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Como hacer negocios con las admnistradoras de salud y no morir en el intento!

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  • 1. 1 | P a g eXstrategisComo hacer negocios con las Administradoras de fondosde Salud y no morir en el intento.RubenCantafioDigitally signed by RubenCantafioDN: cn=Ruben Cantafio, c=VE,o=Xstrategis Consultores,ou=Director general,email=rcantafio@xstrategis.comDate: 2013.06.03 11:48:53-0430
  • 2. 2 | P a g eXstrategisÍndiceIntroducción Pág. 3Governance Pág. 6Actuarios Pág. 10Métale el ojo a su contrato! Pág. 14Contraloría y Auditoria especializada Pág. 18
  • 3. 3 | P a g eXstrategisIntroducción.Estas páginas no pretenden de manera alguna ser unaguía única y rígida que le permita manejaradecuadamente los planes de salud. Más bien es unconjunto de recomendaciones basados en nuestrasexperiencias que solo pretenden ubicarlos dentro deun marco de acciones coherentes y determinantes quelos ayude a poder crear un proceso estable, justo yde confianza entre el administrado ( Usted) y laadministradora de fondos de salud que Ud. Decida.En Xstrategis hemos querido crear esta guía ya queentendemos que cada día es más difícil y complicadoel tema en nuestro país. Por un lado, el beneficio desalud que les brindamos a nuestros empleados cada díase nos es más difícil y más costoso, peroadicionalmente, cada día se hace más y másobligatorio. A finales de los 90 comenzaron lossindicatos a entender que, los planes y seguros desalud, eran parte importante de los beneficios y porende de las negociaciones, haciendo que las demandasen tal aspecto, se incrementaran considerablemente.Lo entendieron como una petición que les daría más ymás poder de negociación ante los patronos. Ya nosolo observaban las peticiones de sus afiliados sinoque intentaban igualdad de beneficios para los
  • 4. 4 | P a g eXstrategisafiliados de los sindicatos por tipo de industria,dando como resultado que siempre se demandara tanto omás, que la que más le ofrecía a sus afiliados. Sedieron casos en ciudades donde dos empresas manteníanactividades, que los empleados de una se fueran atrabajar la otra por los beneficios que esta leotorgaba, y viceversa.Esto por un lado, pero por otro la inflación delsector salud y del sector seguro, más la devaluaciónreinante en nuestro país ha hecho que las erogacionesque hacen las empresas en este segmento hayan crecidovertiginosamente, pasando de ser un asunto sinrelevancia a un aspecto que estratégicamente lasempresas deben de cuidar a detalle. Se inviertenhoras hombre en la discusión, confección ycontraloría de dichos beneficios en la actualidad encada uno de las empresas que mantienen beneficios desalud a sus empleados. El sector salud por otra parteen el país, ha sido muy descuidado. El estado por suparte no ha respondido a las expectativas en talsentido, deteriorándose aún más el parque de centrosasistenciales existentes. Un reciente estudiodemuestra que tanto en el sector público como en elsector privado, el número de camas disponibles no hacrecido al mismo nivel de demanda que la poblaciónactual requiere. Pareciera que la tendencia ya nosolo será en un futuro cercano, el preocuparse por el
  • 5. 5 | P a g eXstrategiscosto, sino, si en efecto dispondremos de camas paraatender a nuestros empleados y sus familiares en loscentros asistenciales del país.De manera pues que esta guía solo pretende dar aconocer nuestras experiencias sobre el tema ynuestros consejos en grueso, sobre lo que a nuestroentender debe ser el manejo correcto de dichosbeneficios por parte de los administrados.
