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Acidosis Metabólica

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Correspondiente al capitulo de Nefrologia del curso Medicina II

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Transcript

  • 1. Acidosis Metabólica Dr. Víctor Cercado Vásquez Medicina Interna HNGAI
  • 2. Parámetros normales
    • pH : 7.36 – 7.44
    • PCO2 : 36-44 mmHg
    • HCO3 : 22-26 mEq/L
    • BE : -2 a +2
  • 3. Consideraciones acerca del pH en líquidos fisiológicos
    • El pHe se mantiene entre 7.36-7.44
    • El pHi se mantiene en 7.2
    • El pHe no siempre refleja el pHi
    • El pH mitocondrial no se altera al variar el pHe de 7.4 a 6.9
    • Existen razones para mantener pHi en 7.2 :
      • La mayoría de intermediarios metabólicos actúan en estado iónico.
      • La mayoría de enzimas intracelulares trabaja a este pH.
      • La síntesis de ADN, ARN es altamente dependiente del pH.
  • 4. Producción Endógena de Acido Precursores neutros Metabolismo celular Acidos “ endógenos” -SH H 2 SO 4 R O P O H 3 PO 4 OH OH Carbohidrato Grasa Proteínas Acidos orgánicos 1 2 3
  • 5. Producción de Acido
    • Acidos Volátiles
    • Acidos No Volátiles
      • Aniones metabolizables
      • Aniones inusuales, metabolizables
      • Aniones no metabolizables
      • Desaparición de cationes
  • 6. Producción de Acido Fijo Diario Proteínas : Carbohidratos : Grasas : Producción de H + Met/Cys (SO 4 H 2 ) Lisina Histidina Arginina Acido Láctico Cuerpos Cetónicos 200-220 mmoles/día Producción de OH - Acido Glutámico Acido Aspártico Aniones Orgánicos 150 mmoles/día
  • 7. Acidosis Metabólica 15% 36% 6% 42% 1% K + H + Pr - + H + HPr H + Na + 57% de tampón celular 43% de tampón extracelular Carga ácida Mecanismos de tampón (buffer) H + , Cl - HCO 3 - + H + H 2 CO 3 CO 2
  • 8.
    • ACIDOSIS METABÓLICA
  • 9. Causas de Acidosis Metabólica
    • Incapacidad de excretar carga diaria de H +
      • Baja producción de NH 3
      • Secreción disminuida de H +
    • Carga aumentada de H + o pérdida de HCO 3 -
      • Acidosis láctica
      • Cetoacidosis
      • Ingestiones
      • Rabdomiolisis masiva
      • Pérdida gastrointestinal de HCO 3 -
      • Pérdida renal de HCO 3 -
  • 10. Acidosis Metabólica CLINICA
    • Efecto sobre el metabolismo del potasio
      • Hipopotasemia por intercambio celular K + x H +
      • Hiperpotasemia por alteración de excreción urinaria
    • Efectos sobre el metabolismo proteico
      • Hipercatabolismo
      • Proteolisis
    • Efectos sobre el metabolismo del calcio, fósforo y magnesio
      • Aumento de la reabsorción ósea
      • Hipercalciuria
      • Hipermagnesiuria
      • Hiperfosfaturia
  • 11. Acidosis Metabólica CLINICA
    • Efectos sobre el metabolismo del sodio
      • Natriuresis
      • Contracción de volumen
    • Efectos sobre sistemas exocrinos
      • Diaforesis
      • Hipersecreción péptica
    • Efectos sobre el S.N.C.
      • Estupor
      • Coma
    • Efectos sobre la ventilación
      • Taquipnea
      • Hiperepnea
      • Respiración de Kussmaul
    • Efectos sobre el riñón
      • Reducción de la FG
      • Activación del sistema RAAS
      • Estímulo de la amoniogénesis
  • 12. Acidosis Metabólica CARACTERISTICAS CLINICAS
    • Contractilidad miocárdica deprimida
    • Resistencia vascular periférica disminuida
    • Venoconstricción esplácnica
    • Respiración de Kussmaul
    • Alteraciones de la conciencia
  • 13. Paciente con Acidemia pH < 7.36 Acidosis Metabólica Acidosis Respiratoria ANION GAP NO ANION GAP Aguda Crónica
  • 14. ANION GAP
    • Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los cationes y los aniones, tanto en el intracelular como en el extracelular.
    • Si al catión más importante (Na), le restamos los aniones más importantes (Cl + HCO 3 ), el resultado es una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias ácidas: fosfato, sulfato y ácidos orgánicos.
    • Anion-Gap= Na – (Cl + HCO 3 ) = 8-12 mEq
  • 15. Clasificación etiológica
    • ANION GAP Elevado
      • Insuficiencia renal.
      • Cetoacidosis.
        • Ayuno
        • Diabetes Mellitus
        • Alcohólica
      • Acidosis láctica.
      • Toxinas:
        • Metanol
        • Salicilatos
        • Etilenglicol
    • ANION GAP Normal
      • Acidosis hipokalémica
