Your SlideShare is downloading. ×
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Antibioticoterapia combateih
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Antibioticoterapia combateih

4,049

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
4,049
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
100
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  1. 1
  2. Protocolos e Diretrizes AntibioticoterApiA eprevenção de infecções HospitAlAres Londrina 2011
  3. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho MédicoRua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100www.unimedlondrina.com.brdiretoria: expedienteGestão 2010 - 2014 coordenação e edição:diretoria executiva: Carolina GuadanhinIssao Yassuda Udihara, diretor coordenação técnicapresidente;Carlos Alberto Almeida Boer, Ivan Pozzidiretor Administrativo-financeiro; Álvaro Cláudia CarrilhoLuiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison produção e ediçãoHenrique Vannuchi, diretor de Provimento Dayane Santanade Saúde; Oziel Torresin de Oliveira, diretorde Relacionamento com Cooperados. revisão Gramatical Jackson Liaschconselho técnico:Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da projeto GráficoSilva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens OzLONDRINAMartins Junior e Sérgio Humberto B. impressãoParreira. Midiografsuperintendentes: tiragemFabio Pozza, Desenvolvimento e Mercado; 2.000Jorge Luiz Gonçalves, Provimento de Saúde.executivo de desenvolvimento * Este material faz parte do conjunto de açõesestratégico: da campanha de Controle à Infecção HospitalarWeber Guimaraes da Unimed Londrina. Catalogação elaborada pela divisão de proCessos téCniCos da biblioteCa Central da Universidade estadUal de londrina. dados internaCionais de Catalogação-na-pUbliCação (Cip) A629 Antibioticoterapia e prevenção de infecções hospitalares / Coordenadora: Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario Capobiango...[et al.]. – Londrina : Unimed, 2011. 114 p. : il. Acima do título: Protocolos e diretrizes. Inclui bibliografia. 1. Antibióticos - Manuais, guias, etc. 2. Infecção hospitalar - Prevenção. 3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango, Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico. CDU 615.33
  4. aUtoresclaudia Maria dantas de Maio carrilho Marcos toshiuki tanita- coordenadora Médico infectologista Médica Infectologista Especialista em Controle de Infecção Mestre em Medicina e Ciências da Hospitalar - Universidade Estadual de Saúde – Universidade Estadual de Londrina-UEL Londrina (UEL) Prof. da Pós-Graduação em Prevenção Coordenadora das CCIH do Hospital de Infecção Relacionada a Serviços de Universitário de Londrina e HOFTALON Saúde - Universidade de Santa Cruz do - Londrina-PR SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RS Profª de Medicina Intensiva do Curso de Intensivista da Unidade de Tratamento Medicina - UEL Intensivo Adulto do HU - UEL Profa do Curso de Especialização em Mestrando em Medicina e Ciências da Infecção Hospitalar - UEL Saúde - UEL Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU- UEL Marcelo carneiro Médico InfectologistaJaqueline dario capobiango Especialista em Infecção Hospitalar - Médica pediatra com área de atuação Universidade Estadual de Londrina (UEL) em infectologia Mestre em Microbiologia - UEL Mestre em Medicina e Ciências da Doutorando em Ciências Médicas - Saúde - Universidade Estadual de Universidade Federal do Rio Grande do Londrina (UEL) Sul - Porto Alegre - RS Doutoranda do Curso de Ciências da Prof. Assistente de Microbiologia e Saúde - UEL Infectologia da Faculdade de Medicina Profª. de Infectologia da Disciplina de - Universidade de Santa Cruz do Sul Moléstias Infecciosas - UEL (UNISC) - Santa Cruz do Sul - RS Profa. do Curso de Especialização em Coordenador da CCIH do Hospital Santa Infecção Hospitalar - UEL Cruz (HSC) - UNISC - RS Infectologista da CCIH do Hospital Coordenador e Prof. da Pós-Graduação Universitário de Londrina - UEL em Prevenção de Infecção Relacionada Médica da CCIH do Hospital Infantil a Serviços de Saúde - UNISC Sagrada Família de Londrina Vice-coordenador da Residência em Intensivista da Unidade de Terapia Clínica Médica do Hospital Santa Cruz Intensiva Pediátrica do HU - UEL (HSC) - UNISC - RSJoseani coelho pascual Garcia Intensivista da Unidade de Tratamento Médica Infectologista Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS Mestre em Medicina e Ciências da renata Aparecida belei Saúde - Universidade Estadual de Coordenadora de enfermagem da Londrina (UEL) CCIH do HU-Universidade Estadual de Coordenadora da CCIH do Hospital Londrina - UEL Evangélico de Londrina Profa. do Curso de Especialização em Médica da CCIH do Hospital Controle de Infecção Hospitalar - UEL Universitário de Londrina - UEL Doutora em Educação-Unesp - SP Profª do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UEL
  5. apresentaçãoNa prática diária, um dos maiores problemas, tanto no ambientehospitalar como na comunidade, é o uso abusivo e muitasvezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muitocom o crescente aumento de infecções por microrganismosmultirresistentes, que, aliado ao número quase inexistente de novosantimicrobianos, criou o maior desafio na prática da infectologia:saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar asinfecções, buscando o uso racional dessas drogas.O objetivo desta 2º edição do Guia de Antimicrobianos é oferecercondutas terapêuticas atualizadas, adequadas às novas tendênciasmundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias terapêuticossão uma ferramenta auxiliar no manuseio das infecções, com oobjetivo de racionalizar o uso de antibióticos, com menores efeitosadversos, maior eficácia e menor custo.Esperamos que este guia auxilie os profissionais médicos na escolhaadequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infecçõescomunitárias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianças egestantes. Os autores 7
  6. ÍndiCei- noções iMportAntes sobre resistÊnciA AntiMicrobiAnA 1 MiCroorganisMos MUltirresistentes (Mr)______________________ 12 2 estratégias preventivas ______________________________________ 12 3 CondUta Frente a sUspeita de Mr _____________________________ 13 3.1 QUando ColHer CUltUra para identiFiCar Mr________________ 13 3.2 paCientes de risCo _________________________________________ 14 3.3 Coleta de sWab de vigilÂnCia para pesQUisa de Mr __________ 14 3.4 FlUXo do paCiente CoM CUltUra positiva para Mr ___________ 15 3.5 CondUtas Frente a paCientes ColoniZados oU inFeCtados CoM Mr ________________________________________ 16 3.6 rotina para liMpeZa e desinFeCção terMinal de isolaMentos ___________________________________________ 17 3.7 paraMentação para CUidados CoM paCiente sUspeito oU ConFirMado de ColoniZação/inFeCção por Mr__________ 19 3.8 transporte de paCiente CoM diagnÓstiCo oU sUspeito de Mr ____________________________________________ 19 3.9 pesQUisa de Mr eM proFissionais de saÚde __________________ 19 3.10 rotina de desColoniZação de Mrsa _______________________ 20 4 rotina para Uso do JaleCo branCo (pessoal) __________________ 20 5 preCaUçÕes e isolaMentos ___________________________________ 21 5.1 preCaUçÕes padrão _______________________________________ 21 5.2 preCaUção aérea oU CoM aerossÓis _______________________ 22 5.3 preCaUção CoM gotÍCUlas ________________________________ 22 5.4 preCaUção de Contato____________________________________ 23 5.5 ClassiFiCação das patologias QUanto ao tipo e dUração das preCaUçÕes ___________________________________________ 24ii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM AdUltos 1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 30 2 pneUMonia no adUlto ______________________________________ 32 2.1 FreQÜÊnCia dos agentes etiolÓgiCos na pneUMonia adQUirida na CoMUnidade (paC)____________________________ 32 2.2 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente seM Co-Morbidade _____________________________________________ 33 2.3 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente CoM8
  7. Co-Morbidade _____________________________________________ 34 2.4 paC QUe neCessite de internação oU pneUMonia Hospitalar (pH) de instalação preCoCe (<4 dias), trataMento Hospitalar Fora de Uti _______________________________________________ 34 2.5 paC QUe neCessite de internação eM Uti oU pneUMonia Hospitalar assoCiada À ventilação MeCÂniCa (pav) de instalação preCoCe (< 4dias) ____________________________ 34 2.6 pneUMonia Hospitalar grave oU pav tardia (>4 dias de internação) ____________________________________ 35 2.7 absCesso pUlMonar e pneUMonia aspirativa _______________ 363 endoCardite _________________________________________________ 36 3.1 endoCardite de vÁlvUla nativa ____________________________ 36 3.2 endoCardite de vÁlvUla protétiCa ________________________ 38 3.3 antibiotiCoproFilaXia para endoCardite inFeCCiosa ________ 394 inFeCçÕes de pele e partes Moles ______________________________ 405 pé diabétiCo __________________________________________________ 426 MordedUras _________________________________________________ 437 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 448 inFeCçÕes intra-abdoMinais __________________________________ 469 osteoMielites e artrites _____________________________________ 47 9.1 osteoMielite HeMatogÊniCa________________________________ 48 9.2 osteoMielite por ContigÜidade ___________________________ 48 9.3 osteoMielite por inoCUlação direta ______________________ 49 9.4 artrites __________________________________________________ 4910 Meningites _________________________________________________ 5011 inFeCção relaCionada a Cateter venoso Central (CvC) ________ 51 11.1 paCiente CoM CvC e Febre seM oUtra CaUsa _________________ 51 11.2 baCtereMia relaCionada a CvC ____________________________ 52 11.3 baCtereMia relaCionada a Cateteres iMplantados _________ 52 11.4 protoColo de trataMento de baCtereMia por S. AUREUS ____ 5312 inFeCçÕes eM oFtalMologia __________________________________ 5413 grande QUeiMado ___________________________________________ 5814 neUtropenia Febril __________________________________________ 5915 antibiotiCoproFilaXia CirÚrgiCa no adUlto __________________ 60 15.1 bUCo-MaXilo-FaCial _______________________________________ 62 15.2 traUMa _________________________________________________ 62 9
  8. 15.3 CirUrgia neUrolÓgiCa ____________________________________ 63 15.4 CirUrgia de Cabeça e pesCoço (inClUi otorrinolaringologia) ___________________________ 63 15.5 CirUrgia CardÍaCa ________________________________________ 64 15.6 CirUrgia torÁCiCa ________________________________________ 65 15.7 CirUrgia ortopédiCa______________________________________ 65 15.8 CirUrgia gastrointestinal _______________________________ 66 15.9 CirUrgia UrolÓgiCa ______________________________________ 68 15.10 CirUrgia obstétriCa/gineColÓgiCa _______________________ 69 15.11 CirUrgia oFtalMolÓgiCa _________________________________ 69 15.12 CirUrgia vasCUlar _______________________________________ 70 15.13 CirUrgia plÁstiCa ________________________________________ 70 15.14 dose iniCial e intervalo para repiQUe dos antibiÓtiCos Usados eM proFilaXias CirÚrgiCas ________________________ 71 16 doses dos antiMiCrobianos eM adUltos _____________________ 71 17 Correção de dose na insUFiCiÊnCia renal _____________________ 74 18 terapia de-esCalonada (adUltos e Crianças) __________________ 76 19 Uso de antiFÚngiCos (adUltos e Crianças)____________________ 79 19.1 sUsCeptibilidade da CAndidA spp aos antiFÚngiCos _________ 79 19.2 apresesntaçÕes e doses da anFoteriCina b ________________ 79 19.3 orientaçÕes para trataMento ____________________________ 80iii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM pediAtriA 1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 82 2 inFeCção de vias aéreas inFeriores ___________________________ 84 3 baCtereMia seM FoCo aparente ________________________________ 85 4 pneUMonia CoMUnitÁria _____________________________________ 85 5 pneUMonia Hospitalar _______________________________________ 86 6 Meningites ___________________________________________________ 87 7 inFeCçÕes CUtÂneas __________________________________________ 89 8 MordedUra _________________________________________________ 90 9 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 90 10 gastroenterites ____________________________________________ 90 11 linFadenite __________________________________________________ 91 12 osteoMielites _______________________________________________ 92 13 artrites _____________________________________________________ 92 14 apendiCite ___________________________________________________ 9310
  9. 15 absCesso HepÁtiCo e peritonite _______________________________ 93 16 neUtropenia Febril eM Criança _______________________________ 94 17 QUeiMadUra eM Criança _____________________________________ 94 18 inFeCção relaCionada a Cateter vasCUlar ___________________ 95 19 inFeCção de sÍtio CirÚrgiCo eM Criança_______________________ 96 20 oUtras inFeCçÕes eM neonatologia _________________________ 97 21 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia pediÁtriCa _____________ 97 22 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia neonatal ____________ 101 23 doses de antiMiCrobianos eM pediatria _____________________ 102iv trAtAMento e profilAxiA de infecções eM obstetrÍciA 1 inFeCçÕes respiratÓrias CoMUnitÁrias na gestante ___________ 106 2 inFeCçÕes UrinÁrias CoMUnitÁrias na gestante_______________ 106 3 rUptUra preMatUra de MeMbranas (rpM) _____________________ 107 4 CorioaMnionite ____________________________________________ 108 5 trataMento eMpÍriCo das prinCipais inFeCçÕes Hospitalares na gestante ___________________________________ 108 6 prevenCão de inFeCção neonatal por STREPTOCOCCUS do grUpo b (sgb) ____________________________________________ 111 6.1 reCoMendaçÕes para prevenção de inFeCção neonatal preCoCe por sgb _________________________________________ 111 6.2 estratégias de prevenção de doença de inÍCio preCoCe por sgb seM realiZação de CUltUras no pré-natal ________ 112 6.3 ManeJo eMpÍriCo de neonato nasCido de Mãe CoM indiCação de antibiotiCoproFilaXia intra-parto (api) para prevenir inFeCção preCoCe por sgb __________________ 112 6.4 proFilaXia para sgb dUrante trabalHo de parto preMatUro _____________________________________ 113 6.5 proFilaXia para sgb para gestantes CoM rUptUra preMatUra de MeMbranas _______________________ 114 11
  10. i- noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana1 MicroorGAnisMos MUltirresistentes - MrO uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento demicrorganismos com múltipla resistência em ambientes hospitalares e nacomunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos aprocedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de seremcolonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controlede infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões deControle de Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR: GRAM NEGATIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES Enterobactérias - Carbapenens (imipenem ou meropenem), Klebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilis ou cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia monobactâmicos spp., Providencia spp., Morganella spp. - Carbapenem ou cefalosporina de 4ª geração Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR - carbapenens (imipenem ou meropenem) Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. - carbapenens (imipenem ou meropenem), PAN resistentes ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobac- tam, ciprofloxacine e levofloxacin Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. - Todos acima + aminoglicosídeos , polimi- EXTREMA resistência xinas , ampicilina-sulbactam (só Acinetobac- ter), tigeciclina (só Acinetobacter) Não fermentadores: Burkolderia spp. e - Todos são considerandos naturalmente Stenotrophomonas spp. MR, independente de antibiograma Salmonella/Shigella - quinolona GRAM POSITIVO ANTIMICROBIANOS RESISTENTES Staphylococcus aureus Oxacilina (MRSA); Glicopeptídeos: vancomicina (VRSA) Estafilococos coagulase negativa Oxacilina/glicopeptídeos Enterococcus spp. Glicopeptídeos (VRE) Streptococcus pneumoniae Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/ meropenem Streptococcus não pneumoniae Penicilina/glicopeptídeo/macrolídeo2 estrAtÉGiAs preventivAsSão fundamentais na disseminação de resistência e devem ser aplicadas emtodos os hospitais e serviços de saúde. Destacam-se:a) a vigilância e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes (identificação de portadores ou infectados);12
  11. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobianab) o uso de estratégias para diminuir a mutação e a transferência genética (erradicação de reservatórios - limpeza e desinfecção adequadas);c) o uso de medidas para diminuir a pressão seletiva (uso correto de antimicrobianos);d) Evitar a disseminação - uso correto das precauções e higienização correta e freqüente das maõs.Baseando-se na revisão de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH sãoevitáveis. Prevenir é sempre melhor do que curar! E a melhor estratégia estáem nossas mãos!Fonte: OMS3 condUtA frente A sUspeitA de Mr3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR: • As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de 13
  12. infecção ou em populações de risco, quando há suspeita de infecção/ colonização por MR; • São sítios de pesquisa de colonização por MR: retal, nasal, orofaringe, feridas/lesões e secreção traqueal.3.2 PACIENTES DE RISCO: • Pacientes cirúrgicos, queimados, traumatizados, com úlceras de pressão/lesão de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso de antibióticos, com internação maior que 7 dias com internação prévia recente, em tratamento dialítico.3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA PARA PESQUISA DE MRPARA AQUELES PACIENTES QUE NÃO SÃO SABIDAMENTE COLONIZADOSOU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER À COLETA DE SWABS NAS SEGUINTESSITUAÇÕES:Na admissão: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal) • História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses, quando em situação de surto; e nos últimos 3 meses, quando a situação estiver controlada. • História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses. • Paciente transferido de outro serviço, com história de mais de 48 horas de internação. • Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos 6 meses, principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenems. • Contactantes de pacientes MR. • RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação.Durante a internação: (swab nasal, orofaringe e retal): • Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e enquanto houver pacientes MR na unidade; • Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e com internação prolongada, conforme orientação da CCIH; • Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização14
  13. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana com MR durante a gestação; • Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação e não tenha coletado o swab de vigilância; • Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.Durante a internação: (swab retal): • A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal); • A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NÃO KPC), para investigação de descolonização (colher do sítio inicial onde o MR foi identificado).IMPORTANTE: ✓ Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a definição das culturas. ✓ Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de MR devem permanecer sob precaução de contato (avental de mangas longas e luvas) até a alta. ✓ Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato até que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais. ✓ Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precaução de contato até que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo mínimo de 48 horas entre eles) após retirada a exposição ao caso positivo.Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicascom a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção detransmissão. Quando a endemicidade é baixa ou ausente podemser realizadas em áreas de risco. Cada hospital deve estabelecer afreqüência de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho dapopulação de risco e das unidades de internação.3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR • Avaliar os resultados de cultura diariamente; • Identificar os casos de MR no leito e prontuário; • Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualização na etiqueta 15
  14. do paciente, se disponível); • Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o paciente; • Colocar placa de identificação de MR na cabeceira do leito; • Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/família; • Orientar o paciente e os profissionais sobre as precauções necessárias; • Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender especificamente este paciente quando possível.3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR • Manter o paciente em quarto privativo quando possível. Quando não, a coorte é permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo MR. Quando não possível este agrupamento, agrupar os pacientes secretantes; • Lavar as mãos com anti-séptico antes e após qualquer tipo de contato com o paciente; • Usar luvas não estéreis para qualquer tipo de contato com paciente. Após o contato, retirar as luvas o mais rápido possível e lavar as mãos; • Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-séptico nas mãos (álcool gel ou similar); • Usar avental limpo, não estéril, se contato com paciente significativamente contaminado: diarréia, incontinência urinária, incapacidade de higienização, colostomia/ileostomia, feridas com secreção abundante ou não contida por curativos. O avental deve ser retirado antes de se deixar o quarto/leito; • Equipamento de cuidados com pacientes (termômetros, estetoscópio, esfigmomanômetro) devem ser de uso único; se não for possível, a desinfecção com álcool a 70%; encaminhar esfigmomanômetro de tecido para a lavanderia, após o uso entre cada paciente; • Os ítens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem ser submetidas à desinfecções a cada turno (leito, mesa de cabeceira/ refeição, móveis e utensílios peri-leito) com o desinfetante padronizado pela instituição; • Reduzir o máximo possível o transporte destes pacientes, inclusive16
