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Autismo infantil
 

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    Autismo infantil Autismo infantil Document Transcript

    • CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA LINGUAGEM AUTISMO INFANTILUma abordagem fonoaudiológica dirigida à família MARIA LETÍCIA CAUTELA DE ALMEIDA MACHADO RIO DE JANEIRO 2000
    • RESUMO Este trabalho refletiu sobre o autismo infantil, procurando caracterizar acultura do autismo, em especial a forma como estas crianças organizam eprocessam seu pensamento e linguagem. Crianças autistas são geralmente consideradas como não interativas. Esteestereótipo pode ser decorrente dos métodos tradicionais de tratamento destascrianças, nos quais não se levava em conta o contexto comunicativo. O uso de situações experimentais pode distorcer o perfil decomportamentos comunicativos mostrado pela criança autista. Este estudo relatouque algumas crianças autistas usam comunicação intencional em um contextonatural e familiar. Esta pesquisa pretendeu construir uma imagem mais adequada do autismoinfantil e, assim, elaborar uma proposta terapêutica mais próxima da necessidadedestas crianças, abrangendo aquela que é a sua maior dificuldade: o uso dalinguagem na interação. Nesta perspectiva, os pais precisam ser envolvidos diretamente nesteprocesso, uma vez que são eles que proporcionam o ambiente em que a criançapassa a maior parte do tempo. Pretende-se, assim, contribuir para que todos os profissionais que lidamcom o autismo, e em especial a família, compreendam este quadro tão complexo,como entrar no mundo da criança autista e como trazê-la para o mundo real.
    • 7 ABSTRACT This study pondered about child autism, attempting to characterize theautism culture, specially the way in which these children organize and process theirthought and language. Autistic children are usually considered as non-interactive. This stereotype may be aresult of traditional treatment methods that those children are submitted to, in which thecommunicative context is not considered. The use of experimental situations may deform the communicative behavior profileshown by the austistic child. This study reported that some autistic children do useintentional communication in a natural and familiar context. This research intendeds to build a more adequate image of childish autism, then toelaborate a therapeutic proposal closer to these children needs, incorporating the mostdifficult issue for these children: the use of the language to communicate. In this approach, the parents need to be directly involved in the process, since theyare the ones who provide the environment in which the child spends most of the time. It is intended to help all professionals that deal with autism and also the family tounderstand such complex context, and how to get inside the world of an autistic child andbring him back to the real word.
    • SUMÁRIO1. INTRODUÇÃO_________________________________________________ 42. PERSPECTIVA HISTÓRICA ______________________________________ 63. DEFINIÇÃO___________________________________________________ 94. QUADRO CLÍNICO ____________________________________________ 10 4.1. INTERAÇÃO SOCIAL RECÍPROCA _________________________________ 12 4.2. CAPACIDADE COMUNICATIVA E ATIVIDADE IMAGINATIVA__________ 12 4.3. REPERTÓRIO DE ATIVIDADES E INTERESSES RESTRITOS ____________ 155. HIPÓTESES ETIOLÓGICAS _____________________________________ 17 5.1. A PERSPECTIVA PSICODINÂMICA__________________________________ 17 5.2. A PERSPECTIVA ORGANICISTA____________________________________ 186. DIAGNÓSTICO _______________________________________________ 20 6.1. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DO AUTISMO (DSM-IV) ______________ 22 6.2. EXAMES CLÍNICOS_______________________________________________ 267. CARACTERIZANDO O PENSAMENTO E A LINGUAGEM DA CRIANÇAAUTISTA _______________________________________________________ 27 7.1. PENSAMENTO___________________________________________________ 28 7.2. LINGUAGEM ____________________________________________________ 358. DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAÇÃO FUNCIONAL NA CRIANÇAAUTISTA _______________________________________________________ 459. TERAPIA DE LINGUAGEM_______________________________________ 5410. O PAPEL DA FAMÍLIA _________________________________________ 6011. CONSIDERAÇÕES FINAIS ______________________________________ 6912. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _______________________________ 72
    • 1. INTRODUÇÃO Poucas doenças mobilizam mais o ser humano do que o autismo. Temosuma criança normalmente bonita, sem sinais óbvios de uma lesão, que mostrauma falta de receptividade e interesse pelas pessoas, incapacidade nacomunicação interacional e na atividade imaginativa e um repertório de atividadese interesses restritos. A conceituação de autismo infantil evoluiu desde a proposta de Síndromede Kanner, nos anos cinqüenta, até a noção de síndrome autística, nos anosnoventa. Neste período já foram desenvolvidas muitas explicações, justificativas eteorias para se compreender o problema e diversas questões essenciais foramlevantadas, porém poucas foram definitivamente respondidas. Uma das questões envolve a classificação do autismo infantil que deixoude ser incluído entre as psicoses para, a partir dos anos oitenta, ser consideradoum distúrbio global do desenvolvimento e designado como síndrome autística. Uma outra questão que está longe de ser respondida, apesar dos avançosdos estudos, é a que se refere à causa ou às origens desse quadro clínico. Osdiferentes graus de intensidade das alterações observadas acrescentam aquestão: se estão sendo estudadas patologias diferentes ou diferentesmanifestações da mesma patologia. A questão do diagnóstico parece ser também bastante controvertida. Aindanão dispomos de um exame específico e este dependerá dos critérios utilizadospara a classificação e hipótese etiológica.
    • O objetivo deste trabalho teórico é refletir sobre estas questões e ir além,procurando compreender a cultura do autismo, em especial, a forma como estaspessoas organizam e processam seu pensamento e linguagem. Entendendo como estas crianças se comunicam e como o mundo pode secomunicar com elas é possível construir propostas terapêuticas mais próximas dasnecessidades destas crianças. Até poucos anos atrás, os poucos autores que mencionavam a hipótese daatuação do fonoaudiólogo com crianças autistas o faziam com a perspectiva deque este trabalho envolveria exclusivamente o treino de fala. Os estudosabordando as dificuldades com o uso funcional da linguagem forneceram umponto de partida para uma melhor forma de atuação profissional. Porém, aindahoje, muitos profissionais se sentem “impotentes” diante de um quadro clínico tãocomplexo como o autismo e acabam optando por não atendê-los. Este trabalho poderá contribuir cientificamente com todos os profissionaisque lidam com a criança autista, permitindo uma melhor compreensão sobre estasíndrome e todos os aspectos do desenvolvimento envolvidos, possibilitando umadetecção e intervenção precoce. Baseado em evidências de que a criança autista apresenta maiscomunicação social na presença dos pais, e baseado no fato de que são eles queproporcionam o ambiente em que a criança passa a maior parte do tempo, aintervenção fonoaudiológica deve ter um enfoque familiar. Muitas vezes os pais não compreendem o que está acontecendo com seusfilhos, por que eles não interagem e não respondem como as outras crianças.
    • Eles não sabem lidar com esta situação, o que gera ansiedade e conflitos,agravando ainda mais o problema. As famílias de crianças autistas também poderão ser beneficiadas com estetrabalho na medida em que forem orientadas por profissionais gabaritados epuderem, desta forma, participar ativamente do processo de aprendizagem desuas crianças. A partir do momento em que os pais compreenderem o que é o autismo esuas implicações clínicas, souberem como entrar no mundo de seus filhos e comotrazê-lo o mais próximo possível para o nosso, seus filhos deixarão de serrotulados como não comunicativos. Com isto, a ansiedade e o sentimento de impotência, e muitas vezes deculpa, diminuirão e os pais se sentirão mais capazes e mais receptivos para asnecessidades de suas crianças. Desta forma, o objetivo principal deste trabalho é possibilitar aos pais decrianças autistas a participação ativa no desenvolvimento de seus filhos, de formaque eles tenham um papel central na facilitação da aprendizagem da linguagem. 2. PERSPECTIVA HISTÓRICA Qualquer abordagem sobre o autismo infantil deve citar os pioneiros LeoKanner e Hans Asperger que, separadamente, publicaram os primeiros trabalhossobre este transtorno. O artigo de Kanner tornou-se o mais citado em toda aliteratura sobre autismo, enquanto que o artigo de Asperger, escrito em alemão epublicado durante a Segunda Guerra Mundial, foi largamente ignorado. Surgiu
    • uma crença de que Asperger teria descrito um tipo bem diferente de crianças, quenão deveria ser confundido com o de Kanner. Esta crença não tem fundamento, oque pode ser percebido quando recorremos aos artigos originais. Em 1943, Leo Kanner, um psiquiatra infantil dos EUA, descreveu onzecrianças que tinham em comum um padrão peculiar de comportamento. Estepadrão compreendia muitos aspectos diferentes mas, segundo Kanner , osprincipais eram os seguintes: falta de contato emocional com as outras pessoas;ausência de fala ou formas peculiares, idiossincráticas de falar que não parecemadequadas à conversação; fascinação por objetos e destreza no manuseio deles;ansioso e obsessivo desejo de preservar a imutabilidade do ambiente e/ou rotinasfamiliares; evidências de inteligência potencialmente boa segundo a aparênciafacial ; feitos de memória ou habilidades de realizar tarefas envolvendo encaixe emontagens, tais como jogos de encaixe e quebra-cabeça. Kanner considerou que tais características definiam uma síndromeespecífica, completamente distinta de outras perturbações infantis e decidiudesigná-la de “Autismo Infantil Precoce”. Ele acreditava que essas criançaspoderiam ser potencialmente normais ou até terem inteligência acima do normal(Wing,1996). Um ano após o trabalho original de Kanner, Hans Asperger, um psiquiatraaustraliano, escreveu sobre um grupo de adolescentes que eram extravagantesem seus relacionamentos sociais, tinham falta de empatia com os demais,apresentavam comunicação não-verbal muito pobre (fala gramatical tortuosa,literal no conteúdo e anormal na entonação), se engajavam em atividadesrepetitivas, reagentes a mudanças de rotina e ficavam absorvidos em interesses
    • especiais, tais como tabelas de horários de trens ou movimentos de planetas.Revelaram memória mecânica, mas pobre compreensão de idéias abstratas.Tendiam a apresentar alguns movimentos corporais exóticos e muitos eramdesajeitados e sem coordenação em movimentos complexos. Asperger se referiua este conjunto de características como “Psicopatia Autística”. Ainda complicações posteriores foram introduzidas por autores quedescreveram crianças com dificuldades motoras, fala repetitiva e acentuadasanormalidades na inter-relação social, e se referiram a elas como tendo“dificuldades centrais de processamento”. Fonoaudiólogos também publicaramrelatos de crianças com fala repetitiva e severos problemas em aspectos sociaisinterpessoais e no comportamento verbal, que eles chamaram de “distúrbiospragmáticos”. Todos esses autores acreditavam que estavam falando de perturbaçõesdistintas. Eles não mencionaram ou descartaram a possibilidade de que todasestas “síndromes” se sobrepusessem mutuamente. Atualmente, acredita-se que a perturbação social é um distúrbio dedesenvolvimento e que as diferentes manifestações, sejam ou não designadas porsíndromes, são todas partes de um espectro de distúrbios relacionados, a seremreferidos como um “contínuo autístico” (Wing,1996). O conjunto global é mais oumenos equivalente à categoria geral de “Transtornos Invasivos doDesenvolvimento” usado no Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM IV) daAssociação Americana de Psiquiatria, ou pela Classificação Internacional deDoenças, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).
