Arritmias Y Embarazo
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Arritmias Y Embarazo Arritmias Y Embarazo Presentation Transcript

  • CARLOS ANDRES LUNA MONTUFAR
    RESIDENTE ANESTESIOLOGIA
    2009
    MANEJO Y COMPLICACIONES:ARRITMIAS Y EMBARAZO
    DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
  • PROGRAMACION PARA CESAREA – JUNIO 21 DE 2008
    INDICACION: DESEMBARAZAR PARA LA OPTIMIZACION DE TERAPIA ANTIARRITMICA - MEDICINA INTERNA - GO
    FC DE 180 A 190 LPM - ESTABLE
    CALUNAM
  • HISTORIA CLINICA
    14 de Junio 2008
    HC 1944630
    PALC – 20 años
    G3 A2 (inducido y espontaneo)
    Embarazo de 31,6 días
    Remitida de Candelaria – Valle
    MOTIVO DE REMISION
    “DOLOR PRECORDIAL”
    “taquicardia sinusal y bloqueo rama derecha” (sic)
    16 HORAS DE EVOLUCION palpitaciones, agitación, sudoración ,dolor precordial , lipotimia
    PRIMER EPISODIO
    CALUNAM
  • Niega antecedentes patológicos
    Tiene controles prenatales.
    FC: 106 x min TA 120/80
    Alerta, consciente y orientada
    “Ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares”
    Murmullo vesicular
    Sin actividad uterina – cuello cerrado
    Feto único, cefálico, FCF 158 x min
    HISTORIA CLINICA
    CALUNAM
  • CALUNAM
  • UCIN
    IDX. UCIN
    Taquiarritmia auricular. (TAM) y descartar FA con RVR.
    Descartar cardiomiopatía hipertrófica
    Descartar hipertiroidismo, trastorno electrolítico
    SS. Valoración por Cardiología - Electrofisiología
    CALUNAM
  • HISTORIA CLINICA
    ECOCARDIOGRAMA Junio 16
    Ventrículo izquierdo con función sistólica conservada.
    Patrón diastólico no evaluable por arritmia auricular.
    Estudio valvular sin alteraciones significativas.
    Cavidades derechas de tamaño y función normal.
    CALUNAM
  • HISTORIA CLINICA
    ECOGRAFIA OBSTETRICA
    17 de junio
    Feto vivo, activo con biometría acorde con edad gestacional 31.6 semanas por amenorrea.
    Peso estimado 1807 gramos, cefálico.
    Monitoria Fetal con bienestar fetal.
    CALUNAM
  • MANEJO MEDICO
    CALUNAM
    MANEJO MEDICO TIENE LUGAR ENTRE EL 14 AL 21 DE JUNIO DE 2008
    PREVIO BOLO
    20 DE JUNIO
    ORDENES DEL 21 DE JUNIO
    Dalteparina 5000 SC al día.
    Metoprolol 100 mg / 8 horas.
    Amiodarona 200 mg / 12 horas
    Amiodarona bolo de 2 ampollas 150 mg en 125 cc DAD 5% en 30 minutos y continuar infusión para 12 horas, 600 mg en 200 cc DAD 5% a 20 cc/hora para 12 horas ( 60 mg/hora)
    Peso de la paciente 72 kg
    NO CEDE A MANIOBRAS VAGALES, NO SE USO ADENOSINA, SE CONSIDERO EL ALGUN MOMENTO EL USO DE PROPAFENONA
  • MANEJO MEDICO
    “ En Junta con Drs …. y …… ( ginecología ), se decide realizar maduración pulmonar fetal 18 de junio y después de 72 horas, finalizar embarazo para garantizar manejo de la paciente con medicamentos que afecten el feto, programada para cesárea el 21 de junio 08. Actualmente FC 210, recibe amiodarona” sic
    CALUNAM
    NOTA DE UCIN / MED INTERNA
    TAQUIARRITMIA DE DIFICIL MANEJO DE MOMENTO ESTABLE
  • EN QUIROFANO
    CALUNAM
    SIN DOLOR TORÁCICO, SIN DISNEA, SIN COMPROMISO DEL SENSORIO CON FC DE 190 lpm
    CON BIENESTAR FETAL
  • CALUNAM
    SE DEBE REALIZAR LA CESAREA?
    B: NO SE OPERA
    A: SE OPERA
    C: SE CARDIOVIERTE
    D: M. VAGAL OTROS MEDICAMENTOS
  • INTERROGANTES
    Diagnóstico Clínico?
    Manejo Terapéutico?
    Bienestar Fetal?
    Cesárea bajo anestesia general o conductiva, implicaciones hemodinámicas?
    Se puede diferir conducta?
