جراحة شرايين القلب
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

جراحة شرايين القلب

on

  • 1,688 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,688
Views on SlideShare
1,688
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
5
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

جراحة شرايين القلب Document Transcript

  • 1. ‫جنرنانحنننةنن شنرنانينينننن‬ ‫النقنلنبنن‬ ‫جنرنانحنةنن النشنرنانينيننننن‬ ‫التنانجنينةنن‬ ‫) ‪(Epidemiology‬‬ ‫١- البيئنة ن التنينن تننشنأ ن فنيهنا ن أمرنانضننن النشنرنانينينننن‬ ‫* الجنس .‬ ‫* الغنياء : قلة الحركة ، استعمال السيارة ، نوع الغذاء .....‬ ‫٢- أنسنبنانبنن أمنرنانضننن النشنرنانينينننن :‬ ‫* السكري .‬ ‫* الضغط .‬ ‫* الوراثـة .‬ ‫* الدهنيات والكولسترول .‬ ‫* التدخيـن .‬‫٣- أنونانع ن اصنانبنة ن شنرنانينينننن النقنلنبنن : النسداد الكامل ---< الجلطة ---< الحتشاء أو تموت عضلة القلب .‬ ‫النسداد الجزئي )التضيق( ---< الذبحة الصدرية أو خناق الصدر .‬ ‫٤- النعنمنلنينانتننن النجنرنانحنينةنن :‬ ‫الجراحة آخر سهم في جعبة الطباء في بلدنا الردن .‬ ‫1- العلج الطبي )موسعات الشرايين-مقويات للعضلة القلبية-التقليل من الجهد على العضلة وذلك‬ ‫أو بدخول العناية المركزة للقلب ومراقبته .. الخ(.‬ ‫بالراحة التامة‬ ‫2- التوسيع بالبالون ووضع شبكة داخل ألتضيق .‬ ‫3- الوصلة الشريانيـة .‬ ‫4- تغيير القلب أو ما يعرف بزراعة القلـب .‬ ‫٥- تنفنصنينلننن النونصنلنةنن النشنرنينانننينننةنن :‬ ‫‪ - I‬أنونانع ن النونصنلنتننن :‬ ‫أول : من نفس المريض :‬ ‫* وريد من الساق : الوريد الصافن الكبيـر .‬ ‫* شريان من داخل جدار الصدر : الشريان الصدري الداخلي .‬ ‫* شريان من البطن : أحد الشرايين المغذية للمعدة ويدعى الشريان المعوي الدهني )-‪Gastro‬‬ ‫‪(.epiploic a‬‬ ‫* شريان من الذراع : الشريان الكعبري )‪(.Radial a‬‬ ‫* شريان من أسفل البطن : الشريان الشرسوفي السفل )‪(.Inferior epigastric a‬‬ ‫ثانيا: من الحيوانات :‬‫* شريان من رقبة الخروف : الشريان السباتي بعد معالجته وتنقيته وربط كل فروعه وتعقيمه .‬ ‫* شريان من قلب البقرة : نفس المعالجـة .‬ ‫ثالثا: مواد تركيبيـة :‬
  • 2. ‫* تقوم بعض الشركات بصناعة وصلت من مواد ليفية أو بترولية مثل مادة داكرن )‪(DACRON‬‬ ‫أو مادة الغورتكس )‪ (GORTEX‬التي يصنع منها ثياب ضد ألصقيع والثلوج وكلهما مواد‬ ‫الليفية‬ ‫وذات مرونة تناسب حركة القلب ، ولكن ثبت فشلها ول نستعملها أبدا في تبديل‬ ‫قوية جدا‬ ‫نستعملها في تبديل شرايين في البطن أو الرجل ذات قطر أكبر من 4‬ ‫شرايين القلب ولكن‬ ‫مم .