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17  2005 bello prevalencia y diagnostico de depresión 17 2005 bello prevalencia y diagnostico de depresión Document Transcript

  • Salud Pública de MéxicoInstituto Nacional de Salud Públicaeoropeza@insp.mxISSN (Versión impresa): 0036-3634ISSN (Versión en línea): 1606-7916MÉXICO2005Mariana Belló / Esteban Puentes Rosas / María Elena Medina Mora / Rafael LozanoPREVALENCIA Y DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN POBLACIÓN ADULTA ENMÉXICOSalud Pública de México, año/vol. 47, número 1 (suplemento)Instituto Nacional de Salud PúblicaCuernavaca, Méxicopp. S4-S11Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y PortugalUniversidad Autónoma del Estado de Méxicohttp://redalyc.uaemex.mx
  • ARTÍCULO ORIGINALS4 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Belló M y col.Belló M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R.Prevalence and diagnosis of depressionin Mexico.Salud Publica Mex 2005;47 suppl 1:S4-S11.AbstractObjective. To present the prevalence of depressive epi-sodes,as well as the percentage of the population with me-dical diagnosis. Material and Methods.The definition ofdepression was based on a schedule with DSM IV diagnos-tic criteria. Using data from the 2002-2003 National Asses-sment Performance Survey, the prevalence of depressionwas estimated at the national level, by sex, age, educa-tion, size of residence community, and state.The percen-tage of individuals with medically diagnosed depressionand the percentage of those under treatment were alsoestimated. Results.The national prevalence of depressionwas 4.5%: 5.8% in women and 2.5% in men.The prevalenceof depression increased with age and decreased with hig-her education.Among males, the prevalence was higher inrural than urban communities.A large percentage of affec-ted individuals have no medical diagnosis.Conclusions.De-pression is a frequent disease in adults.A higher prevalenceis associated with social vulnerability.The low percentageof diagnosis represents a challenge for mental health ser-vice planning and provision.Key words: depression; depression diagnosis; survey analy-sis; MexicoBelló M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R.Prevalencia y diagnóstico de depresiónen población adulta en México.Salud Publica Mex 2005;47 supl 1:S4-S11.ResumenObjetivo. Presentar las estimaciones de prevalencia dedepresión, así como el porcentaje de individuos que hansido médicamente diagnosticados. Material y métodos.La definición de episodio de depresión se basó en una cé-dula con criterios diagnósticos definidos en el manual Diag-nóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSMIV).A partir de datos de la Encuesta Nacional de Evaluacióndel Desempeño 2002-2003, se calcularon las prevalenciasen el ámbito nacional, según sexo, edad, nivel de escolari-dad, tamaño de la comunidad de residencia y entidad fede-rativa del individuo entrevistado, así como el porcentaje depersonas afectadas, con diagnóstico y tratamiento. Resul-tados.La prevalencia nacional de depresión en el año ante-rior a la aplicación de la encuesta fue de 4.5%: 5.8% en lasmujeres y 2.5% en hombres. La prevalencia se incrementacon la edad y disminuye al aumentar la escolaridad. En loshombres la prevalencia es más alta en áreas rurales que enzonas urbanas. Un alto porcentaje de los afectados no re-fiere haber recibido atención médica. Conclusiones. Ladepresión es un padecimiento sumamente frecuente enpersonas adultas y se asocia a condiciones de vulnerabili-dad social.El bajo porcentaje de diagnóstico es un reto parala planeación y oferta de servicios de salud mental.Palabras clave: depresión; diagnóstico de episodios depresi-vos; análisis de encuestas; MéxicoPrevalencia y diagnóstico de depresiónen población adulta en MéxicoMariana Belló, Lic en Psic,(1)Esteban Puentes-Rosas, M en C,(1)María Elena Medina-Mora, Dra en Psic,(2)Rafael Lozano, MC, M en C.(3)(1) Dirección General de Evaluación del Desempeño, Secretaría de Salud. México, DF, México.(2) Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”. México, DF, México.(3) Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud. México, DF, México.Fecha de recibido: 26 de enero de 2004 • Fecha de aprobado: 18 de enero de 2005Solicitud de sobretiros: Dr. Esteban Puentes Rosas. Reforma 450, piso 12, colonia Juárez, 06600 México, DF, México.Correo electrónico: epuentes@salud.gob.mx
