dolore nel paziente oncologico

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come trattare il dolore continuativo oncologico ( Negrar/VR 18 febbraio 2011)

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  • Il consumo di oppioidi in Europa evidenzia un comportamento prescrittivo dell ’Italia assolutamente diverso. Nonostante un incremento nel 2009 (apparentemente importante, del 13%, ma su numeri piccoli) il consumo medio pro-capite di oppioidi in Italia rimane limitato
  • dolore nel paziente oncologico

    1. 1. Dalla complessità alla semplificazione Terapia del Dolore nel paziente oncologico Negrar, 18 febbraio 2011 Dr.Roberto Magarotto Responsabile Unita’ di Cure di Supporto e Palliative Dipartimento Oncologia Negrar [email_address]
    2. 2. Dalla complessita’ alla semplificazione “ Viviamo in una era di brutali semplificatori ” Jacob Burckhardt
    3. 3. Dalla complessita’ alla semplificazione Ospedale e Territorio senza dolore Legge 38/2010
    4. 4. DOLORE ONCOLOGICO: LA COMPLESSITA’
    5. 5. Dolore oncologico cONTINUO ( la complessita’) <ul><li>I FANS sia pure utili- vedi metastasi ossee- non possono essere i farmaci cardine della terapia continuativa ( tox renale, gastrica..) </li></ul><ul><li>I farmaci con effetto tetto ( paracetamolo 4 gr al di’, fortradolo 400 mg al di) possono servire ma spesso sono solo un passaggio : di fronte a dolori importanti , in pazienti polimetastatici e con verosimile prognosi infausta a breve, non è un’ eresia saltare a piè pari i gradini dell scala OMS e passare fin da subito all’oppioide ( in cima) </li></ul>
    6. 6. Dolore oncologico multicausale ( la complessita’) <ul><li>Contemporanea presenza di . </li></ul><ul><li>Metastasi ossee ( presidi ortopedici , flash radioterapici , cifoplastiche, difosfonati ) </li></ul><ul><li>Metastasi viscerali ( complicate da subocclusioni, versamenti, sovrinfezioni) </li></ul><ul><li>Infiltrazioni loco-regionali destruenti ( ORL, ano-retto, utero-vagina, prostata-vescica) : valutare port spinale </li></ul><ul><li>Componente neuropatica ( araba fenice? ): pregabalin </li></ul><ul><li>Ansia-panico-depressione concomitanti (non dimenticare ansiolitici e antidepressivi : I nuovi SSRI non hanno l’efffetto antalgico centrale che aveva la vecchia amitriptilina ) </li></ul>
    7. 7. Dolore oncologico con acuzie ( la complessita’) Breaktrough pain nonostante dose adeguata di oppioide ad orari fissi DEI – non controllato Dolore Persistente
    8. 8. Dolore episodico intenso ( la complessita’) Overtreatment, col rischio di effetti tossici e scarsa adesione alla terapia
    9. 9. Dolore episodico intenso (BTP) - la complessita’ Terapia efficace ( entro 10-15’) : fentanyl transmucoso orale
    10. 10. Dolore incident ( la super-complessita’) <ul><li>Dolore da movimento ( meta vertebrali, ossa lunghe: valutare cifoplastiche e chiodi di Ender) </li></ul><ul><li>Da tosse stizzosa ( tumori endotoracici: nel caso del Pancoast valutare cordotomia ) </li></ul><ul><li>Da crisi di vomito ( tumori endoaddominali: mantenere la canalizzazione , se inefficace Plasil ricorrere a Levopraid o Largactil ) </li></ul><ul><li>Tenesmo da infiltrazione in sede pelvica ( valutare radioterapia ) </li></ul>
    11. 11. Dolore cronico in continua escalation / tolleranza degli oppioidi Rotazione dgli oppioidi ( morfina , ossicodone, fentanyl, idromorfone)
