos legais necessários à proteção do adolescente: Notificação Obrigatória (ECA, artigo 245) e o acompanhamento pela Rede Local de Proteção. Perante a lei, a violência sexual é considerada um crime contra a liberdade sexual e há dois procedimentos que são realizados de acordo com o tipo do agressor: 1- Quando o crime é cometido por abuso de pátrio poder, ou o agressor for padrasto, tutor ou curador e a vítima menor de 18 anos, a instauração de inquérito será uma ação pública, segundo o artigo 225 do Código Penal Brasileiro. 2- Quando o agressor for diferente dos acima citados, é necessária manifestação inequívoca do desejo da vítima e/ou seu representante legal de instauração de procedimento criminal contra o agressor. 7 – Quanto à identificação de violência sexual pela equipe de saúde e os pais se recusam a tomar as providências. A equipe de saúde deverá fazer a notificação obrigatória, acionar o Conselho Tutelar e o Serviço de Atendimento ao Vitimizado - SAV (antigo SOS Criança) e encaminhar o caso para o acompanhamento pela Rede Local de Proteção. O médico e a equipe de saúde devem realizar o procedimento legal sem deixar de realizar também os procedimentos clínicos e laboratoriais, de sua responsabilidade previsto nos protocolos, no que se refere ao adolescente e sua família. 8 – Quanto à solicitação de atestado de comprovação de virgindade da adolescente por parte dos pais ou responsáveis. Cabe à equipe de saúde avaliar o motivo e o contexto da solicitação e fazer as orientações pertinentes aos pais e à adolescente. Deve-se oportunizar o retorno da adolescente e da sua família à unidade de saúde, tanto para atividades educativas quanto para avaliações específicas de saúde. Não cabe ao médico (ginecologista-obstetra, pediatra, clínico ou generalista), das Unidades de Saúde, fornecer este laudo pericial. Esta responsabilidade é do Instituto Médico Legal. 114 A atenção integral ao adolescente será efetiva e eficaz se forem praticados três cuidados fundamentais: - Acolher o adolescente e sua demanda. - Avaliar cada demanda dentro do cenário em que ela ocorre. - Registrar sistematicamente em prontuário médico. A relação equipe de saúde / adolescente / família praticada dentro da ética, e de respeito aos princípios de privacidade e confidencialidade, é um desafio para o crescimento da cidadania, de todos os envolvidos.
  • 106. Participantes do Consenso Conselho Regional de Medicina do Paraná • Dr. Donizetti Dimer Giamberardino Filho, Secretário Geral do Conselho Regional de Medicina do Paraná – CRM-PR. Sociedade Paranaense de Pediatria • Dra. Darci Vieira da Silva Bonetto, Presidente do Departamento de Adolescência da Sociedade Paranaense de Pediatria e representando a Dra. Eliane Cesário Maluf, presidente da Sociedade Paranaense de Pediatria - SPP. Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná • Dr. Fernando César de Oliveira Júnior, Presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná. 1a Vara da Infância e da Juventude de Curitiba – Área de Risco • Dra. Lídia Munhoz Mattos Guedes, Juíza da Vara da Infância e Juventude de Curitiba. • Dra. Cynthia Pierri, Promotora de Justiça da Vara da Infância e Juventude de Curitiba. Secretaria Municipal da Saúde • Dra. Eliane Chomatas, Diretora do Centro de Informação em Saúde (CIS) • Dra. Regina Bagatin, Assessora Técnica do CIS • Dra. Júlia V. F. Cordellini, Coordenadora do Programa Adolescente Saudável. • Dra. Hedi Martha S. Muraro, Pediatra da Coordenação do Programa Adolescente Saudável. • Psicóloga Cristiane H. Venetikides, Coordenadora do Programa de Saúde Mental. • Psicólogo