INSUFICIENCIA CARDIACACLASIFICACION Y TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO     Dr. Citlalic Martínez Beltrán     Residente de segundo ...
Clasificación AHA                       Preclínico   SintomáticoEstadio A        Estadio B               Estadio C        ...
Clasificación funcional IC
Determinar si los programas de ejercicio aeróbico reducen la mortalidad yhospitalizacion en la IC, en pacientes CF: II-IV,...
Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart FailureHF-ACTION Randomiz...
Determinar el efecto de los programas de ejercicio en mortalidad yhospitalizacion en la IC con FEVI deprimida.
Mortalidad por todas las causas <12 meses y >12                    meses.Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise train...
Hospitalización por ICEdward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic...
Guías AHA/ACC 2009  Los programas de ejercicio son benéficos como una terapia adjuntapara mejorar el estatus clínico y amb...
Efecto del enalapril en mortalidad en pacientes con FEVI deprimida                        Criterios de Inclusión:         ...
N England J Med 1991; 325:293-302
IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACAN England J Med 1991; 325:293-302
IECAs EN INSUFICIENCIA CARDIACAEl SOLVD Confirma el beneficio en la mortalidad con los IECAS en pacientes con             ...
Guías AHA/ACC 2009   Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas deInsuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al...
Evaluar si la adición de Valsartan reducía la morbi-mortalidad en pacientes con IC                             Con terapia...
N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA                N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA                19.7                 Vs               19.4 %                              ...
ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACAELITE II TRIAL Confirmar si los ARA-II son superiores a los IECA en sobrevida en          ...
ELITE II                > 60 años; NYHA II-IV; FEVI < 40%     Vírgenes a IECA /ARA-II (terapia estandar)     Captopril    ...
Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87
Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87
Candesartan Vs Placebo en 3 poblaciones distintasPacientes con FEVI <40%                            Pacientes con FEVI    ...
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall...
CHARMMortalidad por Todas las causas                                                                  Mortalidad CV y/o   ...
CHARM Aditivo    Mortalidad CV y/o                                                        Mortalidad Cardiovascular       ...
CHARM Alternativo      Mortalidad CV y/o                                                       Mortalidad Cardiovascular  ...
CHARM PreservadoMortalidad Cardiovascular y                                                                 Mortalidad CV ...
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall...
CHARM Trial CHARM Global: Entre los pacientes sintomáticos con ICC el tratamiento con Candesartan fue asociado con baja mo...
-14,800 pacientes con IAM +ICC/FEVI ≤35%- Recibieron terapia convencional- Aleatorizaron (0.5 dias a 10 dias posterior al ...
Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular...
IMPLICACIONES CLINICAS DEL CHARM Y               VALIANT• En pacientes con ICC y con IAM y disfunción del VI:  – ARAII son...
ARA-II disfunción ventricular: Antes/Despues                 CHARM y VALIANT                                Antes         ...
Guías AHA/ACC 2009  Los ARA-II estan indicados en todos los pacientes con síntomas deInsuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% qu...
Evaluar el efecto del carvedilol en sobrevida y hospitalizaciones                          CV en pacientes con ICC II-IV y...
BB EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Resultados                                          3,2 % vs                                            7.8%MILTON PACKER ...
Resultados                                                   14.2% vs 19.6%MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON...
CIBIS II                      2647 pacientes Clase NYHA III-IV y FEVI < 35%                                      aleatoriz...
CIBIS II
Analiza el efecto del Succinato de metoprolol una vez al día en       mortalidad, hospitalizaciones y tolerabilidad en pac...
Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardio...
Evaluar el efecto de la sobrevida del carvedilol en pacientes con ICC con FEVI                               severamente d...
Reducción del 24%               en Hospitalizacion   35% dereduccion de mortalidad
Tartrato de Metoprolol vs Succinato de Metoprolol CR/XL:          Diferencias farmacocineticas importantes                ...
CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS• El tratamiento debe ser iniciado con dosis muy  bajas de BB• Definir la máxima dosis toler...
Guías AHA/ACC 2009  El uso de 3 BB (Bisoprolol, Succinato de metoprolol y carvedilol) esrecoemndable para todos los pacien...
Determinar si la espironolactona disminuye la mortalidad en pacientes                                    Con ICC NYHA:III-...
