Arritmias Y Embarazo

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Arritmias Y Embarazo

  1. 1. CARLOS ANDRES LUNA MONTUFAR<br />RESIDENTE ANESTESIOLOGIA<br />2009<br />MANEJO Y COMPLICACIONES:ARRITMIAS Y EMBARAZO<br />DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA<br />
  2. 2. PROGRAMACION PARA CESAREA – JUNIO 21 DE 2008 <br />INDICACION: DESEMBARAZAR PARA LA OPTIMIZACION DE TERAPIA ANTIARRITMICA - MEDICINA INTERNA - GO<br />FC DE 180 A 190 LPM - ESTABLE<br />CALUNAM<br />
  3. 3. HISTORIA CLINICA<br />14 de Junio 2008<br />HC 1944630<br />PALC – 20 años <br />G3 A2 (inducido y espontaneo)<br />Embarazo de 31,6 días<br />Remitida de Candelaria – Valle<br />MOTIVO DE REMISION<br />“DOLOR PRECORDIAL”<br /> “taquicardia sinusal y bloqueo rama derecha” (sic)<br />16 HORAS DE EVOLUCION palpitaciones, agitación, sudoración ,dolor precordial , lipotimia<br />PRIMER EPISODIO<br />CALUNAM<br />
  4. 4. Niega antecedentes patológicos<br />Tiene controles prenatales.<br />FC: 106 x min TA 120/80<br />Alerta, consciente y orientada<br />“Ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares”<br />Murmullo vesicular <br />Sin actividad uterina – cuello cerrado<br />Feto único, cefálico, FCF 158 x min<br />HISTORIA CLINICA<br />CALUNAM<br />
  5. 5. CALUNAM<br />
  6. 6. UCIN<br />IDX. UCIN<br />Taquiarritmia auricular. (TAM) y descartar FA con RVR.<br />Descartar cardiomiopatía hipertrófica<br />Descartar hipertiroidismo, trastorno electrolítico<br />SS. Valoración por Cardiología - Electrofisiología<br />CALUNAM<br />
  7. 7. HISTORIA CLINICA<br />ECOCARDIOGRAMA Junio 16<br />Ventrículo izquierdo con función sistólica conservada.<br />Patrón diastólico no evaluable por arritmia auricular.<br />Estudio valvular sin alteraciones significativas.<br />Cavidades derechas de tamaño y función normal.<br />CALUNAM<br />
  8. 8. HISTORIA CLINICA<br />ECOGRAFIA OBSTETRICA <br />17 de junio<br />Feto vivo, activo con biometría acorde con edad gestacional 31.6 semanas por amenorrea.<br />Peso estimado 1807 gramos, cefálico.<br />Monitoria Fetal con bienestar fetal.<br />CALUNAM<br />
  9. 9. MANEJO MEDICO<br />CALUNAM<br />MANEJO MEDICO TIENE LUGAR ENTRE EL 14 AL 21 DE JUNIO DE 2008<br />PREVIO BOLO <br />20 DE JUNIO<br />ORDENES DEL 21 DE JUNIO <br />Dalteparina 5000 SC al día.<br />Metoprolol 100 mg / 8 horas.<br />Amiodarona 200 mg / 12 horas<br />Amiodarona bolo de 2 ampollas 150 mg en 125 cc DAD 5% en 30 minutos y continuar infusión para 12 horas, 600 mg en 200 cc DAD 5% a 20 cc/hora para 12 horas ( 60 mg/hora)<br />Peso de la paciente 72 kg<br />NO CEDE A MANIOBRAS VAGALES, NO SE USO ADENOSINA, SE CONSIDERO EL ALGUN MOMENTO EL USO DE PROPAFENONA<br />
  10. 10. MANEJO MEDICO<br />“ En Junta con Drs …. y …… ( ginecología ), se decide realizar maduración pulmonar fetal 18 de junio y después de 72 horas, finalizar embarazo para garantizar manejo de la paciente con medicamentos que afecten el feto, programada para cesárea el 21 de junio 08. Actualmente FC 210, recibe amiodarona” sic<br />CALUNAM<br />NOTA DE UCIN / MED INTERNA <br />TAQUIARRITMIA DE DIFICIL MANEJO DE MOMENTO ESTABLE<br />
