Your SlideShare is downloading. ×
0
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Asma i rinitis
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Asma i rinitis

2,401

Published on

E actualització en Asma i Rinitis …

E actualització en Asma i Rinitis

Published in: Health & Medicine
0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,401
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Maneig integral del pacientamb patologia crònicaActualització en asma i rinitisMªAntònia LlaugerGrup respiratori CAMFiCColabora:
  • 2. Actualització Asma-Rinitis• Objectius– Exposar la relació entre asma i rinitis– Revisar els aspectes bàsics de la rinitis al·lèrgica(RA)– Revisar les novetats més importants en el maneigde l’asma
  • 3. Guia GEMAGuía Española para el Manejo del AsmaRecomanacions:• Davant d’un diagnòstic d’asma és aconsellableinvestigar la presència de rinitis i viceversa, perrealitzar una estratègia de diagnòstic i tractamentconjunta.• La classificació de la rinitis al·lèrgica (RA) s’establirà enfunció de la durada (intermitent /persistent) i lagravetat (lleu/ moderada/ greu).• Es recomana establir el diagnòstic de rinitis seguintcriteris clínics (símptomes).• Per confirmar el diagnòstic de RA saconsella realitzarproves cutànies i/o la determinació de IgE específicasèrica.
  • 4. Guia ARIATractament de la rinitis al·lèrgicai el seu impacte en l’asma• Revisió de la interrelació entre la rinitisi l’asma.• Nova classificació de la rinitis al·lèrgica.• Tractament en funció de l’impacte de larinitis sobre la qualitat de vida.• Concepte de control de la rinitis.• Revisió rigorosa dels tractamentsdisponibles.• Proposta d’un Pla daplicació de lesrecomanacions.• Avaluació de la magnitud i estratègiesen països en vies de desenfocament.Bousquet J, et al.Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160
  • 5. Guia de rinitis grup Respiratori CAMFiC• Diagnòstic i classificacióde las rinitis• Rinitis al·lèrgica: relacióentre RA i asma.• Clínica: símptomes itècniques d’estudi• Mesures d’evitació• Tractament esglaonat
  • 6. Via aèria únicaImportància de la rinitisal·lèrgica• Prevalença elevada• Impacte sobre la qualitatde vida• Impacte en làmbitescolar i laboral• Càrrega econòmica• Vinculació amb l’asma• Comorbiditat (dermatitis,conjuntivitis, sinusitis...)Guia ARIA 2008Guia GEMA 2009Guia CAMFiC2010
  • 7. Similituds entre via aèria superior i inferiorHistològiques• Són trastorns que sovint sesolapen.• Impliquen els mateixos teixits• Comparteixen el mateix procésinflamatori:–Les mateixes cèl·lules inflamatòries–Els mateixos mediadorsinflamatorisEtiopatogèniquesLa fisiopatologia de rinitis i asmaal·lèrgica té elements en comú:• Desencadenants comuns• La immunopatogènia es semblant• La resposta al·lèrgica immediata iretardada és semblant.• La inflamació té com acaracterística principal lapresència d’infiltrat eosinòfil.nariz bronquioPhillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.
  • 8. Al·lèrgenes i desencadenants més freqüents• Aereoal·lèrgens:– Àcars del pols– Pòl·lens– Pel d’animals domèstics– Fongs– Escarabats• Al·lèrgenes ocupacionals:– Làtex en personal sanitari– Farina o pols de cereals en flequers oagricultores– Productes químics: Isocianats, salsmetàl·liques…– Pel danimals en criadors…• Tòxics: tabac, pol·lució, gasos…• Fàrmacs: Aspirina i altres AINE.• Aliments: llei i ous en nens, marisc icacauets en adults.Pòl·lens (68,8%) Exercici (22,9%)Aliments (4,7%)Medicaments(5,3%)Àcars (38,6%)Dades procedents de l’estudi RINOASMAIRJosé A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalenceand characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care inSpain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)
  • 9. Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334;Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304;Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.Fins al 80% dels pacients asmàtics tenen rinitis al·lèrgicaTotal de pacients asmàticsUn 20-40% de pacients amb rinitis són diagnosticats o desenvolupen asma. Larinitis és un factor de risc per patir asmaMullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7;Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93;Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25;Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).Vincles epidemiològics entre asma i rinitis al·lèrgica
  • 10. Relació entre la rinitis i la gravetat de l’asma
  • 11. Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes dal·lergologia,pneumologia i atenció primària.71%29%Si89,5%No10,5%Si71,2%No28,8%“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and AllergicRhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”“Estudi RINAIR: Comorbiditatde rinitis i asma a Espanya”“Estudi RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitisin asthmatic patients attending primary care in Spain”Gairebé el 90% dels pacients amb asma atesos en serveis dal·lergologia sóndiagnosticats de rinitis71% dels asmàtics presenten rinitis 71,2% dels asmàtics atesos en atenció primàriapateixen rinitisPrevalença de rinitis en asmàtics a Espanya
  • 12. Els asmàtics amb rinitis són més joves que els asmàticssense rinitis**Dades procedents de l’estudi RINOASMAIRComorbiditat amb la rinitis segons ledat
  • 13. Resum de les conclusions estudis AIR• Elevada prevalença de rinitis en pacients asmàtics (71% en estudis RINAIRi RINOASMAIR i89,5% en estudi ONEAIR) i aquests són més joves.• La presència datòpia es relaciona amb una prevalença major de rinitis enels pacients asmàtics.• Existeix una correlació entre la gravetat de l’asma i de la rinitis: com mésgravetat de l’asma (GINA) més gravetat de la rinitis (ARIA).• Els asmàtics amb rinitis tenen també més prevalença d’altres malaltiesassociades: conjuntivitis , rinosinusitis crònica /poliposi, dermatitis,urticària.• La rinitis tractada millora la funció pulmonar en l’asma.• Rinitis i asma han de considerar-se malalties relacionades per planificar untractament integral de la via respiratòria.
