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Il ginocchio …

Il ginocchio
Gian Nicola Bisciotti

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  • 1. 1 LA BIOMECCANICA DEL GINOCCHIO L’ articolazione del ginocchio, sia da un punto di vista puramente biomeccanico che funzionale è, in sé, piuttosto complessa. La sua posizione intermedia nel contesto anatomico dell’arto inferiore, richiede infatti sia una stabilità ottimale, in modo tale da poter agevolmente trasmettere le cospicue sollecitazioni funzionali provenienti a monte dall’articolazione dell’anca, ma anche una soddisfacente mobilità consona alla nostra deambulazione bipodalica. Tuttavia, nel ginocchio, a differenza di quanto invece sia riscontrabile in altre articolazioni, come ad esempio quella del gomito, la stabilità dei segmenti ossei non è garantita da una notevole congruenza dei capi articolari. Questa sorta di “carenza strutturale” è comunque vicariata dai robusti e numerosi legamenti di cui l’articolazione del ginocchio è provvista, nonché dalla sua potente muscolatura. I capi ossei che costituiscono l’articolazione del ginocchio sono: la parte distale del femore, la tibia prossimale e la rotula, inoltre in circa il 15-20% della popolazione è presente la fabella (Seebacher e coll., 1982; Müller e coll., 1983), una piccola cartilagine sesamoide occasionalmente presente al di sopra del condilo femorale fibulare all’inizio del capo laterale del muscolo gastrocnemio, che può occasionalmente essere suddivisa in due o tre parti (fabella bipartita o tripartita). 2 Gian Nicola Bisciotti
  • 2. LA BIOMECCANICA DEL GINOCCHIO 1 1 L’articolazione femoro-tibiale L’articolazione femoro-tibiale è costituita dai due condili femorali, laterale e mediale, che presentano una forma convessa, e dalle due facce tibiali, di cui quella mediale presenta una forma di tipo ovalico, mentre quella laterale è rotondeggiante e lievemente concava. Da un punto di vista biomeccanico sarebbe classificabile come un ginglimo articolare, anche se, la presenza delle due faccette articolari la rende molto simile a due articolazioni condiloidee. Tra la superficie femorale e quella tibiale, sono interposti i due menischi, oltre alla cartilagine ialina. I gradi di libertà sono due e permettono i movimenti di flesso-estensione e rotazione. L e articolazioni possono essere classificante secondo tre principi, il primo dei quali riguarda il grado di reciproca mobilità dei capi ossei coinvolti nel movimento, il secondo prevede una classificazione basata sul tipo di movimento che le articolazioni stesse permettono. Utilizzando il primo tipo di classificazione avremo: Articolazioni mobili o diatrosi: di cui un esempio è costituito dal ginocchio, dalla spalla, oppure dalle dita. Sono le più numerose e permettono l’esecuzione di movimenti di notevoli ampiezza. Articolazioni semimobili o anfiartrosi: ne sono un esempio la colonna vertebrale e le articolazioni del piede. Permettono movimenti di ampiezza piuttosto ridotti. I capi ossei in questo tipo di articolazioni sono uniti tra loro tramite un legamento interosseo, che è costituito da un disco cartilagineo che assolve la funzione meccanica di cuscinetto ammortizzante; nel contempo un insieme di legamenti laterali e di muscoli rafforzano l’insieme articolare. Articolazioni fisse, altrimenti dette sinartrosi o suture: ritrovabili in strutture come la scatola cranica. Queste articolazioni non permettono movimenti. I capi ossei presentano spesso dei margini seghettati che si incastrano completamente tra loro. Gian Nicola Bisciotti 3