Vanderley Antonio Alves, Autoridade Sanitária Local do CAPS Centro Vida. • Dr. Marcelo L. Martins, Psiquiatra da Coordenação de Saúde Mental. • Dra. Ana Maria Cavalcanti, Coordenadora da Saúde do Adulto e do Idoso. • Dr. Ademar Cezar Volpi, Coordenador da Atenção Básica. • Enfermeira Maria Terumi M. Kami, da Atenção Básica. • Enfermeira Soriane K. Martins, Coordenadora de Enfermagem. • Enfermeira Leda Maria Albuquerque, do Distrito Sanitário Bairro Novo. • Enfermeira Inês Kultchek Marty, Coordenadora de Informação do CIS • Dra. Cristiane Vardana Marangon, Coordenadora da Saúde da Criança. • Dra. Liange Araújo, Pediatra da coordenação da Saúde da Criança. • Dra. Mariana Thomaz, Coordenadora de. DST/AIDS • Dr. Edvin Javier Boza Jimenez, Coordenador do Mãe Curitibana. • Dra. Raquel Uhlig - Ginecologista da coordenação da Mãe Curitibana. • Dra. Vera Lídia Alves de Oliveira, Coordenadora da Rede de Proteção. 115
  • 107. 116 Referências Bibliográficas: 1.Protocolo de Atenção à Saúde do Adolescente - SMS 2.Protocolo da Rede de Proteção à Criança e o Adolescente em Situação de Risco para Violência - PMC 3.Fórum 2002: Contracepção, Adolescência e Ética, documento elaborado pelo Instituto de Criança de São Paulo. 4.Manual do Ministério da Saúde: Anticoncepção de Emergência – Brasília 2005 5.“Adolescência, Anticoncepção e Ética – Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, Jornal de Pediatria, Volume 8, nº 1, janeiro / fevereiro, 2004. 6.Estatuto da Criança e do Adolescente. Brasília, 1990 7.Código de Ética Médica - Conselho Federal de Medicina, 2ª edição, 1990. 8.Código Penal Brasileiro 9.Fornecimento de contracepção de emergência para adolescentes: posição da Sociedade de Medicina de Adolescentes. Artigo de atualização na Revista Correios da SBP, ano 11 – nº 1 – 2005. 10.Manual do Ministério da Saúde: Marco Legal - saúde, um direito de adolescentes. Brasília, 2005. 11.Manual do Ministério da Saúde: Saúde Integral de Adolescentes e Jovens – Orientações para a Organização de Serviços de Saúde. Brasília, 2005 Anexos Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA Capítulo II, Artigo 17 - O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais. Constituição Federal Brasileira de 1988 - CFB Artigo 196 – A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção. Sistema Único de Saúde - SUS Artigo 7 - As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da CFB, obedecendo a XIII princípios, onde destacamos: I - Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - Integralidade da assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos par cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; III - Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. V - Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; VI - Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário. Artigo 198 – As ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II – atendimento integral, com prioridade par as atividades preventivas, sem prejuízos dos serviços assistenciais; III – participação da comunidade.
