Cuidado integral de la persona en ventilación mecánica

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  • Trendelemburg invertido
  • Orofaringe y secresión gástrica pueden proveer un nido para el crecimiento de patogenos que pueden ingresar al tracto respiratorio, hay evidencia que el lavado oral con gluconato de clorhexidine 0,12% disminuye la incidencia de NAV (cirugia cardiaca)
  • Uso de frascos distintos de agua (boca tubo) y tambien cambiarlos para cada ciclo de aspiración.
  • Cuidado integral de la persona en ventilación mecánica

    1. 1. CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA EN VENTILACIÓN MECÁNICA Lic. Patricia Obando Castro Enf. Jefe de la UCIQx del CMN Docente de la FAENF - UPCH COMPROMISO PERMANENTE EN ENFERMERÍA
    2. 2. EL PACIENTE EN VM
    3. 3. Retorno venoso Débito cardiaco Transporte de oxigeno VENTILACIÓN MECANICA Daño biofísico : Sobredistensión De reclutamiento Daño bioquímico : Liberación de Citoquinas, bacteremia DAÑO PULMONAR INDUCIDO POR VM SOBREINFECCIÓN Alteración permeabilidad HIPOXEMIA Daño a otros órganos MODS
    4. 4. Efectos de la VM en el Cerebro Lic. Esp. Ady Mendez:”Ventilación Mecánica en el Paciente Neuroquirúrgico” HNGAI EsSalud - LIMA Disminuye la precarga Disminuye el gasto cardiaco Disminuye Flujo Sanguíneo cerebral Isquemia Cerebral Ventilación mecánica Disminuye el retorno venoso
    5. 5. ¿Cuál es nuestra responsabilidad? <ul><li>Detectar y comunicar los signos y síntomas precoces de complicaciones que necesitan intervenciones dentro del dominio profesional o interdisciplinarias </li></ul>
    6. 6. ¿Cómo prevenir complicaciones ? El nivel de Autonomía Identificar problemas Planificar los cuidados VALORACIÓN
    7. 7. ¿Qué vamos a encontrar en la valoración? <ul><li>Sistema respiratorio : </li></ul><ul><ul><li>Portador de una vía aérea artificial: TOT o cánula de traqueotomía (guía de cuidado de TOT/Traqueotomía, guía de cuidado de balón de neumotaponamiento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia o no de secreciones bronquiales (guía de manejo de secreciones y procedimiento de aspiración de secreciones en pacientes con vía aérea artificial) </li></ul></ul><ul><ul><li>Programación del ventilador: modalidad </li></ul></ul>NANDA - Dominio 3, clase 4
    8. 8. <ul><ul><li>Sistema Cardiovascular : </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia o no de alteraciones en las variables hemodinámicas: Fc, Pa, Tº, Fr, PVC, GC (diuresis, llenado capilar) </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo mínimo cada 2 horas o cuando se realiza algún cambio en la programación del ventilador. </li></ul></ul><ul><ul><li>Portador de CVC (guía de cuidados de CVC y administración de medicamentos EV) </li></ul></ul>NANDA - Dominio 4, clase 4
    9. 9. <ul><li>Nutrición: </li></ul><ul><ul><li>Portadores de sonda naso/orogástrica o NY </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentación enteral /parenteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la deglución </li></ul></ul>NANDA - Dominio 2, clase 1. Dominio 11, clase 2 NANDA - Dominio 3, clase 1 <ul><li>Eliminación: </li></ul><ul><ul><li>Portadores de sonda urinaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Suelen presentar estreñimiento </li></ul></ul>
    10. 10. <ul><li>Piel y mucosas: </li></ul><ul><ul><li>Precisan suplencia total para la higiene diaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto riesgo de UPP (> 16) en la escala de Norton modificada y </li></ul></ul><ul><ul><li>Sequedad de mucosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Laceraciones en piel por mecano sujeción o sujeción vía aérea artificial. </li></ul></ul>NANDA - Dominio 11, clase 2