  15. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana mudanças de leito. As precauções devem ser mantidas quando o paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for encaminhado deverá ser previamente notificado sobre seu diagnóstico e da necessidade de cuidados específicos; • Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par após retirar a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo par de luvas, evitando a disseminação de microrganismos pelo leito e ambiente.3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO TERMINAL DE ISOLAMENTOS Para uma limpeza e desinfecção adequada de quartos/locais com pacienteportador ou com suspeita de bactéria produtora de carbapenemase (KPC),bactéria multirresistente (MR) ou doença transmissível, seguir a sequência:A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabão líquido,hipoclorito de sódio a 0,5% a 1%, álcool a 70%, panos descartáveis paralimpeza de superfícies, rodo, panos de chão, luvas, baldes específicos paraMR, etc;B- Colocar paramentação completa para maior proteção: gorro, óculos,máscara de carvão ou duas máscaras cirúrgicas ou uma cirúrgica por cimade um respirador N95 (para reduzir a inalação do hipoclorito), avental detecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartáveis e botas/ou sapato desegurança; → Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo; → Observar todo o local para ver se há matéria orgânica visível (sangue, vômito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com água e sabão. É importante fazer isto antes da aplicação do desinfetante, que é neutralizado pela matéria orgânica; → Aplicar álcool a 70% nas superfícies horizontais e materiais/ equipamentos (respiradores, bombas de infusão, bicos de ar/oxigênio/ vácuo, suportes de soro, portas, maçaneta, armários, mesinha de cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colchão). → Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o álcool, manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano 3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem; 17
  16. → Aplicar hipoclorito de sódio em tudo que não for de metal (não aplicar nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba de louça) saboneteiras (se acrílico - material incompatível com álcool), dispensadores de álcool gel e lixeiras (por último). Deixar o produto em contato por 30 minutos; → Aplicar por último o hipoclorito de sódio em todo o banheiro do paciente, no vaso sanitário e no piso. Aplicar álcool a 70% na válvula de descarga, torneiras e maçaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras (hipoclorito na parte plástica); → Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as mãos; → Após os 30 minutos de permanência do hipoclorito de sódio, colocar novas luvas e vestir o avental, jogar água e remover, descartando toda a água no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o cheiro do hipoclorito; → Depois de remover a água, lavar tudo com sabão líquido (portas, paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armários, bicos de ar/ oxigênio/vácuo, suportes de soro, maçaneta, cama e colchão). Enxaguar, removendo toda a água para o ralo. Com água limpa, lavar o piso com água e sabão, enxaguar e SECAR. → Repetir a desinfecção com álcool em bancadas e superfícies. Importante: → o álcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o álcool e espere secar, realizando esta técnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR ÁLCOOL: alto risco de incêndio!! → Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mãos, calçar novas luvas, lavar todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sódio (panos de chão, baldes, escovas) ou álcool (rodinho de alumínio, carrinho, etc). Descartar os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentação e lavar as mãos. Importante: → ao limpar locais com trânsito de pessoas, sinalizar a área com placas amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local úmido. → ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para18
  17. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana parede, outro para maçanetas, outro para equipamentos, etc.) → após concluída a desinfecção terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e papel toalha, etc. → se possível, utilizar panos pequenos e descartáveis.3.7 PARAMENTAÇÃO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OUCONFIRMADO DE COLONIZAÇÃO/INFECÇÃO POR MR • É obrigatório o uso de avental de mangas longas e luvas descartáveis (Precaução de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir a paramentação; • Não é permitido realizar a assistência a paciente com o uso de anéis, pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas; • Isolar sempre que possível o paciente na incubadora, no berço ou leito. • Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos invasivos na mesma ou no berço / cama, quando possível; • Orientar pais e mães sobre obrigatoriedade do uso de avental de mangas longas e luvas ao manipular crianças, assim como a lavagem das mãos antes e após o contato com o mesmo.3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO OU SUSPEITO DE MRTransportar preferencialmente o paciente isolado. Caso não seja possível,seguir as seguintes orientações: → Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual é o microrganismo MR que o paciente possui; → Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR; → Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE; → Pacientes pediátricos devem ser transportados com o seu acompanhante; → Pacientes pediátricos devem ser transportados somente com outras crianças, nunca com adultos em ambulâncias; → Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o avental e as luvas ao sair do quarto.3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SAÚDEA pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) só deve ser realizada na existência 19
  18. de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados,temporária ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infecçãorecorrente de pele e são permanentemente colonizados, ou seja, apresentamculturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocinanasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento deverá serrealizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e lesões de pele)colhida após dois meses para determinar se houve erradicação do estado deportador.3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAÇÃO DE S. aureusNo caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, há apossibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas degrande porte. A descolonização deve ser preferencialmente ambulatorial nospacientes de alto risco (pré-operatório, diálise, portadores de cateteres).Situação 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus: → aplique mupirocin (Bactroban®) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por dia, por 7 dias; → utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias. Situação 2: Paciente com cultura de swab nasal e presença de lesão de pele: → aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na lesão, 3 vezes por dia, por 7 dias: → utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.Após 7 dias de descolonização, aguarde 48 horas e faça novo swab nasal ouda lesão. São necessárias três culturas negativas consecutivas para confirmara descolonização e suspender ou interromper o isolamento e a vigilância.A descolonização quando corretamente realizada pode minimizar os casosde infecção em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianoscontrolados pela CCIH.4 rotinA pArA Uso do JAleco brAnco (pessoAl) → Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado; → Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto facilitará a lavagem das mãos e evitará que os punhos se molhem;20
  19. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana → Retire o jaleco ao término das atividades e guarde-o em uma sacola plástica. → Evite entrar em locais que não são destinados à assistência a pacientes com o jaleco como banco, cantina, refeitório, biblioteca, etc. → Lave o jaleco a cada dois dias, no máximo, e passe a ferro.5 precAUções e isolAMentos5.1 PRECAUÇÕES PADRÃOSão indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente deseu diagnóstico quando estão previstos contato com sangue ou secreções,fluídos corpóreos, excreções, pele não íntegra e mucosas. Os equipamentosutilizados dependem da ação a ser realizada. Precauções padrão incluem: A) Higienização das mãos com água e sabão ou álcool 70% (mãos sem sujidades) antes e após contato com pacientes, após contato com sangue, secreções, fluídos corpóreos, pele não íntegra, mucosas, objetos no entorno do paciente (ver 5 momentos), após retirar luvas B) Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) • Luvas: utilizar ao contato com sangue e fluídos corpóreos, secreções, excreções, membranas e pele não íntegra, artigos e superfícies contaminadas com material biológico. Trocar as luvas entre diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos, medicações...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar em “lixo hospitalar” e higienizar imediatamente as mãos. • Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais biológicos. O objetivo é a proteção da roupa e pele do profissional de saúde e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado imediatamente após o término do contato no ambiente onde foi utilizado, em hamper (se tecido) ou no “lixo hospitalar” se descartável. Higienizar as mãos após retira-lo. • Máscara, óculos, protetor facial: utilizar quando houver risco de respingos de material biológico em mucosas. Após o uso, descartar as máscaras em “lixo hospitalar” e lavar os óculos com água e sabão e desinfetar com álcool 70%. 21
  20. C) Limpeza de superfícies e ambiente • Limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidades • Desinfecção concorrente nos três turnos com álcool 70% (superfícies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc) • Limpeza terminal após alta, óbito ou transferência e se possível, em casos de longa permanência, no máximo a cada 15 dias. D) Descarte de perfuro cortante • Não reencapar agulhas, não desconectar agulha da seringa, descarte em recipiente rígido (caixas adequadas, latas), respeitando no máximo 2/3 da capacidade total do recipiente, não manusear esta caixa.5.2 PRECAUÇÃO AÉREA OU COM AEROSSÓIS ● Indicações: tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes zoster disseminado ou localizado em indivíduos imunossuprimidos ● Utilizar: • quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilação com pressão negativa e 6 trocas de ar/h. Exaustão do ar para ambiente externo distante de circulação de pessoas e animais. Se houver recirculação de ar, utilizar filtro HEPA; • respirador tipo N95 ou PFF2 (“máscara bico de pato” ou em “concha”). Colocar corretamente antes de entar no quarto e só retira- la após a saída. Não deve haver extravazamento de ar. Esta máscara não precisa ser descartável após o uso, pode ser utilizada várias vezes individualmente. Descartar quando estiver suja, úmida ou com haste quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, o paciente deve usar máscara comum e o transportador máscara N-955.3 PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS ● Indicações: para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças com transmissão por via respiratória, dentre elas: Influenza, coqueluche; difteria faríngea, estreptococcias em crianças, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, parvovírus, adenovírus, Mycoplasma22
  21. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana pneumoniae, rubéola e caxumba. ● Utilizar: • Quarto privativo ou coorte, portas fechadas. • Máscara cirúrgica comum, durante o período de transmissibilidade, desprezada à saída do quarto. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, paciente e transportador devem usar máscaras comum descartáveis.5.4 PRECAUÇÃO DE CONTATO ● Indicações: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja transmissão ocorra por contato direto ou indireto, através das mãos. Exemplos: grandes abscessos não contidos, patógenos multirresistentes, Clostridium difficille, cólera, conjuntivite viral aguda, difteria cutânea, escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreção não contida, gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutâneo, Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV com sangramento não contido, impetigo, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, pediculose, rubéloa congênita, varicela, SARS, raiva. ● Utilizar: • Quarto privativo ou coorte com mesmo patógeno • Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mãos antes e após, descartar em “lixo hospitalar”. • Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno, amarrado corretamente (cordões superior e inferior), descarte imediato em hamper, se tecido ou “lixo hospitalar” se descartável e higienizar as mãos. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, conter o material infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lençol; proteger maca ou cadeira com lençol; transportador com avental de manga longa e luvas. Realizar desinfecção do local, maca ou cadeira com álcool 70%. 23
  22. 5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAÇÃO DASPRECAUÇÕES INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Abscesso com grande drenagem, Contato Término da drenagem não contido Abscesso limitado ou pequena drenagem Padrão Aids Padrão Actinomicose Padrão Adenovirus (em crianças) Gotícula, Término da drenagem contato Amebíase Padrão Antraz Padrão Ascaridíase Padrão Aspergilose Padrão Babesiose Padrão Blastomicose (PCM) Padrão Botulismo Padrão Bronquiolite Padrão Brucelose Padrão Campylobacter (gastroenterite) Padrão Candidíase (todas as formas) Padrão Caxumba Gotícula 9 dias Após início edema Celulite com grande drenagem Contato Término da drenagem24
  23. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobianaINFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃOClostridium difficile (colite) Contato Durante diarréiaClamídia (conjuntivite, genital, respiratória) PadrãoCólera PadrãoConjuntivite (bacteriana, clamídea e Padrãogonocócica)Conjuntivite aguda viral (hemorrágica) Contato Término da drenagemCoxsackie vírus PadrãoCreutzfeldt-Jakob Padrão*Criptococose PadrãoCriptosporidíase PadrãoCisticercose PadrãoCitomegalovírus (neonatal ou imunode- Padrãoprimido)Coqueluche Gotícula 5 dias antibiótico específicoDengue PadrãoDiarréia aguda (ver gastroenterites)Difteria cutânea Contato 2 culturas negativasDifteria faríngea Gotícula 2 culturas negativasEbola (febre hemorrágica) Contato*Echovirus em adultos PadrãoEchovirus em crianças Contato Término da diarréiaEndometrite Padrão 25
  24. INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Enterobíase Padrão Enterocolite necrotizante Padrão Enteroinfecção viral em crianças Contato Término da diarréia Epiglotite (H. influenzae) Gotícula 24 h antibiótico específico Epstein-Barr Padrão Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Padrão Escabiose Contato 24h tratamento específico Escarlatina - crianças Gotícula 24h antibiótco específico E. coli (gastroenterite) Padrão Esquistossomose Padrão Estrongiloidíase Padrão Febre tifóide Padrão Febre Q Padrão Furunculose estafilocócica em crianças Contato Término da drenagem Gangrena gasosa Padrão Gastroenterites Padrão Giardíase Padrão Gonorréia Padrão Granuloma venéreo Padrão Guillain-Barré Padrão26
  25. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobianaINFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃOHanseníase PadrãoHantavirus PadrãoHelicobacter pylori PadrãoHepatite viral A, B, C, E PadrãoHepatite A em pacientes incontinentes Contato 2 sem após início sintomasHerpangina PadrãoHerpes simples encefalite e recorrente Padrãooral, genitalHerpes simples neonatal, mucocutâneo Contato Enquanto houver lesões vesi-disseminado cularesHerpes Zoster localizada paciente não Padrão*imunodeprimidoHerpes Zoster disseminado ou localizado Contato e Enquanto houver lesões vesi-em imunodeprimido aérea cularesHidatidose PadrãoHistoplasmose PadrãoHIV - Aids PadrãoImpetigo Contato 24h antibiótico específicoInfluenza GotículaKawasaki, Sindrome PadrãoLegionelose PadrãoLeptospirose PadrãoListeriose PadrãoLyme, Doença Padrão 27
  26. INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Linfogranuloma venéreo Padrão Malária Padrão Meningite viral (não bacteriana) Padrão Meningite fúngica Padrão Meningite por Haemophilus influenzae Gotícula 24h antibiótico específico Meningite por Listeria monocytogenes Padrão Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas 24h antibiótico específico Meningite por Pneumococo Padrão Meningite tuberculosa (sem acometimen- Padrão to dos pulmões) Meningites bacterianas (outras) Padrão Meningococcemia Gotícula 24h antibiótico específico Micobacteriose atípica (não tuberculosa) Padrão Microrganismos multirresistentes Contato 3 culturas negativas Molusco contagioso Padrão Mononucleose infecciosa Padrão Mucormicose Padrão Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Gotícula Durante internação Nocardiose Padrão Parvovirose (Parvovírus B19) Gotícula 7dias ou durante internação se imunodeprimido Pediculose Contato 24h tratamento específico Pneumonia viral Contato e Durante internação gotícula Pneumonia bacteriana Padrão Pneumocistose Padrão SARS Gotícula e contato Staphylococcus aureus oxacilina sensível Padrão Streptococcus grupo A em adultos Padrão28
  27. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Streptococcus grupo A em crianças Gotícula 24h antibiótico específico Poliomielite Padrão Psitacose-ornitose Padrão Raiva Padrão Reye, síndrome. Padrão Ricketisiose Padrão Rubéola Gotícula 7 dias Após “rash” Rubéola congênita Contato 1 ano ou 3meses se cultura de uri- na e nasofaringe forem negativas Salmonelose (gastroenterite) Padrão Contato se incontinente Sarampo Aérea 5º Após exantema Shiguelose Padrão Contato se incontinente Sífilis Padrão Tétano Padrão Toxoplasmose Padrão Tracoma Padrão Triquinose Padrão Tricomoníase Padrão Tuberculose extrapulmonar Padrão Tuberculose pulmonar ou laríngea Aérea 3 baciloscopias negativas após início tratamento Tularemia Padrão Aérea com Varicela contato e com Até fase de crostas lesõesBIBLIOGRAFIAGuideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents inHealthcare Settings, CDC, 2007Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006 29
  28. 30 ii- trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos 1 infecções de viAs AÉreAs sUperiores Tratamento Tratamento Diagnóstico Agente Etiológico Notas (1“ escolha) (2“ escolha) Cefalosporinas de Tonsilite e Streptococcus Penicilina G benzatina 1a ou 2a geração Algumas cefalosporinas (Cefuroxima, Cefpodo- Faringite Grupo A Amoxicilina Eritromicina xima) podem ser usadas por 5 -7 dias. Clindamicina Abscesso ton- Streptococcus Amoxicilina-clavu- Cefalosporinas de 2a Sempre considerar necessidade de drenagem. siliano Grupo A lanato geração Amoxicilina-clavu- Agentes virais são os principais, considerar Laringite e H. influenzae Ampicilina lanato causas não infecciosas, bem como tuberculo- Epiglotite S. aureus Cloranfenicol Cefalosporinas se, fungos. Eritromicina S. pneumoniae Amoxicilina-clavu- H. influenzae lanato Amoxicilina Casos complicados, doentes graves ou Anaeróbios Cefalosporinas de 1a Sulfametoxazol- imunodeprimidos, considerar Acinetobacter e Sinusite aguda S. aureus ou 2a geração -trimetroprim E. coli (podendo utilizar Ampicilina-sulbactam, Moraxela catarrhalis Claritromicina Doxicilina piperacilina-tazobactam, quinolonas) e fungos. Streptococcus Azitromicina Grupo A Cloranfenicol
  29. Amoxicilina-clavu- lanato S. pneumoniae Cefalosporinas de H. influenzae 1a ou 2a geração, Levofloxacina ou Moraxela catarrhalis Sinusite crônica Claritromicina Moxafloxacin+ Corrigir fatores de cronicidade S. aureus Azitromicina metronidazol Anaeróbios Cloranfenicol Fungos Itraconazol Fluconazol Tópico: Pseudomonas aeru- Tratamento tópico: Ciprofloxacina ginosa Limpeza local e controle álgico. Tobramicina ou Levofloxacina Otite externa S. aureus Se sintomas sistêmicos ou linfadenite, Cloranfenicol+ Moxafloxacin aguda S. epidermidis recomenda-se uso sistêmico de dicloxacilina Corticóide Aztreonam S. pyogenes ou cefalexina Polimixina Piperacilina-tazo- Gram negativos bactam S. pneumoniae Amoxicilina-clavu- S. aureus lanato Otite média Moraxela catarrhalis Cefalosporinas de 2a Azitromicina, claritromicina e cloranfenicol Amoxicilina aguda H. influenzae geração também são eficazes Gram negativos Cefalosporinas 3a Anaeróbios geração P. aeruginosa Tratamento tópico: Otite média Tratamento tópico: S. aureus Neomicina ou crônica ou fase Ciprofloxacina S. epidermidis Polimixina B + Cor- supurativa Gram-negativos ticóide S pneumoniae S. aureus Mastoidite Moraxela catarrhalis Cefalosporinas de 2a Cefalosporinas 3a Considerar drenagem cirúrgica aguda H. influenzae geração geração Gram negativos Anaeróbios31 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  30. 2 pneUMoniA no AdUlto2.1 FREQÜÊNCIA DOS AGENTES ETIOLÓGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NACOMUNIDADE (PAC) Microrganismo Freqüência Desconhecido 30 a 60% Streptococcus pneumoniae 25 a 50% Haemophilus influenzae 6 a 38% Staphylococcus aureus < 5% Enterobactérias ~ 5% Pseudomonas aeruginosa ~ 1% Fungos < 1% Anaeróbios < 1% Chlamydia psitacci < 1% Chlamydia pneumoniae 5 a 22% Legionella pneumophilla 6 a 18% Mycoplasma pneumoniae 2 a 6% Vírus 2 a 20% • Colher hemocultura (anaeróbia e aeróbia), antes de iniciar antibioticoterapia. • Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita de tuberculose/fungos. • Colher cultura de secreção traqueal quantitativa,ou lavado broncoalveolar ou escovado brônquico protegido para pacientes em ventilação mecânica ou traqueostomizados. • A terapia antimicrobiana deverá ser iniciada no máximo até 4 horas depois do diagnóstico em pacientes que necessitam internação por PAC. • Duração do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o mínimo é de 5 dias (Nível evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo não é necessário (IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .32
  31. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos S. pneumoniae: sem bacteremia: após 3 dias afebril; com bacteremia: 10 a 14 dias M. pneumoniae: não está estabelecido (média 14d); C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I); Legionella: 10-21 dias (B-II); S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaeróbios (pneumonia necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003). • Devido a alta freqüência de tuberculose no Brasil a suspeita da infecção pelo Mycobacterium sempre é relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect Dis, v.31, 2000;).2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE SEM CO-MORBIDADE*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ªescolha.Agente Tratamento Tratamento Notasetiológico. (1ª escolha) (2ª escolha)S. pneumo- 1ª Macrolídeo 1ª Macrolídeo Azitro/Claritro: R Pneumoniae (Azitromicina ou (Azitromicina ou in vitro 20 a 30% (ChestH. influenzae Claritromicina ou Claritromicina) + 131:1205,2007). Se R penicilina,Moraxella eritromicina) Amoxicilina ou amo- até 50% R azitro/claritro. (CIDcatarrhalis xicilina/clavulanato 40:1288,2005).Chlamydia 2ª Amoxicilina ou Amoxacilina: ativa p/ pneumopneumoniae Amoxicilina/clavu- 2ª Fluoroquinolona 90 a 95% com doses de 3Mycoplasma lanato (Levofloxacina ou a 4 g/d. Sem atividade parapneumoniae Moxifloxacina) atípicos e produtores de 3ª Doxiciclina betalactamases Fluorquinolona: ativa para Pneumo R e S a penicilina. Macrolídeos e doxiciclina como drogas únicas são escolhas naqueles pacientes previamente saudáveis (A-I) (Intern J Antim Agents, v.18, 2001; Intern J Antim Agents, v. 18, 2001). O uso abusivo das fluoroqui- nolonas levou ao aumento de cepas de pneumococo resistente. Reco- mendada para terapia inicial em pacientes selecionados. 33