  • S5salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINALL os trastornos mentales tienen un fuerte impactosobre la vida de los individuos, la familia y la so-ciedad en su conjunto. Se calcula que más de 20% de lapoblación mundial padecerá algún trastorno afectivoque requiera tratamiento médico en algún momentode su vida.1El Informe Mundial sobre la Salud de 2001,refiere que la prevalencia puntual de depresión en elmundo en los hombres es de 1.9% y de 3.2% en lasmujeres; la prevalencia para un periodo de 12 meseses de 5.8% y 9.5%, respectivamente.2Además de la discapacidad directa producida porel conjunto de síntomas característicos de los padeci-mientos mentales, existe una importante estigmatiza-ción que lleva a la discriminación de los enfermos ysus familias, provocando un sufrimiento adicional alque produce la enfermedad misma. En México, Frenky colaboradores estimaron que los trastornos neu-ropsiquiátricos ocupan el quinto lugar como carga deenfermedad, que considera indicadores de muerte pre-matura y días vividos con discapacidad. Según estosautores, 4 de las 10 enfermedades más discapacitantesson neuropsiquiátricas: esquizofrenia, depresión, tras-torno obsesivo-compulsivo y alcoholismo.3La depresión se integra en el conglomerado detrastornos mentales que cada día cobran mayor im-portancia y se estima que en 2020 será la segunda cau-sa de años de vida saludable perdidos a escala mundialy la primera en países desarrollados.4Básicamente, ladepresión se caracteriza por un estado de tristeza pro-funda y una pérdida de interés o placer que perdurandurante al menos dos semanas y que están presentesla mayor parte del día.5En México se han llevado a cabo algunos estudiosepidemiológicos para estimar la prevalencia de tras-tornos mentales, incluidos los trastornos y episodiosdepresivos, identificando, además, el proceso de bús-queda de ayuda. Los hallazgos de estas investigacionesmuestran discrepancias notables debido a diferenciasen la definición del trastorno, la clasificación que se hautilizado y la población en la cual se ha desarrolladoel estudio.6Entre los trabajos previos cabe destacar un estu-dio llevado a cabo como parte de la Encuesta Nacionalde Adicciones en 1988, en el cual se incluyó una sec-ción para investigar la prevalencia de trastornos men-tales en personas de entre 18 y 65 años de edad. Unode los principales hallazgos fue que 34% de la pobla-ción estudiada presentó uno o más síntomas de depre-sión durante el mes anterior al estudio. El 13% de lapoblación presentó sintomatología severa con impor-tantes variaciones de acuerdo con el sexo del entrevis-tado: 8.5% entre los hombres y 17% en las mujeres.7En otro estudio efectuado en la Ciudad de Méxicose encontró una prevalencia de episodios depresivosdurante la vida (sin excluir al trastorno bipolar) de8.3%, con un claro predominio de las mujeres.8La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiá-trica, llevada a cabo en 2002 entre población urbana de18 a 65 años de edad, concluyó que los trastornos afec-tivos –dentro de los que se incluyen los trastornos de-presivos–, se ubican, respecto al resto de los trastornosinvestigados, en tercer lugar en frecuencia para preva-lencia alguna vez en la vida (9.1%), después de los tras-tornos de ansiedad (14.3%) y los trastornos por uso desustancias (9.2%). Al limitar el análisis de la encuesta alos 12 meses previos a su aplicación, los trastornos máscomunes fueron los de ansiedad, seguidos por los afec-tivos.Al analizar los trastornos individualmente, el epi-sodio depresivo pasa a un quinto lugar (luego de lasfobias específicas, los trastornos de conducta, la depen-dencia al alcohol y la fobia social), con una prevalen-cia de 3.3% alguna vez en la vida. Entre las mujeres, ladepresión mayor ocupa el segundo lugar.9El objetivo del presente trabajo es presentar lasestimaciones de prevalencia de depresión, así como elporcentaje de personas deprimidas que han sido diag-nosticadas médicamente, a partir de los datos genera-dos por una encuesta nacional cuyo trabajo de campose llevó a cabo entre noviembre de 2002 y marzo de2003.Material y métodosLa fuente de información para la realización de estetrabajo fue la Encuesta Nacional de Evaluación delDesempeño (ENED) 2002-2003. El diseño muestral dela encuesta fue de carácter probabilístico, polietápicoy por conglomerados. El número total de hogares en-cuestados fue de 38 700 y en cada uno de los hogaresse seleccionó un informante mayor de 18 años de