Ebm&醫法倫製作

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Ebm&醫法倫製作

  1. 1. 簡介實證醫學的報告製作 主講者 : 湯夢彬 醫師
  2. 2. Critical appraised topic(CAT) <ul><li>實證”貓” (Critical appraised topic, “CAT”) 的製做 </li></ul><ul><li>CAT 是針對某一實證問題找到文獻證據的摘要。藉由 CAT 讓使用者能輕鬆地與別人分享對該問題探索的結果,同時儲存讓後來者參考更新。 </li></ul>
  3. 3. CAT 的主要結構 <ul><li>標題( title ): 標題提供對所提問題解答的陳述。 </li></ul><ul><li>臨床最重要的結論( clinical bottom line ): 這部分是所評估這篇文獻能確認的的結論, 不需要配合原作者的論調 。重點在這文獻是否真能符合實際醫療的應用。假如結論是否定,則表示這篇文獻品質不足以改變現有醫療決策;假如是肯定則提供閱讀者進一步的證據。必要時可綜合多篇做一整理來下結論。證據強度可在本段一開始即列出。 </li></ul><ul><li>實證 PICO 問題: PICO 的表列提供讀者明瞭原先找尋這篇文獻的因由,也提供因接續問題再次使用本 CAT 的參考。註明問題類型。 </li></ul>
  4. 4. CAT 的主要結構 <ul><li>資料庫資源( database source ): 本問題所搜尋的資料庫,使讀者明瞭相同問題時是否要由其他資料庫搜尋更適當的文獻。 </li></ul><ul><li>搜尋關鍵字( search terms ): 本問題在搜尋時所用的字詞及歷史(假如有)。非常重要的紀錄,要夠詳細到能讓讀者要追蹤或更新時輕易完成再搜尋的動作。 </li></ul><ul><li>主要評審文獻 (papers appraised) : 就搜尋所得文獻,選取證據強度最強與問題最貼切的文獻為主要評審對象列出。並標出其 level of evidence 。 </li></ul>
  5. 5. CAT 的主要結構 <ul><li>研究設計( the study ): 在這部分要記載研究型態、收錄人數及其特色、收案與剔除條件、追蹤方法、評估方法等等。需讓讀者能判斷這文獻的對象 是否相符 ,進而有助於他們應用在自己 的個案。 </li></ul><ul><li>結果( results ): 需包含適當的數據或表格總結證據( NNTs, LRs, Ors 等等)。這部分最重要的是, 不要把文獻中所有數據都列下來 ,只要列出與 PICO 問題中 Outcome 有關的部分就好了。 </li></ul>
  6. 6. CAT 的主要結構 <ul><li>評論( Comments ): 這部分包括在評估過程中相關的議題討論如使用劑量、投與方法、副作用、應用到患者的步驟及可能障礙、成本效應等等。甚至支持所評論論點的其他參考文獻。建議由下列方向考量: 1. 是否有其他文獻與本次評估文現有不同意見? 2. 是否有更新發表的文獻支持本次評估文獻的看法? 3. 本次評估的文獻具有那些偏誤( bias )及潛在錯誤( error ) 4. 本次評估的文獻結論運用到本國國人或在本院患者可能有的問題。每項評論宜有參考根據為宜。 </li></ul><ul><li>評論引用文獻( citations in comments ): 列出本 CAT 所評估的文獻及相對證據等級,以便所下的結論的複核。當所討論的處置擬被採用時,使用者也可藉以查得原始文獻察看細節步驟。 </li></ul>
  7. 7. 實證醫學的實行五個步驟﹝ Five steps to practice EBM﹞ <ul><li>Asking an answerable question﹝ 提出可回答的臨床問題﹞ </li></ul><ul><li>Tracking down the best evidence﹝ 搜尋最佳實證文獻資料﹞ </li></ul><ul><li>Critical appraisal ﹝ 謹慎的文獻評讀﹞ </li></ul><ul><li>Integrating the appraisal with clinical expertise and patients’ preference [ 臨床應用 ] </li></ul><ul><li>Evaluation the effectiveness and efficiency in executing steps 1-4 [ 評估改善 ] </li></ul>
  8. 8. Asking Answerable Clinical Questions <ul><li>臨床問題可以分為兩種: </li></ul><ul><li>“ Background” vs “Foreground” </li></ul><ul><li>question </li></ul><ul><li>Information vs Evidence </li></ul>