  • 14. Prevalença símptomes en el grup 13-14 anys en relació al nivell socioeconòmicMallol J, et al. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three:A global synthesis. Allergol Immunopathol (Madr). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.aller.2012.03.001Estudi ISAAC Fase III
  • 15. Estudi ISAAC Fase III
  • 16. • Prevalences asma, rinoconjuntivits, èczema:– 13-14 anys: 14,1%, 14,6%, 7,3%– 6-7 anys: 11,7%, 8,5%, 7,9%• Amplia variabilitat entre països, ciutats icentres.• Influències de les característiques ambientals• L’estudio mostra definitivament la majorprevalença en els països i centres amb pitjorscondicions socioeconòmiques.Estudi ISAAC Fase III
  • 17. 1. Es tracta de processos moltprevalents2. La prevalença de l’asma estàaugmentada en la rinitis al·lèrgicai no al·lèrgica.3. La rinitis està gairebé semprepresent en els pacients ambasma.4. La prevalença de la hiperrespostabronquial inespecífica estàaugmentada en la població quepresenta rinitis persistent.5. La rinitis pot representar unfactor de risc per a l’asma.Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence andcharacteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primarycare in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40Comorbiditat entre la rinitis al·lèrgica i asma
  • 18. • “Malaltia inflamatòria de la mucosa nasal de curs agut o crònic, que sexpressaclínicament per un o més dels següents símptomes: esternuts, pruïja nasal,obstrucció i rinorrea”.• Els símptomes han d’estar presents en intensitat i frequència anormal (superior al’esperada en un individu)”.Rinitis: Definició i conceptes.Conceptes• Rinitis• Rinosinusitis: la sinusitis s’acompanya sempre de rinitis. Dos o més delssegüents símptomes: bloqueig o obstrucció nasal, rinorrea anterior oposterior, dolor o pressió facial, disminució olfacte.• Rinitis al·lèrgica: quadre clínic resultant d’una reacciód’hipersensibilitat mitjana per IgE sobre el nas (World Allergy Organization)
  • 19. ClasificacióndelaRinitis(GEMA2009)Rinitis: Classificació segons causesRinitis infecciosa: és la més freqüent• Incidència: 2-5 episodis/anys en adults, de 7-10 en nens• Classificació:– Rinosinusitis aguda vírica (refredat comú)– Rinosinusitis aguda no vírica– Rinosinusitis crònica sense pòlips
  • 20. • Símptomes típics: rinorrea anterior o posterior, esternuts,taponament i/o picor de nas.• Altres símptomes facials:– Llagrimeig– Pruïja del paladar i oïdes– Símptomes no nasals:• Odinofàgia• Tos crònica• Respiració bucal• Símptomes psicosocials i cognitius– Fatiga– Depressió– Irritabilitat, ansietat– Alteració del son– Alteració de la concentració– Dificultat en l’aprenentatge, en la presa de decisions, reducció de lavelocitat psicomotoraSímptomes típics i acompanyants
  • 21. Exploració física• Nasal: inspecció piràmide ivestíbul nasal (rinoscòpiaanterior amb rinoscopi ootoscopi: aspecte mucosa,moc, pòlips, cornetes…).• Ulls: edema periorbitari,conjuntivitis, signes atòpia.• Oïdes: conducte auditiuextern, timpà.• Auscultació pulmonar:sibilants.• Pell: presència dermatitisatòpica.Proves complementàries• Proves: test cutànies (Pricktest), IgE específica sèrica,test de provocació nasal,citologia nasal.• Radiologia: RX tòrax, TCmames.• Tècniques rinomètricas:rinometria, estudi fluxosnasals.• Altres: test sacarina, biòpsiamucosa nasal.Exploració física i proves en la rinitis
  • 22. Algoritme diagnòstic diferencial. GEMA 2009.
