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Tuberculosis Pulmonar
 

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Tuberculosis: Diagnóstico y Tratamiento

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Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Pulmonar Presentation Transcript

  • Tuberculosis Pulmonar Diagnóstico y Tratamiento Víctor Cercado Vásquez Curso de Medicina II- USMP
  • SINTOMATOLOGIA
  • Clínica de la tuberculosis
    • Depende de la localización:
      • Pulmonar.
      • Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meníngeas
      • Cualquier órgano o tejido puede afectarse.
      • Diseminada o miliar: Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias.
  •  
  • Inicio de los síntomas
    • Primoinfección
    • Suele ser subclínica , o síntomas inespecíficos (tos, febrícula, etc.)
    • Persistencia de síntomas respiratorios en el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax , especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia,pérdidade peso, eritema nodoso).
  • Inicio de los síntomas
    • TB del adulto o postprimaria
    • Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)
    • A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.
    • Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).
    • TB miliar . Diagnóstico diferencial de FOI (si inicialmente no se aprecia el patrón miliar radiográfico).
    • Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).
  • ¿Cuándo pensamos que un paciente puede padecer de tuberculosis?
    • Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas : Sintomático respiratorio.
    • Otros síntomas:
      • Respiratorios:
        • Hemoptisis, disnea, dolor toráxico.
      • Generales:
        • Astenia, hiporexia, pérdida de peso.
        • Febrícula inespecífica, sudoración profusa.
      • De otros órganos: depende de la localización.
  • Sintomatología Resumen
    • Tos exigente, duradera.
    • Fatiga.
    • Pérdida del apetito.
    • Pérdida de peso.
    • Fiebre (37-80%).
    • Hemoptisis.
    • Sudoración nocturna.
  • Frecuencia de la sintomatología
  • Clínica de la tuberculosis Pacientes VIH (+)
    • Sin inmunodeficiencia : Síntomas similares al resto de los enfermos.
    • Con inmunodeficiencia : Clínica más inespecífica.
      • Síntomas generales (fiebre nocturna, astenia, pérdida de peso, adenopatías periféricas).
      • Alto % con PPD negativo.
      • Más rápida diseminación de la tuberculosis.
        • Hasta 60% de localización extrapulmonar.
  • Hallazgos físicos
    • Caquéctico.
    • Coloración pardo azulada de la piel.
    • Estertores inspiratorios.
    • Disnea progresiva.
    • Signos de pérdida de volumen.
    • Adenopatías periféricas.
  •  
  •  
  • Exploración Física
    • Signos de valor orientativo:
      • Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.
      • Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.
      • Afectación pleural: matidez a la percusión…
      • Signos de localización extratorácicas: Eritema nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular….
      • Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.
  • DIAGNÓSTICO
  • Diagnóstico
    • Historia clínica (sensible).
      • Antecedente de exposición.
      • Antecedentes personales y familiares.
      • Examen clínico.
    • Bacteriología (Especifica).
    • Radiología (más sensible).
    • Rx de tuberculina (Poco sensible y poco especifica).
    • Biopsia (solo en casos especiales).
  • Prueba diagnóstica
    • Test de Mantoux (PPD)
    • PPD inyectado en antebrazo, y es examinado 2-3 días después.
    • Ribete enrojecido alrededor de la inyección indica infección.
    • Examinar historia médica, radiografía de Tórax y esputo.
    Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.
  • Prueba de la tuberculina
    • PPD (+) Ayuda sólo en:
      • Niños < 5-10 años.
      • Inmunodeficiencias severas.
    • PPD (-) Ayuda sólo en:
      • Descartar TB en alta sospecha con otros posibles Dxs.
  • TBC: Diagnóstico: PPD Residentes y empleados de centros de salud. Contacto reciente TBC bacilífera. Inmigración reciente de países de alta prevalencia. Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado Personal laboratorio microbacteriología Transplante de órgano sólido. DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorción. Conductas riesgo VIH y Rechazo analítica de detección de VIH. Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores. Niños ≤ 5 años. Infección por VIH Reacción ≥ 15 mm de induración Reacción ≥ 10 mm de induración Reacción ≥ 5mm de induración
  • Baciloscopía
    • 3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.
    • Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.
    • Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.
  • Informe de resultados de baciloscopia
    • Negativo (-): No se encuentran bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.
    • Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos).
    • Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados.
    • Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.
  • DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS TRADICIONALES 50-55 DIAS Pbas. bioquímicas tradicionales (Niacina, Catalasa, Reducción de Nitratos etc.) IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE 20-25 DÌAS Lowestein-Jensen Ogawa- Kudoh DETECCION DE CRECIMIENTO 24 HORAS Coloración de Kinyoun Coloración de Ziehl-Neelsen EXAMEN DIRECTO TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA LA MUESTRA TECNICAS PROCEDIMIENTO
  • DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS RECOMENDADOS POR EL CDC 18 días BACTEC, Sondas de ADN, HPCL IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE 15 días BACTEC, DETECCION DE CRECIMIENTO 24 horas Coloración Auramina/Rodamina EXAMEN DIRECTO TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA LA MUESTRA TECNICAS PROCEDIMIENTO
  • Baciloscopia con tinciones acidorresistentes
    • Es muy útil en tuberculosis pulmonar, donde con tres baciloscopias del esputo se puede establecer la presencia de micobacterias en un 70% a 80% .
  • BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTES
    • Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes:
    • Coloraciones con carbolfuscina :
    • Ziehl-Neelsen
    • Kinyoun
    • Coloración con fluorocromo : Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.
  • COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN
  • COLORACIÓN AURAMINA-RODAMINA
  • Baciloscopia directa Sensibilidad y Especifidad
    • SENSIBILIDAD
      • TB Cavitaria ….. 80-90%.
      • TB infiltrados…… 50-80%.
      • TB nódulos …..< 50%
    • Falsos Negativos:
      • TB poco bacilífera.
      • Mala muestra, técnica inadecuada.
      • Poco tiempo de observación.
  • Baciloscopia directa Sensibilidad y Especifidad
    • ESPECIFIDAD………… 96-99%.
    • Falsos Positivos:
      • Micobacterias.
      • Nocardias.
      • Hongos
      • Restos de comida.
      • Suciedad
    En un país de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de los BK+ son TB
  • Medios de Cultivo
  • Medios de Cultivo
    • Lowestein-Jensen.
    • Kirchen.
    • Middlebrook (7H9, 7H10 Y 7H11).
    • Ogawa Kudoh. (OK).
    • Stonebrink modificado por Giraldo (STG).
  • “ Evaluation of Nonradiometric System (BACTEC 9000 MB) for Detection of Mycobacteria in Human Clinical Samples.” 1997 PORCENTAJE DE RECUPERACION DE MICOBACTERIAS 95.1% 10.3 91.9% 10.0 69.3% 27.3 TOTAL DIAS + 82.3% 88.2% 52.9% Especimenes NO respiratorios 100% 93.3% 75.5% Especimenes respiratorios BACTEC 9000 BACTEC 460 L J TIPO DE MUESTRAS
  • Nuevas Técnicas Diagnósticas
    • Cultivo radiométrico (BACTEC).
    • Métodos químicos.
      • Adenosin deaminasa (ADA) en exudados.
      • Ácido esteárico en secreciones.
      • Ácidos micólicos en LCR.
    • Detección de anticuerpos.
    • Determinación de antigenos. bacterianos.
    • PCR.
    • Nuevas reacciones cutáneas.
  • Radiología
    • Localizada en partes altas del pulmón.
    • Infiltrados acino–nodosos.
    • Nódulos pequeños localizados.
    • Cavidades de paredes limpias.
    • Fibrosis y retracciones localizadas.
    • Calcificaciones.