  32. 2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE COM CO-MORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICIÊNCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO(COMPENSADOS)]*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Streptococcus Fluoroquinolona Macrolídeo + Amo- Se houver suspeita de aspira- pneumoniae (NÃO CIPROFLOXA- xicilina ou Amoxicili- ção: Amoxicilina-clavulanato Haemophilus CINA) Levofloxacina na/clavulanato ou Clindamicina (Clin Infect influenzae ou Moxifloxacina Dis, v.37, 2003). Ceftriaxona, Cefpo- Não associar clindamicina ou Chlamydia pneu- doxima ou Ertape- moniae metronidazol com ampicilina/ nem + Macrolídeo sulbactam, meropenem, Mycoplasma imipenem, Piperacilina/ pneumoniae tazobactam. Bacilos gram- Tabagismo é fator de risco -negativos para Legionella (Clin Infect Staphylococcus Dis, v.37, 2003). aureus2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH)DE INSTALAÇÃO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha. Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Streptococcus -Fluoroquinolona - Ampicilina-sulbac- Levofloxacina em paciente pneumoniae (Levofloxacina ou tam ou amoxacilina internado pode ser usada na Haemophilus Moxifloxacina) ou amoxacilina/ dosagem de 750 mg EV 1 x dia influenzae -Macrolídeo clavulanato + (Clin Infect Dis, v.37, 2003). (Azitromicina ou macrolídeo Em paciente hospitalizado não Bacilos gram- -negativos Claritromicina) - Cefepime com ou usar macrolídeo sozinho (Arch + Cefalosporina sem macrolídeo Intern ân, v.159, 1999) Chlamydia de 3ª geração pneumoniae - Ertapenem (com Não há benefício documentado (Ceftriaxona ou ou sem macrolídeo) em associar fluoroquinolona com Legionella spp. Cefotaxima) cefalosporina se comparado com fluoroquinolona sozinha (Clin Infect Dis, v.37, 2003) Se MRSA da comunidade, possível tratar c/ sulfa+trim ou levofloxacina.34
  33. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALARASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (< 4DIAS).*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2ª escolha. Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Streptococcus - Macrolí- - Cefepime ou Se grave ou piora clínica em 24 horas pneumoniae deo + Piperacilina- acrescentar Vancomicina, Linezolida ou Haemophilus Ceftriaxona ou -tazobactam teicoplanina. influenzae Cefotaxima ou + /- Amicacina Amicacina ou ciprofloxacina poderá ser Ampicilina- ou associada apenas se fator de risco para Bacilos gram- -sulbactam Ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa estiver presente. -negativos +/- ou Macro- Metronidazol ou Clindamicina se broncoas- (Pseudomonas - Fluoroquino- lídeo piração MACIÇA presenciada. spp., Acineto- lona Ertapenem não atua sobre P. aeruginosa e bacter spp.) (Levofloxacina - Ertapenem Acinetobacter. É indicado para bactérias do ou Moxifloxa- grupo CESP e ESBL quando sensível. Chlamydia cina) O seqüenciamento para antibiótico oral pneumoniae deverá ocorrer quando houver boa inges- Legionella spp. tão oral, estabilidade hemodinâmica e bom funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DEINTERNAÇÃO) Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Staphylococcus Piperacilina- 1ª Imipenem Ampicilina-sulbactam deve ser preser- aureus -tazobactam ou Merope- vado para cobertura de Acinetobacter ou Cefepime nem baumannii. Pseudomonas +/- +/- *Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxa- aeruginosa Vancomicina amicacina ou cin poderá ser associada apenas se fator ou Linezolida ciprofloxacina* de risco para Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter ou teicoplanina +/- **Vancomicina, Linezolida ou teicopla- baumanii +/- Vancomicina nina deve ser associada se fator de risco Amicacina ou ou Linezolida** para S. aureus (TCE, Pós-operatório) ou se Klebsiella spp. Ciprofloxacina* ou teicoplanina a prevalência de MRSA for alta. (***) ou +/- *** Se risco de MR ou Pan-resistente ou Levofloxacina Polimixina KPC, associar polimixina. Nessa situação, Stenotro- B ou E*** tratar com polimixina + amicacina +/- phomonas meropenem. Anfotericina B ou caspofun- maltophylia gina se infecção fúngica Cloranfenicol ou Sulfametoxazol + trime- Legionella spp. troprin se S. maltophylia. Fluorquinolona se Legionella. Antimicrobianos como vancomicina, teicoplanina, linezolida, imipenem ou meropenem, polimixinas devem ser indicados somente pelo infec- tologista ou pelo médico da CCIH. 35
  34. Causas de falência no tratamento: • Presença de microorganismo MR, Pan - Resistentes • Patógenos incomuns: Tb, vírus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose, Histoplasmose, paracoccidioidomicose • Empiema • Antibioticoterapia inadequada • Superinfecção: cateter, ITU, pneumonia hospitalar • Causas extrapulmonares • Vasculites, ICC, Embolia pulmonar • Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias • SARA, IAM, hemorragia alveolar • Febre medicamentosa2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA Tratamento Tratamento Agente etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Bacteróides spp. (15% B. fragilis) 1ª Clindamicina ou Metronidazol Piperacilina/tazobactam Peptostreptococcos spp. + Cefalosporina de 3ª geração Fusobacterium spp. Nocardia. S. (Ceftriaxona ou Cefotaxima). aureus, Klebsiella pneumoniae 2ªAmpilicilina/sulbactam3 endocArdite3.1 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA*Se a alternativa terapêutica contemplar Vancomicina a monitorização dos níves plasmáticos éútil e custo efetivo. Níves de pelo menos 15-20 µg/ml são indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010) Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Sem agente identi- Penicilina G + Vancomicina Adequar esquema conforme as ficado Oxacilina (4-6 (4-6 semanas) culturas (Emerg Infect Dis, v.10, semanas) + + Gentamicina 2004) S. viridans: 30-40%; outros Gentamicina (1-2 semanas) Estreptococos: 15-25%; Enterococos: (1-2 semanas) 5-18%; Estafilococos 20-35¨%; Na ausência de abscesso miocárdi- S. viridans e S. bo- co, foco infeccioso extracardíaco ou Penicilina G Ceftriaxona prótese pode ser realizado tratamen- vis (MiC penicilina (2 g 12/12h) (4-6 semanas) to com Penicilina G (4-6 semanas) + < 0,1 µg/ml) (4-6 semanas) Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM, v.345, 2001);36
  35. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltosAgente Tratamento Tratamento Notasetiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) O uso de Vancomicina seria recomendado naqueles pacientesS. viridans e S. bo- Penicilina G (4-6 alérgicos a penicilinas (Lancet, v.363,vis (MIC penicilina semanas) Vancomicina 2004); Teicoplanina é equivalente a> 0,1 µg/ml e < + Gentamicina (4-6 semanas) Vancominina para o tratamento de0,5 µg/ml) (1-2 semanas) endocardite e válvulas direitas, mas inferior a Vancomicina em doses baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)S. viridans e S. bo-vis (MIC penicilina Penicilina G> 0,5 g/ml) ou Ampicilina Vancomicina Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.Enterococos (12 g/dia) (4-6 (4-6 semanas) Quinuspristin/Dalfopristin em casos(sensível a Ampi- semanas) + + Gentamicina selecionados para VRE (Int J Infectcilina, Penicilina Gentamicina (1-2 semanas) Dis, v. 14, 2010)G, Vancomicina e (1-2 semanas)Gentamicina) Oxacilina Cefazolina (4-6 (4-6 semanas) + semanas) + Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.Estafilococos Gentamicina (1-2 Teicoplanina e Vancomicina são(sensível a oxa- Gentamicina inferiores a penicilina com ação paracilina) (opcional 1-2 semanas) OU Vancomicina MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010). semanas) (4-6 semanas) Oxacilina (4-6 Estão excluídos desta terapia redu-Estafilococos em semanas) + zida os pacientes que apresentaremendocardite de Gentamicina complicações cardíacas ou extra car-válvula tricúspide díacas, febre persistente por 7 dias(oxacilina sensível) (opcional 1-2 ou mais, HEV+ e que apresentarem semanas) vegetações > que 1-2cm. As evidências quanto ao uso de Gentamicina em associação é Linezolida limitado, mas está claro o aumento Vancomicina (4-6 semanas) da toxicidade em mais de 65 anos. (4-6 semanas) Daptomicina (Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz IEstafilococos (oxa- + Gentamicina Infect Dis, v. 363, 2004); O uso decilina resistente) (4-6 semanas (opcional 1-2 para endocar- daptomicina ainda necessita de esta- semanas) dite de válvula belecimento de doses, mas escolha direita) nos casos de MRSA (MIC de 2 µg/ mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob Agents, in press, 2011)HACEK(H.parainfluenzae,H. aphrophilus, AmpicilinaH.paraphrophilus, (8g/dia 4-6 Algumas cepas podem produzirActinobacillus Ceftriaxonactinomycete- (4-6 semanas) semanas) beta-lactamases e reduzir a sensibi-mcomitans, + lidade a Ampicilina (Infect Dis ClinCardiobacterium Gentamicina North Am, v.23, 2009)hominis, Eikenella (1-2 semanas)corrodens eKingella kingae) 37
  36. 3.2 ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉTICA TratamentoAgente etiológico. Notas (1ª escolha) Adequar esquema conforme as cul- Vancomicina (4-6 semanas) turas; Se precoce (< 2 meses após + Gentamicina (1-2 sema- cirurgia): S. epidermidis e S. aureus;Sem agente identificado Se tardia (> 2 meses após cirurgia): nas) + Rifampicina S. epidermidis, S. aureus, S. viridans (4-6 semanas) e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85, 2010) Na ausência de abscesso miocár- dico, foco infeccioso extracardíaco Penicilina G (4-6 semanas) ou prótese pode ser realizadoS. viridans e S. bovis + Gentamicina tratamento com Penicilina G +(MIC penicilina < 0,1 g/ml) Gentamicina por 2 semanas (NEJM, (1-2 semanas) v.345, 2001); (Expert Opin Pharma- cother, v.11, 2010)S. viridans e S. bovis (MIC Penicilina G (4-6 semanas)penicilina > 0,1 g/ml e < + Gentamicina0,5 g/ml) (1-2 semanas)S. viridans e S. bovis (MICpenicilina > 0,5 g/ml); Penicilina G (4-6 semanas)Enterococos (sensível a Am- + Gentamicinapicilina, Penicilina G, Vanco- (1-2 semanas)micina e Gentamicina) Oxacilina (12g/dias 4-6Estafilococos semanas) + Gentamicina(sensível a oxacilina) (1-2 semanas) + Rifampicina (4-6 semanas)Estafilococos em endocar- Oxacilina (12g/dia 4-6 sema-dite de válvula tricúspide nas) + Gentamicina(oxacilina sensível) (opcional 1-2 semanas) O uso de Gentamicina em asso- Vancomicina (4-6 sema- ciação é ainda indicado. Se houverEstafilococos (oxacilina nas) + Gentamicina (1-2 resistência a Gentamicina associarresistente) uma terceira droga conforme anti- semanas) + Rifampicina ou biograma. O uso de Linezolida é um Daptomicina (4-6 semanas) alternativa para casos selecionados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).HACEK(Haemophilus parainfluen- 1ª Ceftriaxona (4-6 semanas) Algumas cepas podem produzirzae, H. aphrophilus, beta-lactamases e reduzir a sensi-H.paraphrophilus, Actino- 2ª Ampicilina (8g/dia 4-6 bilidade a Ampicilina (Lancet, v.363,bacillus actinomycetemco- 2004; NEJM, v.345, 2001); Expertmitans, Cardiobacterium semanas) + Gentamicinahominis, Eikenella corro- (1-2 semanas) Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010);dens e Kingella kingae)38
  37. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSAPROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):- Prótese valvar;- Encodardite infecciosa prévia;- Cardiopatia prévia: cardiopatia congênita cianótica, incluindo shuntspaliativos, pós operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatiacongênita com prótese ou reparada com defeitos residuais;- Transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia;- Procedimenos que envolvam manipulação do tecido gengival, regiãoperiapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto: sangramentopor trauma, ajuste de dispositivos ortodônticos, anestesia de rotina em tecidonão infectado) em pacientes sob risco de endocardite; Regime: dose única 30 a 60Situação Antimicrobiano minutos antes do procedimento Notas Adulto Criança Em crianças o uso 50 mg/kg de cefalosporinas Amoxicilina; 2g orais de 1ª ou 2ª ge-Oral (ou 2 g IM ou EV) (ouEV) 50mg/kg IM ração em dosagem Ampicilina; ou equivalente para adulto e criança. As bacteremias resultantes de atividades diáriasEndove- Ceftriaxona; são muito mais 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV freqüentes do quenosa Cefazolina; aquelas associadas a procedimentos dentários. (Circula- tion, v.116, 2007); Cefalexina; 2g 50 mg/kg Cefalosporinas sãoAlérgicos à Clindamicina; 600 mg 20 mg/kg contraindicadas nosPenicilina casos de anafilaxia Azitromicina; 500 mg 15 mg/kg(oral) com penicilinas. Claritromicina; 500 mg 15 mg/kg Cefazolina; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV Pacientes em usoAlérgicos à de anticoagulantesPenicilina Ceftriaxone; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV não devem receber(parenteral) medicamentos Clindamicina; 600 mg IM ou EV 20 mg/kg IM ou EV intramuscular. 39
  38. 4 infecções de pele e pArtes Moles AgenteDiagnóstico Tratamento Notas etiológico A cobertura de bacilos gram-ne- gativos não é obrigatória, deve-se avaliar a extensão e fatores de risco. A antibiotico terapira parenteral Oxacilina pode ser mantida por 3 a 4 dias, o Streptococcus CefalotinaCelulites/ restante do tratamento por via oral do grupo A Amoxicilina até completar 7 a 14 dias (Am Famerisipela - ex- H. influenzae Eritromicina Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66,tremidades S. aureus Levofloxacina 2002); Moxifloxacina Para infecções causadas por MRSA ou CA-MRSA, daptomicina, tige- ciclina e linezolida tem resultados comparáveis a vancomicina (Curr Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007). Considerar avaliação tomográfica de seios da face e órbita para O H. influen- descartar sinusopatia e abscesso zae tem maiorCelulites/ orbital sobperiostal. Na existência de importân- Ceftriaxonaerisipela – abscesso recomenda-se avaliação cia nesta Amoxicilinaperiorbital e do oftalmologista ou otorrilaringolo- síndrome,bucal gista (Can Fam Phys, mar, 2004) especialmente Am Fam Phys, mai, 1998. em crianças Am Fam Phys, v.66, 2002. NEJM, v.350, 2004. Clindamicina ou Idealmente, a ciprofloxacina não é a metronidazol+ primeira escolha para o tratamento Bacilos gram- Fluoroquinolona de infecções por Streptococcus.Celulites/ -negativos Sendo a levofloxacina, moxifloxa-erisipela – aeróbios, OU cina os antimicrobianos recomen-Diabetes anaeróbios dados. Ampicilina-sulbactam NEJM, v.350, 2004.Flebites pós- Oxacilina A troca do acesso venoso é S. aureus-punção Cefalotina essencial.Mastite puer- S. aureus Oxacilina RBGO, v.22, 2000.peral S. epidermidis Cefalotina40
  39. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos O uso de fluoroquinolonas também S. aureus, Cefalexina é permitido, entretanto a maiorImpetigo Streptococcus Eritromicina incidência desta doença ocorre em crianças nos quais esta classe de spp. Amoxicilina droga não é recomendada (Am Fam Phys, v.66, 2002). Aciclovir O tratamento da varicela reduz o Para crianças <12 período de estado. Em adolescentes anos: 20mg/kg, VO, e adultos tende a ser mais grave 5xdia, ou 500mg/ que em crianças (Ann Intern Med, m2, EV, 8/8h, por 5 a jun, 1999; NEJM, ago, 2002). 7 dias. Para adultos: Em neonatos a via endovenosa é Vírus Varicela 800mg, VO, 5xdia,Varicela obrigatória, na dose de 500mg/ Zoster ou 10mg/kg, EV, m2 8/8hs. 8/8h por 5 a 7 dias. Imunodeprimidos (corticosteróides, Famciclovir doença maligna, transplantado, HIV) 500mg, VO, 8/8h, o tratamento é mandatório. por 5 a 7 dias HIV, doença maligna: tratamento Valaciclovir 1g, VO, endovenoso. 8/8h, por 5 a 7 dias O tratamento geralmente é reco- mendado por 7 a 10 dias. Em imunodeprimidos, a via reco- Aciclovir mendada é endovenosa. Vírus Varicela FamciclovirHerpes zoster O foscarnet está recomendado Zoster Valaciclovir apenas para lesões persistentes com Foscarnet tratamento com aciclovir. Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002 15 a 29% dos casos ocorre por um único patógeno, o restante é devido a flora mista aeróbia ou anaeróbia Clostridium em igual proporção. Streptococcus O debridamento cirúrgico é essen- grupo A Ampicilina/penicilina+ cial para o sucesso do tratamento. Enterococcus Gentamicina + A rapidez da intervenção cirúrgica Staphylococ- Clindamicina/Metro- está associada à redução da cus coagulase nidazol mortalidade (Curr Opin Infect Dis,Fasceíte negativo OU 20:118–123, 2007).necrotizante S. aureus Aztreonan + Vanco- O uso de Imunoglobulina EV não E. coli micina tem aprovação do FDA e permane- Enterobacter Opção para pacientes ce controverso. Pseudomonas alérgicos a Não existe recomendação para o Proteus Beta-lactâmicos uso da terapia hiperbárica, exceto Serratia como terapia adjuvante associada Bacteroides ao debridamento cirúrgico (J Am Coll Surg, Fev, 2009) Mount Sinai J Med, v.68, 2001 NEJM, ago, 2002 41
  40. 42 5 pÉ diAbÉtico Agente Tratamento Tratamento Diagnóstico Notas Etiológico (1“ escolha) (2“ escolha) - Cefalotina + Gentamicina ou Em cirurgias ortopédicas sépticas Infecção super- S. aureus Clindamicina a obtenção de secreção para ficial – celulite (< Streptococcus - Oxacilina cultura é clinicamente importante. 2 cm) ou úlcera (A, B, C, G) Associar ciprofloxacina - Levofloxacina Apresenta sensibilidade de 81% rasa – tratamento Bacilos se maior gravidade com especificidade de 96%. Um por 2 semanas. gram-negativos - Vancomicina / teicoplanina valor preditivo positivo de 87% e (se cultura com MRSA) negativo de 94% (Clin Infect Dis, v.34, 2002). Clin Radiol, v.59, 2004. Clin Infect Dis, v.38, 2004. Am J Surg, v.186, Infecção com Desbridamento cirúrgico SEMPRE e 2003. Brit J Dermatol, v.148, 2003. Desbridamento cirúr- úlcera profunda coleta de cultura NEJM, v.348, 2003. Lancet, v.361, S. aureus gico SEMPRE e coleta de partes moles 2003. Streptococcus de cultura 1º Clindamicina + Levofloxacina com (celulite com > 2 Clin Infect Dis, v.34, 2002. Arq Enterobactérias 1º Ciprofloxacina + ou sem Rifampicina cm) – tratamen- Bras Endocrinol Metab, v.46, B. fragilis Clindamicina com ou 2º Vancomicina / teicoplanina ou to por 2 a 3 2002. Diab Care, v.22, 1999. Clin sem Rifampicina Linezolida se cultura com MRSA) semanas. Infect Dis, v.25, 1997. NEJM, v.331, 1994. (World J Diab v. 2, 2011; Int J Infect Dis, v. 5, 2011). Desbridamento Desbridamento cirúrgico SEMPRE co- cirúrgico SEMPRE lhendo fragmento ósseo para cultura! colhendo fragmento Infecção com ósseo para cultura! 1º Amoxicilina-clavulanato S. aureus comprometi- 1º Ciprofloxacina + 2º Ertapenem (se uso prévio de Streptococcus mento ósseo Clindamicina ou antibiótico) Enterobactérias tratamento por Metronidazol com ou 3º - Ampicilina- sulbactam B. fragilis 4-6 semanas. sem Rifampicina (se cultura com Acinetobacter spp.) 2º Levofloxacina + Clindamicina com ou 4º Vancomicina ou teicoplanina ou sem Rifampicina linezolida (se cultura com MRSA)
  41. 6 MordedUrAs • A dose de antimicrobianos é a padronizada para a faixa etária. O uso endovenoso nos casos graves é mandatório. O tempo de tratamento é de acordo com a evolução da lesão (sem complicações por 10 a 14 dias, com tenosinovite por 3 semanas, com artrite por 4 semanas e com osteomielite por 6 semanas. • Considerar sempre profilaxia para raiva e tétano conforme indicado pelo Ministério da Saúde do Brasil (PLos Negl Trop Dis, v.30, 2010); Animal Microrganismo 1a escolha 2a escolha Notas A maioria (80%) das lesões tornam-se infectadas e a infecção desenvolve-se ra- Pasteurella multocida Amoxicilina/ Cefuroxima-axetil Gato clavulanato pidamente (Mem Inst Oswaldo Cruz, v.105, S. aureus Doxicilina 2010; J Am Board Fam Med, v. 23, 2010; Cad Saúde Pública, v. 25, 2009); Pasteurella multocida A infecção não é freqüente e tratar Clindamicina + Fluoro- S. aureus apenas quando houver grande risco para Amoxicilina/ quinolona Clindamici- Cão Bacteróides spp. o paciente ou se lesão grave. Pasteurella clavulanato na + Sulfametoxazol- Fusobacterium multocida é sensível a fluoroquinolonas in -trimetroprin Capnocytophaga vitro (Vet Microbiol, v.144, 2010); S. viridans A limpeza mecânica, debridamento são S. epidermidis Sem sinais de infecção: Amoxicilina/clavulanato mais importantes que a prescrição de Corynebacterium Com sinais de infecção: Ampicilina/sulbactam antibióticos especialmente se antes de 3 Humano S. aureus ou Piperacilina/tazobactam. Alergia a penicilina: horas após o ferimento e se não envolver Eikinella Clindamicina + Fluoroquinolona extremidades (Curr Infect Dis Rep, v.311, Bacteróides 2009); Peptostreptococus Amoxicilina/ Spirillum minus, Leptospira spp. Rato clavulanato Doxicilina (Rev Med Suisse, v.4, 2008); Streptobacillus moniliformis43 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  42. 44 7 infecções UrinÁriAs Categoria Agentes Tratamento Notas Escherichia O tratamento por 3 dias tem a melhor relação custo-benefício. A taxa de cura coli Sulfametoxazol-trime- é semelhante entre sulfamídicos e quinolonas (95%). A nitrofurantoína deve ser Staphylococ- troprim utilizada por 7 dias. Na presença de diabetes mellitus, diafragma, ITU pregressa Cistite cus sapro- Norfloxacina / Ciproflo- recente, idade >65 anos, sintomas por mais de 7 dias, considere tratamento aguda não phyticus xacina por 7 dias. Nem sempre é necessário solicitar culturas para os casos simples, complicada Proteus Levofloxacina devido a alta susceptibilidade aos antimicrobianos disponíveis nesta síndrome. mirabilis Moxifloxacina Intern J Antim Agents, v.22, 2003; Arch Intern Med, v.162, 2002; Am Fam Phys, Klebsiella Nitrofurantoína mar, 1999; NEJM, out, 1993; Ann Intern Med, v.135, 2001. Can Fam Phys, mai pneumoniae 2006. Infect Dis Clin N Am, v.23, 2009. Sulfametoxazol-trime- troprim Definição: 3 ou mais cistites sintomáticas em um período de 12 meses. Cistite Os mesmos Norfloxacina / Ciproflo- Antibioticoprofilaxia está recomenda com dose diária reduzida de SMT+TMP, recorrente que na cistite xacina por 6 meses iniciada após tratamento e cultura negativa (Prim Care Clin Office em mulher aguda não jovem complicada Levofloxacina Pract, v.37, 2010) Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993; Curr Infect Dis Moxifloxacina Report, v.1, 1999 Nitrofurantoína Tempo de tratamento recomendado: 7 dias. Fatores de risco: parceira sexual colonizada por uropatógenos, coito anal passivo, ausência de circuncisão. A Cistite Os mesmos Sulfametoxazol-trime- presença de prostatite deve ser analisada cuidadosamente, já que o tempo de aguda em que na cistite troprim. homem aguda não tratamento varia de 6 a 12 semanas na presença de prostatite. Homens jovens Norfloxacina / Ciprofloxa- jovem complicada com pielonefrite também ser investigados. cina / Levofloxacina A urocultura está recomendada para todos os homens (Prim Care Clin Office Pract, v.37, 2010) Os mesmos No uso da via oral exclusivamente, o tempo de tratamento recomendado é Pielonefrite Gentamicina de 10 a 14 dias. aguda não que na cistite Norfloxacina / Ciprofloxa- Se houver náuseas, vômitos ou sepse a via endovenoso está indicada, até um complicada aguda não período de 24 a 48 horas afebril. Complete 14 dias de tratamento. complicada cina / Levofloxacina Am Fam Phys. Mar, 1999; NEJM, out, 1993.
