2. Diagnóstico de la viruela
La viruela es una enfermedad que puede ser fácilmente diagnosticada
por los agentes de salud. En esta serie de diapositivas se presentan
diversos casos típicos de viruela; nueve de cada diez afectados por la
enfermedad presentan el cuadro clínico descrito. Como la viruela se
confunde a veces con la varicela, se incluyen también a efectos
comparativos imágenes de pacientes afectados por esta última
enfermedad.
En esta era posterradicación, la detección de un caso de viruela
constituye una emergencia de salud pública, lo que entraña la
necesidad de:
• Informar inmediatamente a las autoridades sanitarias.
• Aislar al paciente.
• Vacunar a todos los contactos.
Organización Mundial de la Salud
3. La viruela es una enfermedad
desfigurante, que en tres de cada diez
casos puede desembocar en la muerte
del paciente. Causada por el virus
variólico, la enfermedad se propaga a
través de las secreciones de la boca y
nariz del paciente, así como de
material de las pústulas y costras. Se
transmite directamente de una
persona a otra, pero para contagiarse
se requiere un estrecho contacto con
el enfermo, o bien con su ropa
personal o de cama. La aparición de
los síntomas característicos de la
viruela se produce al cabo de dos
semanas de la exposición al virus.
4. FIEBRE
5
6
7
8
Pústulas
9
10 11 12 13 14
Costras
ERUPCIÓN
Días – 4 – 3 – 2 – 1 1 2 3 4
Pre-erupción Pápulas-Vesiculas
Comienzo del exantema
Tras la infección por exposición al virus de la viruela, sigue un periodo asintomático, lo que se
llama el periodo de incubación. Esta fase dura normalmente 12 días, pero puede ser sólo de
7 días, o prolongarse hasta 17 días.
La enfermedad comienza con la aparición de fiebre. El paciente se siente enfermo y tiene
síntomas como cefalea o dolor de espalda intenso.
Al cabo de 2 a 4 días aparece una erupción que evoluciona de forma característica
transformándose sucesivamente en pápulas, vesículas, pústulas y, finalmente, costras.
Las costras se desprenden hacia el final de la tercera o cuarta semana.
21
5. La erupción aparece a los 2-4 días
de los primeros síntomas de fiebre.
El primer día de erupción aparecen
algunas manchas elevadas llamadas
pápulas. Suelen aparecer primero en
el rostro, y posteriormente en el
cuerpo y las extremidades. En la
parte derecha de esta imagen se
pueden observar algunas pápulas
pequeñas. Si no se sabe que el
paciente ha estado expuesto al virus
o en contacto con un caso de viruela
dos semanas antes, la enfermedad
puede pasar desapercibida.
6. Al segundo día de erupción
aparecen más pápulas.
Aunque difieren algo en
tamaño, cabe resaltar que
todas tienen un aspecto muy
parecido.
7. Al tercer día la erupción se
aprecia más claramente y ha
adquirido más relieve. El líquido
que empieza a acumularse en
las pápulas las transformará en
vesículas.
8. Al cuarto día se aprecian más
nítidamente las vesículas.
Aunque contienen líquido,
parecen muy firmes al tacto.
Al romperse no se deshinchan,
ya que el líquido está distribuido
en muchos compartimentos
pequeños.
9. Al quinto día el líquido de las
vesículas se ha enturbiado y ha
adquirido un aspecto purulento.
Las vesículas se han
transformado en pústulas.
En este momento la fiebre
tiende a aumentar y el paciente
nota un empeoramiento.
10. El séptimo día la erupción es ya
claramente pustulosa. Obsérvese
que las lesiones, aunque algo
diferentes de tamaño, tienen todas
un aspecto parecido. El exantema
es ahora tan característico que el
diagnóstico no admite error.
11. Durante los días 8 y 9 las pústulas
experimentan un cierto aumento de
tamaño. Son firmes al tacto y se
notan integradas profundamente
en la piel.
12. Progresivamente las pústulas se
secan, y se forman costras oscuras.
Éstas empiezan a aparecer cuando
han transcurrido entre 10 y 14 días
desde el comienzo de la erupción, y
contienen el virus de la viruela vivo.
El paciente puede infectar a otras
personas mientras siga teniendo
costras.
13. A los 20 días las costras se han
desprendido, dejando zonas
pálidas o despigmentadas. A lo
largo de un periodo de muchas
semanas la piel recobrará
gradualmente su aspecto normal.
Sin embargo las cicatrices de la
cara pueden persistir toda la vida,
como una secuela de la viruela.
14. 3
4
5
7
9
13
En esta diapositiva puede observarse la evolución de la erupción a lo
largo de las distintas etapas. Las cifras indican el día elegido para
tomar la fotografía tras el comienzo de la erupción. Se observan
pápulas los días 3 y 4; vesículas al quinto día; pústulas los días 7 y 9,
y, finalmente, costras el día 13.