Reducción del   30% de mortalidad
18.3%  Vs25.9%   19.8%          Vs        27.4%
Guías AHA/ACC 2009Los antagonistas de aldosterona estan indicados en pacientes con IC con FEVI <40% al menos que haya una ...
DIURETICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA• No hay estudios del efecto de los diuréticos  sobre la morbi-mortalidad en la IC ...
Determinar si la estrategia de infusion continua Vs bolos produce mejoria clinica               en pacientes hospitalizado...
308 pacientes con 24 hrs de ICA                                                 Media de seguimiento 60 dias              ...
G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-8...
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Guías AHA/ACC 2009Cuando la diuresis es inadecuada para mejorar la congestión, el régimen                  de diurético de...
SHIFT Trial         Determinar el efecto de la ivabridina en el compuesto de muerte,                               hospita...
Punto Primario: Muerte Cardiovascular y hospitalización por ICC
Resultados, Punto primario
Hospitalización por ICC
Muerte Cardiovascular
Guías AHA/ACC 2009     Sociedad Europea de Cardiología 2012 Para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritm...
6800 pacientes con ICC clase Funcional II y FEVI <45%                     Digoxina                                        ...
29.9%  Vs29.5%
30% con milrinonaVs24% con placebo
Determinar si el tratamiento con Milrinona IV disminuía la hospitalización                        por eventos CV comparado...
G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol ...
Guías AHA/ACC 2009El uso parenteral de inotropicos en pacientes normotensos con ICA sin   evidencia de disminucion en la p...
SURVIVE• Levosimendan, ha sido propuesto como alternativa altratamiento estandar con dobutamina.• Dos pequeños estudios pi...
1327 pacientes con IC aguda, FEVI ≤ 30%, necesidad clínica de inotrópicoendovenoso .  Levosimendan                        ...
Sociedad Europea de Cardiología 2012El Levosimendan puede ser considerado para revertir el efecto adverso       de los BB ...
Determinar si la combinación de dosis fijas de isosorbida/hidralazina               mejoraba los resultados clínicos en pa...
Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;3...
Guías AHA/ACC 2009  La combinación de hidralacina y nitrato puede ser razonable enpacientes con síntomas de IC y FEVI depr...
Determinar la terapia antitrombotica óptima para pacientes con IC y FEVI                               deprimida en ritmo ...
Comparar la eficacia y seguridad de la AAS y warfarina en pacientes con                                 ICC, FEVI ≤35% en ...
Warfarina 7.47%       Vs   AAS 7.93
Guías AHA/ACC 2009La anticoagulación no esta bien establecida en pacientes con IC quienes               no tienen FA o eve...
Diuréticos para aliviar síntomas de congestión                                         +                             IECA ...
CF: II-IV y FEVI ≤35%                    QRS ≥120 msgConsiderar TRC/ICD                 Considerar ICD                    ...
ConclusionesEl ejercicio aeróbico y los programas multidiciplinarios disminuyen las                        hospitalizacion...
ConclusionesLos BB, disminuyen la mortalidad y hospitalización en pacientes con IC en                       cualquier clas...
Conclusiones  La digoxina no tiene impacto en la mortalidad, pero disminuye lahospitalizacion por empeoramiento de IC en p...
Insuficienica cardiaca tx medico
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Insuficienica cardiaca tx medico

  1. 1. INSUFICIENCIA CARDIACACLASIFICACION Y TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO Dr. Citlalic Martínez Beltrán Residente de segundo año de cardiología Junio 2 de 2012
  2. 2. Clasificación AHA Preclínico SintomáticoEstadio A Estadio B Estadio C Estadio D Riesgo Estructura IC Sintomática RefractariaPacientes en Pacientes Pacientes con Pacientes con Riesgo alteraciones Historia de Sintomas HAS, DM2, estruturales disnea, fatiga, marcados en Obesidad, IAM, HVI, poca tolerancia reposo a pesar Pacientes Valvulopatias al ejercicio de terapiacardiotoxinas óptima
  3. 3. Clasificación funcional IC
  4. 4. Determinar si los programas de ejercicio aeróbico reducen la mortalidad yhospitalizacion en la IC, en pacientes CF: II-IV, FEVI ≤35% y programa deejercicio mínimo de 6 semanas. Programa de ejercicio Cuidado usual N=1159 N=1172 Puntos finales  Punto primario – Mortalidad y hospitalización por todas las causas  Seguimiento medio de 30 meses.Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart FailureHF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450
  5. 5. Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart FailureHF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450
  6. 6. Determinar el efecto de los programas de ejercicio en mortalidad yhospitalizacion en la IC con FEVI deprimida.