    12. 12. Entità del dolore: NRS <ul><li>Dolore lieve: 1-3 </li></ul><ul><li>Dolore moderato: 4-6 </li></ul><ul><li>Dolore severo: 7-10 </li></ul>1 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No dolore Massimo dolore che si può immaginare
    13. 13. Oppioidi e terapia del dolore oncologico ( la semplificazione ) Nelle fasi avanzate di malattia sono imprescindibili !
    14. 14. Giornate di trattamento pro-capite con Oppioidi forti erogate in Europa Anno 2009 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 Fentanyl TDS Buprenorfina TDS Idromorfone Ossicodone Morfina Giornate di trattamento pro-capite con oppioidi forti erogate in Europa 2008 vs 2009 Germania Inghilterra Francia Spagna Italia 2008 164 102,1 60,7 49,7 19 2009 173,7 118,3 64 52,9 21,4 Scostamento % 2009 vs 2008 5,9% 15,8% 5,5% 6,4% 12,4% Germania 2,11 Inghilterra 1,94 Spagna 1,30 Francia 1,00 ITALIA 0,37
    15. 15. Regione veneto consumi territoriali 2007-2009
    16. 16. Regione Veneto 2004-2006
    17. 17. Consumi ospedalieri in Italia 2005 centro studi SIFO –Mario Negri Sud
    18. 18. Oppioidi e metaboliti
    19. 19. OPPIOIDI E METABOLITI/2 <ul><li>Metaboliti prodotti a livello epatico </li></ul><ul><li>M3G ( morfina 3 glicuronide)non oppioide, causa ipereccitabilita’ e mioclonie </li></ul><ul><li>M6G ( morfina 6 glicuronide) oppioide , contribuisce alla nausea/vomito , sedazione , depressione respiratoria </li></ul><ul><li>L’ossicodone non ha questi metaboliti , preferibile in caso di insufficienza renale </li></ul><ul><li>L ’idromorfone ha solo il 3G ; non e’ metabolizzato dai citocromi epatici ( non interferenze con altri farmaci associati) </li></ul>
    20. 20. Oppioidi e metaboliti /1 ( la semplificazione ) <ul><li>In caso di insufficienza epatica o renale meglio l’ossicodone , che non ha metaboliti nè 3G nè 6G </li></ul><ul><li>In caso di eccessiva sedazione : meglio l’idromorfone che ha solo il 3G </li></ul><ul><li>attenzione alla disidratazione : tutti gli oppioidi diventano piu’ tossici </li></ul><ul><li>La rotazione con fentanyl ha un correlato farmacologico( altri metaboliti) </li></ul>
    21. 21. Effetti collaterali OPPIOIDI (la semplificazione) <ul><li>Nausea –vomito : regredisce in 3-5 gg </li></ul><ul><li>Stipsi : lassativi regolari ( metilnaltrexone) ; il fentanyl provoca meno stipsi </li></ul><ul><li>Sedazione ( attenzione alla disidratazione ) </li></ul><ul><li>Allucinazioni ( piu’ frequenti nei pazienti anziani ) </li></ul><ul><li>Prurito ( l’ossicodone meno della morfina ) </li></ul><ul><li>Ritenzione urinaria ( attenzione nei pazienti border-line con insufficiente svuotamento vescicale ) </li></ul><ul><li>Depressione respiratoria ( mito piu’ che realta’ clinica nella terapia cronica; la morfina e’ un cardine della terapia della dispnea terminale ) </li></ul>
    22. 22. OPPIOIDI nella pratica clinica <ul><li>morfina ev/os 1:3 </li></ul><ul><li>terapia al bisogno 1/6 della dose totale giornaliera </li></ul><ul><li>codeina / morfina 1:10 </li></ul><ul><li>ossicodone /morfina 2/3 studi clinici, 1/2 foglietto illustrativo </li></ul><ul><li>idromorfone/ morfina 5/1 </li></ul><ul><li>tramadolo/morfina 1/5 </li></ul><ul><li>fentanyl / morfina 25->60 mg 50->90 mg </li></ul><ul><li>75->120 mg 100->180 mg </li></ul>
    23. 23. STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO Oncologia Negrar 21 ottobre 2006 APPROCCIO ONCOLOGICO TRATTAMENTO ANTALGICO TERAPIE DI SUPPORTO SUCCESSO TERAPEUTICO
    24. 24. Tornando allA persona ( e alla complessità)

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