E-actuaització en MPOC

1,923 views
1,809 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,923
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
50
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

E-actuaització en MPOC

  1. 1. e-actualització 2013 GUIES MPOC 25 setembre 2013 Dr Xavier Flor Escriche. Grup Respiratori CAMFIC
  2. 2. Prevalença de la MPOC IBERPOC 1997 EPISCAN 2007 Infradiagnòstic 78% 73% Igual Infratractament 81% 54% Millor Infratractament en MPOC greu 50% 10% Millor ¿Espirometria prèvia? 17% 59% Millor Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Duran-Tauleria E, Muñoz L, Jiménez-Ruiz CA, Masa JF, Viejo JL, Villasante C, Fernández-Fau L, Sánchez G, Sobradillo-Peña V. Eur Respir J. Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. 2010 Oct;36(4):758-65. 10.2% 40-80 anys Estudi EPISCAN. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8
  3. 3. Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32 Infradiagnòstic
  4. 4. Estudi CONOCEPOC 2011 EPIDEM. OBSERV. TRANVERSAL ENTREVISTA TELEFÒNICA. 17 COMUNITATS AUTÒNOMES n: 6528 2002 SIRIPOC 2011 CONOCEPOC Coneixement MPOC 8,6% 17% Coneixement per sexes Dones 18% Homes 15,7% Coneix ofec Coneix tos Coneix expectoració Coneix altre símptoma 45,9% 17,9% 12,9% 13,6% 81,1% 29% 10,6% 5.9% Soriano J, et als. Arch Bronconeumol 2012 ;48(9)308-15.
  5. 5. • Tots el fumadors i exfumadors de més de 35-40 anys especialment amb símptomes: ESPIROMETRIA • MPOC: FEV1/FVC inferior 70% post-BD Guía de pràctica clínica 2008. ICS Atención Integral al EPOC. Guía practica clínica 2010. Semfyc-Separ Gesepoc 2012 / GOLD 2013: fumador amb símptomes Diagnòstic precoç amb espirometria
  6. 6. Sospita/Diagnòstic de la MPOC SÍMPTOMES Tos Expectoració Dispnea ESPIROMETRIA Diagnòstic de MPOC FEV1/FVC postbroncodilatador ≤ 0.7 Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chonic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009; 374:721-32. Importancia de la espirometria de qualitat en el diagnòstic precoç de MPOC Exposició FACTORS DE RISC TABAC Fum de lenya Partícules nocives
  7. 7. Amb el FEV1 n’hi ha prou? GOLD • FEV1 BODE • Enfoc Multidimensional • Dispnea • Tolerància exercici • IMC Fenotips • Aguditzador • MPOC-Asma • Enfisematós • FEV1 • Grau dispnea • Aguditzacions 4 Fenotips 2011 2012 ?
  8. 8. 2004: Índex BODE 0 1 2 3 FEV1 % 65 50-64 36-49 <36 Distància mts en 6 min ( Walking test) 350 250-349 150-249 <150 Dispnea MRC Grau 0-1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 IMC >21 <= 21 Punts índex BODE (0-10) Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.
  9. 9. Índex BODE Puntuació Mortalitat global a l’any 0 - 2 punts 20% 3 - 4 punts 30% 5 - 6 punts 40% 7 a 10 punts 80% Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.
  10. 10. BODEx B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) post Disnea (MRC) Exacerbac. Greus * > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 0 1 - 2 ≥ 3 0 1 2 3 - Leve: 0 – 2 puntos - Moderada: 3 – 4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 punts 0 – 9 puntos * Exacerbacions greus: visites a URG hospitalaries o ingresos Punts En AP pot fer-se el BODEx com a alternativa al BODE només en MPOC lleu i moderada A.P. • 2012
  11. 11. Gold 2011 C A B D EXACERBACIONS ANY PREVI ≥2 0-1 FEV1 GOLD IV III II I mMRC ≥2 o CAT ≥ 10 Símptomes mMRC<2 o CAT<10 Símptomes
  12. 12. Gold 2011 C A B D EXACERBACIONS ANY PREVI ≥2 0-1 FEV1 Gold IV III II I mMRC ≥2 o CAT ≥ 10 Símptomes mMRC<2 o CAT<10 Símptomes
  13. 13. • Quines dades necessitem per avaluar el pacient a partir de GOLD 2011? Grau d’obstrucció: 1 FEV1/FVC <0,70 GOLD I Lleu FEV1 ≥ 80% GOLD II Moderat FEV1 50% <80% GOLD III Greu FEV1 30% < 50% GOLD IV Molt Greu FEV1 < 30%.