  9. 9. “ Background” question <ul><li>希望獲得疾病的 General Information </li></ul><ul><li>由兩個基本部分組成 </li></ul><ul><ul><li>6W (who, what, where, when, why, how) 加一個動詞 </li></ul></ul><ul><ul><li>一個疾病 , 病徵或臨床表現 </li></ul></ul><ul><li>“ What is autoimmune hepatitis?” </li></ul><ul><li>“ When do complications of lupus abdominal vasculitis usually occur? </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Information Sources of Background Questions </li></ul><ul><li>Online Databases </li></ul><ul><li>(UptoDate, eMedicine, Harrison-on-line) </li></ul><ul><li>Review Articles of Journals </li></ul><ul><li>Updated Textbook </li></ul>
  11. 11. “ Foreground” question <ul><li>1. Ask for specific knowledge about managing patients with a disorder. </li></ul><ul><li>2. Have four essential components: </li></ul><ul><li>a. Patient and/or problem </li></ul><ul><li>b. Intervention (treatment) </li></ul><ul><li>c. Comparison intervention </li></ul><ul><li>d. Clinical outcomes </li></ul><ul><li>There are four elements of a well-formulated question (PICO) </li></ul><ul><li>“ In patients with AMI, does use of ACEI leads to less recurrence of MI?” </li></ul>
  12. 12. <ul><li>完整描述四項目 - Patient, intervention, comparison, and outcome. </li></ul><ul><li>Patient ~ Who is the patient or what is the problem being addressed? </li></ul><ul><li>Intervention ~ What is the intervention? </li></ul><ul><li>Comparison ~ What are the alternatives? </li></ul><ul><li>Outcome ~ What are the outcomes? </li></ul>
  13. 13. S earching the Best Evidence <ul><li>尋找相關的醫學證據﹝包括各種文獻及醫學資料庫,發表及未發表的研究成果﹞。目前搜尋最佳實證資料 : </li></ul><ul><li>一 是使用原始論文資料庫﹝ primary journals or databases﹞ 如 Medline, NEJM… </li></ul><ul><li>二 是直接使用經過整理的實證醫學資料庫 (secondary journals or databases) ,建議先直接使用下列四個經過整理的實證醫學資料庫﹝ CDSR, CCTR, DARE, ACP journal club﹞ ,萬一這些都找不到,可以從 Medline 等資料庫中搜尋。 </li></ul><ul><li>盡量搜尋與病人問題相同且證據等級﹝ level of evidence﹞ 較高的文獻,再謹慎的評讀與評估其在此病人問題的適用性。 </li></ul>
  14. 15. Systematic Reviews and Meta-Analysis <ul><li>Systematic Reviews : 非數值分析 </li></ul><ul><li>Meta-Analysis : 數值分析 </li></ul>
  15. 16. Critical Appraisal the Evidence <ul><li>Critically appraising the evidence for its validity (closeness to the truth), impact (size of the effect), and applicability (usefulness in our clinical practice). (VIP) </li></ul><ul><li>評估各種醫學報告的可信度、影響程度及臨床可使用性,並作成結論。 </li></ul><ul><li>Validity (closeness to the truth): chance (p value, power, confident interval), bias (selection, measurement, recall bias)? </li></ul><ul><li>Impact (size of the effect): NNT, NNH (ARR, ARI, RRR…) </li></ul><ul><li>Practice applicability (usefulness in our clinical practice) </li></ul>
