Angor Y Tratamiento
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Angor Y Tratamiento Angor Y Tratamiento Presentation Transcript

  • CARDIOPATIA ISQUEMICA : Departamento de Cardiología Universidad Autónoma de Guadalajara
  • PRE-LECTIO:
    • Hombre de 62 años con dolor precordial opresivo de 15 minutos de duración se presenta cada vez que realiza esfuerzos físicos o sube escaleras. Tiene diabetes e hipertensión regularmente controladas.
    • ECG: No muestra alteraciones.
  • ETIOLOGIA:
    • La Cardiopatía Isquémica es debida a ATEROESCLEROSIS (>90%), Estenosis Coronaria, Vasospasmo, Bandas Musculares, Arteritis, Valvulopatía Aórtica (incluyendo Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva).
  •  
  •  
  •  
  • FACTORES DE RIESGO CORONARIO NO REVERSIBLES:
    • EDAD
    • SEXO
    • HISTORIA FAMILIAR
  •  
  • FACTORES DE RIESGO CORONARIO REVERSIBLES:
    • MENORES:
    • HOSTILIDAD
    • ESTRES
    • CONTRACEPTIVOS
    • SEDENTARISMO
  • FACTORES DE RIESGO CORONARIO, controlables:
    • MAYORES:
    • TABAQUISMO
    • HIPERLIPIDEMIA
    • DIABETES MELLITUS
    • HIPERTENSION
    • OBESIDAD
  •  
  •  
  • Otros factores de riesgo coronario:
    • Homocisteína
    • Fibrinógeno
    • Resistencia a la Insulina
    • Aumento de PAI-1, leptina, resistina
    • Aumento de Factor de necrosis tumoral alfa
    • Disminución de adiponectina
    • Aumento de Proteína C reactiva (PCR)
    • Aumento de Proteína migradora monocitos (MMP)
  •  
  •  
  • DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES:
    • Historia clínica mal elaborada
    • Dolor muscular
    • Dolor radicular torácico o cervical
    • Anemia
    • Tirotoxicosis
    • Hiperventilation
    • Gastritis
    • Ulcera péptica
    • Espasmo esofágico
  • DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES:
    • Espasmo coronario
    • Enfermedad de pequeños vasos
    • Embolos coronarios
    • Estenosis aórtica, CMHO
    • Síndrome X, Angina microvascular
  • ANGINA
    • La Angina característica se manifiesta con opresión precordial que mejora con el reposo
    • El dolor inicia en la región retroesternal y se irradia hacia el tórax anterior
    • EL HALLAZGO MAS IMPORTANTE ES SU RELACION CON EL ESFUERZO.
  •  
  • El dolor de ANGINA DE PECHO va del maxilar al epigastrio:
    • Dolor en maxilar inferior y piezas dentales
    • Pesantez en brazos, dolor en codos o muñecas.
    • Epigastralgia (se confunde con esofagitis)
    • Dolor en hipocondrio derecho
  • FACTORES PRECIPITANTES DE ANGINA:
    • Comidas pesadas
    • Temperatura fría
    • Trastornos emocionales
    • Discusiones
    • Programas de TV o cine
  • DEFINICION DE ANGINA:
    • La isquemia se desarrolla cuando las demandas de Oxígeno superan el aporte. 1.- Acidosis celular y liberación de lactato, 2.- DESNIVEL del segmento ST , 3.- Angina de pecho
    • Estos cambios en ausencia de dolor se conocen como ISQUEMIA SILENCIOSA .
  •  
  • VASODILATACION CORONARIA EN RESPUESTA A LA ISQUEMIA:
    • Probablemente esté mediada por ADENOSINA, mensajero ideal de vida media corta. Esta puede ser la responsable del dolor cuando se libera de células isquémicas.
  • ANGINA DE PECHO:
    • Determinantes del Consumo de Oxígeno:
    • FRECUENCIA CARDIACA
    • CONTRACTILIDAD
    • TENSION PARIETAL
  • ANGINA DE PECHO:
    • TONO CORONARIO:
    • Control Neurogénico y Humoral
    • RECEPTORES:
    • Alfa-1, Beta-1, Dopaminérgicos, Muscarínicos
  • TONO CORONARIO: Endotelio y sustancias Vasoactivas
    • Vasoconstrictores:
    • ENDOTELINA
    • Prostaglandinas F
    • TROMBOXANO A2
    • Vasodilatadores:
    • Oxido Nítrico
    • Prostaciclina (PGI)
    • Sustancia P
    • PIV
    • Prostaglandinas E
  • TONO CORONARIO:
    • Vasoconstrictores:
    • Adrenalina
    • Nor-Adrenalina
    • Dosis altas de Dopamina
    • Ergotamina
    • Ergonovina
    • Vasodilatadores:
    • Relajación diastólica
    • Adenosina, CO2,H+
    • Factor Natriurético
    • Nitratos, Calcio antagonistas, I.ECAs Prazosin, Dobutamina, Isoprenalina
  • ANGINA DE PECHO, Clasificación:
    • ESTABLE
    • DE DECUBITO
    • INESTABLE
    • PRINZMETAL
    • SINDROME X
    • ISQUEMIA SILENCIOSA
  • ANGINA ESTABLE:
    • ANGINA inducida por esfuerzo y que cede con el reposo. No se incrementa en frecuencia o severidad, es predecible.