    • 3. DEFINIÇÃO O autismo é um transtorno de desenvolvimento. Ele não pode ser definidosimplesmente como uma forma de retardo mental, embora muitos quadros deautismo apresentem QI abaixo da média. Existem três definições para este grave transtorno do desenvolvimento quedevem ser consideradas. A definição da Associação Americana de Autismo (ASA), aprovada em1977 por uma equipe de profissionais reconhecidos pela comunidade científicamundial, refere-se ao autismo como “uma inadequacidade no desenvolvimentoque se manifesta de maneira grave por toda a vida. É incapacitante e aparecetipicamente nos três primeiros anos de vida. Acomete cerca de cinco entre cadadez mil nascidos e é quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas.É encontrada em todo o mundo e em famílias de qualquer configuração racial,étnica e social. Não se conseguiu até agora provar nenhuma causa psicológica nomeio ambiente dessas crianças que possa causar a doença. Os sintomas,causados por disfunções físicas do cérebro, são verificados pela anamnese oupresentes no exame ou na entrevista com o indivíduo” ( Gauderer,1997). Para a Organização Mundial da Saúde (CID10,1992) o autismo éclassificado como uma “desordem abrangente do desenvolvimento, definido pelapresença de desenvolvimento anormal e/ou comprometimento que se manifestaantes da idade de três anos e pelo tipo de funcionamento caracterizado pordéficits qualitativos na interação social recíproca e nos padrões de comunicação e
    • por repertórios de atividades e interesses restritos, repetitivos e estereotipados”( APARJ,1998). A Associação Americana de Psiquiatria, em seu Manual Diagnóstico eEstatístico dos Distúrbios Mentais (DSM IV,1994/95) refere-se ao autismo comoum “transtorno invasivo do desenvolvimento no qual há um comprometimentoqualitativo na interação social e na comunicação e padrões de comportamento,interesse ou atividades repetitivos ou estereotipados” (AMA,1999). A palavra autismo pode ser associada a diversas síndromes. Os sintomasvariam amplamente, o que explica por que atualmente refere-se ao autismo comoum “Contínuo Autístico”; o autismo manifesta-se de diferentes formas, variando domais alto ao mais leve comprometimento, e dentro desse espectro o transtorno,que pode ser diagnosticado como autismo, pode também receber diversos outrosnomes, concomitantemente (Frith,1989). Schwartzman (1994) também acredita que se possa referir-se a umespectro das manifestações autísticas, uma vez que podemos encontrar quadrosem que o grau de severidade é muito variável, apesar de certas característicascomuns ( sempre envolvendo as áreas da comunicação e linguagem, interaçãosocial e jogo simbólico). 4. QUADRO CLÍNICO Se considerarmos as descrições clínicas do autismo tais quais elas existematualmente, sobressai essencialmente uma grande heterogeneidadeinterindividual: um autista não apresenta exatamente o mesmo quadro que outro,
    • em razão de diferentes graus de severidade. Heterogeneidade devido à evoluçãodos sintomas no tempo: tal sinal vai desaparecer ou se atenuar paralelamente aodesenvolvimento da criança. Heterogeneidade das capacidades mnêmicas: algunsautistas tem uma memória fotográfica notável, são capazes de fazer cálculomental numa velocidade prodigiosa ou ainda tem uma memória musicalexcepcional. Heterogeneidade devida à associação do autismo à deficiênciamental ou a outras doenças orgânicas como a rubéola, a fenilcetonúria ouespasmos infantis; enfim, heterogeneidade do prognóstico. Nestas condições, adescrição ou a definição de itens específicos torna-se difícil (Leboyer,1987). As características a serem descritas abaixo, baseadas principalmente noDSM IV e CID-10, não são exclusivas do autismo. Muitas das característicasvistas no autismo são vistas em outros transtornos do desenvolvimento, tais comodeficiência mental, transtornos de aprendizagem e transtornos da linguagem.Algumas são vistas em algumas condições psiquiátricas, tais como o transtornoobsessivo-compulsivo e a personalidade esquizóide. Muitas delas são tambémvistas em crianças com desenvolvimento normal, ou em nós mesmos. O quedistingue o autismo são: o número, a gravidade, a combinação e interação deproblemas, que resultam em deficiências funcionais significativas. Para Mesibov &Shea (1996) o autismo é um compósito de déficits, não uma característica isolada.
    • 4.1. INTERAÇÃO SOCIAL RECÍPROCA Há uma falta de receptividade e interesse pelas pessoas, não seestabelecendo relações interpessoais. O comportamento é indiferente diante depessoas, como se elas não estivessem presentes. Pessoas conhecidas oudesconhecidas são pouco distinguidas. Na primeira infância isto pode ser verificado pela falta de contato olho aolho e de responsividade facial, pelo fracasso no aconchego e pela indiferença ouaversão ao contato afetivo e físico. Em alguns casos há um período de desenvolvimento social aparentementenormal nos primeiros anos de vida, mas até mesmo na primeira infância háinvariavelmente um comprometimento do desenvolvimento do jogo imaginativo edas amizades. Posteriormente a criança pode, contudo, desenvolver um maiornível de alerta e de interesse social, podendo alcançar um estágio em que podemse envolver passivamente em brincadeiras ou incluir outras crianças como“ajudantes mecânicos” em suas próprias atividades estereotipadas. É comumtambém o uso de pessoas como ferramentas: puxa, empurra ou conduz o parceirode comunicação para expressar o seu desejo. Esta aparente sociabilidade é,entretanto, superficial e pode causar confusão quanto ao diagnóstico. 4.2. CAPACIDADE COMUNICATIVA E ATIVIDADE IMAGINATIVA A incapacidade na comunicação inclui tanto as habilidades verbais quantoas não-verbais. A linguagem pode estar totalmente ausente ou apresentar asseguintes características: • estrutura gramatical imatura, mas essencialmente normal,
    • • fala repetitiva ou ecolálica, • inversão pronominal ( por exemplo, uso da terceira pessoa no lugar daprimeira pessoa), • uso preponderante de substantivos e verbos, dificuldades no uso depronomes, preposições e conjunções,- dificuldade no uso de expressões como:em cima, embaixo, em frente, dentro, fora, etc. • afasia nominal (inabilidade em nomear objetos), • troca de palavras com o mesmo som/significado, • dificuldade de articulação em certas combinações de sons ou devido àpouca motricidade de língua e boca, • inabilidade no uso de termos abstratos, • linguagem metafórica (sons de significados idiossincráticos, ou seja,cujo significado só é claro para aqueles que estão familiarizados com asexperiências passadas da criança), • expressões bizarras (uso de linguagem literária), jogos de palavras eneologismos, • preferência por temas negativos: morte, acidentes, doenças, etc. • em todos os casos a compreensão e o uso da fala, dentro do contextosocial, mais do que a compreensão do significado literal, são perturbados, emboraas habilidades de linguagem mecânicas sejam boas. A dificuldade nacompreensão da linguagem também é evidenciada pela inabilidade em entenderpiadas e sarcasmos, • registro verbal de forma parcial de uma situação vivenciada,
    • • rigidez de significados (dificuldade em associar diversos significados aum único significante), • melodia sonora anormal, com elevações interrogativas fora de lugar outom monótono de voz, • redução da fala com intenção comunicativa, direcionada às pessoascom contato visual. A manifestação do transtorno da comunicação pode variardesde a ausência de qualquer desejo de se comunicar com os outros até algumascrianças de mais idade que falam bastante, mas não se envolvem numaverdadeira conversação recíproca. As crianças fazem repetidas vezes a mesmapergunta ou fazem extensos monólogos sem ligação com o conteúdo da conversae com as respostas do ouvinte. São indiferentes a expressões de chateação edemonstração do desejo de encerrar a conversa. • a comunicação não-verbal está ausente ou aparece de formasocialmente inapropriada, havendo pobreza de gesticulação e mímica e poucasalterações na expressão emocional, ocorrendo às vezes inversão da mímica. Até mesmo quando não há anormalidades grosseiras na linguagem, acomunicação é muitas vezes prejudicada, por irrelevâncias e circunstancialidades. O comprometimento na atividade imaginativa pode incluir a ausência dejogos simbólicos com brinquedos, ou a ausência de representação dos papéis doadulto, ou a atividade imaginativa pode ser restrita em conteúdo e repetitiva eestereotipada na forma. Uma criança com distúrbio pode, por exemplo, insistir emarrumar sempre da mesma maneira um número exato de brinquedos ou imitarrepetidamente os personagens da televisão.
    • A performance é com freqüência melhor em tarefas que requerem memóriasimples ou habilidade visoespacial, do que naquelas que requerem capacidadesimbólica ou lingüística. 4.3. REPERTÓRIO DE ATIVIDADES E INTERESSES RESTRITOS Podem ocorrer resistência ou mesmo reações catastróficas a mudançasmínimas no ambiente. A ordenação do ambiente é rígida, sem regras subjacentes,como por exemplo, arrumação no quarto, preferência por certas roupas, fixaçãoem realizar atividades sem qualquer tipo de alteração. A perseverança (repetiçãopermanente) envolve tanto as ações, quanto as idéias. Pode haver insistência em seguir rotinas de modo preciso e fascinação pelomovimento, tal como permanecer passivamente diante de um ventilador ou de umobjeto que rode rapidamente. Existem freqüentemente ligações a objetos estranhos, como, por exemplo,a uma tira de borracha. Estão presentes estereotipias motoras como bater palmas,movimentos peculiares das mãos, dedos e cabeça ou balanceamento de todo ocorpo. Músicas despertam um interesse especial nessas crianças. Pode havertambém grande interesse em botões, partes do corpo, brincadeiras com água oulembranças de horários ou datas históricas. Em crianças mais velhas tarefas que envolvem memória a longo prazopodem ser excelentes, mas a informação tende a ser repetida infinitamente,indiferente ao contexto social.
    • São descritas ainda outras características que podem estar associadas aoautismo: • Aproximadamente de 10 a 15% de pessoas com autismo teminteligência na média ou acima, 25 a 35% funcionam a níveis próximos adeficiência mental leve, enquanto o restante são portadores de deficiência mentalmoderada ou severa ( Mesibov & Shea, 1996). • Todos apresentam graves déficits cognitivos, inclusive os poucos queapresentam uma inteligência dentro dos padrões de normalidade ou acima(Facion,1997). • Podem estar presentes problemas de motricidade, de orientaçãoespacial e funções autônomas. Inicialmente há um baixo nível de agitação: apatiae comportamento geral extremamente tranqüilo. Posteriormente há agitaçãoacentuada: inquietação e hipercinesia. A criança pula, anda de lá para cá, andasem flexão dos joelhos e gira em torno de si mesma. Os movimentos são mais simples e pode haver dificuldade na imitação demovimentos mais complexos e no que concerne às funções mais primitivas. Háuma leve defasagem na coordenação de movimentos (Kehrer,1997). Podem ser notados ainda movimentos de mãos e postura corporal bizarros,caminhar na ponta dos pés e respostas anormais em resposta à excitação (braçosbatendo em asas, pulos e caretas). • Reações inapropriadas aos estímulos sensoriais, ignorando certassensações como, por exemplo, a dor. Pode apresentar supersensibilidade oufascínio por outras como, por exemplo, reações estranhas e exageradas a luzes
    • ou sons. É comum a não identificação de perigos reais, como veículos emmovimento ou grandes alturas e medo excessivo de objetos ou situações inócuas. • Anormalidades no comer, beber e/ou dormir, podendo limitar a dieta apoucos alimentos e bebendo líquidos em excesso. O sono pode ser irregular enormalmente perturbado, aparentemente pouca necessidade de sono, insônia esono leve. Pode haver ainda mudanças acentuadas de temperatura, sudorese efebre sem causa aparente. • Anormalidades de humor, por exemplo: risadas ou choro sem motivoaparente, ausência de reações emocionais, ansiedade e tensão generalizadas. • Comportamentos automutilantes, como bater na cabeça ou morderpartes do corpo. 5. HIPÓTESES ETIOLÓGICAS Até hoje não se conhece precisamente a etiologia da síndrome do autismo,e uma discussão que está longe de ser resolvida é a oposição, ou a inter-relaçãoentre fatores constitucionais, ou orgânicos, e fatores ambientais, oupsicodinâmicos. 5.1. A PERSPECTIVA PSICODINÂMICA A maior parte dos autores que trabalham com a teoria psicanalíticaconsideram o autismo infantil como um dos tipos possíveis de psicose infantil.Esses autores, de uma forma geral, utilizam critérios psicodinâmicos para odiagnóstico de autismo infantil, o que resulta em grupos de certa forma diferentes
    • dos grupos obtidos a partir de listas de sintomas como critério diagnóstico(Fernandes, 1996). A importância da relação mãe-filho é mencionada por praticamente todos osautores que consideram a questão emocional significativa na patogênese doautismo infantil. Podemos citar os trabalhos de Mahler (1979) em que ela relata que parecehaver crianças que tornaram-se alienadas do meio ambiente, devido a umainerente fragilidade do ego desde o estágio de indiferenciação. Essas seriam ascrianças com “psicose autística infantil”, em que a mãe permaneceria um objetoparcial, que não seria distinta dos objetos inanimados. A partir de uma atuação clínica em psicanálise com crianças autistas, Tustin(1981) atribui os quadros de autismo infantil a uma experiência traumática denascimento psicológico, ou seja, as vivências de não-eu ocorreram sem que acriança tivesse “integração neuromental” para manejar a tensão determinada poressas experiências. 5.2. A PERSPECTIVA ORGANICISTA Embora a etiologia do autismo infantil não seja precisamente conhecida,pode-se fazer uma série de relações direta ou indiretamente com o autismotornando-o uma expressão final para vários fatores causais. Wing (1996) afirma que a idéia de que o autismo seja causado por “paisanormais” usando métodos impróprios de criação foi, há muito tempo,abandonada pela maioria dos especialistas da área. Meticulosos estudos
    • mostraram que os pais se originam de todas as classes sociais e suaspersonalidades variam tanto quanto as do resto da população. Já é de conhecimento dos pesquisadores que existe uma correlação entredeterminados achados neurológicos e autismo infantil. Déficits cognitivos, crisesepilépticas e deficiência mental indicam alguns desses fatores orgânicos noautismo infantil. A freqüência da correlação do autismo com a rubéola congênita,com a esclerose tuberosa, com a tendência a convulsões já na infância, comfenilcetonúria não tratada, com a encefalite herpes e uma série de outrastransformações levam-nos a crer que feixes nervosos específicos, localizados nocérebro, estão ligados a esses déficits que desencadeiam os comportamentostípicos do autismo. Como fator causal pode-se fazer ainda uma relação entre ocorrências pré,peri e pós natal e autismo. Uma grande porcentagem de casos apresenta umaredução de “condições ótimas” (APGAR) antes, durante ou depois do período degravidez . Há também grande evidência, em pelo menos alguns casos, da existênciade fatores genéticos relacionados com o autismo, segundo estudos com gêmeos.A anormalidade do cromossomo X frágil, descoberta recentemente, pode envolveralgumas dessas crianças (Wing,1996). Um dos autores que vem estudando os componentes neurológicos e delinguagem envolvidos no autismo infantil é Michael Rutter (1993). Ele afirma quecrianças autistas manifestam um déficit cognitivo global, envolvendo não apenas alinguagem mas os processos centrais de codificação. Não é o autismo em si o queé herdado, mas os déficits cognitivos e lingüísticos mais amplos, dos quais o
    • autismo é uma manifestação. A hereditariedade e os fatores orgânicos teriam umpapel importante na gênese do autismo, embora funcionem em caminhosdiferentes. Os fatores hereditários corresponderiam às anormalidades lingüístico-cognitivas mais que ao autismo em si. Por outro lado, os fatores orgânicos,gestacionais e pós-natais estariam associados ao autismo, mas seriamcompletamente dissociados dos déficits cognitivos. Outros autores, que também trabalham com hipóteses organicistas,consideram o autismo resultado de uma disfunção cortical do hemisfériodominante para a linguagem nos moldes de uma disfunção auditiva central ou dedisfunções nos sistemas de tronco cerebral (Fernandes,1996). Não podemos deixar de citar também que existem algumas hipóteses queestão sendo examinadas no que concerne à liberação dos neurotransmissores.Acredita-se que os autistas liberam essas substâncias em maior quantidade doque crianças normais. 6. DIAGNÓSTICO Apesar dos avanços dos conhecimentos que dispomos sobre o autismo háainda grande dificuldade para se chegar a um diagnóstico preciso sobre estasíndrome. Ainda não dispomos de um exame específico, o que significa quecontinuamos formulando o diagnóstico baseado em um conjunto de informaçõesmeramente clínicas adquiridas através da anamnese, exames laboratoriais eobservações dos comportamentos da criança.
