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Guia de Sepsis

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  • 1. GUIA DE PRACTICA CLINICA (SEPTICEMIA) 1. INDICE Pág. - Índice 1 - Titulo 2 Introducción 2 - Objetivo 2 Definición del problema de salud 2 Población objetivo 3 - Manejo 3 Actividades de promoción, prevención, detección 3 Actividades y criterios de diagnóstico 3 Actividades de tratamiento 5 - Actividades para el seguimiento y control 8 - Flujograma del proceso de atención 9 - Criterios de alta, referencia y contra-referencia 10 - Niveles de Atención 10 Capacidad resolutiva por niveles 10 Mapas globales de los procesos 11 - Recursos humanos, de infraestructura y de equipamiento 12 - Bibliografía 12 1
  • 2. 2. TITULO: SEPTICEMIA (SEPSIS) CIE 10 A41.9 Septicemia, no especificada. 2.1. INTRODUCCION La sepsis es una entidad cada vez más común que se caracteriza por la presencia de alteraciones hemodinámicas, desproporción de la oxigenación y mal funcionamiento orgánico como resultado de la interacción del huésped con microorganismos invasores. A pesar de los avances tecnológicos y a una mejor comprensión de esta entidad, la sepsis continúa siendo una causa dominante de morbimortalidad, especialmente en pacientes hospitalizados. 3. OBJETIVO Esta Guía pretende resumir, tanto el manejo clínico como terapéutico, de los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia por presentar un cuadro de sepsis. En ella se señalan las prioridades en la atención de estos pacientes, enfatiza el papel de la clínica en su evaluación y ofrece una secuencia lógica de las intervenciones médicas. Objetivos - Identificar a los pacientes con sepsis. - Diagnosticar en forma oportuna y precoz la posible o inminente inestabilidad hemodinámica, así como la etiología infecciosa probable. - Iniciar un tratamiento adecuado y óptimo para disminuir los riesgos de progresión de la sepsis, basados en mantener la estabilidad hemodinámica y perfusión tisular apropiada. - Iniciar tratamiento antimicrobiano en forma oportuna y precoz con la remoción de los focos sépticos probables identificados. - Disminuir la morbimortalidad por sepsis. 3.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD La sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección. Debe incluir: un proceso infeccioso definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistémica. La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y se asocia a una elevada morbimortalidad y a altos costos hospitalarios. En EEUU es la 13º causa de muerte con una incidencia anual de 750,000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3%. 2
  • 3. Definiciones: • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): dos o más de los siguientes hallazgos: 1) temperatura rectal mayor de 38ºC o menor de 36º; 2) frecuencia cardiaca mayor de 90 x´;3) frecuencia respiratoria mayor de 20 x´ o pCO2 menor de 32 mmHg; 4)leucocitos mayores de 12000 o inferiores a 4000/ml o formas jóvenes superiores al 10%. • Sepsis: SIRS causado por infección. • Sepsis grave: sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipotensión (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o descenso de más de 40 mmHg respecto a la basal), o signos de hipoperfusión (lactacidemia, oliguria, alteración aguda del estado mental, hipoperfusión cutánea u otros). • Shock séptico: sepsis grave con hipotensión a pesar de la reposición de líquidos. 3.2. POBLACIÓN OBJETIVO La población objetivo es aquella con factores de riesgo para sepsis. Muchos casos de sepsis son causadas por infecciones ordinarias adquiridas en la comunidad, tales como neumonía, meningitis, pielonefritis o celulitis en grupos de pacientes con inmunosupresión congénita o adquirida, terapia inmunosupresora, trasplantados, quemados y factores de riesgo similares. 4. MANEJO 4.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN La sepsis en el adulto puede presentarse sutilmente. Uno nunca debe excluir de la presencia o ausencia de signos tan comunes como fiebre, hipotermia, taquicardia, hipertensión, oliguria e infección localizada. Debe darse un apropiado índice de sospecha, la sepsis puede ser reconocida y definida tratándose tempranamente, evitando la progresión a shock. 4.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sepsis es fundamentalmente clínico. No deben pasarse por alto signos precoces, como taquipnea, escalofríos o ansiedad, así como el malestar general y otros signos de toxicidad séptica, pues la fiebre puede faltar en enfermos debilitados, tratados con corticoides o antitérmicos, o en situaciones de hipoperfusión. Los signos cutáneos (piel húmeda y fría, erupciones, piodermias, embolizaciones sépticas) deben buscarse cuidadosamente (ectima gangrenosa por bacilos Gram negativos como Pseudomona aeruginosa, celulitis por cocos Gram positivos, lesiones necrotizantes por S. pyogenes o anaerobios, rash petequial por 3
