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  1. 1. Enfermedad Cerebrovascular<br />Juan Pablo Montoya L<br />Residente de Medicina Interna U.P.B<br />
  2. 2. DEFINICIÓN<br />
  3. 3. DEFINICIÓN<br />
  4. 4. DEFINICIÓN<br />2009<br /><ul><li>AIT: 1h
  5. 5. STROKE:24h</li></ul>60%: 1h<br />11%: 2h<br />14%: 6h<br />AIT<br />30%. INFARTOS CEREBRALES. Dx IMAGENOLÓGICO<br />15%. De los pacientes con AIT. STROKE en 3 meses<br /><ul><li>50%. En las primeras 48 horas</li></li></ul><li>Epidemiología<br />EEUU: <br /><ul><li> 780.000 eventos / año ( 5.8% > 18 años: ACV)
  6. 6. Cada 40” hay un paciente con ACV
  7. 7. ACV : 150.000 muertes / año</li></ul> ( 3ra causa )<br /> - 26.4% mueren en el primer año <br /> - 25% de los > 65 años están inhábiles a los 6 m.<br />Circulation. 2008;117:e25-e146<br />
  8. 8. Epidemiología<br />Colombia:<br /> Hay 37.800 ACV en Colombia cada año.<br /><ul><li> Prevalencia : 600 x 105 habitantes.
  9. 9. Incidencia: 90 x 105 habitantes.</li></ul> Cada hora hay 4.3 nuevas víctimas de ACV <br /> 252.000 sobrevivientes de ACV<br />
  10. 10. Epidemiología<br />ACV inminente:<br /> 90% : STROKE <br /> 10% : AIT<br /> ACV: 85% oclusivos <br /> 15% hemorrágicos<br /> ACV Oclusivo:<br /> - 20% Cardioembolismo<br /> - 10% Enf. carotídea<br /> - 70% Otras causas<br />
  11. 11. Epidemiología<br />RECURRENCIA<br />30 días 3 a 10%<br />5 años 25 a 40%<br />DEMENCIA<br />34.5% a 52 meses<br />Neurology1997;49;sup.<br />MORTALIDAD<br />30 días 8 - 20%<br />5 años 40 - 60%<br />INCAP. FUNCIONAL<br />24-54% Incap. total o parcial<br />
  12. 12. Factores de riesgo<br />No modificables<br /><ul><li>Edad ( mayor de 60 años)
  13. 13. Raza ( raza negra > hispánicos > blancos )
  14. 14. Sexo ( hombres > mujeres )
  15. 15. Historia familiar (gemelos monocigotos )
  16. 16. Genéticos
  17. 17. Anemia falciforme</li></ul>Stroke. 2007;38:1655-1711<br />
  18. 18. Factores de riesgo<br />Modificables<br /> Tabaquismo<br /> Alcoholismo<br />Hiperfibrinogenemia<br />Hiperhomocisteinemia<br /> Bajo nivel ácido fólico<br />Acsanticardiolipina<br /> Anticonceptivos orales, reemplazo hormonal<br />Obesidad ( IMC > 30 )<br />Stroke. 2007;38:1655-1711<br />
  19. 19. FISIOPATOLOGÍA<br />
  20. 20. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA<br /> “Episodio transitorio de disfunción<br /> neurológica, causado por una isquemia focal a nivel cerebral, medular o retiniana, sin infarto agudo” <br />ANGINA = AIT<br />Stroke 2009; 40; 2276 - 2293<br />
  21. 21. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA<br />Sipudiera ser una I.C.T.<br />Debilidad y adormecimiento súbitos<br />Alteración súbita de la marcha<br />Alteraciones visuales<br />Lenguaje alterado ( disartria )<br />Desorientación<br />Diplopía<br />
  22. 22. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA<br />SIEMPRE REALIZAR<br /> - TAC simple de cráneo<br /> - EKG<br /> - P. lipídico y exámenes de laboratorio <br /> - Ecocardiografía : TT vs TE ?<br /> - Duplex de circulación extracraneana<br /> - Dopplertranscraneal<br /> - Descartar trombofilia <br />
  23. 23. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA<br />TRATAMIENTO<br /><ul><li> Manejo hospitalario o ambulatorio?