  43. Ampicilina + gentamicina E. coli ou ampi/sulbactam Apresenta fator complicador anatômico, funcional ou metabólico (hiperplasia K. pneumo- Ciprofloxacina de próstata, microrganismo multi-resistente, presença de procedimento invasi- niae Ceftriaxona vo). No uso da via oral exclusivamente, o tempo de tratamento recomendado ITU compli- P. mirabilis Ceftazidima é de 10 a 14 dias. cada Enterococcus Cefepime Se houver náuseas, vômitos ou sepse a via endovenoso está indicada, até um spp. Aztreonan período de 24 a 48 horas afebril. Complete 14 dias de tratamento. Se enteroco- Pseudomonas Piperacilina/tazobactam co, não usar cefalosporina de terceira geração Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, aeruginosa Meropenem Imipenem out, 1993. ou Ertapenem Bacteriúria/ Os mesmos Ocorre em 40% dos idosos nas casas de repouso americanas. Candidúria que na cistite Poucos desenvolvem infecção sintomática, o que não justifica a coleta de assintomáti- aguda não Não há necessidade de culturas de rotina, uso de profilaxia ou do tratamento. cas (com ou complicada e tratamento Apenas gestantes e pacientes que farão procedimentos urológicos benefi- sem cateter complicada. ciam-se do tratamento da bacteriúria assintomática. vesical) Candida spp. Intern J Antim Agents, v.22, 2003; Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993. Bacteriúria Os mesmos Amoxilina assinto- que na cistite Tempo de tratamento recomendado: 3 a 7 dias. mática em aguda não Cefalexina Am Fam Phys, mar, 1999. gestante complicada Nitrofurantoína E. coli Ciprofloxacina Proteus Ceftazidima Geralmente relacionadas a sonda Foley, em ambiente hospitalar. A terapia Serratia Cefepime empírica deve ser guiada pelo padrão de sensibilidade local para os agentes ITU associa- Enterobacter Piperacilina mais comuns. Os biofilmes são muito comuns e recomenda-se retirada ou da a catéter Enterococcus vesical P. aeruginosa Imipenem / Meropenem / troca da sonda vesical. Acinetobacter Ertapenem Profilaxia com antimicrobianos não está indicada. Am Fam Phys, mar, 1999; baumanni Fluconazol NEJM, out, 1993. Prim Care Clin Office Pract, v.37, 2010. Candida spp. Anfotericina B Corresponde a 10-25% das ITU hospitalares (Curr Infect Dis Report, v.1, 2000); Candidúria Fluconazol Tratar somente se houver sintomas. sintomática Candida spp. Anfotericina B Retirar ou trocar a sonda vesical de demora. Candidas naturalmente resistentes ao fluconazol: C. glabrata e C. kruseii45 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  44. 46 8 infecções intrA-AbdoMinAis Síndrome Agente etiológico Tratamento Tratamento Notas clínica (1ª escolha) (2ª escolha) Colher cultura antes de iniciar tratamento; Clindamicina + Ciprofloxa- clindamicina + ciprofloxacina p/ alérgicos à E.coli cina ou penicilinas. Peritonite S. pneumoniae Levantar a hipótese de profilaxia primária nos bacteriana Cefalosporina 3ª Piperacilina-tazobactam ou espontâ- Menos freqüentes: pacientes em risco e a secundária para diminuir geração Imipenem ou Meropenem nea Klebsiella spp. e a reinfecção (~ 40-70% ano) – norfloxacina anaeróbios ou Tigeciclina 400 mg/dia uso contínuo (Ver Soc ând Med Moxafloxacin Trop, v.6, 2003; Arq Gastroenterol, v. 40, 2003). E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Can- Amicacina + Metronidazol Clindamicina como anaerobicida Peritonite dida spp., B. fragilis, Aminoglicosídeo (toxicidade e má distribuição pós-trauma Ciprofloxacina + Metro- Peptostreptococcus Cefalosporina nidazol tecidual). Toda coleção anormal intra-abdomi- com spp., Clostridium spp., 3ª ou 4ª geração nal deve ser puncionada e drenada e material perfuração Menos freqüentes: Piperacilina-tazobactam de víscera + metronidazol enviado para cultura. oca P. aeruginosa, Imipenem, Meropenem A terapia com antifúngico não deve ser atrasa- Enterococcus faecalis Ertapenem Tigeciclina da, pela alta mortalidade associada. Candida spp. Oxacilina (MSSA) Teicoplanina ou Linezolida Peritonite S. aureus Vancomicina (se MRSA) + Colher cultura do líquido. pós-diálise (MRSA) Rifampicina
  45. Bacilos gram-nega- Colangite tivos Ampicilina + Gentami- Colecistite Enterococcus spp. Piperacilina-tazobactam cina + Metronidazol Anaeróbios Ciprofloxacina + metroni- Pancreatite dazol ou Associar tratamento cirúrgico assim que necro-he- Polimicrobiana (gram Ertapenem (leve-mode- Cefalosporina 3ª ou paciente estabilizado. morrágica negativos, gram rada) ou Abscesso 4ª geração + Metro- Imipenem ou Meropenem positivos, aeróbios e Antibiótico profilático: eficácia ainda não pancreá- nidazol (graves) ou anaeróbios) comprovada. tico Piperacilina-tazobactam ou Aztreonan + Metronidazol E. coli Proteus spp. Cefalosporina 3ª ou Piperacilina-tazobactam ou A drenagem do abscesso é essencial para o Abscesso Klebsiella spp. 4ª geração + Metro- hepático Enterobacter spp. nidazol Imipenem ou meropenem sucesso do tratamento. Duração 4-6 semanas Streprococcus spp. Entamoeba hystolytica 9 osteoMielites e Artrites O TEMPO DE TRATAMENTO RECOMENDADO É DE 4-6 SEMANAS. OSTEOMIELITES CRÔNICAS PODEM LEVAR 4-6 MESES DE ANTIBIOTICOTERAPIA, ASSOCIADA A LIMPEzAS E DEBRIDAMENTOS CIRÚRGICOS SEMPRE COLHER MATERIAL (FRAGMENTO ÓSSEO) PARA MICROBIOLOGIA E ANATOMOPATOLOGIA.47 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  46. 9.1 osteoMielite HeMAtoGÊnicA Agente etiológico Tratamento TratamentoDiagnóstico Notas (1ª escolha) (2ª escolha) S. aureus CefalotinaCrianças > 5 a Oxacilina Streptococcus spp. Clindamicina Se suspeita de S. aureus Vancomicina Vancomicina ou MRSA – Streptococcus spp. ou Teicoplani- Teicoplanina + Vancomicina /Vertebral P. aeruginosa na + Ciproflo- Amicacina ou Teicoplanina Candida spp. xacina Aztreonan Se sensibilidade aceitável associar Rifampicina ao Bacilos gram- esquema. -negativos aeróbios (E. coli) BMC Infec Dis v. 2, S. aureus Oxacilina + 2002Vertebral S. epidermidis Oxacilina +(Idosos, em P. aeruginosa Ciprofloxacina ouhemodiálise) Ceftriaxona M. tuberculosis cefuroxima Fungos causado- res de micoses profundas9.2 osteoMielite por contiGÜidAdePé diabético Ver sessão correspondente Agente Tratamento TratamentoDiagnóstico etiológico (1ª escolha) (2ª escolha) S. aureus Clindamicina + Ceftriaxona ouMandíbula, ba- Enterobactérias Amoxicilina- Fluoroquinolona oucia, mastóide, -clavulanatoouvido Anaeróbios (raro Metronidazol + Oxacilina + B. fragilis) Ceftriaxona48
  47. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos9.3 – osteoMielite por inocUlAção diretA Agente Tratamento TratamentoDiagnóstico Notas etiológico (1ª escolha) (2ª escolha) Vancomicina ou Em cirurgias ortopédicas polimicro- Vancomicina teicoplanina + sépticas a obtenção de bianoPós-cirurgia e ou teicoplani- Ceftazidima ou secreção para cultura é,trauma S. aureus na + Ciproflo- Aztreonan clinicamente, importante. Streptococ- xacina Tigeciclina (se Apresenta sensibilidade cus spp. sensível) de 81% com especifici- dade de 96%.Pós-ferimento Ceftazidima Um valor preditivo posi-penetrante P. aeruginosa ou tivo de 87% e negativopuntiforme S. aureus Piperacilina- Imipenem de 94% (Clin Infect Dis,em pé -tazobactam v.34, 2002).9.4 Artrites Agente Tratamento TratamentoDiagnóstico Notas etiológico (1ª escolha) (2ª escolha)Artrite S. aureus Oxacilina + Cefepime ou Uma alternativa para Oxa-Piogênica não S. pneumoniae Ceftriaxona ou Aztreonan + cilina é a Cefalotina.gonocócica H. influenzae ceftazidima Oxacilina ou P. aeruginosa Ciprofloxacina Serratia spp. + Oxacilina ou Imipenem Agente Tratamento TratamentoDiagnóstico etiológico (1ª escolha) (2ª escolha) Ceftriaxona + OxacilinaArtrite Gonocócica N. gonorrhoeae Penicilina cristalina Ampicilina + Oxacilina + Oxacilina Penicilina Cristalina + Ceftriaxona S. epidermidis Vancomicina ouInfecção em Teicoplanina + Vancomicina ou Teicoplanina +Prótese Articular S. aureus Ceftriaxona ou Eenterobactérias Aztreonam ou Cefepime Ceftazidima 49
  48. 10 MeninGites*O uso da dexametasona tem sido recomendado nas diversas meningites,está associada a tendência de redução de mortalidade, redução de perdaauditiva e redução de seqüelas neurológicas (Cochrane Database ofSystematic Reviews 2010, Issue 9). A dose recomenda tem sido de 4mg EV6/6 h por 4 dias e deve ser iniciada em média 30 minutos antes da primeiradose de antibiótico.*Meningite bacteriana é uma emergência médica, e o prognóstico pareceestar associado à rapidez do início da terapia antimicrobiana (Lancet, mar,2007)Circunstância Microrganismo Tratamento NotasClínica A penicilina pode estar indi- cada se houver confirmação em cultura (meningococo), Cefotaxima 2 g EV com teste de sensibilidade 4/4 h (pneumococo).Adulto sem Pneumococo Ceftriaxona 2 g EV Se a penicilina for utilizada,co-morbidade Meningococo 12/12 h recomenda-se descoloniza- Por 7 a 14 dias ção com rifampicina na alta hospitalar. Vancomicina não está indica- da em nossa região. Clin Microbiol Rev, Jul 2010 O meropenem está indicado se houver comprovaçãoTrauma crânio- S. aureus Vancomicina 500 mg microbiológica de microrga--encefálico Estafilococo coa- EV 6/6 h + nismo multirresistente.penetrante, gulase negativo Ceftazidima 2 g EV 8/8 A terapia empírica inicial deveneurocirurgia, Pseudomonas h ou Cefepime 2 g EV ser orientada pelo perfil dedispositivo aeruginosa 8/8 h sensibilidade local para asde derivação Acinetobacter Por 10 a 14 dias meningites nosocomiais. Seliquórica baumannii possível, vancocinemia (concentração ideal no vale > 15 mcg/mL)Idoso, alcoolis- Considerar Listeria Ampicilina 2 g EV Para Listeria considere maior monocytogenes 4/4 h +Cefotaxima 2gmo ou imunos-supressão Bacilo gram- EV 4/4 h ou Ceftriaxona tempo de tratamento, até 21 dias -negativo 2 g EV 12/12 h Cefotaxima 2g EV 4/4hFístula liquórica Pneumococo ou Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h por 7 a 14 dias50
  49. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos11 infecção relAcionAdA A cAteter venoso centrAl (cvc)11.1 PACIENTE COM CVC E FEBRE SEM OUTRA CAUSA Paciente com CVC (I. cath/flebo/PICC) e febre sem outra causa Colher HMC Remover CVC Inserir outro CVC por (2 pares, 15 a 20 com assepsia outra punção ou troca minutos intervalo), Encaminhar a ponta com fio guia se nãosangue periférico 20ml para cultivo em tubo houver sinais de em cada frasco seco estéril infecção local Doença pouco ou Doença grave não grave (sem (hipotensão, hipotensão ou hipoperfusão, falência de orgão) falência de orgão) Considerar ATM Iniciar ATM ATM: considerar ou iniciar HMC (–) e HMC (–) e HMC (-) e HMC (+) e CVC não cultivado Ponta CVC (-) Ponta CVC > 15 ufc Ponta CVC > 15 ufc Febre mantida, Colonização do sem outro foco: Investigar CVC Monitorar: remover e cultivar outros focos Valvulopatas Tratar bacteremia CVC Neutropênicos relacionada a CVC* S. aureus, Candida spp.. Repetir HMC s/n 51
  50. 11.2 bActereMiA relAcionAdA A cvc Bacteremia Relacionada a CVC (curta permanência) Complicada Não complicadaTrombo séptico, Endocardite, ECN S. aureus Bacilos Candida spp. Osteomielite, (S. epidermidis) gram (-) etc Excluir Remover CVC contaminação Remover CVC Remover CVC Remover CVC Tratar com Remover CVC e Tratar com Tratar com ATM Tratar com ATM ev tratar com ATM ATM iv 7 dias iv 7 dias antifúngico iv 4-6 sem; iv 5-7 dias Se eco trans (paciente por 7 diasSe osteomielite: Se manter CVC: esof +: afebril) (paciente 6 -8 sem ATM ev + selo ATM iv 4-6 sem afebril) ATM 10-14 dias11.3 bActereMiA relAcionAdA A cAteteres iMplAntAdos Paciente com Bacteremia Relacionada a CVC implantados (Port) Complicada Não complicada* Infecção do túnel Trombose séptica, ou bolsa Endocardite, Osteomielite, etc Remover CVC e tratar Remover CVC com ATM iv Tratar com ATM iv por 10-14 dias por 4-6 sem ou 6-8 sem se osteomielite* Ver fluxograma página 53.52
  51. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos Não complicada* ECN S. aureus Bacilos gram (-) Candida spp..Excluir contaminação Remover CVC, tratar Remover CVC, tratar Manter CVC e tratar com ATM iv 14 dias se com ATM iv 7 diascom ATM iv 7 dias + eco transesof (-) (af) Pode tentar salvar Remover CVCselo de ATM no CVC Tentar salvar se eco CVC com ATM iv + Tratar com Remover se piora (-): 14 dias ATM + selo selo de ATM por 14 antifúngicos iv por clínica, bacteremia Remover se piora dias Sem resposta: 7 dias (afebril) persistente ou clínica, bacteremia remover, tratar com recidiva persistente ou ATM iv 7 dias recidiva (afebril)Fonte: HCFMUSP. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevençãode infecções hospitalares. 2009-201111.4 protocolo de trAtAMento de bActereMiA por S. AUREUS Bacteremia por S. aureus: Iniciar daptomicina 6mg/kg iv 1x/d Isolado Estafilococos sensível à oxacilina Isolado Estafilococo resistente à oxacilina Oxacilina 2g iv 4/4h Avaliar MIC de vancomicina MIC vancomicina > 1 e/ou função renal alterada Manter daptomicina 6mg/kg iv 1x/d MIC vancomicina ≤ 1 e função renal normal Vancomicina 15mg/kg iv 12/12h . Se possível dosar vancocinemia após 4ª dose, no valeFonte: Infecção Comunitária em Adultos, Antibióticos e Antifúngicos – Unimed/Curitiba, 2010 53
  52. 54 12 infecções eM oftAlMoloGiA SÍTIO DE INFECÇÃO ETIOLOGIA COMUM ESQUEMAS SUGERIDOS NOTAS Não esclarecida; S. aureus, Cuidados locais, compressas, lágrima Se associado c/ rosácea: doxiciclina Blefarite S. epidermides, seborréia, artificial rosácea, olho seco 100mg 2x/d por 14 dias E- Compressa quente Hordéolo externo S.aureus I- Compressa quente +cefalexina, E- Drena espontâneo Hordéolo interno S.aureus dicloxacilina (MSSA), Bactrim(CA-MRSA), I- Raro drenar espontâneo linezoliza (HÁ-MRSA) CONJUNTIVITES - neonato 1º dia Química (AgNO3) Não tratar Profilaxia usual: pomada de eritromicina - neonato 2º-4º dia N. gonorrhoeae Ceftriaxone 25-50mg/kg, iv, 1 dose Tratar mãe e parceiro; tratar Chlamydia trachomatis no RN - neonato 3º-10º dia Chlamydia trachomatis Eritromicina 12,5mg/kg/d, 6/6h, 14d ou Tratar mãe e parceiro sexual azitromicina 20mg/kg, 1x/d, 3d - neonato 2º-16º dia Herpes simples tipo 1,2 *ver ceratite - profilaxia neonatal AgNO3 1% 1x ou pomada de eritromici- na 0,5% 1x ou de tetraciclina 1% 1x - Viral (geralmente Adenovirus Não tratar. Se sintomático: lágrima Altamente contagiosa. Se dor/fotofobia unilateral artificial gelada em adulto, pesquisar ceratite (raro)
  53. - Inclusão -adulto Doxiciclina 100mg 2x/d por 1 a 3 sem Doença oculogenital. Tratar parceiro (unilateral) Chlamydia trachomatis ou eritromicina 250mg 4x/d por 1 a 3 sexual sem Azitromicina 20mg/kg dose única ou Início na infância, pode persistir anos, - Tracoma Chlamydia trachomatis doxiciclina 100mg 2x/d,14d ou tetracicli- com lesão córnea. Evitar tetra e doxi em na 250mg, 4x/d, 14d crianças. Tto tópico pode ser benéfico - Conjuntivite supurati- N. gonorrhoeae Ceftriaxone 25-50 mg/kg/d im ou ev, va gonocócica dose única. Adulto: 1g im ou iv - Conjuntivite supurati- S. aureus; S. pneumoniae; Tópico: levofloxacin ou moxafloxacin Frequentemente auto-limitada; preferir va não gonocócia, não H. influenzae 0,5% 2 gt 2/2h por 2d e 4-8h 7d; colírios p/ adultos e pomadas p/ crianças. clamídia polimixinaB+ sulfa/ trim 2gt 3-6h 7-10d; AMG pode causar mancha na córnea azitromicina 1% 1gt 2x/d 2d e 1gt/d 5d CERATITES - viral Herpes simples 1,2 Vidarabina tópica 5x/d 21d Aciclovir 400 mg 2x/d diminui recor- rência Fanciclovir (Penvir) 500mg, 3x/d por 10 H. Zoster dias ou valaciclovir (Valtrex) 1g vo 3x/d, por 10 dias ou Aciclovir (zovirax) 800mg vo 5x/d por 10 dias - bacteriana- lente de Pseudomonas aeruginosa Colírio de tobra ou genta (14mg/ml)+ pi- Dor, fotofobia, embaçamento visual; contato peracilina ou cipro 0,3% ou levo 0,5%, a colher swab p/ cultura e antibiograma cada 15´ - 60´, por 24 a 72h, reduzir lento Colírio de cefazolina (50mg/ml) + genta - bacteriana - ollho S. aureus, S epidermidis, S ou tobra (14mg/ml) ou vancomicina Terapia específica pelo resultado da seco, DM, imunode- pneumoniae, S piogenes, (50mg/ml) + ceftazidima (50mg/ml) ou cultura/antibiograma. primido Enterobactérias, Listeria cipro 0,3% a cada 15´- 60´, por 24 - 72h, reduzir lento55 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  54. 56 SÍTIO DE INFECÇÃO ETIOLOGIA COMUM ESQUEMAS SUGERIDOS NOTAS - fúngica Aspergillus, Fusarium, Colírio de Natamicina 5% ou anfotericina Não realizar tratamento empírico. Aguar- B (0,05%-0,15%), a cada 3 - 4h; reduzir Candida spp. lento dar cultura (semear em meio Sabouraud) - protozoário - lente Acanthamoeba, Hartma- Colírio de clorexidina 0,02% de 1/1h por Raro. Fator de risco: trauma e usuários de contato uso "over nella 1 semana; reduzir lento de lente de contato "over night"  rsico night" em 10 a 15x Mycobacteria pos lasik Mycobacterium chelonae Colirio de moxaflox 1gt 4x/d CANAL LACRIMAL Actinomyces é o + Remoção dos grânulos e irrigar com - Canaliculite comum. Raro: Arachinia, penicilina G 100.000ug/ml ou nistatina Pressão digital drena exsudato; fazer Fusobacterium, Nocardia, 5ug/ml (se fungo) gram; calor local Candida spp. S. pneumoniae, S. aureus, Em geral é consequência de obstrução Avaliação oftalmológica. Pode ser agudo - Dacriocistite H. influenzae, S. pyogenes, do canal lacrimal. Tto baseado no gram ou crônico P. aeruginosa do aspirado ENDOFTALMITE Vancomicina 1mg + amicacina 0,4mg Cultura antes de iniciar atb, intra-vítreo. - bacteriana, pós Aspirar humor vítreo e ou ceftazidima 2mg (0,1ml de solução Avaliação imediata. S. aureus ou P. cirurgia de catarata, aquoso de 20mg/ml) em 0,1 ml cada, intravitreo. aeruginosa podem destruir olho em aguda (*) S. aureus, S epidermidis, Repetir após vários dias. Associar ev se 24h. Tto agressivo; vitrectomia precoce Pseudomonas spp. infecção extra-globo e atb intra-vítreo. Possível risco de infarto macular pela amicacina. - gradual, crônica Propionibacterium acnes, Remoção da lente. Vanco intra-ocular S. epidermidis, S. aureus - pós tto glaucoma Streptococcus spp. H Intra-vítreo, tópico e sistêmico (amoxi/ influenzae clav, ampi/sulb, cef 2ªg)
  55. - pós trauma pene- Intra-vítreo ( *) + sistêmico: clindamicina trante Bacillus spp., S. epidermidis 600mg 6/6h ou vancomicina 500mg 6/6h. Atb tópico pós cirurgia - via hematogênica S. pneumoniae, N. menin- Cefotaxima 2g 4/4h ou ceftriaxone 2g/d Atb intra-vítreo logo após cirurgia. Pedir gitidis, S aureus + vancomicina 1g 12/12 ev cultura - usuário de heroína ev Bacillus cereus, Candida Intra-vítreo + sistêmico (clindamicina ou spp. vancomicina) Se moderada/grave: vitrectomia + anfo B - micótica Candida spp., Aspergilus Anfotericina B (0,005- 0,010 mg em 0,1 sistêmica e intra-vítreo. Fatores de risco: ml) intravítreo + sistêmico uso de atb largo espectro, corticóide, cateteres venosos RETINITE - necrose aguda de Varicela zoster, herpes Aciclovir 10-12mg/kg ev 8/8h por 5 a Forte associação de virus varicela-zoster retina simples 7 dias, depois 800mg vo 5x/d por 6 com retinopatia herpética necrotizante semanas atípica - HIV+ (CD4 < 100) Citomegalovírus Ganciclovir 5mg/kg ev 12/12h por 14 - 21 Ocorre em 5 - 10% dos pacientes c/ dias AIDS CELULITE S. pneumoniae, H. influen- zae, Moraxella catarralis, Cefuroxima 1,5g ev 8/8h ou cefoxitina Celulite orbitária S. aureus, Streptococos 2g ev 8/8h ou amp/sulb 1,5g ev 6/6h) ou Se mucormicose: anfotericina B 0,8 - grupo A, anaeróbios, cefotaxima 2g ev 4/4h ou ceftriaxone 1,5mg/kg/d ev bacilos gram negativos 2g ev 1x/d pós-trauma57 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  56. 13 GrAnde QUeiMAdoCritérios para terapêutica empírica sistêmica. Iniciar antimicrobiano sistêmico se observaremdois dos critérios abaixo:1- Leucopenia < 2500/mm2- Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura elétrica) ou febre (>38,5ºC) ou hipotermia (< 36ºC)3- Instabilidade hemodinâmica após correção hidroeletrolítica4- Celulite5- Confusão mental sem outra causa ou hiperglicemia (> 150mg/dl sem diabetes) Na internação, colher culturas da lesão e nasofaringe (pesquisa de Streptococcus do grupo A) Lesão com sinais de infecção: Lesão sem sinais de infecção Celulite ou aprofundamento do grau de queimadura ou febre ou hipotermia ou instabilidade hemodinâmica ou leucopenia Colher swabs da ferida Colher hemocultura e ver critérios para terapêutica empírica* Se cultura +, considerar Culturas negativas: rediscutir colonização e observar tratamento Culturas positivas: antibioticoterapia direcionadaTerapia empírica no grande queimado com sinais de infecçãoTabela 1 Até 72 horas 1ª escolha 2ª escolha Comentários de internação Observar por 48-72 horas. Se piora Oxacilina+ Ampicilina- -sulbactam importante antes ou ausência de ciprofloxacin melhora, seguir tabela 2Tabela 2 Após 72 horas de internação ou 1ª escolha 2ª escolha uso prévio de antimicrobianos Vancomicina + ciprofloxacin tigeciclina Reavaliar após 48horas: se ausência de melhora ou piora importante antes, trocar ciprofloxa- cin por imipenem ou piperacilina-tazobactam, aguardar culturas. Sem melhora em 48 horas, associar antifúngico empírico (anfotericina B ou fluconazol). Colher culturas de lesão, sangue, urina, traqueal.58
  57. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos14 neUtropeniA febrilÉ definida como a presença de Febre (Tº axilar > 38,3º C em uma medição ou > 37,8º Cmantida por uma hora e neutropenia (granulócitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/mm3 com tendência a queda). A terapia deve ser imediata, iniciada empiricamente, deamplo espectro, com culturas colhidas previamente. Conhecer o padrão de sensibilidade eepidemiologia local.Classificação quanto ao risco de infecção: Febre (≥ 38,3º C) e neutropenia (≤ 500/mm3) BAIXO RISCO ALTO RISCO Neutropenia há menos de 7 Neutropenia há mais de 7 dias ou dias e clinicamente estável e clinicamente instável ou presença sem comorbidades de comorbidades Paciente não internado: Atb oral Paciente internado: Paciente internado:se tolerar e absorver Infecção presente Infecção presente Disponibilidade com atb iv com atb iv de cuidador e Intolerância TGI Intolerância TGI transporte. Decisão Decisão médica e Decisão médica e médica e do do paciente do paciente paciente Ciprofloxacin vo + Se boa resposta e amoxacilina/clavulanato critério para alta Ajuste atb baseado em dados clínicos, RX e culturas. Exemplo: Vancomicina ou linezolida se celulite ou PN Adicionar aminoglicosídeo e trocar para Observar 4-24h Observar 4-24h carbapenem se a tolerância a tolerância PN ou bacteremia dos atb e dos atb e por Gram negativo se paciente se paciente Metronidazol se se mantem se mantem sintomas abdominais estável estável ou suspeita de C.difficile 59