  • 6. 6 | P a g eXstrategisGovernance.Governance es un término inglésque básicamente indica la manera como el poder esejercido por parte de la gerencia. Cuando aplicamoseste término a la sabia y debida gerencia que unaempresa debe de tener sobre su plan de salud en laactualidad debemos de entender que el entorno querodea el tema es bastante complicado, que implicacada día mas compromiso por parte de todo el equipoque conforma una empresa y más presión por diversosagentes vinculados al mismo.Las presiones sindicales cada día son más frecuentessobre este tema, habiéndose visto ya, casos donde lossindicatos han tomado la decisión de contratación delos seguros de sus afiliados, no solo quintando estaprerrogativa a la empresa, sino causando ademásgrandes incrementos en los costos tanto de preciocomo en siniestralidad, al no existir doliente que
  • 7. 7 | P a g eXstrategismanifieste su constante control. Adicionalmente,cada día que pasa, quieren más y más beneficios parasus afiliados como trofeos de victoria que presentanpara regodearse ante sus afiliados de los poderososque pueden ser ante sus patronos. Experiencias desindicatos cercanos a la zona o en el tipo deindustria son asumidas como sus banderas en lasfuturas negociaciones que mantendrán con su empresa.Es ampliamente conocido por todos que los temasinflacionarios y de devaluación, hacen que los costosen todo aumenten, no escapándose el incremento en loscostos de salud y por ende de las primas que noscorresponde pagar por ese plan para nuestrosempleados y obreros. Súmele a esto la escasez queexiste de camas en centros hospitalarios a nivelnacional, lo cual hace crítica la situación delsector y por ende, de los beneficios que brindamos anuestros empleados.Todo esto hace, que las empresas deban ser más proactivas, más eficiente y disponer de todos losrecursos que tengan a su alcance para lograrminimizar el negativo impacto que todo esto trae ennuestra empresa y en nuestros balances.Es normal, que hasta ahora, este haya sido solo untema de la gerencia de recursos humanos de lasempresas, pero ante la excesiva presión que ejercesobre el tema presupuestario interno, además de los
  • 8. 8 | P a g eXstrategisposibles conflictos sindicales que pueden originar,es menester que hoy día las empresas, conformenorganismos multifacéticos que de manera constante,muy constante y planificada, y muy planificada, sesienten a trabajar muy intensamente sobreesta situación. Es hora donde la gente de Finanzas,presupuestos, contabilidad, área legal de lasempresas, conjuntamente con el área de recursoshumanos, conformen un comité, que ejerza el debidoGOVERNANCE de estos planes de salud.Una visión más amplia, con diferentes aristasy análisis, que de manera constante pueda establecernormas y presupuesto al tema, pueda revisarresultados bajo la lupa de diferentes ópticas quesepa buscar asesoría especializada en el tema, queaudite el servicio, el resultado y hasta por qué noel desarrollo adecuado, no solo del costo, sinotambién de los proveedores asociados a él plan desalud que se compró para darle beneficio a nuestrosempleados. Hay que entender que este beneficio, elcual era barato en el pasado, paso a ser muy costoso,y la no supervisión constante puede llevar a pensarque es un beneficio que es ilimitado. Lasola percepción ligera sobre el tema puede sersumamente peligrosa y costosa para nuestra empresa.Establecer objetivos claros, fechas, responsables yun organismo multifacético que haga la constante
  • 9. 9 | P a g eXstrategissupervisión de los resultados es un deber que todaempresa que navegue en estas aguas debe de organizar.Para nosotros en el mercado de seguros, debe sernuestro norte brindar asesoría y apoyo a las empresaspara conformar estos comités que las empresas debende formar a fin de lograr los mejoresresultados técnicos en las cuentas que se nosencomiendan. Un trabajo constante en equipo entreeste comité de empresa y el sector seguros,nos dará a todos mejores resultados que los que hastaahora hemos obtenido.Ya no podemos sentarnos a esperar solo los resultadosa final del periodo póliza. Está claro que losresultados serán nefastos sino intervenimos constantey adecuadamente en nuestro plan, aguas adentro!