‬ ‫‪ - II‬نتائج هنذنهننن الونصنننلنتننن:‬‫و )‪ ( RIMA‬وقد ثبت‬ ‫منننن ننفنسننن النمنرنينضننن : جيدة وخاصة الشريان الصدري الداخلي )‪(LIMA‬‬ ‫استمرارية الضخ فيه دون مشاكل بنسبة 08% لمدة عشر سنوات . وكذلك الشريان‬ ‫الشرايين الخرى فقل استعمالها بسبب تضيقها وانسدادها بعد فترات‬ ‫المعوي الدهني ، أما‬ ‫الصافن فانه وصلة جيدة واذا حافظ عليها المريض يمكن أن‬ ‫تقل عن 5 سنوات ، وأما الوريد‬ ‫بنسبة تتجاوز 06% .‬ ‫يستمر سريان الدم فيها لمدة عشر سنوات‬ ‫منننن النحنينونانننانتنن : أثبتت عدم جودتها ولكن قد نضطر الى اللجوء اليها في حين عدم توفر وصلت‬‫مثل اذا كان المريـض مصاب بدوالى الرجلين أوعنده أمراض شرايين متعدد أو قد استعملت‬ ‫أخرى‬ ‫لعملية قلب سابقة أو ........ الخ .‬ ‫شرايينه‬‫النمنوناندنن الترنكنينبينة ن : تسعى الشركات الن الى تحسين وترقيق أكبر لهذه الوصلت واجراء التجارب‬ ‫شريانية تناسب الشرايين الصغيرة مثل شرايين‬ ‫الحيوانات من أجل الوصول الى تركيبة‬ ‫على‬ ‫حتى الن ل نستعمل هذه الوصلت لنها تنسد بالتخثر في وقت قصير .‬ ‫القلب ، ولكن‬ ‫‪ III‬طنرنينقنةننن زرعن النونصنلنتننن النشنرنينانننينننةنن :‬ ‫ل بد من توقيف القلب الذي ينبض دون توقف كي نستطيع زرع هذه الوصلت ، وقد تم‬ ‫الوصلت بدون توقيف القلب في بعض الحالت النادرة والخاصة جدا لذلك ل‬ ‫حديثا زرع هذه‬ ‫على كل المرضى ونستعمله بنسبة 5-01% من مرضانا .‬ ‫يمكن أن نعمم هذا الجراء‬ ‫ولكي نوقف القلب ل بد من بديل لكي يقوم بعملية ضخ الدم الى باقي أعضاء الجسم‬ ‫هذا الدم من ثاني أكسيد الكربون 2‪ CO‬وتزويده بالكسجين اللزم 2‪، O‬‬ ‫ويقوم أيضا بتنقية‬‫بالتعاون مع الطباء جهاز نسميه جهاز القلب الصطناعي ، وهو جهاز‬ ‫ولذلك اخترع المهندسون‬ ‫وجيزة تصل أحيانا الى عشر ساعات حتى نقوم بتصليح القلب‬ ‫يأخذ عمل القلب كامل لفترة‬ ‫الصمامات أو أي أجراء آخر يحتاج الى توقيف القلب‬ ‫أو زراعة الوصلت الشريانية أو تبديل‬ ‫توقيفا كامل ) صورة للجهاز ( .‬‫ولكي ل يتخثر الدم داخل النابيب التي ننقل بها الدم من الجسم الى الجهاز ومن الجهاز الى‬ ‫بتمييع هذا الدم ونخفف من تركيزه فنعطي مادة تسمى الهبارين ‪Heparin‬‬ ‫الجسم نقوم‬‫ثم نضع ملقطا على الشريان الرئيسي ) الشريان‬ ‫وزن المريض.‬ ‫بمعدل 3-4 مغ لكل كغ من‬ ‫حتى ل يعود الدم الى داخل القلب ) صورة ( ولكي‬ ‫البهر الصاعد ( الذي يخرج من القلب‬ ‫التاجية ( مادة تحتوي على غذاء له في حال‬ ‫يتوقف القلب نهائيا نحقن في شرايينه ) الشرايين‬ ‫توقفه وتحوي مواد تشل حركته وتوقفه وتكون فيها مادة‬ ‫البوتاس بتركيز عال ‪. +K‬‬ ‫2‬