    11. 11. COMUNICACIÓN <ul><li>Presenta incapacidad de comunicación verbal debido a barreras físicas y/o sedación. </li></ul><ul><li>Uso de escalas de valoración de sedación </li></ul><ul><li>En algunos casos desconexión temporo espacial. </li></ul><ul><li>Generalmente están solos. </li></ul>RELACIÓN NANDA - Dominio 5, clase 5 NANDA - Dominio 7, clase 2
    12. 12. Vivencias de los pacientes… <ul><li>“ No podía hablar y estar consciente de todo en todo momento, es horrible.” </li></ul><ul><li>“ Tenia todas mis facultades presentes y con unos tubos que me mantenían por la boca yo no podía hablar, me hacia doler la garganta.” </li></ul>Lic. Enf. Fátima Vàsquez: “Vivencias del paciente adulto sometido a ventilación mecánica” Hospital Cayetano Heredia. EsSALUD - Piura
    13. 13. VALORES <ul><li>La mayoría considera la familia, la salud, el trabajo como valores fundamentales en su vida. </li></ul><ul><li>A veces se observan conflictos entre los valores del paciente y los cuidados que precisan debido a su patología. </li></ul>NANDA - Dominio 10, clase 3
    14. 14. <ul><li>“ M e volví más creyente en Dios, yo creía en él, pero ahora mas, gracias a Dios por haberme dado una nueva oportunidad ” </li></ul><ul><li>“ Le pedí a Dios que me ayudara, me aferré más a él, mi fuerza de voluntad y Dios es lo que me ha ayudado, se que me ha escuchado y me ha dado esta segunda oportunidad de vivir” </li></ul>Lic. Enf. Fátima Vàsquez: “Vivencias del paciente adulto sometido a ventilación mecánica” Hospital Cayetano Heredia. EsSALUD - Piura
    15. 15. <ul><li>Limitación de la movilidad </li></ul><ul><li>Posición decúbito </li></ul>MOVIMIENTO REPOSO / SUEÑO <ul><li>La mayoría están sedados: Ransay 3 - 4 </li></ul><ul><li>Presentan factores que perturban el sueño: dolor, postura, disnea, factores ambientales) </li></ul><ul><li>Invierten el periodo de sueño </li></ul>NANDA - Dominio 4, clase 1 NANDA - Dominio 4, clase 2
    16. 16. AUTOPERCEPCIÓN <ul><li>Sentimiento de perdida del rol </li></ul>CONOCIMIENTO <ul><li>Desconocimiento de su estado </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Ansiedad, temor, miedo </li></ul>SENTIMIENTOS NANDA - Dominio 6, clase 1, clase 2 NANDA - Dominio 5, clase 4 NANDA - Dominio 9, clase 2 NANDA - Dominio 12, clase 1
    17. 17. Dx: Déficit del autocuidado: alimentación
    18. 18. Compromiso respiratorio y malnutrición <ul><li>La Insuficiencia respiratoria crea problemas nutricionales: la debilidad de los músculos respiratorios es la mas importante. </li></ul><ul><li>Los pacientes desnutridos tienen menor fuerza de los músculos respiratorios y menor resistencia. Esta ultima es importante para efectos del destete. </li></ul><ul><li>Tienen un control de la respiración anormal, con respuestas inadecuadas a la hipoxemia e hipercapnia. </li></ul><ul><li>También son mas propensos a infecciones respiratorias </li></ul><ul><li>Aunque un agresivo soporte nutricional no siempre es exitoso, existen evidencias que los previamente desnutridos con insuficiencia respiratoria tendrían mejor pronostico y ayudaria en el destete. </li></ul>Kelly SM et al. Inspiratory muscle strength and body composition in patients receiving TPN therapy. Am Rev Respir Dis 1984;130:33 Bassili HR et al. Effect of nutritional support on weaning patients off mechanical ventilation. J Parent Ent Nutr 1981;5: 161
    19. 19. 30º-45º <ul><li>Posición semifowler </li></ul>Dx. Riesgo de aspiración R/C TOT, alimentación enteral, posición decúbito supino, aumento presión intrabdominal.