  • 108. Código Penal Brasileiro – CPB Artigo 154 – Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tenha ciência, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem. Pena: detenção de três meses a um ano. Consideração da Dra Lídia Munhoz Mattos Guedes “ A presunção de violência prevista no artigo 224, I do Código Penal (vítima menor de 14 anos) é, segundo julgados recentes de nossos tribunais, relativa, não podendo ser considerado crime de estupro qualquer relação sexual praticada por menor de 14 anos, quando consentida por essa. Tendo o médico dever de sigilo, a não notificação do fato, quando claramente não existir qualquer tipo de violência real, não implica em qualquer responsabilização do profissional de saúde, muito menos em possível participação em crime de estupro. Obviamente com todas as ressalvas já debatidas.” Código de Ética Médica - CEM Capítulo IV Artigo 47 – é vedado ao médico discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Capítulo V Artigo 67 – é vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método. Capítulo IX Artigo 102 - é vedado ao médico revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Parágrafo único – permanece essa proibição: a. Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falado. b. Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento Artigo 103 – é vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. Artigo 107 – É vedado ao médico deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão ligados. 117
  • 109. Referências Bibliográficas 1.IV CONFERÊNCIA MUNDIAL DA MULHER. Declaração de Beijing. 1995. Internet: http:// www.un.org/womenwatch/daw/beijing/platform/index.html 2.BRASIL, Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei n. 8.069, de 13 de Julho de 1990. 3.BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde, Divisão Nacional de DST/Aids. Programa Nacional de Atenção Integral ao Adolescente. 1989. 4.BRASIL. Normas de Atenção à Saúde Integral do Adolescente. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde, 1993. v. 1, 2 e 3. 5.BEMFAM. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde 1996. Rio de Janeiro: 1997. 6.IBGE-Censos Demográficos e Contagem Populacional- MS/SE/Datasus,2002 internet : http://tabnet.datasus.gov.br/cgi.exe?ibge/cnv/poppr.def 7.MADEIRA,F., BERCOVICH, A. A Onda Jovem e Seu Impacto na População Economicamente Ativa Masculina em São Paulo. Revista planejamento e políticas públicas, Rio de Janeiro: n.8, Rio de janeiro, jan./dez.1992. 8.ERIKSON.E. Identidade, juventude e crise. Rio de Janeiro: Guanabara, 1987. 9.ABERASTURY, A. & KNOBEL, M. Adolescência normal. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984. 10.ARIÈS, P. História Social da Criança e da Família. Rio de Janeiro: Zahar, 1979. 11.BECKER, D. O Que é a Adolescência. São Paulo, Brasiliense, 1989. 12.GÜNTHER, I. A. Adolescência e Projeto de Vida. In: BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ca-dernos Juventude, Saúde e Desenvolvimento. Vol. I. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas Públicas, 1999. 13.BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Saúde do adolescente. Bases programáticas.2ª edição, Brasília ; 1996 14.MARSHALL WA, TANNER JM. PUBERTY. IN: DAVIS JA,DOBBING J. Scientific Foundations of paediatrics.Philadelphia,Saunders,1974. 15.BADOCH, A.T.C. Perfil de 287 Estudantes de Escolas Públicas da Cidade de Curitiba e Região Metropolitana no Aspecto da Sexualidade e Drogas. Curitiba: 1998. Monografia de Pós-Graduação em Adolescência. Pontifícia Universidade Católica do Paraná. 16.RAMOS E.M.P, Desenvolvimento da Identidade Sexual Erótica e Homossexualidade. Trabalho apresentado na escola paulista de psicodrama. 17.DIAS,V.C.S. Análise Psicodramática e Teoria da programação Cenestésica.São Paulo: Ágora,1984. 18.BERENSON AB,WIEMANN CM. Patient Satisfaction and Side Effects With Levonorgestrel Implant (Norplant) Use in Adolescents 18 Years Old Or younger.IN Pediatrics 1993;92:257-60 19.HATCHER,R.A, et all. Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncepção.Baltimore, Escola de Saúde Pública Johns Hopkins, Programa de Informação de População, 2001. 118
