Poliartralgias

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  • Poliartralgias

    1. 1. Enfrentamiento del paciente con Poliartralgias Carlos Troll R. Interno Medicina USS-PM Marzo, 2008
    2. 2. <ul><li>Artralgia se define al dolor de una articulación </li></ul><ul><li>Cuando hablamos de poliartralgia , nos referimos a dolor articular en 4 o más articulaciones. </li></ul><ul><li>Su diagnóstico diferencial es amplio </li></ul><ul><li>… por lo tanto </li></ul><ul><li>Qué hacer para ordenar el estudio del paciente y encontrar la causa del problema? </li></ul>I ntroducción
    3. 3. ¿ C ómo determinar la causa? <ul><li>Podemos orientar eficazmente el diagnóstico considerando varias características… </li></ul><ul><li>Otras… sexo, edad, manifestaciones extraarticulares asociadas, etc. </li></ul>Inflamatoria – no inflamatoria Inflamamación Mono – oligo – poliarticular Número de articulaciones Pequeñas – grandes – axial Tipo de articulación Simétrica – asimétrica Simetría Aditiva – migratoria Evolución Súbito – agudo – progresivo Forma de comienzo Característica A considerar…
    4. 4. E s la articulación per se la que duele? Rangos articulares conservados Rangos articulares disminuidos Movilización activa dolorosa Movilización pasiva y activa dolorosa Dolor localizado Dolor generalizado Periarticular Articular
    5. 5. ¿ C uántas articulaciones están afectadas? <ul><li>Primero hay que clasificarlas según el número de articulaciones afectadas </li></ul><ul><li>Dolor Articular </li></ul><ul><li>Monoartralgia Poliartralgia </li></ul><ul><li>Oligoartralgia </li></ul>1 4 o más Infecciosas AR - Enf. Still Por cristales Artritis lúpica Traumáticas Espondiloartropatías Neoplasias Fibromialgia Sinovitis transitoria - Art. Rx Enfermedad reumática En qué sospechar
    6. 6. E s el dolor de origen inflamatorio? Ya definidas cuantas articulaciones hay comprometidas… debemos definir si hay o no presencia de inflamación asociada. Localizada General y marcada Debilidad A veces presente Siempre presente Sensibilidad local Óseo o derrame Sinovitis o derrame Aumento de volumen Inusual Común Eritema local < 2.000 mm3 > 2.000 mm3 Recuento GB en liquido sinovial Actividad Reposo o noche Dolor Minutos Horas Rigidez matinal No inflamatorio Inflamatorio Característica
    7. 7. I nflamación <ul><li>Los signos cardinales de inflamación incluyen eritema, calor, dolor y aumento de volumen de la articulación comprometida. </li></ul><ul><li>Pueden presentar también síntomas sistémicos como fatiga, baja de peso o fiebre . </li></ul><ul><li>A estas características corresponden la artritis séptica y la crisis gotosa . </li></ul>Podagra AR
    8. 8. ¿ E n qué pensar si…? INFLAMATORIAS - Artritis Reumatoide - Enfermedad Reumática - Mesenquimopatías - Espondiloartropatías seronegativas - Por Cristales - Infecciosas - Postinfecciosas (reactivas) NO INFLAMATORIAS - Degenerativas (artrosis) INFLAMATORIAS 1.- Por Cristales 2.- Infecciosas - Bacterianas - Virales - Micobacterias - Micóticas NO INFLAMATORIAS - Degenerativas (artrosis) - Tumorales - Traumáticas - Mecánicas (inest. Ligamentosa) Poliartralgia Monoartralgia
    9. 9. S e afecta la misma articulación a ambos lados del cuerpo? <ul><li>Simétrica </li></ul><ul><li>AR </li></ul><ul><li>LES </li></ul><ul><li>Artritis reactivas </li></ul><ul><li>Asimétrica </li></ul><ul><li>Por cristales </li></ul><ul><li>Artrosis </li></ul><ul><li>Artritis séptica </li></ul><ul><li>Artritis psoriática </li></ul>Simétrica Asimétrica
    10. 10. T ipo de articulación afectada Espondiloartropatías Espondiloartritis anquilosante Artropatía psoriática Artritis por EII Sd Reiter 1. Ausencia de factor reumatoide y de nódulos reumatoideos. 2. Compromiso de columna en forma ascendente y presencia de lumbago inflamatorio. 3. Compromiso de articulaciones sacroilíacas uni o bilateral. 4. Artritis periférica y entesitis. 5. Fuerte relación con el antígeno HLA-B27. 6. Agregación familiar en una misma enfermedad, así como agregación entre las diferentes enfermedades del grupo.
