Protocolo de Insuficiencia Renal Aguda

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1. DEFINICION: • Disminución brusca (horas o semanas) de la función renal y como consecuencia de ella, retención nitrogenada. • IRA Oligurica:  diuresis < 0.5 mL/Kg/hr ó < 400 mL/24 hr. • IRA no Oligurica:  diuresis >0.5 mL/Kg/hr ó > 400 mL/24 hr. • El Volumen urinario está en relación directa con el Flujo Sanguíneo Renal (FSR) que, a su vez, está en relación con el volumen efectivo del intravascular. • La insuficiencia renal aguda esta presente en 1 a 5 % de pacientes a su admisión al hospital. Esta condición afecta a 15-20% de pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo, con una mortalidad de 50-70% en este grupo de pacientes. Las infecciones y complicaciones cardiorrespiratorias son las causas mas comunes de muerte en pacientes con insuficiencia renal aguda. 2. ETIOLOGIA: a. AZOEMIA PRE-RENAL: Rápidamente reversible. Originada por disminución de la filtración glomerular, con reducción del FSR, vasoconstricción renal intensa o ambos. • Hipovolemia: deshidratación, tercer espacio, hemorragia. • Disminución del gasto cardiaco: Falla de bomba por isquemia miocárdica, falla de bomba no isquémica, desorden valvular, obstrucción no valvular. • Redistribución de volumen: shock distributivo, shock obstructivo. • Alteración vascular renal. b. IRA RENAL : Se categoriza de acuerdo al lugar de la injuria primaria. • Tubular. o Isquémica: NTA, Necrosis cortical. o Tóxica: antibióticos, sustancias de contraste, metales pesados, solventes orgánicos, anestésicos. • Intersticial. o Fármacos: antibióticos, AINES, diuréticos o Infecciones. o Desordenes Inmunológicos: LES, Sjogren, Crioglobulinemia.

o Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis. • Glomerular. o GMN post-infecciosa, GMN rápidamente progresiva, Síndrome de Goodpasture, LES, endocarditis infecciosa, vasculitis. c. AZOEMIA POST-RENAL La reversibilidad estará en función inversa a la duración de la obstrucción. • Extraluminal: o Próstata: Hipertrofia benigna, neoplasia maligna. o Neoplasia maligna ginecológica o Fibrosis retroperitoneales. o Tumores colorectales. o Vejiga neurogénica. o Ligadura de uréteres. • Intraluminal. o Litiasis. o Coágulos. o Mieloma de cadenas ligeras. o Necrosis papilar. o N.M. de vejiga. o Micosis. 3. PLAN DE TRABAJO. a. Historia Clínica: Evaluar estado de hidratación, presencia de ortostatismo, control de peso, signos de hipersensibilidad (rash, vasculitis, fiebre, etc.). Antecedentes de drogas y tóxicos, traumatismo, quemadura, datos de enfermedades sistémicas. b. Diferencias con IRC: Variables IRA IRC Tolerancia a Uremia No Si Aspecto No característico Palidez terrosa Anemia No Si Tamaño renal Normal o Disminuido * aumentado * Excepto: LES, amiloidosis, mieloma múltiple, Diabetes, TBC, Poliquistosis renal, UPO, Glomerulonefritis primarias.

c. Índices Urinarios: Para descartar azoemia pre-renal, en particular si existe hipoperfusión renal, a través de la clínica y los índices urinarios: Test laboratorio Prerrenal Parenquimatosa U/P Urea >10 <3 U/P Creatinina >40 <20 Na Urinario <20 >40 FeNa <1% >1% Fracción excretada de <1 >1 Sodio Densidad Urinaria >1.020 <1010 Osm Orina mOsm/Kg >500 <350 Cilindros Sedimento urinario Cilindros granulados hialinos d. Tabla de estado hipercatabólico: Variables de Normocatabólico Hipercatabólico evolución diaria Creatinina (mg%) <1.5 >2 Urea (mg%) <20 >40 Bicarbonato (mEq/L) <1 <2 Potasio (mEq/L) <0.5 >0.5 4. PLAN DE MANEJO. a. Evaluar Estado de Hidratación • Normal: Mantener balance cero. • Sobrehidratado: Conseguir balance negativo, ingreso menor al volumen de orina. Restringir sodio. Usar diuréticos de asa: Furosemida 1 mg/Kg/día en bolo o infusión dosis respuesta (máximo 200 mg c/6 hrs.). De no observarse respuesta después de 48 horas considerar Diálisis. • Deshidratado: primero restaurar volemia: solución salina, reponer diuresis más pérdidas insensibles.