  16. 17. Integrating the appraisal with clinical expertise and patients’ preference <ul><li>當有了一個可信的結果,接下來要去評估這個結果的臨床意義。科學上的文章常以 RRR (Relative risk reduction) 來表示療效,但臨床上以 NNT (Number needed to treat) 來表達更為直接。 </li></ul><ul><li>評估文章的可信度和實用性,應注意研究選入病人的條件,治療追蹤統計的方法,以及結果的定義。 </li></ul>
  17. 18. Evaluation <ul><li>Evaluating our effectiveness and efficiency in executing steps 1-4 and seeking ways to improve them both for next time.﹝ 評估改善﹞ </li></ul><ul><li>評估治療的效果,並且使執行上述各步驟的效率提高,能更迅速地找到解決問題的最佳方案。 </li></ul>
  18. 19. CAT 參考格式 標題( title ): 臨床最重要的結論( clinical bottom line ): 【 建議分級 】 實證 PICO 問題:類型□治療 □診斷 □預後 □其他: P: I: C: O: 資料庫資源( database source ): <ul><li>Cochrane □ PubMed □ ACP Journal Club □ 其他: </li></ul>搜尋關鍵字( search terms ): 搜尋歷程: 主要評審文獻 (papers appraised ) : 研究設計( the study design ): 結果( results ): 評論( Comments ): 評論引用文獻( citations in comments ): (請於每一文獻尾列上證據等級) 製作者: / 指導教師: 製作日期 : 建議更新日期:
  19. 21. <ul><li>Evidence 的有用度 </li></ul><ul><li>有用度 = 相關性 x 證據強度 / 取得證據困難度 </li></ul><ul><li>PICO 好壞 證據強度 搜尋技巧 </li></ul>
  20. 22. <ul><li>It is OK to say “ I don’t know ” </li></ul><ul><li>It is impossible to know everything in medicine </li></ul><ul><li>But what we want to be able to say </li></ul><ul><li>“ but I know how to find out ” </li></ul><ul><li>by Searching </li></ul>
  21. 24. 簡介醫學法律倫理的病歷書寫 湯夢彬 醫師
  22. 25. 記載「醫學倫理與法律」的討論 <ul><li>其病歷紀錄方式,有下列建議: </li></ul><ul><li>建議使用 IDP (Issue, Discussion, Planning) 三段論述的方式 </li></ul>
  23. 26. Issue <ul><li>關於該個案之醫學倫理與法律的爭議點。 </li></ul><ul><li>臨床上可能面臨的爭議點如下: </li></ul><ul><li>病患自主權、告知同意、病患的決定能力、病患的自願、代理決定、告知病患實情、守密、兒童的醫療決定、研究倫理、安樂死、臨終生命照護、自動出院、孕婦與胎兒利益衝突、資源分配、基因檢測與遺傳的爭議 、、等等。 </li></ul>
  24. 27. Discussion <ul><li>針對該特定個案,對爭議點進行討論。 </li></ul><ul><li>討論的方式可以用對談的型態,將討論的重點加以整理,以專業的知識診斷,將情況用淺顯易懂的話語告知家屬及病患,解答病患及家屬心中的疑問。 </li></ul><ul><li>也可以由不同的倫理角度出發,來思考該爭議點,譬如:以病患的自主權出發、考慮病患的最佳利益、考慮社會經濟的整體利益、、等等。 </li></ul><ul><li>※ 告知內容須把握五項原則:  診斷結果  治療的方式與過程  可能產生的合併症  預後情況  是否有其他治療方式的選擇。 </li></ul>
  25. 28. Planning <ul><li>在經過討論後,針對該議題決定如何處理。 </li></ul>
  26. 29. 範例 <ul><li>< 醫 法 倫 > </li></ul><ul><li>Issue :請家屬代理決定作氣管切管事宜 </li></ul><ul><li>Discussion : </li></ul><ul><li>主治醫師:由於病患的父親已中風,意識不清,且痰液無法自咳,故 </li></ul><ul><li>必須接受氣切手術,以利於日後照顧。 </li></ul><ul><li>家屬 A :我們不願意做氣切手術,不願意讓父親再接受任何的痛苦。 </li></ul><ul><li>主治醫師:若不接受氣切手術,可能就要一直有氣管內管維持呼吸道 </li></ul><ul><li>通暢,而氣管內管會有堵塞的危險,且換氣管內管時相當 </li></ul><ul><li>危險性。 </li></ul><ul><li>家屬 A :我再和我母親商量好了。 </li></ul><ul><li>Plan :安排下次與病患之配偶與兒子晤談。 </li></ul><ul><li>家屬簽名 ( 視情況而定 ) 主治醫師附簽/住院醫師簽名 </li></ul>

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