  • 23. Moderada - greuUn o més punts• Son anormal• Interferència en les activitatsdiàries, esport, oci• Interferència en el la feina o escola• Símptomes molestosPersistent• ≥ 4 dies a la setmana• i ≥ 4 setmanesLleu• Son normal• Activitats diàries, esport i oci,normals• Tasques laborals i activitatsescolars normals• No hi ha símptomes molestosIntermitent•< 4 dies a la setmana•o < 4 setmanesClassificació Rinitis Al·lèrgica (ARIA)
  • 24. RAOtitismitjana50% Pòlipsnasals32%50-60%AsmaInfeccionsrespiratòriesaltesSinusitis25%Rinitis al·lèrgica: complicacions
  • 25. AntiH1CorticoidesCromonesDescongestionantsAnticolinèrgics nasalsAntileucotriensTractament farmacològic (guia CAMFiC)
  • 26. Fàrmacs per al tractament de la RA (I)• Antihistamínics (orals/tòpics)– Milloren la rinorrea i picor però poc lobstrucció– Els orals de 2a generació tenen menys efectes secundaris– Els tòpics són eficaços en RA i conjuntivitis• Glucocorticoides (GC)tòpics nasals– Més potents i eficaços, també milloren l’obstrucció– No hi ha diferències entre les diferents molècules– Pocs efectes secundaris amb↑ concentracions en mucosanasal– Primera línia en la RA moderada-greu• GC orals: Pautes curtes per a rinitis greus que no responen aaltres tractaments o en poliposis.
  • 27. Fàrmacs per al tractament de la RA (II)• Descongestionants intranasals/orals– Efecte dèbil, ús en períodes breus si obstrucció important, risc derinitis medicamentosa.• Antileucotriens– Eficàcia similar a antiH1 però menys que GC tòpics• Anticolinèrgics tòpics: rinorrea refractària a altres tractaments• Cromones: eficàcia moderada• Omalizumab: indicació per a RA no aprovada a Espanya Immunoteràpia específica Pot ser eficaç en RA per pòl·lens i àcars Requereix diagnòstic al·lergològic correcte Pot alterar el curs natural de la malaltia al·lèrgica respiratòria
  • 28. Medidas de control ambiental(B, D:Niveles de evidencia)• Evitar l’exposició ambiental a pòl·lens enpacients molt sensibilitzats (B)• La combinació de mètodes (control d’humitat,cobrellits, aspiradors HEPA i acaricides) pot serclínicament eficaç (B)• L’evitació és la millor mesura preventiva davantla sensibilització a epitelis d’animals (D)
  • 29. EstratègiadetractamentRAwww.gemasma.com
  • 30. Diagnòstic Asma
  • 31. Mesura de l’òxid nítric exhalatPot representar un ajut en l’orientació diagnòstica d’asmaExisteix certa discrepància entre els seus valors normalsNo accessible en atenció primària
  • 32. Classificació de l’asma segons la gravetat
  • 33. Classificació segons el control
  • 34. Asthma Control Test (ACT): validació en espanyol25: Control total20-24: parcialment controlada19 o menys: Mal control
  • 35. Classificació i maneig de l’Asma• Determinar la gravetat abans de començar eltractament– Si el pacient ja està tractat, la gravetat es determinaen funció de les necessitats mínimes de tractamentde manteniment per aconseguir el control.• Avaluar el control per ajustar el tractament– El control ha de ser avaluat de forma periòdica,ajustant el tractament.– El control té dos components: control actual i riscfutur
  • 36. Objectius del control de l’asma
  • 37. Avaluació dinàmica de l’AsmaACD: asma de Control Difícil
  • 38. Fàrmacs per al tractament de l’asma Fàrmacs de rescat (davant símptomes o crisis)  2 acció curta inhalats: salbutamol, terbutalina Anticolinèrgics acció curta inhalats : Bromur d’ipratropi Corticoides orals/parenterales OXÍGENO Tractament de manteniment AntiinflamatorisCorticoides inhalats ( excepcionalment orals): mometasona,ciclesonida.Cromonas Broncodilatadors 2 llarga durada inhalats (salmeterol, Formoterol, indacaterol) o 2 LL durada oralMetilxantines: Teofil·lina Antileucotriens: Montelukast Anti-IgE: Omalizulab
  • 39. Educació sanitària en l’asma• Leducació és part indispensable del tractament de lamalaltia.• Els objectius són adquirir informació i habilitats per al’autocura, aconseguir el control i millorar elcompliment.• Les accions només informatives no són eficaces. Estàindicat que els pacients segueixin un programadeducació.• Es recomana proporcionar un pla d’acció, per escrit,per a la detecció precoç de l’agreujament i lainstauració de les millores mesures.
