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Paciente Pediatrico Quemado
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Paciente Pediatrico Quemado

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  • 1. PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICOMANEJO Y COMPLICACIONESFEBRERO 2010
    CARLOS ANDRES LUNA M.
    DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
  • 2. HISTORIA CLINICA
    Sexo femenino
    Edad 2 años 1 mes
    Quemadura grado II a III en cara, tórax, abdomen y extremidades correspondiente a 36% SCT (liquido caliente)
    Ingreso el 14-08-09
    Lavado y debridamiento 27-08-09
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 3. CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 4. CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 5. Durante hospitalización estuvo en UCIP por descompensación hemodinámica – luego fue trasladada a servicio de quemados.
    Estridor laríngeo después extubación en previo lavado y desbridamiento.
    HISTORIA CLINICA
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 6. Línea central subclavia izquierda
    Hb 11,4 g/dl y Hto de 34% (25-08-09) glóbulos blancos 11.400
    HISTORIA CLINICA
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 7. CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 8. MANEJO ANESTESICO
    Ayuno completo
    Mascara Laríngea
    Propofol 30 mg
    Sevorane
    Hidromorfona 200 mg
    Dipirona 400 mg
    Viscotears
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 9. CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 10. CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 11. EVOLUCION SALA QUEMADOS
    27-08-09 ( 23:30)
    Paciente en malas condiciones generales, pálida, somnolienta, poca respuesta a estímulos externos, TA 73 / 28 PAM 43, pulsos débiles, dificultad para tomar muestra de sangre, sangre en vendajes.Bolo de 300 cc de Hartman.
    Hb 3.2 g/dl
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 12. PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICO
    CONSIDERACIONES ANESTESICAS
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 13. LA MAYORÍA DE LAS QUEMADURAS SON TÉRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON LÍQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO O CONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIES CALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA COCINA.
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 14. CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 15. RESPUESTA LOCAL
    Zona de coagulación
    ( no recuperable )
    Zona de estasis
    ( perfusión tisular disminuida )
    Zona de Hiperemia
    ( aumento de la perfusión tisular )
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 16. DEFINICION DE GRAN QUEMADO
    • Más de 10% SCT de 3er grado
    • 17. Más de 20 a 25% SCT de 2do grado
    • 18. Más de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos
    • 19. Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo
    • 20. Quemadura por inhalación
    • 21. Quemadura eléctrica o química
    • 22. Quemadura asociada a trauma
    • 23. Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho
    • 24. Quemaduras en niños con enfermedades concomitantes.
    Anesthetic considerations for major burn injury
    in pediatricpatients, PediatricAnesthesia 2009 19: 202–211
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 25. CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 26. CONCEPTO
    LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOS ORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA (resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 27. CARDIOVASCULAR
    AGUDA
    DESCENSO GASTO CARDIACO
    DEPRESION MIOCARDIO
    AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA
    INCREMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES
    HIPOVOLEMIA
    TARDIA
    AUMENTO DEL GASTO CARDIACO
    DECREMENTO DE LAS RESISTENCIAS PERIFERICAS
    TAQUICARDIA
    HIPERTENSION SISTEMICA
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 28. PULMONAR
    EDEMA DE MUCOSA
    MAL ACLARAMIENTO MUCUCOCILIAR
    TAPONES ENDOBRONQUIALES
    LINACTIVACION DEL SURFACTATE
    EDEMA INTERSTICIAL
    LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO
    NEUMONÍA
    TRAQUEOBRONQUITIS
    ALTERACIÓN V/Q
    QUEMADURA DE VIBRISAS
    ESTRIDOR
    ESPUTO CARBONACEO
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 29. FIBROBRONCOSCOPIA
    ERITEMA EN MUCOSA, EDEMA, ULCERACION, NECROSIS
    EVENENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO
    EVENENAMIENTO POR CINIDINAS
    PULMONAR
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 30. RENAL Y HEPATICO
    EN FASE AGUDA DISMINUCION DE FG.
