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Congres Psyrene Neurofeedback

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  • 1. Neurofeedback en psychiatrie : de l’efficacité à la spécificité de l’effet neurophysiologique ? Le cas du trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA/H) Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHI Interne de Psychiatrie Doctorant Neurosciences Psy chologie Re cherche et Ne uroscience
  • 2. Neurofeedback: une nouvelle psychothérapie ? 1 méthode psychothérapeutique = 1 Weltanschauung Présupposés philosophiques, sur une vision du monde et de l’homme . Partagée avec le patient Pas de psychothérapie passive (Dan Siegel) . Duruz, N. Faut il en finir avec la pluralité des orientations en psychothérapie ? Médecine & Hygiène, 26, 2, 2006, 69-77
  • 3. Neurofeedback: une nouvelle psychothérapie ? <ul><li>5 critères pour évaluer une psychothérapie </li></ul><ul><li>Filiation thérapeutique et contexte socioculturel d’émergence </li></ul><ul><li>Insertion sociale dans la communauté scientifique (de part ses appartenances institutionnelles, ses activités de formation, de recherche et de publication) </li></ul><ul><li>Théorie cohérente où sont définis des critères de santé et de pathologie psychique </li></ul><ul><li>Efficacité de la méthode </li></ul><ul><li>Facteurs curatifs du processus thérapeutique (lien entre la théorie éthiopathogénique du trouble psychique et les techniques utilisées de changement) </li></ul><ul><li>Duruz, N. Faut il en finir avec la pluralité des orientations en psychothérapie ? Médecine & Hygiène, 26, 2, 2006, 69-77. </li></ul>
  • 4. Neurofeedback: une nouvelle psychothérapie ? Le neurofeedback une thérapeutique peu connue en France « une promesse jusqu’à présent non tenue » ? J. Cottraux citant A. Yates Mais le neurofeedback c’est quoi?
  • 5. <ul><li>Biofeedback </li></ul><ul><li>Techniques de conditionnement opérant sensées permettre l’apprentissage par un sujet de l’autorégulation d’une fonction physiologique qui normalement n’est pas perçue et contrôlée consciemment </li></ul><ul><li>Fonction physiologique = bio-feedback </li></ul>Neurofeedback et Biofeedback Contractions intestinales Rythme cardiaque Learning of visceral and Glandular responses , Miller, Science, 1969
  • 6. <ul><li>Biofeedback </li></ul><ul><li>« Jamais démontré » J. Cottraux </li></ul>Neurofeedback et Biofeedback 1974 : Miller reconnaît l’absence d’un contrôle volontaire des réponses viscérales
  • 7. <ul><li>Biofeedback </li></ul><ul><li>Fonction physiologique = bio-feedback </li></ul><ul><li>Neurofeedback </li></ul><ul><li>Une différence majeur : Bio-feedback de l’activité cérébrale </li></ul><ul><li> Régulation volontaire d’une activité cérébrale </li></ul><ul><li>2 voies de recherche </li></ul><ul><li>Dans le Handicap pour réduire la limitation d’activité : </li></ul><ul><li>Brain Computer Interface </li></ul><ul><li>En psychiatrie (et en neurologie) pour réduire les symptômes : Neurofeedback </li></ul><ul><li>- EEG biofeedback </li></ul><ul><li>- IRMf biofeedback </li></ul>Neurofeedback et biofeedback
  • 8. Neurofeedback : BCI Daly et Wolpaw, Lancet, 2008
  • 9. Neurofeedback : EEG biofeedback Numérisation du signal Traitement du signal en temps réel Feedback de l’activité EEG (ou neurofeedback) Activité EEG % . Extraction d’un paramètre d’intérêt
  • 10. Neurofeedback et renforcement positif
  • 11. Neurofeedback : différentes formes de renforcements positifs ludiques
  • 12. Neurofeedback en France ? Neurofeedback NeurOptimal® Développé par Paradigme de la complexité neuronale. Perspective non médicale. Neurofeedback « médical » Développé par plusieurs firmes. Activité de recherche en augmentation. A partir du paradigme du conditionnement opérant .
  • 13. Neurofeedback en France ?