  14. 14. 2 Avaluació dels símptomes Qüestionari “COPD Assessment Test” (CAT) “Modified British Medical Research Council Dispnea Scale” (mMRC)
  15. 15. 3 Risc d’exacerbacions: Exacerbacions en l’últim any 0-1: baix risc ≥2: Alt risc
  16. 16. Identificar aguditzacions EXACERBADOR: 2 o més aguditzacions darrer any • ATB i/o Corticoides orals • Acudeixen a Urg hospitalàries • Ingresen a Hospital • Canvi simptomatologia • Necesitat de més tractament al basal Nova exacerbació :Interval de 4 setmanes després de finalitzat tractament
  17. 17. Comorbilitats • El maneig correcte de les comorbiditats associades disminueix la mortalitat en la MPOC: • HTA • DM2 • Cardiopatia isquèmica • Insuf.Cardíaca • T. ànims: Ansietat-depressió • SAS (20% prevalença poblacional): MPOC+SAS: S.Overlap 4
  18. 18. • Disminuir els símptomes • Millorar la tolerància al exercici • Prevenir la progressió de la malaltia • Prevenir les complicacions • Prevenir les exacerbacions • Reduïr la mortalitat OBJECTIUS tractament MPOC Estable Gold2011
  19. 19. MPOC: Tasques educatives • Investigar hàbit tabàquic i Abordatge del tabaquisme • Símptomes (CAT, mMRC) • Explicar la malaltia al pacient i a la seva família • Valorar l’aspecte nutricional • Revisar el tractament i la tècnica d’inhalació • Fomentar l’exercici físic-rehabilitació • Valorar la situació emocional (ansietat, depressió..)
  20. 20. Consell antitabac • Una de les “intervencions clíniques més cost- efectives”: deixar de fumar (evidència A) Millora la tolerància al exercici • L’abandonament del tabaquisme: principal mesura preventiva per evitar el desenvolupament de la MPOC* (* Anthonisen, 1994, evidència A)
  21. 21. Fàrmacs per al tractament de la MPOC • Broncodilatadors: – β2-adrenèrgics • Curta durada (SABA):Salbutamol, Terbutalina • Llarga durada (LABA):Salmeterol, Formoterol, Indacaterol – Anticolinèrgics • Curta durada (SAMA): Ipratropi • Llarga durada (LAMA): Tiotropi i Glicopirronio (24h), Aclidinio (12h) • Antiinflamatoris – Corticoides • Inhalats: Beclometasona, Budesonida i Fluticasona – Roflumilast • Altres: Teofilina, Mucolítics…
  22. 22. Propers Broncodilatadors LABA: • VILANTEROL ( Glaxo). 25,50ug, sortirà pols sec multidosis amb 25ug ( 2014-15). Inici d´acció 6 segons (semblant indacaterol). Haniana N, et al Chest 2012 • OLODATEROL. ( Boheringer) 24 hores. Molt potent. Posible en sistema Respimat Estimula molt el receptor B2, molt poc el B1. Bouyssou T. Pharmacol Exp Ther 2010.