    • O diagnóstico do autismo dependerá dos critérios utilizados paraclassificação e hipótese etiológica. Num enfoque psicanalítico, onde os autores atribuem o autismo infantil aalterações no vínculo materno infantil, o elemento diagnóstico mais significativo éa perturbação nesse vínculo. Desta forma, o autismo infantil é determinado pelaausência de relação objetival, ou seja, a mãe não é percebida pela criança comouma entidade separada, como um objeto integrado de afeto (Fernandes, 1996). Muitos autores e instituições baseiam seus trabalhos não em complexos esubjetivos raciocínios a respeito da psicodinâmica de crianças tão comprometidas,mas em listas de comportamentos que funcionam como critérios para inclusão emum ou outro grupo diagnóstico. Para tentar diminuir a margem de erro nas observações sobremanifestações comportamentais, objetivando um diagnóstico mais preciso,dispomos de algumas check-list, como, por exemplo, Diagnostic Check-List forBehavior- Disturbed Children do Institute for Child Behavior Research, AutismDiagnostic Interview-R, Autism Diagnostic Observation Scchedule de MichaelRutter e outras ( Galderer,1997). A Associação Americana de Psiquiatria, em seu Manual Diagnóstico eEstatístico dos Distúrbios Mentais propõe os seguintes critérios para odiagnóstico do autismo (AMA,1999):
    • 6.1. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DO AUTISMO (DSM-IV) Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de(1) e um de cada de (2) e (3). 1) Comprometimento qualitativo na interação social, amplo epersistente, manifestado por pelo menos dois dos seguintes itens: • destacada diminuição no uso de comportamentos não-verbais múltiplos,tais como contato ocular, expressão facial, postura corporal e gestos para lidarcom a interação social. • falha no desenvolvimento de relações interpessoais apropriadas à idade. • ausência da busca espontânea em compartilhar divertimentos,interesses ou realizações com outras pessoas. • falta de reciprocidade social ou emocional. 2) Prejuízo qualitativo na comunicação, marcante e persistente,manifestado por pelo menos um dos seguintes itens: • atraso ou ausência total do desenvolvimento da linguagem oral, semocorrência de tentativas de compensação através de modos alternativos decomunicação, tais como gestos ou mímicas. • em indivíduos com fala normal, destacada diminuição da habilidade deiniciar ou manter diálogo. • linguagem estereotipada, repetitiva ou idiossincrática. • ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados eespontâneos de acordo com a idade.
    • 3) Padrões restritos, repetitivos e estereotipados decomportamentos, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dosseguintes itens: • obsessão por um ou mais padrões estereotipados e restritos deinteresse que seja anormal tanto em intensidade quanto em foco. • adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e nãofuncionais. • maneirismos motores estereotipados e repetitivos. • preocupação persistente com partes dos objetos. Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas,com início antes dos três anos de idade: • interação social. • linguagem usada na comunicação social. • Ação simbólica ou imaginativa. O transtorno não é melhor classificado como Síndrome de Rett ou doençadegenerativa infantil. Fernandes (1990) em sua tese de mestrado afirma que a lista de sintomas,proposta pelo DSM III-R, para o diagnóstico da síndrome autística falha emevidenciar as diferenças observadas entre as diversas crianças e sugere autilização de uma observação mais abrangente, partindo dos mesmos critérios,permitindo explicitar as diferenças encontradas nas diversas crianças com ummesmo diagnóstico.
    • Outra crítica pode referir-se ao fato de que em países como o Brasil, onde odiagnóstico e atendimento precoces estão muito distantes da maior parte dapopulação, esses critérios identificam como autistas grande parte das criançasportadoras de paralisia cerebral e muitas das crianças com deficiência auditiva ouvisual. Fica fácil supor que crianças com limitações sensoriais ou motoras severas,associadas ou não a algum grau de deficiência mental, sem nenhum tipo deestimulação adequada, apresentem oito ou mais dos sintomas exigidos para odiagnóstico da síndrome autística. Seria complexo distinguir os quadros em que oautismo estaria associado a uma deficiência, daqueles em que ele teria sidoocasionado por ela. Assim, a utilização desse modelo diagnóstico pouco contribui para aatuação terapêutica do fonoaudiólogo. Entretanto, permite identificar osprogressos obtidos com crianças autistas em terapia fonoaudiológica. Os quadros a seguir mostram a proposta de Fernandes para observaçãodos sintomas que podem estar presentes na síndrome autística. Os itens emdestaque apontam os sintomas determinados pelo DSM III-R como critériodiagnóstico, e uma observação isolada deles pode evidenciar como esseprocedimento unifica os diversos quadros clínicos.
    • Quadro 1 - Grupo A : Incapacidade Qualitativa na Interação Social Sintomas Início 2 Anos Depoisignora presença e sentimentosuso instrumental de pessoas Legenda:comportamento invasivo X sintoma presentenão busca apoio ou conforto sintoma ausentebusca estereotipada de apoionão acena adeusrepetição estereotipadaausência de jogo socialopção por atividades isoladasausência de jogo cooperativoincapacidade para amizadesQuadro 2 - Grupo B : Distúrbios na Comunicação e na Atividade Imaginativa Sintomas Início 2 Anos Depoisausência de comunicaçãoexpressão facial distanteausência de mímica facialausência de gestos expressivosausência de contato visual Legenda:retraimento ao contato físico X sintoma presenteausência de antecipação sintoma ausentesem atividade imaginativa * total ausência dedesinteresse por estórias comunicação verbalalterações na intensidade vocalalterações de timbre vocálicoalterações de ritmo da falaalterações na entonaçãoecolalia imediataecolalia tardiainversão pronominalexpressões estereotipadasfrases descontextualizadasdificuldade na conversaçãodificuldade em manter conversa
    • Quadro 3 - Grupo C : Repertório Restrito de Atividades e Interesses Sintomas Início 2 Anos Depoisestereotipias e repetiçõesmovimentos giratóriosauto-agressão Legenda:interesses restritos X sintoma presenteinteresse por objetos rotatórios sintoma ausenteexploração do meio pelo paladar * total ausência deexploração do meio pelo olfato interessesresistência a mudanças no ambienteinsistência em seguir rotinasatividade monótona rotineira 6.2. EXAMES CLÍNICOS Alem do uso de observações clínicas comportamentais e escalas decomportamentos característicos desta síndrome, podemos lançar mão de umasérie de exames clínicos para auxiliar no diagnóstico do autismo. Examesradiológicos, neurobiológicos e neuroquímicos poderão nos indicar possíveisalterações que a criança venha a apresentar. Entretanto, existem crianças com sintomas de autismo que nãoapresentam qualquer tipo de alteração que possa ser detectada em tais exames.Isto não quer dizer que eles não tenham alguma alteração neurofisiológica ouneuroquímica, mas, sim, que a tecnologia das Ciências Biomédicas de quedispomos não esteja tão avançada quanto gostaríamos que estivesse. A ressonância magnética tem demonstrado, em alguns pacientes,alterações cerebelares e dos núcleos da base, diminuição do volume cortical eespaço subaracnoidiano e heterotipias da substância cinzenta.
    • O EEG de pacientes autistas pode apresentar a amplitude da freqüênciaposterior inversa, em relação às pessoas normais, ou seja, a ativação é maior nohemisfério não dominante . Tomografias computadorizadas podem apresentar lesões de substânciascerebrais e uma atrofia central em muitos casos de autismo Exames neurofisiológicos mostram que um número bastante grande depacientes autistas apresentam defeitos nos lobos temporais e no cerebelo. Quanto aos exames neuroquímicos, poucos resultados foram obtidos,talvez até pelo fato de sua complexidade e, por conseqüência das dificuldades dasua realização. Há algumas hipóteses sendo examinadas no que se concerne àliberação dos neurotransmissores serotonina e dopamina, assim como a liberaçãoda endomorfina. Parte-se do ponto de vista que os pacientes autistas liberamessas substâncias em maior quantidade do que crianças normais. 7. CARACTERIZANDO O PENSAMENTO E A LINGUAGEM DACRIANÇA AUTISTA O autismo produz padrões de comportamentos característicos e previsíveisnas pessoas sob esta condição, afetando a maneira como elas pensam, entendemseu mundo, se comunicam, se alimentam, se vestem, usam seu tempo de lazer,etc. Nesta perspectiva, para trabalharmos com a criança autista é necessárioentendermos muito bem a sua cultura, em especial, a forma como seupensamento se processa.