  • 110. 20.POLANECZKY M.O’CONNOR K. Pregnancy.In:Coupey SM. Primary Care of Adolescents Girls. Philadelfhia, Medical Publishers,pp.295-314,2000. .IN Sexualidade e Saúde Reprodutiva na Adolescência p78 2001 Ed Atheneu 21.BRASIL. Programa de Prevenção da Gravidez Precoce. Brasília: Ministério da Saúde, 1999. 22.RIBEIRO, A. C. L. Projeto de Vida e Gestação na Adolescência: analisando sua ocorrência no contexto das relações. Dissertação de Mestrado em Psicologia da Infância e Adolescência. Departamento de Psicologia. Universidade Federal do Paraná. 2002. 23.GUIMARÃES, E. M. B.; COLLI,A.S. Gravidez na Adolescência Goiânia : Ed da UFG,1988 p 23 24.CHAVES JUNIOR, E. de O. Políticas de juventude: evolução histórica e definição. In: Cadernos Juventude, Saúde e Desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, 1999. 25.VITTIELO, N. Gravidez na adolescência. In: RIBEIRO, M. Educação Sexual: Novas Idéias, Novas Con-quistas. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos,1993. p. 129-145. 26.CORRÊA, M. M. & COATES, V. Implicações Sociais e o Papel de Pai. In: MAAKAROUM, M. F. Tratado de Adolescência: um Estudo Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1991. p. 407- 413. 27.OTTERBLAD OLAUSSON, P. M.; CNATTINGIUS S.; GOLDENBERG R. L. Determinants Of Poor Pregnancy Outcomes Among Teenagers in Sweden Obstetrics & Gynecology vol89, nº3 march 1997 .p 451-457 28.NÓBREGA FJ, BRASIL ALD, LOPES FA et AL . Recém Nascidos de Mães Adolescentes Brasileiras. Antropometria e Outras Variáveis . International Society pediatric Nutrition ( Suppl.1):31,1991. 29.PINTO JLP. Contribuição ao Estudo da Gravidez na Adolescência. Ginecol. Obstet Bras 6: 3733,1983 30.RODRIGUES. A.; SOUZA, M.; CAVALCANTI. R. & CARAKUSHANSK Y.G. Gravidez na adolescência. Femina, v. 3, n. 21, p.199-223. 1993. 31.CRESPIN J. Gravidez e Abortamento na Adolescência- Novos Dados, Velhos Desafios. Rev Paul Pediatr 16:197,1998. 32.PAIVA, A.; CALDAS, M. L. C. S. & CUNHA, A. A. C. Perfil Psicossocial da Gravidez na Adolescência. IN: MONTEIRO, D. L. M.; CUNHA, A. A. & 33.PAULA, D. B. Gravidez na Adolescência: Estratégias de Inserção no Mundo Adulto. São Paulo: 1992. Dissertação (Mestrado em Psicologia Social)- PUC/SP. 34.SILBER, T. G. El embarazo em la adolescente: uma nueva perspectiva. In: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud Materno Infantil y Atención Primaria en las Américas: Washington, DC: 1985. p.232-239. 35.SARMENTO R. Paternidade na Adolescência in:Adolescência Prevenção e Risco : Editora Atheneu,2001.p 307-320. 36.BRASIL,Programa de Atenção à Saúde do Adolescente. Saúde e Desenvolvimento da Juventude Brasileira.Brasília: Ministério da Saúde; 1999. 119
  • 111. 37.BRASIL, Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília. Ministério da saúde,1999-3ª edição. 38.BRASIL, Programa Nacional de DST/AIDS.A Epidemia da AIDS no Brasil: Situações e Tendência:13ª Conferência internacional de AIDS, África-Durban.2000. 39.CARVALHO (2001), M. F. Avaliação do Uso do Preservativo, segundo a Experiência com Drogas Lícitas e Ilícitas com Conscritos do Exército Brasileiro em Regiões Metropolitanas selecionadas e Distrito Federal. Boletim Epidemiológico – Aids. Ano XIV n.01 – 1ª a 3ª Semanas Epidemiológicas - jan-mar. 2001- ISSN: 1517-1159. 40. Coutinho, M.F.G;Barros R.R Adolescência : Uma abordagem prática São Paulo: Ed Atheneu p 209-230 2001. 41.SAITO, M. I.; SILVA, L. E. V. ADOLESCÊNCIA – Prevenção e Risco. São Paulo: Atheneu,p269-276 2001 42. NIDA-EUA. Levantamentos Domiciliares Sobre o Uso de Drogas. 1991-1993. 