  23. 23. Cas clínic A • Maribel 58 anys, fumadora de 20 paquets/any • Diagnòstic MPOC fa 2 anys. Espirometria: Index postBD 64% FEV1 Post= 61% (GOLD 2) CAT=? o mMRC= ? No exacebacions en l’últim any Classificació GOLD 2011 :
  24. 24. Questionari CAT (COPD Assessment Test) Qüestionari validat que mesura l’impacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diària.Accessible on –line: www.catestonline.org Correlació St George (SGRQ) 0,8 8 preguntes auto administrables CAT 14punts
  25. 25. Escala de Medició de la dispnea del British Medical Research Council (mMRC). modificada Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense que apareixi dispnea. • Grau 0: no dispnea excepte amb exercici intens • Grau 1: Dispnea amb pas accelerat en pla o pujada poc pronunciada • Grau 2: camina més poc a poc que la gent de la seva edat o s’atura si camina al pas en terreny pla • Grau 3: parar als pocs minuts (5 minuts) ( aturar-se al caminar 100mts en terreny pla) • Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (repòs o AVD)
  26. 26. Riesgo (ClasificaciónGOLDdela obstrucciónbronquial) Riesgo (Agudizacionesenelaño anterior) > 2 1 0 C D A B mMRC 0–1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Síntomas (puntuación mMRC CAT) CAS A •CAT= 14 •NO exacerbacions •FEV1= 61% (GOLD2) •MRC=2 mMRC o CAT
  27. 27. Riesgo (ClasificaciónGOLDdela obstrucciónbronquial) Riesgo (Agudizacionesenelaño anterior) > 2 1 0 C D A B mMRC 0–1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Síntomas (puntuación mMRC CAT) CAS A •CAT= 14 •2 exacerbacions últim any •FEV1=61% (GOLD2) •MRC=2
  28. 28. 1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA A Riesgo bajo, pocos síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% y/o ≤ 1 exacerbación al año y grado mMRC < 2 o puntuació CAT < 10. SABA O SAMA (A demanda) LAMA O LABA SABA + SAMA “no GesEPOC” B Riesgo bajo, bastantes síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% y/o ≤ 1 exacerbación al año y grado mMRC ≥ 2 o puntuació CAT ≥ 10. LAMA O LABA LAMA + LABA C Riesgo alto, pocos síntomas. GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50% y/o ≥ 2 exacerbaciones al año y grado mMRC < 2 o puntuación CAT < 10. CI + LABA o LAMA LAMA + LABA D Riesgo alto, bastantes síntomas GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50% y/o ≥ 2 exacerbaciones al año y grado mMRC ≥ 2 o puntuación CAT ≥ 10. CI + LABA o LAMA CI + LABA + LAMA CI + LABA +ROFLUMILAST LAMA +ROFLUMILAST CI + LAMA LAMA + LABA GOLD Gravetat
  29. 29. Fenotips • Un fenotip MPOC és una característica (o combinació) de la malaltia que ha de ser capaç de classificar als pacients en subgrups diferents que proporcionen: - Informació pronòstica - Determinar el millor tractament
  30. 30. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas+ + Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial El proceso diagnóstico
  31. 31. ¿≥ 2 agudizaciones al año*? Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) B No Si Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿FMixtEA*?¿FMixtEA*? No Si Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica A No ¿Tos y expectoración crónica? Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D Si Fenotipo agudizador con enfisema C No Fenotipo agudizador ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?
  32. 32. Estudio ECLIPSE - 2138 pacientes EPOC - Seguimiento 3 años - Frecuencia de exacerbaciones y su asociación con diversos factores Agustí A et al. Respir Research 2010 Hurst JR et al. NEJM 2010
  33. 33. • 2 ó més exacerbacions Mod o greus/any • Separades al menys 4 setmanes (des del final del tractament ), o 6 setmanes des de l’inici si no han rebut tractament Criteris Diagnòstics: ( Definit i validad estudi ECLIPSE 2010) • Pitjor pronòstic i major despesa sanitària. • Pot presentar-se en qualsevol dels F. Emfisema, BC, Mixt (ASMA-MPOC) Hurst JR et al. NEJM 2010 Fenotip Aguditzador: - Fenotip C: Amb Emfisema - Fenotip D: Amb BC
  34. 34. Fenotip Aguditzador Amb Emfisema: C ≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis i/o ATB) amb diagnòstic clínic radiològic funcional d´emfisema Menos agudizacions que el BC Predominantment dispnea i intolerància exercici Tendència IMC baix (probable Índex BODE alt) Debilitat muscular perifèrica i respiratòria • Rx simple: descens diafragma, atenuació vascular, radiotransparència • Enfisema en TCAR • Descens de la DLCO corregida per la Hb:< 80% • Dades funcionals d´ hiperinsuflación: PLETISMOGRAFIA • RV major 140% teòric, capacitat residual funcional >120% • IC/TLC: Capacitat inspiratoria/capacitat pulmonar total <25% Fenotip Emfisematós és diferent a Emfisema: si fèssim TC tots podríen tenir
