Aplicações da Medicina Nuclear em Mastologia Carlos Eduardo Anselmi LAMENU Laboratório de Medicina Nuclear

Medicina Nuclear Especialidade médica que realiza diagnósticos e tratamentos com o uso de radiofármacos

Especialidade médica que realiza diagnósticos e tratamentos com o uso de radiofármacos

Medicina Nuclear Diagnóstico Cintilografia óssea Cirurgia radioguiada Mamocintilografia PET Terapia Tratamento da dor óssea

Diagnóstico

Cintilografia óssea

Cirurgia radioguiada

Mamocintilografia

PET

Terapia

Tratamento da dor óssea

Medicina Nuclear Radiofármaco/Radiotraçador Fármaco: meio utilizado para carrear o material radioativo para um órgão ou tecido Radiação: onda eletromagnética de alta energia que pode ser detectada fora do corpo

Radiofármaco/Radiotraçador

Fármaco: meio utilizado para carrear o material radioativo para um órgão ou tecido

Radiação: onda eletromagnética de alta energia que pode ser detectada fora do corpo

Cintilografia Óssea Metástases Ósseas Freqüentes em pacientes com doença avançada Lesões osteolíticas são comuns devido à atividade aumentada dos osteoclastos Após o diagnóstico de metástases ósseas, a sobrevida é de 2 a 3 anos Locais mais freqüentes: Vértebras Costelas Crânio Porção proximal de ossos longos Metástases periféricas ocorrem em 7%

Freqüentes em pacientes com doença avançada

Lesões osteolíticas são comuns devido à atividade aumentada dos osteoclastos

Após o diagnóstico de metástases ósseas, a sobrevida é de 2 a 3 anos

Locais mais freqüentes:

Vértebras

Costelas

Crânio

Porção proximal de ossos longos

Metástases periféricas ocorrem em 7%

Cintilografia Óssea Complicações das metástases Osteolíticas: Dor Fraturas patológicas Hipercalcemia Mielosupressão Compressão de canal medular Lesão de raiz nervosa Escleróticas: Dor Fraturas patológicas

Osteolíticas:

Dor

Fraturas patológicas

Hipercalcemia

Mielosupressão

Compressão de canal medular

Lesão de raiz nervosa

Escleróticas:

Dor

Fraturas patológicas

Disseminação hematogênica Interação entre as células metastáticas e o tecido Alto fluxo sangüíneo Moléculas de adesão tumoral que se ligam ao estroma da medula e à matriz óssea Angiogênese e produção de fatores estimulantes da reabsorção óssea Presença de fatores de crescimento na medula e no osso Plexo venoso de Batson Provável anastomose entre o plexo de Batson e os sistemas Ázigos e Hemi-Ázigos e o sistema mamário interno pelas veias da parede torácica Esterno: comprometimento de linfonodos na mamária interna/contigüidade. Cintilografia Óssea Fisiopatologia das metástases N Engl J Med 2004;350:1655-64

Disseminação hematogênica

Interação entre as células metastáticas e o tecido

Alto fluxo sangüíneo

Moléculas de adesão tumoral que se ligam ao estroma da medula e à matriz óssea

Angiogênese e produção de fatores estimulantes da reabsorção óssea

Presença de fatores de crescimento na medula e no osso

Plexo venoso de Batson

Provável anastomose entre o plexo de Batson e os sistemas Ázigos e Hemi-Ázigos e o sistema mamário interno pelas veias da parede torácica

Esterno: comprometimento de linfonodos na mamária interna/contigüidade.

Osteolíticas e osteoblásticas: espectro contínuo em que há perda da regulação do processo de remodelação óssea. A maioria das pacientes com câncer de mama tem lesões osteolíticas. Há formação de osso em resposta à destruição. Em 15-20% das pacientes as metástases são predominantemente osteoblásticas. Cintilografia Óssea Fisiopatologia das metástases

Osteolíticas e osteoblásticas: espectro contínuo em que há perda da regulação do processo de remodelação óssea.

A maioria das pacientes com câncer de mama tem lesões osteolíticas. Há formação de osso em resposta à destruição.

Em 15-20% das pacientes as metástases são predominantemente osteoblásticas.

O ciclo vicioso: as células tumorais produzem fatores que induzem a formação de osteoclastos. A reabsorção óssea pelos osteoclastos libera fatores da matriz óssea que estimulam o crescimento tumoral e a destruição óssea Cintilografia Óssea Fisiopatologia das metástases N Engl J Med 2004;350:1655-64

O ciclo vicioso:

as células tumorais produzem fatores que induzem a formação de osteoclastos.

A reabsorção óssea pelos osteoclastos libera fatores da matriz óssea que estimulam o crescimento tumoral e a destruição óssea

Metástases ósseas em pacientes com linfonodos axilares comprometidos: 5-10% em estágios iniciais em algumas publicações Ocorrem em 70% das pacientes com doença avançada Cintilografia Óssea História natural

Metástases ósseas em pacientes com linfonodos axilares comprometidos:

5-10% em estágios iniciais em algumas publicações

Ocorrem em 70% das pacientes com doença avançada

MDP, HDP, HMDP: difosfatos 99m Tc: metal Se liga ao osso por quimioadsorção na superfície do cristal de hidroxiapatita, em osteóide laminar e na camada ativa de mineralização formadora de osso. Captação depende do turnover ósseo e do fluxo sangüíneo T1/2 do clearance sangüíneo: 2-4 minutos Após 3 horas em pacientes bem hidratados: 30-40% está ligado aos ossos 35% excretado pelos rins 10-15% em tecidos moles 5-10% no pool sangüíneo Cintilografia Óssea

MDP, HDP, HMDP: difosfatos

99m Tc: metal

Se liga ao osso por quimioadsorção na superfície do cristal de hidroxiapatita, em osteóide laminar e na camada ativa de mineralização formadora de osso.

Captação depende do turnover ósseo e do fluxo sangüíneo

T1/2 do clearance sangüíneo: 2-4 minutos

Após 3 horas em pacientes bem hidratados:

30-40% está ligado aos ossos

35% excretado pelos rins

10-15% em tecidos moles

5-10% no pool sangüíneo

A captação também ocorre em metástases líticas por causa da tentativa do osso em reparar a lesão. O sucesso da captação depende da resposta osteoblástica que acompanha a destruição do osso pela metástase. Tumores muito agressivos: o osso não consegue manter a atividade osteoblástica, produzindo áreas fotopênicas. Cintilografia Óssea QJNM 2002;46:152-9

A captação também ocorre em metástases líticas por causa da tentativa do osso em reparar a lesão.

O sucesso da captação depende da resposta osteoblástica que acompanha a destruição do osso pela metástase.

Tumores muito agressivos: o osso não consegue manter a atividade osteoblástica, produzindo áreas fotopênicas.