  • 3. ‫نأخذ الوصلة الشريانية ونخيطها على شريان القلب بعد نقطة النسداد ) صورة ( وذلك‬ ‫جغرافية محددة نراها في فيلم قسطرة القلب وهو الفيلم ألجباري الذي ل‬ ‫حسب خريطة‬ ‫اليعملية تبديل الشرايين القلبية ، ففي هذا الفيلم نعرف‬ ‫بد أن يمر به كل مريض يحتاج‬ ‫وأي الفـروع ) اليمين أو اليسار- المستدير -‬ ‫بالتحديد أي الشرايين هو المسدود أو المتضيق‬ ‫الحاشية - النازل المامي - النازل الخلفي ..... ا لخ ( .‬ ‫ونقوم بزرع شريان واحد أو اثنين الى ستة شرايين اذا احتاج المر ذلك. ثم نقوم بزراعة‬ ‫من الوصلة الشريانية على الشريان البهرالصاعد. وحين ازالة الملقط عن‬ ‫الطرف الثاني‬ ‫الوصلت وتدفئة القلب يقوم القلب باستعادة دقاته في أكثـر‬ ‫الشريان البهر وانهاء خياطة‬ ‫كامل بدل عن القلب الصطناعي وفي هذه الحالة نبدأ‬ ‫مـن 59% مــن الحالت ويبدأ بضخ الدم‬ ‫بحاجـة له ، ويصبح القلب بحالة تروية دموية‬ ‫بازالة القلب الصطناعي لن المريض لم يعـد‬ ‫للمريض ولمن حوله .‬ ‫قصوي تؤهله لبدء مسيرة عمل جديدة بشكل جيد ومريح‬ ‫منان هنيننن الخنتنلنطننانتننن وانلنمنشنانكنلننن الننانجنمنةننن عنن ن جرنانحنةنن شنرنانينينننن النقنلنبنن ؟ ن‬ ‫هناك مشاكل كثيرة قد تنجم عن هذه الجراحة الطويلة ولكن لحسن الحظ ورغم تعددها لكنها‬ ‫قليلة الحصول بنسبة 01-51% فقط بينما كانت هذه النسبة مرتفعة جدا في بداية عهد جراحة القلب .‬ ‫)1(النزنينفنن‬ ‫)2(اللنتهنانبنن‬ ‫)3(اننسندناندننن الونصنلنةنن النشنرنينانننينةنن‬ ‫)4( عندنمننن التئنانمننن النجنرنح ن‬ ‫)5( النجنلنطنانتننن الهانجنرنةننن )الندنمنانغن , الرنئنة ن ….(‬ ‫1- النزنينفنن :‬‫قلنا سابقا اننا مجبرون أن نستعمل مميع للدم حتى ل يتخثر الدم في أنابيب القلب الصطناعي ،‬ ‫القلب الصطناعي فاننا نعطي مادة تعكس مفعول المميع ، ولكن في بعض‬ ‫وعندما نوقف‬ ‫الحيان ل تكون جرعة هذه المادة كافية فيحصل نزيف إما في الماكن التي جرحناها وإما في أماكن‬ ‫علمات النزيف هذه بعد خروج المريض الى غرفة النعاش بعدة‬ ‫الوصلت الشريانية ، وتظهـر‬ ‫ساعات خاصة اذا رافق التميع ارتفاع في الضغط وهذا يحصل اذا لم يكن هناك مراقبة مستمرة‬ ‫اعطاء البلزما التي‬ ‫تدعى البروتامين وكذلك‬ ‫للمريض ، وعلج هذا النزيف اعطاء مادة ضد التميع‬‫تسد أماكن النزيف دون احداث تجلط للدم داخل الشرايين أو الوصلت الشريانية ويعوض الدم المفقود‬ ‫طبعا بنقل الدم الموافق لزمــرة المريض ، ول يحتاج المريض لعادة فتح صدره ال في حالت النزيف‬ ‫التي ل تنفع معها المعالجة بمعوضات الدم أو الدوية ونقوم تحت التخدير العــام‬ ‫الحادة‬ ‫بخياطة ما ينزف سواء في الوصلت أو أماكن أخرى ونقوم بغسل الغشاء المغلف للقلب‬ ‫) التامور( واعادة اغلق الصدر وعادة بعد هذا الجراء ل يحدث النزيـــف ثانية .‬ ‫2- اللنتهنانبنن :‬ ‫3‬