  11. 11. EN QUIROFANO<br />CALUNAM<br />SIN DOLOR TORÁCICO, SIN DISNEA, SIN COMPROMISO DEL SENSORIO CON FC DE 190 lpm<br />CON BIENESTAR FETAL<br />
  12. 12. CALUNAM<br />SE DEBE REALIZAR LA CESAREA? <br />B: NO SE OPERA<br />A: SE OPERA<br />C: SE CARDIOVIERTE<br />D: M. VAGAL OTROS MEDICAMENTOS<br />
  13. 13. INTERROGANTES<br />Diagnóstico Clínico?<br />Manejo Terapéutico?<br />Bienestar Fetal?<br />Cesárea bajo anestesia general o conductiva, implicaciones hemodinámicas?<br />Se puede diferir conducta?<br />CALUNAM<br />
  14. 14. HISTORIA CLINICA<br />Ingresa a FCVL – UCI - el 21 de junio de 2008 con FC de 200 lpm.<br />Administran dosis bolo de ADENOSINA, presenta fibrilación auricular de corta duración, cesa la taquicardia, pasa a ritmo sinusal pero RECAE RÁPIDAMENTE A TAQUICARDIA.<br />CALUNAM<br />
  15. 15. HISTORIA CLINICA<br />CALUNAM<br />Síndrome de Wolff-Parkinson White<br /><ul><li> Frecuencia la mayoría de las veces 60 -100
  16. 16. RSN excepto durante la taquicardia de pre - excitación.
  17. 17. PR corto
  18. 18. Ondas P conformación normal
  19. 19. Complejo QRS : clásicamente distorsionado por la deflexión ascendente del QRS</li></ul>SWPW DE ALTO RIESGO<br />TAQUICARDIA DE ALTA FRECUENCIA<br />SINCOPE ASOCIADO<br />FIBRILACION AURICULAR PREEXCITADA<br />
  20. 20. CALUNAM<br />HISTORIA CLINICA<br />
  21. 21. HOSPITALIZACION<br />CALUNAM<br />NO VUELVE A LAS 72 HORAS<br />26-27/06<br />HOSPITALIZACION EN UCIN <br />FC NORMAL<br /> VERAPAMILO – PROPAFENONA<br />SIN CONTROL DE FC<br />GINECOBSTETRICIA<br />19/07<br /> SIN NUEVOS EPISODIOS DE TSV – SIGNOS DE <br />ALARMA – SALIDA POR 72 HORAS<br />21/06 INGRESO A UCI<br />METOPROLOL – PROPAFENONA<br />BRADICARDIA FETAL<br />25 /06 SE INICIA SOTALOL 80 MG PRESENTA BLOQUEO AV<br />INTERMITENTE CON MEJORIA DE FC<br />DX. SWPW<br />
  22. 22. CALUNAM<br />HOSPITALIZACION<br />SIN PERIDURAL<br />
  23. 23. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO<br />Septiembre 16 de 2008 <br />UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA<br />CATETERISMO, MAPEO Y ABLACIÓN<br />Nota de procedimiento<br />“ En resumen paciente con SWPW con episodios de taquicardia supraventricular de difícil control y criterios para muerte súbita en quien realizamos ablación efectiva de una vía accesoria posterolateral izquierda”<br />CALUNAM<br />
  24. 24. CALUNAM<br />GASTO CARDIACO : FC X STROKE VOLUME<br />LOS ANESTESICOS PUEDEN ALTERAR LA PRESION DE PERFUSION O RESISTENCIA VASCULAR UTERINA<br />ANESTESIA GENERAL 16% MAS RIESGO DE COMPLICACIONES <br />FRECUENCIA CARDIACA ANORMALMENTE ELEVADA MENOR VOLUMEN DE FIN DE DIASTOLE<br /> FSU: PAU – PVU/ RVU<br /><ul><li>DISMINUCION DEL VOLUMEN SANGUINEO EFECTIVO
  25. 25. COMPRESION AORTO – CAVA
  26. 26. BLOQUEO SIMPATICO</li></ul>MILLER&apos;S ANESTHESIA, 6th Edition<br />