    • 7.1. PENSAMENTO O pensamento do autista caracteriza-se, segundo Mesibov & Shea (1996),essencialmente por: 7.1.1. Falta do conceito de sentido. O problema primário que caracteriza o pensamento de crianças comautismo é a inabilidade de dar sentido às suas experiências. Eles atuam sobreseus ambientes, podem aprender habilidades, alguns podem aprender a usar alinguagem, mas eles não tem capacidade independente de entender o significadode suas ações. Eles não estabelecem relações entre idéias e eventos. Seu mundoconsiste de uma série de experiências e demandas sem relação umas com asoutras, enquanto os temas, conceitos, razões ou princípios subjacentes são, paraeles, tipicamente obscuros. Este grave prejuízo na geração de sentido estáprovavelmente relacionado a várias outras graves dificuldades cognitivas. Nós não podemos nem ao menos assumir que estas crianças entendamporque nós pedimos que elas façam determinadas coisas, como as habilidades eos comportamentos que as ensinamos estão relacionados, ou mesmo o que,especificamente, estamos pedindo que façam. 7.1.2. Foco excessivo em detalhes Essas crianças são, com muita freqüência muito boas na observação dedetalhes minúsculos, especialmente os visuais. Elas freqüentemente percebemquando os objetos do seu ambiente foram mudados, podem ver pequenosfragmentos de refugo para serem colhidos, fios de linha para serem puxados,quadrados do forro a serem contados, etc. Algumas delas também notam outrosdetalhes sensoriais, como os sons de ventiladores e maquinário. Crianças que
    • funcionam em um nível de inteligência mais alto usualmente se concentram emdetalhes mais cognitivos, tais como chamadas de estações de rádio, números detelefones ou capitais de estados. Mas essas crianças são menos capazes deacessar a importância relativa de todos os detalhes que foram observados. Elaspodem se concentrar na visão do fio de linha que estão balançando enquantoatravessam uma rua, e não perceberem a aproximação de um ônibus que estiverchegando; ou elas podem entrar numa sala e comentar sobre os sons dosventiladores, ignorando o fato de que o almoço está na mesa. 7.1.3. Distratibilidade É freqüentemente difícil para crianças com autismo prestar atenção no queos outros querem, porque estão concentrados em sensações que para elas sãomais interessantes e importantes. Alem do mais, seus focos de atenção comfreqüência muda rapidamente de uma sensação para outra. Geralmente as fontes de distração para crianças de nível funcional maisbaixo são visuais. Os estímulos auditivos podem ser também fonte de bastantedistração. Ou elas podem ser distraídas por processos cognitivos internos taiscomo rimar, contar, calcular ou recitar fatos que tenham memorizado. Independentemente da fonte de distração, crianças com autismo tem umagrande dificuldade em interpretar e priorizar a importância da estimulação externae dos pensamentos que as “bombardeiam”. Algumas delas olham, se movem eexploram constantemente, como se todas as sensações fossem igualmente novase excitantes. Outras lidam com este bombardeamento aparentemente bloqueando
    • a maior parte da estimulação circundante, ficando preocupadas com um tipo muitolimitado de objetos. 7.1.4. Pensamento concreto Crianças autistas, independentemente do nível cognitivo, tem relativamente maior dificuldade com conceitos lingüísticos simbólicos ou abstratos do que comfatos e descrições objetivas. Na cultura do autismo cada palavra significa apenasuma coisa, elas não tem conotações adicionais ou associações subjacentes. 7.1.5. Dificuldade em combinar ou integrar idéias. É mais fácil para crianças autistas entender fatos ou conceitos isolados doque combinar conceitos, ou integrá-los com informações relacionadas a este,particularmente quando estes conceitos parecem ser de alguma formacontraditórios. 7.1.6. Dificuldade em Organizar e Seqüenciar. Os problemas em organização e seqüenciamento estão relacionados com adificuldade geral em integrar múltiplas informações. A capacidade de organizarrequer a integração de vários elementos para atingir um objetivo pré- determinado.Por exemplo, se alguém está planejando uma viagem, esta pessoa tem queantecipar o que será necessário levar para fazer as malas antes de sair. As habilidades de organização são difíceis para pessoas com autismoporque elas demandam, ao mesmo tempo, a habilidade de concentração tanto natarefa imediata quanto no resultado almejado. Este tipo de foco duplo é no qualpessoas que respondem a detalhes específicos e individuais não se dão bem. Seqüenciar é algo difícil para pessoas com autismo porque demandahabilidades similares. Não é incomum para pessoas com autismo executar uma
    • série de atos em uma ordem ilógica e contraprodutiva, que eles parecem nãoperceberem. Por exemplo, uma pessoa pode levantar pela manhã, pentear ocabelo, depois tomar banho e lavar o cabelo. Desta forma, eles nos mostram queapesar de ter dominado as etapas isoladas de um processo complexo, eles nãoentendem a relação entre as etapas ou o sentido destas etapas em relação aoobjetivo final. 7.1.7. Dificuldade em generalizar. Pessoas com autismo com freqüência aprendem habilidades oucomportamentos em uma situação, mas tem grande dificuldade em transferi-laspara uma outra situação. Bebês com desenvolvimento normal tem uma capacidade inata dereconhecer categorias gerais (por exemplo, a qualidade humana) e oreconhecimento de pessoas ou objetos específicos, dentro das categorias gerais,ocorre posteriormente. Talvez em crianças autistas haja uma ausência deconceitos generalizados e, desde o início, vejam cada objeto ou mesmo oambiente como sendo independente e sem relação com todas as demais coisas.Algumas evidências disto podem ser encontradas em estudos os quais mostramque crianças autistas encontram grande dificuldade em situar itens individuais, dequalquer espécie, em um contexto significativo mais amplo (Wing, 1996). Especialistas em neurociência computacional e uma psiquiatra daUniversidade Federal do Rio de Janeiro desenvolveram um sistema capaz desimular o comportamento do cérebro de um autista. O resultado revelou que osautistas, por um defeito biológico ainda pouco definido, não conseguem organizar
    • no cérebro as informações que recebem. Eles são incapazes de relacionar novosfatos porque criam um excesso de categorias mentais. Em indivíduos normais o cérebro agrupa todas as informações emcategorias. Por exemplo, gatos são todos rotulados juntos, não importando se sãode cores e tamanhos diferentes. É o sistema de categorias que permite quefaçamos associações e possamos aprender fatos novos relacionando-os com osjá conhecidos. Um autista, entretanto, põe cada gato numa categoria. Isso o tornaextremamente detalhista e lhe dá capacidade limitada de aprendizagem. Os autistas trocam um mapa cerebral generalizante por outro discriminativo.Criar um número gigantesco de categorias exige enorme esforço cerebral eincapacita a pessoa para realizar atividades triviais. Por outro lado, faz com queexecute algumas atividades com maestria, principalmente as ligadas à música, aodesenho e à matemática. Isto explicaria o que se convencionou chamar de “ilhasde habilidades”, que fazem com que alguns autistas sejam exímios pintores,realizem cálculos complexos em segundos ou decorem listas telefônicas emminutos (Azevedo,1999). Além dos déficits cognitivos múltiplos, o autismo apresenta alguns padrõesbio-comportamentais característicos: • Forte impulsividade. Crianças autistas são freqüentemente extraordinariamente persistentes embuscar coisas que elas desejem, quer sejam objetos preferidos, experiências ousensações, tais como tocar algo, executar um ritual complexo ou repetir umpadrão comportamental estabelecido. Estes comportamentos, que se assemelhamaos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo, podem ser muito difíceis para
    • professores e pais desviarem ou controlarem. Na verdade, existe nestescomportamentos tamanha determinação que eles parecem não estar sob ocontrole consciente do indivíduo com autismo. Direcionar, controlar e canalizarestes comportamentos é o maior desafio. • Ansiedade excessiva. Muitas crianças autistas tendem a apresentar altos níveis de ansiedade;eles estão freqüentemente frustrados ou por um fio para ficarem. Uma dose destaansiedade é provavelmente atribuível a fatores biológicos. Além disto, a ansiedadepode ser resultado das constantes confrontações com o ambiente, que éimprevisível e opressivo. Por causa de seus déficits cognitivos, as pessoas comautismo tem dificuldade em entender o que é esperado delas e o que estáacontecendo ao seu redor; a ansiedade e a agitação são reações compreensíveisdiante desta constante incerteza. • Anormalidades Sensório-perceptuais. Já se sabe há muitos anos que os sistemas de processamento sensorialsão alterados nas pessoas com autismo. Nós podemos observar crianças com preferências alimentares muitoincomuns, crianças que usam seu tempo olhando seus dedos em movimento, oufriccionando texturas em suas bochechas, ou se atendo a ouvir sons não usuaismuito perto do ouvido para poder também sentir as vibrações. Sabemos que elesnão respondem a sons da mesma forma que os outros, fazendo com que aspessoas pensem que eles são surdos, quando, na verdade, eles tem perfeitaacuidade auditiva.
    • Algumas crianças autistas parecem confundir o sentimento de ser beliscadocom o de receber cócegas, ou parecem ter insensibilidade a estímulos de dor, frio,calor ou a gosto desagradável. Estas crianças costumam explorar o ambiente através do olfato e paladarem detrimento do uso da visão e audição, cheirando e lambendo os objetos.Podem apresentar também reações paradoxais a estímulos sensoriais, como porexemplo: cobrir os olhos quando ouve um ruído ou tampar os ouvidos diante deestímulos luminosos. • Resistência como resultante da falta de entendimento. A maioria dos comportamentos que os autistas apresentam é devido a suadificuldade cognitiva em entender o que se espera deles. É extremamente raro umautista ser deliberadamente desafiante ou provocativo. Infelizmente, algunsobservadores interpretam seu comportamento desta forma, particularmentequando o autista olha diretamente para eles e depois faz o oposto do que foisolicitado, ou faz justamente o que foi proibido. É mais plausível que o autista nãotenha entendido as palavras usadas, a expressão facial e a linguagem corporal dapessoa que lhe falou, ou as expectativas sociais da situação. Ele pode estar sendomovido por impulsos fortes que agem independentemente das regras ou dasconseqüências, ou pode estar agitado ou sobrecarregado pela estimulaçãosensorial do ambiente. As normas podem ser muito abstratas ou muito vagas. Anegação é uma concepção raramente útil no autismo.
    • 7.2. LINGUAGEM Qualquer que seja a abordagem conceitual, a hipótese etiológica e o critériodiagnóstico envolvendo autismo infantil, a linguagem sempre representa umaspecto fundamental do quadro clínico. Fernandes (1995) afirma que as dificuldades de linguagem são associadasàs causas do autismo infantil em inúmeras pesquisas, quer como um elementodesencadeador, quer como um aspecto afetado pelas mesmas desordens quecausam o distúrbio. O próprio Kanner observou a existência de algumas alterações delinguagem que posteriormente passaram a ser descritas como características decrianças autistas. A partir de então, todas as referências ao autismo infantil mencionam asalterações de linguagem como uma das características mais importantes. Atendência mais atual considera a linguagem não mais apenas uma característicado autismo infantil mas um fator subjacente a ele. A linguagem é também associada ao prognóstico do autismo infantil. Odesenvolvimento de algum tipo de linguagem até os cinco anos está diretamenterelacionado com os progressos futuros (Wolf & Ruttenberg,1967; Bloch ecols.,1980; Schuler & Baldwin,1981). Diversos estudos sobre a linguagem de crianças autistas sugerem que asalterações de linguagem encontradas correspondem a um desvio dos padrões deaquisição observáveis em crianças normais e não apenas a um atraso dedesenvolvimento. As maiores dificuldades estão no uso social da linguagem e naemissão de respostas às tentativas de interação.
    • Bartolucci (1982) afirma que o desenvolvimento da linguagem nas criançasautistas é atípico, especialmente no que diz respeito aos aspectos envolvendosignificado, enquanto podem ser observadas evidências de atraso nodesenvolvimento dos sistemas fonológico, morfológico e sintático. Pode ser notado também um déficit no processamento sintático dainformação. Hermelin & Frith (in Fernandes, 1996), investigando mecanismos dememória, concluíram que crianças autistas tendem a memorizar melhor as últimaspalavras de uma seqüência mesmo se as primeiras palavras formarem umasentença. Alguns autores, como Loveland & Landry (1986), sugerem que um déficit deatenção específico para os elementos sociais seria o responsável tanto pelasalterações funcionais da linguagem, quanto pelas outras dificuldades de contato esocialização. Outros citam alterações em habilidades simbólicas e de representação,consideradas pré-requisito para o surgimento do uso funcional da linguagem, eatribuem a essa falha no desenvolvimento cognitivo as características de atraso edesvio de comunicação da criança autista (Wetherby & Gaines,1982; Gould,1986). 7.2.1. ECOLALIA A ecolalia é um dos aspectos mais freqüentemente mencionados nasdiscussões sobre a linguagem das crianças autistas. Vários investigadoressugeriram que todas as crianças autistas que adquirem habilidade de falamanifestam alguma história de ecolalia (Fernandes,1995).