43. SCIVOLETTO S,Tratamento Psiquiátrico Ambulatorial de Adolescentes Usuários de Drogas - Características Sócio-demográficas, a Progressão do Consumo de Substâncias Psicoativas e Fatores Preditivos de Aderência e Evolução no Tratamento. São Paulo,1977,127p.Tese (Doutorado)-Faculdade de medicina, Universidade de São Paulo 44.CANNON,R.C.et al. Saúde e Desenvolvimento da Juventude Brasileira: Construindo uma Agenda Nacional. Brasília: Ministério da saúde, Secretaria de políticas de Saúde, 1999 45. CONTRIM, B. C. A Prevenção ao Uso Indevido de Drogas nas Escolas. IN: SEIDL, E. M. F. (org.) Prevenção ao Uso Indevido de Drogas. Diga Sim à Vida. Brasília: CEAD/UnB; SENAD/SGI/PR, 1999. 46. YUNES & RAJS., 1994 IN: SAUER,MTN., O Adolescente e a morte Anais II congresso de adolescência do Cone Sul, Londrina, 2002. 47. BRASIL, A adolescente grávida e os serviços de Saúde no Município. Brasília. Ministério da Saúde, 2000. 48. FRANÇOSO, L. A., et all Sexualidade e Saúde Reprodutiva na Adolescência. São Paulo: ed. Atheneu, 2001. 49.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dez Passos para uma Alimentação Saudável. Brasília, 2004. 50.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Alimentar para a População Brasileira. Brasília, 2005. 51.ALDRIGHI, J. M.; PETTA C.A. Anticoncepção – Aspectos Contemporâneos. Belo Horizonte: Editora Atheneu, 2005. p.121-128. 52.BRASIL, Ministério da Saúde, Programa Nacional DST e Aids. Caderno instrucional do curso de formação de instrutor/facilitador em manejo de doenças sexualmente transmissíveis ( DST ). Brasília, 2005. 138 p. 53. RAMOS, F.R.S.; MONTICELLI, M. ; NITSCHKE, R. G. Projeto Acolher : um encontro da enfermagem com o adolescente brasileiro . Brasília : ABEn/Governo Federal, 2000. 196 p 120
  • 112. ORGANIZADORA DO PROTOCOLO Júlia Valéria Ferreira Cordellini Coordenadora do Programa Adolescente Saudável da SMS. EQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO Júlia Valéria Ferreira Cordellini - Programa Adolescente Saudável Hedi Martha Soeder Muraro - Programa Adolescente Saudável Raquel Ferreira Scholz Uhlig - Programa Mãe Curitibana CO-AUTORES Andréia Carolina Litwinski Ribeiro /SMS Ângela Cristina Lucas de Oliveira/SMS Cristiane Aparecida Azevedo de Assis Machado/ Nutricionista Cristiane M. L. Vardana Marangon/ Coordenadora do Programa Saúde da Criança Danuza Menezes Maceno/ SMS Darci Vieira da Silva Bonetto/ Sociedade Paranaense de Pediatria Edvin Javier Boza Jiménez/ Coordenador do Programa Mãe Curitibana Elza Fávaro Velozo / SMS Fernando César de Oliveira Júnior/Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná Geraldo Miranda Graça Filho / Sociedade Paranaense de Pediatria Gislaine Maria Thomaz/ SMS Inês Kultchek Marty/ Coordenadora de Informação da SMS Jane Lúcia O. Tulio/ Estagiária Karin Regina Luhm/ Diretora do Centro de Epidemiologia Lenita Antônia Vaz/ SMS Lenita Scheidt Sucupira/ SMS Lucimara Gomes Baggio / Sociedade Paranaense de Pediatria Luzia Viviane Fabre/ SMS Márcia Biscaia Virtuoso / SMS Márcia Cristina Krempel/ Coordenadora do Programa Gente Saudável Márcia Luiza Krajden/ SMS Margarete Solá Soares/ SMS Maria Alice Pedotti /SMS Maria da Conceição A. Sabbatini /SMS Maria Emi Shimazaki/ SMS Maria Goretti David Lopes/ SMS Mariana Thomaz – Coordenadora do Programa DST/Aids Maria Rita C. B. de Almeida/ SMS Mário Augusto Gori Gomes/ SMS Marisa M. Giacomini/ SMS Nilton Willrich / SMS Raquel Ferraro Cubas/ SMS Regina Celi Passagnolo Sérgio Piazzetta/ SMS Simone Marie Perotta/ SMS Renato Rocha da Cruz/ SMS Rilene Maria de Oliveira Figueiredo / SMS Tereza Cristina Andrigueto/ SMS