edadmediante un procedimiento aleatorio. El trabajo decampo de la ENED fue realizado entre noviembre de2002 y marzo de 2003. De acuerdo con la metodologíade la encuesta, se calificaron como comunidades ru-rales las que cuentan con menos de 2 500 habitantes,como urbanas las que tienen entre 2 500 y 100 000, ycomo áreas metropolitanas las que son habitadas pormás de 100 000 personas. La aplicación de la encuestatenía una duración de aproximadamente 90 minutos ylos reactivos utilizados para las estimaciones aquí pre-sentadas eran aplicados frente a frente por un encues-tador capacitado. La definición de depresión se basóen una cédula con criterios diagnósticos definidos porel Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfer-medades Mentales (DSM IV, por sus siglas en inglés),5considerando que existía depresión mayor cuando elindividuo entrevistado refería tener todos los sínto-mas siguientes: haberse sentido triste o vacío la mayor
  • ARTÍCULO ORIGINALS6 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Belló M y col.parte del día (A1); haber perdido interés por casi to-das las cosas, incluyendo las que normalmente solíadisfrutar (A2); sentirse con falta de energía o cansadoconstantemente (A6); que estos síntomas se presenta-ran durante la mayor parte del día, casi todos los díasy que persistieran por un periodo mínimo de dos se-manas, además de presentar alteraciones del apetito(A4), y dificultad cognitiva (A8). Con esta definiciónde caso se calcularon las prevalencias correspondien-tes al ámbito nacional, según sexo, edad, nivel de es-colaridad, tamaño de la comunidad de residencia yentidad federativa del individuo entrevistado. En to-dos los casos se tomó en cuenta el procedimiento demuestreo para ponderar las observaciones y para esti-mar la varianza compuesta de las estimaciones.10Sellevaron a cabo regresiones logísticas para determinarel efecto conjunto de las variables estudiadas sobre lavariable dependiente. La ENED también incluyó pre-guntas relacionadas con el diagnóstico y tratamientopara diferentes patologías, entre ellas la depresión.Considerando la información contenida en esta secciónde la encuesta, se relacionó la presencia de sintomato-logía asociada a depresión con antecedentes de diag-nóstico médico.ResultadosPrevalencia de depresión en el ámbitonacionalLa prevalencia de depresión en adultos en México enel año anterior a la aplicación de la encuesta fue de4.5% (IC 95%=4.1, 4.9), con importantes diferencias en-tre sexos, grupos de edad y, en el caso de los hombres,lugar de residencia. En el país, el porcentaje de mu-jeres que refieren una sintomatología compatible condepresión es de 5.8% (IC 95%=5.2, 6.5). La cifra corres-pondiente en los hombres es de 2.5% (IC 95%=2.2, 3.0).Variables asociadas a depresiónLas diferencias entre hombres y mujeres respecto a laprevalencia de depresión se mantiene de manera con-sistente independientemente del grupo de edad estu-diado; el porcentaje de individuos afectados, por otrolado, se incrementa con la edad en ambos sexos. En elcaso de las mujeres el porcentaje de las afectadas fuede 4% en las menores de 40 años de edad y alcanzóuna cifra de 9.5% entre las mayores de 60 años. La pre-valencia en mujeres menores de 40 años de edad essignificativamente menor que la de los otros dos gru-pos analizados (p<0.01). Entre los hombres la preva-lencia de depresión fue de 1.6% en los menores de 40años de edad y de 5% en los adultos mayores (figura1). Las diferencias entre los tres grupos de edad anali-zados son estadísticamente significativas en el caso delos hombres (p<0.05). Un análisis por regresión logís-tica muestra que la probabilidad de presentar un epi-sodio de depresión se incrementa, en promedio, pocomás de 2% por cada año de edad adicional, con unaintensidad ligeramente mayor entre los hombres.Conforme se incrementa el nivel de escolaridad,disminuye la prevalencia de depresión. Entre los indi-viduos sin educación formal, la prevalencia fue de 8%,disminuyendo hasta 2.1% en aquellos con educaciónsuperior o mayor. La asociación entre escolaridad ydepresión fue similar en hombres y mujeres (figura 2).La prevalencia de depresión no se ve fuertementeafectada por el tamaño de la localidad de residencia(cuadro I). En el caso particular de las mujeres, el por-centaje se modifica de 5.9% en las áreas rurales a 5.7%en las zonas metropolitanas; sin embargo, llama la aten-ción que la prevalencia de depresión en hombres esFIGURA 1. PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN ELÚLTIMO AÑO, SEGÚN SEXO Y EDAD. MÉXICO, 200218-39 40-59 60 y más012345678910Mujer HombreFIGURA 2. PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN ELÚLTIMO AÑO,SEGÚN NIVEL DE ESCOLARIDAD.MÉXICO,2002Ninguna Básica Media Superior012345678910Mujer Hombre%%