  • 4. meningococemia u otras bacteriemias con coagulación intravascular diseminada). Se buscaran signos focales de infección, mediante la valoración clínica y los exámenes complementarios de rutina (radiografía de tórax, sedimento urinario), con toma de muestras, incluyendo las de lesiones petequiales, pustulosas o ulcerosas, aparte de hemocultivos y urocultivo. Diagnóstico: El diagnóstico se basa en 3 pilares: a) Manifestaciones clínicas: incluyen un espectro muy grande, desde la infección hasta el shock séptico. En relación a este último debemos decir que existe una fase inicial o shock caliente caracterizado por vasodilatación e hipotensión y una fase terminal en la cual predomina la vasoconstricción y piel fría y seca, con hipotensión. Es de importancia la detección del foco infeccioso inicial, para dirigir la terapéutica. b) Exámenes Complementarios: Dentro de los estudios a solicitar son fundamentales los siguientes:  Laboratorio: Hemograma, recuento plaquetario, bioquímica completa con calcio, fosforo y magnesio, perfil de coagulación, VSG, PCR, proteinograma electroforético, electrolitos.  Rx de tórax: frente y perfil.  EKG.  Si se sospecha de foco abdominal de inicio, es necesario realizar Rx de abdomen y ecografía abdomino-renal. Si persisten las dudas se recurrirá a una TAC de abdomen y pelvis.  Si existe deterioro del nivel de conciencia, se deberá evaluar la necesidad de realizar TAC cerebral y posterior punción lumbar. c) Exámenes Microbiológicos: Debemos contemplar infecciones bacterianas, virales, micóticas y parasitarias. Para ello se realizaran cultivos de todos los sitios y líquidos biológicos sospechosos, enviando muestras para cultivos de gérmenes comunes, micobacterias, hongos y parásitos; sin olvidar realizar serologías específicas para virus. Hay que recordar que los cultivos pueden resultar negativos debido a un tratamiento antibiótico precoz, y debemos subrayar la necesidad de la toma de cultivos previo al comienzo de administración de los antibióticos. Complicaciones de la Sepsis: • Hipotensión. • Hemorragias. • Leucopenia. • Trombocitopenia. • Fallas Orgánicas: - Pulmón: Hipoxemia, acidosis, cianosis. 4
  • 5. - Riñón: Oliguria, anuria, acidosis. - Hígado: Ictericia. - Corazón: Falla congestiva. Las fallas orgánicas más importantes están representadas por el SDRA, la coagulopatía (CID), y la insuficiencia renal aguda (IRA). 4.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO • Medidas Generales: - Mantener la vía aérea permeable. - Vía venosa periférica de calibre grueso o CVC. - Reposo absoluto. - Oxigenoterapia. - Monitorización de las funciones vitales (cada hora). - Balance hídrico estricto. Diuresis horaria. - Según el compromiso hemodinámico, suspender o no la vía oral. - Abrir hoja de APACHE II. Monitorización: - No Invasiva: EKG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, SatO2. - Invasiva (pacientes en shock): PVC, presión capilar pulmonar, gasto urinario, gasto cardiaco, gases arteriales, parámetros oxigenatorios, parámetros hemodinámicos, saturación de oxigeno del CVC. • Medidas especificas: El manejo de la sepsis está basado principalmente en el tratamiento o eliminación de la fuente de infección, en la utilización de agentes antimicrobianos y en la utilización de medios de soporte hemodinámico y fisiológico. a) Resucitación Inicial: (en las primeras 6 horas) Empezar la resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactato sérico elevado > 4 mmol/L. No retrasar la admisión a la UCI. Metas de resucitación: - PVC 8-12 mmHg - PAM >= 65 mmHg - Gasto urinario >= 0.5mL/kg/hr - Saturación de oxigeno venosa central >= 70%, o venosa mixta>= 65%. b) Terapia antibiótica: - Empezar antibióticos intravenosos en forma precoz, y siempre dentro de la primera hora de reconocer una sepsis severa o un shock séptico. 5