  • 40. Tractament de l’asma
  • 41. • CI dosis mitjanes_altas: Reduir 50% CI en intervals de 3 mesos (B)Després: dosis baixes CI un cop al dia (A)• Sí combinació CI + LABA: Reduir CI 50% fins a dosis baixes (B)Retirar LABA (D).Alternativa : 1. Combinació 1 cop al dia2.CI monoteràpia+ LABA discontinuo• CI + altre fàrmac controlador: Reduir 50% CI igual que abans (D)• Després d’un anys amb la dosi mínima i bon control (controltotal): Provar retirada de fàrmacs (D)Proposta GINA reducció de tractament
  • 42. Crisis d’asma• Instauració– Lenta (80%):• infeccions respiratòries altes• Mal control/mala adhesió terapèutica– Ràpida (20%):• Al·lèrgenes inhalats, fàrmacs, aliments, estrès emocional.• Avaluació– Estàtica:• factors de risc vital, signes gravetat obstrucció,deteriorament gasomètric, comorbiditat– Dinàmica:• Resposta al tractament, canvis grau obstrucció, necessitatrevaluació
  • 43. Asma ocupacional• Asma ocupacional/asma agreujada per la feina.• En l’asma d’inici de l’adult s’ha de descartar el seuorigen ocupacional.• La prova diagnòstica de referència és la provocacióbronquial específica.• S’hauria d’atendre als serveis de salut laboral.• Cal valorar el cessament de l’exposició a l’agentcausal.
  • 44. Decàleg sobre la Rinitis al·lèrgica i la seva relacióamb l’asma (ARIA)1. La RA es una malaltia respiratòria crònica molt important per la seva prevalença,el seu impacte en la qualitat de vida (confort, feina/escola…) i per la relació ambl’asma.2. A més, la RA s’associa amb la sinusitis, conjuntivitis i més comorbiditats.3. La RA s’ha de considerar com un factor de risc per a l’asma.4. La classificació de la RA és: Intermitent/Persistent.5. La classificació segons la gravetat (Lleu/Moderada/Greu) es fa segons la gravetatdels seus símptomes i el seu impacte en la qualitat de vida.6. El tractament és esglaonat en funció de la gravetat.7. El tractament de la RA combina levitació dal·lèrgens, farmacoteràpia,immunoteràpia i educació sanitària.8. En la RA persistent cal descartar asma (espirometria si es necessari).9. En casos d’asma s’ha d’avaluar la presència de RA.10. Cal plantejar una estratègia combinada per tractar tota la via aèria (superior iinferior), buscant leficàcia i la seguretat.
  • 45. AsmaavaluaciódiagnòsticaestratègiaterapèuticaunificadaRinitisRecomanacions generals guies asma i rinitis
  • 46. Manejo Integral del pacientecon patología crónicaActualització en Asma i RinitisMªAntònia LlaugerGrup respiratori CAMFiCColabora:
  • 47. Estudi de lal·lèrgia• Les proves cutànies demostren la sensibilització alsal·lèrgenes inhalats i són el mètode delecció per a l’estudide lal·lèrgia, però la transcendència clínica no està clara.• El valor de les IgE totals és baix i les IgE específiques no escorrelacionen bé amb la intensitat dels símptomes.• Cal avaluar el resultat de les proves en el context de lahistòria clínicaRecomanació: pot ser útil identificar elsal·lèrgens en l’Asma i la Rinitis Persistent
  • 48. Avaluació del component al·lèrgicTècniques in vivo1. Proves cutànies: prick test2. Proves de provocació amb al·lergen bronquialTècniques in vitro1. Eosinofília ( perifèrica i nasal ):només mesura inflamació2. IGE total: poc específica, poc útil3. IgE específica: RAST4. Phadiatop® o Alotop ® : diversos pneumoal.lergens
  • 49. PHADIOTO-ALOTOP : IgE Inhaladas• Dermatophagoides pteronyssimus• Epiteli de gat i caspa de gos• Grama major• Hierba timotea• Penicillium notatum• Abedul• Cedre• Ambrosia común• Plantago Lanceolata• Parietaria
  • 50. Estudi de lal·lèrgia
  • 51. Corticoides inhalats: Dosis diàriesequipotents estimadesFàrmacDosi baixa(μg/dia)Dosi mitja (μg/dia) Dosi alta (μg/dia)Beclometasona 200-500 >500-1000 >1000-2000Beclometasona HFA 100-200 >250-500 >500-1000Budesonida 200-400 >400-800 >800-1600Mometasone 200-400 400-800 800-1600Ciclesonide 80-160 160-320 320-640Fluticasona 100-250 >250-500 >500-1000 Dosis amb CFC, en els HFA caldra mirar la equivalència del fabricant per sí de cas
  • 52. Immunoteràpia

×