< 5% das cintilografias são normais em pacientes com lesões vistas no RX 10-40% dos pacientes com metástases ósseas têm RX normal e cintilografia alterada Em 30% dos pacientes com tumor conhecido se apresentando com dor e RX normal a cintilografia óssea mostra lesões metastáticas O RX é pouco sensível, e pode demorar 6 meses para evidenciar resposta, além de ser difícil avaliar a resposta em lesões inicialmente escleróticas. Cintilografia Óssea Cintilografia x RX

< 5% das cintilografias são normais em pacientes com lesões vistas no RX

10-40% dos pacientes com metástases ósseas têm RX normal e cintilografia alterada

Em 30% dos pacientes com tumor conhecido se apresentando com dor e RX normal a cintilografia óssea mostra lesões metastáticas

O RX é pouco sensível, e pode demorar 6 meses para evidenciar resposta, além de ser difícil avaliar a resposta em lesões inicialmente escleróticas.

Padrão mais freqüente em metástases: múltiplas lesões aleatoriamente distribuídas, com captação intensa. Lesões assimétricas em corpos vertebrais Lesões grandes e arredondadas na calota craniana fora das linhas de sutura Lesões alongadas em costelas Lesões pélvicas irregulares Conjuntos de lesões comprometendo 2 ou mais costelas posteriores contíguas adjacentes à coluna, entre a 3 a e a 9 a costela, sempre no mesmo lado da mastectomia Cintilografia Óssea Interpretação

Padrão mais freqüente em metástases: múltiplas lesões aleatoriamente distribuídas, com captação intensa.

Lesões assimétricas em corpos vertebrais

Lesões grandes e arredondadas na calota craniana fora das linhas de sutura

Lesões alongadas em costelas

Lesões pélvicas irregulares

Conjuntos de lesões comprometendo 2 ou mais costelas posteriores contíguas adjacentes à coluna, entre a 3 a e a 9 a costela, sempre no mesmo lado da mastectomia

Pequenas áreas arredondadas e solitárias em costelas Pequenos pontos na calota em locais de sutura Lesões periarticulares Áreas de captação nas superfícies articulares de vértebras e facetas Cintilografia Óssea Achados benignos

Pequenas áreas arredondadas e solitárias em costelas

Pequenos pontos na calota em locais de sutura

Lesões periarticulares

Áreas de captação nas superfícies articulares de vértebras e facetas

17% das lesões em costelas são malignas Lineares: 77% malignas Focais: 82% benignas Anteriores: 87,5% benignas Mesmo lado da mastectomia: 71,8% 20-50% das lesões vertebrais são malignas, das quais 30-50% das pacientes não apresentam sintomas 21% das pacientes com câncer de mama apresentam lesão solitária Lesão solitária localizada no esterno: 80% de probabilidade de ser maligna Cintilografia Óssea Lesão solitária Nucl Med Commun. 2003 Aug;24(8):887-92

17% das lesões em costelas são malignas

Lineares: 77% malignas

Focais: 82% benignas

Anteriores: 87,5% benignas

Mesmo lado da mastectomia: 71,8%

20-50% das lesões vertebrais são malignas, das quais 30-50% das pacientes não apresentam sintomas

21% das pacientes com câncer de mama apresentam lesão solitária

Lesão solitária localizada no esterno: 80% de probabilidade de ser maligna

Exames bem feitos e com boa qualidade tem alta sensibilidade e especificidade 260 Pacientes 1191 Rastreamentos 10 anos de follow up Sensibilidade: 98,2% Especificidade: 95,2% Acurácia: 95,5% VPP: 72,8% VPN: 99,8% Cintilografia Óssea Interpretação J Nucl Biol Med 1993; 37:57–61

Exames bem feitos e com boa qualidade tem alta sensibilidade e especificidade

260 Pacientes

1191 Rastreamentos

10 anos de follow up

Sensibilidade: 98,2%

Especificidade: 95,2%

Acurácia: 95,5%

VPP: 72,8%

VPN: 99,8%

Importante para a comparação com estudos futuros Estagio I: 1,6% de falsos positivos; 0,3% verdadeiros positivos em 308 pacientes. Recomendação: pacientes em estágios II, III e IV pré-operatório. 4% tiveram estudos basais positivos. Cintilografia Óssea Estudo basal? J Nucl Med 1988;29:1045-9

Importante para a comparação com estudos futuros

Estagio I: 1,6% de falsos positivos; 0,3% verdadeiros positivos em 308 pacientes.

Recomendação: pacientes em estágios II, III e IV pré-operatório.

4% tiveram estudos basais positivos.

Achados positivos na cintilografia óssea Estágios I e II: 2-38% III: 25% Após 3-4 anos surgem metástases ósseas em 20-30% das pacientes com estudos negativos e sem evidência de metástases no momento da cirurgia Cintilografia Óssea Indicações

Achados positivos na cintilografia óssea

Estágios I e II: 2-38%

III: 25%

Após 3-4 anos surgem metástases ósseas em 20-30% das pacientes com estudos negativos e sem evidência de metástases no momento da cirurgia

CINTILOGRAFIA ÓSSEA NO CÂNCER DE MAMA Cintilografia – Indicações J Nucl Med 1988;29:1045-9 Exames positivos por metástases ósseas em 1267 pacientes FP: 1,6% FN: 0,08% (1 paciente)

Exames positivos por metástases ósseas em 1267 pacientes

FP: 1,6%

FN: 0,08% (1 paciente)

289 pacientes com exame basal anormal, não metastático (23%) Cintilografia Óssea Indicações J Nucl Med 1988;29:1045-9

289 pacientes com exame basal anormal, não metastático (23%)

Baixo valor clínico atualmente: mesmo com a detecção precoce de metástases ósseas não houve alteração na sobrevida em 5 anos Fatores que justificam o seguimento seriado: T4 Mais de 4 linfonodos positivos Tumores inoperáveis Em 59% dos exames positivos as pacientes são assintomáticas Cintilografia Óssea Follow-up – pacientes assintomáticas QJNM 2002;46:152-9

Baixo valor clínico atualmente: mesmo com a detecção precoce de metástases ósseas não houve alteração na sobrevida em 5 anos

Fatores que justificam o seguimento seriado:

T4

Mais de 4 linfonodos positivos

Tumores inoperáveis

Em 59% dos exames positivos as pacientes são assintomáticas

Metástases de câncer de mama estão entre as causas mais freqüentes de fraturas patológicas. A estabilização ortopédica deve ser feita prontamente, antes da ocorrência de fraturas. Demora no tratamento está associada com risco aumentado de complicações ou desfecho menos favorável. Cintilografia Óssea Follow-up – pacientes assintomáticas

Metástases de câncer de mama estão entre as causas mais freqüentes de fraturas patológicas.

A estabilização ortopédica deve ser feita prontamente, antes da ocorrência de fraturas.

Demora no tratamento está associada com risco aumentado de complicações ou desfecho menos favorável.