  • Nunca se debe admitir El diagnóstico de TB Sólo en base a Técnicas de Imagen
  • TBC avanzada
  • Efusión pleural
  • Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivas
  • TBC miliar y tuberculoma
  • Caverna apical
  • COMPLICACIONES
  • Secuelas
    • Lesiones inactivas asintomáticas.
    • Bronquiectasias residuales.
    • Estenosis bronquiales y atelectasias .
    • Hiperreactividad bronquial.
    • Amiloidosis secundaria.
    • Parasitación de cavidades (aspergiloma).
    • Insuficiencia cardiorespiratoria.
  • Complicaciones
    • Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente.
    • Neumotórax (0,6-1%).
    • Bronquiectasias.
    • Colapso del lóbulo medio.
    • Empiema o fístula broncopleural .
    • Insuficiencia Respiratoria (en casos de destrucción extensa del parénquima).
  •  
  • TB pulmonar broncogénica
  • Empiema Pleural
  • Atelectasia (segmento anterior del LSD)
  • Aspergiloma (Micetoma)
  • Bronquiectasias
  • TRATAMIENTO
  • Tratamiento de la TBC Principios
    • Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.
    • Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.
    • Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.
    • Tratamientos supervisados .
    • Tiempo de terapia suficiente.
  • TBC: Tratamiento: Drogas
    • Bactericidas
      • Isoniazida.
      • Rifampicina.
      • Estreptomicina.
      • * Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.
    • Bacteriostático
      • Etambutol.
  • TBC: Tratamiento: Drogas
    • Esterilizante :
      • Pirazinamida.
      • Rifampicina.
      • Isoniazida
    * Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas . De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.
  • Tratamiento de la TBC
    • Fases del Tratamiento:
      • Primera Fase , de inducción o bactericida: reduce rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida.
      • Segunda Fase , de mantenimiento o esterilizante, para eliminación de bacilos persistentes y evitar así las recaídas.
    • Fármacos:
      • Primera Línea : Se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y abandonos. De buena tolerancia.
      • Segunda Línea : Se utilizan en pacientes con TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.
  • TBC: Tratamiento (1º Línea) Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos. 600 10 Rifampicina Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I. 2.000 15- 30 Pirazinamida Neuritis óptica, rash cutáneo 2.500 15- 25 Etambutol Afectación VIII par, nefrotoxicidad. 750- 1.000 10- 15 Estreptomicina Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad. 300 5 Isoniazida Efectos Secundarios. Dosis Diaria Máxima (mg) Dosis Diaria Adulto (mg/Kg) Fármaco
  • Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea 50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales Parenteral Bactericida Estreptomicina ( S ) 80% por riñón Renal y Hepático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo Bacteriostático Etambutol ( E ) 70% por riñón Hepático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo Bactericida Pirazinamida ( P ) Renal Hepático Mayor absorción en ayunas Altamente bactericida Isoniacida ( I ) Mayor parte en heces 20-30% por riñón Hepático Absorción retardada por alimentos Bactericida Rifampicina ( R ) EXCRECIÓN METABOLISMO ABSORCIÓN ACTIVIDAD CONTRA TB FÁRMACO
  • TBC: Tratamiento
    • Fármacos 2ª Línea:
    • Mayor toxicidad.
    • Capreomicina.
    • Kanamicina.
    • Etionamida.
    • Ácido- Aminosalicílico.
    • Cicloserina.
  • Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda línea Renal Hepático 60-85% absorción oral Bacteriostática Acido paraminosalicilico (Pas) Renal Buena penetración en SNC Oral Bacteriostática Cicloserina ( Cs) Bilis y Renal Hepático Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos Altamente bactericida Moxifloxacino (Mx) 80 % Renal Hepático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción. Bactericida Ciprofloxacino (Cx) Renal Hepático Absorción enteral Débilmente bactericida Ethionamida (Eth) Renal Distribución amplia en tejidos y liq. corporales Parenteral Bactericida Capreomicina (Cm) Renal Distribución amplia en tejidos y liq. corporales Parenteral Bactericida Kanamicina (Kn) EXCRECION METABOLISMO ABSORCION ACTIVIDAD CONTRA TB MEDICAMENTO
  • Nomenclatura de un esquema
    • 2 RHZE / 4 R 2 H 2
    • Las letras (H,R,Z,E) corresponden a las siglas de los fármacos.
    • Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos.
    • La línea oblicua (/) nos indica el cambio de fase .
    • El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.
  • Esquema UNO Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Dos veces por semana 4 meses (32 dosis) 2da   R x 300 mg. = 164 cap. H x 100 mg. = 406 tab. Z x 500 mg. = 150 tab. E x 400 mg. = 150 tab. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Diario, excepto domingos y feriados 2 meses (50 dosis) 1ra. Total por enfermo Medicamento y dosis Frecuencia Duración Fases TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO 2HREZ/4H 2 R 2 Duración 6 meses (82 dosis)
  • Indicaciones (esquema UNO)
    • Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
    • Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
  • Esquema-DOS 2HREZS – 1HREZ/5H 2 R 2 E 2 Duración 8 meses (115 dosis) Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Diario, excepto domingos y feriados 1 mes (25 dosis) R x 300 mg. = 230 cap. H x 100 mg. = 545 tab. Z x 500 mg. = 225 tab. E x 400 mg. = 465 tab. S x 1g. = 50 amp. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Estreptomicina x 1 g. Diario, excepto domingos y feriados 2 meses (50 dosis) 1ra. Total por enfermo Medicamento y dosis Frecuencia Duración Fases
  • Esquema-DOS Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas Dos veces por semana. 5 meses (40 dosis) 2da.
  • Indicaciones (esquema DOS)
    • Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
    • Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
  • Caso de tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR)
    • Es aquella tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes.
    • Bacilos multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.
  • ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE 4KccEtEZ/14CxEtEZ Duración 18 meses (450 dosis) Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Diario, excepto domingos y feriados 14 meses (350 dosis) 2da       K x 1 g. = 100 amp. Cx x 500 mg = 900 com Et x 250 mg. = 1350 tab. Z x 500 mg. = 1350 tab. E x 400 mg. = 1350 tab. Kanamicina x 1 g. 2 ampolla Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Diario, excepto domingos y feriados 4 meses (100 dosis) 1ra. Total por enfermo Medicamento y dosis Frecuencia Duración Fases
  • ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/ SIDA – TBC (NUEVOS) 2RHZE/7R 2 H 2 Duración 9 meses (106 dosis) Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Dos veces por semana 7 meses (56 dosis) 2da     E x 400 mg. = 150 tab. H x 100 mg. = 598 tab. R x 300 mg. = 212 cap. Z x 500 mg. = 150 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Diario, excepto domingos 2 meses (50 dosis) 1ra. Total por enfermo Medicamento y dosis Frecuencia Duración Fases
  • TBC Tratamiento Conceptos
    • Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si BK(+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si BK (-), se continúa el tratamiento como estaba.
    • Fracaso:
      • Si BK(+) después del 4to mes.
      • 2 meses sucesivos BK(+) después de haber negativizado por dos meses.
      • Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.
    • Recaída: después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 BK(+) sucesivos. Debe confirmarse con cultivo.
    A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.
  • REHABILITACIÓN
  • Indicaciones de rehabilitación respiratoria
    • Tuberculosis pulmonar.
    • Intervenciones quirúrgicas sobre el tórax.
    • Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC).
    • Bronquiectasias.
    • Fibrotórax.
    • Empiema.
    • Pleuresías exudativas.
  • Contraindicaciones de rehabilitación respiratoria
    • En la fase activa de cualquier proceso o enfermedad pulmonar, por ejemplo tuberculosis , absceso del pulmón, neumotórax, derrame pleural, etc.
    • En los pacientes con descompensación cardiovascular.
    • En las intervenciones quirúrgicas recientes.
    • En las epilepsias descompensadas.