  • S7salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINALmás alta en comunidades rurales (IC 95%=2.7, 4.6) queen zonas urbanas (IC 95%=1.5, 2.4).Prevalencia de depresión, según entidadfederativaLa prevalencia de depresión varió ampliamente entrelas 32 entidades federativas del país. En el caso de loshombres, las cifras más elevadas corresponden a Ja-lisco, Veracruz y Tabasco, con 5, 4.6 y 4.5%, respectiva-mente; las entidades con porcentajes más bajos sonNayarit y Nuevo León, con cifras menores a 1. En lasmujeres las prevalencias más altas corresponden aHidalgo, con 9.9%, Jalisco, con 8.2% y el Estado deMéxico, con 8.1%, mientras que las más bajas son lasobservadas en Sonora con 2.8% y Campeche, con2.9%. Las cifras correspondientes a las 32 entidades,tanto en hombres como en mujeres, se presentan en lafigura 3.Cuadro IPREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN MÉXICOEN MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD, SEGÚN TAMAÑODE LA LOCALIDAD DE RESIDENCIAMujeres HombresRural* 5% 3.5%(5.0, 7.0) (2.7, 4.6)Urbano‡6% 2.9%(4.8, 7.5) (2.2, 3.8)Area metropolitana§5.7% 1.9%(4.9, 6.8) (1.5, 2.4)* Rural: menores de 2 500 habitantes‡Urbano: 2 500-100 000 habitantes§Metropolitano: más de 100 000 habitantesFIGURA 3. PREVALENCIA DE EPISODIOS DEPRESIVOS EN EL ÚLTIMO AÑO, SEGÚN ENTIDAD DE RESIDENCIA. MÉXICO, 2002Mujeres HombresNayaritNuevo LeónDistrito FederalQuintana RooEstado de MéxicoTamaulipasPueblaSonoraTlaxcalaChihuahuaBaja CaliforniaCampecheQuerétaroSan Luis PotosíYucatánEstados Unidos MexicanosChiapasGuerreroOaxacaCoahuilaGuanajuatoBaja CaliforniaZacatecasAguascalientesDurangoMichoacánMorelosHidalgoSinaloaColimaTabascoVeracruzJalisco0 1 2 3 4 5 6SonoraCampecheQuintana RooNayaritPueblaVeracruzTlaxcalaChihuahuaOaxacaCoahuilaMorelosGuerreroTamaulipasYucatánColimaNuevo LeónSan Luis PotosíTabascoBaja CaliforniaQuerétaroEstados Unidos MexicanosGuanajuatoChiapasDistrito FederalMichoacánBaja California SurAguascalientesDurangoZacatecasSinaloaEstado de MéxicoJaliscoHidalgo0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  • ARTÍCULO ORIGINALS8 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Belló M y col.Análisis multivariadoSe llevó a cabo un análisis multivariado por regresiónlogística usando como variable dependiente el diag-nóstico de episodio de depresión en el último año. Lasvariables que resultaron asociadas significativamentefueron el sexo –usando a las mujeres como referencia–,con una razón de momios (RM) de 0.43 (IC 95%=0.36,0.51); la edad, evaluada como variable continua, cuyaRM fue de 1.02 (IC 95%=1.01, 1.03), y la escolaridad,con una RM de 0.73 (IC 95%=0.66, 0.81). Al repetirlos modelos de manera diferenciada para cada uno delos sexos se encontró que, únicamente en el caso de loshombres, la condición de desempleo resultó significa-tivamente asociada a la presencia de depresión. La RMpara esta variable fue de 1.7 (IC 95%=1.23, 2.35), man-teniéndose los coeficientes correspondientes a la edady a la escolaridad prácticamente iguales que en el mo-delo general (cuadro II).Cobertura médica de los eventosdepresivosDe acuerdo con los datos de la encuesta, la cifra demujeres mayores de 18 años de edad con eventos de-presivos en el último año fue superior a 2 500 000. Deestas mujeres, sólo 27.2% había sido alguna vez diag-nosticada como depresiva por un médico y 7.9% habíatomado medicamentos antidepresivos en las últimasdos semanas. En el caso de los hombres, poco más de800 000 mayores de 18 años de edad en el país habíanpadecido depresión en el último año. En este caso, elporcentaje de afectados que contaban con diagnósticomédico fue de 19 y el de individuos con tratamientode 6.1.En el ámbito estatal hay importantes diferenciasen el porcentaje de diagnóstico. Las cifras más altascorresponden a Nuevo León, Distrito Federal y Jalisco,cuyos porcentajes, respectivamente, son 50.3, 44.3 y43.3%. Las cifras más bajas, por su parte, se observanen Guerrero, Hidalgo y Oaxaca, con cifras de 2.4, 7.3 y7.5%, respectivamente.El antecedente de diagnóstico es más frecuenteentre los sujetos que gozan de algún tipo de asegura-miento médico. El 37.4% de las