  • 10. 10 | P a g eXstrategisActuarios!En el Mercado de seguros y también como profesionalesindependientes, existen unos seres extraordinariosllamados ACTUARIOS, que son capaces, después de usarmucha matemática, Excel y análisis, de crearles unpresupuesto de gasto, sino exacto con bastanteprecisión, de lo que debería ser su gasto para elperiodo anual de beneficios que le brinda a susempleados y a los dependientes de estos. No le dejeesa labor a nadie que no sea actuario. La ciencia
  • 11. 11 | P a g eXstrategisactuarial es exacta y nadie como ellos, con susconocimientos y experiencias están en la capacidad deprospectar estos montos de manera adecuada, quebasados en la experiencia histórica de siniestros quehaya tenido, serán capaces de darle esta informaciónde manera muy puntual. Esto le permitirá crear unpresupuesto adecuado para tal fondo, pero ademáspoder presupuestar de manera adecuada. Me explico, nosolo debe de importarle cuanto debe ser el gastoanual, sino también en que localidades se va agastar, cuanto en cada mes y hasta llevarlo a nivelesde detalle por el público que se ampara, es decir,cuanto es el gasto de mis empleados, y de susbeneficiarios, cuanto es por hombre, por mujer, porpadres y por niños, que se pretende amparar en elbeneficio. Con esta información podemos preparar unpresupuesto muy real y por ende, podemos crearpolíticas férreas de contraloría y seguimiento deltema, creándonos un tablero inteligente deseguimiento que nos alerte sobre las desviaciones quepudieran presentarse durante el periodo del contrato.No podemos seguir haciendo el análisis a final delperiodo pues ya no tendremos mucho que hacer, cosadiferente si lo hacemos mes a mes, y logramosdetectar las desviaciones que puedan existir y porende podamos crear a tiempo, los correctivos demanera inmediata. Súmele a esto, que teniendo esta
  • 12. 12 | P a g eXstrategisinformación de manera detallada y precisa podremosmantener una supervisión férrea sobre la ALOCACION DEPRIMAS, que no es más que la parte del beneficio quedebe de pagar el empleado. Sino mantenemos un cuidoextremo, podríamos, como en efecto pasa y con muchafrecuencia, terminar pagando más que lo que debimospor la parte que nos correspondía.Son capaces además de definirle su estacionalidad, esdecir, aquellas épocas que durante el año contrato,el gasto es mayor. Es clara la tendencia en agosto yen diciembre, de que los siniestros que se presentanse incrementen de manera importante. Las vacacionesdan más tiempo a nuestros empleados y susbeneficiarios de hacer sus diligencias personales ypor ende de atender sus necesidades en este aspecto.Esto le permitirá manejar su flujo de caja másexactamente y más inteligentemente.Revise durante el periodo del contrato, conjuntamentecon su actuario de confianza, las proyecciones y laAlocamiento de primas, de manera de poder atacar lasdesviaciones de manera frecuente. Les recordamos denuevo, haga el ejercicio de manera mensual, revisesus proyecciones y su presupuestos y los resultadosque van teniendo de manera mensual e incida deinmediato en los resultados, ya no podemos seguirhaciéndolo al final del año, pues está claro que elresultado no será bueno ni igual.
  • 13. 13 | P a g eXstrategisPor otra parte y no menos importante, podrá llevar acabo esta vez y de manera adecuada una licitación, yaque sabrá Ud. Y no dependerá de las administradorasel fondo que necesita para darle frente a susiniestralidad en el año contrato, no permitiendo asíque este sea un factor de decisión en la licitación.Es ampliamente conocido que estas pudieran dar en lalicitación una cifra más baja de la que se necesitapara darle frente a la siniestralidad de manera deganar la licitación. Hay que erradicar esta malpraxis que en nada conviene ni al mercado ni a Ud.como cliente ya que no será verdad, y en el devenirde la relación esta, la administradora, le dirá, nosfalta más plata para darle frente a lasiniestralidad. Pero ya gano y está adentro. Ademáses conveniente que en la licitación, ya teniendo Ud.sus cifras calculadas por su actuario, pida la basede cálculo actuarial del fondo que lasadministradoras invitadas presentan. Allí notara elprofesionalismo que hay en cada una de ellas, esdecir, si el fondo no tiene ningún sustentoactuarial, preocúpese!