  • 6. - Amplio espectro: uno o más agentes activos contra patógenos bacterianos/fúngicos, y con buena penetración en la fuente sospechada. - Reexaminar el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y minimizar los costos. o Considerar terapia combinada en infecciones por Pseudomonas. o Considerar terapia combinada empírica en pacientes neutropénicos. - Duración típica de la terapia limitada a 7-10 días; prolongar si la respuesta es lenta o hay un foco de infección no drenado, o deficiencias inmunológicas. - Detener la terapia antimicrobiana si se halla una causa no infecciosa. c) Identificación y control de la fuente: - Un sitio anatómico específico de infección debe ser establecido lo más rápido posible, dentro de las primeras 6 horas de presentación. - Evaluar a un paciente para un foco de infección y dar las medidas de control de fuente (ej.: drenaje de absceso, debridamiento de tejido). - Implementar medidas de control de fuente tan pronto como sea posible, siguiente a una resucitación inicial exitosa (excepto: necrosis pancreática infectada, donde la cirugía es mejor retardarla). - Elección de medidas de control de fuente con máxima eficacia y mínimo compromiso fisiológico. - Remover dispositivos de acceso intravascular si están potencialmente infectados. Fluidoterapia: • La resucitación con fluidos puede consistir en coloides naturales o artificiales, o cristaloides. • No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre otro. • En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos se realizara con 500-1000 ml de cristaloides o 300-500 ml de cristaloides en 30 minutos y repetir basado en la respuesta clínica (aumento de la presión arterial y del débito urinario) y de la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular). Vasopresores: • Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presión arterial adecuada y la perfusión de órgano, la terapia con agentes vasopresores debería ser iniciada. • La noradrenalina o la dopamina (por un catéter central, cuando esté disponible) es la primera opción vasopresora para corregir la hipotensión en el shock séptico. Noradrenalina es más potente que la dopamina y 6
  • 7. puede ser más eficaz en la reversión de la hipotensión en los pacientes con shock séptico. • La dopamina a dosis bajas no debería ser usada para la protección renal como parte del tratamiento de la sepsis severa. Terapia Inotrópica: • En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de la resucitación adecuada con fluidos, dobutamina puede ser usado para mejorar el gasto cardiaco. De ser usado en presencia de hipotensión debería ser combinado con un vasopresor. Esteroides: • Se recomienda corticosteroides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/día, durante 7 días dividida en tres o cuatro dosis, o por infusión continua) en pacientes con shock séptico quien, a pesar del remplazo adecuado de fluidos requieren de la terapia vasopresora para mantener la presión arterial adecuada. • Dosis mayores de 300 mg/día de hidrocortisona no deberían ser usadas en sepsis severa o shock séptico. Administración de productos sanguíneos: • Resuelto el estado de hipoperfusión y en ausencia de circunstancias atenuantes como la enfermedad de arteria coronaria significativa, la hemorragia aguda, o la acidosis láctica, la transfusión de glóbulos rojos debería indicarse solo cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL. • La eritropoyetina no se recomienda como tratamiento especifico de la anemia asociada a la sepsis severa. • El uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado, no está recomendado. • En pacientes con sepsis severa, las plaquetas deberían ser administradas cuando las cuentas son < 5000/mm3 independientemente del sangrado aparente. La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son 5000-30000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado. Control de la Glicemia: • Luego de la estabilización inicial del paciente con sepsis severa, se debe mantener la glucosa < 150 mg/dL. Los estudios que apoyan el papel de control de glicemia han usado la infusión continua de insulina y glucosa. • Con este protocolo, la glucosa debería ser monitorizada con frecuencia después del inicio del protocolo (cada 30-60 minutos) y cada 4 horas una vez estabilizada la glicemia. • En pacientes con sepsis severa, una estrategia de control de glicemia, debería incluir un protocolo de nutrición con empleo preferencial de la ruta enteral. 7
  • 8. Terapia con bicarbonato: • No se recomienda la terapia con bicarbonato para mejorar el status hemodinámico o reducir los requerimientos de vasopresores para el tratamiento de academia láctica inducido por hipoperfusión con pH>=7.15. • El efecto de administración de bicarbonato sobre el status hemodinámica y la exigencia de vasopresores en un pH más bajo así como el efecto sobre el resultado clínico no ha sido estudiado. 5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL • Una vez que las medidas iníciales de resucitación son completadas, el manejo de la sepsis y del shock séptico en el adulto, se convierte hacia una rutina que es apuntada primariamente para prevenir o aminorar el desarrollo de falla orgánica múltiple. • La sepsis y el shock séptico en el adulto, requieren una meticulosa atención a los parámetros cardiovasculares, pulmonar, renal y de coagulación con un conocimiento completo en la selección de drogas y cuidadosa atención a la nutrición. 8