    20. 20. Dx. Riesgo de aspiración R/C TOT, alimentación enteral, posición decúbito supino, aumento presión intrabdominal. <ul><li>Realice la valoración gastrointestinal </li></ul><ul><ul><li>Distensión gástrica: perímetro abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ubicación y permeabilidad de la SNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de ruidos hidroaéreos </li></ul></ul><ul><li>Control de la presión del Cuff (VMNI) </li></ul><ul><li>Suspenda la Nutrición enteral 30 minutos antes de los cambios posturales . </li></ul><ul><li>Evalúe el residuo gástrico cada 4 hora </li></ul>
    21. 21. <ul><li>Realice cambios posturales C/2 horas y con mayor frecuencia si es necesario de acuerdo a la tolerancia del paciente. </li></ul><ul><li>Valore estado hemodinámico durante las movilizaciones. </li></ul><ul><li>Mantener la piel libre de humedad y bien lubricada </li></ul><ul><li>Evitar el roce con superficies ásperas </li></ul><ul><li>Usar colchón neumático </li></ul><ul><li>Mecanosujeción: </li></ul><ul><li>Revisar el ajuste de las muñequeras, vendas </li></ul>Dx. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física, humedad
    22. 22. Dx. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C vía aérea artificial <ul><li>Implementar métodos de sujeción menos trauméticos y seguros </li></ul><ul><li>Cambiar de comisura labial c/24 horas </li></ul><ul><li>Vigile estado de piel y mucosas periférica al TOT o cánula traqueostomia. </li></ul>
    23. 23. Dx. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C vía aérea artificial <ul><li>Controlar presión de cuff (no más de 20 mm Hg) </li></ul>20 mm Hg
    24. 24. Dx. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C vía aérea artificial <ul><li>Controlar posición de cánula de traqueostomía </li></ul>
    25. 25. Filtros Intercambiadores de calor y humedad <ul><li>Contraindicado en pacientes con hipotermia, abundantes secresiones, deshidratados </li></ul><ul><li>Pueden cambiarse cada 48 horas </li></ul>
    26. 26. <ul><li>A mas grande la superficie dentro del IHC, mayor humedad y calor puede ser intercambiado, sin embargo el volumen de espacio muerto incrementa </li></ul><ul><li>No debería ser utilizado en pacientes con hipotermia o secreciones muy densas y abundantes </li></ul><ul><li>Son simples de usar, libran del potencial de injuria térmica o eléctrica </li></ul><ul><li>Modelos con o sin capacidad de filtro microbiano </li></ul><ul><li>Un importante avance es introducción de espuma plástica impregnada con sustancia giroscópica. Superficies de condensación basadas en papel también disponibles </li></ul>Critical Care Medicine 2000. Vol 28. Nº 3.
    27. 27. Tipos <ul><li>Condensadores Simples </li></ul><ul><li>Humidificadores Condensadores Hygroscopicos </li></ul><ul><li>Humidificadores condensadores Hydrofobicos </li></ul><ul><li>Unidad ideal debiera ser capaz de </li></ul><ul><li>producir al menos 30 mg/l de humedad absoluta. Muchos producen 20 a 30 mg/l </li></ul><ul><li>Debe poseer capacidad antibacteriana </li></ul><ul><li>Espacio muerto pequeño </li></ul><ul><li>Escasa resistencia al flujo inspiratorio </li></ul>Crit Care Med 1997; 25:1707-1712
    28. 28. ESTÁNDAR DE SEGURIDAD Y PERFORMANCE DE HME Y BSFs <ul><li>CONECTORES DE TIPO Y DIMENSION CORRECTA. </li></ul><ul><li>LA FUGA DE GAS NO DEBE EXCEDER 25 ml/min CON UNA PRESIÓN INTERNA DE 3 kPa. </li></ul><ul><li>LA CAIDA DE PRESION A FLUJOS DE 60,30 Ó 15 L/min DEPENDIENDO DEL TIPO DE FILTRO (neonatal,adulto,etc.) NO DEBE EXCEDER 0.5 kPa (5 cmH2O). </li></ul><ul><li>ESTERILES Y EMPACADOS INDIVIDUALMENTE. </li></ul><ul><li>LA MARCA DELDISPOSITIVO VISIBLE Y CON ADECUADA INFORMACION. </li></ul><ul><li>ISO 9360:1992 </li></ul>
    29. 29. ATRIBUTOS DESEABLES DE BSFs Y HMEs <ul><li>ALTA SALIDA DE HUMEDAD EN COMPARACION CON EL EXHALADO ( Gas saturado a 34° contiene 37.7 mgH2O/L). </li></ul><ul><li>VOLUMEN PEQUEÑO EN COMPARACION CON EL VOLUMEN TIDAL PARA PREVENIR ESPACIO MUERTO. </li></ul><ul><li>LIVIANOS. </li></ul><ul><li>CAJA TRANSPARENTE. </li></ul><ul><li>SALIDA ( Luer-lock) PARA MUESTRAS DE GAS. </li></ul><ul><li>FORMA Y SUPERFICIE QUE IMPIDA LESION ACCIDENTAL. </li></ul><ul><li>ISO 9360: 1992 </li></ul>
    30. 30. 3. Humidifcadores calentados (cascada) <ul><li>Recipiente con contenido líquido que es calentado mediante un dispositivo controlado por un termostáto. El gas burbujea a través del líquido y se humidifica. </li></ul>Passover wick burbuja
    31. 31. Cascadas <ul><li>Depósito transparente </li></ul><ul><li>Usar agua estéril </li></ul><ul><li>Mantener temperatura </li></ul><ul><li>Utilizar trampas para el vapor condensado </li></ul>