    • En pacientes con antecedentes de isquemia cerebral, pues la posición de drenaje en declive, favorece el aumento de la presión intracraneal.
    • En las insuficiencias ventilatorias severas con gran disnea.
    • En las crisis y los status de asma bronquial.
  • Objetivos del tratamiento físico
    • Fluidificar o hidratar las secreciones bronquiales mediante la ingestión previa de agua o líquidos, vaporizaciones, humidificación del aire, infusiones, aerosoles, etc.
    • Estimular la cinética del sistema bronquial (cilios), para disminuir la obstrucción (a través de los drenajes posturales ).
    • Aumentar la expansión de la caja torácica.
    • Reeducación funcional muscular para disminuir la hipotonía y fortalecer la musculatura mediante la realización de ejercicios generales.
    • Reeducación funcional respiratoria, mediante los ejercicios diafragmáticos abdominales.
  • Resultados de la rehabilitación respiratoria
    • Contribuye a la desobstrucción de las zonas pulmonares colapsadas.
    • Ayuda a mejorar el intercambio gaseoso O 2 -CO 2 .
    • Interviene en la eliminación de procesos infecciosos y en la absorción de exudados pleurales.
    • Ayuda a mejorar la mecánica circulatoria y de perfusión pulmonar.
    • Alivia los dolores producidos por posturas defectuosas.
  • Ejercicios respiratorios
    • Paciente en decúbito supino con almohada en la región poplítea y un saco de arena de 5 libras sobre el abdomen. El paciente inspira protruyendo el abdomen y espira introduciéndolo, emitiendo un sonido de F o S.
    • Igual posición que el anterior, elevando los brazos a 180° en inspiración y bajándolos en espiración.
    • Igual posición y acción que el anterior, pero elevando los hombros.
    • Igual posición, manos en la nuca, codos unidos, inspirar con abducción horizontal y sin retirar las manos de la nuca, espirar.
    • Paciente en posición de Williams, inspiración y al espirar flexionar las caderas ayudándose con las manos como si quisiera comprimir la región abdominal con el muslo. Alternar con la otra pierna.
  • Ejercicios respiratorios (cont.)
    • Igual que el anterior, pero con ambas piernas.
    • Paciente en decúbito supino, inspirar con elevación de los brazos, espirar flexionando el tronco a 90°. Fijar por los tobillos. ( Este ejercicio está contraindicado en los pacientes portadores de algias vertebrales y en los obesos).
    • Paciente de pie, manos en los hombros opuestos, inspirar en abducción horizontal y espirar regresando a la posición inicial.
    • Igual posición, manos en abdomen siguiendo la línea de las últimas costillas y en el centro, inspirar, espiración con flexión del tronco presionando la región abdominal hacia adentro y arriba, expulsando el aire con la mano en forma de cono.
    • Igual posición, manos debajo de las últimas costillas, inspirando con rotación y espiración con presión hacia adentro y arriba del abdomen con la mano contraria del lado del abdomen y viceversa .
  •  
  • Drenaje postural
    • Las posiciones de drenaje postural deben tener una duración entre 5 y 20 minutos.
    • Si es posible se le deben colocar agentes calóricos superficiales en forma de compresas de agua tibia, bolsas tibias, mantas eléctricas o lámparas infrarrojas por espacio de 5 a 10 minutos previo a la iniciación de los drenajes.
  • Drenaje postural
    • Una vez colocado el paciente en la posición de drenaje se procede a aplicar estimulaciones con los dedos sobre la orquilla esternal, para producir el reflejo de la tos, a lo que se llama tos provocada o asistida, mientras que sobre el segmento que se quiera drenar, se ejecutarán maniobras de puño-percusión con la palma de la mano ahuecada, masaje vibratorio mecánico o manual, rozamientos, etcétera, que faciliten la movilización de las secreciones.
    • Estas maniobras se aplicarán hasta tanto se consiga que se inicie el drenaje.
  •  
  • Gracias