  • 14. 14 | P a g eXstrategisMétale el ojo a su contrato.Y a detalle. Las empresas disponen de, sin duda, elmejor cuerpo de abogados corporativos, tantointernamente como externamente. No cabe duda quesiempre las empresas tienen a su lado abogados muybrillantes y con excelente formación profesional ycon la más brillante trayectoria. De hecho en el paíshay excelentes abogados, pero este es un asunto tanpero tan específico, que no podemos dejarle solo aellos la responsabilidad de redacción y de revisiónde los contratos que las administradoras de salud nosenvía. Es menester que busquemos asesoría en gentemuy especializada que existe en la materia y losentemos con nuestro cuerpo de abogados corporativos,de manera de explicarle a detalle el cómo funciona larelación con la administradora de salud, desde elpunto de vista, de la gente de finanzas y también dela gente de recursos humanos de nuestras empresas.
  • 15. 15 | P a g eXstrategisY es que nuestra experiencia indica que quizás estaes la causa que más problemas trae en la relaciónentre administrados y administradoras. No existe uncontrato justo para ambas partes de relación queimponga a ambos deberes y derechos claros a ambaspartes y mucho menos, tiempos y penalidades.Básicamente como administrados hemos sentido quenuestro único deber es pagar, lo que nos dicen quedebemos de pagar o… nos suspenderán los servicios.Pues bien resulta que un contrato de relación entreadministrados y administradoras de salud debe tenerclaro que es un contrato de mandato, que existe untema muy delicado para ambos como es el FONDO paradarle frente a los siniestros, el cómo debe defuncionar, el cómo debe de funcionar la reposicióndel mismo para ambas partes, el que se debe pagar conel mismo, y cuál es el documento que se debe depresentar y en qué tiempo para que el administradohaga su reposición. El fondo debe de manejarse conprecisión, ya que esto genera una relacióntransparente y limpia que beneficiara a ambas partes,logrando ambos una relación estable y duradera. Eldía que se pierde la confianza, comienza el final dela relación. Debe de existir, un instrumentoclaramente establecido que le permita a ambas partesde manera mensual, y esto debe ser una obligación quese le impone a la administradora, que denominamos
  • 16. 16 | P a g eXstrategisREPORTE OPERATIVO que nos permita conocer uno a uno,los siniestros incurridos por nuestros empleados, susbeneficiarios, donde se nos establezca quien lo uso,en que proveedor (Centro asistencial, laboratorios,medicinas, etc.) y la fecha de ocurrencia, de manerade poder hacer las revisiones respectivas. ImagíneseUd. Que su administradora se le olvida reportar lossiniestros a tiempo y que lo hace con un retardo deal menos 6 meses. Cuando se dé cuenta, ya abracerrado el ejercicio fiscal, no afectando debidamenteel gasto, pagando más impuesto del debido yrepartiendo utilidades mayores, pues a suadministrador, se le olvido! Grave pecadocorporativo, verdad? Pues debe de existir uncompromiso escrito y firmado por ambos que esto jamásdebe de pasar, imponiéndole penalidades férreas anuestro administrador en caso de incumplimiento de suobligación.Imagínese además, que algún empleado de laadministradora, en complicidad con algún amigo, montaun centro asistencial falso, y empiezan a pagarreclamos de su fondo, de su dinero, a este falsocentro asistencial. Quien es responsable ante estehecho y ante Ud.? Claramente la administradora no?Pero, en su contrato está claro esto o Ud. Prefieresalir a averiguarlo en el momento que esto ocurra? Enlegal, siempre lo que está escrito en el contrato, lo