  • 14. Neurofeedback en France ? Neurofeedback « médical » ? Marco Congedo
  • 15. 1- Filiation thérapeutique et contexte socioculturel d’émergence 1924 : Hans Berger Premier tracé EEG « Energie psychique » 1941 : Jasper et Shagass La première expérience de neurofeedback sur le rythme alpha (relié à l’état de veille calme / relaxation) 1932 : G. Dietsch , première analyse de Fourier, QEEG ♪ ♪ ♪ ♪ Beta Alpha Beta
  • 16. 1- Filiation thérapeutique et contexte socioculturel d’émergence 1962 : W. Wyrwicka, M.B. Sterman Fondation du concept de neurofeedback fondé sur le paradigme du conditionnement opérant 1976 : Barry Sterman, Joel F. Lubar Premières études cliniques rigoureuses de l’application thérapeutique du Neurofeedback : - Epilepsie - TDA/H Sur le rythme SMR (Sensory Motor Rythm), rythme proche de l’Alpha en région du cortex sensorimoteur. Disparaît à la fermeture du poing. L’augmenter permet d’augmenter les « capacités inhibitrices ». Sessions de NF SMR EMG
  • 17. 2- Attester de son insertion sociale A partir des années 90 Psychophysiology Today
  • 18. 2- Attester de son insertion sociale …
  • 19. <ul><li>Rythme EEG anormal </li></ul><ul><li>Protocoles de neurofeedback les plus utilisés </li></ul><ul><li>Première études 1974 Lubar et Shouse </li></ul>3- Théorie cohérente Critères de santé et de pathologie, le cas du TDA/H Trop de Theta Pas assez de Beta Activité tonique thalamique diminuée Beta 14-30 Hz Alpha 8-13 Hz Theta 4-7 Hz Delta 1-3 Hz
  • 20. <ul><li>Potentiel évoqué anormal : Contingent Negative Variation (SCP) </li></ul><ul><li>Protocoles de neurofeedback plus récents (Heinrich et al. 2004) </li></ul>3- Théorie cohérente Critères de santé et de pathologie CTL TDA/H Temps Signal préparatoire Signal impératif CNV trop petite: allocation de ressource attentionnelle insuffisante - + ♪
  • 21. 3- Théorie cohérente Critères de santé et de pathologie Numérisation du signal Traitement du signal en temps réel Feedback de l’activité EEG (ou neurofeedback) Activité EEG % . Rythmes EEG SCP Beta Thêta Cz 25-50 séances 45-60 minutes Accompagnement par thérapeute formé
  • 22. <ul><li>Niveau de preuve ? </li></ul><ul><li>Multiple études pour le TDA/H, articles récents de Gevensleben et al. </li></ul>4- Efficacité de la méthode
  • 23. <ul><li>Méta-analyse de Arns et al. 2009 </li></ul><ul><li>- 15 études </li></ul><ul><li>- 6 randomisées </li></ul><ul><li>- 1194 patients </li></ul><ul><li>Taille d’effet </li></ul><ul><li>1,02 sur inattention (importante) </li></ul><ul><li>0,71 sur l’hyperactivité (modérée) </li></ul><ul><li>0,94 sur impulsivité (importante) </li></ul><ul><li>Effet similaire entre les différentes techniques (Beta, Theta, SMR, SCP) </li></ul>4- Efficacité de la méthode Pour Ritaline® :  Taille d’effet 0,8 Pour Adderall® :  Taille d’effet 1,2 Faraone et Buitelaar, 2010
  • 24. 4- Efficacité de la méthode 1,02 sur inattention 0,71 sur l’hyperactivité 0,94 sur impulsivité
  • 25. <ul><li>Limites de la méta-analyse de Arns et al. 2009 </li></ul><ul><li>- Uniquement 3 études avec groupe control « crédible » </li></ul><ul><li>- Taille d’effet plus petit si randomisation  possible biais </li></ul><ul><li>- Pas d’analyse à long terme </li></ul><ul><li>- Pas d’analyse EEG avant-aprés </li></ul><ul><li>La méta-analyse n’est pas une réponse définitive mais est en faveur d’une preuve d’efficacité du neurofeedback dans le TDA/H </li></ul>4- Efficacité de la méthode
  • 26. <ul><li>Effet placebo ? </li></ul><ul><li>Nombreuse études avec des biais méthodologiques (taille petite, pas de randomisation en double aveugle, groupe control inadapté) et peu d’étude bien conduite </li></ul><ul><li>Les machines et l’enregistrement électrique exercent un fort pouvoir placebo ( Stroebel et al. 1973, Schwitzgebel et Traugott 1968 ) </li></ul>5- Facteurs curatifs
  • 27. <ul><li>Effet placebo ? </li></ul><ul><li> </li></ul>5- Facteurs curatifs <ul><li> a) Etudes contrôlées randomisées </li></ul><ul><li>Essai clinique rigoureux afin d’éviter: </li></ul><ul><li>les biais de sélection (randomisation) </li></ul><ul><li>les biais de confusion (contrôlé) </li></ul><ul><li>les biais de mesure (double aveugle) </li></ul><ul><li>des erreurs d’interprétations </li></ul>b) Objectiver l’effet neurophysiologique Imagerie et thérapie Contrôler que le paramètre d’activité cérébrale visé est bien modifié ?