    EN FASE METABOLICA AUMENTA FG PERO PUEDE HABER DISFUNCION TUBULAR
    MIOGLOBULINURIA Y DISFUNCION RENAL
    EN FASE AGUDA APOPTOSIS CELULAS HEPATICAS
    ELEVACION DE TRANSAMINASAS Y BLLS
    DISMINUCION DE PROTEINAS Y AUMENTO DE REACTANTES DE FASE AGUDA
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 31. METABOLICO - GASTROINTESTINAL
    DAÑO EN LA BARRERA MUCOSA
    PERMEABILIDAD AUMENTADA A BACTERIAS Y ENDOTOXINAS
    NUTRICION TEMPRANA MINIMIZA EL DAÑO
    ULCERAS DE STRESS DUODENAL Y GASTRICA
    SX. COMPARTIMENTAL
    DESPUES DE LA FASE AGUDA SON LIBERADAS HORMONAS DE ESTRÉS
    PROPORCIONAL A LA QUEMADURA
    PERSISTE Y DECLINA DE 9 A 12 MESES
    DISMINUCION DE VITAMINA D Y HORMONA TIROIDEA
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 32. EN FASE AGUDA HEMOCONCENTRACIÓN, EN FASE TARDÍA HEMODILUCIÓN Y ANEMIA. EN NIÑOS SEVERAMENTE QUEMADOS SE DESEA HEMATOCRITOS
    POR ENCIMA DE 25 A 30%
    TROMOBOCITOPENIA HACE QUE AUMENTEN FACTORES DE COAGULACION
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 33. Encefalopatía del niño quemado: hipoxia, sepsis, hiponatremia, hipovolemia, trombosis venosa cortical. CONVULSIONES Y DÉFICIT COGNITIVO PERMANENTE SON OTRAS CONSECUENCIAS.
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 34. Escisión temprana de la quemadura e injertos tempranos disminuyen morbi mortalidad y estancia hospitalaria
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 35. 3.5–5% blood volume per percentage burn grafted
    CurrentPaediatrics (2004) 14, 202–207
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 36. PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEAS DURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS
    SCT > 30%
    0 a 1 día post injuria …..…………..0.41 ml x cm2
    2 a 16 día post injuria………………0.72 ml x cm2
    >16 días post injuria ……………….0.49 ml x cm2
    SCT < 30%
    Cualquier día post injuria ……….... 1.2 ml x cm2
    Anesthetic considerations for major burn injury
    in pediatricpatients, PediatricAnesthesia 2009 19: 202–211
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 37. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
    Evaluación de la vida aérea
    Estado hemodinámico, requerimiento de vasopresores, gasto urinario, mecánica ventilatoria, química sanguínea, electrolitos, coagulación, perfil renal. Estado acido- básico
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 38. Intubación de emergencia son:
    Falla ventilatoria inminente
    Lesión por inhalación
    Riesgo u obstrucción inminente en evolución de la vía aérea ( quemaduras faciales y en cuello )
    Intoxicación por monóxido de carbono.
    EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON SEDA.
    CONSIDERACIONES ANESTESICAS
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 39. La nutrición debe mantenerse por las altas demandas metabólicas. Alguna evidencia muestra ausencia de riesgo con ayuno de 2 horas por sonda nasogástrica. No hay riesgo con sondas nasoyeyunales
    CONSIDERACIONES ANESTESICAS
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 40. MONITORIA
    Pulsoximetria en lóbulo de oreja, lengua.
    Presión arterial invasiva en caso de reposición de grandes volúmenes por perdidas sanguíneas.
    Temperatura
    Catéter central y gasto urinario.
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 41. La estabilidad hemodinámica obliga en ocasiones al uso de ketamina – opiode en la inducción y mantenimiento.
    Up- regulation de receptores nicotínicos extra unión predispone a hipercalemia con el uso de succinilcolina y a resistencia a relajantes no despolarizantes.
    Los anestésicos deben ser titulados según efecto
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 42. MANEJO DE LIQUIDOS – BROOKE EVANS
    Lactato de Ringer 4 ml/kg/ %SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes)
    Niños < 30 kg 2 a 3 ml/kg/ % SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes
    Luego mantenimiento para mantener gasto urinario en 1 a 2 cc x kg x h
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 43.
    • No hay evidencia que avale el uso de coloides como expansores en el quemado en la fase de reanimación
    • 44. Se pueden usar cuando se ha restaurado la integridad capilar
    • 45. La albúmina humana es el coloide con más evidencia, pero no es fase aguda
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 46. PERDIDA DE CALOR
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 47. DOLOR
    • Dosis de opiodes tituladas según confort del paciente.
    • 48. Uso de medicamentos adjuntos para manejo del dolor.
    • 49. Antidepresivos – ansiolíticos
    • 50. Anestésicos locales en soluciones tumescentes
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 51. La sepsis es la complicación más importante de morbilidad en el niño quemado
    Síndrome de shock tóxico
    CARLOS ANDRES LUNA M.
  • 52. GRACIAS
    CARLOS ANDRES LUNA M.