  • 17. 17 | P a g eXstrategisque está establecido, lo que se previó, no admitediscusión. Pero imagínese además que Ud. No tiene másdinero, que la estafa fue importante y que por ende,le suspenderán a Ud. y sus empleados y beneficiarios,los servicios en los centros asistenciales ya que notiene dinero para salir adelante ante esta gravetragedia. Nuestra propuesta es y siempre lo será,mejor antes que después. No lo deje a discusión,déjelo sumamente claro y desde el principio suresponsabilidad en este tipo de eventos, pero es queademás, una fianza, esa que pedimos con tanto afán,no nos da garantiza ante este tipo de eventos, buenoante casi ningún otro pues bien sabemos que es casiimposible en nuestro país, la ejecución de lasmismas. Que le parece si le exige a su administradoravía contractual, su seguro de infidelidad, ese qué leda a Ud. También cobertura ante ese tipo de eventos?Imponga además su derecho de supervisión férreo y deauditoria en la relación, no es una petición es suclaro derecho. Acuérdese que las administradoras sonmandatarios y que pagan con su dinero, sus reclamos.De manera que nuestra visión y nuestro consejo es,prever en un contrato serio, profundo, detallado, eneste tema tan particular y que se impongan deberes,derechos, tiempos y penalidades en la relación. Estodará funcionamiento claro. Ambas partes sabrán a qué
  • 18. 18 | P a g eXstrategisatenerse y por ende, se creara confianza yestabilidad en la relación.Contraloría y Auditoria especializada.Cuando mandamos a alguien a comprarnos algo, connuestro dinero, esperamos que nos traiga el bien quese compró y el remanente del dinero no? Pues bien,cuando, una administradora de salud, paga nuestrosreclamos, lo hace con nuestro dinero y en nuestronombre. Eso está claramente establecido en elcontrato que firmamos entre ambos (Mandato), porende, los beneficios que se consigan en lasnegociaciones provenientes de nuestro plan de salud,nos pertenecen. Eso está sumamente claro.Es una costumbre muy arraigada en nuestro sector losdescuentos por pronto pago que los centrosasistenciales, laboratorios, farmacias dan a aquellosque le mandan clientes a sus establecimientos aadquirir bienes o servicios que estos prestan, por
  • 19. 19 | P a g eXstrategisende, cuando un empleado o beneficiarios de suprograma de salud va a uno de estos sitios, suadministradora y eso téngalo por seguro, recibe unbeneficio denominado PRONTO PAGO, que pudieraalcanzar hasta un 15 por ciento del monto de lafactura. Ese dinero es suyo. NO tenga la menor dudaen reclamárselo, pero aún más, exíjale a suadministradora sus contratos con los proveedores desu programa de salud, más aun, exíjaselos porescrito. Es su deber entregárselos de maneradocumentada y detallada.Pero adicionalmente ya teniendo su estudio actuarial,sabrá cuantos de sus beneficiarios por zona usa cadauno de los proveedores existentes en la zona. Si Ud.Hace un análisis detallado de las patologías, suscostos por proveedor, vera como con sorpresa hayproveedores más económicos en la misma zona porpatología. Me explico, en una zona geográficaespecífica hay tres (3) centros asistenciales capacesde atender una patología, llámese, Apendicitis. Lamisma, en cada uno de los centros asistenciales tieneun precio diferente. Cuando Ud. Revisa el precio dela misma en las tres clínicas, resulta que la clínicaB tiene el menor precio para esta patología en lazona, pero para su sorpresa, se encuentra que más del70 por ciento de la población en la zona con esapatología se va a la clínica A, que es la más
  • 20. 20 | P a g eXstrategiscostosa. Debe de existir claros planes de inducciónde nuestros empleados y beneficiarios a nuestrasclínicas y farmacias más económicas, logrando asícontrolar de manera férrea nuestra siniestralidad.Este debe ser un ejercicio que hagamos de maneraconstante y no esporádicamente. A esto le llamamosInteligencia direccional, que no es más que elresultado de un estudio detallado que debe de hacersefrecuentemente entre ambas partes de manera de lograrel menor costo por zona de cada una de laspatologías. Es que adicionalmente esto nos servirápara llevar un control estricto en las negociacionesque mantenemos, evitando