    32. 32. NEBULIZACIONES <ul><li>ubicación: distancia no mayor de 30 cm del tubo en “ Y” y la vía inspiratoria </li></ul><ul><li>Retirar el filtro intercambiador de calor y humedad. </li></ul><ul><li>Retirar el nebulizador al terminar . </li></ul>
    33. 33. <ul><li>Aseo bucal </li></ul>Dx: Riesgo de infección R/C acumulo de secreciones supraglóticas
    34. 34. <ul><li>Secuencia: boca, tubo </li></ul><ul><li>Dos sondas diferentes: boca, tubo </li></ul><ul><li>Anotar características </li></ul><ul><li>Reportar cualquier cambio </li></ul>1 2 Dx: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos : aspiración de secresiones
    35. 35. DX: Deterioro del patrón del sueño R/C estimulación ambiental sostenida, temor, dolor <ul><li>Proporcionar un ambiente tranquilo: disminuir al máximo los ruidos (programar adecuademente las alarmas) por las noches disminuir la luz en el ambiente del paciente. </li></ul><ul><li>Calmar el dolor </li></ul><ul><li>Control de sedación. </li></ul>
    36. 36. Dx. Dolor R/C agentes lesivos físicos <ul><li>Valore el dolor a través de la observación subjetiva de conductas relacionadas al dolor. </li></ul><ul><ul><li>Expresión facial </li></ul></ul><ul><ul><li>Inquietud </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicadores fisiológicos: Fc, Fr, PA </li></ul></ul><ul><li>Utilice escalas de valoración de dolor. (Recomendación = C) </li></ul><ul><li>Crit Care Med, Jan 2002 </li></ul>
    37. 37. SIN DOLOR LEVE MODERADO INTENSO MUY INTENSO PEOR DOLOR Escala de Valoración del dolor
    38. 38. <ul><li>La sedación del pacientes crítico agitado sólo debe empezarse después de proporcionar analgesia adecuada y tratando las causas fisiológicas reversibles. (Recomendación = C) </li></ul><ul><li>Un plan terapéutico y meta de analgesia deben establecerse para cada paciente y comunicarse a todos el equipo para asegurar una terapia analgésica consistente. (Recomendación = C) </li></ul><ul><li>Critical Care Med, Jan 2002 </li></ul>Dx: Ansiedad, temor R/C necesidades no satisfechas, procedimientos hospitalarios.
    39. 39. Desincronia paciente - ventilador
    40. 40. Desincronia paciente-ventilador <ul><li>Causas del paciente: </li></ul><ul><li>Relacionados a la vía aérea artificial: </li></ul><ul><ul><li>Cuff desinflado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desplazamiento del tubo </li></ul></ul><ul><li>Aumento de la resistencia de la vía aérea </li></ul><ul><ul><li>Secreciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Broncoespasmo </li></ul></ul>
    41. 41. <ul><li>Cambios agudos en la compliance pulmonar: </li></ul><ul><ul><li>Neumotórax a tensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema pulmonar </li></ul></ul><ul><li>Sedación inadecuada: ansiedad </li></ul><ul><li>Cambios en el patrón respiratorio </li></ul><ul><ul><li>Fatiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilación central neurogénica </li></ul></ul>Desincronia paciente-ventilador
    42. 42. <ul><li>Autopeep </li></ul><ul><li>Cambios en la relación V/Q </li></ul><ul><ul><li>Embolia pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios posturales que causan hipoxemia. </li></ul></ul>Desincronia paciente-ventilador
    43. 43. <ul><li>Causas del ventilador </li></ul><ul><li>Programación inadecuada de la sensibilidad </li></ul><ul><li>Inadecuada programación del flujo o relación I/E </li></ul><ul><li>Circuito desconectado o muy largo. </li></ul><ul><li>Fuente de 02 </li></ul>Desincronia paciente-ventilador
    44. 44. <ul><li>“ EFECTO DE PEEP SE CONSIGUE EN HORAS Y SE PUEDE PERDER EN SEGUNDOS” </li></ul><ul><li>PEEP mayor de 10, colocar sonda de aspiración de circuito cerrado </li></ul><ul><li>Asegúrese que no halla fugas en el sistema </li></ul><ul><li>Evite desconexiones imnecesarias para no perder el efecto de la PEEP. </li></ul><ul><li>Alerta signos de bajo gasto </li></ul><ul><li>Su retiro es gradual </li></ul>PACIENTES CON PEEP
    45. 45. Dx. Conocimientos deficientes R/C falta de exposición <ul><li>Expliquele: </li></ul><ul><ul><li>porqué del TET </li></ul></ul><ul><ul><li>Porqué no puede hablar y respirar cuando el quiere </li></ul></ul>TODO AQUELLO QUE UD PREGUNTARIA SI ESTUVIERA EN ESA SITUACIÓN Implemente formas de comunicación
    46. 46. Dx. Riesgo de soledad R/C Aislamiento físico <ul><li>Permitir la presencia del familiar más cercano por tiempo prolongado (de ser posible) </li></ul><ul><li>Promover la participación del familiar en el cuidado del paciente. </li></ul>

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