  58. 15 AntibioticoprofilAxiA cirÚrGicA no AdUltoA profilaxia antimicrobiana em cirurgia é um instrumento importantena prevenção da infecção da ferida operatória. No entanto sua ação élimitada, razão pela qual não substitui as demais medidas de prevenção.Adicionalmente, a profilaxia cirúrgica está diretamente ligada aodesenvolvimento de flora resistente, razão pela qual seu uso deve ser racionale justificado tecnicamente.Princípios básicos da profilaxia:A eficácia da profilaxia depende diretamente do modo de sua administração:o momento de início, a repetição intra-operatória e a sua duração.● Início da profilaxia: na indução anestésica ou 1 hora antes da 1ª incisãocirúrgica, momento em que há exposição aos microorganismos, o quegarante o pico da concentração do antimicrobiano no momento em que háexposição dos tecidos.● A dose do antimicrobiano a ser utilizada é a habitual, independente dafunção renal. Na grande maioria das cirurgias apenas uma dose na induçãoé suficiente, visto que fornece cobertura para 3h, no caso da cefazolina, 2hse cefalotina. Repiques devem ser feitos a cada 2 a 2,5 vezes a meia vidada droga. Fazer repiques a cada 2h (cefalotina), 3h (cefazolina) ou se perdasanguínea superior a 1000mL em adulto.● Duração da profilaxia: Após o encerramento da cirurgia, a contaminaçãodo sítio operatório é rara, embora não impossível. Portanto, doses adicionaisde antimicrobianos não seriam indicadas. Algumas exceções são dignas denota: • Cirurgias onde baixos inóculos bacterianos são suficientes para o desenvolvimento de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), merecem administração de antimicrobianos por um período total de 24-48 horas. É o caso do implante de próteses de grande porte. • Cirurgias onde estudos clínicos ainda não respaldam a administração por tempo curto, como por exemplo, cirurgia cardíaca e a cirurgia de cólon, profilaxia por 24 horas pode estar indicado. • Em cirurgias arteriais de membros inferiores a literatura ainda não mostra segurança quanto à segurança da profilaxia restrita ao intra-operatório, prolongando por 24 horas.60
  59. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos • Duração prolongada não é recomendada quando o paciente persiste com drenos, sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal, uma vez que a profilaxia não é eficaz nesta situação.● Escolha do antimicrobiano: • O antibiótico deve ter apresentação parenteral, possuir mínima toxicidade e custo, ser fraco indutor de resistência e ter farmacocinética adequada, além de possuir atividade contra a maior parte dos patógenos causadores de ISC na instituição. • Não esquecer um critério fundamental: a partir do momento que estamos expondo uma grande quantidade de pacientes a um antimicrobiano específico, é possível o desenvolvimento de resistência a este antibiótico na instituição; portanto, o antimicrobiano escolhido não deve ser aquele mesmo indicado para o tratamento de infecções nosocomiais graves. • As cefalosporinas são os antimicrobianos com o perfil mais próximo do descrito. A cefazolina, a cefuroxima são os antimicrobianos mais estudados. • Para as demais situações, análise de custo-benefício é recomendada. Embora muito utilizada em nosso meio, fora do Brasil a cefalotina quase não é usada em profilaxia. A principal razão são suas características farmacológicas, que exigem repetição a cada duas horas no intra-operatório. • O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, os aminoglicosídeos associados à clindamicina ou ao metronidazol são alternativas. • A vancomicina deve ser restrita para situações excepcionais. Embora possuam eficácia, as quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta geração e os carbapenêmicos não são superiores aos esquemas propostos, e devido ao potencial desenvolvimento de resistência e também devido aos custos não devem ser utilizados para esta finalidade.● Critérios de indicação da profilaxia: • O risco de desenvolvimento de ISC é alto, como nas cirurgias de cólon; • O risco de desenvolvimento de ISC é baixo, mas se a infecção ocorre, suas conseqüências são potencialmente desastrosas. É o caso de implante de próteses e cirurgia cardíaca; • Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propensão à infecção. Os critérios para se determinar a propensão não estão bem definidos, embora possam ser citados o diabetes descompensado, a desnutrição ou a obesidade mórbida. Além da antibióticoprofilaxia adequada, na prevenção de infecção de sítio cirúrgico são fundamentais: • Não remover pelos, s/n tricotomia até 2 horas antes do início da cirurgia • Controle glicêmico no Peri-operatório • Manter normotermia no intra-operatório. 61
  60. Recomendações para as mais diversas situações cirúrgicas15.1 BUCO-MAXILO-FACIAL ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaPequenas cirurgiasbucais (exodontias, Sem indicaçãobiópsias, etc)Cirurgias complexas Amoxacilina Cefazolina(osteotomia, dentes 1-2g vo Clindamicina Intra-operatórioinclusos)Fraturas fechadassem uso de fios, Sem indicaçãoplacas e parafusosImplantes dentários Amoxacilina Cefazolina Intra-operatórioFixação de fratura Cefazolina Cefalotina Intra-operatóriofechadaFixação fraturas Cefazolina Clindamicina ou ampicilina- 24 horasexpostas -sulbactamEnxertos ósseos Cefazolina Clindamicina ou ampicilina- 24 horas -sulbactam15.2 TRAUMADe preferência iniciar o antibiótico na sala de emergência. Lembrar daprofilaxia para o tétano. ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaFratura com exposi- Ampicilina-ção para o interior Clindamicina -sulbactam 24 horasda bocaFratura exposta tipo I: Cefazolina ouMenos de 6 horas: Cefalotina Oxacilina 24 horas Oxacilina 7 diasMais de 6 horas: CefalotinaFratura exposta tipo II Clindamicina + Cloranfenicol 7-14 diase III: (TRATAMENTO) Gentamicina + Gentamicina62
  61. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolha 48 horas Se houver contaminação de Clindamicina + Ampicilina + cavidade com fezes recomenda-Trauma abdominal Gentamicina Gentamicina + -se a lavagem da cavidade, mais Metronidazol eficaz do que antibioticoterapia Após a última dose, avaliar a necessidade de tratamentoTrauma torácico quenecessita de drena- Cefazolina Cefalotina Intra-operatóriogem torácica15.3 CIRURGIA NEUROLÓGICA ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaCraniotomia sem prótese Cefuroxima ou Vancomicina Intra-operatório cefazolina (se suspeita de MRSA)Craniotomia com prótese Cefuroxima ou Vancomicina 24 horas cefazolina (se suspeita de MRSA)Cirurgia com acesso Clindamicina Intra-operatóriotrans-esfenoidalFístula liquórica e pneumo- Eficáciaencéfalo pós trauma na estabelecidaDerivação Cefuroxima Sulfametoxazol 24 horasventrículo-peritoneal + trimetoprimHérnia discal e Cefazolina Cefuroxima Intra-operatóriolaminectomiaCirurgia de coluna com Cefazolina Cefuroxima 24 horasfixação instrumental15.4 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA)PROFILAXIA apenas para pacientes não infectados ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaAmigdalectomia, adenoi- Sem indicaçãodectomiaEstapedotomia Cefazolina Cefalotina 24 horas 63
  62. Timpanoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatórioRinosseptoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatórioMastoidectomia Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatórioCirurgia endoscópica (sinusite Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatóriocrônica, polipose, tumores)Cirurga estética facialritidoplastia, blefaroplastia, Cefazolina Cefalotina Intra-operatóriofrontoplastia, otoplastiaMicrocirurgias de laringe Sem indicação(pólipos, cistos e nódulos)Tireoidectomia Sem indicaçãoCirurgia que atravessa muco- Cefazolina Cloranfenicol Intra-operatóriosa orofaríngea15.5 CIRURGIA CARDÍACAConsiderar banhos prévios com clorexidina e descolonização nasal commupirocina, 7 dias antes da cirurgia, se colonizado por S. aureus. ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaPrótese valvar Cefazolina Cefuroxima 24-48 horas Vancomicina (se MRSA)Revascularização do Cefuroximamiocárdio Cefazolina Vancomicina (se MRSA) 24-48 horasImplante de marcapasso Cefazolina Cefalotina Intra-operatórioCateterismos Sem indicaçãoTransplante cardíaco Cefazolina Cefuroxima 48 horas64
  63. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos15.6 CIRURGIA TORÁCICA ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO CIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolha Toracotomia, pneumecto- Cefazolina Vancomicina (se suspeita 24 horas mia, cirurgia do mediastino de MRSA) cefuroxima Toracoscopia, mediasti- Sem indicação noscopia Drenagens (não empiema/ Sem indicação não hemotórax, biópsias Hemotórax Cefazolina Cefalotina Intra-operatório Empiema Tratamento con- forme cultura Transplante pulmonar Cefazolina Cefuroxima 48 horas15.7 CIRURGIA ORTOPÉDICAAo usar torniquete, administrar antibiótico antes da insuflação. ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO CIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolha Fixação de fraturas Cefalotina fechadas, fratura de Cefazolina Clindamicina Intra-operatório quadril com pinos Vancomicina (se MRSA*) Artroplastias Cefalotina Cirurgias com Cefazolina Cefuroxima 24 horas próteses Vancomicina (se MRSA*) Artroscopia Sem-indicação Manter até 5 dias, até resultado da cultura do sítio cirúrgico. Revisão Vancomicina + Se cultura negativa ou de artroplastia vancomicina ceftazidima (se risco intraoperatório sem para gram negativo) nenhuma evidência de infecção, suspender antibioticoterapia NEJM, v. 350, 2004 Amputação de membro sem cefazolina cefalotina Intra-operatório infecção Amputação de Tratar de acordo membro com infec- com cultura, flo- ção ou gangrena ra polimicrobianaObs: colher e checar urocultura no pré-operatório*MRSA: Estafilococo auresu resistente a oxacilina. 65
  64. 15.8 CIRURGIA GASTROINTESTINAL66 ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO CIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolha Herniorrafia - Opcional Baixo risco (sem fatores de risco) Cefazolina Cefalotina Intra-operatório Herniorrafia – Alto risco (hérnia volumosa, idade > 65 anos, obesidade, diabetes, desnutrição, Cefazolina Clindamicina Intra-operatório duração prevista > 2h, uso crônico de corticóide, neoplasia, uso de tela, hérnia recidivada) Gentamicina + Ampicilina-sulbactam Esôfago Clindamicina ou ou Intra-operatório Metronidazol Cefoxitina Gastro-duodenal Sem indicação Baixo risco Gastro-duodenal Gentamicina + Alto risco (hipocloridria, uso de Clindamicina ou bloqueador H2, > 70 anos, obesi- Cefazolina 24 horas dade mórbida, estenose pilórica, Ampicilina-sulbactam sangramento, obstrução, DM des- compensado) Gastrostomia percutânea endo- Cefazolina Cefalotina Intra-operatório cópica Trato biliar Sem indicação Baixo risco
  65. Trato biliar, com alto risco (> 60 anos, colecistite aguda recente, Intra-operatório. colangite, cirurgia ou manipulação Cefazolina Cefalotina Se colangite, tratar biliar prévia, coledocolitíase e icterícia) Esplenectomia Cefazolina Cefalotina Intra-operatório Intra-operatório. Avaliar intra-opera- Ampicilina-sulbactam tório: se contaminação de cavidade Apicilina + ou cefazolina + metronidazol ou com fezes; lavagem da cavidade Apendicectomia gentamicina clindamicina +gentamicina é mais eficaz do que antibiotico- + metronidazol ou cefoxitina terapia): manter por 48 horas. Se peritonite, abscesso ou ruptura, tratar 5-7 dias Íleo/Cólon Com preparo do cólon na véspera: Neomicina - 1 g + Eritro- Gentamicina Ampicilina-sulbactam ou Cefazolina Intra-operatório micina - 1 g VO às 13, 14, 23 h do dia + metronidazol + metronidazol ou cefoxitina anterior + Manifol Íleo/Colon Gentamicina Ampicilina-sulbactam Sem preparo + metronidazol ou Cefazolina + metronidazol ou 24 horas cefoxitina Hemorroidectomia aberta Sem indicação Hemorroidectomia fechada Cefazolina +metro- Ampicilina-sulbactam Intra-operatório nidazol ou cefoxitina Pâncreas (sem pancreatite) Cefazolina Cefalotina Intra-operatório Transplante hepático Cefotaxima 48 horas + ampicilina67 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  66. 15.9 CIRURGIA UROLÓGICA ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaBiópsia prostática Ciprofloxacina Intra-operatóriotransretalBiópsia prostática Sem indicaçãotransperinealCistoscopia, orquiec-tomia, postectomia, Sem indicação, exce-varicocele, hidrocele, to se alto risco*vasectomiaProstatectomia (RTU, Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horasPTV)Prostatectomia radical cefazolina Cefalotina 48 horasNefrolilotripsia percutâ- ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horasnea (coraliforme)Ureterolitotripsia ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatórioEstudos urodinâmicos - Norfloxacin 24 horas* alto riscoEsfincter artificial Ciprofloxacina 48 horasUretrotomia interna Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horasUretrotomia aberta Cefazolina Cefalotina Intra-operatórioSling sintético Cefazolina Cefalotina 24 horas Cirurgias com manipula-Cirurgias com manipula- Ampicilina + gentami- ção intestinal 24 horasção intestinal cina + metronidazol Ampicilina+gentamicina +metronidazolNefrectomia sem infec-ção/doador Cefazolina Cefalotina Intra-operatórioCirurgias por vídeosTransplante de rim Cefazolina Cefalotina 24 horasPróteses penianas Ciprofloxacina ceftriaxone 48 horas voImplante de stent Ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatório(duplo J)68
  67. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos* Alto risco: transplantados; granulocitopênico; gravidez; pré-operatório de cirurgiasurológicas e colocação de próteses, bexihga neurogênica** preparo intestinal: preparo mecânico (manitol + descontaminação oral com neomicina eeritromicina vo às 13h, 14h e 23 horas da véspera).# Pacientes assintomáticos, sem piúria, com candidúria ou bacteriúria e de alto risco*: trocarSVD, repetir urocultura. Se persistir com cultura positiva, tratar.Pacientes de baixo risco: não tratar. Baixo risco com piúria: discutir tratamento.15.10 - CIRURGIA OBSTÉTRICA/GINECOLÓGICA ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO CIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolha Parto vaginal (com ou sem episiotomia), Cesariana sem Sem indicação fatores de risco; bolsa rota < 6 horas. Parto vaginal com dequitação Dose única pós manual de placenta ou mani- Cefazolina Cefalotina clampear cordão pulação intra-uterina cesareana Cefazolina Cefalotina Dose única pós clampear cordão Aborto espontâneo, Não Aborto eletivo recomendado Aborto séptico, aminionite, Tratar com ampicili- endometrite na+ gentamicina + metronidazol Histerectomia vaginal ou cefazolina cefalotina Intra-operatório abdominal Retocele, cistocele Cefazolina + Ampicilina- Intra-operatório metronidazol -sulbactam Mastectomia ou estética cefazolina cefalotina Intra-operatório15.11 CIRURGIA OFTALMOLÓGICA Condição 1ª escolha Facectomia, facomulsificação, vitrectomia, Não está indicado antimicrobianos endove- introflexção escleral, trabeculotomia, trabecu- nosos, apenas tópicos no intra-operatório. lectomia, implante de tubo, correção de es- Pode utilizar moxifloxacin, pingar 1 hora antes trabismo, sutura de perfurantes, evisceração, do início do procedimento. Usar colírio de enucleação, dacriocistorinostomia, glaucoma PVPI a 5% (tópico) ao iniciar o procedimento Cirurgia lacrimal e pálpebras Cefazolina intra-operatório 69
  68. 15.12 CIRURGIA VASCULAR ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaVarizes- Baixo risco (ligaduras Sem indicaçãode perfurantes e colaterais)Varizes – safenectomias,tromboflebite, úlceras de Cefazolina Cefalotina Intra-operatórioestase, dermatofitose, varizesexuberantesEmbolectomia Cefazolina Cefalotina Intra-operatórioEnxertos Cefazolina Cefalotina Intra-operatóriosem próteseEnxertos com protese Cefazolina Vancomicina se 24 horas MRSA)Implantes de cateter longa Opcional Cefa- Cefalotina Intra-operatóriopermanência zolinaFístula arterio-venosa sem Sem indicaçãopróteseAmputação por gangrena seca Ampicilina-sul- bactam Cefazolina + clindamicina Intra-operatórioAmputação por gangrena Clindamicina + tratamentoúmida ciprofloxacin15.13 CIRURGIA PLÁSTICA ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICOCIRURGIA DURAÇÃO 1ª escolha 2º escolhaCirurgias plásticas com colocação depróteses ou com grande ressecção Cefazolina Cefalotina Intra-operatóriode pele e subcutâneo70
  69. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos15.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBIÓTICOS USADOSEM PROFILAXIAS CIRÚRGICAS Intervalo para dose Meia-vida (função DoseAntibiótico adicional intra-operatória renal normal) padrão* (repique) em horasAmpicilina-sulbactam 1 hora 1,5 -3g 2Cefazolina 1,2-2,2 horas 1-2g 3Cefalotina 35 min 1-2g 1,5-2Cefuroxima 1-2 horas 1,5g 3-4Cefoxitina 0,5-1,1horas 1-2g 2-3Clindamicina 2-5,1horas 600-900mg 3-6Ciprofloxacin 3,5-5 horas 400mg 4-10Gentamicina 2-3 horas 1,5 mg/kg/dose 3-6Metronidazol 6-14 horas 0,5-1g 6-8Vancomicina 4-6 horas 1g 6-12*Considerar dose maior se indivíduo > 80 kg16 doses dos AntiMicrobiAnos eM AdUltosANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALOAcido nalidíxico 500mg a 1g 6hAmicacina 15 mg/kg/d 24hAmoxacilina 500mg a 1g 8hAmoxacilina-clavulanato 25 a 50mg/kg/d (500mg a 1g) 8hAmpicilina 1 a 4g 4-6hAmpicilina-sulbactam 1,5 a 3g 6hAnfotericina B* 0,5 a 1,5mg/kg 24hAnfotericina B coloidal 3-5mg/kg 24hAnfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg 24hAzitromicina 250-500mg 24hAztreonam 1 a 2g 8hCaspofungina 70mg (1º dia), depois 50mg/d 24hCefaclor 250 a 500mg 8hCefadroxil 500mg a 1g 12h 71
  70. ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALOCefalexina 500mg a 2g 6hCefalotina 1 a 3g 6hCefazolina 1 a 2g 8hCefepime 1 a 2g 8-12hCefotaxima 1 a 4g 6-8hCefoxitina 1 a 3g 6-8hCefpodoxima (3ª ger) 100-200mg 12hCefprozila 250 a 500mg 12-24hCeftazidima 1 a 2g 8hCeftriaxona** 1-2g 12-24hCefuroxima (iv) 750mg a 1,5g 8h Profilaxia: 1,5g na induçãoCefuroxima axetil (vo) 250 a 500mg 12hCetoconazol 200-400mg 12-24hCiprofloxacin (iv) 200 a 400mg 8-12hCiprofloxacin (vo) 250 a 500mg 12hClaritromicina 500mg 12hClindamicina (iv) 600 a 900mg 6-8hClindamicina (vo) 300 a 600mg 6-8h (máx 1800mg/d)Cloranfenicol 500mg a 1g 6hDaptomicina 4 a 6mg/kg 24hDoxiciclina 100mg 12hEritromicina 500mg a 1g 6hErtapenem 1g 24hFluconazol (iv) 200-800mg 24hFluconazol (vo) 150mg 24hGentamicina 5mg/kg/dia 24hImipenem** 500mg a 1g 6-8hItraconazol 200-400mg 12-24hLevofloxacin 500-750mg 24hLinezolida 600mg 12hMeropenem** 500mg a 2g 8h72
  71. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALO Metronidazol 30mg/kg/dia 6h Micafungina 100mg 24h Moxafloxacin 400mg 24h Nitrofurantoína (macrodantina) 100mg 6h Norfloxacin 400mg 12h Oxacilina 2 a 4g 4-6h Penicilina G benzatina 1.200.000UI Dose única Penicilina G cristalina 1 a 5 milhoes UI 4-6h Penicilina G procaína 0,6-2,4milhoes UI 12-24h Piperacilina-tazobactam 4,5g 6h Polimixina B# 15.000 – 30.000UI/kg 6-12h Polimixina E (colistina)# 4-8mg/kg/dia 6-8h Rifampicina 300-600mg 24h Sulfametoxazol+trimetoprim 400-800mg 8-12h Teicoplanina 6mg/kg/d 12/12h por 3 dias, 24h depois 6mg/kg/dia 1x/d Tetraciclina 500mg a 1g 6h Tigeciclina 100mg ataque, depois 50mg 12h Vancomicina*** 500mg a 1g 6-12h Voriconazol 6mg/kg (1ºdia), 4mg/kg 12hObs: *anfotericina B-diluir 1mg/10ml SG5%, infundir em 2-4h; Não diluir em SF 0,9%; emcaso de hipersensibilidade: fazer 50 mg iv de meperidina antes da infusão, acrescentar 2mlde dipirona e 1000 U de heparina na diluição. Se não houver sucesso, fazer 100 mg iv dehidrocortisona antes da administração.**Ceftriaxone: 1g tem 3,6 mEq Na; **Imipenem: 1g 3,2 mEq de Na; **Meropenem: 1g tem3,9mEq de Na***vancomicina: controle com vancocinemia, colher no vale da 4ª dose (deve estar > 15mg/mL)#Polimixina B: 1mg=10000UI; Polimixina E: 1mg=12500UI 73
  72. 74 17 correção de dose nA insUficiÊnciA renAl DOSE PARA AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE DROGA FUNÇÃO RENAL NORMAL MÉTODO > 50ml/min 50 – 10ml/min < 10ml/min Cl 40–60 ml/min: 7,5mg/ kg q 24h Cl 10-20 ml/min: AMICACINA Cl > 80 ml/min: D, I Cl 60– 80 ml/min: Cl 30-40 ml/min: 4mg/kg 4mg/kg q 48h 15mg/kg/d q 24h 12 mg/kg/d q 24h q 24h Cl < 10 ml/min: Cl 20-30 ml/min: 7,5mg/ 3mg/kg q 72h kg q 48h AMPI-SULBACTAM 3g q 6h I 6h 8 – 12h 24h ANFOT. LIPÍDICA 3 a 5mg/kg/d q 24h I 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24-48h ANFOTERICINA B 0,5 a 1,5 mg/kg/d q 24h I 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24-48h ANIDULAFUNGINA 200mg ataque,q 24h depois 100mg 100% 100% 100% AzTREONAM 2g q 8h D 100% 75 – 50% 25% CASPOFUNGINA 70mg ataque, 50mg q 24h 100% 100% 100% CEFALOTINA 1 a 2g q 6h I 6h 6 – 8h 12h CEFEPIME 1 a 2g q 8-12h I 8 – 12h 12 – 24h 24h CEFOTAXIMA 1 a 2g q 8h I 8 -12h 12 – 24h 24h CEFTAzIDIMA 1 a 2g q 8h I 8 – 12h 12 – 24h 24h CEFTRIAXONA 1g q 12h. Meningite 4g/d D 100% 100% 100% CIPROFLOXACIN 200 a 400mg iv q 12h, D 100% 75 – 50% 50% (P. aeruginosa 400mg q 8h) CLINDAMICINA 600mg q 6h - 900mg q 8h 100% 100% 100% DAPTOMICINA 4 a 6 mg/kg q 24h I 100% Cl < 30: 4-6mg/kg q 48h ERTAPENEM 1g q 24h D 1g q 24h 0,5g q 24h (Cl < 30ml/min) 0,5g q 24h FLUCONAzOL 200 a 800mg q 24h D 100% 50% 50%