15. El exantema variólico suele
distribuirse como aquí se muestra.
Alcanza su máxima densidad en la
cara, los brazos y las manos, las
piernas y los pies. El tronco tiene
menos lesiones que las
extremidades.
16. En esta diapositiva puede apreciarse que la densidad de la
erupción es mayor en la cara que en el cuerpo.
18. Este paciente tiene varicela. Ésta
es la más importante de las
enfermedades que pueden
confundirse con la viruela. El
causante de la varicela es otro tipo
de virus.
19. VIRUELA
FIEBRE
ERUPCIÓN
Aparición
Evolución
VARICELA
2-4 días antes de la
erupción
En el momento de la
erupción
Lesiones en la misma
fase
Lesiones en distintas
fases
Lenta
Rapida
En la viruela hay un periodo de 2 a 4 días de fiebre antes de la
aparición de la erupción, mientras que en la varicela la fiebre y el
exantema aparecen al mismo tiempo.
Todas las lesiones de la erupción variólica se encuentran en la
misma fase de desarrollo en todo el cuerpo, y progresan lentamente.
En la varicela, por el contrario, la erupción evoluciona más
rápidamente, y es posible ver simultáneamente vesículas, pústulas y
costras.
20. Durante los dos primeros días de
erupción puede resultar
imposible, a partir únicamente
del exantema, distinguir la viruela
de la varicela.
VIRUELA
DÍA 2
VARICELA
21. Al tercer día, las erupciones
asociadas a estas enfermedades
siguen siendo muy parecidas.
VIRUELA
DÍA 3
VARICELA
22. Al quinto día, sin embargo, es patente
que se trata de distintas
enfermedades. En el paciente con
varicela coexisten varias fases de la
erupción: hay pápulas, vesículas y
pústulas. Por el contrario, todas las
lesiones variólicas se encuentran en
la misma fase de desarrollo. La
mayoría de las lesiones de la varicela
son pequeñas, entre 1 y 5 mm,
mientras que las lesiones variólicas
son siempre más grandes, entre 5 y
10 mm. Las pústulas de la viruela son
firmes y están profundamente
integradas en la piel, mientras que las
lesiones de la varicela son mucho
más superficiales.
VIRUELA
DÍA 5
VARICELA
23. Pasados 7 días la mayoría de las
lesiones de la varicela han formado
costras, y algunas de éstas incluso
se han desprendido. Las lesiones
variólicas, en cambio, aún no han
formado costras.
VIRUELA
DÍA 7
VARICELA
24. Al décimo día de erupción, la
mayoría de las costras de la varicela
se han desprendido, mientras que
las costras variólicas están sólo
empezando a formarse.
Las costras de la varicela pueden
formarse ya al tercer o cuarto día de
erupción, y normalmente han
desaparecido a los 14 días de
enfermedad.
VIRUELA
DÍA 10
VARICELA
25. VIRUELA
VARICELA
Imágenes de las diferentes erupciones de la varicela y la viruela a
los 3, 5, 7 y 10 días. Obsérvese aquí también que las costras de la
varicela empiezan a formarse el día 7, mientras que en la viruela
no se observan costras ni siquiera al cabo de 10 días.
26. VIRUELA
VARICELA
ERUPCIÓN
Distribución
Más lesiones en brazos
y piernas
Más lesiones
en el cuerpo
Palmas de las manos
y plantas de los pies
Lesiones presentes
por lo general
Lesiones ausentes
por lo general
La distribución de la erupción también es importante para el
diagnóstico. En la viruela suelen aparecer más pústulas en los brazos
y las piernas que en el cuerpo. En la varicela, en cambio, aparecen
más pústulas en el cuerpo.
En los casos de viruela es frecuente hallar lesiones en las palmas de
las manos y las plantas de los pies, mientras que en la varicela se
observan muy pocas lesiones o ninguna en esas zonas del cuerpo.
27. VIRUELA
VARICELA
Hay que examinar detenidamente la densidad relativa de la
erupción en las diferentes partes del organismo. En este diagrama
se ilustran las diferencias habitualmente observadas.
28. Imagen de un caso de varicela.
Obsérvese que el paciente
tiene muchas vesículas en la
espalda, pero muy pocas en
los brazos y manos.
29. En la viruela, en cambio, las pústulas
son más densas en los brazos y las
piernas que en el tronco.
30. En la viruela (fotografía inferior)
suele haber pústulas en las palmas
de las manos. En la varicela hay
muy pocas o ninguna lesión en ese
lugar.
31. Análogamente, el enfermo de
viruela puede presentar numerosas
lesiones en las plantas de los pies,
mientras que el enfermo de
varicela presenta pocas o ninguna.
