Monografia Mauro Henrique Melo Costa
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Monografia Mauro Henrique Melo Costa Document Transcript

  • 1. 1 MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃOTEMPOROMANDIBULAR (ATM): INDICAÕES E TÉCNICAS CIRÚRGICAS Monografia apresentada ao Hospital Municipal Dr. Mário Gatti para obtenção do certificado de conclusão do programa de Residência Odontológica em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. ORIENTADOR: Dr. NILTON PROVENZANO CAMPINAS 2010
  • 2. 2 MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃOTEMPOROMANDIBULAR (ATM): INDICAÇÕES E TÉCNICAS CIRÚRGICAS Monografia apresentada ao Hospital Municipal Dr. Mário Gatti para obtenção do certificado de conclusão do programa de Residência Odontológica em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. ORIENTADOR: Dr. NILTON PROVENZANO CAMPINAS 2010
  • 3. 3 HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTINOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA APRESENTAÇÃO DA MONOGRAFIA MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA TÍTULO: PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: INDICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICAData da Defesa: 25 /11/ 2010.Notas: MB (Muito bom), B (Bom), R (Regular) e I (Insuficiente). Banca ExaminadoraProf. Dr. Bruno LivaniAvaliação: ___________________________ Assinatura _______________________Prof. Dr. Francisco AzevedoAvaliação: ___________________________ Assinatura _______________________Prof. Dr. Nilton ProvenzanoAvaliação: ___________________________ Assinatura _______________________
  • 4. 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por me dar força, perseverança, saúde, inteligência para enfrentar e conquistar mais essa etapa da minha vida. A minha família, especialmente a minha mãe, que com todos os problemas que teve que enfrentar em sua vida, nunca deixou de dar carinho, amor, paciência e me ensinar ocaminho certo da vida, mostrando-me que na maioria das vezes, fazer o bem e o certo, nãoé a trajetória mais fácil e rápida, mas sim um caminho de dificuldades, “batalhas” e que ser uma pessoa de valor, é o fundamental, o sucesso é consequência. Agradeço aos assistentes e preceptores: Francisco Azevedo, Gabriel Sordi, Eder Magno,Rodrigo Calado, Domeni, Antonio Augusto, Luiz Toledo, Sérgio Maia e Silas que cada umcom sua particularidade na forma de ensinar, mas que hoje, não só nos tornaremos colegas de profissão, mas, com muito prazer, considero-os como verdadeiros amigos. Aos meus colegas residentes George, Antônio Garcia, Tiago, Olavo, Antônio Simão, Beneval, Nauber, Paulo, Renato, não só pelo aprendizado que tivemos juntos, mas sim pelo companheirismo, profissionalismo e pela compreensão da minha impaciência, nervosismo, mas, por serem hoje e sempre, grandes amigos. Aos colegas residentes médicos, das demais especialidades existentes no Hospital Municipal Dr Mário Gatti, em especial ao assistente da Ortopedia, Dr. Bruno Livani e a
  • 5. 5 Cirurgia de Cabeça e Pescoço onde estivemos envolvidos na conquista do bem estar dos pacientes.Aos demais funcionários médicos, enfermeiros, auxiliares, cirurgiões dentistas, técnicos e todos envolvidos em minha capacitação. Aos pacientes, que são os principais responsáveis pela minha habilitação, por toda satisfação com meus sucessos e compreensão pelos insucessos.A instituição Hospital Municipal Dr. Mario Gatti que foi minha casa, meu trabalho e que além de me transformar profissionalmente, criei aqui, uma família.E em especial ao Dr. Nilton, que além da paciência com minhas dificuldades em fazer este trabalho, colaborou assiduamente para sua conclusão e minha formação cirúrgica.
  • 6. 6 RESUMOAs falhas no tratamento das disfunções temporomandibulares sejam na forma nãocirúrgicas como cirúrgicas, têm aumentado o número de intervenções cirúrgicas naarticulação e, consequentemente, gerando alterações morfológicas e dor na articulaçãotemporomandibular. Certas ocasiões só podem ser corrigidas com a substituição total daarticulação por uma prótese. Apesar de ser um procedimento de escolha em certassituações, a sua utilização deve ser a última escolha. Estudos sobre longevidade, desgastee um design que permita a mandíbula realizar os mais variados movimentos devem serrealizados.
  • 7. 7 TabelaTabela 1: ........................................................................................................................13 Figuras e FotosFigura 1: (Prótese de Robson)......................................................................................15Figura 2: (Prótese Vitek-Kent).....................................................................................17Imagem 1: (Prótese de Côndilo)...................................................................................20Imagem 2: (Erosão da fossa mandibular por prótese)...............................................21Imagem 3: (Prótese W. Lorenz Surgical®)..................................................................23Imagem 4: (Prótese TMJ Implants®)...........................................................................25Imagem 5: (Prótese TMJ Concept®)............................................................................26 Símbolos e Abreviações
  • 8. 8Articulação Temporomandibular....................................................................ATMArtrite Reumatóide..............................................................................................ARDisfunção Temporomandibular......................................................................DTMPolietileno Ultra Alto Peso Molecular....................................................UHMWPEPolimetilmetacrilato......................................................................................PMMAMegapascal.......................................................................................................MPaBloqueio Maxilo-Mandibular...........................................................................BMMTomografia Computadorizada...........................................................................TCPolitetrafluoretileno .....................................................................................TeflonPolidimetilsiloxano.....................................................................................SiliconeMarca Registrada.................................................................................................. ®Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for the Study ofInternal Fixation....................................................................................... AO/ ASIF SUMÁRIO
  • 9. 91- INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 092- REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................... 113- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 52 1-INTRODUÇÃO
  • 10. 10 As síndromes das disfunções temporomandibulares (DTMs) estão cada vezmais presentes no cotidiano dos nossos pacientes. Elas se manifestam ou sãodiagnosticadas em idades cada vez mais precoces, devido às mais diversas causas. Atéum passado não muito distante, as DTMs eram atribuídas a fatores dentários(interferências oclusais, ausências dentárias, más posições), entretanto, sabe-se hojeque suas causas são multifatoriais, variando desde problemas dentários, passando porproblemas emocionais, psicológicos e distúrbios do sono. A falta de consenso sobre oscritérios de classificação, diagnóstico e tratamento adequado para tais problemas, sedevem, provavelmente, ao pobre entendimento a respeito da etiologia envolvida.Embora muitos destes pacientes sejam controlados com terapias não-cirúrgicas, háainda um grupo de pacientes que necessita de intervenção cirúrgica 1;2;3. A intervenção cirúrgica na articulação temporomandibular (ATM) quandonecessária, pode ser de reparação ou de reconstrução com tecidos autógenos oumateriais aloplásticos. No entanto, existem certas condições patológicas específicas daATM que exigem a reconstrução total da articulação por meio de prótese, paraproporcionar uma melhor previsibilidade dos resultados do tratamento. Algumasdestas condições são: 1) múltiplas cirurgias na ATM; 2) falhas de instalação deimplantes aloplásticos contendo: A) politetrafluoretileno (Teflon); B) Proplast/Teflon(que contem fibras de carbono); 3) Polidimetilsiloxano (Silicone) Silastic®; 4) cimentoacrílico ou osso; 5) reativa ou retrospectiva patologia da ATM (inflamatórias ouinfecciosas); 6) doença auto-imune dos tecidos conjuntivos ( artrite reumatóide, artritepsoriática, esclerodermia, síndrome Sjögrens, lúpus, espondilite anquilosante, etc); 7)
  • 11. 11 fibroses ou anquiloses ósseas; 8) ausência de estruturas da ATM devido à patologia, trauma ou deformidade congênita e 9) tumores que envolvam a fossa e / ou côndilo mandibular e/ou região do ramo4;5. Como afirmou Laskin (1969) em seu artigo clássico: “a chave para o tratamento de qualquer disfunção é a compreensão da sua etiologia”1. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre prótese total da Articulação Temporomandibular, suas indicações e técnicas cirúrgicas.2- REVISÃO DE LITERATURA