  73. Cl 40–60 ml/min: 3,5mg/ Cl 10-20 ml/min: GENTAMICINA Cl > 80 ml/min: D, I Cl 60– 80 ml/min: kg q 24h | Cl 30-40 ml/min: 3mg/kg q 48h 5mg/kg/d q 24h 4mg/kg/d q 24h 2,5mg/kg q 24h | Cl 20-30 Cl < 10 ml/min: ml/min: 4mg/kg q 48h 2mg/kg q 72h IMIPENEM 0,5g a 1g q 6h I 6h 8 – 12h 24h LEVOFLOXACIN 500 a 750 mg q 24h D&I 500 a 750 mg 750mg ataque, 750mg ataque, q 24h 500mg q 48h 500mg q 48h LINEzOLIDA 600mg q 12h, vo ou iv -- 600mg q 12h 600mg q 12h 600mg q 12h MEROPENEM 1 a 2g q 8h D, I 100% 8h Cl 50–26: 100% q 12h 50% 24h Cl 25 – 10: 50% q 12h METRONIDAzOL 30mg/Kg/d (500mg) q 6h D/Ins. 100% 100% 50% hepat MICAFUNGINA 100mg q 24h 100% 100% 100% PIP-TAzOBACTAM 4,5g q 6h D&I 4,5g q 6h 2,25g q 6h 2,25g q 8h POLIMIXINA B 30.000 UI/kg/d q 6-8h D 100% 15.000UI/Kg/d q 12h 15.000UI/Kg/d 1mg=10.000UI q 24h 4 a 8 mg/kg ataque, depois Cl entre 80 e 30ml/min: 2,5 Cl < 25% do normal: POLIMIXINA E – q 8h D 100% a 4mg/kg/d q 12h. ataque 2,5mg/kg, Colistina * 1mg=12500U ev ou im Fazer ataque seguido de 1,5mg/ kg q 24h TEICOPLANINA 12mg/kg/dia q 12h (ataque- I 400 mg q 24h 200 mg q 24h 400mg q 72h 3dias), manter 6mg/kg q 24h In Hepat: TIGECICLINA 100mg ataque, 100mg 100% 100% 100% 50mg q 12h ataque, 25 mg q12h 30mg/kg ataque. Manter D &I 1g q 24h a 96h 1g q 4 – 7 dias ou VANCOMICINA 1g q 12h. Instável: 1g q 8g 1g q 12h Dose: 15 x clear + 150 150 mg/d Dosar vancocinemia no vale ideal: vancocinemia VORICONAzOL 6mg/kg q 12h, seguido de 100% Cl < 50 : não usar iv, só vo 4mg/kg q 12h75 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  74. 18- terapia de-escalonadaO de-escalonamento é uma das ferramentas usadas para o uso apropriadodos antibióticos, pois pode diminuir a indução de resistência microbiana,reduzir super-infecção, reduzir o tempo de tratamento, reduzir os efeitoscolaterais e o consumo de antimicrobianos, portanto reduzir os custos dotratamento.É possível classificar os diferentes tipos de de-escalonamento: 1) do medicamento - estreitar o espectro de uma terapia empírica inicial após recebimento das culturas, para um espectro mais estreito direcionado para o patógeno isolado; 2) de dose – reduzir a dose, após a estabilização do quadro; 3) de freqüência – reduzir o número de doses; 4) de via de administração – trocar a terapia parenteral para a via oral; 5) de associação de antimicrobianos – mudar a prescrição de terapia combinada para monoterapia.De-escalonamento no tratamento das bactérias gram positivas:Suspender outros esquemas que sejam discordantes das orientações abaixo: • Isolamento de Streptococcus pyogenes – Penicilina • Isolamento de S. pneumoniae em infecções não-meníngeas: Pneumococo sensível à penicilina - Penicilina Sensibilidade intermediária a penicilina = utilizar a dose máxima (250.000 - 400.000 U/Kg/dia de 4/4 hs), considerar a evolução clínica (s/hipóxia e/ou hipotensão) e topografia da infecção Pneumococo resistente a penicilina - Antibiograma Opções de tratamento (conforme antibiograma): Clindamicina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cloranfenicol, Vancomicina • Isolamento de S. pneumoniae em infecções de sistema nervoso central: Pneumococo sensível à penicilina - Penicilina Pneumococo intermediário ou resistente a penicilina e sensível a cefotaxima - Cefotaxima ou ceftriaxona • Isolamento de S. aureus:76
  75. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos Oxacilina se S. aureus sensível a oxacilina S. aureus resistente a oxacilina e sensível a Sulfa-trim (SMT) e/ou Clindamicina – Trocar para SMT e/ou Clindamicina • Isolamento de Enterococcus spp.: Ampicilina para enterococo sensível a ampicilinaDe-escalonamento no tratamento das bactérias gram negativas: • Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções não- meníngeas: Ampicilina ou amoxicilina para H. influenza sensível a ampicilina • Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções do sistema nervoso central: Ampicilina se sensível a ampicilina Ceftriaxona ou Cefotaxima se resistente a ampicilina Cloranfenicol se alérgicos a beta-lactâmicos • Isolamento de enterobactérias (E. coli, Enterobacter spp., klebsiella spp., Serratia spp...) Sensível a gentamicina e amicacina – prescrever gentamicina Sensível a amicaina e ceftriaxona – prescrever amicacina Sensível a cefalotina e ceftriaxona – prescrever cefalotina Sensível a ceftriaxona e cefepima – prescrever ceftriaxona Sensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-tazobactam Sensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepima Sensível somente a carbapenem, ou seja, sensível a ertapenem e imipenem – prescrever ertapenem • Isolamento de Pseudomonas spp.: Sensível a amicacina - prescrever amicacina Sensível a ciprofloxacina e cefepima – prescrever cefepima Sensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepima Sensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-tazobactam 77
  76. • Isolamento de Acinetobacter spp.: Sensível a ampicilina-sulbactam – prescrever ampicilina-sulbactam Sensível a amicacina e cefepima – prescrever amicacina Sensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepima Sensível a imipenem e meropenem – prescrever imipenem • Isolamento de anaeróbios: Paciente em uso de metronidazol = suspender clindamicina Paciente em uso de penicilina + inibidor de beta-lactamase = suspender metronidazol / clindamicina • Isolamento de fungos: Infecções por Candida albicans em paciente estável hemodinamicamente – Fluconazol ou Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) Infecções por Candida spp. em paciente estável – Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) ou Fluconazol Infecções por Candida spp. em paciente instável – Equinocandina (Micafungina ou Caspofungina) ou Anfotericina (lipossomal ou coloidal) Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de Candida albicans – Fluconazol Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de Candida spp. – Voriconazol ou Fluconazol Paciente em uso de Anfotericina lipossomal com estabilização do quadro – Anfotericina B desoxicolatoREFERÊNCIASBAL, A. M.; GOULD, I. M. Antibiotic stewardship: overcoming implementation barriers. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. 4, p.357-362, 2011.DAVID, P. N. Current challenges in the management of the infected patient. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S1-S10, 2011.GOFF, D. A. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost . Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S11-S20, 2011.KAKI, R., et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, London, v. 66, n. 6, p.1-8, 2011.78
  77. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos19- Uso de antifúngicos19.1 Susceptibilidade da Candida spp aos antifúngicos Espécie de Caspofun- Candida da Fluconazol Itraconazol Voriconazol Anfotericina Micafungina gina Albicans S S S S S S Tropicalis S S S S S S Parapsilosis S S S S S S-R Glabrata S↓ - R S↓ - R S↓ - R S-I S S Kruseii R S↓ - R S S S-I S lusitaniae S S S S-R S SS- sensível; S↓- sensibilidade reduzida; I- sensibilidade intermediária; R- resistente19.2 Apresentações e doses da Anfotericina B:Deoxicolato – 0,5 a 1,5mg/kg/dia, infundir em 2-6 horas, diluir em SG5%(1mg/10mL)Formulações lipídicas • Dispersão coloidal – 3 a 4 mg/kg/dia, infundir 1 mg/kg/hora, diluir em SG 5% (1mg/2ml) • Lipossomal - 3 – 5 mg/kg/dia, infundir em 1 a 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1ml) • Complexo lipídico – 5 mg/kg/dia , infundir em 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1ml)Fluconazol – 6 a 12 mg/kg/dia, EV ou VO 1 x/dia (max. 800 mg/dia). Dose deataque para Candidemia: 12mg/kgVoriconazol – crianças: 7 mg/Kg/dose EV ou VO de 12/12 horas. No 1º. dia 10 mg/Kg/dose VO de 12/12 horasVoriconazol – adultos: 6 mg/Kg/dose EV de 12/12 horas no 1º. dia, após 4 mg/kg/dose EV de 12/12 horas. Peso < 40 kg: 200 mg VO de 12/12 horas no 1º. dia,após 100 mg de 12/12 horas. Peso > 40 Kg: 400 mg VO de 12/12 horas no 1º.dia, após 200 mg VO de 12/12 horas.Caspofungina – 70 mg/m2 de ataque ( máx. 70 mg) e após 50 mg/m2 (Max 50mg), EV 1 x/dia. Se estiver em uso de anticonvulsivante, manter 70 mg/d (adulto)Micafungina – 2 – 4 mg/kg/dia EV 1x/dia (max. 150 mg/dia)Anidulafungina – 200mg 1x/d (1º dia), seguido de 100mg/dia (adultos) 79
  78. Flucitosina – 50 – 150 mg/kg/dia VO de 6/6 horas19.3 Orientações para tratamentoCandidúria assintomática: não tratar, exceto pré-operatório, neutropênico etransplantadoCandidúria em paciente com SVD: retirar ou trocar a SVD, repetir urina I eurocultura e após decidir a necessidade de tratamentoCandidúria por Candida sensível: Fluconazol é a primeira opção terapêutica.Voriconazol não tem boa concentração urináriaCandidemia em neutropênico, sem exposição prévia e sem instabilidadehemodinâmica, em hospitais com baixa prevalência de C. glabrata e C. kruseii:FluconazolCandidemia: tratamento com doses máximas , no mínimo 14 dias e comhemocultura negativa há 14 diasCandidemia em paciente grave e instável hemodinamicamente e/ou piorando comfluconazol e/ou anfotericina B – micafungina ou caspofungina ou anidulafungina( a que apresentar menor custo)Candidemia em insuficiência renal grave: fluconazol, micafungina oucaspofunginaCandidemia em insuficiência renal leve ou moderada: fluconazol, formulaçõeslipídicas da anfotericina BCandidemia/Candidíase invasiva sem nenhum fator de risco para insuficiênciarenal: anfotericina B deoxicolato ou fluconazol (se sensível)Praticar de-escalonamento, tanto para drogas de primeira linha (fluconazol eanfotericina B) como para via oral sempre que possível (fluconazol, voriconazol)REFERÊNCIASASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. Prevenção de infecção de sítio cirúrgico. 2. ed., 2001.BRATZLER, D. W.; HOUCK, P. M. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 38, n.12, p. 1706-1715, 2004.CORRÊA, R., et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos Imunocompetentes-2009. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 35, n. 6, p. 504-601, 2009.FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de anti-80
  79. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos infecciosos e recomendações para prevenção de infecções Hospitalares. 4. ed. São Paulo: FMUSP, 2009-2011.FREIFELD, A. G., et al. Clinical practice guide line for the use of antimicrobial agents in neurotropenie patientes with cancer: 2010 update buy the infectious diases society of America. Cinical Infectious Diseases, Chicago, v. 52, n. 4, p. 56-93, 2011.GILBERT, D. N., et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40th ed. Sperryville: AntimicrobialTherapy, 2010.GRINBAUM, R. S.; RICARDO, S. B. Manual de antimicrobianos em infecções respiratórias. São Paulo: Office, 2004.LEW, D. P.; WALDVOGEL, F. A. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 336, p. 336-999, 1997.MANDELL, G. L., BENNETTI, J. E. DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010.MANDELL, L. A., et al. Infections Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquirid pneumonia in adults. Cinical Infectius Diseases, Chicago, v. 44, n. (Suppl. 2) p. (S27-S72), 2007.Mc CARTHEY, P. J. et al. International andspaciel trends in the use ofprophylatic antibiotics to prent infectious complications after insertion ofexternal ventilar draimage devices. Neurocritical care, Shrveport, v. 12, p. 220-224, 2010.TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.UNIMED. Infecção comunitária em adultos: antibióticos e antifúngicos. Curitiba, 2010.VENTILATOR-asssociated, and Healthcare-associated pneumonia. American Journal Respiratory Critical Care Medicine, New York, v. 171, p. 388-416, 2005.CARRILHO, C., et al. Protocolo e Diretrizes. Antibioticoterapia. Londrina, v. 1, n. 1, nov., 2005. 81
  80. 82 iii- trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria 1 infecções de viAs AÉreAs sUperiores A maioria das infecções respiratórias em pediatria são de etiologia viral. As fariongoamigdalites virais são acompanhadas de sintomas nasais, tosse, rouquidão, conjuntivite ou diarréia e duram de 4 a 10 dias. As faringoamigdalites bacterianas apresentam evolução mais aguda e severa, com febre, exsudato em amígdalas, linfadenite cervical dolorosa e enantema. Escolha para falha DIAG- ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO terapêutica com NÓSTICO Agentes etiológicos 1ª escolha 2º escolha esquemas anteriores Amoxicilina (10 Faringo- dias) Pacientes pyogenes -amigdalite Streptococcus dos grupos C e G Penicilina (V oral – 10 dias ou G alérgicos: azitro- Amoxicilina-clavula- bacteriana Estreptococos benzatina – dose única) micina (5 dias) ou nato ou Clindamicina ou Cefalexina eritromicina (10 dias) Polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios): Abscesso Streptococcus do grupo A, Streptococcus spp., Ampicilina-sulbactam (7 - 10 Ceftriaxona + amigda- Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. dias) Clindamicina Metronidazol liano , Bacteroides spp., S. aureus, Haemophilus influenzae Polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios): Penicilina cristalina Infecção Streptococcus spp., Prevotella spp., ou Ampicilina-sulbactam (7-10 Amoxicilina + Clindamicina ou dentária Peptoestreptococcus spp., Enterococcus spp. dias) Azitromicina Metronidazol Cloranfenicol em alérgicos
  81. Sinusite Streptococcus pneumoniae, H. influenzae e H. Amoxicilina Amoxicilina – Ceftriaxona ou aguda não tipável, Moraxella catarrhalis, S. pyogenes (10 a 14 dias) clavulanato ou Claritromicina ou bacteriana Axetil-cefuroxima Clindamicina Streptococcus pneumoniae, H. influenzae não Clindamicina Sinusite tipável, S. aureus, Enterobactérias, Pseudomonas Amoxicilina-clavulanato (21-28 + Cefuroxima Ceftriaxona crônica spp., anaeróbios (Fusobacterium, Peptoestrepto- dias; até 7 dias assintomático) axetil + clindamicina coccus, Bacteróides, Prevotella) Solução otológica tópica com Solução otoló- Piperacilina-tazo- Otite Pseudomonas spp., antibióticos (polimixina B e gica tópica com bactam externa Enterobactérias, S. aureus, S. epidermidis neomicina) e corticóide (hidro- ciprofloxacina ou (casos graves, com cortisona) (5 a 10 dias) ofloxacina complicação) Amoxicilina (menores de 2 Ceftriaxona ou Otite Streptococcus pneumoniae, anos e/ou c/ perfuração de Amoxicilina- cla- Cloranfenicol média Haemophylus influenzae B e não tipável, membrana timpânica: 10 – 14 vulanato ou Mycoplasma pneu- aguda Moraxella catarrhalis dias; maiores de 2 anos: 7 dias Axetil-cefuroxima moniae: Claritromici- na (14 dias) Otite Pseudomonas spp., Enterobactérias, Piperacilina-Tazobactam Clindamicina + Cefepima + Metro- média S. aureus, anaeróbios (21-28 dias) Cefotaxima nidazol crônica Mastoidite Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Ampicilina-sulbactam Cefotaxima + Clinda- aguda S. aureus, Haemophilus influenzae tipo B e não (10 - 21 dias) Ceftriaxona micina tipável, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. Mastoidite Polimicrobiana; Pseudomonas spp., Enterobacté- Pireracilina-Tazobactam (21-28 Cefotaxima + Cefepima + Metro- crônica rias, S. aureus, Anaeróbios dias) Clindamicina nidazol Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Ampicilina Clindamicina Parotidite Streptococcus spp., Prevotella spp., Fusobacte- Oxacilina (10- 14 dias) sulbactam + Amicacina aguda rium, Pseudomonas spp., E. coli, Proteus spp., ou Cefalotina ou Ceftriaxona vírus (Coxsackie, CMV, EBV, Caxumba) Haemophylus influenzae, Haemophylus não Ampicilina-sulbactam Cloranfenicol + Epiglotite tipáveis, Streptococcus (A, B, C,G) S. pneumo- (7 -10 dias) Oxacilina Ceftriaxona niae, S. aureus83 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
  82. Durante a internação, quando a opção de prescrição for um inibidor de betalactamase parenteral a 1ª. escolha é a Ampicilina-sulbactam. Para seqüenciara terapia para via oral: amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina (apresentaçãooral da ampicilina-sulbactam).Pacientes com boa evolução, seqüenciar a terapia para via oral após 24- 48 hsafebril.Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina: • Uso recente de antibiótico (últimos 30 dias) • Uso freqüente de antibiótico • Uso profilático de antibiótico • Baixa idade (< 2 anos) • Hospitalização recente • Freqüência a creches, escolas e berçários • ImunodeprimidosPacientes com algum dos fatores acima citados têm indicação de dosedobrada de amoxicilina e dose máxima de penicilina cristalina.2 infecção de viAs AÉreAs inferiores EscolhaDIAGNÓSTICO Agentes ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO para falha terapêutica etiológicos 1ª escolha 2º escolha com esquemas anteriores Parainfluenza,Laringites Vírus Sincicial Respi- Sintomático ratório, Adenovírus, Influenza A e B SintomáticoTraqueobronqui- Adenovírus, V.S.R., Parainfluenza, In- Oseltamivirte viral fluenza, enterovírus para Influenza AeB S. pneumoniae, H. influenzae, AmoxicilinaTraqueobronqui- Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, clavulanatote bacteriana(> 1 sem. evolu- Mycoplasma pneu- Amoxicilina Azitromicina ou ou Cefuroxima-ção, c/ sinusite moniae, Clamydia (7 -10 dias) Claritromicina -axetilassociada) pneumoniae. ou Pacientes entre 1 e 6 Macrolídeos meses também C. trachomatis84
  83. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatriaNota: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Clamydia trachomatis =Azitromicina ou claritromicina3 bActereMiA seM foco ApArenteDiagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha Terapia 2ª. escolhaBacteremia sem Streptococcus pneumo- Ceftriaxona ou Cefo-localização de niae, Neisseria meningiti- Penicilina + gentami- taxima ou Ampicilinafoco infeccioso dis, E. coli, Salmonella spp. cina (7 -10 dias) sulbactam (7 -10 dias)4 pneUMoniA coMUnitÁriAA maioria das pneumonias em pediatria são de etiologia viral: adenovírus,vírus sincicial respiratório, influenza A e B, parainfluenza, metapneumovírus,enterovírus.Idade Etiologia E. coli, Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, H.< 21 dias influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, CMV, Herpes simples S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis,21 dias - 3 meses Estreptococo grupo B, Enterobactérias, Clamydia trachomatis, Ureaplasma, vírus respiratórios, CMV Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,4 meses a 5 anos S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, vírus respiratórios> 5 anos Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureusInternamento:Idade Antibiótico (1ª escolha) Antibiótico (2ª escolha)< 21 dias Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Cefotaxima (10 -14 dias) (10 - 21 dias)21 dias – Ampicilina-sulbactam* Oxacilina + Amicacina (10 -14 dias)3 meses (10 - 14 dias)>3 Penicilina cristalina ou Ampicilina-sulbactam* (7 – 14 dias) ou Oxacilinameses Ampicilina ou Amoxicilina + Cloranfenicol (10 – 14 dias) 3ª escolha = Oxaci- (7 – 10 dias) lina + Cefotaxima (10 – 14 dias) 85
  84. Em > 28 dias seqüenciar para terapia oral após 48 horas afebril. * Para seqüenciar para via oral: sultamicilina ou amoxicilina- clavulanato.Nota: Em todas as idades associar macrolídeo na evolução s/n para cobertura dosmicrorganimos atípicos.Ambulatorial: Antibiótico Antibiótico Antibiótico Idade 1ª escolha 2ª escolha 3ª escolha Amoxicilina ou > 3 meses Penicilina G procaína Amoxicilina-clavulanato Cefuroxima ou (7 – 10 dias) (7 – 10 dias) Cloranfenicol (7 – 10 dias) ou Macrolídeo** Eritromicina (14 dias) ou Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (10 - 14 dias)Pneumonia por Influenza A e B:Iniciar oseltamivir dentro dos 2 primeiros dias dos sintomas ou em qualquer momento se opaciente apresentar quadro grave.5 pneUMoniA HospitAlArA pneumonia nosocomial é dividida em precoce (ocorre nos primeiros 5 - 7dias dehospitalização) e tardia (ocorre depois de 5 – 7 dias de hopitalização): Precoce – predomina a microbiota comunitária - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, anaeróbios e S. aureus sensível a oxacilina. Tardia – P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Acinetobacter spp. e S. aureus resistente à oxacilina.Tratamento empírico: Tempo de internação e/ou Antibiótico Antibiótico ventilação mecânica (1ª escolha) (2ª escolha) < 7 dias Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona c/ ou s/ (8 – 10 dias) Amicacina (8 – 10 dias) Piperacilina-tazobactam Cefepime c/ ou s/ > 7 dias c/ ou s/ Amicacina (10 – 14 Amicacina (10 – 14 dias) dias) Na evolução associar Na evolução associar vancomicina s/n. vancomicina s/n.86
  85. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria6 MeninGitesIniciar dexametasona (0,3 mg/kg) 20 minutos antes da primeira dose deantibiótico e manter durante 2 a 4 dias (0,15 mg/kg/dose de 6/6h), pois comoterapia adjuvante diminui as seqüelas.Idade Agente etiológicoRn e < 3 meses E. coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Neis- seria meningitidis, H. influenzae tipo B e Listeria monocytogenes3 meses a 10 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B> 10 anos Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo BTratamento empírico: AntibióticoIdade Antibiótico (1ª escolha) (2ª escolha)< 4 semanas Cefotaxima + Ampicilina Cefepime + Ampicilina5 a 12 semanas Cefotaxima + Ampicilina ou Cefepime +Ampicilina Ceftriaxona + Ampicilina13 semanas a 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona Penicilina ou Cloranfe- nicol> 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona Penicilina ou Cloranfe- nicolPenicilina cristalina se bacterioscopia e Látex positivos para meningococo.Para pneumococo sensível a penicilina administrar penicilina cristalinaem dose máxima. Pneumococo com resistência intermediária à penicilinaadministrar cefalosporina de 3ª. geração.A vancomicina está indicada para pneumococo com resistência plena àpenicilina (associar cefotaxima) ou estafilococo resistente à oxacilina (associarrifampicina VO). 87
  86. Doses dos antibióticos para meningite:Antibiótico Dose TempoPenicilina Cristalina 250 – 400.000U/kg/dia 4/4h ou 6/6h 7 – 14 diasCefotaxima 250 – 300 mg/kg/dia 6/6h 7 – 21 diasCeftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12h ou 24/24h 7 – 21 diasCloranfenicol 75 – 100 mg/kg/dia 6/6h 7 – 14 diasCefepime 150 mg/kg/dia 8/8h 7 – 21 diasVancomicina 60 mg/kg/dia 6/6h 14 – 21 diasDuração do tratamento conforme a etiologia: • N. meningitididis – 5 a 7 dias; se Menigococcemia – 10 a 14 dias • S. pneumoniae – 10 a 14 dias • Haemophylus influenzae tipo B – 10 a 14 dias • S. aureus – 14 a 21 dias • Bacilos gram negativos – 21 dias • S. agalactiae - 14 a 21 dias • Listeria monocytogenes - 14 a 21 diasPeríodo neonatal:Antibiótico Idade e peso Posologia > 7 dias e < 2 kg 100 – 150 mg/kg/dia 8/8h > 7 dias e > 2 kg 100 – 200 mg/kg/dia 6/6hAmpicilina < 7 dias e < 2 kg 100 mg/kg/dia 12/12h < 7 dias e > 2 kg 150mg/kg/dia 8/8h > 7 dias e < 2 kg 50 mg/kg/dose 12/12h > 7 dias e > 2 kg 50 mg/kg/dose 8/8hCefepime e Cefotaxima < 7 dias e < 2 kg 50 mg/kg/dose 12/12h < 7 dias e > 2 kg 50 mg/kg/dose 12/12h88