32. VIRUELA
FIEBRE
VARICELA
2–4 días antes de la erupción
En el momento de la erupción
Aparición
Lesiones en la misma fase
Lesiones en distintas fases
Evolución
Lenta
Rápida
Distribución
Más lesiones en brazos y piernas
Más lesiones en el cuerpo
ERUPCIÓN
Palmas de las manos Lesiones presentes por lo general Lesiones ausentes por lo general
y plantas de los pies
DEFUNCIÓN
Superior al 10%
Muy infrecuente
Repasemos una vez más los signos que ayudan a distinguir la viruela de la varicela:
-
en la viruela la fiebre aparece entre 2 y 4 días antes de la erupción,
las pústulas se hallan en la misma fase de desarrollo en todas las partes del cuerpo y evolucionan
lentamente,
- las pústulas son más numerosas en los brazos y las piernas que en el cuerpo,
- suele haber también pústulas en las palmas de las manos y las plantas de los pies,
- la defunción no es infrecuente en los casos de viruela, mientras que en la varicela rara vez se produce ese
desenlace.
Cuando fallezca un paciente con diagnóstico de varicela, deberá sospecharse siempre un posible caso de viruela.
33. Este paciente desarrolló una
erupción 10 días antes de la
fotografía. ¿Cuál es el diagnóstico:
viruela o varicela? Tras la discusión:
es viruela.
Obsérvese lo siguiente: 1) las
pústulas han alcanzado un grado
similar de desarrollo en todas las
zonas, 2) la distribución de la
erupción es característica de la
viruela, con más pústulas en la cara
y las extremidades que en el cuerpo,
y 3) aunque han pasado 10 días
desde el comienzo de la erupción,
sólo se han formado unas cuantas
costras.
34. Este paciente presenta una erupción
desde hace tres días. ¿Cuál es el
diagnóstico: viruela o varicela? Tras la
discusión: es varicela.
Obsérvese que: 1) hay más pústulas
en el tronco que en las extremidades,
distribución característica de la
varicela, 2) coexisten diferentes fases
de la erupción: pápulas, vesículas,
pústulas y costras, 3) hay ya
simultáneamente pústulas y costras a
pesar de que es sólo el tercer día de
erupción, y 4) la mayoría de las
lesiones son muy pequeñas.
35. La erupción de esta paciente apareció
el día antes de tomar la fotografía.
¿Cuál es el diagnóstico: viruela o
varicela? Tras la discusión: en este
momento es difícil hacer un
diagnóstico definitivo a partir
simplemente de la observación del
exantema. ¿Qué otros datos podrían
ser importantes para el diagnóstico?
Tras la discusión: 1) si la paciente ha
presentado fiebre durante 2-4 días antes
del comienzo de la erupción, habrá que
sospechar viruela. Si la fiebre apareció
cuando la erupción, es más probable que
se trate de varicela.
36. 2) Saber si la paciente sufrió viruela o varicela en el pasado
sería de gran ayuda, pues son muy raros los segundos
ataques de cualquiera de estas enfermedades.
3) Si se ha reanudado la vacunación masiva de la población y
la enferma tiene una cicatriz de vacunación, es más probable
que se trate de varicela, pues se observan pocos casos de
viruela en personas ya vacunadas, especialmente entre los
vacunados dentro de los 5‑10 días anteriores.
4) Otro dato valioso sería cualquier antecedente de contacto
con un caso de varicela o de viruela durante las dos o tres
semanas anteriores. Nótese, sin embargo, que incluso con
estas claves diagnósticas no siempre se podrá extraer una
conclusión definitiva en un sentido o en otro. Se deberá aislar
a la paciente y someterla a observación. Si la enfermedad
evoluciona según lo descrito para la viruela, se obtendrán
muestras para el diagnóstico de laboratorio.
37. Imagen de la misma paciente tres
días más tarde. ¿Cuál es el
diagnóstico: viruela o varicela? Tras
la discusión: ahora no cabe duda de
que la niña sufre viruela. Nótese que
las lesiones están todas en la misma
fase de desarrollo y que en este
momento, el quinto día de erupción,
se observan las características
pústulas. La distribución de la
erupción también es característica de
la enfermedad.
38. La erupción apareció en este
paciente seis días antes de que se
tomara la fotografía. ¿Cuál es el
diagnóstico: viruela o varicela? Tras
la discusión: es varicela. Obsérvese
lo siguiente: 1) se distinguen
diferentes fases de la erupción;
2) se observan ya costras, a pesar
de que es sólo el sexto día de
erupción; y
3) se observan cicatrices de
vacunación contra la viruela, por lo
que es menos probable que el
paciente sufra esta enfermedad.
39. Vacunación mediante la técnica de
punciones múltiples con aguja bifurcada
La aguja se
mantiene
perpendicular
al brazo
En la horquilla de la
aguja queda una gota
de vacuna
La muñeca de la persona que
vacuna descansa sobre el
brazo del paciente.