    11. 11. T ipo de articulación afectada AR Artritis lúpica Artritis psoriatica Artrosis
    12. 12. T ipo de articulación afectada Artrosis AR Atritis séptica
    13. 13. H ace cuánto tiempo empezó el dolor ? <ul><li>Agudas … 6 semanas … Crónicas </li></ul><ul><li>Aguda </li></ul><ul><li>Amplio abanico de posibilidades. Puede corresponder a procesos autolimitados o al inicio de procesos crónicos . </li></ul><ul><li>Son siempre agudas la artritis séptica , sinovitis transitoria , crisis gotosa . </li></ul><ul><li>Crónica </li></ul><ul><li>Se delimita más la búsqueda de la causa. </li></ul><ul><li>Debe pensarse en procesos como la artritis reumatoide (AR), lupus eristematoso sistémico (LES), espondiloartropatías , artritis psoriática . </li></ul><ul><li>La artrosis es también una causa muy frecuente de artralgia crónica, pero a diferencia de los otros cuadros crónicos, es generalmente monoarticular. </li></ul>
    14. 14. E dad <ul><li>El </li></ul>+ + + + + + Fibromialgia + + + + + - AR + / - + + + + LES - + + + + + Niños Adolesc. + + + + Artrosis + / - + Fiebre Reumática + + Sinovitis transitoria Adultos mayores Adultos Enfermedad
    15. 15. S exo <ul><li>Es por lejos, el sexo femenino al que más afectan los cuadros de artralgias. </li></ul>1 4 AR 1 3 Sinovitis transitoria 1 1 Artrosis 1 1 Artritis psoriática 5 1 Espondilitis anquilosante 1 9 Fibromialgia 1 9 LES Hombres Mujeres Enfermedad
    16. 16. Manifestaciones E xtraarticulares <ul><li>LES. Eritema malar, úlceras orales. </li></ul><ul><li>Espondiloartropatías. Bursitis, entesitis. </li></ul><ul><li>Artrosis. Nódulos de Heberden, Bouchard. </li></ul><ul><li>Psoriasis. Placas psoriáticas, pits ungueales </li></ul><ul><li>Artritis séptica. Fiebre, dolor muy agudo, eritema </li></ul><ul><li>Puede haber sepsis </li></ul><ul><li>Fibromialgia. Puntos sensibles. </li></ul><ul><li>Fiebre reumática. Eritema marginado. </li></ul><ul><li>Artritis reactiva. Diarrea reciente, conjuntivitis, úlceras orales. </li></ul>
    17. 17. C urso de la enfermedad <ul><li>A destacar 2 formas características que pueden orientar hacia un diagnóstico: </li></ul><ul><li>Intermitente </li></ul><ul><li>Cuando los síntomas se resuelven completamente en un período breve de tiempo, y luego vuelven a aparecer… </li></ul><ul><li>Artritis por cristales </li></ul><ul><li>Migratoria </li></ul><ul><li>Aumento de volumen en 1 o 2 articulaciones que se resuelven en pocos días, y simultáneamente comienzan a afectarse otras articulaciones… </li></ul><ul><li>Artritis gonocócica </li></ul><ul><li>Fiebre reumática </li></ul><ul><li>LES </li></ul><ul><li> Artritis reactiva </li></ul>
    18. 18. E xámenes de apoyo