  7. 7. Mortalidad por todas las causas <12 meses y >12 meses.Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis, European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715
  8. 8. Hospitalización por ICEdward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis,European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715
  9. 9. Guías AHA/ACC 2009 Los programas de ejercicio son benéficos como una terapia adjuntapara mejorar el estatus clínico y ambulatorio en pacientes con síntomas de IC y FEVI deprimida. I B Sociedad Europea de Cardiología 2012 Es recomendable que se fomente el ejercicio aeróbico regular en pacientes con IC con síntomas y pobre capacidad funcional . I A Es recomendable incluir a los pacientes en un programa de cuidados multidiciplinarios para reducir las hospitalizaciones por IC. I A
  10. 10. Efecto del enalapril en mortalidad en pacientes con FEVI deprimida Criterios de Inclusión: Pacientes con Insuficiencia Cardiaca con FEVI <35%. Se aleatorizaron 2569 pacientes Dosis inicial Dosis 20 mg al2.5 mg c/12 hrs día N England J Med 1991; 325:293-302
  11. 11. N England J Med 1991; 325:293-302
  12. 12. IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACAN England J Med 1991; 325:293-302
  13. 13. IECAs EN INSUFICIENCIA CARDIACAEl SOLVD Confirma el beneficio en la mortalidad con los IECAS en pacientes con FEVI <35% y cualquier clase Funcional.
  14. 14. Guías AHA/ACC 2009 Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas deInsuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados. Clase: I, A Sociedad Europea de Cardiología 2012 Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas deInsuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados, ya que mejoran la función ventricular, reducen la admisión hospitalaria e incrementan la sobrevida Clase: I, A
  15. 15. Evaluar si la adición de Valsartan reducía la morbi-mortalidad en pacientes con IC Con terapia médica óptima Criterios de inclusión : IC Clase Funcional II-IV FEVI <40% Regimen de terapia estandar al menos 2 semanas. N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
  16. 16. N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
  17. 17. ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
  18. 18. ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA 19.7 Vs 19.4 % 28.8 Vs 32.1 % N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
  19. 19. ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACAELITE II TRIAL Confirmar si los ARA-II son superiores a los IECA en sobrevida en ICC Lancet 2000; 355: 1582–87
  20. 20. ELITE II > 60 años; NYHA II-IV; FEVI < 40% Vírgenes a IECA /ARA-II (terapia estandar) Captopril 1.5 años de Losartan 50 mg 3 veces al seguimiento 50 mg al dia dia (N = 1578) (N = 1574)Punto Primario: Mortalidad por todas las causasPunto Secundario: Muerte súbita Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582– 87
  21. 21. Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87
  22. 22. Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87
  23. 23. Candesartan Vs Placebo en 3 poblaciones distintasPacientes con FEVI <40% Pacientes con FEVI Pacientes con FEVI con IECA <40% sin IECA >40% sin IECA ADITIVO ALTERNATIVO PRESERVADO Puntos Finales (Seguimiento de 2 años):  Punto Primario: Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC  Punto Secundario: Mortalidad por todas las causas Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
  24. 24. Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programmeLancet 2003 362: 759–66
  25. 25. CHARMMortalidad por Todas las causas Mortalidad CV y/o HR 0.91 hospitalización 95% CI 0.83-1.00 p=0.055 por ICC HR 0.8430% p<0.0001 24.9% 23.3% 40% 34.5%20% 30.2% 30% 20%10% 10% 0% Candesartan Placebo 0% Candesartan Placebo Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