Direciona portais de radioterapia Avaliação de locais de risco de fratura patológica, direcionando o RX Cintilografia Óssea Follow-up – pacientes sintomáticas QJNM 2002;46:152-9

Direciona portais de radioterapia

Avaliação de locais de risco de fratura patológica, direcionando o RX

Em 59% das cintilografias positivas as pacientes são assintomáticas Em geral, lesões malignas aumentam de tamanho ou de intensidade Processos benignos ficam iguais ou desaparecem Cintilografia de rotina detecta mais metástases que o acompanhamento clínico, mas não há diferença na sobrevida em 5 anos. Cintilografia Óssea Follow-up J Nucl Biol Med 1993; 37:57–61

Em 59% das cintilografias positivas as pacientes são assintomáticas

Em geral, lesões malignas aumentam de tamanho ou de intensidade

Processos benignos ficam iguais ou desaparecem

Cintilografia de rotina detecta mais metástases que o acompanhamento clínico, mas não há diferença na sobrevida em 5 anos.

Aumento da captação nas metástases que estão respondendo e visualização de novas metástases Foi descrito com terapia hormonal e quimioterapia Pode ser indistinguível de progressão de doença Pico: 3 semanas a 6 meses após quimioterapia. Dura por até 6 meses após o término da terapia antes que a diminuição da captação de uma lesão individual seja notada Prognóstico mais favorável Um aumento do número de lesões após o período de flare é tido como progressão de doença Ocorre na maioria das pacientes que responde ao tratamento Cintilografia Óssea Avaliação do tratamento - flare Semin Nucl Med 2001;31:206-11

Aumento da captação nas metástases que estão respondendo e visualização de novas metástases

Foi descrito com terapia hormonal e quimioterapia

Pode ser indistinguível de progressão de doença

Pico: 3 semanas a 6 meses após quimioterapia.

Dura por até 6 meses após o término da terapia antes que a diminuição da captação de uma lesão individual seja notada

Prognóstico mais favorável

Um aumento do número de lesões após o período de flare é tido como progressão de doença

Ocorre na maioria das pacientes que responde ao tratamento

RX pode demorar 6-12 meses Desaparecimento de lesões blásticas Eslerose de lesões líticas Baixa sensibilidade Dificuldade em avaliar lesões escleróticas Cintilografia Óssea Avaliação do tratamento - flare

RX pode demorar 6-12 meses

Desaparecimento de lesões blásticas

Eslerose de lesões líticas

Baixa sensibilidade

Dificuldade em avaliar lesões escleróticas

Primeira recorrência metastática Tempo médio de sobrevida 2,5 anos maior no grupo com 1 metástase Cintilografia Óssea Prognóstico Nucl Med Annu 1999; 157-92

Primeira recorrência metastática

Tempo médio de sobrevida 2,5 anos maior no grupo com 1 metástase

A ASCO não recomenda o uso da cintilografia óssea no acompanhamento pós-tratamento de doença assintomática. O intervalo apropriado para o início do screening de metástases ósseas e a freqüência com que deve ser feito não estão definidas. No entanto, resultados de um estudo grande, randomizado, imediatamente após o tratamento inicial mostrou que o screening semestral detectou mais metástases do que o follow up clínico sozinho (84x53 pacientes), mas não mostrou melhora da sobrevida em 5 anos. 2 estudos retrospectivos sugerem que a detecção inicial de uma anormalidade ou de uma metástase assintomática pela cintilografia óssea produziu 14% de melhora na sobrevida em 4 anos e 10% em 5 anos (evidência nível III) Um estudo retrospectivo com 101 pacientes mostrou que a regressão das lesões na cintilografia óssea estava associada a melhor sobrevida e uma falha em atingir uma cintilografia ou uma radiografia estável após tratamento estava associada com menor sobrevida (2.1 ± 1.3 anos) em relação a um padrão de melhora (4.3 ± 2.3 anos; P < .001). Cintilografia Óssea Controvérsias J Clin Oncol 17:1080-1082, 1999 [ 81. Cancer 54:2243-2247, 1984 Radiology 176:607-614, 1990 JAMA 271:1593-1597, 1994 JAMA 271:1587-1592, 1994 AJR Am J Roentgenol 132:877-881, 1979 J Clin Oncol 5:62-67, 1987 Skeletal Radiol 24:597-600, 1995

A ASCO não recomenda o uso da cintilografia óssea no acompanhamento pós-tratamento de doença assintomática.

O intervalo apropriado para o início do screening de metástases ósseas e a freqüência com que deve ser feito não estão definidas. No entanto, resultados de um estudo grande, randomizado, imediatamente após o tratamento inicial mostrou que o screening semestral detectou mais metástases do que o follow up clínico sozinho (84x53 pacientes), mas não mostrou melhora da sobrevida em 5 anos.

2 estudos retrospectivos sugerem que a detecção inicial de uma anormalidade ou de uma metástase assintomática pela cintilografia óssea produziu 14% de melhora na sobrevida em 4 anos e 10% em 5 anos (evidência nível III)

Um estudo retrospectivo com 101 pacientes mostrou que a regressão das lesões na cintilografia óssea estava associada a melhor sobrevida e uma falha em atingir uma cintilografia ou uma radiografia estável após tratamento estava associada com menor sobrevida (2.1 ± 1.3 anos) em relação a um padrão de melhora (4.3 ± 2.3 anos; P < .001).

3 questões devem ser levadas em consideração no uso da cintilografia óssea: Baixa especificidade: aumento da atividade metabólica ocorrem outros processos além de tumores (fratura, artrite, infecção, outros) Flare: aumento da atividade em até 75% dos pacientes que mostraram resposta, ocorrendo durante os primeiros 3 meses após o tratamento. Há diminuição gradual após 6 meses. Lesões puramente líticas: se apresentam como áreas fotopênicas e podem não ser vistas na cintilografia. Cintilografia Óssea Controvérsias J Clin Oncol 2002;20:3219-24

3 questões devem ser levadas em consideração no uso da cintilografia óssea:

Baixa especificidade: aumento da atividade metabólica ocorrem outros processos além de tumores (fratura, artrite, infecção, outros)

Flare: aumento da atividade em até 75% dos pacientes que mostraram resposta, ocorrendo durante os primeiros 3 meses após o tratamento. Há diminuição gradual após 6 meses.

Lesões puramente líticas: se apresentam como áreas fotopênicas e podem não ser vistas na cintilografia.

Avaliação de áreas complexas circundadas por tecidos moles Melhor resolução de contraste Sensibilidade: 87% a 92% Especificidade: 91% a 93% (evidence level II–III). No estudo de áreas de hipercaptação na coluna, o SPECT teve VPN de 98%, tornando a técnica útil para diferenciar lesões benignas de malignas Há pouca informação do uso de SPECT no screening de rotina. SPECT X MRI SPECT: diagnóstico correto em 92%, detectou 2 lesões em vértebras não vistas na MRI MRI: sensibilidade de 97,7% Metástases extra-vertebrais (pedículo, lâmina, processos transverso e espinhoso) foram detectadas com maior freqüência no SPECT (40x32) Cintilografia Óssea SPECT Q J Nucl Med 45:27-37, 2001 J Nucl Med 37:975-978, 1996 Eur J Nucl Med 25:635-638, 1998 Anticancer Res 20:1115-1120, 2000

Avaliação de áreas complexas circundadas por tecidos moles

Melhor resolução de contraste

Sensibilidade: 87% a 92%

Especificidade: 91% a 93% (evidence level II–III).