  • 12. 12 Segundo Guarda-Nardini et al. (2008), a articulação temporomandibular(ATM) é a que mais se movimenta durante o dia, chegando a 2000 ciclos diários nosmovimentos de mastigação, deglutição, dicção e inclusive no ronco. A anatomia efisiologia da ATM foram negligenciadas durante o início do século 20, masdispositivos como a fossa mandibular foram incluídos na lista de considerações para areconstrução da ATM desde 1946. Hoje, a substituição aloplásica da ATM pode serorganizada em fornecer componentes de substituição de somente prótese fossa, placasde reconstrução para a substituição do côndilo, e próteses para a substituição doconjunto fossa e côndilo, segundo Driemel et al. (2009)3;6. Os pacientes com necessidade de reconstrução total aloplástica da ATM,apresentam uma das seguintes situações: 1) articulações com anquilose, degeneraçõesou reabsorvidas; 2) falhas nos enxertos autógenos ósseos ou de tecidos moles,resultando em uma área articular pouco vascularizada; 3) destruição do enxertoautógeno, como resultado de patologia prévia; 4) fossas e côndilos reabsorvidos comgraves discrepâncias anatômicas e funcionais devido à falha de interposição deimplantes Vitek, Proplast/teflon, onde tecidos moles circundantes mostraram em longoprazo, incapacidade para suportar um enxerto de osso autógeno devido a reação decélulas gigantes provocas pelos implantes; 5) falha das próteses articulares parciais e 6)doença inflamatória severa em que a reconstrução do tecido autógeno seriaimprevisível (por exemplo, artrite reumatóide, artrite psoriática, etc) 3;6;7; 8;9;10;11;12. Mercuri et al. (1995) relataram em seu trabalho um aumento do número decirurgias na ATM ao longo das duas últimas décadas na tentativa de corrigir
  • 13. 13cirurgicamente, muitos dos problemas mal conduzidos pelos procedimentos nãocirúrgicos. Embora muitos pacientes apresentem melhora com intervenções cirúrgicas,as falhas das mesmas têm adicionado a uma lista crescente de múltiplas intervenções, 3;7acarretando em alterações morfológicas, resultando em pacientes com dor na ATM .Neste contexto, apesar das primeiras experiências com materiais aloplásticos e sistemasprotéticos para a reabilitação da ATM terem sido catastróficas (Proplast-Teflon/Silastic), nos últimos anos, novos sistemas protéticos para ATM têm sidointroduzidos como uma opção de tratamento de pacientes que foram submetidos amúltiplas cirurgias na ATM, ou seja, fracasso de terapia não cirúrgica, como tambémdas terapias cirúrgicas. Segundo Driemel et al. (2009), a substituição cirúrgica reconstrutiva daarticulação temporomandibular (ATM) é rara. Por conseguinte, os cirurgiõesbucomaxilofaciais têm poucas oportunidades para ganhar experiência neste domínio.Isto está em contraste com a variedade de próteses de ATM e placas de reconstruçõescondilares descritas ao longo dos últimos 60 anos 6. No trabalho de Franklin (2006), ele relata que a ATM é suscetível a todas ascondições que afetam outras articulações no corpo, incluindo a anquilose, artrite,trauma, luxações, anomalias de desenvolvimento e neoplasias. Dor e disfunção daATM também são comuns e podem resultar de uma ampla variedade de fatoresetiológicos. Devido à acessibilidade, as investigações das patologias da ATM sãofeitas principalmente através de imagens ao invés de biópsia, embora claramente, abiópsia possa ser essencial em certas ocasiões. A artroscopia atualmente, como todosos exames de imagens para a ATM, se tornou muito mais sofisticados, de alta
  • 14. 14qualidade, tornando o diagnóstico mais satisfatório. Uma classificação básica dasdesordens temporomandibulares é apresentada na tabela 1 13.Tabela 1: Classificação das Desordens Temporomandibulares
  • 15. 15 Anomalias do desenvolvimento (por exemplo, hiperplasia condilar, hipoplasia, aplasia) Osteoartrose A artrite reumatoide Artrite inflamatória (por exemplo, a psoríase, lúpus eritematoso sistêmico) Artrite infecciosa  Infecção do ouvido médio  Infecção sistêmica Neoplasia Doenças metabólicas Doença sinovial Condições diversas, como por exemplo, a Doença do Paget e acromegaliaFonte- Current Diagnostic Pathology (2006) 12, 31–39 O primeiro relato descrito de cirurgia articular foi por um cirurgião francês,famoso do Renascimento, Ambrose Pare, que em 1536 realizou a primeira excisão dearticulação em um paciente com uma infecção destrutiva do cotovelo 9. Segundo Guarda-Nardini et al. (2008)3, a prevalência de patologias da ATM émais frequente no gênero feminino, podendo chegar à proporção 3:1. A idade maisfrequente de diagnóstico e tratamento com reconstruções aloplásticas da ATM é de20-40 anos segundo . Já nos estudos realizados por Mercuri et al. (1995), a idade médiafoi de 40,9 anos 7. No início de 1990, experiência negativa com a prótese Vitek-Kent, trouxe odescrédito sobre todas as substituições aloplásticas da ATM, isto levou com que areconstrução da ATM fosse abandonada e incentivou o uso de procedimentos comoreconstrução autógena. Novas placas condilares de reconstrução e próteses para asubstituição total da ATM apresentadas desde o ano 2000, aumentaram a demanda para
  • 16. 16a substituição da ATM por materiais aloplásticos, especialmente na Europa segundoDriemel et al. (2009) 6. A reconstrução total aloplástica da articulação temporomandibular (ATM) éuma solução biomecânica ao invés de um tratamento biológico de grave doençaarticular. Ela fornece um meio de lidar com a anatomia articular distorcida, evitando oimportante suporte sanguíneo em volta dos tecidos periarticulares tão essenciais nareconstrução autógena, eliminando assim, a necessidade de um segundo sítio cirúrgicoe toda morbidade envolvida 4;7;9. O primeiro cirurgião a colocar um material aloplástico entre o crânio e amandíbula humana foi Eggers (1946). A cirurgia consistiu em interpor uma folha detântalo sobre a base do crânio bem como sobre o coto mandibular para prevenir umareincidência de uma anquilose extensa em uma menina com quatro anos de idade 14.Smith e Robinson (1957) resolveram o problema de recidiva de anquilose óssea,interpondo uma chapa de aço inoxidável entre o crânio e a mandíbula. A placa tinhauma curvatura para criar um ponto virtual de rotação simulando um antigo côndilo.Três anos mais tarde, Robinson (1960) descreveu uma "falsa" prótese com fossa de açoinoxidável com um tipo de caixa inserida na fossa e na eminência (Figura 1). Embora opaciente não tivesse funcionamento dos músculos pterigóideos laterais, devido acondilectomia, alguns movimentos anteriores da mandíbula foram observados. A idéiade uma prótese fossa de Robinson foi o ponto de partida para muitos outrospesquisadores 6;9;14 Figura 1- Prótese “falsa”de Robson
  • 17. 17 Fonte: J. Oral Maxillofac. Sur. 953:984-996, 1995. 15 Small et al.(1964) em experiências com o uso de Teflon e Silastic® nareconstrução de mandíbula, relataram que o Teflon parecia mais adaptável àrestauração de ressecções mandibulares e, consideraram o Silastic®, como sendo maisadequado para a substituição do côndilo . O Teflon foi introduzido como material
  • 18. 18auxiliar nas reabilitações articulares por Charnley em 1958, ele acreditava que essematerial por ser inerte e apresentar baixo atrito, seria uma solução para patologiasarticulares. Porém, suas propriedades físicas como o desgaste falharam, provocandouma intensa reação tecidual devido aos resíduos 5. O Proplast/teflon foi um novo material promissor que poderia permitir a rápidaneoformação de tecidos duros e moles, melhorando assim, a fixação e tambémfacilitava o crescimento de tecido circunvizinho no revestimento Proplast, porém, aimobilização, bloqueio maxilomandibular (BMM), era necessário. No entanto, aspróteses Vitek-Kent (Figura 2), que era composta de um componente fossa construídode um laminado com espessura de 4 a 6 mm de Proplast (camada superior), e 2milímetros de espessura (Camada inferior) de Teflon , mostraram in vivo, taxas dedesgaste maiores medidas a partir de próteses totais articulares recuperadas (removidas 11cirurgicamente por falha) . Estas próteses apresentaram uma vida útil de apenas 3anos e com grandes quantidades de detritos de desgaste do polímero, causando umareação corpo estranho de células gigantes e reabsorção óssea. Para diminuir a taxadesgaste, a superfície articular do componente fossa da prótese foi alterado de Teflonpara polietileno de alta densidade em 1.986 segundo Guarda-Nardini et al. (2008) 3. Noentanto, o Proplast mostrou não ser capaz de resistir a cargas de compressão e foiencontrado com deformações plásticas. Os fragmentos de Proplast causaram areabsorção óssea e uma extensa reação corpo estranho de células gigantes. A venda daprótese Vitek-Kent foi interrompido em 19903;6;14. Figura 2- Prótese de Vitek-Kent
  • 19. 19 Fonte: J. Oral. Maxillofac. Sur. 953:984-996, 1995. Spiessl (1976) usou uma prótese condilar no tratamento da anquilose daATM, conhecida como prótese AO / ASIF. A cabeça esférica articulava contra a fossanatural. A prótese foi presa ao ramo mandibular por 5 a 7 parafusos 16. Um adicionalapoio foi realizado por uma placa que foi colocada no coto condilar. No entanto, umestudo de Lindqvist et al. (1992) 17 de 11 articulações operadas, pelo menos uma parte
  • 20. 20da fossa apresentou reabsorção. Concluiram que: "Reabsorção óssea provavelmentenão pode ser impedida sem o uso de um implante de fossa glenóide", assim sendo,uma indicação para reconstrução total da articulação dos pacientes que apresentamfalhas dessas próteses condilares 16. Próteses AO / ASIF de ATM (Synthes®) estãodisponíveis como modelos curtos e longos (Imagem 1). O modelo curto é implantadoprincipalmente no caso de doença articular primária (pós-traumático ou artritereumatóide, tumores condilares). A placa longa de reconstrução condilar AO / ASIFsão empregadas como reconstrução temporária após ressecções extensas. Areconstrução com placa longa de reconstrução condilar deve ser substituída pormaterial autógeno ou substituição total da articulação com prótese no prazo de doisanos. Isto se deve ao fato de que foram observadas erosões na fossa glenóide epenetração da cabeça do côndilo na fossa craniana média. O cirurgião tem que avaliarcom cuidado as possíveis indicações sobre as complicações e a extensão da ressecçãopara reconstruir com placas condilar AO / ASIF, pois podem ser usadas parasubstituição visando longa duração, em especial quando o disco articular é preservadoou a fossa é revestida com um retalho pediculado do músculo temporal 6;14;16.