  • 4. ‫من المعروف طبيا أن الغشاء المغلف للقلب ) التامور ( ل يحتوي على وسائـل دفاع قوية كغشاء‬ ‫) البلوره ( أو غشاء البطن ) البريتوان أو البريطوان( لذلك فان عمليات القلب تحتاج لعناية‬ ‫الصدر‬‫التعقيم وغسل اليدين وغرف عمليات كبيرة وواسعة وقلة عدد الشخاص في غرفة‬ ‫فائقة من حيث‬ ‫العمليات والتهوية المستمرة‬‫للغرفة بحيث نقلل الى أقصي حد نسبة هذه المشكلة المزعجة للطبيب وللمريض على حد سواء ،‬ ‫وكذلك نقوم باعطاء المريض قبل العملية وخلل العملية وبعد العملية مضادات حيوية كي نحول دون‬ ‫حدوث هذا اللتهاب وبالرغم من كل الحتياطات التي نتخذها في غرفة العمليات ، ورغم كل ذلك فان‬ ‫8% من اللتهاب تحصل بعد هذا النوع من العمليات .‬ ‫هناك نسبة تتراوح بين 5 الى‬ ‫أما التهاب الساق التي نأخذ منها الوصلت فهو قليل ونادر ولكن خدران الرجل هو الذي يشكو منه‬ ‫غالبا .‬ ‫المريض‬ ‫3- اننسندناندننن الونصنلنةنن النشنرنينانننينةنن :‬ ‫على الرغم من حرصنا الشديد على استعمال أرق وأرفع الخيوط لتوصيل الشرايين واستعمال‬ ‫النظارات المكبرة ، فان الوصلت الشريانية تتعرض الى تضيق فتحتها أو لمعتها في مكان الخياطة أو‬ ‫التفاغر ويحدث انسداد في المستقبل، وكذلك قد يحدث النسداد في غير مكان الخياطة خاصة في‬ ‫الوريد في مكانه الطبيعي يكون تحت ضغط منخفض‬ ‫الوصلت التي نستعمل فيها الوريد حيث أن‬ ‫يحصل إما‬ ‫ضغط أعلى بكثير لذلك‬ ‫وحين نضعه في مكان الشريان القلبي فانه يتعرض الى‬‫وانسداده ولذلك نحن نفضل وضع‬ ‫توسعه ثم تخثره وإما أذى وجرح لطبقته الداخلية وبالتالي تخثره‬ ‫المرضى كبار السن فان‬ ‫وصلة شريانية مكان شريان القلب خاصة في المرضى الشباب ، أما في‬ ‫حياته براحة‬ ‫الوريد يتحمل حتى عشر سنوات أو أكثر وهذا يكفي لكي يعيش الكبير في السن باقي‬ ‫من آلم الصدر .‬ ‫وخوفا من هذا النسداد فاننا نضع جميع مرضانا على مميعات دم خفيفة بحيث ل يحصل نزيف‬ ‫يحصل تخثر وهذا ميزان صعب .‬ ‫وبحيث ل‬ ‫4- عندنمننن التئنانمنن جرحن النصندنر ن :‬‫عند بعض المرضي خاصة المصابين بمرض السكري فان التئام عظم الصدر )عظم القص ( الذي‬ ‫نقطعه في الوسط بواسطة منشار كهربائي يبدو صعبا وأحيانا يحدث قطع للعظم بواسطة السلك‬‫التي نثبت بها هذا العظم مما يضطرنا أحيانا لعادة فتح الصدر واعادة تثبيت العظم بأسلك جديدة مع‬ ‫السيطرة على مستوى السكر في الدم في الحد الطبيعي حتى يحصل‬ ‫الحرص الشديد على‬ ‫اللتئام. وهذه المشكلة تحدث غالبا عند المرضي سكان القرى والمجتمعات النائية التي ل يوجد فيها‬ ‫مراقبة جيدة للسكر في الدم .‬ ‫وهذه المشكلة سطحية ل تؤثر على عملية الوصلت الشريانية أو على عمل القلب لكنها مزعجة‬ ‫الى المستشفى وتخدير جديد وعملية يكون المريض بغنى عنها لو اهتم قليل الى‬ ‫وتحتاج لدخال‬ ‫سكر دمه .‬ ‫5- النجنلنطنانتننن الهنانجنرنةننن :‬ ‫4‬