  • 3. 2 LE LESIONI ACUTE DEL GINOCCHIO N ell’ambito della traumatologia sportiva, le lesioni del ginocchio, sia acute che da usura, rappresentano insieme circa il 15% della totalità dei traumi sportivi (Garrick e Requa, 1981). In effetti nella pratica sportiva l’articolazione del ginocchio è esposta ad un’ampia casistica di possibili traumi, ancor più di quanto non si verifichi per le altre articolazioni. Nell’ambito delle lesioni acute, il fatto di poter stabilire una diagnosi precisa, o quantomeno un’adeguata diagnosi differenziale, costituisce un fattore d’importanza fondamentale. Ad una precisa diagnosi debbono poi seguire il trattamento iniziale, le eventuali indicazioni per una consulenza di tipo specialistico, il trattamento definitivo, ed infine quello riabilitativo. Le lesioni acute del ginocchio comprendono una vasta casistica, per la maggior parte dei casi di origine traumatica, e possono interessare i capi ossei articolari, i menischi, i legamenti, la rotula e le strutture tendinee. In tabella 1 sono evidenziate le principali lesioni acute nelle quali l’articolazione del ginocchio può incorrere. 22 Gian Nicola Bisciotti
  • 4. LE LESIONI ACUTE DEL GINOCCHIO 2 Tabella 1 Le principali lesioni acute a carico dell’articolazione del ginocchio. Fratture Rotula Femore epifisi distale Tibia epifisi prossimale Tibia tuberosità anteriore Spina tibiale Testa della fibula Distacchi epifisari Fratture da stress Fratture osteocondrali Osteocondrite dissecante Femore condilo mediale Rotula Lussazione Rotula Tendinee Tendine rotuleo Tendine quadricipitale Meniscali Menisco laterale Menisco mediale Legamentose Legamento crociato anteriore Legamento crociato posteriore Legamento collaterale mediale Legamento collaterale laterale Gian Nicola Bisciotti 23
  • 5. 3 LE LESIONI DA SOVRACCARICO C on il termine di lesioni da sovraccarico si intendono tutte quelle patologie derivate da ipersollecitazione funzionale, e quindi dovute essenzialmente a microtraumatismi reiterati. Esistono, in quest’ambito, dei fattori predisponenti di ordine esogeno e endogeno. Tra i fattori di ordine esogeno sono da segnalare le calzature utilizzate durante l’attività sportiva, la natura dei differenti terreni di gioco, la biomeccanica dei gesti tecnici, gli errori di tipo dietetico, ecc. Mentre tra i fattori endogeni invece ricordiamo le anomalie strutturali congenite e quelle acquisite, le asimmetrie degli arti inferiori, gli squilibri muscolari, le lesioni muscolari o articolari pregresse, gli squilibri metabolici, ecc… Le principali lesioni da sovraccarico riguardanti l’articolazione del ginocchio sono costituite dalle tendinopatie, dalle apofisiti, oltre che da tre sindromi principali: la sindrome femoro-rotulea, la sindrome della plica medio-patellare e la sindrome da frizione della bandeletta ileo-tibiale. In tabella 5 riassumiamo le principali lesioni da sovraccarico nelle quali l’articolazione del ginocchio può incorrere. 128 Gian Nicola Bisciotti
  • 6. LE LESIONI DA SOVRACCARICO 3 Tabella 5 Le principali lesioni da sovraccarico dell’articolazione del ginocchio. Sindromi Sindrome femoro-roulea Sindrome della plica mediopatellare Sindrome da frizione della bandeletta ileotibiale Tendinopatie Tendinopatia rotulea Tendinopatia del m. quadricipite femorale Tendinopatia della zampa d’oca Tendinopatia della bandeletta ileotibiale Tendinopatia del m. popliteo Tendinopatia del m. semimembranoso Tendinopatia del m. bicipite femorale Entesopatie Entesopatia dei mm. gemelli Borsiti Borsite prerotulea Borsite della zampa d’oca Cisti di Baker Apofisiti Malattia di Osgood-Schlatter Malattia di Sinding-Larsen-Johansson Gian Nicola Bisciotti 129
  • 7. 4 ANATOMIA DI SUPERFICIE DELL’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO L a conoscenza anatomica, la capacità palpatoria, la capacità di analisi e di comprensione del problema lamentato dal paziente, unite ovviamente all’esperienza, costituiscono per il terapista i mezzi di maggior affidabilità al fine di poter ottenere un’ottimale comprensione delle varie patologie, soprattutto per ciò che riguarda i tessuti molli. Naturalmente l’esame ecografico, la RM e la TC, costituiscono dei formidabili mezzi diagnostici in grado di confermare, oppure confutare, la diagnosi clinica. In questo capitolo vengono illustrate le basi pratiche minime di conoscenza in materia di anatomia di superficie dell’articolazione del ginocchio. È opportuno comunque ricordare che, se per il terapista o per il laureato in Scienze Motorie desideroso di specializzarsi nell’ambio della riabilitazione funzionale dell’atleta, la conoscenza dell’anatomia funzionale e delle varie patologie, si rivela indispensabile per una propria completezza professionale, la diagnosi è, e rimane, di esclusiva competenza medica. 178 Gian Nicola Bisciotti