  • 21. 21Imagem 1- Prótese de côndilo
  • 22. 22 Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009; 38: 909–920. O trabalho de Westermark et al. (2006) 10 já relatava que estudos realizados 17por Lindqvist et al. (1992) , demonstraram que somente a substituição condilaraloplástica resultou em erosão da fossa e formação óssea heterotópica (Imagem 2). Elessugeriram que a reconstrução protética da ATM não deve ser realizada somente com asubstituição condilar, mas em combinação com um componente fossa. Imagem 2- Erosão da fossa mandibular por prótese
  • 23. 23 Fonte: Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 488–492. Kiehn et al. (1974) 18 utilizaram cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) parao ajuste da fixação de uma prótese total, realizando múltiplos orifícios na parte lateraldo componente fossa e no componente do ramo que envolve o ramo mandibular paramelhorarem a retenção do cimento na interface óssea. A falta de movimento lateral da
  • 24. 24mandíbula foi observada, "possivelmente, devido à ausência da função do músculopterigóideo lateral, que não pode ser preservado”14;18. O PMMA também foi associadoa falhas catastróficas quando utilizado na ATM porque a abrasão que ocorria nessematerial proporcionava áreas de instabilidade e consequentemente fratura do material.Os detritos da abrasão desencadeavam uma osteólise e afrouxamento dos parafusos,além disto, o calor gerado pela polimerização ou mesmo das partículas residuais quenão se polimerizavam, desencadeavam reação de corpo estranho 5 . A W. Lorenz Surgical® desenvolveu uma prótese que utiliza polietileno deultra alto peso molecular na fossa que é fixada ao arco zigomático. O implantecondilar é feito de cromo-cobalto- molibdênio (28% de cromo, 64%cobalto, 7%molibdênio e 1% níquel) que tem um revestimento de plasma de titânio sobre asuperfície virada para ramo (Imagem 3). Este produto apresenta-se disponível em 3tamanhos para ambos componentes, fossa e ramo segundo Driemel et al. 2009 6. 19 Tauras et al. (1972) foram os primeiros a relatar o uso de prótese sobmedida, feita de ouro, para um hemiarticulação, reconstruindo côndilo-ramo de umaATM. Assim surgiu a idéia de confeccionar próteses personalizadas . Imagem 3- Prótese da W. Lorenz Surgical®
  • 25. 25 Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009; 38: 909–920. Em contraste com a Lorenz®, os implantes da TMJ Concepts® são construídoindividualmente, com base em modelos TC 3D do paciente (Foto 4). O componentefossa é reforçado com malha de titânio que se adapta ao osso. O componente docôndilo-ramo apresenta cromo-cobalto na cabeça, enquanto o restante do ramo é feitade titânio segundo Guarrda-Nardini et al. (2008) 3.
  • 26. 26 Nenhum artigo foi encontrado demonstrando uma revisão para a próteseBiomet/ Lorenz® . Os resultados terapêuticos tem sido avaliados por Quinn (2000) 20,que registrou significativas melhorias em três anos em um grupo de pacientesreabilitados, em um total de 69 articulações temporomandibulares 19 . Christensen (1963) 21 refinou a idéia de Robinson cobrindo a fossa glenóide eeminência articular com uma superfície 0,5 mm de Vitálio. Ele superou o problema de"como saber a forma individual do osso antes da cirurgia ", selecionando vários crâniosdiferentes e formou 20 (depois 33) padrões fossa-próteses de cada lado. A prótese maisadequada foi fixada por meio de parafusos na parte lateral do tubérculo articular e arcozigomático. Christensen (1971) 21 acrescentou um componente ramo-côndilo com umacabeça polimetilmetacrilato (PMMA) ao componente ramo, para criar uma prótesetotal da articulação. Atualmente as próteses de Christensen® são chamadas de TMJimplants®, que apresenta 30 tamanhos de fossa e 3 tamanhos condilares (Imagem 4a),e, recentemente, apresentaram suas próteses personalizadas (Imagem 4b).3;6;9;14. Imagem 4- TMJ implants® (a)Pré-fabricada (b)Personalizada
  • 27. 27 Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009; 38: 909–920. Atualmente, a prótese de Christensen® é o único sistema utilizado nos E.U.A.que oferece ambas as substituições totais e parciais da ATM. Esta prótese foicertificada como um dispositivo médico na União Européia em 1998 e em 2001 foiaprovado pela Food E.U. and Drug Administration (FDA)6. Segundo Wolford et al, (1994) a Techmedica ® , atualmente chamada de TMJConcepts®, resolvia os problemas de instalação, utilizando modelos plásticosindividualizados de cada paciente, fabricados a partir de tomografiascomputadorizadas. No modelo, uma lâmina (malha) de titânio era construída emconformidade com a borda lateral e eminência articular da fossa. A malha permiteneoformação de osso e tecido mole em sua superfície para maximizar estabilização 22.A malha caudal foi utilizada para fixar a superfície articular construída a partir depolietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE). A prótese fossa foi fixada ao arcozigomático, com três ou quatro parafusos (Imagem 5). A prótese condilar foi produzida
  • 28. 28com muitos furos para facilitar o correto posicionamento com seis ou maisparafusos7;10;14;22. Imagem 5- Prótese da Techmedica® atual TMJ Concepts® Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2006; 35: 488–492. Segundo Guarda-Nardini et al. (2008), o argumento apresentado pelofabricante TMJ Concepts® sobre a personalização das próteses é válido e justificável.No entanto, não há nenhuma evidência de que esse sistema de prótese é superior aosdemais para qualquer uma das indicações acima descritas, isto se deve a escassez deestudos comparativos 3.