  35. 35. FEV1 62% FEV1 49% FEV1 39% FEV1 27% Hiperinsuflació progresiva en la MPOC en repos + EPOC - Capacidad inspiratoria CI 86% 6981 60% vc VR vc VR
  36. 36. Fenotip Aguditzador amb amb Bronquitis Crònica: D: ≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis i/o ATB) • i símptomes predominants de bronquitis crònica: tos productiva o expectoració de més de 3 mesos i durant més de 2 anys consecutius • Cal fer TACAR per descartar Bronquièctasi i si + : cultiu d´esput en fase estable • En BC si faig el TC puc veure lesions d´emfisema però la presència de tos + expectoració serà el símptoma principal que classifica com fenotip BC
  37. 37. Fenotip Aguditzador o Exacerbador FR associats a aguditzacions repetides: • Edat avançada • Grau MPOC (Major dispnea basal, Baix FEV1, Baixa PaO2 ) • Història exacerbacions prèvies • Major inflamació via aèria • Càrrega bacteriana • Hipersecreció bronquial • Comorbilitat Prop 40% MPOC greu o molt greu no presenten aguditzacions Un 20% MPOC moderats pateixen aguditzacions amb freqüència Es cert que és fenotip variable, però com una descompensació afecta tant al MPOC, hem de plantejar un abordatge transversal …es a dir si un pacient no aguditzador, ho fa 2-3 cops l´any ho consideraré aguditzador i assatjaré CI
  38. 38. Fenotipo no aclarado: puede haber casos de clasificación difícil que compartan características propias de mas de un fenotipo. En este caso atención al problema predominante. En BC si hago el TC puedo ver lesiones de emfisema pero la presencia de tos con espectoración seguira siendo el síntoma principal que clasifica como fenotipo BC • MIXT, EMFISEMA i BC Són EXCL0UENTS …i el diagnòstic es basa en la clínica predominant • Qualsevol dels 3 tipus pot ser un Aguditzador freqüent
  39. 39. Fenotip B: mixt MPOC-Asma Característiques de MPOC i ASMA. S’estima prevalencia 13-25% Major inflamació eosinofílica: bona resposta terapèutica als corticosteroides inhalats units als broncodilatadors • Antecedent d´ASMA abans de 40 anys rinitis al·lèrgica, la hiperreactivitat bronquial inespecífica i sibilants • Atopia: Majors Nivells plasmàtiques de IgE • Major inflamació bronquial eosinofílica q sería la responsable de la major resposta a CI clínica i espiromètrica. Inclús en aguditzacions…aquestes cursen amb rinitis expectoració blanca, sibilants • PBD (+)
  40. 40. Criterios mayores: • PBD ++ (FEV1>15% y >400 mL) • Antecedentes personales de Asma • Eosinofilia en esputo Criterios menores: • PBD + (>12% y >200 mL), 2 ó + ocasiones • IgE elevada • Antecedentes personales de Atopia Fenotip B: Mixt MPOC-Asma Neutrófilos Linfocitos CD8 Stress oxidativo No respuesta a CCT Eosinófilos Linfocitos CD4 Atopia Respuesta a CCT 20-40% Criteris Diagnòstics: MPOC Asma 2 majors o 1 major + 2 menors Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012
  41. 41. PASO 2 ¿≥ 2 agudizaciones al año*? Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) B No Si Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿FMixtEA*?¿FMixtEA*? No Si Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica A No ¿Tos y expectoración crónica? Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D Si Fenotipo agudizador con enfisema C No Fenotipo agudizador ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?
  42. 42. Preguntes ràpides • ≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis i/o ATB) • Criteris de F. MIXT: MPOC-ASMA • Tos productiva o expectoració de més de 3 mesos i durant més de 2 anys consecutius: F. BC • Predomina la dispnea i intolerància exercici : F. Emfisema
  43. 43. PASO 3 Valorar la gravedad multidimensional El proceso diagnóstico BODEx 1er nivel 2º nivel B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. Graves > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 0 1 - 2 ≥ 3 0 1 2 3 - Leve: 0 – 2 puntos - Moderada: 3 – 4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 punts 0 – 9 puntos * Exacerbaciones graves: visitas a URG hospitalarias o ingresos Punts En AP pot fer-se el BODEx com a alternativa al BODE només en MPOC lleu i moderada FEV1: POSTBD A.P.