  87. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatriaSituações especiais:Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolhaMeningite S. epidermidis, S. aureus, Vancomicina + cefota- xima ou vancomicina + Vancomicina+com Shunt enterobactérias ceftriaxona (21 dias) CefepimaMeningite S. pneumoniae, Cefotaxima ou Ceftria-após TCE Staphylococcus spp., xona (14-21 dias) Cefepima enterobactérias7 infecções cUtÂneAs Terapia 2ª.Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha escolha Tópico (2-3 X/dia, 5-14 dias) Mupirocina ou Cefalexina (7-10 Ácido fusídico ou Neo- dias)Impetigo S. pyogenes, S. aureus micina + bacitracina ou Macrolídeo ou Sistêmico Penicilina G Sulfametoxazol- benzatina (dose única) trimetoprim ou Penicilina V (10 dias) Pacientes alérgi-Celulite após Staphylococcus aureus, Oxacilina após cos a penicilina:trauma de pele Streptococcus do grupo A cefalexina. (7 – 14 dias) Clindamicina ou Cefalotina Staphylococcus aureus, Ceftriaxona (c/ ou Streptococcus do grupo A, s/ Clindamicina)Celulite peri- Streptococcus pneumoniae, Ampicilina-sulbactam ou Cefalosporina-orbitária e face Haemophilus influenzae (10-14 dias) 2a.geração tipo B, Haemophilus ou Cefalotina + influenza a – f não tipáveis, Cloranfenicol Moraxella catarrhalis.Celulite após Polimicrobiana: S. aureus, Oxacilina + amicacinaferidas contami- S. pyogenes, bacilos gram (ou gentamicina) + Ceftriaxona +nadas com solo neg. entéricos, Pseudomo- clindamicina (ou metro- Metronidazolou água nas spp., anaeróbios, nidazol) (10-14 dias) Penicilina Cristalina +Celulite < 3 me- Streptococcus do grupo B, gentamicina ou Ceftriaxonases de idade S. pyogenes, S. aureus, E.coli Ampicilina-sulbactam (10-14 dias)Nota: Pacientes com celulite associada a asplenia, imunodepressão e/ou LES podemapresentar infecção por Streptococcus pneumoniae. 89
  88. 8 MordedUrA Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Streptococcus spp., Amoxicilina Cefotaxima + clindamici- Mordedura S. aureus, clavulanato na ou Sulfametoxazol-tri- humana S. epidermidis, anaeróbios ( 7 – 10 dias) metoprim + clindamicina orais, Eikenella corrodens Streptococcus spp., S. Amoxicilina Cefotaxima + clindamici- Mordedura aureus, S. epidermidis, animal anaeróbios orais, Pasteurella clavulanato ( 7 – 10 dias) na ou Sulfametoxazol-tri- metoprim + clindamicina multocida (cães e gatos)9 infecções UrinÁriAs Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha E. coli, Proteus spp., Kleb- Sulfametoxazol- siella spp., Staphylocccus -trimetoprim ou Cefuroxima ou Ácido Cistite saprophyticus, Enterococcus Nitrofurantoína nalidíxico ou spp. ou Cefalexina* Amoxicilina-clavulanato (7-10 dias) Ampicilina + Pielonefrite E. coli, Proteus spp., Kleb- Gentamicina Ceftriaxona siella spp., Enterococcus spp. (ou Amicacina) (10 -14 dias) Imunodeprimi- E. coli, Proteus spp., Ampicilina + Falha terapêutica (14 dos e/ou mal Klebsiella spp., Enterococ- Amicacina – 21 dias): Piperacilina- formação de cus spp., Pseudomonas (14 dias) -tazobactam trato urinário aeruginosa Hospitalar E. coli, Proteus spp., Kleb- Piperacilina-tazobactam associada a son- siella spp., Enterococcus, Amicacina ou Cefepima dagem visical Pseudomonas aeruginosa, (14 dias) + Amicacina Acinetobacter spp.* ou cefadroxil10 GAstroenteritesA maioria das gastroenterites são de etiologia viral: rotavírus, norovírus,enterovírus e adenovírus. Portanto, o tratamento de escolha é a reposição defluidos e eletrólitos.O uso de antibióticos é desencorajado, pois aumenta o risco de Síndrome90
  89. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatriaHemolítico Urêmica em pacientes com E. coli 0157:H7 e de portador crônicoem pacientes com Salmonella spp.A terapia antimicrobiana é indicada para pacientes < 6 meses, combacteremia, toxemiados, com complicação extra-intestinal e/ouimunodeprimidos. Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Sem confirmação E. coli, Salmonella Amicacina + Ampicilina-sulbactam laboratorial spp., Shigella spp. Sulfametoxazol-trime- ou Ceftriaxona (empírico) tropim (7- 14 dias) E. coli Amicacina (7 – 10 dias) Ampicilina-sulbactam ou Ceftriaxona Salmonella spp. Cefotaxima ou Ceftria- Cloranfenicol ou xona (10-14 dias) Azitromicina (7 dias) Shigella spp. Sulfametoxazol-trimeto- Azitromicina (5 - 7 dias) Com prim (5-7 dias) confirmação laboratorial Sulfametoxazol-trime- Cefotaxima ou Yersinia spp. toprim + Amicacina Tetraciclina (> 8 anos) (7 dias) Campylobacter spp. Azitromicina Eritromicina (7 dias) (5-7 dias)Nosocomial Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina (VO) (10 -14 dias)Nota: Ciprofloxacina é indicado para tratamento de infecção por microrganismo resistente ademais antimicrobianos.11 linfAdenite Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Falha terapêutica Oxacilina ou Clindamicina Considerar: Streptococ- Ampicilina-sulbactam MRSA; Bartonella hen- Aguda cus spp., S. (7 – 10 dias) Foco Cefalotina selae, Mycobacterium bacteriana aureus dentário: amoxicilina tuberculosis, Micobacte- * drenar abscesso ria atípica, Blastomycose sul-americana. 91
  90. 12 osteoMielitesO tratamento cirúrgico é indispensável e o tempo de tratamentorecomendado no mínimo de 3 semanas. Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Recém-nascido Streptococcus agalactiae, Oxacilina + Ampicilina-sulbactam (RN) S. aureus, Enterobactérias Gentamicina (ou amicacina) ou Cefepima S. aureus, Streptococcus Oxacilina + Ampicilina-sulbactam 1 m a 2 anos spp., H. Influenza tipo B Gentamicina ou Cefuroxima (ou amicacina) > 5 anos S. aureus, Oxacilina Cefalotina ou Streptococcus spp. ClindamicinaNota: S. aureus oxacilina-resistente (MRSA) = Clindamicina, Sulfametoxazol-trimetoprim,Vancomicina, Teicoplamina ou Linezolida. Situações especiais Etiologia Terapia Pseudomonas aeruginosa, Oxacilina + Amicacina Lesão puntiforme em pé Staphylococcus spp. ou Cefepima Anemia falciforme Salmonella spp. Ceftriaxona ou Cefotaxima13 Artrites Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Artrite não S. aureus, Streptococcus Oxacilina + Aminogli- gonocócica agalactiae, E. coli, Pseu- cosídeo ou Ampicilina- Cefotaxima ou em < 6 meses domonas aeruginosa, -sulbactam (14-21 dias) Cefepima H. influenzae tipo B Artrite não S. aureus, Oxacilina + Aminogli- Gonocócica S. pneumoniae, cosídeo ou Ampicilina- Cefalotina em > 6 meses H. influenzae tipo B -sulbactam (14-21 dias) (não vacinados) E. coli Artrite Gono- Ceftriaxona (10 -14 dias) Ceftriaxona + cócica (RN e n. gonorrhoae Alérgicos a beta-lactâ- eritromicina ou adolescente) mico: ciprofloxacina doxiciclina (para > 8 anos) (7 - 10 dias)92
  91. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria14 Apendicite Terapia TerapiaDiagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolhaFases: edematosa E. coli, Klebsiella spp., Entero-e flegmonosa bacter spp., Proteus spp., Citro- Gentamicina +(sem contamina- bacter spp., Pseudomonas spp., Metronidazol Amicacina +ção de cavidade Bacteroides spp., Streptococcus (profilaxia somente no Clindamicinaperitoneal) spp., Peptoestreptococcus spp., intra-operatório) Enterococcus spp.Fases: E. coli, Klebsiella spp., Entero- Ampicilina + Gentamici-gangrenosa bacter spp., Proteus spp., Citro- na + Metronidazole perfurativa bacter spp., Pseudomonas spp., (profilaxia no intra- Clindamicina(com contamina- Bacteroides spp., Streptococcus -operatório e manter + Amicacinação de cavidade spp., Peptoestreptococcus tratamento durante noperitoneal) spp.,Enterococcus spp. mínimo 7dias)15 Abscesso HepÁtico e peritonite Terapia TerapiaDiagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas Ampicilina-Abscesso hepáti-co sem lesão de spp., Bacteroides spp., Peptoes- Oxacilina + amicaci- na + metronidazol -sulbactam + treptococcus spp., Enterococ- gentamicina +alça intestinal cus spp.; Entamoeba histolytica (14 - 21 dias) metronidazol (amebíase)Peritonite Streptococcus pneumoniae, Ampicilina-sulbac- Cefotaximaprimária E. coli, Klebsiella spp. tam (7-14 dias)Peritonite Staphylococcus aureus, Oxacilina + Cefalotina +associada a Staphylococcus coagulase amicacina gentamicina ouCAPD negativo, E. coli, Klebsiella spp., (10 -14 dias) Ceftriaxona Pseudomonas spp. 93
  92. 16 neUtropeniA febrilPacientes com febre (> 38,5ºC ou 2 ou mais episódios de 37,8ºC em 24 hs) econtagem de neutrófilos < 500/mm3. Terapia seqüencialCondição Terapia (persistência da febre após 48-72h) Cefepima + amicacinaPaciente estável Vancomicina (até 24h afebril)Paciente com hiperemia e/ Cefepima + vancomicina Imipenem +ou secreção purulenta em (até 72h afebril). Amicacina +cateter implantável *infundir os antibióticos no cate- ter e considerar a sua retirada Vancomicina Imipenem +Paciente com flebite Cefepima + vancomicina Amicacina +ou celulite (até 72h afebril) VancomicinaPaciente em mau estado Imipenem +geral e instável hemodina- Cefepima + amicacina + vancomicina (até 72h afebril) Amicacina +micamente VancomicinaPaciente em insuficiência Cefepima + Amicacina + Imipenem + Vancomicina +respiratória Macrolídeo (10-14 dias) Sulfametoxazol-trimetoprimEnquanto apresentar febre colher hemocultura diariamente.Paciente com diarréia associada ou mucosite extensa associar metronidazol(exceto se estiver em uso de carbapenem ou piperacilina-tazobactam)Se persistir febre no 5º. dia de internação iniciar Anfotericina B (mínimo 14dias de tratamento).Direcionar o antimicrobiano conforme o resultado das hemoculturas.17 QUeiMAdUrADiagnóstico Etiologia Terapia Terapia 1ª. escolha 2ª. escolhaSepse com S. pyogenes, S. aureus,< 5 dias de S. coagulase neg., Pseudomo- Oxacilina + Amicacina (10 -14 dias) Clindamicina + Amicacinainternação nas aeruginosa94
  93. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria Diagnóstico Etiologia Terapia Terapia 1ª. escolha 2ª. escolha Pseudomonas aeruginosa, Piperacilina-tazobactam Sepse com Acinetobacter spp., E. coli, + Amicacina (10-14 dias) Cefepima + > 5 dias de Enterobacter spp., Klebsiella Associar vancomicina Amicacina internação spp., Staphylococcus aureus, na evolução s/n enterococos, Candida spp. Infecção cutânea S. pyogenes, S. aureus, com < 5 dias de S. coagulase neg., Pseudomo- Oxacilina + Amicacina (10 - 14 dias) Clindamicina + Amicacina internação nas aeruginosa Infecção cutânea S. aureus, S. coagulase neg., com Pseudomonas aeruginosa, Vancomicina + Amica- Piperacilina- Acinetobacter spp., tazobactam + > 5 dias de internação E. coli, Enterobacter spp., Kleb- cina (10-14 dias) Vancomicina siella spp., Candida spp. Pneumonia Streptococcus pneumoniae, S. Ampicilina-sulbactam Amoxicilina- com < 5 dias de aureus, S. pyogenes (8 - 14 dias) -clavulanato internação Pseudomonas aeruginosa, Piperacilina-tazobactam Pneumonia Acinetobacter spp., + amicacina com > 5 dias de E. coli, Enterobacter spp., Associar vancomicina Cefepima internação Klebsiella spp., Staphylococcus na evolução s/n aureus, Cândida spp. Pseudomonas aeruginosa, Piperacilina- Infecção Urinária Acinetobacter spp., spp., E. coli, Enterobacter Amicacina (10 -14 dias) -tazobactam ou Cefepima Klebsiella spp., enterococosNota: Associar anti-fúngico (fluconazol ou Anfotericina B) na evolução s/n.18 infecção relAcionAdA A cAteter vAscUlArAntes do início do antibiótico colher hemoculturas pareadas (sangue docateter e sangue periférico). Quando houver indicação de retirada do cateterpor suspeita de infecção, deve-se colher cultura de ponta do cateter (≥ 5 cmde extremidade do cateter). 95
  94. Tipo de Etiologia Terapia TerapiaCateter 1ª. escolha 2ª. escolhaCateter periférico S. aureus, Staphylococcus coagulase neg. Oxacilina (7-10 dias) Cefalotina S. aureus, StaphylococcusCateter central coagulase neg, Pseudomo- Oxacilina + amicacina Cefepima nas spp., Enterobacter spp., (10-14 dias) Klebsiella spp., E. coli S. aureus, Staphylococcus Vancomicina + Amica- VancomicinaCateter implan- coagulase neg, Pseudomo- cina (14 – 21 dias) + Piperacilina-tável nas spp., Enterobacter spp., Infundir os antibióticos -tazobactam ou Klebsiella spp. pelo cateter Cefepima19 infecção de sÍtio cirÚrGicoCirurgia Etiologia Terapia Terapia 1ª. escolha 2ª. escolha S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, enterococos, Oxacilina + Amica- Piperacilina-tazobac-Cirurgia cardíaca Enterobacter spp., E. coli, cina (10 -14 dias) tam + Klebsiella spp., amicacina Pseudomonas aeruginosa S. aureus, Staphylococcus Ampicilina-Cirurgia torácica coagulase neg., Streptococcus Oxacilina + Amica- sulbactam ou pneumoniae, Enterobactérias cina (7 -14 dias) CefalotinaNeurocirurgia S. aureus, Staphylococcus Vancomicina + Vancomicina +Com meningite coagulase neg, Pseudomo- Cefepima (21 dias) Cefotaxima (21 dias) nas spp., Enterobacter spp., Oxacilina + amica-Sem meningite Klebsiella spp. cina (7-14 dias) Cefalotina Bacilos gram negativos (E. coli, Ampicilina – sulbac-Cirurgia Klebsiella spp., Pseudomonas Oxacilina + Amica- tam (ou Piperacilina-gastrointestinal spp.), anaeróbios, estreptoco- cina + Metronida- -tazobactam)+ ami- cos, estafilococos, entero- zol (7-14 dias) cacina ou Cefalotina cocos + amicacinaCirurgia S. aureus, Staphylococcus Amica- Clindamicinaortopédica coagulase neg., Streptococcus Oxacilina +dias) cina (10-14 + Amicacina spp., bacilos gram negativos ou CefalotinaCirurgia Bacilos gram neg., Amicacina (14dias) Piperacilina-tazo-urológica Estafilococos bactam96
  95. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria20 oUtrAs infecções eM neonAtoloGiAA terapia empírica inicial depende do perfil de sensibilidade do hospital.Topografia 1as 48h 3–7 Etiologia de vida dias de vida > 7 dias de vidada infecçãoOnfalite S. aureus, S. agalac- Penicilina + Oxacilina + Vancomicina + tiae, coliformes gentamicina Amicacina AmicacinaEnterocolite E. coli, Klebsiella spp., Piperacilina-tazobac-necrotizan Enterobacter spp., Ampicilina + Ampicilina + tam + amicacinate anaeróbios, entero- Gentamicina + Amicacina + cocos, S. aureus Metronidazol Metronidazol Associar vancomici- na na evolução s/n21 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA pediÁtricACirurgia Recomendação Regime alternativoTorácicaMarcapasso permanente Cefazolina – dose única VancomicinaCardíaca com esternotomia Cefazolina – 24 horas Vancomicina (ou Oxacilina) +Cardíaca com tórax aberto Cefazolina – até fechar esterno GentamicinaDrenagem por trauma Cefazolina – dose única ClindamicinaDrenagem sem trauma Não indicadaPneumectomia ou lobectomia Cefazolina – dose única ClindamicinaMama Cefazolina – dose única ClindamicinaOrtopédicaLimpa* Não indicadaCirurgia de quadril, prótese ou Cefazolina – 24 horas Vancomicinafixação internaVascular 97
  96. Cirurgia Recomendação Regime alternativoReconstrução de aortaabdominal, procedimentos naperna com incisão na virilha, Cefazolina – 24 horas Vancomicinaamputação de extremidadeinferior, implante de prótese oucorpo estranhoNeurocirúrgicaCraniotomia Cefazolina – dose única VancomicinaLimpa, contaminada (através Clindamicina – dose única Cefuroxima +dos seios, ou naso/orofaringe) Metronidazol Vancomicina ouDerivação ventrículoperitoneal Cefuroxima – 24 horas Sulfametoxazol- -trimetoprimCabeça e pescoçoLimpa (parotidectomia, tireoi-dectomia, excisão glândula Não indicadasubmandibular)Limpa-contaminada (tonsi-lectomia, adenoidectomia, Cefazolina – dose única Clindamicina +rinoplastia, tumor faríngeo / Gentamicinalaríngeo)UrológicaUrina estéril ou sem obstrução Não indicada Sufametoxazol-Pacientes de alto risco** Cefazolina – 24 horas -trimetoprim - 2 horas antes VO + 2 doses apósPostectomia # Não indicadaGastrointestinalImplante de cateter peritoneal Cefazolina – dose única ClindamicinaHerniorrafia ## Não indicadaLaparotomia por brida Não indicada98
  97. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria Gastroduodenal Cefazolina – dose única Clindamicina + gentamicina Trato biliar Cefazolina – dose única Cefoxitina Apêndice não supurado Cefazolina + Metronidazol – dose única Intra-operatório: Cefoxitina ou Trauma abdominal penetrante Cefazolina + Metronidazol – dose única Metronidazol + Gentamicina Neomicina + Eritromicina – VO 18 e 8 ou Coloretal horas antes da cirurgia + Metronidazol + Clindamicina Gentamicina – EV dose única + Gentamicina Ferida traumática Cefazolina – dose única Oftálmica Tópica com neomicina-polimixina ou tobramicina ou gentamicina – 2 gotas prévia ao procedimento Ginecológica Trauma genital penetrante Cefazolina – dose única Histerectomia vaginal ou Cefazolina – dose única abdominal Intra-operatório: Cesariana Cefazolina – dose única, após clampear Cefoxitina o cordão Aborto 1º. Trim. = Penicilina Cristalina 2º. Trim. = Cefazolina – doses únicas Transplante Coração Cefazolina – 48 horas Pulmão Cefazolina – 48 horas Figado Cefotaxima+Ampicilina–48 horas Vancomicina + Gentamicina Pâncreas Cefazolina – dose única Rim Cefazolina – dose única* fratura exposta = Cefazolina dose única e após Cefalotina (ou Clindamicina) + Amicacinadurante no mínimo 5 dias. Amputação de membro com infecção = idem e associarMetronidazol, se o tratamento não incluir Clindamicina.** urológica com cateterização prolongada, bacteriúria positiva e/ou uroculturaduvidosa e/ou não realizada no pré-operatório = considerar o uso de Nitrofurantoína ouSulfametoxazol-trimetoprim durante 10 dias.# postectomia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única. 99
  98. ## herniorrafia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única. apêndice supurado ou ruptura de víscera = Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (ouClindamicina) durante no mínimo 5 dias.Ferida traumática = manter Cefalotina durante 5 dias ou oxacilina + gentamicina.TX hepático = repetir a dose a cada 6 horas durante o procedimento.Notas:Procedimentos laparoscópicos = considerar a necessidade de Cefazolina dose única.Iniciar a dose de Cefazolina na indução anestésica, antes da incisão da pele e no máximo 2horas antes da incisão.Repetir a dose de Cefazolina a cada 3 horas, se a cirurgia for mais prolongada.Repetir as doses de antimicrobianos se houver perda sanguínea > 20% da volemia (> 1 litropara adultos). Volemia = 80 ml/Kg.Doses:Cefazolina – 30 mg/Kg/dose de 8/ 8 horas EV (12/12 h para RN); máximo 2 g/dose.Cefalotina – 25 mg/kg/dose de 6/ 6 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefoxitina – 30 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefotaxima – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefuroxima – 50 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas; máximo 1,5 g/dose.Ampicilina – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 1 g/dose.Gentamicina – 2 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 250 mg/dose.Amicacina – 15 mg/Kg/dose 1 vez/dia EV; máximo 1 g/dose.Metronidazol – 10 mg/Kg após 7,5 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 500mg/dose.Clindamicina – 15 mg/Kg após 10 mg/Kg de 6/6 horas EV; máximo 600 mg/dose.Neomicina – 20 mg/Kg/dose VO; máximo 1g/dose.Eritromicina – 10 mg/Kg/dose VO; máximo 1 g/dose.Vancomicina – 15 mg/Kg após 20mg/kg/dose de 12/12 horas EV; máximo 1 g/dose.Sulfametoxasol-trimetoprim – 30 –50 mg/kg/dose de sulfa, a cada 12 horas;máximo 800 mg/dose de sulfa.100
  99. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria22 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA neonAtAlAs principais afecções cirúrgicas no período neonatal são: hérnia de hiato,atresia de esôfago, atresia duodenal, hipertrofia de piloro, hérnia inguinalencarcerada, onfalocele, gastrosquise, vício de rotação intestinal, megacoloncongênito, ânus imperfurado, pâncreas anular. Cirurgia sem abertura de Cirurgia com abertura de alçaIdade alça intestinal intestinal< 72 h de vida Penicilina + gentamicina Penicilina + gentamicina + metronidazol> 72 h de vida Cefazolina Cefazolina + metronidazolA duração máxima da profilaxia é 24 horas e o intervalo de doses dependeda idade gestacional (vide tabela de doses)Definir se o recém-nascido com menos de 72 horas de vida já apresentainfecção antes da cirurgia, pois nestes casos deve-se repetir a dose dosantibióticos em uso (penicilina + gentamicina) na indução anestésica. Pararecém-nascidos com mais de 72 horas de vida em tratamento com penicilina+ gentamicina, deve-se administrar a cefalozina (s/n com metronidazol) naindução anestésica.Pacientes com onfalocele e gastrosquise considera-se o antibióticoterapêutico, com duração mínima de 7 dias de tratamento.Doses:Penicilina – 50.000 U/Kg/dose 8/8 ou 12/12hAmpicilina – 50 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12hGentamicina – 5 mg/kg/dose 24/24hCefazolina – 30 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12hMetronidazol – 7,5 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h 101
  100. 23 doses de AntiMicrobiAnos eM pediAtriA102 0 - 4 semanas Após o período Atimicrobiano de vida < 1 semana de vida ≥ 1 semana de vida Neonatal (mg/kg/dose ou U/kg/dose) PN < 1.200g PN 1200 - 2000g PN > 2000g PN ≤ 2000g PN > 2000g (máx. por dose) 7,5 cada 12hs - 7,5 cada 12 hs 10 cada 12 hs 7,5 cada 8 - hs 10 cada 8 hs 7,5 cada 8-12 hs. Amicacina 18 cada 48hs 16 cada 36 hs. 15 cada 24 hs. 15 cada 24 hs. - 15 cada 24 (máx. 1.500mg/dia) 25-100 cada 6 hs. Ampicilina 25-50 cada 12 hs. 25-50 cada 12 hs. 25-50 cada 8 hs. 25-50 cada 8 hs. 25-50 cada 6 hs. (máx. 3g) Ampicilina - 25-50 Ampi. 25-50 Ampi. 25-50 Ampi. cada 25-50 Ampi. cada 25-50 Ampi. cada 25-75 Ampi. cada 6hs. sulbactam cada 12 hs. cada 12 hs. 8 hs. 8 hs. 6 hs. (máx. 2g Ampi./dose) Anfotericina B 0,5-1 cada 24 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 0,5-1,5 cada 24 hs. Aztreonam 30 cada 12 hs. 30 cada 12 hs. 30 cada 8 hs. 30 cada 8 hs. 30 cada 6 hs. 30 cada 6 hs. (máx.2g) 12,5-33 cada 4-6 hs. Cefalotina 20 cada 12 hs. 20 cada 12 hs. 20 cada 8 hs. 20 cada 8 hs. 20 cada 6 hs. (máx. 2g.) Cefepima 50 cada 12 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 8-12 hs. (máx. 2g.) Cefotaxima 50 cada 12 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 8-12 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 6-8 hs. 25-75 cada 6 hs. (máx. 2g.) Ceftazidima 50 cada 12 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 8-12 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 8 hs. (máx. 2g.) 50-100 cada 24 hs. Ceftriaxona 50 cada 24 hs. 50 cada 24 hs. 50 cada 24 hs. 50 cada 24 hs. 50-75 cada 24 hs. (máx.4g.) 15 cada 12 hs. Ciprofloxacina - - - 10-20 cada 24 hs 20-30 cada 12 hs (máx. 400 mg.) 10 cada 6-8 hs. Clindamicina 5 cada 12 hs. 5 cada 12 hs. 5 cada 8 hs. 5 cada 8 hs. 5-7,5 cada 6 hs. (máx. 600mg.) 25 cada 6 hs. Cloranfenicol 25 cada 24 hs. 25 cada 24 hs. 25 cada 24 hs. 25 cada 24 hs. 15-25 cada 12 hs. (máx. 500mg.)