  • 29. 29 Falkenstrom (1993) 23 calculou a influência de uma prótese unilateral sobre osmovimentos da articulação natural. Concluiu que a sua idéia de colocar o ponto derotação da prótese substancialmente inferior, em uma tentativa de reproduzir omovimento de translação quando a boca está aberta, mesmo se o paciente não é capazde executar movimentos reais protrusivos, iria melhorar a função mandibular e evitar asobrecarga da articulação natural do lado contra lateral. Nos casos de substituição daarticulação unilateral, a limitação dos movimentos de translação força a mandíbula parao lado da prótese, levando a movimentos anormais da articulação natural. Acredita-seque esses movimentos anormais podem causar sobrecarga da articulação natural e,portanto, são uma das principais razões de desenvolvimento de osteoartrose edesarranjos internos na articulação natural. Eventualmente, estes problemas podemlevar à substituição também da articulação natural. Em casos de substituição bilateraldas articulações, movimentos de translação de toda a mandíbula são limitados. Issoresulta em redução anterior e médio-lateral dos movimentos e diminuição da funçãomastigatória. Além disso, a abertura inter-incisal é reduzida, principalmente devido aomovimento de abertura em conjunto das articulações . Após a instalação de uma prótese condilar, a perda dos movimentos detranslação do côndilo é observada com frequência, especialmente na direção anterior.Alguns pesquisadores atribuem esse efeito a perda da inserção do músculo pterigóideolateral, causada pela condilectomia quando a prótese é colocada em posição. Noentanto, vários outros fatores podem ser responsáveis pela perda dos movimentos detranslação. Os pacientes que sofrem de problemas de ATM por um considerável tempo,muitas vezes têm movimentos limitados devido à constrição dos tecidos moles. Estesmovimentos mandibulares cronicamente reduzidos frequentemente permanecem,
  • 30. 30apesar da implantação de uma prótese, isso porque os tecidos moles das áreasarticulares e adjacentes também são afetados. Além disso, as cicatrizes irão restringiros movimentos condilares. É razoável supor que os pacientes que se submeteram amuitas cirurgias da ATM apresentam restrições nos movimentos o que foi verificado 24pelos resultados do Wolford et al.(2003) . Geralmente, os movimentos da cabeçacondilar da prótese foi de 2 mm ou menos em qualquer direção. O reposicionamento domúsculo pterigóide lateral à prótese condilar não melhorou os movimentos de formasignificativa7;10;14;24. Mercuri et al. (1995) realizaram a substituição aloplástica da ATM comprótese customizada em 215 pacientes e que 67 substituições foram unilaterais e 296bilateral em um total de 363 implantes. Sendo que 202 do gênero feminino e 13 domasculino, acompanhados por um período médio de 48 meses. Os resultadosmostraram-se favoráveis quanto à melhora da dor, dieta e função mandibular. A médiada população foi de 40,9 anos de idade, o que significa que a longevidade da prótese éuma variável importante e que essa longevidade, independente do material implantado,baseia-se na indicação adequada para a sua utilização, instalação, manutenção correta,biocompatibilidade dos materiais envolvidos, estabilidade do implante in situ, bemcomo a capacidade do paciente compreender as limitações envolvidas com a prótese 7. Os materiais que compõem as próteses têm sido utilizadas como componentesortopédicos dos sistemas articulares há décadas e têm sido objeto de muitainvestigação durante esse tempo 7. O estudo sobre stress e desgaste sob cargas muito maiores do que aquelasque podem ser desenvolvidas na ATM têm mostrado, particularmente no polietileno de
  • 31. 31Ultra Alto Peso Molecular (UHMWPE), importante perda de massa óssea, comconsequente soltura e fracasso final de algumas próteses ortopédicas 7. A biocompatibilidade da liga de titânio comercialmente puro, UHMWPE,cromo-cobalto-molibdênio estão bem documentados na literatura ortopédica. O examemicroscópico dos tecidos moles intra-articulares retirados entre o côndilo e a fossa depróteses em funcionamento de 2 a 3 anos, não mostraram nenhuma evidência de reaçãode corpo estranho, inflamatória, ou reação de células gigantes típicos daqueles vistosem resposta aos matériais aloplásticos que falharam. Segundo Mercuri et al. (1995) 7, aessência da customização das próteses torna atraente por duas razões: Primeiro porqueela é personalizada para a anatomia específica de cada caso, raramente existe umanecessidade de alterar tanto a anatomia ou a prótese na cirurgia. Isso resulta em menortempo cirúrgico e menor exposição da prótese as tentativas de adaptação e possíveiscontaminações. Em segundo lugar, e mais importante, a natureza personalizada destaspróteses, permite um ajuste mais próximo ao osso e são, portanto, muito mais estáveisin situ que as próteses que são manipuladas para se adaptar ao leito receptor. Apersonalização da prótese à anatomia específica do paciente, resulta em aumento dalongevidade da prótese 7. 7 Um estudo de próteses customizadas realizados por Mercuri et al. (1995)mostrou que a reconstrução com esse tipo de prótese resultou em uma importantemelhora da dor, função, dieta, conforme relatado pelos pacientes e um aumento naabertura inter-incisal máxima. Os movimentos de lateralidade tanto para direita comopara esquerda ficaram reduzidos devido ao descolamento do músculo pterigóideolateral 9. Porém, um estudo de Mercuri et al. (2007) 25 com pacientes reconstruidos comprótese total da ATM com história de falha de implantes Proplast-teflon ou silicone
  • 32. 32utilizados na ATM, com um acompanhamento de 60,2 meses, não apresentarammelhora subjetiva quanto a dor, função mandibular e na consistência da dieta, quandocomparado a pacientes que não tiveram material aloplásticos na ATM11;25. Segundo Mercuri (1998) os dispositivos aloplásticos apresentam uma opçãono arsenal para reconstrução da ATM, mas somente nos casos em que estesdispositivos estão projetados corretamente, construídos com materiais adequados,rigidamente estabilizados e, mais importante, usado em casos selecionados. Antes deser utilizado, qualquer dispositivo deve ter um design adequado, provar ser seguro eeficaz em estudos de acompanhamento a longo prazo 9. Buscando melhor estabilidade das próteses, o cimento de PMMA foi utilizadopara solucionar esse problema e melhorar a longevidade das mesmas inserindo-o entrea prótese e a base do crânio. Este método de instalação tem resultados interessantes,mas existem algumas questões sobre o perigo do calor liberado durante a polimerização 26porque o cérebro fica nas proximidades. Mercuri (1992) mediu o aumento datemperatura, resultante da polimerização de um camada de 2 mm de espessura decimento de PMMA e encontrou um aumento de 2 a 6 °C na interface osso-prótese. Opequeno grau de aumento da temperatura foi atribuído a uma pequena quantidade dePMMA. Nos pacientes com um bom fluxo sanguíneo na região em contato com acimento e uma boa irrigação com soro fisiológico no momento de presa do cimento,limitam o aumento da temperatura 9;14;. Teoricamente, uma prótese sob medida, fabricada a partir de um modelo deestereolitografia individualizado e confeccionado através de uma tomografiacomputadorizada (TC), parece ser uma solução perfeita para o problema de ajuste.Mercuri et al. (1995) 7, relataram que as próteses sob medida são importantes porque
  • 33. 33"significativas deformidades estéticas e funcionais da mandíbula muitas vezesacompanham a patologia da ATM complexa”. Entretanto, esta técnica tem algumasdesvantagens: próteses metálicas sem êxito devem ser retiradas, ocasionando umacirurgia extra para o paciente. Isto se deve ao metal da prótese que faz com que ocorradistorção na TC, manchando a imagem. Em caso de anquilose óssea, a área cranial daarticulação tem de ser adaptada durante a cirurgia, para ajustar à prótese, que torna oprocedimento difícil. A questão é sobre o grau de adaptação que pode ser atingido, poisé conhecido que a precisão das curvas, definidas pela TC, é da ordem de 0,5 mm.Mercuri et al. (1995), abordando esta questão afirmaram que: "Maleabilidade facilita aadaptação às estruturas anatômicas”. Além disso, fabricar uma prótese customizada,com base em um modelo feito de uma tomografia computadorizada é um método muitocaro e o problema de encaixe da prótese à eminência e fossa no crânio não estácompletamente resolvido. Para a realização de uma prótese aloplástica customizada, é necessária umatomografia computadorizada em oclusão. Nos casos em que houver parafusos, prótesescom fossa e / ou ramo metálicos ou se for preferência do cirurgião, em casos de gravedegeneração devido ao uso de uma falha dos implantes Proplast-Teflon, enxerto ósseoautógeno, ou incapacidade de alcançar uma oclusão funcional, o procedimento éplanejado da seguinte forma: fase I: remoção cirúrgica dos materiais metálicos ououtros materiais estranhos, debridamento completo e a realização do bloqueio maxilo-mandibular BMM em uma oclusão funcional; fase II: tomografia computadorizada(TC) e prototipagem. De posse da prototipagem, o cirurgião realiza as modificaçõescomo cirurgias de modelo, condilectomia, coronoidectomia, reposicionamento damandíbula ou maxila para o projeto personalizado da prótese definitiva. A
  • 34. 34prototipagem modificada pelo cirurgião e utilizando engenharia biomecânica éconfeccionado o modelo de prótese persolinalizada. Opós aprovação do modelo deprótese pelo cirurgião, a prótese definitiva personalizada e confeccionada e enviada aohospital do cirurgião para esterilização7. Usando a classificação ortopédica de Schmalzried et al. (1995) 27, das falhasdos dispositivos aloplásticos articulares, como sendo resultante de um ou mais dosseguintes fatores: 1) falha do conceito; 2) falha no embotimento; 3) falha da técnica deimplantação ou 4) limitações da tecnologia. Esta definição e aplicação de cada umdestes princípios podem ser utilizados para a reconstrução aloplástica da ATM sendoapropriada e esclarecedora segundo Mercori et al. (2003) 5. As falhas do conceito ocorrem porque o dispositivo não pode satisfazer osprincípios fundamentais de anatomia, fisiologia, imunobiologia e / ou mecânica. As falhas no embotimento ocorrem devido as variações no desenho doimplante, nos materiais que são feitos, fabricação e acabamento de superfícies, mas nãoa qualidade da fixação. A falha de um único elemento do embotimento pode resultarem falha da reconstrução, embora as demais variáveis forem satisfatórias 5. Nas falhas relacionadas à técnica de implantação, os requisitos a seremavaliados são a posição dos componentes, biomecânica e a fixação inicial. Como esseprincípio é dominado pelo cirurgião, vai depender da experiência e do grau dedificuldade relacionado à patologia envolvida 5. Nos casos que envolvam limitações tecnológicas, ou seja, patologias extensasou grandes defeitos ósseos, a estabilidade in-situ desse implante é um fatorfundamental pra o sucesso em longo prazo e também requisito para adesão dos tecidosmoles ao implante 5.