  44. 44. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa a la gravedad de la EPOC Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21 – 30) Muy alto (31 – 40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) BODE BODEx 0 - 2 0 - 2 3 - 4 3 - 4 5 - 6 ≥ 5* ≥ 7 I (Leve) Disnea (mMRC) FEV1 % 0 - 1 > 50% 1 - 2 2 - 3 3 - 4 Hospitalizacions darrers 2 anys Nivel de actividad física Alto (≥120 min/día) Moderado (30–120 min/día) Bajo (<30 min/día) <50% <30% 0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2 Valoració alternativa en cas de no utilitzar indexs Inclús lleus i moderades El CAT modula el tractament
  45. 45. PASO 3 Valorar la gravedad multidimensional El proceso diagnóstico BODEx Valorar calidad de vida relacionada con la salud, en cada estadio ( CAT)* 0 - 2 3 - 4 ≥5 BODE 1er nivel MF 2º nivel Pneumo I Leve Estadios II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria 5 - 6 ≥ 73 -4
  46. 46. II III IV I Síntomasy/oCAT Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema LAMA + LABA LABA + LAMA + Teofilina LAMA o LABA A Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, No agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema A
  47. 47. B LABA + CsI LABA + LAMA + CsI + II III IV I Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad Síntomas,CATy/o agudizaciones Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema
  48. 48. C Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC LAMA o LABA + Corticoides inh. II III IV I Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas,CATy/o agudizaciones Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad LAMA +CI o LABA +CI front LAMA+LABA Manquen estudis IBC : infecció bronquial crònica C
  49. 49. D LAMA o LABA o Cort. inh.IFD4 + + Cuadruple combinación* Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC II III IV I Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas,CATy/o agudizaciones IFD4 O CI: ? D
  50. 50. Fenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A Fenotipo agudizador con enfisema C Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+Teofilinas SABA o SAMA* LAMA+ LABA LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+ CILAMA + LABA + CI Valorar añadir teofilina LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA (LAMA o LABA) + (CI o IFDE4) LAMA+LABA + (CI o IFDE4) (LAMA o LABA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo * LAMA + LABA + CI o IFDE4 LAMA + LABA + CI + IFDE4 Valorar añadir carbocisteina Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticosLAMA o LABA A-I A-II A-III A-IV B-I B-II B-III B-IV C-I C-II C-III C-IV D-I D-II D-III D-IV LAMA + LABA *N-acetilcisteina No , recomanació dèbil de Carbocisteína 70% 15-25% 8%
  51. 51. • * Antic Gold 0 : 6,7% • Lleu I: 56,4% • Moderat II: 38,3% • Greu III: 4,6% • Molt Greu IV: 0,5% EPI-SCAN: prevalença MPOC a Espanya Gold 0 no estudis què demostrin què tenen més freqüència en desenvolupar la MPOC 5,1%
  52. 52. Miravitlles M, et al. Estudi EPOCA Diferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4) GLOBAL N:833 Espanya N:162 Argentina N:128 Ecuador N:134 Hong Kong N:153 Valor p SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001 LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007 Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001 Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001 ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001 LABA/ICS 45,9% 68,3% 72,8% 35,9% 12,5% <0.0001 Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001 Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001 Corticoides orals 4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001 74% CORTICOIDES INHALATS
  53. 53. Retirar CI • EPOC lleus i moderats (I /II) “sense fenotip mixt” i que portin CI dosis altes: cal revaluar el tto • Alguns estudis: retirada brusca: pot desencadenar agudització Van Der Valk,et al. The COPE study. AMJ Resp Crit Care Med.2002:166:1358-63. • Nadeem et al. Respir Res 2011: No pasa res • I revisió sistemàtica 2011: NO existeixen suficients proves per a dir que al retirar CI exacerba Nighat J, et al. Respir Res 2011;166:1358-63 • cal individualitzar ******