    • Há, entretanto, divergências envolvendo desde a sua definição exata, suascaracterísticas e diferentes tipos, até as possíveis causas e as abordagensterapêuticas mais adequadas. Para Schuler (1979) a ecolalia é a repetição não significativa da fala dosoutros. Já Bernard-Optiz (1982) define a ecolalia de forma mais abrangente, comoa presença de emissões que são repetições exatas ou modificadas de suaspróprias emissões ou de emissões do interlocutor, nitidamente sem intençãocomunicativa; respostas ecóicas imediatas e tardias estão incluídas nessaperspectiva. Na criança autista a ecolalia, ou seja, a repetição de palavras ouexpressões ouvidas anteriormente, pode ser imediata ou tardia, literal ou mitigada,a entonação pode ser reproduzida ou não e ela pode ocorrer de forma mais oumenos relacionada a contextos específicos. A ecolalia imediata refere-se à repetição automática, imediatamente após aemissão original. A ecolalia tardia refere-se à reprodução de emissões ouvidasanteriormente. Essa definição inclui também os aspectos da ecolalia mitigada, citada porPaccia & Curcio (1982), que se refere a modificações da emissão original nosentido apropriado. Fernandes (1995) salienta que é possível detectar clinicamente umaevolução entre a ecolalia tardia, a imediata e a mitigada, no sentido de umacomunicação mais eficaz. Quanto a entonação da emissão ecolálica, a resposta da criança pode serem prosódia imitativa ou contrastiva ( com um contorno de entonação diferente da
    • emissão original). A entonação contrastiva, segundo Paccia & Curcio, indica umnível mais alto de processamento que a entonação imitativa. Em relação às características das emissões ecolálicas, alguns autoresatribuem a elas rigidez, associada freqüentemente à presença de inversãopronominal. Outros vêem a ecolalia como um comportamento perseverativo,equivalente à perseveração motora (Fernandes, 1995). Além dito, Schuler (1979)sugere que a ecolalia representa um desejo de dominar o ambiente, indo deencontro à necessidade de manutenção da mesmice, freqüentemente citada comouma das características do autismo infantil. O valor comunicativo das verbalizações ecolálicas também é objeto deopiniões divergentes. Muitos consideram-na sem função comunicativa. Outrasvezes atribui-se à ecolalia um valor maior como descarga emocional do que comocomunicação (Ornitz & Ritvo,1976). Alguns pesquisadores atribuem algumas funções de comunicação à falaecolálica. Schuler, por exemplo, refere-se à ecolalia imediata como sinalizador deafirmação e enfatiza que a ecolalia tardia pode ou não ser sensível ao contexto eao estímulo verbal precedente sugerindo a presença de algumas habilidadesexpressivas. Investigando as interferências do contexto da linguagem na ecolalia, Paccia& Curcio (1982) observaram que a incidência de ecolalia era influenciada maispelo tipo de pergunta dirigida à criança do que pela compreensão das relaçõesexpressas na pergunta. Respostas ecolálicas freqüentemente devem acontecer, em sua maiorparte quando as orações básicas são transformadas em perguntas que requerem
    • um sim ou não como resposta. Menos freqüentemente para perguntas do tipo"Wh” (quem, o que, qual, quando, onde, porque) e menos ainda para formas querequerem conclusão de uma oração incompleta (por ex: “Isto é um ______ “). Isto pode ser explicado pelo fato desta última forma de expressãoespecificar o contexto completamente para a resposta. Em contraste, a formainterrogativa é menos contextualmente explícita. Para uma pergunta “Wh”, umaresposta apropriada requer a habilidade para deduzir que a palavra “Wh” deveráser substituída por uma apropriada. Uma forma interrogativa mais abstrata são asperguntas “sim/não” pois não contêm nenhuma sugestão lingüística explícitarelativa à resposta apropriada. Alem de aumentar nosso entendimento a respeito dos determinantessituacionais da ecolalia autista, o achado que diferentes formas de perguntasinfluenciam a incidência de ecolalia exibe significação terapêutica. Porque ascrianças autistas tendem a iniciar fala infreqüentemente, os pais e profissionaisconfiam pesadamente em perguntas para manter alguma forma de interaçãoverbal com eles. A consciência de que a forma de uma pergunta pode sermanipulada para habilitar a criança a responder mais adequadamente podefacilitar a comunicação entre a criança e as pessoas em seu ambiente. Num estudo também a respeito das funções comunicativas da ecolaliatardia, Prizant & Rydell (1984) estabeleceram categorias funcionais interativas enão interativas, determinadas segundo sua simbolização, interpretabilidade eevidência de intenção comunicativa. Nesta perspectiva, é necessário enfatizar que existem importantesconclusões a serem obtidas a respeito da funcionalidade das verbalizações
    • ecolálicas e que, para isto, as observações do contexto situacional no qual elasocorrem são essenciais. Nessa linha de investigação, Prizant & Duchan (1981), analisando a falaecolálica e o contexto comunicativo, segundo uma perspectiva pragmática,determinaram sete categorias funcionais distintas, que de acordo com o contextocomunicativo, as características estruturais e o tempo de latência até a emissão,podem ser expressas pela ecolalia: • não focalizada - é a mais automática, • tomada de turno - destinada à manutenção de interação social, • declarativa - como, por exemplo, os comportamentos de nomeação, • ensaio – tem uma função mais cognitiva, • auto-reguladora – ajuda a dirigir o próprio comportamento, • respondendo sim – a afirmação por repetição, • pedido – cujo exemplo mais extremo é a mitigação intencional Esses pesquisadores concluíram que expressões vocais ecolálicas nãopodem simplesmente serem descritas como patológicas ou não funcionais, masdevem ser vistas como um “contínuo” entre o comportamento automático eintencional. Quanto as possíveis causas, a atribuição da ecolalia a fatores emocionais,a aspectos do desenvolvimento, a dificuldades com a linguagem, a desordensauditivas ou a disfunções centrais parece depender do posicionamento maisorganicista ou mais psicodinâmico de cada autor.
    • Dentre as hipóteses organicistas Fernandes (1995) comenta que há, porexemplo, a de que haveria uma falha nas assimetrias corticais superiores. Poroutro lado, Wetherby, Koegel e Mendel (1981), concluíram que o mecanismosubjacente à ecolalia no autismo pode ser um desenvolvimento perturbado dasáreas de associação cortical superiores. Charney (1980) e Paccia & Curcio (1982) descrevem especificamente emlimitações na compreensão lingüística, associando, como já visto, a produçãoecolálica ao tipo de emissão precedente. Numa perspectiva psicodinâmica, Wetherby & Gaines (1982) mencionamque a ecolalia tem sido associada à hostilidade, medo e hipersugestibilidade. Istoestaria envolvendo os componentes de isolamento, ansiedade e desejo demanutenção da mesmice, que são características observadas em criançasautistas. Neste sentido, a fala poderia funcionar como um apoio, um elementosempre perfeitamente sob o controle da criança. Com tudo isto, a abordagem terapêutica da ecolalia, bem como o valoratribuído a ela no processo, obviamente dependem dos elementos causais edinâmicos que lhe são atribuídos. Assim, fica claro que, se a ecolalia é tida como um sintoma indesejável, nãofuncional e que tende a agravar o isolamento social da criança, sua extinção éconsiderada um objetivo terapêutico importante. Entretanto, Schuler (1979) afirmaque pode ser difícil decidir sobre procedimentos específicos para a redução daecolalia, pois a cessação de toda a fala seria indesejável e respostas maisadequadas teriam que ser ensinadas junto com a extinção da ecolalia.
    • Por outro lado, quando se admite que a ecolalia pode servir a diferentesfunções de comunicação para a criança autista, sua extinção indiscriminada édesaconselhada ( Prizant & Duchan, 1981) e todas as verbalizações da criançadevem ser reforçadas e expandidas. Neste sentido, a fala comunicativa é vista nãocomo uma progressão natural da fala expressiva mas como algo que pode seradquirido através de um programa prescritivo e integrativo de terapia delinguagem, do qual a repetição verbal é um estágio que pode servir no processode aquisição e desenvolvimento da linguagem por uma criança autista. Especificamente a respeito dos diferentes enfoques terapêuticos jámencionados anteriormente, a parte mais significativa do imput lingüístico para acriança são as interpretações do adulto, expandidas ou aumentadas, dasemissões da própria criança; parece essencial que o adulto transmita à criança asinterpretações que ele está dando às suas emissões. É importante considerar, também, que para a família freqüentemente aecolalia é uma mostra das possibilidades de fala da criança. Isto tende a produzirsituações em que são criadas rotinas verbais que reforçam os comportamentosritualísticos da criança e cujo manejo exige cuidado especial, pois provavelmenteenvolverá a imagem da criança, enquanto sujeito lingüístico, construída por seusfamiliares.
    • 7.2.2. ASPECTOS FUNCIONAIS DA LINGUAGEM Crianças autistas são estereotipadas como não comunicativas e nãointerativas, entretanto, isso pode ser parcialmente atribuído aos tradicionaismétodos de pesquisa que não consideram as intenções da criança ou o contextode interação social. A partir dos anos oitenta podem ser encontradas na literatura pesquisas arespeito da linguagem de crianças autistas que consideram não apenas seusaspectos formais mas principalmente seus aspectos funcionais, numa perspectivapragmática. As teorias pragmáticas propõem a inclusão dos elementos do contexto,lingüístico ou não, no estudo da linguagem. A partir disso podem ser estabelecidasas funções dos atos comunicativos, ou seja, o valor social da linguagem. Ainteração determina, dessa forma, os usos da linguagem. Por outro lado, ainteração associa-se ao desenvolvimento cognitivo e à experiência social nadeterminação do desenvolvimento da linguagem (Fernandes,1996). Essas pesquisas levam em conta o contexto em que a comunicação ocorree todas as formas de expressão comunicativa das crianças, permitindo-nosinvestigar o início do processo de desenvolvimento da linguagem, chegando aoestágio anterior às primeiras palavras. O contexto de interação social influencia no comportamento comunicativo.O uso de situações experimentais controladas, não familiares para a criança podedistorcer o perfil de comportamentos comunicativos mostrados pela criançaautista. Para se conseguir uma representação de como a linguagem é usada
    • funcionalmente, o comportamento comunicativo deve ser estudado quando ocorrenaturalmente no contexto familiar. Existem poucas investigações do comportamento comunicativo dascrianças autistas mostrados em interações naturais. Bernard- Optiz (1982) analisou a performance da criança autista interagindocom sua mãe, seu clínico e um adulto desconhecido. A pesquisadora observouque esta criança mostrou uma maior freqüência de atos comunicativos com a mãee o clínico. Mais recentemente, Wetherby & Prutting (1984) investigaram como acriança autista no estágio pré-lingüístico e em estágios iniciais do desenvolvimentoda linguagem usa comunicação espontânea através de recursos gestuais, vocaise verbais, em comparação com o funcionamento da criança normal em estágiossimilares do desenvolvimento da linguagem. Encontraram que apesar davariabilidade do nível de desenvolvimento da linguagem e do grau de retardomental, o indivíduo autista mostra um perfil relativamente homogêneo de funçõescomunicativas que são quantitativamente e qualitativamente diferente dosindivíduos normais. O sujeito autista demostrou um repertório mais limitado defunções comunicativas que a criança normal, o que não aparenta ser meramenteum retardo na taxa do desenvolvimento normal. O maior achado deste estudo foique os indivíduos autistas demonstraram tanto quanto, ou mais, atoscomunicativos interativos que os indivíduos normais.
    • 8. DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAÇÃO FUNCIONAL NACRIANÇA AUTISTA A comunicação intencional normalmente emerge entre os 9 (nove) e 13(treze) meses de idade. A intenção comunicativa é mostrada inicialmente atravésde gestos pré-verbais e vocalizações, e posteriormente através da fala. Então, acriança normal usa as funções comunicativas como um guia para a aquisição dasformas lingüísticas. A criança normal usa o comportamento interativo e não interativointencionalmente para um largo número de funções antes de emergir a falareferencial. Estas funções são mostradas nos quadros a seguir:
    • Quadro 4 - Funções Comunicativas da Linguagem InterativaA - Regular o comportamento de outro para obter um fim ambiental ( função regulatória ) 1 - pedido de objeto 2 - pedido de ação 3 - protestoB - Atrair a atenção do outro sobre si próprio ( função social ) 1 - pedido de rotina social 2 - cumprimento / saudação 3 - chamada 4 - exibição 5 - pedido de consentimento (*)C - Dirigir a atenção do outro para um objeto ou evento ( garantir um foco de atenção conjunta ) 1 - nomeação interativa 2 - comentário interativo 3 - pedido de informação (*) Não InterativaA - Praticar ou reagir a estímulo interno / externo 1 - exclamativo 2 - reativo 3 - não focalizadoB - Focar a própria atenção em um objeto / evento 1 - performativo 2 - nomeação não interativa 3 - comentário não interativoC - Regular o próprio comportamento 1 - auto-regulatório (*) Wetherby, 1986(*) - tipicamente não emerge antes da criança estar além do estágio pré-linguístico, usando uma ou duas palavras
    • Quadro 5 – Definição das Categorias das Funções Comunicativas 7.2.1.1.1. Ca Definição teg ori as1) Pedido de objeto atos ou emissões usados para solicitar um objeto concreto desejável. (Ex.: estende a mão para o objeto)2) Pedido de ação atos ou emissões usados para solicitar ao outro que execute uma ação. Inclui pedidos de ajuda e outras ações envolvendo outra pessoa ou outra pessoa e um objeto. (Ex.: criança puxa o adulto para a porta, coloca a caneta na mão do adulto e indica o papel)3) Pedido de rotina social atos ou emissões usados para solicitar ao outro que inicie ou continue um jogo de interação social. É um tipo específico de pedido de ação envolvendo uma interação. (Ex.: criança atira-se no colo do adulto para que ele levante-a e gire, abre os braços para ganhar um abraço)4) Pedido de consentimento atos ou emissões usados para pedir o consentimento do outro para a realização de uma ação. Envolve uma ação executada.5) Pedido de informação atos ou emissões usados para solicitar informações sobre um objeto ou evento. Inclui questões como: Porque, Qual, Onde, Quando e outras emissões com contorno entoacional de interrogação.6) Expressão de protesto choro, manha, birra ou outra manifestação de protesto não necessariamente dirigida a objeto, evento ou pessoa.7) Protesto atos ou emissões usados para interromper uma ação indesejada. Inclui oposição de resistência à ação do outro e rejeição de objeto oferecido. (Ex.: choro, grito, auto- agressão diante de uma ação indesejada, a criança levanta-se assim que o adulto senta perto)8) Reconhecimento do outro atos ou emissões usados para obter a atenção do outro e para indicar o reconhecimento de sua presença. Inclui cumprimentos, chamados, marcadores de polidez e de tema. (Ex.: criança olha e esconde o rosto)9) Exibição atos ou emissões usados para atrair a atenção para si. A performance inicial pode ser acidental e a criança repete-a Quando percebe que isso atrai a atenção do outro. (Ex.: empurra um objeto para bater na outra pessoa, assobia para chamar)10) Comentário atos ou emissões usados para dirigir a atenção do outro para um objeto ou evento. Inclui apontar, mostrar, descrever, informar e nomear de forma interativa.11) Auto-regulatório Emissões usadas para controlar verbalmente sua própria ação. As emissões precedem imediatamente ou co-ocorrem com o comportamento motor. (Ex.: a criança dizendo: “calma” enquanto calça o sapato, “não chora” enquanto choraminga)12) Performativo atos ou emissões usados em esquemas de ação familiares aplicados a objetos. Inclui efeitos sonoros e vocalizações ritualizadas produzidas em sincronia com o comportamento motor da criança. (Ex.: onomatopéias com carrinhos e aviões, chuta a bola de volta para o outro)13) Exploratório atos envolvendo atividades de investigação de um objeto particular ou parte do corpo ou vestimenta do outro.14) Exclamativo atos ou emissões que expressem uma reação emocional a um evento ou situação. Inclui expressões de surpresa, prazer, frustração e descontentamento e sucede imediatamente um evento significativo. (Ex.: a criança grita quando batem com força na porta)15) Reativos Emissões produzidas enquanto a pessoa examina ou interage com um objeto ou parte do corpo. Não há evidência de intenção comunicativa mas o sujeito está focalizando atenção em um objeto/parte do corpo e parece estar reagindo a isso. Pode servir a funções de treino ou auto-estimulação. (Ex.: criança ri com cócegas)16) Não-focalizado Emissões produzidas embora o sujeito não esteja focalizando sua atenção em nenhum objeto ou pessoa. Não há evidência de intenção comunicativa. Pode servir a funções de treino ou auto-estimulação. (Ex.: pulos, balanceios, murmúrios, auto-agressão, ecolalia)17) Jogo atos envolvendo atividade organizada mas auto-centrada, inclui reações circulares primárias. Pode servir a funções de treino ou auto-estimulação. (Ex.: criança desenha, rola a bola e observa, enche potes com pequenos objetos)18) Jogo compartilhado atividade organizada compartilhada entre adulto e criança.19) Nomeação atos ou emissões usados para focalizar sua própria atenção em um objeto ou evento através da identificação do referente.