  • 35. 35 Utilizando os princípios proposto por Bourne (1997)28 para revisão de prótesede joelho, Mercuri et al. (2003)5 relacionaram estes com os da revisão das prótesesaloplásticas da ATM. Se a revisão for mesmo necessária, o mecanismo de falha deveser identificado e corrigido na revisão. Se isto não ocorrer o fracasso da revisão seráeminente. Outro mecanismo de falha está relacionada a cadeia asséptica no momentode instalação. Poucos relatos existem a respeito de infecções das próteses. Isto se deveà abundante vascularização da região da cabeça e pescoço. Quando estas infecçõesestão presentes, o debridamento minucioso deve ocorrer juntamente com umaantibioticoterapia adequada. 29 Baseado na obra de Hanssen (1997) e citado por Mercuri et al.(2003) 5,existem manejos para tratar próteses aloplásticas infectadas de ATM. A utilização deantibioticoterapia crônica para a supressão da infecção pode ser utilizada quando: 1)condição clínica do paciente impede a cirurgia; 2) microorganismos de baixa virulênciae susceptíveis aos antibióticos orais; 3) baixa toxicidade sistêmica ou efeitossecundários graves; 4) prótese fixa e estável. Somente o uso de antibióticos não irãoeliminar a infecção profunda periprotética mas ocasionalmente será útil quando todosos critérios supracitados estiverem incluídos 5. O tratamento aberto de infecção pode ser indicado nos casos agudos, quer noperíodo pós-operatório imediato ou tardio. Este procedimento é realizado comfinalidade de cessar a fase aguda da infecção e prevenir infecções metastáticas, seja porespaços faciais ou por via hematogênica. Esta indicação segue alguns princípios: 1)curta duração da infecção (menos de 2-3 semanas); 2) organismos sensíveis Gram-positivos; 3) ausência de drenagem prolongada ou trajeto sinusal; 4) não afrouxamentodos componentes segundo Mercuri et al. (2006)11.
  • 36. 36 O reimplante após um debridamento adequado e o uso de antibioticoterapiaparece ser a melhor solução. A literatura parece favorável a uso de antibioticoterapiaintravenosa por 6 semanas, mantendo a titulação de bactérias 1:8 para erradicar ainfecção e, consequentemente, a substituição da prótese ao realizar a troca direta daprótese após a regresão dos sinais e sintomas 5. O desgaste é uma das mais importantes causas de fracasso de prótesesarticulares de quadril e joelho. Isto também é motivo de preocupação para prótesestotal de ATM porque os pacientes são relativamente jovens (30 a 35 anos de idade emmédia nos EUA) e uma prótese total da ATM deve ter vida muito longa. Algunspesquisadores afirmam que as superfícies das articulações de suas próteses serãocobertas por uma camada de tecido fibroso, dificultando o desgaste. No entanto,quando dois materiais repetidamente se esfregam uns aos outros com alguma força, aformação de uma camada fibrosa não é possível. Portanto, uma camada fibrosa emalguma parte de uma superfície articular significa que esta parte não está sobre carga 14. Mercuri et al. (2003), relataram em seu trabalho que o fracasso de próteses demetal contra metal estão atribuídos a: 1) pobre controle da esfericidade e folgassuperiores a 200µm (auto desgaste); 2) pobre desenho do implante e técnica deimplantação; 3) espaço livre entre a cabeça e a taça (apreensão e alta fricção); 4)irregularidades e fricção resultantes do desgaste. Seguindo essa filosofia, somentepróteses de quadril “metal-metal” é que atendem a esses requisitos para seremutilizadas 5. Gerad 1994 31 publicou um resumo de um teste in vitro de desgaste. De acordocom este, após 10 milhões de ciclos, 1 mm de altura ou 15 mg de peso do côndilo
  • 37. 37PMMA é perdido. Este número de ciclos corresponde a 13 anos de função no corpo, noentanto, o método do ensaio não foram bem descritos . A taxa de desgaste de polietileno contra o metal aumenta substancialmentequando a carga torna-se superior a 10 megapascal (Mpa), portanto, em próteses daarticulação do quadril a adaptação da cabeça da prótese com a taça ocorrecompletamente, dando uma grande superfície de deslizamento. Em contraste com isso,a cabeça das próteses Osteomed® e da Techmedica® entram em contato em apenas umponto na interface com o polietileno, colocando toda carga em uma pequena área.Portanto, as forças aplicadas sobre uma próteses de ATM podem exceder 100 N, e olimite postulado pode ser facilmente ultrapassado, conduzindo ao aumento da taxa dedesgaste 14. Mercuri et al. (2003) 5, relatam que estudos de Ghelman (1995) 31 para revisãode próteses totais de joelho podem ser utilizados para próteses totais da ATM. Alémdisso, este relata que existem duas causas para a dor em pacientes com prótesearticulares aloplásticas: 1) mecânicas e 2) biológicas. As dores envolvidas com ocomponente mecânico geralmente estão associadas a implantes frouxos durante aatividade articular. As causas mais comuns para essas falhas é o desgaste, que podelevar a fratura do componente, osteólise e a parafusos soltos. Já as dores relacionadasaos componentes biológicos podem ser por: a) infecção: que apresenta dor continua, eao exame físico apresenta eritema e drenagem tardia. Exames imagiológicos não sãomuito úteis. A confirmação ocorre com aspiração contendo contagem de leucócitossuperior a 25.000 com predominância de polimorfonucleares, culturas contendomicrorganismos aeróbicos, anaeróbicos e fungos. Exames como a taxa de sedimentaçãode proteína C reativa e medicina núclear com Índio 111 podem ajudar na confirmação;
  • 38. 38b) outro fator biológico são problemas neurológicos, como hipersensibilidade cutâneaque é diagnosticada com bloqueio nervoso, formação de neuroma e Síndrome deFrey5;31. Muitos fatores influenciam a taxa de desgaste, incluindo a porosidade dasuperfície, velocidade de deslizamento, pressão na superfície e geometria da superfícieda articulação. Os ensaios de desgaste in vitro devem ser realizados e a superfíciearticular deve suportar as mais indesejáveis situações possíveis. Além disso, éconhecido da prótese articular de quadril, apresentar taxa de desgaste em vivo maiordo que o desgaste in vitro, assim, testes de desgaste devem prever uma vida mais doque suficiente. Se essas exigências não forem cumpridas, não é aconselhável autilização de tais próteses em pacientes 14. No trabalho de Mercuri et al. (2003) 5, onde verificou os princípios de revisãodas próteses de ATM, eles relatam que todas as próteses aloplásticos articulares irãodesenvolver desgaste sob uma carga funcional. O afrouxamento ou osteólise ocorrerásecundária a partículas de resíduos de desgaste. Estes fatores são as principais causasdo fracasso de implantes ortopédicos e o desgaste pode ser diminuído para prolongar avida útil destes dispositivos, usando materiais adequados, especialmente nasinterfaces da articulação. Também um apropiado desenho e geometria articular,desenvolvimento de osseointegração dos componentes com fixação estáveis desde omomento da implantação e eliminação das cargas parafuncionais devem ser buscados5. Mais de 500 mil próteses articulares do quadril foram instaladas nos últimos63 anos, bem como um grande número de próteses de joelho. Os pacientes quenecessitam de prótese total da ATM não apresentam esses números. Portanto, aexperiência com o efeito de materiais utilizados em próteses articulares de quadril e