mujeres aseguradas consintomatología de depresión han sido diagnosticadas,contra sólo 21% en las no aseguradas. En el caso de loshombres con depresión, 28.9% de quienes tienen se-guro médico han sido diagnosticados, contra sólo 14%en los no asegurados. El porcentaje de sujetos con sin-tomatología de depresión que tienen antecedente dediagnóstico médico también varía dependiendo deltamaño de la localidad donde se habita. En las áreasrurales, el porcentaje correspondiente es de 17%, sinnotables diferencias entre mujeres y hombres (17.4% y16.1%, respectivamente). En las zonas metropolitanas,por su parte, la proporción de individuos con antece-dente de diagnóstico es de 31.7% con diferencias ma-yores –aunque no estadísticamente significativas– entremujeres (32.7%) y hombres (27.4%). Otra variable quetiene asociación con el antecedente diagnóstico es elnivel de escolaridad. Entre los individuos sin estudiosformales el porcentaje de individuos con diagnósticoes de sólo 14.6% contra 49.1% en los que tienen educa-ción superior.El cuadro III muestra los resultados de un modelomultivariado logístico en el cual se utilizó como varia-ble dependiente el antecedente de diagnóstico médicode depresión condicionado a un diagnóstico positivocon el algoritmo utilizado en este estudio. Puede no-tarse que las variables que se asocian significativamen-te con la probabilidad de ser diagnosticado son el hechode ser mujer, contar con algún tipo de seguro médicoy tener un mayor nivel de escolaridad.Cuadro IIIVARIABLES ASOCIADAS AL DIAGNÓSTICO MÉDICOEN INDIVIDUOS CON EPISODIOS DEPRESIVOS,SEGÚN ANÁLISIS POR REGRESIÓN LOGÍSTICA*Razón de momios Intervalo de confianza 95%Sexo‡0.63 0.41, 0.95Escolaridad§1.39 1.14, 1.69Aseguramiento#2.18 1.48, 3.23* Variable dependiente: diagnóstico médico‡Categoría de referencia: mujer§Variable ordinal: ninguna, básica, media, superior#Variable dicotómicaCuadro IIVARIABLES ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE EPISODIOSDEPRESIVOS, SEGÚN ANÁLISIS POR REGRESIÓN LOGÍSTICA*Razón de momios Intervalo de confianza 95%Sexo‡0.43 0.35, 0.51Escolaridad§0.73 0.66, 0.81Edad#1.02 1.01, 1.03Desempleo&1.70 1.23, 2.34* Variable dependiente: episodio depresivo‡Categoría de referencia: mujer§Variable ordinal: ninguna, básica, media, superior#Variable continua&Sólo es significativa en el caso de los hombres
  • S9salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINALDiscusiónLa medición de la prevalencia de depresión mediantela utilización de encuestas poblacionales es una estra-tegia útil, ya que la estimación de la misma usandocifras generadas en los servicios de salud suele estarsubestimada debido a que sólo reflejan la proporciónde individuos que, después de un proceso complejo,han accedido efectivamente a los servicios de salud.Rosenstock plantea que en el proceso de búsqueda dela atención intervienen la percepción de susceptibili-dad y gravedad que las personas tienen de la enferme-dad, la percepción de los beneficios de la utilización ylos obstáculos que se oponen a ello, así como ciertasseñales o detonantes para la acción.11Bajo estas consi-deraciones, y en el contexto de este trabajo, para quese concrete el proceso de utilización es de gran impor-tancia el reconocimiento de que los trastornos menta-les son enfermedades que pueden ser tratadas de formaefectiva por parte de un profesional especializado queresulta accesible al individuo afectado.Con las evidencias disponibles se puede afirmarque una escasa proporción de personas recurre a losservicios de salud por problemas de depresión, solici-tando ayuda principalmente a familiares y amigos.1,7Las razones de la “no búsqueda” tienen que ver con eldesconocimiento del tratamiento especializado, conprejuicios, con el desconocimiento del lugar en dondesolicitar la ayuda y con el estigma social relacionadocon los trastornos mentales. Los resultados de nuestrotrabajo son consistentes con lo mostrado por Caraveoy colaboradores en relación con el hecho de que la afi-liación a un seguro médico facilita el diagnóstico dedepresión.8A pesar de que los resultados presentadosmuestran que el diagnóstico de trastornos depresi-vos es más frecuente entre las mujeres, estudios pre-vios han documentado que éstas enfrentan problemasparticulares para decidirse a solicitar atención médica,entre los que destaca su preocupación por no tenerapoyo para cuidar a sus hijos mientras ellas son aten-didas.12Un elemento adicional debe tomarse en cuenta: escomún que las personas con trastornos afectivos consul-ten con médicos generales de manera temprana y queesta demanda no sea atendida de forma eficaz por ca-rencia de capacitación de estos médicos para el diag-nóstico y tratamiento de los padecimientos mentales.13-15Al no depender de la utilización de servicios, lamedición de la prevalencia a través de encuestas conrepresentatividad poblacional supera algunos de losproblemas mencionados anteriormente.Adicionalmen-te, el carácter aleatorio del procedimiento muestralpermite que diversas estimaciones sean representati-vas del fenómeno en diferentes niveles de desagrega-ción. Sin embargo, la medición mediante encuestastiene sus problemas particulares. La selección de losreactivos destinados a evaluar un fenómeno en par-ticular está influida por razones de costo-beneficio.Es decir, un determinado conjunto de reactivos puedeser más específico si incluye un mayor número deítems, pero la inclusión de todos los reactivos con-siderados como necesarios generalmente implica unaumento en la longitud del instrumento que puede im-pactar en los costos y la validez del cuestionario final.De este modo, la medición llevada a cabo con la ENED2002, la cual se basó en siete reactivos, puede tener cier-tos problemas relacionados con la especificidad del ins-trumento. Para poder evaluar la magnitud del erroren la especificidad sería necesario comparar los resul-tados de la encuesta con los de un instrumento consi-derado como estándar de oro. No es sencillo llevar acabo este procedimiento, pero, a favor de nuestras es-timaciones, debe tomarse en cuenta que la selecciónde los reactivos incluidos en la encuesta se basó en loscriterios diagnósticos del DSM IV, el cual, de acuerdocon su comité elaborador, está basado en sólidas evi-dencias empíricas. De acuerdo con el DSM IV, lo quedefine al episodio de depresión mayor son los crite-rios A1 (sensación de tristeza profunda) y A2 (pérdidade interés en las cosas que normalmente causan pla-cer), los cuales deben acompañarse de al menos otroscuatro de los criterios mencionados por el manual.5Elalgoritmo construido para la definición de caso en estetrabajo cumple cabalmente con esta disposición. Noobstante, la encuesta no permitió utilizar algunos crite-rios de exclusión como son los relacionados con que lasintomatología depresiva esté asociada a un duelo re-ciente o a un deterioro fisiológico. Esta última consi-deración indudablemente puede estar afectando laespecificidad del instrumento. Adicionalmente, el ins-trumento utilizado tampoco tiene capacidad para dis-tinguir el nivel de severidad del trastorno depresivo.En algunos rubros nuestros resultados son con-sistentes con los hallazgos de encuestas previas. El pre-dominio de las mujeres en la prevalencia de depresión,por ejemplo, es un hecho ampliamente documentado.En la mayor parte de las entidades, e independiente-mente de la variable evaluada, la prevalencia en lasmujeres es más o menos el doble de la observada enlos hombres. La mayor parte de los antecedentes, na-cionales e internacionales, coinciden en esta dife-rencia.1,2,9,16-18La relación de la edad con la depresión, que mues-tra una clara asociación positiva en nuestros resulta-dos, no ha mostrado un comportamiento consistenteen otros estudios. En Canadá, por ejemplo, la preva-
  • ARTÍCULO ORIGINALS10 salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Belló M y col.lencia más alta, evaluada a través de tres diferentesencuestas, se ubicó en sujetos menores de 45 años deedad.19Sin embargo, los resultados de la EncuestaNacional de Epidemiología Psiquiátrica en México co-inciden con los nuestros al identificar mayor preva-lencia conforme se incrementa la edad.8Tampoco hayconsenso en relación con el efecto que tiene la edadsobre la probabilidad de ser diagnosticado. Patten ycolaboradores han argumentado que los individuosmayores suelen ser diagnosticados más frecuente-mente, sin embargo, nuestros resultados no muestrandiferencia entre los grupos de edad estudiados.19Porel contrario, un primer análisis mostraba que la relaciónera negativa, ya que al incrementarse la edad dismi-nuía la probabilidad de ser diagnosticado; sin embargo,al incorporar la variable a un modelo multivariado lasignificancia de la asociación desapareció. Diversos tra-bajos se han enfocado en la dificultad que implica eldiagnóstico de depresión en individuos mayores de-bido a la presencia de múltiples patologías asociadasy al