No estudo de áreas de hipercaptação na coluna, o SPECT teve VPN de 98%, tornando a técnica útil para diferenciar lesões benignas de malignas

Há pouca informação do uso de SPECT no screening de rotina.

SPECT X MRI

SPECT: diagnóstico correto em 92%, detectou 2 lesões em vértebras não vistas na MRI

MRI: sensibilidade de 97,7%

Metástases extra-vertebrais (pedículo, lâmina, processos transverso e espinhoso) foram detectadas com maior freqüência no SPECT (40x32)

CINTILOGRAFIA ÓSSEA NO CÂNCER DE MAMA SPECT

O primeiro exame deve ser a cintilografia óssea Podem ser necessários outros exames (RX, CT, MRI) para um diagnóstico mais acurado Atualmente, o uso de uma combinação de modalidades de imagem para a detecção de metástases ósseas, em uma seqüência adequada, é a estratégia mais efetiva para o seguimento das pacientes com câncer de mama. A partir de estágio II Pacientes sintomáticas Basal? Cintilografia Óssea Sumário JCO Volume 2004; 22(14): 2942-2953

O primeiro exame deve ser a cintilografia óssea

Podem ser necessários outros exames (RX, CT, MRI) para um diagnóstico mais acurado

Atualmente, o uso de uma combinação de modalidades de imagem para a detecção de metástases ósseas, em uma seqüência adequada, é a estratégia mais efetiva para o seguimento das pacientes com câncer de mama.

A partir de estágio II

Pacientes sintomáticas

Basal?

RX Coluna: R$ 157 Bacia: R$ 52 Fêmur: R$ 49 CT Tórax: R$ 550 Abdobe (c/contraste): R$ 850 MRI coluna Cervical: R$ 700 Torácica : R$ 700 Lombar : R$ 700 Cintilografia Óssea Todo o corpo: R$ 270 (5% de desconto à vista) SPECT: brinde CINTILOGRAFIA ÓSSEA CustoxBenefício – 11/03/2005

RX

Coluna: R$ 157

Bacia: R$ 52

Fêmur: R$ 49

CT

Tórax: R$ 550

Abdobe (c/contraste): R$ 850

MRI coluna

Cervical: R$ 700

Torácica : R$ 700

Lombar : R$ 700

Cintilografia Óssea

Todo o corpo: R$ 270 (5% de desconto à vista)

SPECT: brinde

Cirurgia Radioguiada

Cirurgia Radioguiada Linfonodo Sentinela - Conceito

Linfonodo Sentinela Radiotraçador

TÉCNICA injeção de material radioativo (radiotraçador) que irá migrar para o linfonodo sentinela

injeção de material radioativo (radiotraçador) que irá migrar para o linfonodo sentinela

RADIOTRAÇADOR

Injeção Intradérmica Intratumoral Peritumoral Periareolar

Intradérmica

Intratumoral

Peritumoral

Periareolar

Injeção INTRADÉRMICA Volume: 0,1 - 0,2 ml Atividade: 7-18 MBq

INTRADÉRMICA

Volume: 0,1 - 0,2 ml

Atividade: 7-18 MBq

Injeção INTRATUMORAL Volume: 4ml Atividade: 37-370 MBq

INTRATUMORAL

Volume: 4ml

Atividade: 37-370 MBq

Injeção PERIAREOLAR Volume: 0,2 ml Atividade: 18 MBq Comparou PA com SD e PT em 324 pacientes detecção concord n=148 SD/PT (99mTc) 90% n=59 SD/PT (99mTc) e PA(Azul) 98% 98% n=58 PA (99mTc) e SD (Azul) 98% 100% n=59 PA (99mTc e Azul) 98% 100% JNM 2004; vol 45, pg220

PERIAREOLAR

Volume: 0,2 ml

Atividade: 18 MBq

Comparou PA com SD e PT

em 324 pacientes detecção concord

n=148 SD/PT (99mTc) 90%

n=59 SD/PT (99mTc) e PA(Azul) 98% 98%

n=58 PA (99mTc) e SD (Azul) 98% 100%

n=59 PA (99mTc e Azul) 98% 100%

JNM 2004; vol 45, pg220

Lesões impalpáveis A gu lhamento = ROLL

LINFOCINTILOGRAFIA A imagem tem a finalidade de auxiliar o cirurgião a planejar a abordagem Proporcionar uma visão ampla Axila Mama mamária interna axila contra-lateral Identificar o primeiro linfonodo a aparecer Alertar para a ausência de migração

A imagem tem a finalidade de auxiliar o cirurgião a planejar a abordagem

Proporcionar uma visão ampla

Axila

Mama

mamária interna

axila contra-lateral

Identificar o primeiro linfonodo a aparecer

Alertar para a ausência de migração

MARCAÇÃO

Causas de insucesso idade mama volumosa local de injeção junto à axila

idade

mama volumosa

local de injeção junto à axila

Causas de Falso Negativo Obstrução linfático aferente Substituição de parte do linfonodo por tumor

Obstrução linfático aferente

Substituição de parte do linfonodo por tumor

n = 618 Taxa de identificação:96% Taxa de FN: 7,6% Fatores importantes: substituição do linfonodo por tumor (50% do linfonodo) invasão extranodal The Breast Journal, 2005 Causas de Falso Negativo

n = 618

Taxa de identificação:96%

Taxa de FN: 7,6%

Fatores importantes:

substituição do linfonodo por tumor

(50% do linfonodo)

invasão extranodal

The Breast Journal, 2005

Parâmetros de certificação da técnica taxa de sucesso na identificação igual a 97% fração de pacientes com metástases em LNS, identificados intra-operatório

taxa de sucesso na identificação igual a 97%

fração de pacientes com metástases em LNS, identificados intra-operatório

Controvérsias Quimioterapia pacientes com axila clinicamente negativa antes da QT que não mostraram progressão ao término do tratamento poderiam fazer BLS pacientes com suspeita de envolvimento axilar que após o tratamento N0, poderiam ser submetidas a BLS Multifocal/Multicêntrico Biópsia prévia 2206 pacientes submetidos a biópsia excisional Surg oncol 2002;vol 9, pg272 CDIS CDIS puro (taxa de LS positivo 3% a 4,6%)

Quimioterapia

pacientes com axila clinicamente negativa antes da QT que não mostraram progressão ao término do tratamento poderiam fazer BLS

pacientes com suspeita de envolvimento axilar que após o tratamento N0, poderiam ser submetidas a BLS

Multifocal/Multicêntrico

Biópsia prévia

2206 pacientes submetidos a biópsia excisional

Surg oncol 2002;vol 9, pg272

CDIS

CDIS puro (taxa de LS positivo 3% a 4,6%)

TERAPIA DA DOR ÓSSEA COM 153 Sm-EDTMP LAMENU – Laboratório de Medicina Nuclear Complexo Hospitalar Santa Casa Carlos E. Anselmi

Terapia da dor óssea com Samário Generalidades Autópsia: 70 a 85% dos pacientes com Ca de próstata e mama. Metástases: disseminação hematogênica. Mecanismos de localização óssea (?). alta proporção de MO vermelha 80% das metástases no esqueleto axial (coluna,pelve e costelas). Destruição óssea maior do que resposta osteoblástica.