  54. 54. • (+) risc recidiva en: dones, tabaquisme, PBD(+) i si tenen el esput eosinofílic • MAI MESOS DE FRED • MAI PBD (+) • ESTABLE: Sense aguditzacions al menys 1 any • Millor els pacients Lleus-Moderats • Cal reducció progresiva de dosis • Cal seguiment clínic i espiromèrtric Retirar CI Gold no diu res
  55. 55. Cas clínic 2 • Joana 58 anys i fumadora 15 paquets/any. Diagnosticada de MPOC des de fa 6 anys. Espirometria: Index postBD 66% FEV1=63% CAT=12 o mMRC=2 No exacebacions en l’últim any: 0 ACTIVITAT FÍSICA: 40Minuts/DIA IMC>21
  56. 56. PASO 2 ¿≥ 2 agudizaciones al año*? Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) B No Si 1er nivel Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿FMixtEA*?¿FMixtEA*? No Si Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica A No ¿Tos y expectoración crónica? Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D Si Fenotipo agudizador con enfisema C No Fenotipo agudizador ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? PASO 2  FENOTIPAR
  57. 57. Marcadores Puntuación 0 1 2 3 B IMC (Kg/m3) ≥21 ≤21 O FEV1 % ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4 Ex Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥3 INDICE BODEx BODEx 2: LLEU FEV1 post = 63% CAT=12 o mMRC=2 No exacebacions en l’últim any: 0 0-2 lleu 3-4 Moderat Major 5: Greu-Molt Greu GRAVETAT MPOC
  58. 58. Fenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A Fenotipo agudizador con enfisema C Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+Teofilinas SABA o SAMA* LAMA+ LABA LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+CILAMA + LABA + CI Valorar añadir teofilina LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LAMA+LABA + (CI o IFDE4) (LAMA o LABA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo * LAMA + LABA + CI o IFDE4 LAMA+LABA + CI + IFDE4 Valorar añadir carbo Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticosLAMA o LABA A-I A-II A-III A-IV B-I B-II B-III B-IV C-I C-II C-III C-IV D-I D-II D-III D-IV LAMA + LABA LAMA o LABA *N-acetilcisteina No , recomanació dèbil de Carbocisteína
  59. 59. Amb el FEV1 n’hi ha prou? GOLD • FEV1 BODE • Enfoc Multidimensional • Dispnea • Tolerància exercici • IMC Fenotips • Aguditzador • MPOC-Asma • Enfisematós • FEV1 • Grau dispnea • Aguditzacions 4 Fenotips 2011 2012 NO
  60. 60. sí Aprenentatge
  61. 61. ABCD front fenotips …(i un altre ABCD)
  62. 62. GOLD 2011 v/s GesEPOC: Estratègies diferents però missatges molt similars ??? • Valoració clínica……..front……..Fenotips clínics
  63. 63. • Definició: Prevenible i tractable Exacerbacions i comorbilitat contribueixen pitjor evolució LCFA no totalment reversible i persitent Malaltia Respiratòria inflamatòria Dispnea progresiva Exacerbacions i comorbilitat contribueixen pitjor evolució GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:GOLD 2011 VERSUS gesEPOC: Grans similtuts
  64. 64. GOLD 2011 v/s GesEPOC: • GOLD: Mundial (important participació Espanyola) GesEPOC: Espanyola GesEPOC: Multiples societats Espanyoles Diferències
  65. 65. • TABAC: 1er abordadtge de tractament i primera causa de MPOC • BIOMASSA i altres irritants: 2n lloc • Cribatge: No sistemàtic, trobada activa de casos Dispnea Tos crònica Expectoració crònica Història de tabac Història familiar de MPOC ESPIROMETRIA ≥40 anys ≥35 anys GOLD 2011 v/s GesEPOC: No diferències
  66. 66. • FEV1 • Grau dispnea (mmRC) • FEV1 • Grau dispnea • Aguditzacions • Fenotips • Exercici • IMC GOLD 2011 v/s GesEPOC:
  67. 67. • LCFA (no totalment reversible/ persistent) • Carácter progressiu (símptomes) • Resposta inflamatòria a gasos i partícules nocives (TABAC) • Importància les exacerbacions • Impotància de la comorbilitat • Es prescindeix de manifestacions sistèmiques No diferències GOLD 2011 v/s GesEPOC:
  68. 68. SÍMPTOMES Tos Expectoració Dispnea ESPIROMETRIA Diagnòstic de MPOC si FEV1/FVC postbroncodilatador ≤ 0.7 Exposició FACTORS DE RISC TABAC Fum de lenya Partícules nocives GOLD 2011 v/s GesEPOC: No diferències del tot Proves complementàries igual