  27. 27. HEMODINAMIA<br />PARTO NORMAL<br />Durante el parto el GC aumenta 30 a 40%<br />Postparto aumenta GC a 80% sobre el GC basal<br />Aumento del volumen sistólico 25% durante el embarazo<br />Aumento de la FC en 25% durante el embarazo<br />Autotransfusión de 300 a 500 cc sangre con cada contracción<br />CALUNAM<br />
  28. 28. Incremento de volemia y volumen de distribución. (AUMENTO DOSIS CARGA)<br />Disminución proteínas plasmáticas.(MENOR CONCENTRACION FARMACO, FRACCION LIBRE IGUAL)<br />Aumento del metabolismo renal (AUMENTO ACLARAMIENTO)<br />Progesterona incrementa el metabolismo hepático (AUMENTO ACLARAMIENTO)<br />Biodisponibilidad variable (ABSORCION)<br />.<br />CALUNAM<br />FARMACODINAMIA<br />J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107<br />
  29. 29. La analgesia peridural es eficaz y disminuye los niveles de catecolaminas maternos, mejorando potencialmente la perfusión uteroplacentaria. El riesgo de hipotensión y reducción del flujo uteroplacentario es menor, disminuye los efectos hemodinámicos que acompañan a las contracciones utererinas<br />CALUNAM<br />Anesthesia Secrets, James Duke, Elsevier Health Sciences, 2005<br />
  30. 30. CALUNAM<br />Las arritmias mas comunes en el embarazo son la ectopias auriculares y ventriculares, 50 a 60% de las embarazadas. <br />Cambios metabólicos, hormonales y hemodinámicos están asociados a la presencia de arritmias<br />Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45<br />
  31. 31. Mecanismo de reentrada es inducido por extrasístoles auriculares o ventriculares<br />Factores precipitantes como cafeína, alcohol, hipertiroidismo, desordenes electrolíticos<br />Súbito inicio y terminación<br />Segunda a tercera década de la vida, relación H/M 1:2 (trastorno de pánico)<br />Poliuria después del episodio<br />CALUNAM<br />
  32. 32. mk<br />Arritmia debe ser identificada correctamente<br />Tratamiento basado en síntomas, riesgos y beneficios.<br />Menos medicamentos a dosis más bajas<br />Antiarritmicos con historia de seguridad en embarazo<br />CALUNAM<br />CATEGORIA<br />C<br />J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107<br />
  33. 33. MECANISMO DE REENTRADA<br />CALUNAM<br />
  34. 34. k<br />Ondas delta están presentes en 0.15 a 0.25% de la población general<br />Incidencia de muerte súbita en SWPW oscila entre 0.15 a 0.39% en 3 a 10 años de seguimiento.<br />El arresto cardiaco puede ser la primera manifestación en la mitad de las personas con SWPW<br />MUERTE SUBITA SWPW<br /><ul><li>Alto riesgo en pacientes con R-R muy corto menos de 250 ms durante FA espontaneo o inducida
  35. 35. Taquicardia sintomática
  36. 36. Múltiples vías accesorias
  37. 37. Anomalía de Ebstein</li></ul>CALUNAM<br />
  38. 38. EMBARAZADA CARDIOPATA<br />CALUNAM<br />Manejo perioperatorio de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca<br />Revista Colombiana Anestesiología, 34 : 49, 2006<br />
  39. 39. SWPW<br />CALUNAM<br />*Anestesia y enfermedad coexistente, Dierdorf. Edición 4ª<br />Anormalidad congénita por vía atrioventricular accesoria.<br />Ventriculos pre-excitados<br />Ortodrómica: QRS estrechos<br />Antidrómica: QRS anchos<br />“suelen empezar en adultos jóvenes y en algunas mujeres durante la gestación” *<br />
