Arritmias Y Embarazo
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    Arritmias Y Embarazo Arritmias Y Embarazo Presentation Transcript

    • CARLOS ANDRES LUNA MONTUFAR
      RESIDENTE ANESTESIOLOGIA
      2009
      MANEJO Y COMPLICACIONES:ARRITMIAS Y EMBARAZO
      DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
    • PROGRAMACION PARA CESAREA – JUNIO 21 DE 2008
      INDICACION: DESEMBARAZAR PARA LA OPTIMIZACION DE TERAPIA ANTIARRITMICA - MEDICINA INTERNA - GO
      FC DE 180 A 190 LPM - ESTABLE
      CALUNAM
    • HISTORIA CLINICA
      14 de Junio 2008
      HC 1944630
      PALC – 20 años
      G3 A2 (inducido y espontaneo)
      Embarazo de 31,6 días
      Remitida de Candelaria – Valle
      MOTIVO DE REMISION
      “DOLOR PRECORDIAL”
      “taquicardia sinusal y bloqueo rama derecha” (sic)
      16 HORAS DE EVOLUCION palpitaciones, agitación, sudoración ,dolor precordial , lipotimia
      PRIMER EPISODIO
      CALUNAM
    • Niega antecedentes patológicos
      Tiene controles prenatales.
      FC: 106 x min TA 120/80
      Alerta, consciente y orientada
      “Ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares”
      Murmullo vesicular
      Sin actividad uterina – cuello cerrado
      Feto único, cefálico, FCF 158 x min
      HISTORIA CLINICA
      CALUNAM
    • CALUNAM
    • UCIN
      IDX. UCIN
      Taquiarritmia auricular. (TAM) y descartar FA con RVR.
      Descartar cardiomiopatía hipertrófica
      Descartar hipertiroidismo, trastorno electrolítico
      SS. Valoración por Cardiología - Electrofisiología
      CALUNAM
    • HISTORIA CLINICA
      ECOCARDIOGRAMA Junio 16
      Ventrículo izquierdo con función sistólica conservada.
      Patrón diastólico no evaluable por arritmia auricular.
      Estudio valvular sin alteraciones significativas.
      Cavidades derechas de tamaño y función normal.
      CALUNAM
    • HISTORIA CLINICA
      ECOGRAFIA OBSTETRICA
      17 de junio
      Feto vivo, activo con biometría acorde con edad gestacional 31.6 semanas por amenorrea.
      Peso estimado 1807 gramos, cefálico.
      Monitoria Fetal con bienestar fetal.
      CALUNAM
    • MANEJO MEDICO
      CALUNAM
      MANEJO MEDICO TIENE LUGAR ENTRE EL 14 AL 21 DE JUNIO DE 2008
      PREVIO BOLO
      20 DE JUNIO
      ORDENES DEL 21 DE JUNIO
      Dalteparina 5000 SC al día.
      Metoprolol 100 mg / 8 horas.
      Amiodarona 200 mg / 12 horas
      Amiodarona bolo de 2 ampollas 150 mg en 125 cc DAD 5% en 30 minutos y continuar infusión para 12 horas, 600 mg en 200 cc DAD 5% a 20 cc/hora para 12 horas ( 60 mg/hora)
      Peso de la paciente 72 kg
      NO CEDE A MANIOBRAS VAGALES, NO SE USO ADENOSINA, SE CONSIDERO EL ALGUN MOMENTO EL USO DE PROPAFENONA
    • MANEJO MEDICO
      “ En Junta con Drs …. y …… ( ginecología ), se decide realizar maduración pulmonar fetal 18 de junio y después de 72 horas, finalizar embarazo para garantizar manejo de la paciente con medicamentos que afecten el feto, programada para cesárea el 21 de junio 08. Actualmente FC 210, recibe amiodarona” sic
      CALUNAM
      NOTA DE UCIN / MED INTERNA
      TAQUIARRITMIA DE DIFICIL MANEJO DE MOMENTO ESTABLE
    • EN QUIROFANO
      CALUNAM
      SIN DOLOR TORÁCICO, SIN DISNEA, SIN COMPROMISO DEL SENSORIO CON FC DE 190 lpm
      CON BIENESTAR FETAL
    • CALUNAM
      SE DEBE REALIZAR LA CESAREA?
      B: NO SE OPERA
      A: SE OPERA
      C: SE CARDIOVIERTE
      D: M. VAGAL OTROS MEDICAMENTOS
    • INTERROGANTES
      Diagnóstico Clínico?
      Manejo Terapéutico?
      Bienestar Fetal?
      Cesárea bajo anestesia general o conductiva, implicaciones hemodinámicas?
      Se puede diferir conducta?