        • Acidosis tubular renal
        • Diarrea
        • Acidosis posthipocápnica
        • Inhibidores de anhidrasa carbónica
        • Desvío ureteral
      • Acidosis normo-hiperkalémica
        • Insuficiencia renal temprana.
        • Hidronefrosis.
        • Adición de HCl
        • Toxicidad por sulfuro
  • 16. ¿ Pérdida o consumo de HCO3 ? Acidosis Metabólica ANION GAP normal ANION GAP alto Pérdida GI de HCO3 Pérdida Renal de HCO3
    • Cetoácidos
    • Acidosis láctica
    • Ácidos orgánicos
    • Drogas
  • 17. Acidosis Metabólica
    • ANION GAP Normal:
      • Reposición de bicarbonato, si no se resuelve causa de fondo y pH < 7.20
    • ANION GAP elevado:
      • Tratamiento de la causa de fondo.
      • Terapia álcali, si:
        • pH < 7.10 en acidosis láctica o tóxica
        • pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por acidemia en casos de cetoacidosis diabética o alcohólica.
  • 18. Acidosis metabólica ANION GAP Normal
    • pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:
      • Reponer 50% del déficit de HCO3 en 30 minutos.
      • El 50% restante, reponerlo en 4-6 horas, según resultados de nuevos controles de gases arteriales.
  • 19. Acidosis Metabólica ANION GAP Normal
    • Cálculo del déficit de bicarbonato:
      • Déficit de HCO3 = déficit base x peso (Kg.)
        • 4
      • Déficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m)
        • En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6
        • HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L
        • HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA
  • 20. Acidosis metabólica ANION GAP Normal
    • Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8.4% requeridos según déficit de HCO3:
      • Nº Ampollas de HCO3Na = Déficit Bicarbonato
          • 20
      • Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 min.
      • Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas.
      • Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.
  • 21. Acidosis metabólica ANION GAP Normal
    • Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y pCO2 < 20 mmHg:
      • Riesgo de agotamiento ventilatorio.
      • Reponer déficit total goteo a goteo en 6 a 8 horas, sin bolo inicial.
      • Solicitar controles posteriores de AGA.
    • Acidosis metabólica crónica:
      • Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando bicarbonato sérico < 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.
  • 22. Acidosis metabólica ANION GAP Alto
    • Tratamiento de la enfermedad de fondo.
    • Acidosis láctica:
      • Si acidemia metabólica es severa:
        • pH<7.15, HCO3 < ó = 8 mmol/L, entonces:
          • Solo reponer el 50% del déficit.
          • NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusión.
  • 23. Consecuencias adversas de una acidemia severa
  • 24. Complicaciones del tratamiento con bicarbonato
    • La rápida corrección puede causar alcalemia transitoria.
    • Hipokalemia.
    • Hipernatremia-hiperosmolaridad.
    • Sobrecarga de volumen.
    • Tetania.
    • Alteración de conciencia.
    • Convulsiones.
    • Generación de CO 2
    • Inactiva a las catecolaminas.
  • 25. Práctica
    • Ejemplo 1:
      • pH=7.31
      • PCO 2 =20
      • HCO 3 =5
      • Na=123
      • Cl=99
    • Ejemplo 2:
      • pH=7.2
      • PCO 2 =25
      • HCO 3 =10
      • Na=130
      • Cl=80
  • 26. Regla (Cálculo del PCO 2 compensatorio)
    • Acidosis Metabólica:
    • PCO 2 = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2
  • 27. Solución
      • Ejemplo 1
      • pH=7.31
      • PCO 2 =20
      • HCO 3 =5
      • Na=123
      • Cl=99
    • Acidosis metabólica
    • Anion-Gap:
      • Na-(Cl+HCO 3 )
      • 123-(99+5)=19
    • Anion-Gap alto
    • PCO 2 compensatorio
      • [(HCO 3 x1.5)+8] +/-2
      • 15.5 +/-2=17.5 y 13.5
      • Acidosis respiratoria
    • THE final: Acidosis mixta.
  • 28. Solución
      • Ejemplo 2
      • pH=7.2
      • PCO 2 =25
      • HCO 3 =10
      • Na=130
      • Cl=80
    • Acidosis metabólica
    • Anion-Gap:
      • Na-(Cl+HCO 3 )
      • 130-(80+10)=40
    • Anion-Gap alto
    • PCO2 compensatorio
      • [(HCO 3 x1.5)+8] +/-2
      • 23+/-2=25 y 21
      • PCO 2 compensa trastorno.
    • THE final: Acidosis metabólica Anion-Gap alto
  • 29. GRACIAS