tipo de profesional que normalmente se encargade la atención a adultos mayores.20,21Dada la alta pre-valencia encontrada en los datos de la ENED, la aten-ción a los desórdenes afectivos en mayores de 60 añosde edad debe considerarse un reto en la definición deprioridades del sistema de salud, ya que el porcentajede la población que se ubica en este estrato se in-crementa cada día más, lo que permite prever un au-mento en la necesidad de atención especializada en estegrupo poblacional.En relación con el tipo de comunidad, la primeraacotación que debe hacerse es en relación con la defi-nición de “rural”. En México esta definición se basaexclusivamente en el tamaño poblacional de la comu-nidad, por lo que no necesariamente tiene el mismosignificado que en otros países y, por lo tanto, son difí-ciles las comparaciones en ese sentido. Por otro lado,la mayor parte de los estudios previos se han limitadoa zonas urbanas por lo que nuestras estimaciones seconvierten prácticamente en las primeras que evalúanla prevalencia de depresión en ámbitos rurales. El úni-co antecedente en nuestro país se llevó a cabo en Ja-lisco y los responsables del estudio reportaron unaprevalencia de por vida de depresión de 6.2%.22Deacuerdo con nuestros resultados la prevalencia en lasáreas rurales es de la misma magnitud que en las zo-nas urbanas en el caso de las mujeres e incluso másalta en el caso de los hombres. Salgado determinó quelas mujeres menos afectadas eran las más jóvenes y lasde mayor escolaridad o las que eran estudiantes almomento de la entrevista.22Evidentemente, hay unaimportante asociación entre las condiciones de margi-nación que son frecuentes en las zonas rurales y la altaprevalencia de depresión. Otro hecho destacable es elbajo porcentaje de individuos diagnosticados en estetipo de comunidades. En un análisis bivariado se pue-de ver que los habitantes de comunidades no rurales(áreas urbanas y metropolitanas) tienen una probabi-lidad dos veces mayor de ser diagnosticados cuandopadecen depresión que los habitantes de comunidadesde menos de 2 500 habitantes. Sin embargo, al incor-porar al análisis variables potencialmente confusoras,como el hecho de estar asegurado y el nivel de escola-ridad, la significancia estadística del lugar de residen-cia cae drásticamente (p>0.10). No obstante, el accesoa servicios de salud, particularmente a atención espe-cializada en salud mental, seguramente es menor en-tre los individuos que residen en comunidades rurales,por lo que esta variable y la alta prevalencia de depre-sión deben ser consideradas para la planeación de ac-ciones de prevención, diagnóstico y tratamiento de estapatología. Salgado y colaboradores han documentadoque la búsqueda de atención en comunidades ruralesse concentra en su red de apoyo social y, en segundainstancia, se dirige a los miembros de lo que estos au-tores definen como el sistema etnomédico local.23En-tre los principales argumentos de estos autores debedestacarse el relevante papel que atribuyen al desen-cuentro en la visión que del trastorno depresivo tie-nen los habitantes de las áreas rurales y los médicosresponsables de su atención.23,24Este último hecho nodebe ser subestimado y sería deseable que fuera con-siderado para diseñar los servicios de salud en formatal que se incremente la aceptabilidad de éstos por losusuarios potenciales.Algunas de las variables asociadas encontradas ennuestro trabajo como relacionadas con la presenciade depresión son indicadores de vulnerabilidad omarginación social. La alta prevalencia asociada a losniveles más bajos de escolaridad, a las edades másavanzadas, al sexo femenino y al hecho de vivir enzonas rurales puede interpretarse como la manifes-tación de una mayor vulnerabilidad de estos gru-pos a los diversos factores que pueden condicionarel desarrollo de un episodio depresivo.24En Australia,Wilhelm y colaboradores realizaron un estudio en elcual concluyeron que muchas de las variables asocia-das eran indicadores de marginación social.17Unavariable adicional que ha sido referida como dispara-dor de este tipo de episodios, y que en nuestro estudiomostró asociación sólo en el caso de los hombres, es eldesempleo.De cualquier modo, es notable que algunas va-riables que determinan una mayor probabilidad dedesarrollar depresión también se asocian con una pro-babilidad menor de ser diagnosticados en ámbitos clí-