Autópsia: 70 a 85% dos pacientes com Ca de próstata e mama.

Metástases: disseminação hematogênica.

Mecanismos de localização óssea (?).

alta proporção de MO vermelha

80% das metástases no esqueleto axial (coluna,pelve e costelas).

Destruição óssea maior do que resposta osteoblástica.

Terapia da dor óssea com Samário DOR “ Dor é a interpretação do cérebro a um estímulo nervoso.” Flávio de Agosto

É difícil o entendimento da relação entre metástase óssea e dor Lesões pequenas: Prostaglandinas Bradiquinina Substância P Histamina Lesões grandes: distensão do periósteo e pelo crescimento nos nervos ao redor Fraturas patológicas: 30% em mama Terapia da dor óssea com Samário DOR terminações nervosas endosteais

É difícil o entendimento da relação entre metástase óssea e dor

Lesões pequenas:

Prostaglandinas

Bradiquinina

Substância P

Histamina

Lesões grandes: distensão do periósteo e pelo crescimento nos nervos ao redor

Fraturas patológicas: 30% em mama

Em 80% dos pacientes com metastáses ósseas, a dor é o sintoma mais insuportável Inicialmente a dor é intermitente e não relacionada a atividade Gradualmente a dor pode se tornar muito severa, sem remissão Dor  diminuição das atividades diárias  piora da qualidade de vida  ansiedade e depressão, debilitando mais do que a doença em si Terapia da dor óssea com Samário DOR

Em 80% dos pacientes com metastáses ósseas, a dor é o sintoma mais insuportável

Inicialmente a dor é intermitente e não relacionada a atividade

Gradualmente a dor pode se tornar muito severa, sem remissão

Dor  diminuição das atividades diárias  piora da qualidade de vida  ansiedade e depressão, debilitando mais do que a doença em si

Cirurgia: compressão de medula, fraturas. Radioterapia: Melhora de 90% da dor em 40-65% 50% de alívio completo da dor 30% melhoram parcialmente 20% não melhoram Dose ótima? Número de doses? Múltiplas lesões: irradiação de hemicorpo (efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia e toxicidade para a MO); resposta em 73% e completa em 20%. Alívio da dor: 2 semanas após irradiação, indicando morte das células tumorais irradiadas. Melhora nos primeiros dias pós irradiação  efeito em células normais, parando a liberacão de mediadores químicos da dor. Terapia da dor óssea com Samário Terapias Localizadas

Cirurgia: compressão de medula, fraturas.

Radioterapia:

Melhora de 90% da dor em 40-65%

50% de alívio completo da dor

30% melhoram parcialmente

20% não melhoram

Dose ótima?

Número de doses?

Múltiplas lesões: irradiação de hemicorpo (efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia e toxicidade para a MO); resposta em 73% e completa em 20%.

Alívio da dor: 2 semanas após irradiação, indicando morte das células tumorais irradiadas.

Melhora nos primeiros dias pós irradiação  efeito em células normais, parando a liberacão de mediadores químicos da dor.

Analgésicos Quimioterapia: pode reduzir a dor Hormonioterapia: resposta em até 50% Bisfosfonatos: inibem os osteoclastos RADIOISOTOPOTERAPIA Terapia da dor óssea com Samário Terapias Sistêmicas

Analgésicos

Quimioterapia: pode reduzir a dor

Hormonioterapia: resposta em até 50%

Bisfosfonatos: inibem os osteoclastos

RADIOISOTOPOTERAPIA

Terapia da dor óssea com Samário Cintilografia Óssea

Natureza difusa das metástases ósseas. Opções terapêuticas limitadas em doença avançada. Ideal em metástases de câncer de próstata refratário à terapia hormonal. Disponibilidade de elementos radioativos com avidez óssea. Índice de captação e retenção mais longa entre osso normal e anormal: 3:1 a 5:1 ou mais. Terapia da dor óssea com Samário Radioisotopoterapia

Natureza difusa das metástases ósseas.

Opções terapêuticas limitadas em doença avançada.

Ideal em metástases de câncer de próstata refratário à terapia hormonal.

Disponibilidade de elementos radioativos com avidez óssea.

Índice de captação e retenção mais longa entre osso normal e anormal: 3:1 a 5:1 ou mais.

153Sm-EDTMP (ácido etilenediaminotetrametilenefosfonico) Bombardeamento neutrônico do 152Sm Emissão beta 810 keV (20%) 710 keV (50%) 640 keV (30%). Gama de 103 keV (24%) Terapia da dor óssea com Samário Samário

153Sm-EDTMP (ácido etilenediaminotetrametilenefosfonico)

Bombardeamento neutrônico do 152Sm

Emissão beta

810 keV (20%)

710 keV (50%)

640 keV (30%).

Gama de 103 keV (24%)

Terapia da dor óssea com Samário Samário - Biodistribuição 99M Tc-MDP 153 Samário

Provável efeito radioterapêutico direto das partículas beta nas metástases ou ossos adjacentes, embora o mecanismo exato seja desconhecido. Terapia da dor óssea com Samário Samário – Mecanismo de Ação

Provável efeito radioterapêutico direto das partículas beta nas metástases ou ossos adjacentes, embora o mecanismo exato seja desconhecido.

Absolutas: Gravidez Amamentação Hipersensibilidade ao EDTMP ou compostos fosfatados semelhantes Quimioterapia ou RT de hemicorpo num período inferiora 6 semanas e na mielotoxicidade por quimioterapia Relativas: Idade inferior a 18 anos Insuficiêcia renal aguda ou crônica Pacientes com comprometimento de medula óssea Incontinência urinária Terapia da dor óssea com Samário Contra-indicações

Absolutas:

Gravidez

Amamentação

Hipersensibilidade ao EDTMP ou compostos fosfatados semelhantes

Quimioterapia ou RT de hemicorpo num período inferiora 6 semanas e na mielotoxicidade por quimioterapia

Relativas:

Idade inferior a 18 anos

Insuficiêcia renal aguda ou crônica

Pacientes com comprometimento de medula óssea

Incontinência urinária

Alguns pacientes referem aumento transitório da dor óssea dentro das 72 horas após administração do 153 Sm, desaparecendo 2 a 3 dias depois. Mielossupressão temporária é comum 3 a 5 semanas após a terapia, com recuperação expontânea nas 8 semanas. Risco de compressão medular pode aumentar em pacientes com metástases extensas na coluna. Terapia da dor óssea com Samário Efeitos colaterais

Alguns pacientes referem aumento transitório da dor óssea dentro das 72 horas após administração do 153 Sm, desaparecendo 2 a 3 dias depois.