  • 8. ANATOMIA DI SUPERFICIE DELL’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO 4 Tabella 6 I muscoli dell’articolazione del ginocchio, la loro innervazione segmentale ed i nervi corrispondenti. Muscolo Innervazione segmentale Nervo Sartorio L1-L3 N. femorale Quadricipite femorale L2-L4 N. femorale Gracile L2-L4 N. otturatorio Tensore della fascia lata L4-L5 N. gluteo superiore Popliteo L4-S1 N. tibiale Semitendinoso L5-S1-S2 N. tibiale Semimembranoso L5-S1-S2 N. tibiale Grande adduttore L2-L4 / L4-L5 / L5-S1-S2 N. otturatorio – – N. ischiatico – N. tibiale Capo lungo del bicipite femorale L5-S1-S2 N. tibiale Capo corto del bicipite femorale S1-S2 N. peroneo comune Soleo S1-S2 N. tibiale Gastrocnemio S1-S2 N. tibiale Gian Nicola Bisciotti 179
  • 9. 5 IL CONCETTO DEL PUZZLE S piegare in termini chiari e comprensibili come sia nata un’idea costituisce solitamente un’impresa difficoltosa, soprattutto considerando che l’idea in questione potrà sicuramente urtare la suscettibilità di alcuni che credono fermamente nelle loro idee. Nel momento in cui si parla di valutazione funzionale spesso si cade in un errore concettuale di fondo, ossia quello di credere che con un unico test, o prova funzionale, si possa avere un quadro chiaro e preciso della situazione neuro-muscolare, e quindi funzionale, dell’arto leso. Così in effetti non è, non esiste infatti nessun tipo di test o prova funzionale di carattere per così dire “esaustivo”, che sia in grado di fornirci tutti i dati necessari, sia alla comprensione della limitazione funzionale determinata dalla patologia sia alla stesura di un idoneo piano riabilitativo. Da questa constatazione è nato quello che in questo testo è definito il concetto del puzzle. Si immagini di dover indovinare una figura componendone i tratti grazie all’assemblaggio di un certo numero di tasselli di un puzzle; sarebbe difficoltoso per chiunque poter dare la giusta riposta avendo a disposizione un solo tassello. È altrettanto ovvio che maggiore sarà il numero di tasselli assemblati coerentemente tra loro, più alta risulterà la probabilità di poter interpretare correttamente la figura in questione. Nell’ambito della riabilitazione funzionale avviene all’incirca la stessa cosa: più prove funzionali, assemblate coerentemente tra loro, saranno sicuramente in grado di fornirci un numero d’informazioni utili indiscutibilmente maggiore di quanto non possa darci un unico test. Avere a disposizione un maggior numero d’informazioni significa, in ultima analisi, avere un quadro della situazione funzionale del paziente sempre più chiaro e delineato, che ci permetterà di conseguenza una più efficace possibilità d’intervento. Il concetto del puzzle nasce appunto dall’esigenza di fornire all’operatore, nello specifico il fisioterapista, il medico sportivo, il fisiatra, o qualsiasi altra figura professionale che si occupi di riabilitazione funzionale, uno strumento “modulare” attraverso il quale poter costruire un quadro di riferimento sempre più chiaro e preciso in funzione dei “moduli” utilizzati. 198 Gian Nicola Bisciotti