así alzas desmesuradas enlos costos de los centros asistenciales. Recuerde,Ud. en las zonas geográficas donde su operación seencuentra, tiene una inmensa capacidad de negociaciónque a esta ahora no ha utilizado con esos proveedoresy que debe de comenzar a utilizar. Es que hasta elmismísimo Gerente de nuestra planta debe departicipar en dichas negociaciones, lograndoestablecer vínculos profundos con dichos proveedores.La negociación con los mismos, no es deladministrador, ya que el dinero no es suyo, así queno le deje a los demás, lo que es su responsabilidad.Ataque este problema de fondo, déjele claro a suadministradora que el dinero es suyo, que Ud. Conoceel negocio, que no está dispuesto a dejarle a él esta
  • 21. 21 | P a g eXstrategisresponsabilidad y que está claro que los beneficiosque se logren son de su empresa.Por otra parte y no menos importante, reviseconstantemente el uso y el abuso que dan sus usuariosa su plan de salud. Hemos visto casos donde unusuario ha usado su beneficio de salud hasta 170veces en un mes. Esto bajo cualquier lupa esinaceptable. Pero qué hacemos? Nos hacemos la vistagorda y lo dejamos pasar o actuamos e incidimos eneste tema?La experiencia nos dice que una sana gestión derecursos humanos con la debida información puede enuna conversa, lograr modificar la cultura de uso delos empleados y beneficiarios de nuestro plan. Cuandoel usuario sabe que se le está supervisando corrigeinmediatamente su conducta. Una llamada, una reunióndonde le manifestemos “Nuestra preocupación por susalud” hará que el usuario se percate de que nosdimos cuenta de su actitud en el tema. Esto debe dehacerse de manera mensual y de manera constante paraasí llevar un record detallado de comportamiento porpersona, donde podamos verificar su conducta en elmes en cuestión, pero también su conducta acumuladaal mes en cuestión. Me explico, un usuario de nuestroprograma de salud utilizo este mes nuestro programa 7veces. Esto podría ser alarmante o no, dependiendo decuantas veces a este mes ha utilizado nuestro
  • 22. 22 | P a g eXstrategisprograma. Si su uso anterior es bajo, no espreocupante, pero si su uso a este mes ha sidoconstantemente alto, ataque esta situación deinmediato.Hay más. Revise de manera periódica, los expedientesde reclamos. Los físicos originales de los mismos lesdarán mucha información, sobre el orden que debe demantener su administrador sobre el manejo de susreclamos. Compárelos con su base de datos deusuarios. Hemos encontrado casos donde no existen siquiera los expedientes de siniestros que han sidopagados contra los fondos de alguno de nuestrosclientes. Pero más allá, hemos encontrado que se hanpagado reclamos a personas que no eran usuarios denuestros clientes y en un programa de llamadas que seutiliza para conocer del usuario su satisfacción enla calidad de servicios de una administradora, nosdimos cuenta de que el usuario negó haber utilizadoel servicio. Preocupante no?Pues bien, un programa de auditoria de reclamos,servicio muy especializado, le servirá a Ud. sabersobre el comportamiento, la clase de administradoracon la que contrato, e incluso le servirá a laadministradora en cuestión, el poder mejorar susprocesos internos a efectos no solo del cliente quepaga la auditoria sino para el resto de sus clientes.Adicionalmente le servirá para verificar
  • 23. 23 | P a g eXstrategisconstantemente el proceso de pago de sus reclamos ysu velocidad, lo cual incide profundamente en subeneficio de PRONTO PAGO. Si el administrador llevaun orden claro sobre el proceso de sus facturas podrápagar rápido sus reclamos y por ende, lograrleinmensos descuentos en su siniestralidad, sino, Ud.correrá las consecuencias de su desorden y por endeno podrá eficientizar el gasto de su programa desalud.Preparado por:Xstrategis Consultores S.C.Rubén E. Cantafio H.Email: rcantafio@xstrategis.comwww.xstrategis.com