      CALUNAM
    • HISTORIA CLINICA
      Ingresa a FCVL – UCI - el 21 de junio de 2008 con FC de 200 lpm.
      Administran dosis bolo de ADENOSINA, presenta fibrilación auricular de corta duración, cesa la taquicardia, pasa a ritmo sinusal pero RECAE RÁPIDAMENTE A TAQUICARDIA.
      CALUNAM
    • HISTORIA CLINICA
      CALUNAM
      Síndrome de Wolff-Parkinson White
      • Frecuencia la mayoría de las veces 60 -100
      • RSN excepto durante la taquicardia de pre - excitación.
      • PR corto
      • Ondas P conformación normal
      • Complejo QRS : clásicamente distorsionado por la deflexión ascendente del QRS
      SWPW DE ALTO RIESGO
      TAQUICARDIA DE ALTA FRECUENCIA
      SINCOPE ASOCIADO
      FIBRILACION AURICULAR PREEXCITADA
    • CALUNAM
      HISTORIA CLINICA
    • HOSPITALIZACION
      CALUNAM
      NO VUELVE A LAS 72 HORAS
      26-27/06
      HOSPITALIZACION EN UCIN
      FC NORMAL
      VERAPAMILO – PROPAFENONA
      SIN CONTROL DE FC
      GINECOBSTETRICIA
      19/07
      SIN NUEVOS EPISODIOS DE TSV – SIGNOS DE
      ALARMA – SALIDA POR 72 HORAS
      21/06 INGRESO A UCI
      METOPROLOL – PROPAFENONA
      BRADICARDIA FETAL
      25 /06 SE INICIA SOTALOL 80 MG PRESENTA BLOQUEO AV
      INTERMITENTE CON MEJORIA DE FC
      DX. SWPW
    • CALUNAM
      HOSPITALIZACION
      SIN PERIDURAL
    • ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
      Septiembre 16 de 2008
      UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA
      CATETERISMO, MAPEO Y ABLACIÓN
      Nota de procedimiento
      “ En resumen paciente con SWPW con episodios de taquicardia supraventricular de difícil control y criterios para muerte súbita en quien realizamos ablación efectiva de una vía accesoria posterolateral izquierda”
      CALUNAM
    • CALUNAM
      GASTO CARDIACO : FC X STROKE VOLUME
      LOS ANESTESICOS PUEDEN ALTERAR LA PRESION DE PERFUSION O RESISTENCIA VASCULAR UTERINA
      ANESTESIA GENERAL 16% MAS RIESGO DE COMPLICACIONES
      FRECUENCIA CARDIACA ANORMALMENTE ELEVADA MENOR VOLUMEN DE FIN DE DIASTOLE
      FSU: PAU – PVU/ RVU
      • DISMINUCION DEL VOLUMEN SANGUINEO EFECTIVO
      • COMPRESION AORTO – CAVA
      • BLOQUEO SIMPATICO
      MILLER'S ANESTHESIA, 6th Edition
    • HEMODINAMIA
      PARTO NORMAL
      Durante el parto el GC aumenta 30 a 40%
      Postparto aumenta GC a 80% sobre el GC basal
      Aumento del volumen sistólico 25% durante el embarazo
      Aumento de la FC en 25% durante el embarazo
      Autotransfusión de 300 a 500 cc sangre con cada contracción
      CALUNAM
    • Incremento de volemia y volumen de distribución. (AUMENTO DOSIS CARGA)
      Disminución proteínas plasmáticas.(MENOR CONCENTRACION FARMACO, FRACCION LIBRE IGUAL)
      Aumento del metabolismo renal (AUMENTO ACLARAMIENTO)
      Progesterona incrementa el metabolismo hepático (AUMENTO ACLARAMIENTO)
      Biodisponibilidad variable (ABSORCION)
      .
      CALUNAM
      FARMACODINAMIA
      J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107
    • La analgesia peridural es eficaz y disminuye los niveles de catecolaminas maternos, mejorando potencialmente la perfusión uteroplacentaria. El riesgo de hipotensión y reducción del flujo uteroplacentario es menor, disminuye los efectos hemodinámicos que acompañan a las contracciones utererinas
      CALUNAM
      Anesthesia Secrets, James Duke, Elsevier Health Sciences, 2005
    • CALUNAM
      Las arritmias mas comunes en el embarazo son la ectopias auriculares y ventriculares, 50 a 60% de las embarazadas.
      Cambios metabólicos, hormonales y hemodinámicos están asociados a la presencia de arritmias
      Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45
    • Mecanismo de reentrada es inducido por extrasístoles auriculares o ventriculares
      Factores precipitantes como cafeína, alcohol, hipertiroidismo, desordenes electrolíticos
      Súbito inicio y terminación
      Segunda a tercera década de la vida, relación H/M 1:2 (trastorno de pánico)
      Poliuria después del episodio
      CALUNAM
    • mk
      Arritmia debe ser identificada correctamente
      Tratamiento basado en síntomas, riesgos y beneficios.