Es de importancia revertir la IRA oligúrica en IRA no oligúrica, lo más precozmente. Se puede usar:  Furosemida 1 a 10 mg/Kg. administrado cada 6 horas o en infusión, modificando la dosis en función de la respuesta.  Dopamina a dosis de 0.5 - 2.5 µg /Kg. /min. , útil en euvolémicos c/IRA oligúrica; eficacia no demostrada en estudios clínicos. b. Evaluar niveles de potasio:  Normokalemia: Aporte diario de 50 mEq/día.  Hiperkalemia: Restringir ingesta a < 50 mEq/día. No dar aporte parenteral. Continuar manejo de hiperkalemia. c. Apoyo nutricional:  Oral, SNG o parenteral; favorece le recuperación renal (se mejora el pronóstico). d. Evaluar acidosis metabólica:  Restringir ingesta de proteínas a 0.6 mg/Kg./día (Alto valor biológico), excepto en estado hipercatabólico 1 mg/Kg./día.  Si hay acidosis metabólica severa (pH < 7.20 ó HCO3 < 10) reposición de bicarbonato. e. Uso de medicamentos :  Suspender drogas nefrotóxicas.  Corregir dosis de drogas de excreción renal. f. Profilaxis contra infecciones:  Combatir la infección, por ser la causa principal de mortalidad en la IRA.  Evitar uso de sonda vesical. g. Indicaciones de diálisis aguda:  Síntomas de uremia: Compromiso progresivo del SNC, hemorragia digestiva.  Pericarditis urémica.  IRA hipercatbólica.  Sobrecarga de volumen: refractario a diuréticos.  Hiperkalemia refractaria.  Acidosis metabólica severa. 5. ALGORITMOS DE MANEJO:

AZOEMIA Historia y examen físico Diferenciar IRA ó IRC Evaluar índices urinarios: descartar azoemia pre-renal. Completar Dx diferencial de IRA establecida Definir IRA Oligúrica vs. No Oligúrica Revertir IRA Oligúrica en IRA no Oligúrica Furosemida Bolo EV RPTA NO RPTA Mantener igual - Iniciar Dopamina Dosis c/6 hrs. - Aumentar dosis de Furosemida. Evaluar criterios de diálisis

6. BIBLIOGRAFIA. 1) Martínez J, Martínez E: Tópicos en el manejo clínico del fracaso renal Agudo. NEFROLOGÍA. Vol. 25. Suplemento 2. 2005. 2) Albright R: Acute Renal Failure: A Practical Update. Mayo Clin Proc. 2001; 76: 67-74. 3) Lameire N, Win Van Biesen: Acute renal failure. Seminar. Lancet 2005; 365: 417-30. 4) Miyahira J M: Insuficiencia Renal Aguda. Tema de revisión. Rev Med Her 14 (1), 2003. 5) Needham E: Management of Acute Renal Failure. American Family Physician.2005. 72:9. 6) Klahr S, Miller S : Acute Oliguria. Current Concepts. NEJM. 1998. 338:10. 7) Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Daniel A. Carrión: protocolos de Atención en el paciente critico, insuficiencia Renal Aguda. 2001. 8) Servicio de Nefrología del Hospital Arzobispo Loayza: Guías de manejo: Insuficiencia renal Aguda. 2000. …………………………

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Historia clínica Bioquímica Examen de orina Índices Urinarios Ecografía renal POST PRE RENAL RENAL RENAL Balance H-E Corrección de Soporte nutricional Nefrostomia (ureterales) hipovolemia, shock, Ajustar dosis fármacos Sonda vesical (uretrales) Tratar complicaciones ICC Recuperación Recuperación Rehidratación Diálisis Persiste Estudios de imagen Diuresis Oiguria Recupe Diuréticos Corrección ración Quirúrgica Persiste Oliguria

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by Victor Cercado Vásquez

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