    CALUNAM
  • HISTORIA CLINICA
    Ingresa a FCVL – UCI - el 21 de junio de 2008 con FC de 200 lpm.
    Administran dosis bolo de ADENOSINA, presenta fibrilación auricular de corta duración, cesa la taquicardia, pasa a ritmo sinusal pero RECAE RÁPIDAMENTE A TAQUICARDIA.
    CALUNAM
  • HISTORIA CLINICA
    CALUNAM
    Síndrome de Wolff-Parkinson White
    • Frecuencia la mayoría de las veces 60 -100
    • RSN excepto durante la taquicardia de pre - excitación.
    • PR corto
    • Ondas P conformación normal
    • Complejo QRS : clásicamente distorsionado por la deflexión ascendente del QRS
    SWPW DE ALTO RIESGO
    TAQUICARDIA DE ALTA FRECUENCIA
    SINCOPE ASOCIADO
    FIBRILACION AURICULAR PREEXCITADA
  • CALUNAM
    HISTORIA CLINICA
  • HOSPITALIZACION
    CALUNAM
    NO VUELVE A LAS 72 HORAS
    26-27/06
    HOSPITALIZACION EN UCIN
    FC NORMAL
    VERAPAMILO – PROPAFENONA
    SIN CONTROL DE FC
    GINECOBSTETRICIA
    19/07
    SIN NUEVOS EPISODIOS DE TSV – SIGNOS DE
    ALARMA – SALIDA POR 72 HORAS
    21/06 INGRESO A UCI
    METOPROLOL – PROPAFENONA
    BRADICARDIA FETAL
    25 /06 SE INICIA SOTALOL 80 MG PRESENTA BLOQUEO AV
    INTERMITENTE CON MEJORIA DE FC
    DX. SWPW
  • CALUNAM
    HOSPITALIZACION
    SIN PERIDURAL
  • ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
    Septiembre 16 de 2008
    UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA
    CATETERISMO, MAPEO Y ABLACIÓN
    Nota de procedimiento
    “ En resumen paciente con SWPW con episodios de taquicardia supraventricular de difícil control y criterios para muerte súbita en quien realizamos ablación efectiva de una vía accesoria posterolateral izquierda”
    CALUNAM
  • CALUNAM
    GASTO CARDIACO : FC X STROKE VOLUME
    LOS ANESTESICOS PUEDEN ALTERAR LA PRESION DE PERFUSION O RESISTENCIA VASCULAR UTERINA
    ANESTESIA GENERAL 16% MAS RIESGO DE COMPLICACIONES
    FRECUENCIA CARDIACA ANORMALMENTE ELEVADA MENOR VOLUMEN DE FIN DE DIASTOLE
    FSU: PAU – PVU/ RVU
    • DISMINUCION DEL VOLUMEN SANGUINEO EFECTIVO
    • COMPRESION AORTO – CAVA
    • BLOQUEO SIMPATICO
    MILLER'S ANESTHESIA, 6th Edition
  • HEMODINAMIA
    PARTO NORMAL
    Durante el parto el GC aumenta 30 a 40%
    Postparto aumenta GC a 80% sobre el GC basal
    Aumento del volumen sistólico 25% durante el embarazo
    Aumento de la FC en 25% durante el embarazo
    Autotransfusión de 300 a 500 cc sangre con cada contracción
    CALUNAM
  • Incremento de volemia y volumen de distribución. (AUMENTO DOSIS CARGA)
    Disminución proteínas plasmáticas.(MENOR CONCENTRACION FARMACO, FRACCION LIBRE IGUAL)
    Aumento del metabolismo renal (AUMENTO ACLARAMIENTO)
    Progesterona incrementa el metabolismo hepático (AUMENTO ACLARAMIENTO)
    Biodisponibilidad variable (ABSORCION)
    .
    CALUNAM
    FARMACODINAMIA
    J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107
  • La analgesia peridural es eficaz y disminuye los niveles de catecolaminas maternos, mejorando potencialmente la perfusión uteroplacentaria. El riesgo de hipotensión y reducción del flujo uteroplacentario es menor, disminuye los efectos hemodinámicos que acompañan a las contracciones utererinas
    CALUNAM
    Anesthesia Secrets, James Duke, Elsevier Health Sciences, 2005
  • CALUNAM
    Las arritmias mas comunes en el embarazo son la ectopias auriculares y ventriculares, 50 a 60% de las embarazadas.
    Cambios metabólicos, hormonales y hemodinámicos están asociados a la presencia de arritmias
    Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45
  • Mecanismo de reentrada es inducido por extrasístoles auriculares o ventriculares
    Factores precipitantes como cafeína, alcohol, hipertiroidismo, desordenes electrolíticos
    Súbito inicio y terminación
    Segunda a tercera década de la vida, relación H/M 1:2 (trastorno de pánico)
    Poliuria después del episodio
    CALUNAM
  • mk
    Arritmia debe ser identificada correctamente
    Tratamiento basado en síntomas, riesgos y beneficios.