      Menos medicamentos a dosis más bajas
      Antiarritmicos con historia de seguridad en embarazo
      CALUNAM
      CATEGORIA
      C
      J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107
    • MECANISMO DE REENTRADA
      CALUNAM
    • k
      Ondas delta están presentes en 0.15 a 0.25% de la población general
      Incidencia de muerte súbita en SWPW oscila entre 0.15 a 0.39% en 3 a 10 años de seguimiento.
      El arresto cardiaco puede ser la primera manifestación en la mitad de las personas con SWPW
      MUERTE SUBITA SWPW
      • Alto riesgo en pacientes con R-R muy corto menos de 250 ms durante FA espontaneo o inducida
      • Taquicardia sintomática
      • Múltiples vías accesorias
      • Anomalía de Ebstein
      CALUNAM
    • EMBARAZADA CARDIOPATA
      CALUNAM
      Manejo perioperatorio de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca
      Revista Colombiana Anestesiología, 34 : 49, 2006
    • SWPW
      CALUNAM
      *Anestesia y enfermedad coexistente, Dierdorf. Edición 4ª
      Anormalidad congénita por vía atrioventricular accesoria.
      Ventriculos pre-excitados
      Ortodrómica: QRS estrechos
      Antidrómica: QRS anchos
      “suelen empezar en adultos jóvenes y en algunas mujeres durante la gestación” *
    • sda
      Medicamentos usados en el parto y cesárea pueden precipitar arritmias. (oxitocina)
      Cesárea de emergencia incrementa los riesgos, si el pretérmino aumenta el riesgo fetal
      El gran peligro es la fibrilación auricular por el riesgo de muerte súbita.
      Cardioversión de emergencia ha sido reportada como segura en todos los estados de embarazo.
      CALUNAM
      Eur Clinics Obstet Gynaecol (2008) 3:123–126
    • IMPACTO DE LA CARDIOVERSION
      CALUNAM
      Eur Journal of Obstet Gynecol and Reprod. Biology 126 (2006) 268-274
    • ,.
      Es la arritmia más común de la mujer en edad reproductiva
      SWPW constituye la mayor parte de TSV durante embarazo
      La mitad son asintomáticas.
      Anestésicos están implicados como triggers de TSV
      Deletérea la hipotensión generada por anestesia espinal.
      Antiarrítmicos, vasoactivos, disponibles en el trabajo de parto.
      CALUNAM
    • -
      BETABLOQUEADORES
      En general son considerados como seguros.
      Bradicardia fetal, apnea, hipoglicemia, anormalidades metabólicas, son potenciales efectos adversos
      Atenolol clase D
      BLOQUEADORES DE CANALES DE POTASIO
      Retardan la repolarización, prolongan QT
      Amiodarona – Sotalol
      Amiodarona: Cruza la placenta, hipotiroidismo, hipertiroidismo, bajo peso al nacer, bradicardia, QT prolongado, prematurez, a. congénitas.
      CALUNAM
      Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45
    • CALCIOANTAGONISTAS
      Diltiazem y Verapamilo seguros para tratar arritmias maternas.
      Compatibles con lactancia materna.
      ADENOSINA
      Segura en embarazo
      Bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo en asmáticas.
      Digoxina es el antiarrítmico con mayor soporte y más seguro.
      CALUNAM
      -
      VERAPAMILO Y DIGOXINA COINTRAINDICADA EN SWPW
    • SOTALOL
      Neonatos: vigilancia por 24 a 72 horas (bloqueo)
      Concentraciones en la leche materna 5 a 7 veces la del plasma materno.
      TORSADE DE POINTES
      Propiedad anti-arrítmicas clase II y III.
      No tiene propiedades teratogénicas.
      Cruza la placenta, puede presentarse bradicardia fetal
      CALUNAM
      www.drugsafetysite.com
      Taking Sotalol during pregnancy and breastfeeding .
    • RADIOABLACION
      CALUNAM
      The New England journal o f Medicine, Supraventricular Tachycardia, March 2006
    • Es efectivo en el tratamiento de taquicardia refractaria a medicamento.
      El uso de fluoroscopio esta contraindicado durante el primer trimestre
      Leucemias 1:200 por rad in útero
      Cada minuto son 17.4 mrad
      Protección abdominal – Reducir los tiempos de fluoroscopio
      Avance de catéter vía ecográfica: reporte de casos
      CARLOS ANDRES LUNA
    • CALUNAM
      GRACIAS