  • 39. 39joelho é muito maior que as próteses de ATM. Isto faz mais sentido para seguir aevolução das próteses de quadril e de joelho do que tentar descobrir outraspossibilidades. Na maioria das próteses articulares de quadril e joelho, suas superfíciesarticulares são constituídas de uma liga de cromo-cobalto ou liga de titânio contra umpolietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE). Ultimamente, os materiaiscerâmicos têm demonstrado resultados promissores, principalmente como cabeçasarticulares nas próteses de quadril 14. A maioria das próteses da articulação do quadril são montados e fixados nofêmur com uso de cimento PMMA. Embora este método tenha sido muito bemsucedido, existem algumas desvantagens relatadas, incluindo necrose devido à geraçãode calor durante a polimerização, citotoxicidade dos monômeros metilmetacrilato efratura por fadiga do cimento25. Van Loon et al.(1995) 14 relatam em seu trabalho autilização de PMMA entre o componte fossa e o osso para aumentar a estabilidade daprótese fossa, porém estudos experiências relatados por Mercori (1995)8 sobre oPMMA, mostraram que o mesmo não resiste ao estress gerado pela atividade articular,além disso, gera relação de corpo estranho, absorção óssea e, consequentemente, perdada estabilidade da prótese. O mesmo autor sugere a utilização de hidroxiapatita paraesse fim e também argumenta que mais estudos devem existir para essa finalidade 8;14. Os pacientes com necessidade de substituição da ATM por prótese totalaloplástica são relativamente jovens e, uma vez a prótese implantada, não há caminhode volta. Para prótese articular de quadril, uma vida útil de 15 anos é normal, mas empacientes com menos de 55 anos de idade, sua vida útil é menor. Em relação a prótesede ATM com uma duração de 15 anos significa, em muitos casos, que pelo menos,duas ré-intervenções cirúrgicas serão necessárias. Entretanto, os resultados são
  • 40. 40melhores quando os pacientes nunca foram operados ou apenas uma vez. Por estarazão, uma meia vida-longa é um requisito essencial. Assim, um acompanhamento depelo menos 10 anos são importantes 14. Como no mecanismo de estabilidade biologica dos implantes dentários, osdispositivos da ATM devem apresentar osseointegração para que ocorra sucesso alongo prazo. A osseointegração só pode ocorrer se a implantação do dispositivo tenhacontato íntimo com o osso e esteja rigidamente estabilizado, eliminando assim, osmicromovimentos. Se os dispositivos não estiverem em íntimo contato com asuperficie óssea, eles devem ser manipulados ou o osso deve ser desgastado para queisso ocorra . Nos casos onde o paciente tenha hábitos parafuncionais como o bruxismoe/ou apertamento, isso pode aumentar o desgaste da prótese, diminuir a vida útil,ocorrer fraturas dos componentes ou soltar os parafusos de fixação 5. A perda de movimento de translação é uma grande desvantagem das prótesesde ATM. Portanto, no futuro, as próteses devem imitar o movimento anterior docôndilo quando a boca está aberta e, também, permitir que alguma excursão médio-lateral exista. Tais exigências só podem ser preenchidas por um design que conduzirá auma prótese total da articulação 14. Coronoidectomia é recomendado em reconstrução aloplásticos totais da ATM,pois múltiplas cirurgias na ATM geralmente proporciona uma diminuição da aberturainter-incisal, resultante tanto da fibrose muscular como pela hiperplasia reacional docoronóide. Como o músculo temporal é um dos elevadores da mandíbula, acoronoidectomia pode resultar em diminuição da força mastigatória vertical 5. Segundo Guarda-Nardini et al. (2008), em seu trabalho de conhecimento econsiderações para futuro das próteses de ATM, relatam que a indicação de
  • 41. 41substituição da ATM por motivo de varias intervenções cirúrgicas na ATM semsucesso é bem contraditória na literatura 3. Zanakis et al. (2009), relataram uma reconstrução com prótese de ATMcustomizada (TMJ Concepts®) em um paciente com Microssomia Hemifacial que, apósoito anos de tentativa de reconstruir o ramo e côndilo com um enxerto livre de ilíaco, aabsorção do enxerto foi observada 32. Numerosas técnicas reconstrutivas autógenas (enxertos ósseos livresmicrovasculares ou não) e aloplásticas foram descritas. Segundo Zanakis et al.(2009),reconstrução do ramo e ATM com técnica microvascular não são adequadamenteapoiadas na literatura, por não apresentar estudos a longo prazo e longevidade dotratamento 32. A Artrite Reumatóide (AR) é a mais frequente das doenças inflamatóriassistêmicas envolvendo as articulações temporomandibulares (ATMs). Outras doençasinflamatórias sistêmicas que podem afetar a ATM incluem artrite psoriática, lúpuseritematoso sistêmico, espondilite, anquilosante e gota. A incidência de envolvimentoda ATM em pacientes com AR tem variado, com estimativas de 34% para 75%. O graude envolvimento da ATM, o significado clínico, e o impacto variam. As manifestaçõese o curso da AR na ATM são geralmente mais leves do que em outras articulaçõesafetadas, mas estão intrinsicamente ligadas à gravidade da doença. Os sintomas nasATMs frequentemente surgem no final do processo da doença. Um terço a metade dospacientes com AR na ATM apresentam alguma experiência com dor durante oprocesso da doença. Cerca de 10% dos pacientes com AR desenvolvem danospermanentes à ATM e alterações oclusais, levando a necessidade de reconstrução totalda articulação com prótese segundo Mehra e Wolford. (2009) 33.
  • 42. 42 Segundo Driemel et al. (2009)6, independente da indicação específica dareconstrução da ATM, ela visa o restabelecimento da forma e função da articulação, oalívio da dor é um benefício secundário2;6;11;12. 34 Mehra e Wolford (2008) realizaram um estudo verificando os niveis séricosde beta-caroteno (vitamina A), folato, ferro, ferritina, zinco, magnésio e vitaminas B1,B6, B12 e C, em pacientes que foram submetidos a implantes de proplast/teflon naATM e posteriormente a substituição total da ATM por prótese e que manteve dorcrônica irredutível. Este estudo incluiram 23 pacientes, todos do gênero fêminino, comidade média de 40,6 anos (18-55anos). Eles observaram que ao menos um ítem desseselementos estava alterado e que em média 3,3 elementos estavam alterados. Estasalterações podem estar relacionadas com inadequada ingestão alimentar, má absorção,disfunção na utilização, maiores exigências ou interações medicamentosas econcluíram que esses pacientes poderiam estar sofrendo de um estado de desnutriçãonão reconhecido, aumentando substâncialmente à morbidade e que, uma avaliaçãonutricional, orientação dietética e tratamento médico adequado, poderiam melhorar osresultados do tratamento para estes pacientes. As patologias ou disfunções da articulação temporomandibular que exigem acirurgia, muitas vezes coexistem com más oclusões e deformidades músculo-esqueléticas. A relação entre cirurgia ortognática e disfunção da ATM tem sidoextensivamente estudada e continua a ser objeto de discussão. Embora algunspesquisadores acreditem que somente a cirurgia ortognática ajude na redução desintomas da ATM, outros têm mostrado que o desempenho da cirurgia ortognática, napresença de disfunção da ATM, provoca efeitos deletérios a mesma. Recomendações
  • 43. 43de que, concomitantemente cirurgia ortognática e da ATM nos casos em que ambos ostipos de cirurgia são necessários tem sido um assunto de debate 35. Duas filosofias muito diferentes existem no tratamento de doentes quenecessitem de cirurgia ortognática que pré-existe uma disfunção da ATM: a primeirasão aqueles que defendem que a cirurgia ortognática é suficiente para a correção dasdisfunções da ATM; a segunda, as que defendem que a correção dos problemas daATM devem ser corrigidos antes ou ao mesmo tempo com a cirurgia ortognática. Aprimeira filosofia é baseada no conceito de que, o estabelecimento de harmonia oclusal,leva a resolução dos sintomas da ATM. A segunda filosofia baseia-se em estudos quemostram que, a menos que a patologia da ATM seja corrigida, a cirurgia ortognática sóprovoca efeitos negativos na mesma, resultando em instabilidade oclusal e esquelética,agravamento da disfunção, aumento dos níveis de dor, e a possibilidade de absorçãocondilar. As ATMs são a base para a cirurgia ortognática, e se a correção cirúrgica dequalquer patologia da ATM é necessária, a cirurgia da ATM deve ser realizada antesou no mesmo tempo que a cirurgia ortognática. Assim, os resultados em relação àestabilidade oclusal, articular, redução ou eliminação da dor, são mais previsíveis 36. Vantagens de uma abordagem em um estágio (ATM & Ortognática) são asseguintes: 1) uma única anestesia geral; 2) as estruturas da mandíbula como oclusão,ATM, e músculos são equilibradas ao mesmo tempo; 3) o tempo total de tratamento éreduzido; 4) as sequelas indesejáveis que podem ocorrer com somente a cirurgiaortognática (dor, disfunção da ATM, reabsorção condilar, maloclusão e assim pordiante) são reduzidas e, uma má oclusão secundária a cirurgia de reposicionamento dodisco da ATM pode ser evitada 35.