  69. 69. • FEV1/FVC <70% POST BD • FEV1/FVC <70% POST BD AMB LIN( Límit inferior normalitat) ( Límit inferior 50 i superior 70 anys: “compte”: infradiagnòstic en <50 a.i supradiagnòstic en >70 a… però no tenim espiròmetros que ho calculin ……. • Test PBD: Post BD no es recomana mai més, només pel Diagnòstic (Haniana N Resp Rev 2011) En UPLIFT primer estudi que inclouen MPOC que BD…un grup mai BD, altres sempre BD , altres van canviant amb el temps per això no és un parametre fiable ,No estratègia de tractament: VARIABLE en el temps • Igual , excepte en el patró Mixt GOLD 2011 v/s GesEPOC:
  70. 70. • 1: FEV1 major 80% • 2 50-80% • 3 30-50% • 4. inf 30% • Elimina la Insuf. Resp. para el GOLD 4 • BODE o BODEX • Sense index: utilitza nivell activitat física diària…. GOLD 2011 v/s GesEPOC: Nivell de gravetat Disnea (mMRC) FEV1 % 0 - 1 > 50% 1 - 2 2 - 3 3 - 4 Hospitalizacions darrers 2 anys Nivel de actividad física Alto (≥120 min/día) Moderado (30–120 min/día) Bajo (<30 min/día) <50% <30% 0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
  71. 71. • GOLD recomana utilitzar 10 punts de CAT com a tall de gravetat pera intensificar el tractament • Gesepoc: no existeix umbral de CAT per recomanar una modificació de la pauta de tractament. Només per a quantificar el impacte sobre qualitat de vida GOLD 2011 v/s GesEPOC:
  72. 72. • A vegades ASMA i EPOC poden coexistir • Fenotip Mixt Asma-MPOC • La importancia de les exacerbacions/símptomes en les dues guíes condicionen el tractament GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:
  73. 73. GOLD 2011 v/s GesEPOC: • Aspecte Social : Participació i lloc destacat per a pacients
  74. 74. GOLD 2011 v/s GesEPOC: • Només introdueix Corticoides inhalats si exacerbacions freqüents o gravetat (GREU/MOLT GREU) (C/D) • Corticoides inhalats: d´inici en fenotip mixt i Fenotip aguditzador enfisema o bronquític ( C i D ) a partir de grau II (Moderats). Base del tractament: Broncodilatadors
  75. 75. 1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA A Riesgo bajo, pocos síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% y/o ≤ 1 exacerbación al año y grado mMRC < 2 o puntuació CAT < 10. SABA O SAMA (A demanda) LAMA O LABA SABA + SAMA “no GesEPOC” B Riesgo bajo, bastantes síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% y/o ≤ 1 exacerbación al año y grado mMRC ≥ 2 o puntuació CAT ≥ 10. LAMA O LABA LAMA + LABA C Riesgo alto, pocos síntomas. GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50% y/o ≥ 2 exacerbaciones al año y grado mMRC < 2 o puntuación CAT < 10. CI + LABA o LAMA LAMA + LABA D Riesgo alto, bastantes síntomas GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50% y/o ≥ 2 exacerbaciones al año y grado mMRC ≥ 2 o puntuación CAT ≥10. CI + LABA o LAMA CI + LABA + LAMA CI + LABA +ROFLUMILAST LAMA +ROFLUMILAST CI + LAMA LAMA + LABA Gold 2011
  76. 76. Fenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A Fenotipo agudizador con enfisema C Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+Teofilinas SABA o SAMA* LAMA+ LABA LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+ CILAMA + LABA + CI Valorar añadir teofilina LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA (LAMA o LABA) + (CI o IFDE4) LAMA+LABA + (CI o IFDE4) (LAMA o LABA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo * LAMA + LABA + CI o IFDE4 LAMA + LABA + CI + IFDE4 Valorar añadir carbocisteina Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticosLAMA o LABA A-I A-II A-III A-IV B-I B-II B-III B-IV C-I C-II C-III C-IV D-I D-II D-III D-IV LAMA + LABA LAMA o LABA *N-acetilcisteina No , recomanació dèbil de Carbocisteína
  77. 77. • Posibilitat de retirar Corticoides Inhalats • GOLD………. no diu res GOLD 2011 VERSUS gesEPOC: Diferències
  78. 78. Excesos: • Equipara Cat i mMRC ( no es poden comparar la evidència clínica i científica encara està lluny de produir-se) • Bode-Bodex: se equipara però Bodex no te tanta relevància ni evidència • BODE només en greus. ADO validad podría tener més relevància GOLD 2011 v/s GesEPOC:
  79. 79. Aguditzacions 2 o més començem per preguntar Nº aguditzacions 2 o més GOLD 2011 v/s GesEPOC: No diferències

×