    • Se asocia con DEPRESION del SEGMENTO ST en el ECG.
  •  
  • ANGINA DE DECUBITO:
    • ANGINA que se presenta en posición de decúbito o durante el descanso.
    • Se atribuye al aumento de la PDFVI en decúbito dorsal. E l espasmo coronario puede relacionarse con el sueño MOR.
    • TRATAMIENTO: Diuréticos o Calcio antagonistas.
  • ANGINA INESTABLE:
    • ANGINA creciente en frecuencia y severidad (IN CRESCENDO).
    • Puede presentarse en reposo, es impredecible.
    • Puede progresar a INFARTO AL MIOCARDIO.
  •  
  • ANGINA DE PRINZMETAL:
    • ANGINA que ocurre en reposo con ELEVACION Transitoria del ST. NO es común.
    • Se asocia a ESPASMO CORONARIO, a menudo ante la presencia de lesiones Ateroescleróticas (A. VARIANTE).
  • SINDROME X (Angina microvascular):
    • Angina de pecho estable
    • Prueba de Esfuerzo Positiva
    • Flujo lento/retrógrado en la Coronariografía
    • Reserva coronaria anormal
    • Espasmo microvascular
  • Otras anormalidades del Síndrome X:
    • Arterias intramurales anormales
    • Función sistólica y diastólica Anormal
    • Isquemia (LACTATO en seno coronario)
    • Trastornos de la conducción
  • ISQUEMIA SILENCIOSA:
    • Alteraciones del ST sin angor
    • Puede documentarse por Holter (ECG)
    • Se han encontrado en el 2.5 % de la población masculina
    • Ocurre en Angina Crónica Estable
    • Es más común por las mañanas
  • CASO CLÍNICO:
    • El cuadro clínico es sugestivo de ANGINA DE PECHO ESTABLE por la duración y la forma de presentación. Tiene factores de riesgo coronario mayores modificables.
    • El ECG no es diagnóstico.
    • Requiere la realización de Prueba de esfuerzo o Eco-stress.
  • DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
  • PRE-LECTIO:
    • Masculino de 52 años con dolor opresivo en maxilar inferior, disnea, angustia, palpitaciones y diaforesis. El dolor se presentó en reposo y al ingresar a urgencias tenía 25 minutos de duración.
    • ECG: Elevación del segmento ST e inversión de ondas T en derivaciones precordiales V1 a V6.
  • ANGINA DE PECHO, Diagnóstico:
    • Historia Clínica
    • Prueba de Esfuerzo
    • Eco-stress dobutamina
    • Coronariografía
    • Angioresonancia
  •  
  •  
  • TRATAMIENTO DE ANGINA:
    • Modificación del estilo de vida
    • Exclusión de factores precipitantes
    • Tratamiento Farmacológico
    • Cirugía o Angioplastía
  • Alteración del Estilo de Vida:
    • Suspensión del tabaquismo
    • Reducción de peso
    • Reducción de actividad física
    • Deportes, manejo, viajes en avión con precaución
    • Evitar trastornos emocionales
  • Exclusión y Tratamiento de Factores Precipitantes:
    • Estados hiperdinámicos
    • Diabetes mellitus
    • Hipercolesteronemia
    • Hipertensión
    • Obstrucción al flujo de salida de VI
    • Arritmias Paroxísticas
  • TRATAMIENTO MEDICO:
    • Beta Bloqueadores (Bandas musculares)
    • Nitratos (Prinzmetal)
    • Calcio antagonistas (Síndrome X)
    • Diuréticos (Angina de Decúbito)
    • Anti-hipertensivos (Hipertensión)
    • Estatinas (Dislipidemia)
  • Clasificación ATP-III (2004): Alto HDL-C >60 mg/dL Bajo HDL-C <40 mg/dL Muy alto >190mg/dL Alto 160-189 Limítrofe alto 130-159 Óptimo alto 100-129 Óptimo LDL-C <100mg/dL Pacientes riesgo alto LDL-C <70mg/dL
  • BETA BLOQUEADORES:
    • CARDIOSELECTIVOS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.