  26. 26. CHARM Aditivo Mortalidad CV y/o Mortalidad Cardiovascular HR 0.84 Hospitalización por ICC p=0.02 HR 0.8550% 30% 27.3% p=0.011 42.3% 23.7%40% 37.9% 20%30%20% 10%10%0% 0% Candesartan Placebo Candesartan Placebo Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
  27. 27. CHARM Alternativo Mortalidad CV y/o Mortalidad Cardiovascular HR 0.85 Hospitalizacion ICC p=0.072 HR 0.7750% 30% p=0.0004 24.8% 40.0%40% 21.6% 33.0% 20%30%20% 10%10%0% 0% Candesartan Placebo Candesartan Placebo Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
  28. 28. CHARM PreservadoMortalidad Cardiovascular y Mortalidad CV HR 0.99 Hospitalizacion por ICC p=0.918 HR 0.8930% 15% p=0.118 24.3% 22.0% 11.2% 11.3%20% 10%10% 5% 0% 0% Candesartan Placebo Candesartan Placebo Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
  29. 29. Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programmeLancet 2003 362: 759–66
  30. 30. CHARM Trial CHARM Global: Entre los pacientes sintomáticos con ICC el tratamiento con Candesartan fue asociado con baja mortalidad CV y mortalidad por todas las causas comparado con placebo.CHARM Aditivo: Refuerza la reducción en hospitalización cuando se añade un ARA-II a la terapia estándar.CHARM Alternativo: Demuestra una reducción del 23% con ARA II en riesgo de mortalidad y admisión por IC en intolerantes a IECAs, reducción similar en mortalidad vista en el SOLVDCHARM Preservado: Entre los pacientes sintomáticos y FEVI >40 el Candesartanfue asociado con reduccion no significativa de mortalidad CV y hospitalizaciones por ICC. Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
  31. 31. -14,800 pacientes con IAM +ICC/FEVI ≤35%- Recibieron terapia convencional- Aleatorizaron (0.5 dias a 10 dias posterior al IAM) – Valsartan 160 mg c/12 hrs (n = 4909) – Valsartan 80 mg c/12 hrs + captopril 25 mg c/8 hra (n = 4885) – Captopril 50 mg c/8 hrs (n = 4909)- Punto Primario: Muerte por todas las causas- Seguimiento: 24.7 meses Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N Engl J Med 2003;349:1893-906
  32. 32. Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both NEngl J Med 2003;349:1893-906
  33. 33. IMPLICACIONES CLINICAS DEL CHARM Y VALIANT• En pacientes con ICC y con IAM y disfunción del VI: – ARAII son una alternativa a los IECA – Beneficio de añadir un ARA II a un IECA• ARAII y los IECA reducen la mortalidad y la hospitalizacion por ICC de manera similar en pacientes con ICC Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.
  34. 34. ARA-II disfunción ventricular: Antes/Despues CHARM y VALIANT Antes Despues CHARM, VALIANT CHARM, VALIANTARA-II superiores a los No (ELITE II) NoIECA?ARA-II son inferiores a ? (ELITE II) NOLos IECA?ARA-II Tienen un efecto Si, ICCaditivo junto a los IECA? ? (Val-HeFT) No, post-IAMCombinación de IECA, ARAII and BB es peligrosa? ? (ELITE II, Val-HeFT) No Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.
  35. 35. Guías AHA/ACC 2009 Los ARA-II estan indicados en todos los pacientes con síntomas deInsuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% quienes son intolerantes a los IECAs. Clase: I, A Sociedad Europea de Cardiología 2012 Los ARA-II están indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% como alternativa en pacientesintolerantes a los IECAs. Indicados para reducir la hospitalización y síntomas persistentes en aquellos pacientes con IECA, BB y que no toleren los antagonistas de aldosterona Clase: I, A
  36. 36. Evaluar el efecto del carvedilol en sobrevida y hospitalizaciones CV en pacientes con ICC II-IV y FEVI ≤35% Criterios de inclusión: 3 meses con síntomas de ICC FEVI ≤35% > 2 meses con IECA y diureticos Seguimiento de 6 -12 meses 1094 pacientesMILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl JMed 1996;334:1349-55
  37. 37. BB EN INSUFICIENCIA CARDIACA