  • 5. ‫ان وجود المريض في المستشفي بعد العملية وبدون نشاط حركي كافي يجعله عرضة لركود الدم‬ ‫الدموية مما يؤدي لحدوث خثرات قد تنتقل من مكانها لتستقر في الرئتين وكذلك في‬ ‫في دورته‬ ‫الدماغ .‬ ‫أما اذا استقرت في الرئتين فان خطرها خفيف وغالبا ما يتخطاها الجسم بحدوث بعض اللم‬ ‫الصدرية ومساعدته ببعض الدوية .‬ ‫وأما اذا استقرت في الدماغ فانها كارثة للمريض وأهله لنها تؤدي في معظم الحالت الى شلل‬ ‫في الكلم مما يجعل المريض يتحسر على قبوله لعملية القلب لو علم أنه سيصاب‬ ‫نصفي مع حبسة‬ ‫بهذه الجلطة الدماغية .‬ ‫ولتفادي هذه الجلطات فان كل مرضى القلب بعد العملية يخضعون جميعا وبشكل روتيني الى‬ ‫بالرغم من ذلك فانه يحصل أحيانا حدوث هذه الجلطات بالرغم من علج التمييع ول‬ ‫تمييع للدم ولكن‬ ‫يستطيع الطباء حتى الن معرفة مـن سيصاب بهذه الكارثة قبل العملية .‬ ‫ولحسن الحظ أن نسبة هذه الجلطات ضئيــل جدا ل يتجاوز 2 % ولكن ا يكون بعون الذي‬ ‫أهله لنها اصابـة طويلة المد والتحسن منها بطيء وقد ل يحدث تحسن تام أبدا .‬ ‫تصيبه وخاصة‬ ‫منننن ينمنونتنن ومنننن ينسنلنمننن منننن عنمنلنينانتنن النقنلنبنن النمنفنتنونح ن‬ ‫ان المستقبل بيد ا ول يمكن لي مخلوق مهما كان علمه أن يقطع جازما أن فلن سيعيش بعد‬ ‫العملية وفلن لن يتحمل العملية ولن يخرج من طاولة العمليات حيا ، ولكن تعلمنا كأطباء أن نعتمد على‬ ‫علم الحصاء لتقييم حالة كل مريض سيخضع لعملية قلب مفتوح وتحديد احتماليات مستقبله بعد العملية‬ ‫عظيما "‬ ‫" وعلمك ما لم تكن تعلم وكان فضل ا عليك‬ ‫"وعلم النسان ما لم يعلم "‬ ‫" وما تدري نفس ماذا تكسب غدا وما تدري نفس بأي أرض تموت".‬‫فهناك مرضي نقدر أن نسبة نجاح العملية عندهم هو 06 % فقط ونسبة الموت بعد العملية هو 04‬‫% ، وذلك بقياس بعض العوامل قبل العملية وأعطاء كل عامل عدد من النقاط نسميها نقاط الخطورة ،‬ ‫فمثل اذا كانت نسبة ضخ الدم ، وهو مقياس نستطيع معرفتــه قبل العملية أقل من 52 % فاننا نقول‬ ‫لهل المريض أنه يجب زرع قلب جديد للمريض لن احتمال عدم قدرته على تحمل أعباء الضخ بعد‬ ‫توقف القلب الصطناعي عالية جدا )07 %(. لذلك يرفض كثير من جراحي القلب اجراء عملية القلب‬ ‫المفتوح لهؤلء المرضى .‬ ‫وأما اذا كانت نسبة ضخ الدم أقل من 02 % فانه يصعب وجود جراح يقبل باجراء العملية لهكذا مريض‬ ‫لن عدم خروجه حيا من غرفة العلميات يكون شبه أكيد .‬ ‫ومن عوامل الخطورة وجود مرض السكري ونعطيه ثلث نقاط خطورة وكذلك مرض ارتفاع الضغط‬ ‫نعطيه ثلث نقاط خطورة . وهناك عملية القلب المفتوح للمرة الثانية نعطيها خمس نقاط خطورة واذا‬ ‫كانت للمرة الثالثة نعطيها عشر نقاط خطورة . واذا كان عمر المريض أكثر من 08 ثمانون عاما نعطيه‬ ‫عشرين نقطة خطورة .‬ ‫وهكذا نجمع نقاط الخطورة قبل العملية ونحكم بأن هذا المريض أو ذاك هو من مجموعة خطرة وان‬ ‫احتمال موته بعد العملية يكون بنسبة 53 % أو أنه من المجموعة الكثر حظا وأن احتمال موته بعد‬ ‫العملية يكون بنسبة صفر الى 5 % فقط بعد العملية . وكل ذلك مبني على احصائيات للف من‬ ‫5‬
  • 6. ‫المرضى في أوروبا وأميركا, وأن المرضى الذين أجريت لهم عمليات في الردن ل يشذون عن هذه‬ ‫المقاييس.‬ ‫والعلم دائما عند اللـه واللــه أعلـــم .‬ ‫6‬