    • HIDROSOLUBLES: Atenolol, Nadolol, Sotalol.
    • MONODOSIS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.
  • BETA BLOQUEADORES :
    • Cronotropismo, Inotropismo, Batmotropismo, Dromotropismo (-)
    • Efecto estabilizador de membrana
    • Actividad simpaticomimética intrínseca (Pindolol)
    • Reducción de agregación plaquetaria
  • BETA BLOQUEADORES:
    • DOSIS BAJAS: Insuficiencia renal, Senilidad
    • HIDROSOLUBLES: Daño hepático
    • EMBARAZO: Efecto benéfico similar a metildopa o hidralazina.
  • NITRATOS:
    • REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO
    • Reducción de pre y post-carga
    • Reducción del espasmo coronario
    • Redistribuciòn del flujo coronario
    • Pueden producir taquicardia refleja
  • NITRATOS:
    • Sublingual (Dinitrato de Isorbide 5 mg)
    • Parches (Dinitrato de Isorbide 5 mg)
    • Oral (Mononitrato, dinitrato)
    • Intravenoso (Dinitrato de Isosorbide)
    • Aerosol (Dinitrato de Isorbide)
  • CALCIOANTAGONISTAS:
    • EFECTO INOTROPICO NEGATIVO
    • RELAJACION DE MUSCULO LISO: Sistémico, Coronario, Cerebral
    • EFECTO SOBRE LA CONDUCCION DEL NODO AV
  • CALCIOANTAGONISTAS:
    • DIHIDROPIRIDINICOS
    • BENZOTIAZEPINICOS
    • FENILALQUILAMINAS
  • Indicaciones de los Calcioantagonistas:
    • Estados de bajo gasto cardiaco, falla ventricular izquierda limítrofe
    • Angina de Prinzmetal
    • Bloqueo AV de grado mayor
    • Enfermedad vascular periférica severa
    • Broncoespasmo
    • Fenómeno de Raynaud
  • Tx. Resistencia a la Insulina:
    • BIGUANIDAS: Metformin
    • TIAZOLADINEDIONAS: Rosiglitazona
    • FIBRATOS: Beza, Eto, Feno, Ciprofibrato
    • ESTATINAS: Pravastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina
    • Inh. absorción intestinal: Ezetimiba
    • Combinaciones: Ezetimiba/Simvastatina
  • ANGINA INESTABLE Evento Isquémico Agudo:
    • Angina de inicio reciente
    • Angina creciente en frecuencia y severidad
    • Angina que ocurre en reposo o durante el sueño
    • Angina que no mejora con Nitroglicerina
    • Angina con depresión del ST
  • Tratamiento de Angina Inestable:
    • ETAPA 1:
    • 1.- TRIPLE TERAPIA: Nitratos, Calcioantagonistas, beta bloqueadores
    • 2.- NITRATOS: sublinguales, IV
    • 3.- ASA, CLOPIDOGREL, TIROFIBAN
    • 4.- HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
  • Tratamiento Angor Inestable :
    • ETAPA 2:
    • Dinitrato de ISOSORBIDE IV (2-10 mg/hora)
    • Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa
    • HBPM
  • Tratamiento de Angor Inestable:
    • ETAPA 3:
    • ANGIOPLASTIA CORONARIA
    • REVASCULARIZACION CORONARIA
    • TRATAMIENTO MEDICO
  • Tratamiento de Angor Inestable:
    • ETAPA 3:
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  • CASO CLÍNICO:
    • Dolor en reposo, duración y síntomas asociados sugieren ANGINA INESTABLE.
    • Los hallazgos electrocardiográficos son diagnósticos de lesión e isquemia subepicárdica anterior, territorio probable de la arteria coronaria descendente anterior.
    • Requiere de intervencionismo: angiografía coronaria, posiblemente angioplastía con stent.
  • CONCLUSIONES:
    • La Cardiopatía Isquémica es resultado de múltiples factores de riesgo: DM, HAS, Dislipidemia, Tabaquismo, Obesidad, etc.
    • El cuadro clínico varía desde la isquemia silenciosa hasta la muerte súbita.
    • Se requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento individualizado.
  • Bibliografía:
    • Swanton, Cardiology pocket book.
    • Harrison, Internal Medicine, Ed. 15a
    • Vargas, Tratado Cardiología, Ed. 1a, 2005