  • 28. 5- Facteurs curatifs <ul><li>a) Etudes contrôlées randomisées </li></ul><ul><li>Etudes récentes de Gevensleben et al. </li></ul><ul><li>Une centaine de patients </li></ul><ul><li>Randomisation (mais pas double aveugle) </li></ul><ul><li>Tâche contrôle attentionnelle </li></ul><ul><li>Contrôle de facteur de confusion (informations </li></ul><ul><li>aux parents, efforts demandés aux enfants, dose </li></ul><ul><li>de psychostimulant) </li></ul><ul><li>Suivi d’efficacité dans le temps </li></ul>&quot;Play is our brain's favorite way of learning&quot; % . X
  • 29. 5- Facteurs curatifs a) Etudes contrôlées randomisées
  • 30. 5- Facteurs curatifs a) Etudes contrôlées randomisées <ul><li>Etudes récentes de Gevensleben et al. </li></ul><ul><li>Amélioration supérieur de la symptomatologie (FBB-HKS) dans la groupe neurofeedback que dans le groupe « skillies » </li></ul><ul><li>Amélioration de 25 % environs, taille d’effet 0,6 (modeste) comparativement au « skillies » </li></ul><ul><li>Et maintient de l’effet dans le temps (6 mois) plus important pour le neurofeedback, taille d’effet 0,71 (modeste) mais drop out important </li></ul>
  • 31. 5- Facteurs curatifs a) Etudes contrôlées randomisées <ul><li>Etude contre feedback placebo : une seul, février 2011 </li></ul><ul><li>Etude de faisabilité </li></ul><ul><li>8 (5 traités pharmaco) vs 6 patients (4 traités pharmaco) </li></ul><ul><li>Lansbergen et al. 2011 </li></ul>
  • 32. 5- Facteurs curatifs b) Objectiver l’effet neurophysiologique Protocole sur rythme EEG Gevensleben et al. 2009 Diminution supérieur du Theta avec neurofeedback que « skillies »
  • 33. 5- Facteurs curatifs Wangler et al. 2010 b) Objectiver l’effet neurophysiologique Protocole sur SCP Augmentation supérieur de la CNV avec neurofeedback que « skillies »
  • 34. 5- Facteurs curatifs b) Objectiver l’effet neurophysiologique Protocole sur IRMf Levesque et al. 2006 ACC NF NF CTL CTL
  • 35. 5- Facteurs curatifs S réticulaire Cortex prefrontal Striatum GPL GPM Cortex associatif parieto temporal Thalamus Espoir de pouvoir réaliser une psychothérapie ciblant spécifiquement les dysfonctions neurofonctionnelles en jeu dans les troubles mentaux en impliquant le sujet Schneider et al. 2009 Eveil Activité tonique Allocation ressource attentionnelle Activité phasique
  • 36. 5- Facteurs curatifs Place du neurofeedback dans les stratégies thérapeutiques légitimes Mais où ? Recommandations européennes, Taylor et al. 2004
  • 37. <ul><li>Le neurofeedback peut être considéré comme efficace dans le TDA/H et peut s’inscrire dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire </li></ul><ul><li>D’autres études sont nécessaires pour confirmer les 3 études de l’équipe Gevensleben qui se basent en fait sur la même population </li></ul><ul><li>Mais cela n’implique pas que le neurofeedback soit efficace pour tous les troubles mentaux </li></ul><ul><li>Il est nécessaire de développer une communauté de thérapeute du neurofeedback basée sur le paradigme du conditionnement opérant en France </li></ul><ul><li>Et pratiquer et communiquer suivant les critères de l’Evidence Based Medecine . </li></ul>Conclusion et Perspective
  • 38. Merci de votre attention Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHI Interne de Psychiatrie Doctorant Neurosciences Psy chologie Re cherche et Ne uroscience

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