  • 10. IL CONCETTO DEL PUZZLE 5 1 La valutazione funzionale dell’atleta Valutare funzionalmente un atleta comporta le stesse problematiche della valutazione funzionale di un individuo sedentario? Per definizione un atleta è un individuo che utilizza, ovviamente in rapporto al modello prestativo della disciplina praticata, le proprie capacità condizionali e coordinative al massimo della loro possibile espressione funzionale. Diverso è ovviamente il caso di colui che non pratica nessun tipo d’attività sportiva ed il cui scopo sia quello di ritornare ad una funzionalità che non interferisca negativamente con la qualità di vita desiderata. Mi sembra quindi ovvio che, senza chiaramente sottostimare le legittime attenzioni dovute a chi atleta non è, né intende diventarlo, la valutazione funzionale di uno sportivo necessiti di un’attenzione particolare. Da sempre il test principale a cui ogni sorta di tipologia d’atleta si sottoponeva era, ed è tuttora, il test isocinetico. Ma l’isocinetica è una metodica valutativa veramente affidabile? E soprattutto, nel caso della valutazione funzionale di un atleta, può fornire le informazioni necessarie al particolare tipo d’attivazione muscolare che l’atleta, una volta completata la riabilitazione, si troverà ad affrontare sul campo? La risposta è ancora una volta negativa. Infatti, anche se l’isocinetica ha indubbiamente permesso un importante progresso nell’ambito dello studio del comportamento muscolare (Hislop e Perrine, 1967; Perrine e Edgerton, 1968), il tipo di contrazione muscolare prodotto attraverso la modalità isocinetica, presenta delle notevoli ed imprescindibili differenze con il tipo di contrazione che viene effettuata nel corso di un movimento naturale. 2 I limiti dei test isocinetici Vediamo allora di chiarire, seppur sommariamente, quali siano i limiti interpretativi di un test isocinetico. La prima fondamentale differenza che intercorre tra la contrazione isocinetica e quella naturale, è costituita dal fatto che, nel primo caso il muscolo si contrae a velocità costante, senza quindi poter generare accelerazione, che al contrario, costituisce una delle caratteristiche principali della contrazione naturale. Secondariamente occorre ricordare come la maggior parte dei movimenti naturali, sia nell’uomo che nell’animale, sia caratterizzata da un’attivazione muscolare che comporta una fase di contrazione muscolare di tipo eccentrico, a cui fa seguito una limitatissima fase di stabilizzazione isometrica, immediatamente seguita da una fase concentrica. Questo particolare tipo d’attivazio- Gian Nicola Bisciotti 199
  • 11. 6 IL TESYS GLOBUS EVALUATION SYSTEM 1 Introduzione Il consistente sviluppo dei dinamometri isotonici (meglio ancor definibili con il termine di isoinerziali visto che il loro compito è quello di calcolare i parametri biomeccanici dello spostamento di un carico la cui inerzia gravitazionale è costante) ha determinato un grande impulso nello sviluppo dei protocolli d’indagine dei parametri biomeccanici del movimento umano nel muscolo in situ (Bosco, 2002). Molti di questi protocolli sono stati specificatamente dedicati allo studio dell’ipofunzionalità di un arto in seguito ad un evento traumatico. In questo caso, la possibilità d’indagare il comportamento muscolare in condizioni di attivazione naturale, ha permesso, al contrario di quanto invece non avvenga in condizioni isocinetiche, di meglio identificare le caratteristiche dell’ipofunzionalità connessa al trauma. In questo ambito specifico uno degli aspetti di maggiore importanza è costituito dal fatto di poter quantificare la resistenza muscolare dell’arto leso, nei confronti del controlaterale sano, intendendo con questo termine la capacità da parte del muscolo di effettuare reiteratamente nel tempo delle contrazioni muscolari opponendosi ad una resistenza esterna (Baltzopoulos e Brodie, 1989). Questo tipo di test è normalmente utilizzato per poter quantificare obiettivamente la resistenza alla fatica dell’arto leso, nei confronti del controlaterale (Baltzopoulos e Brodie, 1989). I protocolli che si basano su questo tipo di concetto, nonostante abbiano già conosciuto un largo utilizzo nell’ambito dei test isocinetici, paradossalmente