  40. 40. sda<br />Medicamentos usados en el parto y cesárea pueden precipitar arritmias. (oxitocina)<br />Cesárea de emergencia incrementa los riesgos, si el pretérmino aumenta el riesgo fetal<br />El gran peligro es la fibrilación auricular por el riesgo de muerte súbita.<br />Cardioversión de emergencia ha sido reportada como segura en todos los estados de embarazo.<br />CALUNAM<br />Eur Clinics Obstet Gynaecol (2008) 3:123–126<br />
  41. 41. IMPACTO DE LA CARDIOVERSION<br />CALUNAM<br />Eur Journal of Obstet Gynecol and Reprod. Biology 126 (2006) 268-274<br />
  42. 42. ,.<br />Es la arritmia más común de la mujer en edad reproductiva<br />SWPW constituye la mayor parte de TSV durante embarazo<br />La mitad son asintomáticas.<br />Anestésicos están implicados como triggers de TSV<br />Deletérea la hipotensión generada por anestesia espinal.<br />Antiarrítmicos, vasoactivos, disponibles en el trabajo de parto.<br />CALUNAM<br />
  43. 43. -<br />BETABLOQUEADORES<br />En general son considerados como seguros.<br />Bradicardia fetal, apnea, hipoglicemia, anormalidades metabólicas, son potenciales efectos adversos<br />Atenolol clase D<br />BLOQUEADORES DE CANALES DE POTASIO<br />Retardan la repolarización, prolongan QT<br />Amiodarona – Sotalol<br />Amiodarona: Cruza la placenta, hipotiroidismo, hipertiroidismo, bajo peso al nacer, bradicardia, QT prolongado, prematurez, a. congénitas.<br />CALUNAM<br />Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45<br />
  44. 44. CALCIOANTAGONISTAS<br />Diltiazem y Verapamilo seguros para tratar arritmias maternas.<br />Compatibles con lactancia materna.<br />ADENOSINA<br />Segura en embarazo<br />Bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo en asmáticas.<br />Digoxina es el antiarrítmico con mayor soporte y más seguro. <br />CALUNAM<br />-<br />VERAPAMILO Y DIGOXINA COINTRAINDICADA EN SWPW<br />
  45. 45. SOTALOL<br />Neonatos: vigilancia por 24 a 72 horas (bloqueo)<br />Concentraciones en la leche materna 5 a 7 veces la del plasma materno.<br />TORSADE DE POINTES<br />Propiedad anti-arrítmicas clase II y III.<br />No tiene propiedades teratogénicas.<br />Cruza la placenta, puede presentarse bradicardia fetal<br />CALUNAM<br />www.drugsafetysite.com<br />Taking Sotalol during pregnancy and breastfeeding .<br />
  46. 46. RADIOABLACION<br />CALUNAM<br />The New England journal o f Medicine, Supraventricular Tachycardia, March 2006<br />
  47. 47. Es efectivo en el tratamiento de taquicardia refractaria a medicamento.<br />El uso de fluoroscopio esta contraindicado durante el primer trimestre<br />Leucemias 1:200 por rad in útero<br /> Cada minuto son 17.4 mrad<br />Protección abdominal – Reducir los tiempos de fluoroscopio<br />Avance de catéter vía ecográfica: reporte de casos<br />CARLOS ANDRES LUNA<br />
  48. 48. CALUNAM<br />GRACIAS<br />

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