    19. 19. E xámenes de apoyo - < 25 0 – 200 Normal Artritis séptica, ocasional: enf. Lyme, artritis rx. > 90 > 50.000 Séptico 2.000 – 50.000 < 2.000 Recuento GB (mm3) AR, APs, gota, psedogota, I infecciosos. > 75 Inflamatorio Artrosis, mixedema. < 25 No inflamatorio Ejm. % PMN Clasificación
    20. 20. E xámenes de apoyo artrosis AR gota
    21. 21. T ratamiento <ul><li>Artritis séptica </li></ul><ul><li>Iniciar ATB (Cloxacilina 500mg - 1g + PNC 2 mill c/6 hr EV) </li></ul><ul><li>Analgesia: Dipirona 1g c/8 EV o Ketorolaco 10mg c/8 EV </li></ul><ul><li>Derivar para artrotomía </li></ul><ul><li>Crisis gotosa </li></ul><ul><li>Colchicina 0,5 - 1mg c/6 hr – Indometacina 75mg c/8 hr </li></ul><ul><li>Alopurinol </li></ul><ul><li>Artrosis </li></ul><ul><li>Paracetamol 500mg - 1g c/6 - 8 hr ; + opioides; AINES </li></ul><ul><li>KNS – finalmente… prótesis </li></ul><ul><li>AR </li></ul><ul><li>Calor y frío local, AINE de acción prolongada, Corticoides (Prednisona 5 - 20mg/día). </li></ul><ul><li>inmunomoduladores: Metotrexato (moderada a grave) </li></ul><ul><li> Hidrocloroquina – Sulfasalazina: (leve) </li></ul>
    22. 22. T ratamiento <ul><li>Artritis Lúpica </li></ul><ul><li>AINE de acción prolongada </li></ul><ul><li>Hidroxicloroquina (400mg/dia x 1 mes, luego 200mg/dia) </li></ul><ul><li>Prednisona 10 - 20mg/dia, calcio y vitD x osteoporosis </li></ul><ul><li>Metotrexato en dosis similar a AR cuando hay artritis (ahorra corticoides). </li></ul><ul><li>Artritis psoriática </li></ul><ul><li> Calor y frío local, AINE de acción prolongada. </li></ul><ul><li> Corticoides Intraarticulares. </li></ul><ul><li> Inmunomoduladores: Metotrexato (moderada a grave)  piel y articular </li></ul><ul><li>Hidrocloroquina – Sulfasalazina: (leve) </li></ul><ul><li>Fibromialgia </li></ul><ul><li>Ejercicio aeróbicos </li></ul><ul><li>Amitriptilina 10 - 25mg/día o Ciclobenzaprina 10 - 40 mg/día </li></ul><ul><li>Tto depresión… si corersponde </li></ul>
    23. 23. C uándo derivar… <ul><li>Urgencia </li></ul><ul><li>Artritis séptica </li></ul><ul><li>Manejo inicial por médico general </li></ul><ul><li>Artrosis, fibromialgia, crisis gotosa, artritis psoriática, LES, AR </li></ul><ul><li>Manejo por médico general </li></ul><ul><li>Sinovitis transitoria </li></ul>
    24. 24. Q ué es?
    25. 25. Q ué es?
    26. 26. Q ué es?
    27. 27. Q ué es?
    28. 28. R esumen
    29. 29. B ibliografía <ul><li>Am Fam Physician 2003;68:1151-60 </li></ul><ul><li>BMJ 2003;326;859 </li></ul><ul><li>NEJM 1993;329:1013-1020 </li></ul><ul><li>Rivera, Léniz. Poliartralgias ¿Cómo llegar al diagnóstico?: parte I. Dpto. Medicina familiar. PUC. </li></ul><ul><li>Reumatología para médicos de atención primaria. SOCHIRE </li></ul><ul><li>Goic. Semiología Médica, 2ª ed. </li></ul>

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