non sono mai stati codificati e standardizzati secondo una procedura rigorosamente scientifica (Montgomery e coll., 1989). I protocolli isocinetici più utilizzati per indagare le caratteristiche resistive e la fatica periferica muscolare possono essere schematicamente suddivisi in 3 categorie: • Categoria I: comprende tutti i test isocinetici che richiedono un numero predeterminato di ripetizioni da eseguire con il massimo impegno muscolare (Baltzopoulos e Brodie, 1989; Barnes, 1981; Gleeson e Mercer 1992; Molczyk e coll., 1991; Thorstensson e Karlsson, 1976). • Categoria II: riguarda tutti i tipi di test in cui il soggetto esegue, in un determinato periodo di tempo e con un determinato carico, il massimo numero di ripetizioni con il massimo impegno muscolare (Baltzopoulos e Brodie, 1989; Felicetti e coll, 1994; Montgomery e coll., 1989). 210 Gian Nicola Bisciotti
  • 12. 6 IL TESYS GLOBUS EVALUATION SYSTEM • Categoria III: comprende i protocolli di test che si basano sull’analisi di quella che potrebbe essere definita con il termine di “curva di affaticamento del soggetto”. Normalmente, i tipi di protocollo in questa categoria richiedono al soggetto testato l’esecuzione del movimento sotto forma di ripetizioni consecutive dello stesso. Il test si protrae sino al punto in cui il momento di coppia, registrato dal dinamometro (oppure in alcuni casi la potenza od il lavoro) diminuisca di una data percentuale, normalmente il 50%, rispetto al valore massimale (Patton e coll., 1978; Emery e coll., 1994; Schwendner e coll., 1995). Tuttavia, anche un test isocinetico specificatamente concepito per la quantificazione della resistenza muscolare, può dare delle valide informazioni per ciò che riguardi la massima espressione di forza contrattile del distretto muscolare indagato. Questo è possibile nel momento in cui ci si limiti a considerare le prime contrazioni muscolari della serie richiesta, normalmente le prime tre. In tal caso i valori di forza registrati possono essere assunti come valore massimo di coppia di forze isometrica del movimento indagato, in quanto l’effetto fatica, in tale punto della curva isocinetica, risulta essere ancora del tutto assente (Emery e coll., 1994; Schwendner e coll., 1995). La metodologia isocinetica, come abbiamo già avuto modo di esaminare nel capitolo precedente, pur rimanendo un valido strumento d’indagine delle caratteristiche neuromuscolari, presenta alcune problematiche di ordine pratico e concettuale che sostanzialmente possono essere così riassunte. Nel corso di un movimento isocinetico il muscolo, contraendosi a velocità costante, non può generare accelerazione che, al contrario, costituisce una delle caratteristiche principali del movimento naturale. La maggior parte dei movimenti umani è caratterizzata da un’attivazione muscolare che comporta una fase di contrazione muscolare di tipo eccentrico, immediatamente seguita da una fase concentrica (Goubel, 1987; Komi, 1987). Nell’esercizio isocinetico non è possibile accumulare energia elastica durante la fase eccentrica del movimento. Perché la resistenza offerta dall’apparecchiatura è proporzionale alla forza espressa Gian Nicola Bisciotti 211
  • 13. 7 IL SALTO COME METODO DIAGNOSTICO I l salto nell’uomo costituisce un movimento che potremmo definire occasionale, molto più legato ad un modello prestativo in ambito sportivo, di quanto non lo sia nella quotidianità dei movimenti che abitualmente si effettuano. L’impossibilità di saltare non precluderebbe poi molto in termini di qualità di vita e senz’altro risulterebbe molto meno problematico di quanto sarebbe il non poter più camminare anche se, vista la sedentarietà dilagante nel nostro stile di vita, molti sedentari incalliti dovrebbero andare molto indietro nel tempo per avere memoria di aver saltato. Al di là di questo, il balzo è stato da sempre uno degli argomenti più analizzati da biomeccanici e fisiologi, probabilmente