  • 44. 44 As desvantagens da cirurgia combinada ( ATM & Ortognática) incluem oseguinte: 1) o paciente está sob anestesia geral por um longo tempo; 2) a operação émais estressante e cansativa para o cirurgião e 3) a cirurgia combinada é tecnicamentemais difícil de realizar do que cirurgia isolada de ATM e/ou ortognática. Outros riscospotenciais e complicações de procedimentos combinados incluem aderências e fibroseda ATM, diminuição da função da mandíbula e da amplitude dos movimentos, máoclusão, infecção e dor residual 35 . Segundo Mercuri (1998; 2006), 9;11 independentemente do que é reconstruída aATM, se com material aloplástico, autógeno ou alógeno, os objetivos do tratamentosão os seguintes: 1) reduzir o sofrimento do paciente e melhorar a função da ATM; 2)reduzir deformidades; 3) conter custo e tratamento excessivo e 4) evitar a morbidade5;9. Um dado importante é que, em pacientes com história de mais de quatro anosde sintomas nas ATMs, a taxa de sucesso para cirurgia concomitante da ATM eortognática caiu substancialmente para 60%. Isto é provavelmente devido adeterioração contínua, a distorção do disco articular e alterações degenerativasassociadas com o côndilo e fossa glenóide. Nickerson e Boerin (1989) têm mostradoque o deslocamento do disco articular leva a uma cascata de eventos que resultam emalterações como doenças artríticas na ATM e que quanto mais cedo o disco éreposicionado, menores alterações degenerativas e maiores são as chances de bonsresultados 35. Ao longo do tempo as tentativas de reconstrução da ATM com enxertocostocondral foi o tratamento de escolha para maioria dos cirurgiões maxilofaciais.Saeed e Kent (2003) 36 observaram que os pacientes com diagnóstico pré-operatório deanquilose tiveram maiores complicações com enxerto costocondral e mais cirurgias, do
  • 45. 45que os pacientes com outras indicações. Eles também descobriram que a reanquilose éum grande problema após o enxerto costocondral, mesmo seguindo um rigorosoprotocolo de tratamento. Em um estudo onde compara reconstrução da ATM commaterial autógeno ou aloplástico, realizado por Saeed et al (2002) 37 observaram que,ambos os grupos apresentaram melhora em seus sintomas, mas, os pacientes do grupoautógeno, foram mais ré-operados10;33. A reconstrução aloplástica da articulação é uma solução biomecânica para aspatologias anatômicas graves das articulações. A utilização de materiais autógenossempre que possível, devem ser preferidos. Segundo Mercuri (2006), as indicaçõespara reconstruções aloplásticas das articulações são: 1) anquilose ou re-anquilose comseveras anormalidades anatômicas; 2) a falha de enxerto autógeno em pacientes quetêm submetido a várias operações. Em seu trabalho, Robert Marx (1994) 38 relatou quecapilares possuem a capacidade de penetrar uma espessura máxima de tecido fibroso de180 a 220µm de tecido, e que múltiplas cirurgias apresenta 440µm de espessura. Istopode explicar a observação clínica que enxertos de tecidos autógenos, tais comocostocondral e enxerto esternoclavicular falharam em pacientes com váriosprocedimentos cirúrgicos. Para o sucesso do enxerto autógeno, é necessário um localreceptor bastante vascularizado. As cicatrizes que se desenvolvem em pacientes quesofreram vários procedimentos cirúrgicos, não fornecem um ambiente propício aosucesso de um enxerto autógeno. Mercuri (2006) relata que exitem alguns trabalhos de recontrução da ATMcom enxerto livre microvascularizado de metatarso-falangel e de ilíaco, porém nenhumtrabalho publicado demostrou sucesso em longo prazo11. Henry e Wolford (1993)relataram menor sucesso com enxerto de tecido mole e ósseo em pacientes que tiveram
  • 46. 46instalação de Proplast-Teflon na ATM. Falha de Proplast-Teflon resulta em gravemutilação anatômica da articulação dificultando a adaptação e fixação dos materiaisautógenos nos remanescentes da fossa e do ramo. Além disso, o trabalho de Henry eWolford (1993) indica que a reconstrução com materiais autógenos são menosprevisível em tais casos10; 11; 13. Severas doenças inflamatórias na ATM, tais como artrite reumatóide, queresulta na mutilação anatômica dos componentes articulares e incapacidade funcional,normalmente têm os melhores resultados com substituição aloplástica da ATM 11. Segundo Mercuri (1998), as contra-indicaçãoes relativas à utilização demateriais aloplásticos na reconstrução da ATM são: 1) pacientes em crescimento: Essesmateriais, ao contrário de tecido autógeno, são inertes e não apresenta potencial decrescimento, os benefícios de usá-los em pacientes em crescimento devem serconsiderados com cuidado; 2) falta de compreensão por parte do paciente e empacientes psicologicamente despreparados para lidar com a perda definitiva de umaparte do corpo; 3) pacientes que não conseguem entender que a revisão e / ousubstituição cirurgia no futuro pode ser necessária; 4) pacientes com expectativasirreais de completo alívio da dor e função normal da mandíbula após reconstruçãoaloplástica da ATM; 5) pacientes que se submeteram a múltiplas cirurgias nas ATM eexigem um aconselhamento pré-psicológico para que possam aceitar as limitações deuma nova cirurgia; 6) patologias de base descompensadas; 7) alergia aos materiais quesão usados em dispositivos a serem implantados e 8) infecção ativa no local a serimplantado 11. Vantagens da reconstrução aloplástica da ATM são: 1) início da fisioterapiaimediatamente após a cirurgia; 2) capacidade de a mandíbula funcionar imediatamente
  • 47. 47após o implante é essencial em casos de doenças graves de anatomia articular. Istoocorre porque a função muscular em tais casos tem sido comprometida pelo tempo.Salter (1993), em seu trabalho, mostrou que contínuos movimentos passivos após acirurgia ortopédica articular, tem mostrado uma importante melhora no resultadofuncional da cirurgia articular; 3) ausência de local doador secundário, menor tempocirúrgico; 4) menor morbidade; 5) menores custos cirúrgicos, mesmo quando o custodo dispositivo é elevado. Isto se deve a ausência de sítio doador secundário e porque oscirurgiões articulares estejam familiarizados com a tecnologia de placas e parafusosapresentando maior experiência devido a suas experiências com dispositivos notratamento de casos de trauma e cirurgia ortognática, e também devido o tempocirúrgico real ser geralmente diminuído. Materiais aloplásticos podem ser construídosde tal forma a imitar os contornos normais das estruturas anatômicas que serãosubstituídas e que, muitas vezes, será mais bem adaptados e fixados às superfíciesósseas, o que não pode ocorrer nos enxertos autógenos. Eles, portanto, podem serestabilizados melhor do que os materiais autógenos e o paciente pode ser autorizado ainiciar ativamente os movimentos mandibulares após a cirurgia o que não acontece nos 39casos como reconstrução com enxerto autógeno costocondral onde Kaban (2009)sugere o bloqueio maxilo-mandibular por 10 dias. Em casos de mutilações graves,como a completa destruição da fossa glenóide ou processo zigomático do ossotemporal, um design personalizado completo da fossa que inclui estas estruturaspodem ser construídas 11;13;39. Desvantagens da reconstrução aloplástica da ATM são: 1) custo das próteses;2) material aloplástico é geralmente mais caro do que o tecido autógeno. No entanto, oprocedimento cirúrgico para obtenção do tecido autógeno, envolve um tempo cirúrgico
  • 48. 48extra e um potencial maior para morbidade e possíveis complicações na área doadora,bem como um aumento do tempo de internação hospitalar. Quando estes fatores sãolevados em consideração, o custo global de implantes aloplásticos pode ser inferior aocusto de enxerto autógeno; 3) falha do material e desgaste. A biomecânica aloplásticanão é como tecido biológico. Pode haver uma necessidade no futuro, de uma revisãocirúrgica dos componentes dos implantes articulares, ou mesmo para a substituição doimplante, por conta do desgaste de material ou falha ao longo do tempo; 4) estabilidadeem longo prazo. Parafusos podem-se soltar com a função e tempo, e assim, exigir a suasubstituição. Atualmente, os parafusos de fixação dos componentes fossa ao arcozigomático e do componente côndilo-ramo é a forma mais previsível de estabilizaçãoque foi desenvolvido na história das reconstruções aloplásticas. A estabilidade de umaarticulação aloplástica não depende apenas da fixação, mas também sobre a adaptaçãodos implantes ao osso em que ele é fixado. Assim, quanto maior a adaptação, maisestável será os implantes e sua sobrevida em função; 5) incapacidade de acompanhar ocrescimento de um paciente. Dispositivos aloplásticos geralmente não são utilizadosnos pacientes em crescimento; sua utilidade em tais pacientes é limitada porque elesnão vão acompanhar o seu crescimento. Os benefícios da sua utilização em taispacientes devem ser cuidadosamente ponderados 11. Critérios de sucesso para dispositivos aloplásticos articulares são: 1) osmateriais devem ser biocompatívies; 2) dispositivos devem ser confeccionados pararesistir a toda gama de cargas distribuídas pela função articular; 3) os dispositivosdevem ser estáveis in situ. A movimentação de uma prótese de reconstrução sobrecargas funcionais ou parafuncionais fará com que o osso circundante se degenere,levando a um maior afrouxamento do dispositivo e, finalmente, ao fracasso; 4) a