    Menos medicamentos a dosis más bajas
    Antiarritmicos con historia de seguridad en embarazo
    CALUNAM
    CATEGORIA
    C
    J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107
  • MECANISMO DE REENTRADA
    CALUNAM
  • k
    Ondas delta están presentes en 0.15 a 0.25% de la población general
    Incidencia de muerte súbita en SWPW oscila entre 0.15 a 0.39% en 3 a 10 años de seguimiento.
    El arresto cardiaco puede ser la primera manifestación en la mitad de las personas con SWPW
    MUERTE SUBITA SWPW
    • Alto riesgo en pacientes con R-R muy corto menos de 250 ms durante FA espontaneo o inducida
    • Taquicardia sintomática
    • Múltiples vías accesorias
    • Anomalía de Ebstein
    CALUNAM
  • EMBARAZADA CARDIOPATA
    CALUNAM
    Manejo perioperatorio de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca
    Revista Colombiana Anestesiología, 34 : 49, 2006
  • SWPW
    CALUNAM
    *Anestesia y enfermedad coexistente, Dierdorf. Edición 4ª
    Anormalidad congénita por vía atrioventricular accesoria.
    Ventriculos pre-excitados
    Ortodrómica: QRS estrechos
    Antidrómica: QRS anchos
    “suelen empezar en adultos jóvenes y en algunas mujeres durante la gestación” *
  • sda
    Medicamentos usados en el parto y cesárea pueden precipitar arritmias. (oxitocina)
    Cesárea de emergencia incrementa los riesgos, si el pretérmino aumenta el riesgo fetal
    El gran peligro es la fibrilación auricular por el riesgo de muerte súbita.
    Cardioversión de emergencia ha sido reportada como segura en todos los estados de embarazo.
    CALUNAM
    Eur Clinics Obstet Gynaecol (2008) 3:123–126
  • IMPACTO DE LA CARDIOVERSION
    CALUNAM
    Eur Journal of Obstet Gynecol and Reprod. Biology 126 (2006) 268-274
  • ,.
    Es la arritmia más común de la mujer en edad reproductiva
    SWPW constituye la mayor parte de TSV durante embarazo
    La mitad son asintomáticas.
    Anestésicos están implicados como triggers de TSV
    Deletérea la hipotensión generada por anestesia espinal.
    Antiarrítmicos, vasoactivos, disponibles en el trabajo de parto.
    CALUNAM
  • -
    BETABLOQUEADORES
    En general son considerados como seguros.
    Bradicardia fetal, apnea, hipoglicemia, anormalidades metabólicas, son potenciales efectos adversos
    Atenolol clase D
    BLOQUEADORES DE CANALES DE POTASIO
    Retardan la repolarización, prolongan QT
    Amiodarona – Sotalol
    Amiodarona: Cruza la placenta, hipotiroidismo, hipertiroidismo, bajo peso al nacer, bradicardia, QT prolongado, prematurez, a. congénitas.
    CALUNAM
    Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45
  • CALCIOANTAGONISTAS
    Diltiazem y Verapamilo seguros para tratar arritmias maternas.
    Compatibles con lactancia materna.
    ADENOSINA
    Segura en embarazo
    Bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo en asmáticas.
    Digoxina es el antiarrítmico con mayor soporte y más seguro.
    CALUNAM
    -
    VERAPAMILO Y DIGOXINA COINTRAINDICADA EN SWPW
  • SOTALOL
    Neonatos: vigilancia por 24 a 72 horas (bloqueo)
    Concentraciones en la leche materna 5 a 7 veces la del plasma materno.
    TORSADE DE POINTES
    Propiedad anti-arrítmicas clase II y III.
    No tiene propiedades teratogénicas.
    Cruza la placenta, puede presentarse bradicardia fetal
    CALUNAM
    www.drugsafetysite.com
    Taking Sotalol during pregnancy and breastfeeding .
  • RADIOABLACION
    CALUNAM
    The New England journal o f Medicine, Supraventricular Tachycardia, March 2006
  • Es efectivo en el tratamiento de taquicardia refractaria a medicamento.
    El uso de fluoroscopio esta contraindicado durante el primer trimestre
    Leucemias 1:200 por rad in útero
    Cada minuto son 17.4 mrad
    Protección abdominal – Reducir los tiempos de fluoroscopio
    Avance de catéter vía ecográfica: reporte de casos
    CARLOS ANDRES LUNA
  • CALUNAM
    GRACIAS