perché il salto costituisce nel nostro immaginario collettivo il movimento “esplosivo” per eccellenza. Già nel 1921 Seargent codificò quello che divenne poi uno dei test più famosi ed utilizzati nel campo valutativo: il Seargent test. Il protocollo del test prevedeva che l’atleta effettuasse un CMJ e toccasse con la punta delle dita una scala centimetrata affissa alla parete, la differenza tra l’altezza raggiunta e quella di partenza, preventivamente misurata, forniva in modo discretamente corretto l’altezza del salto. Nel 1938 Abalakov ideò un semplice ma ingegnoso congegno che permetteva di misurare l’altezza del salto in modo agevole e sufficientemente preciso, utilizzando come punto di partenza il test di Saergent; si tratta di un nastro centimetrato fissato alla cintura dell’atleta e avvolto in un rullo girevole che si dipana durante l’azione di salto, misurandone in tal modo l’altezza. Con l’avvento delle piattaforme dinamometriche (dispositivi in grado di misurare le forze accelerative durante un movimento come il salto) si poterono effettuare i primi protocolli di lavoro che, su base scientifica, indagarono i principi biomeccanici del salto. Tra i primi studi che utilizzarono questo tipo d’indagine, particolarmente significativi sono quelli di Cavagna e coll., del 1971. 232 Gian Nicola Bisciotti
  • 14. IL SALTO COME METODO DIAGNOSTICO 7 Figura 73 Il Saergent test, ideato nel 1921. Figura 74 Il dispositivo ideato da Abalakov nel 1938 per misurare l’altezza di salto. Gian Nicola Bisciotti 233
  • 15. 8 L’ANALISI ELETTROMIOGRAFICA NELLA RICOSTRUZIONE DEL LCA 1 Introduzione L’attenta valutazione della risposta funzionale della muscolatura implicata nei movimenti principali a carico dell’articolazione indagata, riveste un ruolo di primaria importanza nella diagnosi dei traumi articolari. In un contesto di valutazione funzionale post-traumatica, la disfunzione muscolare può evidenziarsi sotto forma di un alterato pattern di reclutamento muscolare a carico dell’arto leso nei confronti del controlaterale sano (Edgerton e coll., 1996). Quest’alterazione, nell’ambito della strategia di risposta neuromuscolare riscontrabile nell’arto leso, testimonierebbe un cambiamento degli input neurali a carico della muscolatura implicata nel movimento specifico. L’elettromiografia di superficie (EMG) può rappresentare una metodica d’indagine clinica atta ad evidenziare un’alterazione della strategia di reclutamento muscolare, od un pattern di reclutamento di tipo compensatorio nell’arto che ha subito l’insulto traumatico, rispetto al pattern di attivazione neuromuscolare naturale registrabile a carico dell’arto controlaterale sano (Edgerton e coll., 1996; De Luca, 1993). I cambiamenti nel pattern di attivazione neuromuscolare ed i conseguenti meccanismi fisiologici di adattamento della risposta muscolare stessa, evidenziabili attraverso EMG, possono quindi essere utilizzati con successo a fini diagnostici, considerando anche la buona riproducibilità di questo tipo di indagine (Worrell e coll., 1995; Bamman e coll., 1997; Poyhonen e coll., 1999). Lo scopo di questo studio è presentare un protocollo di indagine EMG, atto alla diagnosi nell’ambito di traumi articolari e basato sull’alterazione dell’attivazione neuromuscolare riscontrabile nell’arto traumatizzato rispetto al controlaterale sano. Tale protocollo va considerato nell’ambito specifico della ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore (LCA) in seguito a rottura isolata od associata del legamento stesso, valutando i dati disponibili in funzione sia della terapia riabilitativa svolta che del possibile rischio di recidiva traumatica. Per una miglior comprensione della problematica affrontata, è importante chiarire, seppur brevemente, alcuni aspetti particolari relativi all’ambito di studio considerato. Le possibili cause di danno del tessuto muscolare Il danno a carico della fibra muscolare può essere causato sia da una singola contrazione muscolare che dall’effetto cumulativo di una serie di contrazioni (Armstrong, e coll., 1991). In ogni caso, il meccanismo più associato al 250 Gian Nicola Bisciotti