  • S11salud pública de méxico / vol.47, suplemento 1 de 2005Depresión en población adulta en México ARTÍCULO ORIGINALnicos. Esta combinación cierra así un círculo perversodonde los más vulnerables son asimismo los que másdificultad tienen para acceder al tratamiento de supadecimiento. Este hecho multiplica las consecuen-cias negativas de la enfermedad, disminuyendo lacalidad de vida de los individuos afectados, en particu-lar, y de la población, en lo general, ya que las perso-nas deprimidas disminuyen su productividad, afectanla dinámica familiar y, si no son atendidas, tienen ma-yor probabilidad de sufrir un desenlace fatal.Referencias1. Remick RA. Diagnosis and management of depression in primary care:A clinical update and review. CMAJ 2002, 167:1253-1260.2. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo2001. Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra,Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2001: 29-30.3. Frenk J, Lozano R, González MA. Economía y salud: propuesta para elavance del sistema de salud en México. México DF: Fundación Mexicanapara la Salud; 1999.4. Murray CJ, López AD.Alternative projections of mortality anddisability by cause 1990-2020: Global burden of disease study. Lancet1997, 349:1498-1504.5.American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual ofmental disorders 4aed.Washington, DC:American PsychiatricAssociation; 1995.6. De la Fuente R, Medina-Mora ME, Caraveo J. Salud mental en México.México, DF: Instituto Mexicano de Psiquiatría, Fondo de CulturaEconómica; 1997.7. Medina-Mora ME, Rascón ML,Tapia R, Mariño M, Juárez F,Villatoro J etal.Trastornos emocionales en población urbana mexicana: resultados deun estudio nacional.An Inst Mex Psiquiatr 1992; 3:48-55.8. Caraveo J, Martínez N, Rivera B, Polo A. Prevalencia en la vida deepisodios depresivos y utilización de servicios especializados. SaludMent 1997;20:15-23.9. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Benjet C, Blanco J, Fleiz C et al.Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados de laEncuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud Ment2003;26(4):1-16.10. Silva-Aycaguer LC. Muestreo para la investigación en ciencias de lasalud. Madrid, España: Ed. Díaz de Santos, 1993: 157.11. Rosenstock I. Por qué la gente utiliza los servicios de salud.TheMilbank Memorial Fund Q 1966; 44(2): 94-127.12. Lara MA, Medina-Mora ME, SalgadoVN,Acevedo M, Díaz-Pérez MJ,Villatoro JA. Utilización de servicios para problemas de salud mental enpoblación femenina: tres estudios. Salud Ment 1996; 19(2): 42-49.13. Solís LR, Medina-Mora ME. La utilización de los servicios de atenciónpara la salud mental por mujeres mexicanas. Resultados de dosencuestas nacionales. Salud Ment 1994; 17(1): 7-10.14. Padilla P, Peláez O. Detección de trastornos mentales en el primernivel de atención médica. Salud Ment 1985; 8 (3): 66-72.15. Caraveo J, Mas C. Demandas de atención en salud mental: tresdiferentes ámbitos.An Inst Mex Psiquiatr 1990;1:23-27.16. Berenzon S, Medina-Mora ME, López EK, González J. Prevalencia detrastornos mentales y variables asociadas en cuatro comunidades delsur de la Ciudad de México. Rev Mex Psicol 1998;15(2):177-185.17.Wilhelm K, Mitchell P, Sladet T, Brownhill S,Andrews G. Prevalenceand correlates of DSM-IV major depression in an Australian NationalSurvey. J Affect Disord 2003; 75:155-162.18.Weissman MM, Bland R, Canino GL, Faravelli C, Greenwald S, HwuHG et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolardisorder. JAMA 1996; 276:293-299.19. Patten SB, Sedwack B, Russel ML. Major depression: Prevalence,treatment utilization and age in Canada. Can J Clin Pharmacol 2001;8:133-138.20. Kales HC,Valenstein M. Complexity in late-life depression: Impact ofconfounding factor on diagnosis, treatment and outcomes. J GeriatrPsychiatry Neurol 2002;15(3):147-155.21. Rothera I, Jones R, Gordon C.An examination of the attitudes andpractice of general practitioners in the diagnosis and treatment ofdepression in older people. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17(4):354-358.22. SalgadoVN, Díaz-Pérez MJ. Los trastornos afectivos en la poblaciónrural. Salud Ment 1999; (Número especial): 68-74.23. SalgadoVN, Díaz-Pérez VN, González-Vázquez T. Modelo deintegración de recursos para la atención de la salud mental en lapoblación rural de México. Salud Publica Mex 2003; 45(1):19-26.24. SalgadoVN, Díaz-PérezVN, Maldonado M. Los nervios de lasmujeres mexicanas de origen rural como motivo para buscar ayuda.Salud Ment 1995; 18(1): 50-55.