    • 20) Narrativa Emissões destinadas a relatar fatos reais ou imaginários, pode haver ou não atenção por parte do ouvinte. Wetherby, 1986; Fernandes, 1996 Pesquisas nesta área revelaram diferenças entre crianças autistas e seuspares em 2 (dois) aspectos importantes da comunicação funcional: as formas decomunicação que eles usam e as funções ou objetivos relacionados aos esforçosde comunicação . Formas de comunicação podem variar de métodos não verbais (gestos ousinais), a métodos verbais (a fala). As formas de comunicação usadas porcrianças autistas aparentam ser qualitativamente diferentes daquelas usadas porcrianças normais (Stone & Caro Martinez, 1990). Existem poucos estudos das funções comunicativas gestuais da criançaautista. Por exemplo, Wetherby e colaboradores (1989) descobriram que criançaspré-escolares autistas tem mais probabilidade do que outras crianças pré-lingüísticas a usarem formas gestuais de comunicação no isolamento, semacompanhamento de vocalizações. Crianças autistas também aparentam ser limitadas no tipo de gestos queelas usam. Um número menor de gestos de compartilhar a atenção, como apontarou mostrar objetos, são vistos neste grupo. Isto representa um grande desvio dodesenvolvimento pré-lingüístico normal e pode estar relacionado de alguma forma,à sua falha no uso da linguagem espontânea com função comunicativa . Quanto aos objetivos relacionados aos esforços comunicativos, emcontraste com o desenvolvimento sincronizado das funções comunicativas vistoem crianças normais, parece que a criança autista apresenta um padrão irregular
    • de desenvolvimento, com funções específicas emergindo numa seqüênciaprevisível, adquirindo as funções de linguagem uma de cada vez. Recentes estudos indicam que existe alguma consistência na ordem deemergência das funções comunicativas na criança autista (Prizant & Duchan,1981; Prizant & Rydell, 1984; Wetherby & Prutting, 1984). Um modelo da ontogênese das funções comunicativas na criança autista foiproposto por Wetherby (1986), derivado desses recentes estudos, assim como deobservações clínicas. Este modelo é relatado a seguir. As crianças autistas estudadas mostraram a capacidade de regular ocomportamento do outro para obter um propósito (função regulatória), e umadeficiência na habilidade de atrair e direcionar a atenção do outro para si próprioou para um objeto. Então, parece que a criança autista usa comunicaçãointencional inicialmente fora do contexto de interação social a fim de alcançar umfim ambiental. Uma criança autista pode pegar a mão de um adulto para obter oobjeto desejado, como se a mão do adulto fosse um objeto inanimado. O grau quea criança autista adquire no uso da comunicação para alcançar um fim social podevariar da falha completa até o uso de ecolalia tardia ou de criativas expressõesverbais para este propósito. Wetherby & Prutting (1984) reportaram que os indivíduos autistasinicialmente tendem a obter um fim social através da função de pedido de rotinasocial, representando um uso rudimentar de comunicação para atrair a atenção dooutro sobre si próprio. A intenção precoce da criança autista em atrair a atençãode outros (função de pedido de rotina social) pode também estar amarrada a finsambientais. Crianças autistas podem desenvolver o uso de certos
    • comportamentos, por exemplo saudações, como parte de um ritual, ao invés deperceber a presença de outra pessoa. As funções de “chamada” e “pedido deconsentimento” podem ser usadas com um objetivo de obter um fim ambiental. Afunção de “exibicionismo”, que leva a um fim social puramente, podehipoteticamente emergir mais tarde, entretanto o uso desta função pela criançaautista não foi reportada na literatura. A função de dirigir a atenção do outro para um objeto ou evento com um fimsocial (garantir um foco de atenção conjunta) parece ser uma função usada“tardiamente” pela criança autista. Crianças autistas falham no uso de nomeaçãointerativa e comentário no nível pré-lingüístico, como mostrar, apontar e/ouvocalizar, usado pelas crianças normais. Estas funções não são ausentes nasíndrome autística mas preferencialmente são adquiridas através do uso daecolalia imediata ou tardia pelas crianças autistas de níveis mais avançados dedesenvolvimento lingüístico (Prizant & Rydell,1984). Em 1986, Loveland & Landry, ao estudar a atenção compartilhada decrianças autistas verificaram que estas crianças tiveram performances indicativasde dificuldades em compartilhar atenção mesmo em situações que não havianecessidade de uso ou compreensão de linguagem oral. A interferência das dificuldades de compartilhar atenção na comunicaçãode crianças autistas também foi investigada por Mundy e col. (1990), queconcluíram que as dificuldades sociais interferem nos níveis pragmáticos dacomunicação. Crianças autistas mostram heterogeneidade na emergência das funçõesnão interativas, similar as funções comunicativas interativas. Com base nas
    • evidências disponíveis até esta data, parece que as funções não interativas sãodesenvolvidas paralelamente as funções interativas. A motivação inicial da criançaautista para o uso das funções não interativas é a auto estimulação ou prática ediminuem com os avanços do nível lingüístico e cognitivo. A função não interativa de regular o seu próprio comportamento (auto-regulatório) parece emergir nos estágios precoces do desenvolvimento verbal dascrianças autistas, como nas crianças normais, usualmente na forma de ecolaliaimediata ou tardia. A aquisição da função de focar a própria atenção em um objeto ou evento éuma função não interativa “tardia” nas crianças autistas. Esta função pareceemergir subseqüentemente à função auto-regulatória, e primeiro na formaperformativa. Algumas crianças autistas eventualmente adquirem as funções denomeação e comentário não interativo em estágios mais avançados dodesenvolvimento da linguagem através do uso da ecolalia imediata ou tardia. O desenvolvimento comunicativo na criança autista é caracterizado por umdesdobramento gradual das funções comunicativas envolvendo formascontextuais restritas até formas mais flexíveis. A função comunicativa emergeprimeiro através do uso de formas contextualmente restritas, isto é, formas cujossignificados são demarcados no contexto. A criança autista desenvolve o uso decomportamentos estereotipados que são estritamente atados a um contexto epodem adquirir a forma de gestos idiossincráticos ou expressões verbaisecolálicas contextualmente restritas. Pode desenvolver posteriormente o uso degestos convencionais e fala referencial ou sinais, primeiro usado rigidamente nocontexto de aquisição e depois usado criativamente num contexto flexível.
    • Embora a criança autista possa ter progredido no uso de significadosflexíveis contextualmente para uma função comunicativa, a evolução dadescontextualização de cada nova função é repetida e é cíclica por natureza. Em resumo, embora várias funções de linguagem, para alcançar finsambientais e sociais, para propósitos interativos e não interativos, emergemconcorrentemente no desenvolvimento normal, na criança autista elas aparecemno desenvolvimento independentemente, como uma evidência daheterogeneidade de aquisição. Certas funções são mais fáceis para a criançaautista e então emergem mais cedo do que outras funções. Além disso, aemergência das funções comunicativas foram descritas como um processo cíclicode formas contextualmente restritas até formas mais flexíveis. Para Wetherby (1986) o perfil distinto das funções comunicativas mostradaspelas crianças autistas não assemelha-se a um estágio primitivo dodesenvolvimento normal. Embora muitas funções comunicativas mostradas poressas crianças se pareçam em alguns pontos com o desenvolvimento normal, otempo relativo ao surgimento é discrepante em relação ao processo normal dedesenvolvimento. Embora algumas crianças autistas não desenvolvam algumas funçõescomunicativas, a falta de certas funções não são inerentes a síndrome autística.O perfil comunicativo associado ao autismo pode ser parcialmente explicado porfatores relacionados ao ambiente e a qualidade das interações, assim como porfatores inerentes à criança, tais como as habilidades sociais e cognitivas.
    • A seqüência proposta de aquisição do desenvolvimento comunicativo noautismo é especulativa e necessita de suporte e de estudos adicionais dacomunicação autista. Na investigação sobre os aspectos funcionais da comunicação de cinquentacrianças autistas, Fernandes (1996) chama a atenção para a assimetria quecostuma ocorrer na comunicação entre adultos e crianças autistas, manifestadapelo domínio do espaço comunicativo pelos primeiros. O senso comum coloca acriança autista como um sujeito que não se comunica e, portanto, autoriza e atéindica que o adulto tome mais iniciativas de comunicação, como forma de“estimulação de linguagem”. Os resultados apresentados, entretanto, indicam quese o adulto tomar menos iniciativas de comunicação provavelmente a criançaocupará este espaço. Os dados desta pesquisa a respeito dos aspectos funcionais dacomunicação das crianças autistas também exigem reflexão a respeito doestereótipo de que crianças autistas não se comunicam. Os resultados indicamque, se houver espaço, essas crianças podem ocupá-lo , embora muito menos doque as crianças normais. Ou seja, sua interação também parece ser influenciadapelo contexto lingüístico. Evidentemente não se trata de afirmar que a diferença entre a comunicaçãoda criança autista e da criança normal seja apenas quantitativa. Trata-se deenfatizar que as grandes diferenças quantitativas provavelmente mascaramalgumas das possibilidades comunicativas dessas crianças.
    • 9. TERAPIA DE LINGUAGEM Há aproximadamente uma década, a literatura internacional a respeito de“terapia de linguagem” com crianças autistas apresentava exclusivamente relatosde procedimentos de condicionamento operante, ou seja, experiências de treinode fala. Esses procedimentos incluem variáveis como o espaço físico no qual assessões de treino eram realizadas e os elementos utilizados nas etapas deaproximações sucessivas – desde a imitação de sons não humanos (Wolf &Ruttemberg,1967) e postura corporal global até rotinas escolares com chamada ecalendário . A partir dos anos oitenta, a literatura passa a contar com relatos deutilização de procedimentos de condicionamento operante para treinar o uso degestos simbólicos em crianças autistas, como um procedimento alternativo aotreino de fala, cujos resultados eram sempre inferiores ao esperado. Essesprocedimentos, entretanto, envolviam também elementos primitivos. Diversosestudos relatam a utilização conjunta de gestos e fala em procedimentos de treinode comunicação, entretanto, os resultados obtidos são inconsistentes (Fernandes,1995). A perspectiva de que o treino de linguagem deva ser conduzido numasituação mais próxima das situações naturais às quais a criança está expostapassou a ser enfatizada por diversos autores, embora sem que a terapia delinguagem deixasse de ser abordada como uma situação de treino. A partir disso,as propostas de treino de fala passaram a incluir aspectos da interação,facilitação, generalização, transferência e colaboração (Bloch e col.,1980).