  • 16. 9 RICOSTRUZIONE DEL LCA 1 Introduzione Una delle caratteristiche peculiari degli infortuni al legamento crociato anteriore (LCA) è la perdita di forza massimale a carico degli estensori della gamba sulla coscia, sia nell’immediato periodo post-operatorio che dopo un periodo di follow-up (Ardvisson e coll., 1981; Delitto e coll., 1988; Snyders-Mackler e coll., 1991; Wigerstad-Lossing e coll., 1988), mentre la perdita di forza a carico dei flessori appare molto più limitata (St Clair Gibson e coll., 2000). La perdita della capacità di forza massimale dopo intervento a carico del LCA è riscontrabile, sia attraverso la modalità di contrazione isometrica (Delitto e coll., 1988; Wigerstad-Lossing e coll., 1988) che durante una contrazione di tipo isocinetico (Elmqvist e coll., 1988; Snyders-Mackler e coll., 1991; Tibone e Antich, 1988). Questo deficit di forza nell’arto leso è riscontrabile anche nel caso in cui il LCA non sia stato trattato chirurgicamente (Elmquvist e coll., 1988). Tuttavia occorre considerare come il deficit di forza presente nell’arto leso sia molte volte imputabile, per lo meno in parte, alla sensazione algica riferita dal paziente durante una contrazione muscolare massimale che ponga in tensione il neo legamento. Quest’eventualità è particolarmente ricorrente soprattutto nel caso in cui il test dinamometrico sia effettuato in catena cinetica aperta (OKC): modalità durante la quale la translazione anteriore di tibia, che si verifica in tale modalità di esercitazione, può comportare un importante tensionamento del neo-legamento stesso (Colonna, 1997). Oltre ad un deficit di forza contrattile, l’arto leso dopo la ricostruzione del LCA, presenta normalmente una più o meno marcata ipotrofia a carico del quadricipite femorale (Jarvinen e Kannus, 1987, St Clair Gibson e coll., 2000.) e soprattutto a carico del vasto mediale obliquo (Bisciotti e coll., 2001). La forza massimale mostra, sino a certi livelli, una forte correlazione con la sezione traversa muscolare, ciò anche nel caso di ricostruzione del LCA, e la successiva perdita di trofismo muscolare si mostra scarsamente correlata alla capacità contrattile del quadricipite femorale (Elmquvist e coll., 1988; Lorentzon e coll., 1989). Si potrebbe quindi ipotizzare che, una parte del deficit contrattile dell’arto leso sia imputabile sia ad un cambiamento della tipologia metabolica e/o meccanica della fibra muscolare (Snyder-Mackler e coll. 1993) che ad un alterato pattern di attivazione delle unità motorie, causato dal danneggiamento dei recettori sensoriali del LCA leso (Solomonow e coll., 1987; Solomonow e coll., 1987(2)). Oltre al decremento della forza massimale, un altro parametro riguardante sempre la contrattilità muscolare che potrebbe risultare alterato dopo un intervento ricostruttivo di LCA, è la resistenza muscolare, ossia la capacità 270 Gian Nicola Bisciotti
  • 17. 10 L’IMAGING L’ imaging, ossia la rappresentazione anatomica effettuata attraverso differenti tecniche figurative, ha assunto, e sta assumendo, sempre maggior importanza nell’ambito della diagnostica delle patologie muscolo-scheletriche, soprattutto in campo sportivo. In special modo la TAC e la RMN, costituiscono, in quest’ambito, dei formidabili mezzi di approfondimento diagnostico. Se quindi l’esame radiologico tradizionale resta l’esame di elezione per ciò che riguarda i grandi traumatismi scheletrici, TAC, RM ed ecografia, rendendo possibile la valutazione dei tessuti muscolo-tendinei e legamentosi, hanno enormemente migliorato l’accuratezza delle indagini diagnostiche. In questi capitolo descriveremo e mostreremo alcuni esempi delle tecniche di imaging appena citate. 280 Gian Nicola Bisciotti