  24. 24. Controlar : HTA, Diabetes, Dislipidemia
  25. 25. Suprimir consumo de tabaco
  26. 26. Disminuir consumo de alcohol
  27. 27. Bajar de peso, realizar ejercicio</li></li></ul><li>ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA<br />ANTIPLAQUETÁRIOS<br />
  28. 28. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA<br />ANTIPLAQUETÁRIOS<br />
  29. 29. ECV<br />“INFARTO DEL CEREBRO” <br />“EL TIEMPO ES CEREBRO”<br />…..PENUMBRA ISQUÉMICA……………<br />Stroke 2009; 40; 2276 - 2293<br />
  30. 30. ECV<br />1. Es realmente un ECV?<br />2. Es isquémico o hemorrágico?<br />3. Trombolisar o no trombolisar?<br />
  31. 31. ES REALMENTE UN ECV?<br />Reconocer síntomas. <br />Déficit focal neurológico de inicio súbito.<br />Trast de conciencia,<br />Alt de lenguaje.<br />Alt de fuerza o sensibilidad.<br />Alt visual. <br />Alt de equilibrio. Vértigo<br />Crisis convulsiva. <br />Ex físico y neurológico<br /> Demora app 10min<br />Ante la sospecha de ECV, derivar para hospitalizar.<br />Si los síntomas se resuelven<br />espontáneamente (TIA) Igual trasladar<br />
  32. 32. ES REALMENTE UN ECV?<br />EXAMEN NEUROLÓGICO<br />NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)<br />1a. Estado de consciencia<br />1b. Orientación<br />1c. Respuesta a comandos<br />2. Campos visuales<br />3. Movimiento facial<br />4. Mirada conjugada<br />5. Fuerza miembros superiores<br />6. Fuerza miembros inferiores<br />7. Ataxia de extremidades<br />8. Sensibilidad<br />9. Lenguaje<br />10. Articulación<br />11. Extinción o inatención<br /><ul><li> Evalúa la severidad del ACV al ingreso
  33. 33. Escala internacional : 0 – 42 puntos
  34. 34. Clasificación: ACV leve : 0 - 8</li></ul> ACV moderado : 9 - 18<br /> ACV severo: 19 – 26 <br /> ACV muy severo : > 26<br /><ul><li>Predice grado de discapacidad a los 3 meses
  35. 35. Predice mortalidad</li></li></ul><li>ES REALMENTE UN ECV?<br />NIHSS (NationalInstitute of HealthStrokeScale)<br />
  36. 36. ES REALMENTE UN ECV?<br />AYUDAS DIAGNÓSTICAS<br /><ul><li>Ecocardiografía TT vs. TE
  37. 37. Duplex de circulaciónextracraneal
  38. 38. Doppler transcraneal</li></ul>EKG<br />Glicemia<br />BUN, creatinina<br />Hemograma<br />Electrolitos<br />Marcadores de isquemiamiocárdica<br />
  39. 39. ES ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO?<br />V.S<br /> Isquémico<br />Síntomas focales súbitos que permanecen.<br />Más frecuentes durante el sueño<br />Deterioro de consciencia es tardío <br />(después de 24-48 horas)<br />Cefalea en ~25%<br />El paciente “asiste” a suhemiplejia<br /><ul><li>Hemorrágico
  40. 40. Déficit que progresa en minutos u horas
  41. 41. Más frecuente durante actividad física
  42. 42. Somnolencia o coma tempranos </li></ul> (primeros minutos u horas)<br /><ul><li>Cefalea y vómito frecuentes</li></li></ul><li>ES ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO?<br />TAC cerebral¿Por qué?¿Cuándo?<br />Si se plantea trombolisis de urgencia <br />Signos isquémicos aparecen entre las 12 y 18 horas. Si son muy precoces implica injuria severa<br />Hemorragias pequeñas pueden resolverse rápido y no distinguirse posteriormente de infarto. <br />Discrimina lesiones no vasculares.<br />Discrimina entre infarto y hemorragia y evalúa extensión. <br />Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs <br />Trombolisis requiere protocolo especial<br />
  43. 43. TROMBOLISAR O NO TROMBOLISAR?<br /><ul><li>Reducción sostenida de la</li></ul> mortalidad a 1 año del 10%. <br /><ul><li> Aumento absoluto del</li></ul> 11-14% en la<br /> proporción de pacientes con<br /> recuperación parcial o completa<br /> versus placebo. <br /><ul><li> Se utiliza rtPA , contraindicada: STK</li></li></ul><li>TROMBOLISAR O NO TROMBOLISAR?<br />PA controlada (sistólica <185 mmHg y diastólica <110 mmHg)<br />No evidencia de sangrado activo o trauma en examen. <br />No toma anticoagulantes orales, y si lo hace, INR 1.5.<br />Si recibió heparina en las últimas 48 horas, TTP debe estar normal. <br />Plaquetas 100.000 mm3.<br />Glicemia 50 mg/dl <br />No convulsiones o déficit neurológico residual.<br />TAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad >1/3 hemisferio)<br />El paciente o la familia comprenden los riesgos potenciales y <br /> beneficios del tratamiento. <br />
  44. 44. TROMBOLISAR O NO TROMBOLISAR?<br />4.5 HORAS<br />
  45. 45. TROMBOLISAR O NO TROMBOLISAR?<br />MÉTODO trat . rtPA<br />Trombolisis con rt-PA<br />Dosis total 0.9 por Kg vía ev.10% en 1´en bolo .<br /> Resto infusión continua 60´ ( max 90mg)<br />No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr.<br />Monitoreo PA/15’ por 2 hrs, c/30’ por 6hrs ,c/60’ por 24hrs y estado neurológico.<br />TAC 24hr, 7 días y en sospecha hemorragia<br />Tratamiento con aspirinadesde las 12 hrs del ACV mejora el <br />pronostico. Dosis entre 160-300mg<br />Seguimiento 6m muestran beneficio estadisticamente significativo.<br />
  46. 46. TROMBOLISAR O NO TROMBOLISAR?<br />MÉTODO trat . rtPA<br />Trombolisis con rt-PA<br /><ul><li> Hemorragia intracerebral : 6.4%
  47. 47. Ruptura cuerda tendinosa IAM previo
  48. 48. Sangrado diferente al de SNC
  49. 49. Anafilaxia y angioedema: raro</li></li></ul><li>TROMBOLISAR O NO TROMBOLISAR?<br />Trombolisis con rt-PA<br />Trombolisiscombinada :<br />intravenosa / intrarterial < 3 horas<br />Trombolisis intrarterial :<br /> (ventana terapéutica mayor : hasta 6 horas)<br />Trombolisisintravenosa con rtPA 3 a 6 horas<br />
  50. 50. ECV<br />Evaluación médica 3 minutos.<br />Evaluación neurológica 15 min.<br />TAC sin contraste 25 min<br />Inicio trat 60min <br />Antes de tres hrs de iniciado el ACV isquémico.<br /><ul><li>Si el paciente despierta con déficit. Asumir inicio del déficit al comienzo del sueño.
  51. 51. Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no administrar t-PA. </li></li></ul><li>

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