  • 9. 6. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIÓN Sospecha de sepsis severa /Shock séptico Iniciar monitoreo continuo de la FC, PA, oximetría de pulso, diuresis. Investigar fuente de la Obtener exámenes de infección, incluyendo: laboratorio para detectar Examen de orina, Rx Tórax, hipoxia tisular global (ej: Hemocultivos, Urocultivos y Lactato) y falla orgánica. otros. Iniciar Antibióticos sitio específico, de amplio espectro. Tratamiento temprano dirigido: Si PA s < 90 mmHg ante soporte de fluidos, o Lactato >= 4 mmol/L; Acceso venoso central para monitoreo de PVC y ScvO2 Manejo de Ventilación Iniciar control de fuente: drenaje Mecánica para pacientes con de absceso, debridamiento Volumen tidal bajo. tisular, o remoción de prótesis. Manejo secuencial: coloides/cristaloides, agentes vasoactivos, agentes inotrópicos Hospitalización si se alcanzan objetivos de estabilización. 9
  • 10. 7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA • Se considerara alta a aquel paciente con éxito luego del tratamiento antibiótico, asintomático, afebril. • Los centros de nivel I ó II realizaran el trámite de referencia respectiva a centros de mayor nivel, siempre en coordinación con los servicios de emergencia respectivos. • Los centros de mayor nivel realizaran el trámite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez que el paciente haya sido estabilizado y diagnosticado, para ulterior manejo por los profesionales médicos de nivel I, y II. 8. NIVELES DE ATENCIÓN 8.1. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES • Por la condición de riesgo de morbimortalidad alta y la naturaleza de su diagnóstico y manejo, los pacientes sépticos deben ser tratados en Unidades de Cuidados de pacientes críticos: Cuidados Intermedios e Intensivos (III y IV nivel). • En los establecimientos de menor nivel, se estabilizara hemodinamicamente al paciente, hasta su traslado a niveles más complejos. 10
  • 11. 8.2. MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS TÓPICO DE SHOCK - HOSPITALI ADMISIÓN MEDICINA O SALA TRAUMA DE PACIENTES ZACIÓN Paciente con Shock séptico: sepsis, referido Estabilización Inicio de de la red, niveles final, luego del Cobertura de atención I, II manejo inicial en antibiótica ó III. Sepsis los primeros amplia. controlada: niveles. Exámenes Evaluación complementarios Final , cultivos. diagnóstica y terapéutica. Monitoreo y observación ALTA Contra- referencia 9. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO 11
  • 12. • Recursos Humanos: corresponde al personal en todos los niveles de atención, en la que se incluye personal administrativo, técnico, de ambulancia, de enfermería, del equipo médico multidisciplinario (médicos generales, internistas, emergencistas, infectologos, intensivistas). • Infraestructura y Equipamiento: Centros de los diversos niveles de atención adecuadamente equipados para prestar la atención correspondiente. 10. BIBLIOGRAFIA 1) Nguyen B, Rivers E. Severe sepsis and Septic shock: Review of the literature and emergency Department Management Guidelines Annals of Emergency Medicine. Volume 48, nº 1: Julio 2006. 2) Raghavan M; Mark P. Management of sepsis during the early golden hours. The Journal of emergency Medicine. Vol 31, Nº 2, May 2006. 3) Levy M, Fink M. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Medicine 2003, Vol. 29. 530-538. 4) Gemmell C, Edwards D. Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicilino-resistant Staphylococcus aureus infections in the UK. Journal Antimicrobial Chemotherapy 2006. Vol 57. 589-608. 5) Dellinger P, Levy M. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, Nº 1, 296-327. 6) Astiz ME, Rackow EC. Shock séptico. The Lancet en español. Vol 33, Nº 3. 1998. 7) Munford R. Síndromes clínicos adquiridos en la comunidad. Sepsis y shock séptico. 1997. 8) Ordoñez CA, Ferrada R: Cuidado Intensivo y Trauma: Ed Distrib Ltda.- Bogotá, Colombia. 2002. 9) Sociedad Española de Medicina Interna. Protocolos de Enfermedades Infecciosas. 2004. Autor: Dr. Víctor Cercado Vásquez ………………….. 12

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