Mielossupressão temporária é comum 3 a 5 semanas após a terapia, com recuperação expontânea nas 8 semanas.

Risco de compressão medular pode aumentar em pacientes com metástases extensas na coluna.

Terapia da dor óssea com Samário Toxicidade Plaquetas Leucócitos Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31 (Suppl. 1): S171–S178

Resposta em 61-86% Duração média de 18 semanas (9-40) 28% de resposta total Índice próximo de resposta em retratamento Resposta ocorre em 1-3 semanas, com alguns pacientes respondendo em até 3 dias. Há relatos de re-tratamento com sucesso em respondedores, geralmente em intervalos de 12 semanas, por até 7 doses, com respostas entre 50-60%. Alguns pacientes que não apresentam resposta ao primeiro tratamento podem apresentar no segundo Terapia da dor óssea com Samário Eficácia

Resposta em 61-86%

Duração média de 18 semanas (9-40)

28% de resposta total

Índice próximo de resposta em retratamento

Resposta ocorre em 1-3 semanas, com alguns pacientes respondendo em até 3 dias.

Há relatos de re-tratamento com sucesso em respondedores, geralmente em intervalos de 12 semanas, por até 7 doses, com respostas entre 50-60%.

Alguns pacientes que não apresentam resposta ao primeiro tratamento podem apresentar no segundo

Mamocintilografia

Métodos de Imagens Mamografia Ecografia Ressonância Magnética Mamocintilografia Cintilografia com PET

Mamografia

Ecografia

Ressonância Magnética

Mamocintilografia

Cintilografia com PET

Principal método de imagem. Interpretação. 4 a 40% normais em pacientes com câncer. Mamas densas. Pacientes jovens. Local do tumor (profundo, sub-areolar). Tamanho do tumor. Cicatrizes de biópsias prévias. Mamografia

Principal método de imagem.

Interpretação.

4 a 40% normais em pacientes com câncer.

Mamas densas.

Pacientes jovens.

Local do tumor (profundo, sub-areolar).

Tamanho do tumor.

Cicatrizes de biópsias prévias.

Mamografia cont… Ausência de calcificações. Interpretação por mais do que 1 radiologista. Modelos objetivos de interpretação (ACR). Result ad os equívocos. Valor preditivo positivo. Acurácia. Exames complementares de imagens.

Ausência de calcificações.

Interpretação por mais do que 1 radiologista.

Modelos objetivos de interpretação (ACR).

Result ad os equívocos.

Valor preditivo positivo.

Acurácia.

Exames complementares de imagens.

Teste adicional. Técnicas de Doppler. Difícil identificar malignidade isoladamente. Não é mais acurada do que a mamografia nos casos em que esta é problemática. A patologia do tumor afeta a sensibilidade. Não apresenta grande vantagens nos casos de mamas densas. Totalmente dependente do operador. Ecografia

Teste adicional.

Técnicas de Doppler.

Difícil identificar malignidade isoladamente.

Não é mais acurada do que a mamografia nos

casos em que esta é problemática.

A patologia do tumor afeta a sensibilidade.

Não apresenta grande vantagens nos casos de

mamas densas.

Totalmente dependente do operador.

Uso restrito pelo alto custo dos sistemas. Falta de protocolos de imagens e de resultados. Acessórios especiais e uso de contraste. Extensa análise dos dados para interpretação. Mais efetiva para massas do que câncer in situ. Sensibilidades relatadas de 90%, com menor especificidade. Fibroadenomas com aparências muito variáveis. Ressonância

Uso restrito pelo alto custo dos sistemas.

Falta de protocolos de imagens e de resultados.

Acessórios especiais e uso de contraste.

Extensa análise dos dados para interpretação.

Mais efetiva para massas do que câncer in situ.

Sensibilidades relatadas de 90%, com menor

especificidade.

Fibroadenomas com aparências muito variáveis.

Método simples, amplamente disponível. Vários radiofármacos : 201 Tl, 99m Tc-MIBI ou Sestamibi (FDA), 99m Tc-Tetrofosmin. Depende do fluxo sangüíneo e entra nas células por difusão passiva pela membrana. Nas células se fixa nas mitocôndrias e citoplasma dependendo da atividade metabólica das células neoplásicas. Mamocintilografia

Método simples, amplamente disponível.

Vários radiofármacos : 201 Tl, 99m Tc-MIBI

ou Sestamibi (FDA), 99m Tc-Tetrofosmin.

Depende do fluxo sangüíneo e entra nas células

por difusão passiva pela membrana.

Nas células se fixa nas mitocôndrias e citoplasma

dependendo da atividade metabólica das células

neoplásicas.

O 99m Tc-MIBI é um substrato de transporte da glicoproteína-P transmembrana, presente nas células com gene da resistência a multidrogas ==> avaliação da QT. Grau de angiogênese, % vasos malformados, alta atividade mitótica e alta proliferação de células an- tinucleares Mamocintilografia

O 99m Tc-MIBI é um substrato de transporte da

glicoproteína-P transmembrana, presente nas

células com gene da resistência a multidrogas ==>

avaliação da QT.

Grau de angiogênese, % vasos malformados, alta

atividade mitótica e alta proliferação de células an-

tinucleares

Mamoci ntilografia

Mamocintilografia : normal

Mamocintilografia : anormal

Mamocintilografia

Mamocintilografia Dados de 64 estudos da literatura até 1999, com 5340 pacientes com um total de 5354 lesões mamárias, sendo 3024 M e 2330 B. 85,9% 88,2% 81,8% 86,6% 85,2% Acurácia VPP VPN Especificidade Sensibilidade

Mamocintilografia Sampalis FS et al. Am J Surg 2003;185:544-549. Estudo Multicêntrico com 1234 pacientes 88,0% 87,0% 93,0% Acurácia Especificidade Sensibilidade

Mamocintilografia : indicações Diferenciação entre lesões benignas e malignas. Avaliação dos linfonodos metastáticos. Controle do resultado da QT. Valor prognóstico da resposta à QT adjuvante em Ca localmente avançado.

Diferenciação entre lesões benignas e malignas.

Avaliação dos linfonodos metastáticos.

Controle do resultado da QT.

Valor prognóstico da resposta à QT adjuvante

em Ca localmente avançado.

Mamocintilografia 1 - Diferenciação entre lesões benignas e malignas.

Diferenciação entre lesões B x M Pacientes com mama densa: principalmente em jovens ou de alto risco. Pacientes com distorção da arquitetura da mama: cirurgia, RT, QT ou biópsia prévias (recorrências nessas circunstâncias). Pacientes com implantes mamários. Pacientes com massa palpável e mamografia normal ou indeterminada.

Pacientes com mama densa: principalmente em

jovens ou de alto risco.