  • 49. 49cirurgia de implantação da prótese deve ser realizada quando as indicações adequadasestão presentes, e for realizada em condições assépticas 11. Em resposta às questões levantadas sobre o uso de Proplast/Teflon na ATM,um workshop foi convocado pela Associação Americana de Cirurgiões Oral eMaxilofacial (AAOMS) em novembro 1992. Nessa oficina, os resultados forampublicados no Jornal de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Sendo assim, as recomendaçõespara manejo de pacientes com implantes aloplásticos em ATM são: 1) com relação aoSilastic, foi consenso dos participantes do workshop que, não deve mais ser usadocomo uma interposição de material na ATM, exceto nos casos em que é necessáriopara prevenir a recorrência de anquilose. Foi uma grande diversidade de opiniões sobreo uso temporário de Silastic após discectomia, no entanto, no início em 1993, foiinterrompida a produção e venda do Silastic devido ao grande numero de complicaçõesquando utilizado como substituto do disco articular; 2) com relação à Proplast/Teflon:foi consenso dos participantes do seminário que o uso deste implante de interposiçãodeve ser interrompido porque o material é inadequado para essa finalidade; 3) comrelação a substituição aloplásticas total da ATM, foi consenso dos participantes doseminário que, em pacientes com doença extensa da ATM, a substituição aloplásticatotal da articulação deve ser considerada uma opção. Os participantes argumentaramque, por não existir resultados em longo prazo com os dispositivos aloplásticos, estesdevem ser usados somente após a sua segurança e eficácia serem estabelecidas pelaFood and Drug E.U.Administration (FDA) 11. Segundo Wolford et al. (2003), há muitos fatores conhecidos que contribuempara o sucesso ou insucesso das próteses totais articulares. A dificuldade surge quandose tenta minimizar esses fatores. Esses fatores incluem: 1) hipersensibilidade ao metal;
  • 50. 502) prótese com micromovimentos; 3) afrouxamento dos componentes protéticos; 4)desgaste do material, avaria e/ou corrosão; 5) biocompatibilidade e compatibilidadefuncional entre os materiais; 6) reação de corpo estranho de células gigantes (FBGCR);7) falha da prótese; 8) contaminação bacteriana; 9) desenvolvimento de ossoheterotópico em torno dos revestimentos protéticos 4. Mercuri et al. (2003), relataram que Bourne (1997)28 sugere que as indicaçõesde revisão de implantes aloplásticos para reconstrução totais da ATM deve ocorrerquando: 1) falha do componente ou entre os componentes; 2) quebra de um ou maiscomponentes e /ou parafusos de fixação; 3) afrouxamento asséptico; 4 ) infecção sub-aguda ou crônica; 5) osteólise; 6) fratura óssea periprotética e 7) anquilose 5. Um importante, mas geralmente ignorado fator que contribui para falha doimplante metálico é sensibilidade alérgica ao metal. Hipersensibilidade pode estarpresente antes da cirurgia ou se desenvolver após a colocação do implante. Geralmente,algumas pessoas são conhecidas por terem hipersensibilidade ou alergia a váriosmetais. Esta hipersensibilidade (do tipo IV, hipersensibilidade tardia) pode levar aalteração no resultado cirúrgico. Os metais mais comuns em desencadear uma reaçãoalérgica são o níquel e cromo, assim, torna-se uma contra-indicação provável autilização de componente protéticos a base desses materiais 4. Wolford (1997)41 realizou um estudo avaliando a eficácia do enxerto autógenode gordura ao redor do complemento condilar da prótese da articulaçãotemporomandibular (ATM). Sua intenção foi de prevenir a formação de fibrose e ossoheterotópico e determinar os seus efeitos sobre a mobilidade articular pós-operatória.Ele concluiu que seu uso parece minimizar a ocorrência de fibrose articular excessiva e
  • 51. 51calcificação heterotópico, consequentemente, fornecendo melhor amplitude nosmovimentos articulares 41;42. A irradiação da área operada dentro de 4 dias da reconstrução protética doquadril, é uma prática comum e parece oferecer um meio eficaz de controlar formaçãode osso heterotópico em ortopedia. No entanto, irradiação local da ATM, levantapreocupações em relação a seus efeitos sobre estruturas vitais adjacentes (olhos,cérebro, ouvido médio, glândula parótida) e pode ser ineficaz por causa da abundantevascularização da face. Embora não foi observada diferença significativa no trabalhode Wolford (1997) 41 nos pacientes que se submeteram a radioterapia pós-operatóiraapós substituição protética articular, entre os grupos controle e experimental nos níveisde dor ou na percepção dos pacientes sobre a sua função da mandíbula, diferençaestatisticamente foi observada nas medições da amplitude de movimento mandibularWolford et al (1997) . Rattan (2006), relata uma técnica de obtenção de gordura (Coxim) facilmenteabordada por meio do mesmo acesso pré-auricular usado para a exposição da ATM. Ajustificativa para colocação de gordura ao redor da articulação é obliterar o espaçomorto ao redor da articulação, evitando assim a formação e organização do hematoma.Esta técnica pode isolar qualquer tecido ativo residual como periósteo, respostainflamatória aos detritos de desgaste de implantes aloplásticos que falharam nasarticulações que apresentam fibrose devido a múltiplas cirurgias, diminuindo assim aschances de fibrose e formação óssea42. Como opção de tratamento de tumores, traumas, anquilose e doença articulardegenerativa da ATM, Schwartz et al.(2008) 43 realizaram distração osteogênica pararecosntrução da ATM. Eles obteveram sucesso de 7 a 59 meses de acompanhamento no
  • 52. 52tratamento de 12 pacientes com 13 ATMs recontruídas. Somente ocorreu degeneraçãonovamente, em um côndilo recontruído em um paciente com AR34. Segundo Schwartz(2009)44, a distração osteogênica é uma técnica muito eficaz que oferece umaalternativa ao enxerto ósseo autógeno e substituição total por prótese articular, ondeforam observadas formações de fibrocartilagens na extremidade do coto côndilorecostruído. A engenharia de tecido cartilaginoso parece ser uma opção de tratamentorecém introduzida nas estratégias de reconstrução da cartilagem para curar defeitoscartilaginosos na ATM. Mais avançadas e complexas opções terapêuticas (engenhariada cartilagem extracorpórea, engenharia genética), não atingiram o nível de ensaiosclínicos, mas pode ser abordado em um futuro próximo. A engenharia de tecidos decartilagem como nova opção de tratamento são relatadas por Naujoks et al.(2008) 45. Segundo Mercuri (1995), uma das lições que todos os envolvidos na áreadesafiadora e complexa do manejo de problemas articulares, é que devemos nos tornarmenos limitados na nossa abordagem a este problema. Temos de nos tornar maisfamiliarizado com os nossos colegas em cirurgia ortopédica e engenharia biomédicaque estão investigando a substituição da articulação e biomateriais. A leitura de sualiteratura e recorrer à sofisticada tecnologia que estão disponíveis para estudar acinesiologia e fisiologia articular. Mas acima de tudo, precisamos compreender nossaslimitações para lidar com dor crônica e da ATM 8.
  • 53. 533. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.RANIERI R.F.P.; GARCIA A.R.; JUNQUEIRA J.M.P.C.; VEDOVELLO FILHO M.Avaliação da presença de disfunção temporomandibular em crianças: RGO, PortoAlegre, v. 55, n.3, p. 229-237, jul./set. 2007.2. MOLINARI F.; MANICONE P.F.; RAFFAELLI L.; RAFFAELLI R.; PIRRONTI T.;BONOMO L. Temporomandibular Joint Soft-Tissue Pathology, I: DiscAbnormalities. Elsevier Inc. All rights reserved. doi:10.1053/j.sult.2007.02.004.3. GUARRDA-NARDINI L.; MANFREDINI D.; FERRONATO G.Temporomandibularjoint total replacement prosthesis: current knowledge and considerations for thefuture. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 37: 103–110, 2008.4. WOLFORD L.W; DINGWERTH D.J.; TALWAR R.M, PITTA M.C. Comparison of2 Temporomandibu a Joint Total Joint Prosthesis Systems. J. Oral Maxillofac. Surg.61:685-690, 2003.5. MERCURI L.G.; ANSPACH W.E. Principles for the revision of total alloplasticTMJ prostheses. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.; 32: 353–359, 2003.6. DRIEMEL O.; BRAUN S.; MULLER-RICHTER U.D.A.; BEHR M.; REICHERT T.E.;KUNKEL M.; REICH R. Historical development of alloplastic temporomandibularjoint replacement after 1945 and state of the art. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.; 38: 909–920, 2009.7. MERCURI L.G.; WOLFORD L.W.; SANDERS B.; DEAN WHITE R.; HURDER A.;HENDERSON W. Custom CAD CAM Total Temporomandibular JointReconstruction System:Preliminary Multicenter Report. J Oral Maxillofac. Surg.53:106-115, 19958. MERCORI L.G. Discussion: Evaluation of Temporomandibular Joint Prostheses:Review of the Literature From 1946 to 1994 and Implications for Future ProsthesisDesigns. J Oral Maxillofac. Surg. 53:996-997, 1995.9. MERCORI L.G. Alloplastic temporomandibular joint reconstruction. Oral SurgeryOral Medicine Oral Pathology v. 85, n.6. 1998.10. WESTERMARK A, KOPPEL D, LEIGGENER D,. Condylar replacement alone isnot sufficient for prosthetic reconstruction of the temporomandibular joint. Int. J.Oral Maxillofac. Surg.; 35: 488–492, 2006.11. MERCURI L.G,. Total Joint Reconstruction Autologous or Alloplastic. OralMaxillofacial Surg Clin N Am 18.; 399–410, 2006.
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