  38. 38. Resultados 3,2 % vs 7.8%MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl JMed 1996;334:1349-55
  39. 39. Resultados 14.2% vs 19.6%MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl JMed 1996;334:1349-55
  40. 40. CIBIS II 2647 pacientes Clase NYHA III-IV y FEVI < 35% aleatorizados seguimiento 1.3 años Monoterapia com bisoprolol 10mg. Placebo n=1327 n=1320 Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto secundario: Admisión hospitalaria por todas las causas, mortalidad CV, mortalidad y admisiones hospitalarias CV The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial Lancet 1999; 353: 9–13
  41. 41. CIBIS II
  42. 42. Analiza el efecto del Succinato de metoprolol una vez al día en mortalidad, hospitalizaciones y tolerabilidad en pacientes con ICC Pacientes en clase funcional III-IV y FEVI ≤25% n=795Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol2001;38:932–8
  43. 43. Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol2001;38:932–8
  44. 44. Evaluar el efecto de la sobrevida del carvedilol en pacientes con ICC con FEVI severamente deprimida Se aleatorizaron 2 grupos en clase funcional II-IV y FEVI <25% N=2289 1156 pacientes a 3.125 mg de carvedilol c/12 hrs hasta llegar a 25 mg al día seguimiento a 10.4 mesesMILTON PACKER, M.D EFFECT OF CARVEDILOL ON SURVIVAL IN SEVERE CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med, Vol. 344, No. 22May 31, 2001
  45. 45. Reducción del 24% en Hospitalizacion 35% dereduccion de mortalidad
  46. 46. Tartrato de Metoprolol vs Succinato de Metoprolol CR/XL: Diferencias farmacocineticas importantes 300 Metoprolol succinate CR/XL 200 mg x 1 200Concentración plasmatica (mmol/L) Metoprolol 100 tartrate 50 mg x 3 Succinato de metoprolol CR/XL 100 mg x 1 0 08 14 22 08 Time (h)Succinato de metoprol CR/XL 100 mg Tartrato de metoprololSuccinate de metoprololCR/XL 200 mg 50 mgTartrato de metoprolol 50 mg Andersson B et al. J Card Fail. 2001;7:311-7.
  47. 47. CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS• El tratamiento debe ser iniciado con dosis muy bajas de BB• Definir la máxima dosis tolerable.• El COPERNICUS demuestra una reducción del 35% en la mortalidad por todas las causas y 17% en mortalidad cardiovascular, similar a la del CIBIS II con reducción del 13% en mortalidad.
  48. 48. Guías AHA/ACC 2009 El uso de 3 BB (Bisoprolol, Succinato de metoprolol y carvedilol) esrecoemndable para todos los pacientes estables con IC y FEVI reducida al menos que haya una contraindicación Clase: I, A Sociedad Europea de Cardiología 2012 Un BB es recomendable como primera linea de tratamiento paracontrol del la FC por asociarse con reducción de hospitalizaciones por IC, asi como mortalidad. Clase: I, A
  49. 49. Determinar si la espironolactona disminuye la mortalidad en pacientes Con ICC NYHA:III- IV 1663 pacientes complicado con ICC y disfunción ventricular  ICC NYHA III-IV  FEVI <35%  Tratamiento con IECA y Diureticos de ASA Eplerenona Placebo (n = 3,313) (n = 3,319) Seguimiento de 24 mesesBERTRAM PITT, M.D THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITYIN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE N Engl J Med 1999:341:709-17
  50. 50. Reducción del 30% de mortalidad
  51. 51. 18.3% Vs25.9% 19.8% Vs 27.4%
  52. 52. Guías AHA/ACC 2009Los antagonistas de aldosterona estan indicados en pacientes con IC con FEVI <40% al menos que haya una contraindicación Clase: I, A Sociedad Europea de Cardiología 2012 Estan indicados en pacientes con FEVI ≤35% con síntomas persistentes.a pesar de estarse tratando con IECA y BB Clase: I, A
  53. 53. DIURETICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA• No hay estudios del efecto de los diuréticos sobre la morbi-mortalidad en la IC crónica.• Disminuyen la disnea y el edema, siendo recomendados por estas razones en pacientes con signos y síntomas de congestión pulmonar.