Pacientes com distorção da arquitetura da mama:

cirurgia, RT, QT ou biópsia prévias (recorrências

nessas circunstâncias).

Pacientes com implantes mamários.

Pacientes com massa palpável e mamografia

normal ou indeterminada.

Mamocintilografia Lesão de alta densidade, irregular, mal definida, bordas imprecisas, indeterminada para malignidade. Cintilografia com área focal de captação. Biópsia = carcinoma ductal infiltrante.

Mamocintilografia

Mamocintilografia

MAMOGRAFIA ALTA BAIXA INTERMEDIÁRIA BIÓPSIA lesão > 1 cm lesão < 1 cm 99m Tc-MIBI + CONTROLE 99mTc-MIBI ? -

Mamocintilografia Dados de 64 estudos da literatura até 1999, com 5340 pacientes com um total de 5354 lesões mamárias, sendo 3024 M e 2330 B. 85,9% 88,2% 81,8% 86,6% 85,2% Acurácia VPP VPN Especificidade Sensibilidade

Mamocintilografia Sampalis FS et al. Am J Surg 2003;185:544-549. Estudo Multicêntrico com 1234 pacientes 88,0% 87,0% 93,0% Acurácia Especificidade Sensibilidade

Mamocintilografia

Mamo grafi a

Mamocintilografia

Mamocintilografia & Mamografia Mamografia crânio-caudal de tecido mamário extremamente denso, com calcificações puntiformes agrupadas, interpretada como indeterminada para malignidade. Mamocintilografia normal. Biópsia excisional = doença cística.

Mamocintilografia

Mamocintilo & Mamografia

Mamocintilografia

Mamocintilografia & Ecografia

Mamocintilografia

Mamocintilografia 2 - Avaliação dos linfonodos metastáticos.

Mamocintilografia x Mamografia Massa com margens espiculadas com distorção da arquitetura, com provável nodulo satélite. Retração do mamilo. Alta probabilidade de malignidade. Cintilografia mostrando múltiplas áreas focais na mama e na axila. Biópsia = carcinoma ductal infiltrante multifocal, com envolvimento axilar.

Mamocintilografia

Mamocintilografia 3 - Avaliação da eficácia da quimioterapia.

Mamocintilografia Controle da Quimioterapia Pré Pós

Mamocintilografia Controle da Quimioterapia Pré Pós

Mamocintilografia 4 - Valor prognóstico da resposta à quimioterapia neoadjuvante em câncer localmente avançado.

Mamocintilografia Quimioterapia neo-adjuvante: indicações Carcinoma localmente avançado (obrigatória em casos de tumor não ressecável com margem de segurança e de linfonodos fixos). Casos especiais (criar situação favorável à cirurgia conservadora) .

Carcinoma localmente avançado (obrigatória

em casos de tumor não ressecável com

margem de segurança e de linfonodos fixos).

Casos especiais (criar situação favorável à

cirurgia conservadora) .

Mamocintilografia Pré Quimioterapia Taxa de Washout = 51%

Mamocintilografia Pós Quimioterapia

Mamocintilografia Pré Quimioterapia Taxa de Washout 30 %

Mamocintilografia Pós Quimioterapia

Mamocintilografia Vantagens da medida in vivo da MDR: O paciente não ter que se expor a quimio- terapia que, potencialmente, pode não lhe ser benéfica. O teste in vivo reflete o estado funcional da glicoproteína-P, melhor do que os testes in vitro Alta correlação entre a retenção da isonitrila no tumor e a quimiosensibilidade às antraciclinas.

Vantagens da medida in vivo da MDR:

O paciente não ter que se expor a quimio-

terapia que, potencialmente, pode não lhe

ser benéfica.

O teste in vivo reflete o estado funcional da

glicoproteína-P, melhor do que os testes in vitro

Alta correlação entre a retenção da isonitrila

no tumor e a quimiosensibilidade às antraciclinas.

Mamocintilografia Performance de Prognóstico Sensibilidade : 100% Especificidade : 80% Valor preditivo + : 83% Valor preditivo - : 100% Sciutto R.et al. JNM 2002;43:745-751

Sensibilidade : 100%

Especificidade : 80%

Valor preditivo + : 83%

Valor preditivo - : 100%

PET-CT

PET - CT PHS CT PET 3,78m 1,6m 1,9m

PET-CT

Lowly the worm

Onde está a Lowly? CT

Na maçã ! PET

PET-CT

Radionuclídeos e Radiofármacos H 2 0, CO 2 2.04 min 15 Oxigênio Amônia 9.96 min 13 Nitrogênio Acetato, butanol, glicose, palmitato, metilspiperone 20.4 min 11 Carbono Glicose (FDG), estradiol, espiperone 110 min 18 Fluor Marcação Meia-vida Radioisótopo

CÍCLOTRON

PET no Câncer de Mama As massas malignas geralmente apresentam maior metabolismo de glicose com relação aos tecidos normais (Warburg, 1930). FDG foi aplicado pela primeira vez para os estudos metabólicos por Som em 1980. Histórico

As massas malignas geralmente apresentam maior metabolismo de glicose com relação aos tecidos normais (Warburg, 1930).

FDG foi aplicado pela primeira vez para os estudos metabólicos por Som em 1980.

PET no Câncer de Mama Aumento do fluxo sangüíneo para o tumor. Aumento da permeabilidade vascular. Aumento do metabolismo da glicose. Aumento do transporte de aminoácidos. Aumento de síntese protêica. Aumento da expressão de receptores. Aumento de síntese de DNA. pH mais baixo do que o do tecido normal. Alterações Genéticas

Aumento do fluxo sangüíneo para o tumor.

Aumento da permeabilidade vascular.

Aumento do metabolismo da glicose.

Aumento do transporte de aminoácidos.

Aumento de síntese protêica.

Aumento da expressão de receptores.

Aumento de síntese de DNA.

pH mais baixo do que o do tecido normal.

PET no Câncer de Mama O transporte de glicose para os tumores é maior do que para os tecidos normais. A concentração aumentada de hexoquinase nos tumores geralmente intensifica a taxa de metabolismo. O FDG é fosforilado pelas células tumorais, não sendo posteriormente metabolizado, resultando em acúmulo do FDG nos tumores. Princípios

O transporte de glicose para os tumores é

maior do que para os tecidos normais.

A concentração aumentada de hexoquinase

nos tumores geralmente intensifica a taxa de

metabolismo.

O FDG é fosforilado pelas células tumorais,

não sendo posteriormente metabolizado,

resultando em acúmulo do FDG nos tumores.

PET no Câncer de Mama Avaliação de lesões primárias Detecção de doença metastática regional e sistêmica Avaliação de doença metastática sistêmica Avaliação da resposta terapêutica Custo-benefício e alterações no manejo dos pacientes Utilidade Clínica

Avaliação de lesões primárias

Detecção de doença metastática regional e

sistêmica

Avaliação de doença metastática sistêmica

Avaliação da resposta terapêutica

Custo-benefício e alterações no manejo dos

pacientes

PET no Câncer de Mama Diferenciação de malignidade x benignidade das lesão mamárias. Estadiamento dos linfonodos axilares e da mamária interna. Detecção de doença metastática. Detecção de recorrência local ou à distância. Controle da resposta terapêutica. Planejamento da radioterapia. Indicações

Diferenciação de malignidade x benignidade

das lesão mamárias.

