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dolore nel paziente oncologico
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dolore nel paziente oncologico

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come trattare il dolore continuativo oncologico ( Negrar/VR 18 febbraio 2011)

come trattare il dolore continuativo oncologico ( Negrar/VR 18 febbraio 2011)

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  • Il consumo di oppioidi in Europa evidenzia un comportamento prescrittivo dell ’Italia assolutamente diverso. Nonostante un incremento nel 2009 (apparentemente importante, del 13%, ma su numeri piccoli) il consumo medio pro-capite di oppioidi in Italia rimane limitato

Transcript

  • 1. Dalla complessità alla semplificazione Terapia del Dolore nel paziente oncologico Negrar, 18 febbraio 2011 Dr.Roberto Magarotto Responsabile Unita’ di Cure di Supporto e Palliative Dipartimento Oncologia Negrar [email_address]
  • 2. Dalla complessita’ alla semplificazione “ Viviamo in una era di brutali semplificatori ” Jacob Burckhardt
  • 3. Dalla complessita’ alla semplificazione Ospedale e Territorio senza dolore Legge 38/2010
  • 4. DOLORE ONCOLOGICO: LA COMPLESSITA’
  • 5. Dolore oncologico cONTINUO ( la complessita’)
    • I FANS sia pure utili- vedi metastasi ossee- non possono essere i farmaci cardine della terapia continuativa ( tox renale, gastrica..)
    • I farmaci con effetto tetto ( paracetamolo 4 gr al di’, fortradolo 400 mg al di) possono servire ma spesso sono solo un passaggio : di fronte a dolori importanti , in pazienti polimetastatici e con verosimile prognosi infausta a breve, non è un’ eresia saltare a piè pari i gradini dell scala OMS e passare fin da subito all’oppioide ( in cima)
  • 6. Dolore oncologico multicausale ( la complessita’)
    • Contemporanea presenza di .
    • Metastasi ossee ( presidi ortopedici , flash radioterapici , cifoplastiche, difosfonati )
    • Metastasi viscerali ( complicate da subocclusioni, versamenti, sovrinfezioni)
    • Infiltrazioni loco-regionali destruenti ( ORL, ano-retto, utero-vagina, prostata-vescica) : valutare port spinale
    • Componente neuropatica ( araba fenice? ): pregabalin
    • Ansia-panico-depressione concomitanti (non dimenticare ansiolitici e antidepressivi : I nuovi SSRI non hanno l’efffetto antalgico centrale che aveva la vecchia amitriptilina )
  • 7. Dolore oncologico con acuzie ( la complessita’) Breaktrough pain nonostante dose adeguata di oppioide ad orari fissi DEI – non controllato Dolore Persistente
  • 8. Dolore episodico intenso ( la complessita’) Overtreatment, col rischio di effetti tossici e scarsa adesione alla terapia
  • 9. Dolore episodico intenso (BTP) - la complessita’ Terapia efficace ( entro 10-15’) : fentanyl transmucoso orale
  • 10. Dolore incident ( la super-complessita’)
    • Dolore da movimento ( meta vertebrali, ossa lunghe: valutare cifoplastiche e chiodi di Ender)
    • Da tosse stizzosa ( tumori endotoracici: nel caso del Pancoast valutare cordotomia )
    • Da crisi di vomito ( tumori endoaddominali: mantenere la canalizzazione , se inefficace Plasil ricorrere a Levopraid o Largactil )
    • Tenesmo da infiltrazione in sede pelvica ( valutare radioterapia )
  • 11. Dolore cronico in continua escalation / tolleranza degli oppioidi Rotazione dgli oppioidi ( morfina , ossicodone, fentanyl, idromorfone)
  • 12. Entità del dolore: NRS
    • Dolore lieve: 1-3
    • Dolore moderato: 4-6
    • Dolore severo: 7-10
    1 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No dolore Massimo dolore che si può immaginare
  • 13. Oppioidi e terapia del dolore oncologico ( la semplificazione ) Nelle fasi avanzate di malattia sono imprescindibili !
  • 14. Giornate di trattamento pro-capite con Oppioidi forti erogate in Europa Anno 2009 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 Fentanyl TDS Buprenorfina TDS Idromorfone Ossicodone Morfina Giornate di trattamento pro-capite con oppioidi forti erogate in Europa 2008 vs 2009 Germania Inghilterra Francia Spagna Italia 2008 164 102,1 60,7 49,7 19 2009 173,7 118,3 64 52,9 21,4 Scostamento % 2009 vs 2008 5,9% 15,8% 5,5% 6,4% 12,4% Germania 2,11 Inghilterra 1,94 Spagna 1,30 Francia 1,00 ITALIA 0,37
  • 15. Regione veneto consumi territoriali 2007-2009
  • 16. Regione Veneto 2004-2006
  • 17. Consumi ospedalieri in Italia 2005 centro studi SIFO –Mario Negri Sud
  • 18. Oppioidi e metaboliti
  • 19. OPPIOIDI E METABOLITI/2
    • Metaboliti prodotti a livello epatico
    • M3G ( morfina 3 glicuronide)non oppioide, causa ipereccitabilita’ e mioclonie
    • M6G ( morfina 6 glicuronide) oppioide , contribuisce alla nausea/vomito , sedazione , depressione respiratoria
    • L’ossicodone non ha questi metaboliti , preferibile in caso di insufficienza renale
    • L ’idromorfone ha solo il 3G ; non e’ metabolizzato dai citocromi epatici ( non interferenze con altri farmaci associati)
  • 20. Oppioidi e metaboliti /1 ( la semplificazione )
    • In caso di insufficienza epatica o renale meglio l’ossicodone , che non ha metaboliti nè 3G nè 6G
    • In caso di eccessiva sedazione : meglio l’idromorfone che ha solo il 3G
    • attenzione alla disidratazione : tutti gli oppioidi diventano piu’ tossici
    • La rotazione con fentanyl ha un correlato farmacologico( altri metaboliti)
  • 21. Effetti collaterali OPPIOIDI (la semplificazione)
    • Nausea –vomito : regredisce in 3-5 gg
    • Stipsi : lassativi regolari ( metilnaltrexone) ; il fentanyl provoca meno stipsi
    • Sedazione ( attenzione alla disidratazione )
    • Allucinazioni ( piu’ frequenti nei pazienti anziani )
    • Prurito ( l’ossicodone meno della morfina )
    • Ritenzione urinaria ( attenzione nei pazienti border-line con insufficiente svuotamento vescicale )
    • Depressione respiratoria ( mito piu’ che realta’ clinica nella terapia cronica; la morfina e’ un cardine della terapia della dispnea terminale )
  • 22. OPPIOIDI nella pratica clinica
    • morfina ev/os 1:3
    • terapia al bisogno 1/6 della dose totale giornaliera
    • codeina / morfina 1:10
    • ossicodone /morfina 2/3 studi clinici, 1/2 foglietto illustrativo
    • idromorfone/ morfina 5/1
    • tramadolo/morfina 1/5
    • fentanyl / morfina 25->60 mg 50->90 mg
    • 75->120 mg 100->180 mg
  • 23. STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO Oncologia Negrar 21 ottobre 2006 APPROCCIO ONCOLOGICO TRATTAMENTO ANTALGICO TERAPIE DI SUPPORTO SUCCESSO TERAPEUTICO
  • 24. Tornando allA persona ( e alla complessità)