  54. 54. Determinar si la estrategia de infusion continua Vs bolos produce mejoria clinica en pacientes hospitalizados por ICA Criterios de inclusión: Sintomas de ICA IC diagnosticada Diureticos orales ≥ 1 mes 80-240 mg de furosemida Criterios de exclusión: Presión sistólica <90 mmhg Creatinina >3 mg/dl Necesidad de vasodilatadores o inotropicosG. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
  55. 55. 308 pacientes con 24 hrs de ICA Media de seguimiento 60 dias Bolo intermitente Infusión continua (n = 156) (n = 157) Punto Primario: Eficacia sintomatologia por escala VA Seguridad media de creatinina sérica basal y 72 hrs G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
  56. 56. G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
  57. 57. G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
  58. 58. Guías AHA/ACC 2009Cuando la diuresis es inadecuada para mejorar la congestión, el régimen de diurético debe ser intensificado: -Altas dosis de diureticos --Añadiendo una tiazida --Infusión de diurético I C Sociedad Europea de Cardiología 2012 Estan indicados en pacientes con ICA con datos de sobrecarga de líquidos. I B
  59. 59. SHIFT Trial Determinar el efecto de la ivabridina en el compuesto de muerte, hospitalizacion por ICICC clase Funcional II-IV y FEVI <35%, ritmo sinusal con FC ≥70 lpm y1 hospitalización por IC en el último año
  60. 60. Punto Primario: Muerte Cardiovascular y hospitalización por ICC
  61. 61. Resultados, Punto primario
  62. 62. Hospitalización por ICC
  63. 63. Muerte Cardiovascular
  64. 64. Guías AHA/ACC 2009 Sociedad Europea de Cardiología 2012 Para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusalcon FEVI≤35%, FC ≥70%n en CF: II-IV a pesar de tratamiento óptimo. IIa B En pacientes con contraindicacion o que no toleren los betabloqueadores IIb C
  65. 65. 6800 pacientes con ICC clase Funcional II y FEVI <45% Digoxina Placebo (n = 3397) (n = 1373) Media de seguimiento 37 meses: Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto Secundario: Mortalidad por causas CV, Muerte por empeoramiento de ICC Rekha Garg, M.D., Richard Gorlin, M.D THE EFFECT OF DIGOXIN ON MORTALITY AND MORBIDITY IN PATIENTS WITH HEART FAILURE N Engl J Med 1997;336:525-33
  66. 66. 29.9% Vs29.5%
  67. 67. 30% con milrinonaVs24% con placebo
  68. 68. Determinar si el tratamiento con Milrinona IV disminuía la hospitalización por eventos CV comparados con placebo en la IC aguda Milrinona (0.375-0.75mcg/kg/min) Placebo Durante 48 hrs (n = 472) (n = 477)  Punto Primario: Muerte y Hospitalización por causas CV a 60 diasG. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003
  69. 69. G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003
  70. 70. Guías AHA/ACC 2009El uso parenteral de inotropicos en pacientes normotensos con ICA sin evidencia de disminucion en la perfusión no es recomendable III B Sociedad Europea de Cardiología 2012La milrinona puede ser considerada para revertir el efecto adverso de los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión en la ICA. IIb C
  71. 71. SURVIVE• Levosimendan, ha sido propuesto como alternativa altratamiento estandar con dobutamina.• Dos pequeños estudios piloto, LIDO y CASINO, mostraronbajos indices de mortalidad con levosimendan comparado condobutamina y placebo.• El objetivo de este estudio es el de comparar el tratamientocon levosimendan al tratamiento con dobutamina en pacientescon IC aguda que requieren soporte inotropico endovenoso.• SURVIVE es el primer estudio aleatorizado que evalua elefecto en la mortalidad con terapia endovenosa en IC aguda. Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891
  72. 72. 1327 pacientes con IC aguda, FEVI ≤ 30%, necesidad clínica de inotrópicoendovenoso . Levosimendan Dobutamina (12 µg/kg bolo plus 0.1-0.2 µg/kg/min (≥5 µg/kg/min infusion pot ≥ 24 hours) infusion por 24 hours) n=664 n=663 Puntos finales  Punto primario – Mortalidad por todas las causas a 6 meses  Punto secundario –Mortalidad por todas las causas a 31 dias, BNP a 24 hrs, dias fuera de hospitalización , mejora en la disnea Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891
  73. 73. Sociedad Europea de Cardiología 2012El Levosimendan puede ser considerado para revertir el efecto adverso de los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión el la ICA. IIb C
  74. 74. Determinar si la combinación de dosis fijas de isosorbida/hidralazina mejoraba los resultados clínicos en pacientes con MCDI en CF: III-IV en tratamiento con IECA, BB, Diureticos. Hidralacina/Isosorbida Placebo (37.5 mg/20 mg 3 veces al dia) n=532 n=518Puntos finales  Punto primario – Muerte por cualquier causa, Hospitalizacion por ICC durante 18 meses, calidad de vida por score de Milwaukee Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57
  75. 75. Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57
  76. 76. Guías AHA/ACC 2009 La combinación de hidralacina y nitrato puede ser razonable enpacientes con síntomas de IC y FEVI deprimida que no pueden tomar IECA/ARA II, por intolerancia, hipotensión o falla renal. IIb C Sociedad Europea de Cardiología 2012Pueden ser usados como alternativa a los IECA/ARA II, si estos no sontolerados, el paciente debe recibir BB y Antagonistas de aldosterona. IIb B. Como terapia adicional a IECA/ARA II con FEVI ≤45% IIb B.