Estadiamento dos linfonodos axilares e da

mamária interna.

Detecção de doença metastática.

Detecção de recorrência local ou à distância.

Controle da resposta terapêutica.

Planejamento da radioterapia.

PET - CT + = Função Anatomia Fusão

PET no Câncer de Mama Quanto menor a lesão primária menos eficiente Grau de atividade (SUV): M 4,5+/-2,8 e B 1,05+/-0,41 Corte de SUV 2,0 : Sens. 88% e Espec. 100% Baixa sensibilidade para tumores < 2,0 cm Uso em pacientes com silicone ou mama densa Doença multicêntrica ou multifocal Outros RF : 11 C-metionina, 18 F-Estrógeno Avaliação de lesões primárias

Quanto menor a lesão primária menos eficiente

Grau de atividade (SUV): M 4,5+/-2,8 e B 1,05+/-0,41

Corte de SUV 2,0 : Sens. 88% e Espec. 100%

Baixa sensibilidade para tumores < 2,0 cm

Uso em pacientes com silicone ou mama densa

Doença multicêntrica ou multifocal

Outros RF : 11 C-metionina, 18 F-Estrógeno

PET no estadiamento 18 F-FDG CT 18 F-FDG + CT

Avaliação de Metástases em Linfonodos

Avaliação de Metástases em Linfonodos

Câncer de Mama: PET Câncer de Mama com metástases em linfonodos supraclavicular, cervical inferior, pulmonares e mediastinais Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke

Câncer de Mama: PET Câncer de Mama com metástases em linfonodos supraclavicular, cervical inferior, pulmonares e mediastinais Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke

PET no Câncer de Mama Vários valores de sensibilidade e especificidade na deteccão de metástases em linfonodos. Em 167 pacientes com lesões médias de 2,1mm : Sensibilidade = 94,4% Especificidade = 86,3% Acurácia 89,8% VPP = 84,0% e VPN = 95,3%. Pacientes com adenopatia axilar sem tumor na mama. Diagnóstico de envolvimento da mamária interna. Grande potencial na avaliação da axila em pacientes com grandes tumores , nos quais a QT adjuvante está planejada. Detecção de doença metastática regional e sistêmica (estadiamento)

Vários valores de sensibilidade e especificidade

na deteccão de metástases em linfonodos.

Em 167 pacientes com lesões médias de 2,1mm :

Sensibilidade = 94,4% Especificidade = 86,3%

Acurácia 89,8% VPP = 84,0% e VPN = 95,3%.

Pacientes com adenopatia axilar sem tumor na mama.

Diagnóstico de envolvimento da mamária interna.

Grande potencial na avaliação da axila em pacientes

com grandes tumores , nos quais a QT adjuvante está

planejada.

Câncer de Mama: metástases 51 anos com aumento do CA 15.3 Tratada cirurgicamente Resultados: Múltiplas lesões ósseas e em linfonodos. Tratamento alterado de cirurgia para quimioterapia.

PET no Câncer de Mama O PET de corpo inteiro é a melhor alternativa para a detecção de doença metastática (S 89% e E 100%) . Avaliação de doença metastática sistêmica

O PET de corpo inteiro é a melhor alternativa para

a detecção de doença metastática (S 89% e E 100%) .

Câncer de Mama: recorrência 48 anos com aumento nos níveis de CA 15.3 Tratada de Ca Mama Esquerda Results: Recorrência de metástases na região periprótese. Tratamento alterado de cirurgia para quimioterapia.

Planejamento terapêutico

O PET de corpo inteiro localiza o tumor primário e prediz se o cancer vai responder à terapia, antes do início da mesma, ou comprovar sua eficiência após o término da mesma. O PET com 18 F-Estrógeno pode predizer que pacientes apresentam expressão de receptores estrogênicos. Quando há boa resposta à terapia as alterações metabólicas antecedem às anatômicas. Avaliação da resposta terapêutica

O PET de corpo inteiro localiza o tumor primário e prediz se

o cancer vai responder à terapia, antes do início da mesma, ou

comprovar sua eficiência após o término da mesma.

O PET com 18 F-Estrógeno pode predizer que pacientes

apresentam expressão de receptores estrogênicos.

Quando há boa resposta à terapia as alterações metabólicas

antecedem às anatômicas.

Avaliação da resposta terapêutica Pré e pós quimioterapia

O custo do PET é bem mais alto do que o da mamografia, impossibilitando seu uso na triagem. Através do uso do PET pode haver modificação em 30 % das condutas terapêuticas, com grande benefício para o paciente além do substancial impacto econômico para o sistema de saúde. Custo-benefício e alterações no manejo dos pacientes

O custo do PET é bem mais alto do que o da

mamografia, impossibilitando seu uso na triagem.

Através do uso do PET pode haver modificação

em 30 % das condutas terapêuticas, com grande

benefício para o paciente além do substancial

impacto econômico para o sistema de saúde.

Impacto do PET no Estadiamento e na Conduta em Radioterapia Dizendorf, E.V. et al: JNM Vol.44 No.1,24-29,2003 202 pacientes (98 homens, 104 mulheres), idade média 56,9 anos (8-91). Tumores: - 55 cabeça e pescoço - 28 ginecológicos - 28 mama - 26 pulmão - 24 linfoma - 18 gastrointestinais - 23 outros

Modificações da Estratégia após o PET 55 (27%) pacientes mudaram a conduta 18 (9%) pacientes cancelaram a RT: - detecção de metástases não conhecidas (8) - metástases adicionais em linfonodos (9) - tumor residual (6) - exclusão de doença ativa (2) 21 (10%) pacientes modificaram a RT. 25 (12%) pacientes a dose foi modificada. 12 (6%) pacientes o volume foi alterado. Dizendorf, E.V. et al: JNM Vol.44 No.1,24-29,2003

Re-estadiamento após o PET Modificação da Radioterapia Dizendorf et al: em 55 de 202 pacientes (27%) em cânceres em geral. Kalff et al: em 11 de 28 pacientes (39%) em câncer de pulmão não de pequenas células. Munley et al: em 12 de 35 pacientes (34%) em câncer de pulmão. Rahn et al: 16 de 34 pacientes (47%) em tumores de cabeça e pescoço.

Dizendorf et al: em 55 de 202 pacientes (27%)

em cânceres em geral.

Kalff et al: em 11 de 28 pacientes (39%) em

câncer de pulmão não de pequenas células.

Munley et al: em 12 de 35 pacientes (34%) em

câncer de pulmão.

Rahn et al: 16 de 34 pacientes (47%) em

tumores de cabeça e pescoço.