  101. Eritromicina 10 cada 12 hs. 10 cada 12 hs. 10 cada 12 hs. 10 cada 8 hs. 10 cada 8 hs. 10 cada 6 hs. 15 cada 12hs. Ertapenem - - - - - (máx 1g/dia) 6-12 cada 24 hs. Fuconazol 6-12 cada 72 hs. 6-12 cada 72 hs. 6-12 cada 72 hs. 6-12 cada 24-48 hs. 6-12 cada 24-48 hs. (máx.400mg.) Gentamicina 2,5 cada 18-24 hs - 2,5 cada 12 hs- 2,5 cada 12 hs- 2,5 cada 8-12 hs- 2,5 cada 8-12 hs- 2,5 cada 8-12 hs. 5 cada 48 hs. 4-5 cada 36 hs. 4-5 cada 24 hs. 4-5 cada 24 hs. 4-5 cada 24 hs. (máx.240 mg/dia) Imipenem- 25 cada 12 hs. 20-25 cada 12 hs. 20-25 cada 12 hs. 20-25 cada 8 hs. 20-25 cada 8 hs. 15-25 cada 6 hs. (máx.1g.) -cilastatina 10 cada 8 hs. Linezolida 10 cada 12 hs. 10 cada 12 hs. 10 cada 8 hs. 10 cada 8 hs. 10 cada 8 hs. (máx 600 cada12hs.) 20-40 cada 8 hs. Meropenem 20 cada 12 hs. 20 cada 12 hs. 20 cada 12 hs. 20 cada 8-12 hs. 20 cada 8 hs. (máx.2g.) 5-12 cada 8 hs. Metronidazol 7,5 cada 24-48 hs. 7,5 cada 24 hs. 7,5 cada 12 hs. 7,5 cada 12 hs. 15 cada 12 hs. (máx.500mg.) 25-50 cada 4-6 hs. Oxacilina 25 cada 12 hs. 25-50 cada 12 hs. 25-50 cada 8 hs. 25-50 cada 8 hs. 25-50 cada 6 hs. (máx.12g./dia) Penicilina G 25.000 - 50.000 25.000 - 50.000 25.000 - 50.000 25.000 - 50.000 25.000 - 50.000 25.000-100.000 cada Cristalina cada 12 hs. cada 12 hs. cada 8 hs. cada 8 hs. cada 6 hs. 4hs (máx. 24 milhões / dia) Piperacilina- 50-75 de Piperacili- 50-75 de Piperacili- 50-75 de Piperacili- 50-75 de Piperacili- 50-75 de Piperacili- 25-75 de Piperacilina cada -tazobactam na cada 12 hrs. na cada 12 hrs. na cada 8 hrs. na cada 8 hrs. na cada 6 hrs. 6-h (máx.4g / dose Piper.) Sulfametoxazol- 20-30 de Sulfa.cada12 hs. - - - - - -trimetoprim (máx.800mg Sulfa.) 10-12 cada 24 hs (máx. Teicoplamina 8-10 cada 24 hs. 8-10 cada 24 hs. 8-10 cada 24 hs. 8-10 cada 24 hs. 8-10 cada 24 hs. 400 mg), 10 cada 12 hs nos primeiros 4 dias 10-15 cada 6hs Vancomicina 15 cada 24 hs 10-15 cada 12hs 10-15 cada 8-12hs 10-15 cada 8-12hs 10-15 cada 6-8hs (máx. 4,0g/dia)103 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
  102. Tabela de doses dos demais antimicrobianos de uso ambulatorial:Antibiótico Dose 40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO ou 8/8 h EV (máx 1g/dose)Amoxicilina (pneumococo de resistência intermediária: 80-90 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)Amoxicilina-clavulanato 40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO, 6/6h ou 8/8h EV)(máx 1g/dose) (s/n associar amoxicilina 40 mg/kg/dia 8/8h VO ou EVAzitromicina 10 mg/kg/dia no 1º dia e 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia VO ou EV (amigdalite: 12 mg/kg/dia, 1 X ao dia, 5 dias) (máx 500mg/dose)Axetil-cefuroxima 20 - 30 mg/kg/dia 8/8h VO (máx 500 mg/dose)Cefalexina 50 – 100 mg/kg/dia 6/6h VO (máx 1g/dose)Cefaclor 20 – 40 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO (máx 750 mg/dose)Cefadroxil 30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (máx 1g/dose)Cefprozila 30 mg/kg/dia 12/12h VO (máx 500 mg/dose)Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12h VO ou EV (máx 500mg/dose)Penicilina G procaína 50.000 U/Kg/dose de 12/12h IM (máx 400.000 U/dose)Penicilina V 25 a 50 mg/kg/dia 6/6 h VO (máx 500. 000 U/dose)Sultamicilina 30 - 50 mg/kg/dia de 12/12 VO (máx 500 mg/dose) < 15 kg = 30 mg VO 12/12 >15–23 = 45 mg VO 12/12hOseltamivir >23–40 = 60 mg VO 12/12h >40 (após 12 anos de idade) = 75 mg VO 12/12h Duração = 5 diasreferÊnciAsBRITISH Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumoniae in Childhood. Thorax, London, v. 58, p. 470-484, 2003.CHIU, R. C. Urinary tract infection guidelines questioned. Pediatrics, Evanston, v. 105, n. 2, p. 463-466. 2000.COMITÊ DE DOENÇAS INFECCIOSAS DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA.Doenças infecciosas em pediatria – “Red Book”. 25. ed. São Paulo: Panamericana, 2009.CUSTER, J. W.; RAU, R. E. The Johns Hopkins Hospital. The Harriet Lane104
  103. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatriaHandbook.18th ed. Philadelpia: Elsevier, 2009.DIRETRIzES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 33 n. (Supll 1), p.S31-S50. 2007.FEIJIN, R.; CHERRY, J. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2009.FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares. 4. ed. São Paulo: FMUSP, 2009-2011.GILBERT, D. N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy, 2010.MACHADO, A.; BARROS, E. Antimicrobianos em pediatria. Porto Alegre: Artmed, 2006.MANDELL, G. L.; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010.OSTAPCHUK, M.; ROBERTS, D. M.; HADDY, R. Community-acquired pneumonia in infants and children. American Family Physician, Kansas, v. 70, n. 5, p. 899-908, 2004.PASQUALOTO, A. C.; SCHWARZBOLD, A. V. Doenças Infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.REMINGNTON, J.; KLEIN, J. Infectious Diseases of the fetus and newborn infant. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2006.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Curso de antimicrobianos na prática clínica pediátrica: guia prático para manejo no ambulatório, na emergência e na enfermaria, 2003.TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001. 105
  104. iv trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia O uso de antimicrobianos durante a gestação tem os seguintes objetivos:tratamento materno, tratamento do feto e/ou prevenção de infecções ecomplicações fetais. Em função da menor concentração plasmática dos antimicrobianos nagestação, as doses devem ser calculadas no limite máximo recomendado. Considerar sempre o trimestre da gestação na escolha dos antimicrobianos(consultar tabela específica).1 infecções respirAtÓriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha S. pyogenes, Amoxicilina- Infecções de vias S.pneumoniae, Amoxicilina clavulanato ou aéreas superiores Moraxella catarrhalis, (7 – 10 dias) sultamicilina Haemophilus spp. Infecções respira- S.pneumoniae, tórias baixas H. influenzae, Amoxicilina (7-10 dias) Cefuroxima+ sem indicação Mycoplasma pneu- + Azitromicina (5 dias) ou Azitromicina* de internação moniae, Clamydia Claritromicina (14 dias) pneumoniae S.pneumoniae, Infecções H. influenzae, Penicilina cristalina ou Ampi- respiratórias Mycoplasma pneu- cilina-sulbactam (7 – 10 dias) baixas com moniae, Clamydia Associar s/n: Azitromicina (5 Ceftriaxona indicação de pneumoniae, dias) ou Oseltamivir (5 dias) internação Vírus Influenza (A, B, H1N1)* ou Estearato de eritromicina2 infecções UrinÁriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Infecções urinárias E. coli, Klebsiella spp., Cefalexina* ou Sulfa- Amoxicilina ou baixas (cistite e Proteus spp., Strep- metoxazol-trimetoprim Amoxicilina-clavula- bacteriúria assinto- tococcus agalactiae, Cistite = 7 dias Bacteriúria nato ou Nitrofuran- mática): enterococos assintomática = 3 dias toína106
  105. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia Terapia Terapia Diagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Infecção Urinária com urocultura Ureaplasma urealyti- Azitromicina Amoxicilina** negativa, sem uso cum (dose única) (7 dias) de antimicrobiano prévio E. coli, Klebsiella spp., Cefalotina ou Infecções urinárias Proteus spp., Strep- Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona altas (pielonefrite) tococcus agalactiae, (10 - 14 dias) enterococos Pielonefrite com Pseudomonas spp., falha terapêutica Klebsiella spp., Piperacilina-tazobactam Ampicilina + inicial e paciente Enterobacter spp., (14 dias) Cefepima grave enterococco* ou cefadroxil**ou Estearato de eritromicinaApós 48-72 h afebril seqüenciar para VOUrocultura de controle 2-7 dias após o tratamento emais 2 vezes até o final da gestaçãoRecidiva ou reinfecção = tratamento supressivo com dose noturna (ampicilinaou amoxicilina ou nitrofurantoína)3 rUptUrA preMAtUrA de MeMbrAnAs (rpM)A infecção é uma das principais causas de RPM, estudos mostram que 32% a35% dos casos têm cultura de líquido amniótico positiva.Mulheres colonizadas com Streptococcus do grupo B, têm uma maiorfreqüência de RPM. Para que a conduta conservadora sejaestabelecida (em relação à interrupção ou não da gestação) deve-se tercerteza que não existem infecções. Para tanto, solicita-se à admissão dapaciente alguns exames, como hemograma, proteína C reativa (PCR) eurocultura, além de exame físico minucioso. A taquicardia fetal (> 160 bpm)é sugestiva de infecção intra-amniótica. Nas pacientes longe do termo emque se opte por tratamento conservador, o uso de antibióticos diminui amorbidade neonatal e o risco de corioamnionite (RR-0,57; IC 95%:0,37 - 0,86), e aumenta o período de latência, seja no prolongamento dagestação em 48 horas (RR-0,71; IC 95%: 0,58 - 0,87) ou em 7 dias (RR-0,80;IC 95%: 071 - 0,90), embora a mortalidade neonatal não seja alterada. 107
  106. Terapia TerapiaDiagnóstico Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Streptococcus do Ampicilina EV (48h) após Clindamicina EV /Gestação grupo B, Trichomonas amoxicilina VO (5 dias) + VO + Azitromici-< 37 semanas vaginalis, Clamydia Azitromicina EV (48h) após na EV / VO trachomatis azitromicina VO (3 dias)4 corioAMnioniteCom o diagnóstico de infecção intra-amniótica a interrupção da gestação éindiscutível, pois trata-se de uma infecção restrita a cavidade uterina e que seresolve com o esvaziamento da mesma. Terapia TerapiaVia de parto Etiologia 1ª. escolha 2ª. escolha Streptococcus grupo B, E. coli, anaeróbios, entero- Ampicilina +Parto normal coco, Mycoplasma spp., Gentamicina Ampicilina - sulbactam Ureaplasma spp., (até 24h afebril) Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes Streptococcus grupo B, E. coli, anaeróbios, entero- AmpicilinaCesareana coco, Mycoplasma spp., + Gentamicina + Clindamicina Ureaplasma spp, Metronidazol (até 24 + Amicacina Gardnerella vaginalis, h afebril) Listeria monocytogenes5 trAtAMento eMpÍrico dAs principAis infecçõesHospitAlAres nA GestAnte:Topografia da Terapia Terapia Etiologiainfecção 1ª. escolha 2ª. escolhaInfecção de sítiocirúrgico (apóscesareana): S. aureus, Staphylococcus expectantelocalizada na incisão caogulase negativo(hiperemia ehipertermia)108
  107. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCiaTopografia da Terapia Terapia Etiologiainfecção 1ª. escolha 2ª. escolhaInfecção de sítiocirúrgico (após S. aureus,cesareana): celulite Staphylococcus coagu- Cefalotinaalém dos limites da lase negativo, (7-14 dias) Amoxicilina- coliformes -clavulanatoincisão e semcomprometimentosistêmicoInfecção de sítiocirúrgico (após S. aureus,cesareana): Staphylococcus coagu- Oxacilina + Clindami- Ampicilina-celulite com lase negativo, cina + Gentamicina -sulbactam coliformes, anaeróbios (ou Amicacina) (c/ ou s/ amica-comprometimento (peptoestreptococos, (10 -14 dias) cina)sistêmico (c/ ou s/ Bacteróides spp.)drenagem purulenta) Penicilina + Clindami- Piperacilina-Infecção de sítio S pyogenes, S. aureus, -tazobactamcirúrgico (após coliformes, anaeróbios cina + Gentamicina + + Câmara Câmara hiperbárica + hiperbárica +cesareana): (peptoestreptococos, Drenagem e desbri-Fasceíte necrotizante Bacteróides spp.) damento (14 dias) Drenagem e desbridamentoInfecção leve de Estreptococos, estafilo- Banhos de assento Clindamicina + cocos, enterobactérias e com antisséptico + Gentamicinaepisiotomia anaeróbios Ampicilina-sulbactam ou Cefalexina + (7 dias) Metronidazol Estreptococos, estafilo- Penicilina em altas Ampicilina-Infecção moderada cocos, enterobactérias e doses + Gentamicinaou anaeróbios, Clostridium + Metronidazol -sulbactam perfringens (na mione- (10-14 dias) Explora- ou Piperacilina-grave de episiotomia -tazobactam crose) ção cirúrgica s/n Streptococcus grupo B, enterococos, E. coli, Ampicilina Ampicilina anaeróbios (Bacteróides + Gentamicina + + Gentamicina spp., peptoestreptococ- Metronidazol + ClindamicinaEndometrite cus, Prevotella bivia), (7 – 10 dias) Após ou Ampicilina- Mycoplasma spp., Ure- 48h afebril- amoxi- -sulbactam ou aplasma spp., Clamydia cilina-clavulanato ou Piperacilina- trachomatis, sultamicilina VO -tazobactam Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus Oxacilina Cefalotina ou Streptococcus do grupo (7 - 10 dias) ClindamicinaMastite A e do grupo B, E. coli, Associar clindamicina Associar amicaci- Klebsiella pneumoniae, se abscesso sub- na s/n enterococo. -areolar 109
  108. REFERÊNCIASCAMANO L. et al. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP: Guia de Obstetrícia. São Paulo: Manole, 2005.CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rotura prematura de membranas. Brasília: AMB, CFM, 2008.FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de anti- infecciosos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares. 4. ed. São Paulo: FMUSP, 2009-2011.GILBERT D.N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40 th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy, 2010.MANDELL, D; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010.PASQUALOTO, A. C., SCHWARZBOLD, A. V. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.PREVENTION of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Disponível em: www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Acesso em: 1 Jan. 2010.RAMOS, J. G. et al. Antimicrobianos em ginecologia e obstetrícia. Porto Alegre: Artmed, 2006.TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.110
  109. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia6 prevencão de infecção neonAtAl por STREPTOCOCCUS doGrUpo b (sGb)6.1 RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO NEONATAL PRECOCEPOR SGBEstratégias de prevenção de doença de início precoce neonatal por SGB comdiagnóstico realizado no pré-natal:fatores de risco: SIMCriança de gestação anterior com Penicilina intra-partodoença invasiva por SGBBacteriúria por SGB nesta gestaçãoNÃO sGb + Em trabalho de partoCultura para SGB em swab vaginale retal com 35 a 37 semanas de Penicilina intra-partogestaçãoSGB - NÃO REALIZADO, INCOMPLETO OU RESULTADO DESCONHECIDO fatores de risco: SIM Idade gestacional < 37 semanas Penicilina intra-parto Temperatura intra-parto≥ 38ª C Ruptura de membranas ≥ 18 horas NÃO Cesareana eletiva: para gestantes colonizadas com SGB, sem trabalho de parto e com membranas Profilaxia intra-parto não indicada íntegras, não é indicada a profilaxiaPenicilina G cristalina = 5 milhões U EV de ataque, após 2,5 a 3 milhões U EV a cada 4horas, até o nascimento ou Ampicilina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 4 horas,até o nascimento. Alergia a penicilina: Cefazolina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 8horas. Alergia a penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, angioedema, insuficiência respiratória,urticária): Testar Clindamicina no antibiograma. Clindamicina = 900 mg EV a cada 8 horas.ou Vancomicina = 1 g EV a cada 12 horas (para cepas resistentes a clindamicina). 111
  110. 6.2 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DOENÇA DE INÍCIO PRECOCE POR SGBSEM REALIZAÇÃO DE CULTURAS NO PRÉ-NATAL: Um ou mais dos seguintes fatores de risco: Criança de gestação anterior com doença invasiva por SGB. Bacteriúria por SGB nesta gestação SIM Parto com < 37 semanas de idade gestacional. Penicilina intra-parto Ruptura deo membranas ≥ 18 horas. Temperatura intra- parto ≥ 38 C. Teste de amplificação de ácido nucléico positivo para SGB NÃO Não indicado profilaxia intra-parto Se o teste de amplificação de ácido nucléico for negativo para o SGB, porém há qualquer um dos fatores de risco anteriores, está indicada a penicilina intra-parto6.3 MANEJO EMPÍRICO DE NEONATO NASCIDO DE MÃE COM INDICAÇÃODE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRA-PARTO (API) PARA PREVENIR INFECÇÃOPRECOCE POR SGB API realizada Antibioticoterapia para suspeita de corioamnionite SIM SIM SIM Sinais de sepse? Avaliação diagnóstica completa (hemograma c/ plaquetas, hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia empírica (suspender se exames normais) NÃO Idade gestacional, < 37 SEM. OU Avaliação limitada tempo de ruptura de R M ≥ 18 horas (hemograma c/ plaquetas e membranas (R M) e hemocultura) número de doses de Observar ≥ 48 horas API realizadas antes < 2 DOSES ou < 4 (não dar alta antes) do parto (penicilina HORAS ou não realizada Se suspeita de sepse, completar ou ampicilina) avaliação diagnóstica e iniciar terapia empírica ≥ 2 DOSES ou ≥ 37 SEM. E ≥ 4 HORAS R M < 18 horas Sinais de sepse ? Não tratar Não tratar Não realizar Observar ≥ 48 horas exames Hemograma c/ plaquetas Avaliação diagnóstica completa Observar ≥ 48 com 12h de vida (hemocultura, RX e LCR) e iniciar horas terapia empírica (suspender se exames normais)112
  111. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia6.4 PROFILAXIA PARA SGB DURANTE TRABALHO DE PARTO PREMATURO:Início do trabalho de parto com ≤ 37 semanas de gestação e risco iminente de parto prematuro Sem cultura para SGB SGB + SGB -Realizar cultura de swabs SGB + Penicilina EV Não realizarvaginal e retal para SGB ou não por ≥ 48 horas profilaxia para SGB e iniciar penicilina EV disponível (durante tocólise)Sem crescimento Inibição doapós 48 horas trabalho de parto? SIM NÃOInterromper a Interromper a penicilina,penicilina reiniciar a qualquer momento Profilaxia com penicilina se voltar trabalho de parto até o nascimento (se cultura + ou indisponível) A cultura negativa é válida durante 5 semanas. Portanto, após este periodo, se a paciente for readmitida em trabalho de parto, deve-se coletar nova amostra e seguir o algorítimo. Em gestação de gemelar sugere-se a 1ª. coleta de swab com 28 semanas e a 2ª. coleta com 34 – 35 semanas. 113
  112. 6.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM RUPTURA PREMATURA DEMEMBRANAS: Ruptura prematura de membranas com risco iminente de parto prematuro Paciente entrou em trabalho de parto? SIM NÃO Manter antibiótico Manter antibiótico para até o parto prolongar a latência* ou para SGB** durante ≥ 48h Obter resultado de culturas SGB - SGB + ou não disponível Suspender a profilaxia*** Manter a profilaxia até o parto *Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV 6/6 horas **Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque e 2,5 a 3 milhões U EV 4/4 horas ***Repetir a cultura dentro de 5 semanas ou com 35 semanas de idade gestacional114

×