  77. 77. Determinar la terapia antitrombotica óptima para pacientes con IC y FEVI deprimida en ritmo sinusal. media de seguimiento 1.9 años Warfarina INR 2.5-3 AAS 162 mg al día Clopidogrel 75 mg /día N=540 N=523 N=524Puntos finales  Punto primario: Compuesto de mortalidad, IAM no fatal y ACV no fatal Barry M. Massie, The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH), Circulation 2009;119:1616-1624
  78. 78. Comparar la eficacia y seguridad de la AAS y warfarina en pacientes con ICC, FEVI ≤35% en ritmo sinusal. media de seguimiento 3.5 años Warfarina INR 2.5-3 AAS 162 mg al día N=1142 N=1163Puntos finales  Punto primario: Compuesto de muerte, ACV isquemico y/o hemorrágico Shunichi Homma, M.D. Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm N Engl J Med 2012 .
  79. 79. Warfarina 7.47% Vs AAS 7.93
  80. 80. Guías AHA/ACC 2009La anticoagulación no esta bien establecida en pacientes con IC quienes no tienen FA o eventos embólicos previos IIb B Sociedad Europea de Cardiología 2012No hay evidencia que el uso de anticoagulantes orales comparados con placebo o AAS disminuyan la morbi-mortalidad en pacientes con IC y FEVI deprimida en ritmo sinusal. III B
  81. 81. Diuréticos para aliviar síntomas de congestión + IECA (ARA-II si no se toleran) ADD Beta-Bloqueador CF: II-IV Algoritmo de tratamiento Ant de Aldosterona CF: II-IV FEVI ≤35% Ritmo sinusal FC ≥70 lpmADD Ivabridina CF: II-IV Continuar con manejo establecido
  82. 82. CF: II-IV y FEVI ≤35% QRS ≥120 msgConsiderar TRC/ICD Considerar ICD CF: II-IV Continuar con manejo establecidoConsiderar digoxina y/o Hidralacina/Isosorbida,en etapa terminal DAV y/o Transplante Cardiaco
  83. 83. ConclusionesEl ejercicio aeróbico y los programas multidiciplinarios disminuyen las hospitalizaciones por ICA Los IECA tienen beneficios en la mortalidad y hospitalizacion en pacientes con FEVI <40% y cualquier clase funcional. Los ARA-II, disminuyen de manera similar la mortalidad yhospitalizaciones que los IECA y disminuyen la hospitalización y síntomas persistentes cuando se combinan con un IECA en pacientes con FEVI <40% .
  84. 84. ConclusionesLos BB, disminuyen la mortalidad y hospitalización en pacientes con IC en cualquier clase funcional. Los antagonistas de aldosterona disminuyen la mortalidad yhospitalización en pacientes con FEVI ≤35% y cualquier clase funcional. El uso de diuréticos disminuye la disnea y el edema. Los inhibidores del nodo sinusal, disminuyen mortalidad y hospitalización Por IC en pacientes con FEVI ≤35% , FC ≥70 lpm a pesar de la terapia con BB
  85. 85. Conclusiones La digoxina no tiene impacto en la mortalidad, pero disminuye lahospitalizacion por empeoramiento de IC en pacientes con FEVI ≤45% Los vasodilatadores disminuyen la mortalidad por todas las causas yhospitalización, cuando se agregan a la terapia óptima, principalmente en negros. No hay evidencia de que el uso de anticoagulantes orales disminuya la mortalidad en pacientes con IC en ritmo sinusal.
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