    • Para Fernandes (1995) as propostas terapêuticas que envolvem treino defala partem do pressuposto que fala e linguagem são uma coisa só e acabam porenfocar apenas a menor das dificuldades da criança autista. Os estudos abordando as dificuldades com o uso funcional da linguagemfundamentaram propostas terapêuticas mais próximas às necessidades dascrianças autistas. A relação entre cognição e linguagem e as diversas funções dalinguagem em diferentes contextos começaram a ser estudadas sob a ótica dateoria pragmática. Dessa forma, torna-se possível o estudo das alterações dalinguagem de crianças autistas em sua característica mais evidente: asdificuldades de interação. Por outro lado, só a adoção de uma perspectiva abrangente permite que oestudo da comunicação de crianças autistas forneça subsídios para a práticaclínica e possibilite ao fonoaudiólogo a construção de uma identidade maisdistante da caracterização do treinador e mais próxima do conceito de terapeuta. A investigação da linguagem das crianças autistas passou a incluirelementos como as iniciativas de comunicação, motivação, a interferência dediferentes interlocutores na performance da criança, suas intençõescomunicativas, o contexto interacional, diferenças de papéis comunicativos e aspossibilidades cognitivas da criança (Wetherby, 1986; Frith, 1989; Mundy ecol.,1990; Stone & Caro- Martinez, 1990). Os recentes estudos relatados acima sobre a comunicação de criançasautistas trouxeram implicações diretas aos programas de intervenção dalinguagem para crianças autistas.
    • Primeiro, a noção de intenção comunicativa deve ser o foco inicial dosesforços de intervenção da linguagem. Wetherby & Prutting (1984) encontraramintenção comunicativa vocal, assim como imitação vocal, como pré-requisito defala referencial nos indivíduos autistas. Similarmente, intenção comunicativagestual, assim como imitação gestual, foram descobertas como precursores parasinais referenciais de linguagem. A segunda implicação clínica foi que certas funções comunicativas são maiscomplexas que outras para a criança autista, de uma maneira discordante dodesenvolvimento normal. Programas de intervenção de linguagem devem divergirdo modelo “normal” e refletir o curso do desenvolvimento comunicativo do menoscomplexo ao mais complexo para a criança autista. Com base no modelopreliminar de emergência das funções comunicativas nas crianças autistas,apresentado anteriormente, a intervenção deve começar com a funçãocomunicativa de regular o comportamento do outro para atingir um fim ambiental(função regulatória). A linguagem deve ser trabalhada dentro do contexto comunicativo derequerer objetos ou assistência e protestar (quadros 4 e 5). Situaçõescomunicativas podem ser facilmente planejadas, por exemplo, oferecendo aescolha de alguns objetos mas retendo o item desejado; apresentando uma tarefainteressante que a criança não consiga completar sem ajuda; e oferecendo itensnão desejados ou utilizando eventos que ocorrem naturalmente durante o horáriodas refeições, hora do lanche e hora de brincar. As ações de interação entre a criança e o adulto forma o contexto social daaquisição normal da linguagem. A criança autista parece ter dificuldade inerente
    • de regular a atenção conjunta e a ação de interação. Similar ao desenvolvimentonormal, as funções sociais de comunicação (quadro 4 e 5) parecem emergirdentro de contextos de jogos sociais ritualizados. A predileção da criança autistapor comportamentos ritualizados pode ser capitalizada para estabelecer rotinassociais e ,então, ser utilizada para ensinar a criança a requerer essas rotinassociais. Subseqüentemente, a função comunicativa de comentar pode sertrabalhada através de atividades que destaquem características particulares (porexemplo: coisas que estão quentes, molhadas ou pegajosas, ou que rodopiam, ouproduzem sons musicais) Por exemplo, alguns objetos frios podem ser dados acriança, seguidos imediatamente pela apresentação de objetos quentes, ou algunsblocos podem ser dados a criança para empilhar ou despejar numa caixa, seguidoimediatamente pela apresentação da figura de um animal ou outro brinquedo nãoesperado. A criança pode ser ensinada a comentar em um nível pré-lingüístico,apontando ou mostrando, ou em um nível lingüístico, nomeando ou descrevendo aqualidade do objeto inesperado. A função de comentar deve prover uma ligação transicional importante comoutras funções comunicativas (Stone & Caro-Martinez,1990). Comentar deve ser aprimeira função de atenção conjunta (quadros 4 e 5) a ser desenvolvida. Paracrianças com fala, em particular, a presença dos comentários pode significar opotencial de expandir a outras funções de atenção conjunta (por ex., a busca deinformações) e deve servir como um “trampolim” para ensinar outras funções maisavançadas.
    • Funções não interativas da linguagem (quadro 4) também devem serendereçadas na intervenção da linguagem. A terceira implicação clínica é que programas de intervenção de linguagemdevem considerar o desenvolvimento recíproco entre meios/ recursoscomunicativos e funções comunicativas na criança autista. Recursos maisconvencionais e recursos contextualmente flexíveis devem ser mapeados parafunções existentes, e novas funções devem inicialmente ser ensinadas através derecursos rudimentares (por ex.: gestos contextualmente restritos). Embora acriança possa usar recurso verbal para uma função, uma nova função podenecessitar ser trabalhada num nível pré-lingüístico através de recursos gestuais.Além disso, a criança pode usar fala criativa numa função e uma nova função seradquirida através de recursos de ecolalia. A quarta implicação clínica dos estudos pragmáticos da linguagem refere-seao contexto social da intervenção da linguagem. O contexto da aprendizagem delinguagem deve ser desenhado para facilitar o uso espontâneo da comunicaçãoatravés de recursos convencionais. Para promover a generalização da linguagemespontânea, outros fatores devem ser considerados no contexto de aprendizagemda linguagem: a necessidade da criança experimentar o papel de ”iniciador” e“respondedor”, o efeito da variação do parceiro comunicativo, assim como aimportância de selecionar metas de linguagem baseadas nas funçõescomunicativas, ao invés de ter como alvo meramente vocabulários ou estruturassintáticas. Programas de intervenção de linguagem baseados nos princípios demodificação de comportamento podem ser planejados para facilitar a comunicação
    • espontânea com um discreto formato experimental. O clínico pode selecionarmateriais estimulantes que são funcionais e interessantes para a criança autista. Oclínico pode também utilizar pragmaticamente conseqüências apropriadas. Porexemplo, quando trabalha com a criança a função de pedido de objetos, aconseqüência deve ser dar o objeto requerido à criança. Quando ensina à criançaa função de protesto, a conseqüência deve ser remover o objeto protestado.Quando trabalha a função de comentário, a conseqüência deve ser dirigir aatenção ao objeto ou evento comentado, direcionando o olhar para ele, apontandoou fazendo um comentário semanticamente contingente sobre ele. Como uma alternativa do discreto formato experimental, o clínico podeplanejar um ambiente de aprendizado da linguagem mais natural usandoprocedimentos de ensino incidentais. Numa situação de ensino incidental acriança indica interesse em um objeto particular ou uma necessidade deassistência através de recursos verbais e não verbais. Por exemplo, quandoensina a criança a pedir, o clínico pode deslocar alguns objetos desejados parafora do alcance da criança ou quando a criança mostrar interesse em algumobjeto, o clínico pode estimular um ato comunicativo como apontar, pedir o objetocom um sinal ou palavra. Portanto, no ensino incidental o clínico segue a direçãoda criança, ao invés de determinar a priori o que interessa à criança autista. Certos aspectos de programas de tratamento comportamental tipicamenteusados com crianças autistas podem ser pragmaticamente contra produtivos, umavez que usam situações não naturais e ignoram as intenções comunicativas dacriança. Tais programas podem inibir, interromper ou terminar com a interação
    • social e podem não permitir que a criança entenda o uso da comunicação paraalcançar um fim social. Neste sentido, sabendo a importância da utilização das ocorrênciasnaturais/usuais do dia-a-dia, com suas conseqüências como forma de intensificaro aprendizado da linguagem; as abordagens mais atuais de linguagem comcrianças autistas vem cada vez mais salientando a importância do envolvimentodos pais neste processo, como grandes agentes do desenvolvimento de seusfilhos. 10. O PAPEL DA FAMÍLIA Na última década, tem sido aumentada a ênfase na importância daintervenção precoce de linguagem com crianças autistas e na habilitação dos paispara participar ativamente deste processo, já que são eles que proporcionam oambiente em que a criança passa a maior parte do tempo. O programa Hanen (Pinto,1998) para pais de crianças com alterações delinguagem se baseia nestas questões e busca orientar os pais de forma que elespossam ter um papel central na facilitação da aprendizagem da linguagem. O programa é interacionista e está centrado na filosofia de que a linguagemdo ser humano se desenvolve no ambiente familiar, frente a estímulos contínuos enecessidades da vida diária. Além do vínculo afetivo entre pais e crianças serincomparavelmente mais forte do que o vínculo terapeuta/criança, também asoportunidades que surgem em casa são infinitamente mais propícias ao
    • desenvolvimento da comunicação do que aquelas que aparecem dentro de umconsultório. Além disso, há evidências que sugerem que a comunicação espontânea decrianças autistas é mais limitada em situações não familiares (Stone & Caro-Martinez, 1990). Crianças autistas demonstram mais comunicação social napresença de seus pais do que na presença de adultos não familiares. O enfoque familiar assume a unidade familiar como uma entidade bio-psico-social, na qual a criança é vista como parte de um sistema maior familiar. Oenvolvimento dos pais serve não apenas para promover o aprendizado dalinguagem da criança, mas também para enriquecer o relacionamento entre pais efilhos. Esta é uma conseqüência natural do aumento da sensibilidade dos pais emrelação às necessidades das crianças, interesses e esforços comunicativos. Os pais precisam aprender a aproveitar ao máximo as situações do dia adia fazendo com que estas se tornem a forma mais prazerosa e constante deestimulação da linguagem. Para isto é preciso que os pais aprendam primeiro a avaliar seu própriocomportamento e percebam as reações de sua criança. Uma ferramentaimportante para este fim são as filmagens das interações da criança com suafamília. Desta forma eles podem ajustar posturas e atitudes, melhorando,conseqüentemente, a comunicação com seus filhos. Grupos de pais ou conversas informais entre a família e o fonoaudiólogopodem ser feitas, com muita dinâmica e pouca teoria, com o objetivo de discutirsobre o processo de desenvolvimento da linguagem normal e na criança autista,os recursos e as funções da comunicação e outros assuntos de interesse.
    • No desenvolvimento normal, o bebê logo começa a ter um diálogo com suamãe. A mãe brinca com ele, ele gorjeia, ela brinca de novo, ele sorri, e assim essediálogo prossegue, sempre tendo o caminho de ida e volta da comunicação atéque, quando a criança já é maior, isto vai se tornar uma conversação. Com a criança autista tudo acontece de forma diferente, sua forma depassar a mensagem é muito tênue e principalmente muito vagarosa, parecendohaver uma falta de receptividade e interesse pelas pessoas. A mãe nãopercebendo a resposta e na ansiedade de preencher o silêncio deixado pelacriança, começa a mandar mais estímulo, falando mais. E quanto mais ela fala,mais inibe a resposta de seu filho. Assim, desaparece o “vai e vem da linguagem”,passando a existir somente o “vai”. Por esta razão, o programa Hanen (Weitzman,1998) orienta que, em vez debombardearmos a criança com fala, devemos Observar, Esperar e Escutar.Através da “observação” da criança os pais vão aprender como e porque seusfilhos se comunicam, portanto, aumentando sua sensibilidade aos esforços dacriança para se comunicar. Muitas crianças tentam se comunicar com seus paispassando mensagens da forma que sabem ou conseguem. Pode ser um reflexo,um gesto, um olhar ou uma “fala ecolálica”. Quando os pais não sãoobservadores, essas mensagens não são decodificadas e o canal da comunicaçãofica fechado. Sabendo “Esperar” os pais dão à criança o tempo que ela precisa para seexpressar. E “ouvindo”, o pai dá a atenção individual e o encorajamento que acriança precisa para continuar a conversação.
