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Disfunción pulmonar posoperatoria

  1. 1. Disfunción Pulmonar Posoperatoria Dr. Gabriel Paredes Cardiología 10-09-2012
  2. 2. Disfunción pulmonar posoperatoriaIntroducción:Las complicaciones respiratorias en elpostoperatorio de cirugía cardíaca sonfrecuentes, constituyendo una de lasprincipales causas de morbimortalidad.
  3. 3. Disfunción pulmonar posoperatoriaFactores intervinientes en la disfunciónpulmonar:•Anestesia general•CEC•Hipotermia sistémica t tópica•Esternotomía•Atelectasia y secereciones•Dolor•Paresia o parálisis diafragmática
  4. 4. Disfunción pulmonar posoperatoriaMecanismos de hipoxia tisular:•Disminución de la PO2•Disminución del volumen minuto•Disminución del nivel de hemoglobina•Alteración de la curva de disociación dehemoglobina
  5. 5. Disfunción pulmonar posoperatoriaAlteraciones gasométricas en el PO•Trastornos de la difusión•Aumento del shunt•Hipoventilación alveolar•Alteración ventilación/perfusión•Disminución de la capacidad pulmonar
  6. 6. Disfunción pulmonar posoperatoriaAlteraciones gasométricas en el POLa hipoxemia secundaria a cirugía cardiaca esun hallazgo común, alcanza su nadir en el 2do día PO y puede persistir durante las primerassemanas.Eventos como pleurotomía, dranajes pleuralespueden retrasar la recuperación
  7. 7. Disfunción pulmonar posoperatoriaEl Pulmón de BombaEs el resultado de la lesión pulmonar yrespuesta inflamatoria posterior a lacirculación extracorpórea con una evolución,manifestaciones clínicas, respuestaterapéutica y mortalidad diferentes porcompleto al SDRA.
  8. 8. Disfunción pulmonar posoperatoriaEl Pulmón de BombaFisiopatología•Activación del complemento•Activación neutrofílica o plaquetaria•Aumento de la permeabilidad del epiteliopulmonar
  9. 9. Disfunción pulmonar posoperatoriaLesión pulmonar aguda y Distres RespiratorioDefinición. La IPA y el SDRA son quizás dosmanifestaciones clínicas de un mismofenómeno. Se ha definido a la IPA como eledema pulmonar que se presenta en formaaguda, con una radiología mostrando infiltradobilateral pulmonar, presión capilar pulmonarmenor o igual a 18 mmHg, y relaciónPaO2/FiO2menor de 300. Para que exista SDRAla PaO2/FiO2deberá ser menor de 200.
  10. 10. Disfunción pulmonar posoperatoriaLesión pulmonar aguda y Distres RespiratorioEpidemiología.La incidencia del SDRA luego de la cirugíacardiaca con circulación extracorpórea varíadel 1 al 3%, y la mortalidad varía entre 30 y70%.
  11. 11. Disfunción pulmonar posoperatoriaDistres RespiratorioFactores predisponentes. Los factoresdestacados han sido la edad avanzada (>60años), el volumen total de sangre bombeadodurante el bypass (>300 litros), el hábito defumar, la cirugía de urgencia, la presencia deun síndrome de bajo volumen minuto y lahipertensión sistémica.
  12. 12. Disfunción pulmonar posoperatoriaDistres RespiratorioFisiopatología. La fisiopatología del SDRA queocurre luego de la circulación extracorpórea no estotalmente clara. La activación del complemento,primariamente a través de la vía alternativa, seproduce durante la fase inicial de la circulaciónextracorpórea con liberación de las anafilatoxinasC3a y C5a. Esto resulta en una acumulación deneutrófilos activados en la circulación pulmonarcon la subsiguiente liberación de gránuloslisosomales.
  13. 13. Disfunción pulmonar posoperatoriaDistres RespiratorioTratamientoEl tratamiento del edema pulmonar nocardiogénico se basa en mantener unaoxigenación adecuada apelando a maniobrasventilatorias como la PEEP, CPAP o BPAP, eincrementando la FiO2lo suficiente como paramantener una saturación arterial de oxígeno de90%.No se ha recomendado el uso de diuréticos en elSDRA; sin embargo, su empleo estaría justificadoen presencia de presiones de enclavamientoelevadas.
  14. 14. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía Cardiovascular
  15. 15. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía CardiovascularDefinición:En general, se acepta como diagnóstico de IRApostoperatoria la reducción de la diuresis amenos de 0,5 ml/Kg/h. con elevación del 50%o 100% de la creatininemia registrada en elpreoperatorio o mayor a 2.5 mg/dl.
  16. 16. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía Cardiovascular• entre el 3 y el 30% de los pacientes pueden desarrollar una declinación transitoria de la función renal luego de la cirugía cardiaca, pero la insuficiencia renal aguda postoperatoria que requiere diálisis es rara, afectando al 1 al 3% de los pacientes
  17. 17. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía CardiovascularLa IRA ha sido asociada a deterioro de lafunción renal preoperatoria, edad avanzada,diabetes, circulación extracorpóreaprolongada, clampeo aórtico prolongado ydeterioro de la función ventricularpreoperatoria y postoperatoria. Se harelacionado también con el uso previo a lacirugía cardíaca de sustancias iónicas decontraste, aminoglucósidos e ibuprofeno.
  18. 18. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía CardiovascularLa hipovolemia y el síndrome de bajo gastocardíaco se asocian usualmente con oliguriaque se resuelve corrigiendo la causa.
  19. 19. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía CardiovascularLa mortalidad de la falla renal postoperatoriaestá relacionada estrechamente con la fallade otros órganos y sistemas mas que con lafalla renal por sí. La mortalidad de lainsuficiencia renal que requiere diálisis seencuentra en el rango de mortalidad paraotras patologías; la misma no ha mejorado enaños recientes
  20. 20. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía CardiovascularTratamientoEs el de la corrección de la causa, optimizando lascargas ventriculares o utilizando inotrópicos, yrecurriendo a un catéter de flotación si fuera necesario.El empleo de furosemida y/o dopamina en dosis bajases el paso siguiente. Las dosis de furosemida puedenllegar a ser tan elevadas como 0,7 mg/min. El uso dedopamina en “dosis diuréticas”, si bien se hageneralizado, no ha demostrado modificar el pronósticode los pacientes con oliguria.En pacientes con insuficiencia renal preoperatoria, unamedida terapéutica posible es la implementacióntemprana de una técnica de reemplazo renal.
  21. 21. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía CardiovascularTratamientoDe los pacientes que desarrollan disfunción renal postoperatoria, el18% requerirá diálisis. Se debe tener en cuenta que de lospacientes con un nivel de creatinina preoperatoria >2,5 mg/dl, el40 al 50% requerirá diálisis. Varios estudios han demostrado que laimplementación de una diálisis temprana para mantener unauremia de alrededor de 70 mg/dl mejora la sobrevida. La diálisisestá indicada con cifras de creatininemia de 8 a 10 mg/dl, siempreque otra indicación no adelante la indicación del procedimiento, talel caso del edema pulmonar, la acidosis metabólica, lahiperpotasemia u otras. La hemodiálisis puede ser mal tolerada enpacientes con compromiso hemodinámico. El uso de hemofiltracióno de hemodiafiltración se asocia con mejor toleranciahemodinámica.
  22. 22. Gracias por su atención

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