    • A tendência do adulto é direcionar a criança o tempo inteiro com ordens eperguntas, não dando a ela nem o tempo nem a liberdade necessária para fazer oque ela realmente deseja. Muitas vezes pensamos que a criança não colabora,mas, na verdade, estamos querendo o tempo inteiro impor nossos desejos. Seinvertemos a situação, deixando a criança liderar, veremos que a comunicaçãocom ela se torna mais fácil. Para que isto aconteça, é necessário adaptar nosso comportamento paraque possamos compartilhar o momento com nossa criança. Uma regra simples dacomunicação e que funciona muito bem é mantermos os olhos à altura de nossosfilhos, estando face a face. Outra regra simples que obtém bons resultados é aimitação. Sempre que quisermos nos conectar com uma criança pequena, bastaimitá-la. Isto faz com que ela perceba que estamos nos interessando por ela. Écomo se nós passássemos a aceitá-la, como se entrássemos em seu mundo.Depois disso ela poderá começar a prestar atenção em nós e começar também anos imitar. A regra do “vai e vem” também é de grande importância. Esta prática deveser trabalhada desde cedo em todo tipo de brincadeira. Sempre deverá haver avez da criança e a vez do adulto alternadamente. Há brinquedos que propiciammais este tipo de prática, que nada mais é do que um treinamento para um futurodiálogo. A grande vantagem dos pais aprenderem a avaliar os próprios filhos é queeles passam a ajustar suas expectativas a um patamar mais real. O isolamento da criança autista e a falta de resposta para as pessoas doseu ambiente pode ter outro impacto para seus pais. Nós precisamos de uma
    • resposta para nossas ofertas de amor e para nossos esforços em confortar esatisfazer nossas crianças. A falta de resposta da criança autista podedesencorajar os pais para conversas com ela como fariam com uma criança queresponde normalmente. Então, a criança tem uma experiência mínima deverbalização e recepção de estímulos verbais. A partir do momento em que o tipo de linguagem da criança autista fortraduzido e correspondido, o canal comunicativo abre-se e começa a interaçãopais e filho. Porém, isto só poderá acontecer após uma observação cuidadosa docomportamento da criança por parte dos pais. Após conhecerem profundamente o comportamento de seus filhos, os paisprecisam fazer um auto-conhecimento. O método Hanen descreve cinco tipos de pais: • pai “salvador” é aquele que quer fazer tudo por seu filho, não dando aele a oportunidade de desenvolver suas potencialidades e sua personalidadeprópria. • a mãe “apressada” é aquela que vive correndo, que está sempreatrasada, que não presta atenção em seu filho pois não tem tempo para isto. • pai “professor” é aquele que nunca brinca com seu filho, mas que nãoperde uma só ocasião para ensinar tudo a ele. O que este pai não sabe é que sebrincasse no mesmo nível da criança, de forma alegre e sem questionamentos,ela aprenderia muito mais. • a mãe “cansada” é aquela que, como a mãe apressada, também nuncatem um momento para brincar com seu filho.
    • • por último, há a mãe “afinada ou adequada” que desce ao nível dacriança, que brinca de forma tranqüila, que observa, espera e escuta, que deixaque seu filho lidere a brincadeira. É lógico que seria utópico querer que os pais fossem durante todo o tempoafinados, mas quanto maior o tempo em que eles o puderem ser, melhor. Para que os pais de crianças autistas tenham sucesso no papel defacilitadores da comunicação, o programa Hanen para famílias de crianças comPDD (Distúrbio Pervasivo do Desenvolvimento) levanta alguns pontos importantes(Weitzman,1998): • O foco inicial dos pais deve ser no engajamento da criança na interação,o que envolve a resposta da criança mais do que a iniciativa, particularmente nosprimeiros estágios do desenvolvimento da linguagem. Por exemplo, os pais devemser orientados a iniciarem rotinas sociais ou jogos e estruturá-los de forma que acriança manifeste uma resposta através da requisição para que os pais continuemo jogo. • Rotinas altamente estruturadas devem ser o contexto inicial para apromoção da interação. Isto inclui rotinas sociais, rotinas diárias e rotinas deatividades estruturadas. É preciso ajudar os pais a estabelecerem uma rotina quetenha papéis claramente definidos, uma seqüência previsível de eventos, que sejaquebrada em pequenos passos para construir oportunidades repetitivas para acriança responder. Os pais devem marcar cada passo por frases ou jargõesconsistentes e deve repetí-los tão freqüentemente quanto possível.
    • Uma vez que as rotinas estiverem bem estabelecidas, elas podem seralteradas ou violadas para introduzir novas ações e vocabulários ou eliciarrespostas diferentes ou mais avançadas da criança. • Os pais devem ser orientados a usarem “prompts” consistentemente,variando daqueles que são extremamente diretivos àqueles que têm um graumínimo de direcionamento. Como as crianças autistas freqüentemente ainda nãoaprenderam a tomar seu turno numa interação, “prompts” devem ser altamentediretivos num primeiro momento, tal como a assistência física para a criançaacenar tchau ou dizer à criança o que se espera que ela diga. Os “prompts” são referidos como “sinais” e são tratados com o significadode suporte para a participação contínua da criança numa interação, deixando-asaber exatamente o que é esperado que ele faça com o objetivo de tomar seuturno na interação. O objetivo é diminuir gradualmente “prompts” altamente diretivos ousubstituí-los por outros menos diretivos. Por ser uma expressão difícil de ser traduzida para o português, o termo“prompt” foi mantido originalmente, poderíamos pensar em “incitadores” deinteração. • Como já relatado, parece que as crianças autistas adquirem as funçõesda linguagem uma de cada vez e numa ordem de emergência previsível. Ascrianças pesquisadas por Wetherby (1986) foram mais competentes na regulaçãodo comportamento dos adultos para a obtenção de um fim ambiental ( pararequisitar um objeto ou ação ). Com isto em mente, os pais devem ser orientadosa enfocar primeiro o encorajamento de suas crianças a fazerem requisições tanto
    • para obter fins ambientais ( como pedir comida ou pedir aos pais para assoprarbolas ) quanto para alcançar fins sociais ( como completar parte de uma rotinasocial ). Os pais podem conseguir isto manipulando o ambiente para obrigar ascrianças a fazer requisições, oferecendo escolhas, dando coisas aos poucos,sendo criativamente malicioso ( servindo sorvete sem uma colher ou esquecendopropositadamente uma parte esperada de uma rotina, por exemplo ). • Apoios visuais são importantes com crianças autistas porque suacompreensão visual é quase sempre superior do que a compreensão auditiva.Apoios visuais podem ajudar estas crianças a focalizar e compreender melhor.Figuras e gravuras podem ser usadas como uma forma de aumentar acompreensão e ajudar a diminuir a dependência das crianças de “prompts”verbais. • Crianças autistas são pensadores concretos que tem dificuldade eminterpretar a linguagem abstrata. Portanto, não é suficiente apresentar apenas alinguagem para eles. “Estórias Sociais” precisam ser adicionadas para ensiná-lossobre o que significa sentir-se feliz, triste, chateado ou assustado, por exemplo. • Crianças autistas não se saem bem em brincadeiras com bonecas ejogos de “faz-de-conta”. Nos primeiros estágios elas se saem melhor embrinquedos que tem funções específicas, como por exemplo, quebra-cabeças ejogos de encaixe. Freqüentemente elas precisam da direção dos adultos paraensiná-las a usar estes brinquedos apropriadamente. O próximo objetivo é oadulto criar oportunidades para a interação social e comunicação através da
    • brincadeira. Pais precisam encontrar uma boa interação com os brinquedos paraengajar suas crianças na brincadeira. O jogo de “faz-de-conta” das crianças autistas é freqüentemente aprendidomecanicamente ( adquirido por repetição ). Desta forma, os pais precisam primeirodirecionar as brincadeiras das crianças e então criarem novos cenários. • Uma vez que a interação social é o ponto crucial das dificuldadesque as crianças autistas encontram, os pais devem ser aconselhados a colocaremsuas crianças num ambiente de pré-escola estruturado, o mais rápido possível,para dar a elas a vantagem dos modelos de seus pares. Os pais precisam saber os passos que as crianças devem seguir noaprendizado de brincar com outros: inicialmente são indiferentes aos outros,depois passam a observá-los, começam a brincar em paralelo e, finalmente,brincam em participação conjunta. As atividades que são colaborativas e possuemum produto final encorajam mais as interações com outras crianças do que asatividades em aberto. Quando os pais adquirem mais confiança na habilidade de estimular alinguagem de seus filhos, e conseqüentemente se tornam menos ansiosos, ainteração e comunicação entre eles se tornam mais efetivas, proporcionando ummaior equilíbrio emocional para ambas as partes, além de um maiordesenvolvimento intelectual e social da criança.
    • 11. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este trabalho consistiu de uma retrospectiva sobre o que é o autismo, oquadro clínico envolvido, as hipóteses etiológicas e o diagnóstico, procurandotraçar um perfil da criança autista, a forma como ela se comunica e comopodemos nos comunicar com estas crianças. A motivação para a realização de uma pesquisa sobre o Autismo Infantilpartiu da necessidade de buscar respostas par uma série de questões sobre estetema, que é objeto de controvérsias e frequentes mudanças em sua conceituaçãoe enfoque terapêutico. Em nossa experiência clínica, muitas vezes somos procurados por pais comqueixa de que seus filhos de quatro anos ainda não falam. A família sente-seangustiada por não conseguir se comunicar e não compreender o que estáacontecendo com seus filhos. Quando começamos a investigar a história da criança, verificamos que háuma série de comprometimentos que muitas vezes não chamaram a atenção dafamília ou mesmo do pediatra. São crianças que apresentam uma falta dereceptividade e interesse pelas pessoas, dificuldades na comunicação interacionale nas atividades ou jogos simbólicos. Os profissionais que trabalham com crianças precisam estar preparadospara que, diante destes quadros, possam fazer um diagnóstico precoce, osencaminhamentos necessários e orientar às famílias. Entretanto, ainda hoje,muitos profissionais se sentem “impotentes” diante de um quadro clínico tãocomplexo como o autismo.
    • Outra situação comumente vivenciada pelos profissionais, e em especialpela família, é a dificuldade em lidar com o diagnóstico de AUTISMO. É umapalavra que carrega um “estigma” forte, e traz consigo discriminação. Isto se deveà falta de conhecimento e à imagem distorcida que por muito tempo foi associadaà criança autista. Este trabalho refletiu a respeito do estereótipo de que crianças autistas nãose comunicam. Falhas no uso da linguagem para propósitos comunicativos sãoexpressões muito fortes e não contabilizam as diferenças individuais da populaçãoautista. Em adição à heterogeneidade da população de crianças autistas, anatureza do déficit de linguagem muda ao longo do desenvolvimento. Ashabilidades comunicativas, assim como todas as outras características envolvidas,necessitam ser vistas como um “continuum”. Existe alguma consistência na ordem de emergência das funçõescomunicativas na criança autista. Pode ser traçado um perfil relativamentehomogêneo dessas funções. Mas as características específicas da comunicaçãomostradas por uma criança individual tem a tendência de variar como uma funçãodas características de desenvolvimento da criança e das características doambiente de aprendizado de linguagem. Este estudo relatou que algumas crianças autistas usam comunicaçãointencional através de gestos e/ou fala em um contexto natural. Se houver espaço,essas crianças podem ocupá-lo, embora muito menos do que as crianças normais.Mas para isto é preciso que os pais e todos os profissionais envolvidos saibamOBSERVAR, ESPERAR e ESCUTAR estas crianças e aproveitar todas as
    • situações naturais para estimular o desenvolvimento da linguagem e dacomunicação. A partir de uma estrutura pragmática para estudar a linguagem e ocomportamento comunicativo associado ao autismo foi possível a proposta deuma abordagem fonoaudiológica mais próxima à necessidade da criança autista.Envolvendo não apenas os aspectos formais da linguagem mas principalmente osfuncionais e o contexto em que a comunicação ocorre Nesta visão, o fonoaudiólogo deixa de ter um papel de “treinador de fala” epassa a considerar as dificuldades que a criança apresenta com o uso dalinguagem, criando contextos em que as interações possam ser vivenciadas. Os pais devem ser envolvidos no processo, valorizando toda manifestaçãocomunicativa da criança, independente da forma que aparece. Este trabalho poderá abrir novos caminhos para pesquisas sobre aComunicação da criança autista e para a construção de uma atuaçãofonoaudiológica que envolva os pais, uma vez que a criança está inserida numsistema maior, na entidade bio-psíco-social que é a família.
    • 12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASAMA – Associação de Amigos do Autista. www.ama.org.br, 1999.APARJ – Associação de Pais de Autistas do Rio de Janeiro. www.geocities.com., 1998.AZEVEDO, A.L. Sistema de computador criado no Brasil ajuda a reproduzir cérebro de autistas. O Globo, Rio de Janeiro, 2 abr. 1999.BARTOLUCCI, G. – Formal aspects of language in childhood autism. Advences in Child Behavioral Analysis and Therapy,2:159-185,1982.BERNARD-OPTIZ, V. – Pragmatic analysis of the communicative behavior of na autistic child. Journal of speech and hearing disorders, 47 (1):76-89, 1982.BLOCH, J.; GERSTEN, E.; KORNBLUM, S. – Evaluation of a language program for young autistic children. Journal of Speech and Hearing Disorders, 45 (1):99-109, 1980.CHARNEY, R. – Pronoum errors in autistic children: support for a social explanation. British Journal of Disorders of Communication,45 (1):39- 43,1980.FACION, J. R. A síndrome do autismo e os problemas na formulação do diagnóstico. In: GAUDERER, C. Autismo e outros atrasos do desenvolvimento: guia prático para pais e profissionais. Rio de Janeiro,
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