Manual de urgencias en pediatría 808 págs

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Manual de urgencias en pediatría 808 págs

  1. 1. Manual de Urgencias en P E D I AT R Í A
  2. 2. Manual de Urgencias en P E D I AT R Í A
  3. 3. Manual de urgencias en pediatría1a. edición mayo de 2006 Corporación de Amor al Niño, CARIÑOISBN: 958-Hechos todos los depósitos legalesCompiladores Jaime Alonso Noreña Ángel Juan David Muñoz Zuluaga Julio César Correa EscobarEditor Juan Fernando Gómez RamírezDiseño e impresión L. Vieco e Hijas, Ltda. lvieco@geo.net.co PBX (57-4) 255 96 10 Medellín-ColombiaCorporación de Amor al Niño, CARIÑO Calle 67 por carrera 51C planta baja Policlínica Infantil HUSVP Bloque 11 oficinas CARIÑO E-mail: corpcarino@epm.net.co Teléfonos: 263 80 84 - 263 80 24 - Fax 263 94 16
  4. 4. Muchas de las cosas que necesitamos puedenesperar. El niño no. Él está haciendo ahora mis-mo sus huesos, creando su sangre y ensayandosus sentidos. A él no se le puede responder “ma-ñana”. Él se llama “ahora”. Gabriela Mistral
  5. 5. PrólogoFilosofía de la Corporación de Amor al Niño CARIÑO, es motivara las gentes, sensibilizar los espíritus y campos de acción, para lograrque en un futuro no lejano, nuestro lema “En Colombia lo primeroes el Niño”, no sea fruto de una vana ilusión sino la proclamación deun compromiso orientado a planificar y proponer soluciones a tantasnecesidades de protección, orientación espiritual, atención médica,nutrición adecuada, educación e instrucción a todos nuestros niños. Con este propósito ofrecemos orgullosos la novena edición del“Manual de Urgencias en Pediatría”, dirigido a todos los médicos ypersonal de salud. En su largo peregrinar en el ejercicio de la profesión, debe el mé-dico afrontar la dramática y penosa situación del niño en estado deemergencia, situación que debe atender con decisión, sin vacilaciones,con fe, con preparación y sobre todo con sentimientos de comprensiónhumana. El médico, especialmente el pediatra, debe saber enfrentarse a unaurgencia. Es necesario tener un amplio caudal de conocimientos y unagran experiencia para distinguir con prontitud la emergencia de lo queno lo es, establecer diagnósticos diferenciales, saber tomar decisionesrápidas, tratar a la familia, tranquilizarla, convencerla y ayudarle enesos momentos de crisis. Nuestra privilegiada labor cotidiana de trabajar para los niños ysus familias no puede sino ayudarnos a reforzar nuestras esperanzas Manual de Urgencias en Pediatría /
  6. 6. en un mundo mejor, menos violento, más justo, más equitativo, mássolidario. En síntesis la Corporación de Amor al Niño trabaja porColombia dignificando al niño y trabaja por el niño humanizando aColombia. La Corporación expresa su gratitud a todo el personal de urgen-cias, enfermeras, auxiliares, pediatras, cirujanos, a los médicos parti-cipantes, y a los coordinadores doctores Julio César Correa Escobar,Juan David Muñoz Zuluaga y Jaime Alonso Noreña Ángel de la Po-liclínica CARIÑO, del Hospital Universitario San Vicente de Paúl,una de nuestras obras más significativas, sin cuyo esfuerzo este librono sería posible. Igualmente a nuestro editor el doctor Juan FernandoGómez Ramírez, Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatríay Miembro de la Junta de la Corporación CARIÑO. Jorge Eduardo Loaiza Correa Presidente Honorario y Fundador Corporación de Amor al Niño, CARIÑO10 / Manual de Urgencias en Pediatría
  7. 7. Clasificación y reanimación Sección IEvaluación inicial.Clasificación del niño en urgenciasReanimación del recién nacidoReanimación cardiopulmonaren el lactante y el niño mayorOxigenoterapia en niñosTransporte del paciente pediátrico
  8. 8. 1 1 Evaluación inicial. Clasificación del niño Clasificación del niño en urgencias en urgencias Julio César Correa Escobar L a atención en un servicio de urgenciasdebe estar organizada de acuerdo con las prioridades del estado clíni-co del paciente. El proceso de selección busca definir de una manerarápida, mediante un mínimo interrogatorio, una observación dirigida ycon mínima manipulación determinar el estado fisiológico global delpaciente y las necesidades de atención.Básicamente se consideran tres categorías: Urgente: Requiere evaluación clínica y plan de diagnóstico y tra­tamiento. No se puede diferir su atención. Emergente o crítico: Requiere evaluación primaria y estabiliza­ción previa a la evaluación definitiva y plan. Incluye la categoría deresucitación. No urgente: Se puede diferir su atención. La atención se deberealizar en los servicios de Consulta Externa. La evaluación es un proceso fundamentalmente clínico. Buscaidentificar:1. Anatomía y fisiología anormal2. Estimar la severidad3. Determinar la urgencia Clasificación y reanimación / 13
  9. 9. Está orientada a establecer las necesidades de estabilización para 1 restaurar la homeostasis normal y prevenir el deterioro circulatorio y respiratorio. Su objetivo no es el diagnóstico etiológico específico.Clasificación del niño Todo paciente atendido en urgencias requiere el siguiente proceso: en urgencias Evaluación primaria → Estabilización → Evaluación secun- daria → Diagnóstico y tratamiento específico. La evaluación primaria incluye: 1. El diagnóstico de impresión general (Triángulo de Evaluación Pediátrica) y 2. La evaluación ABCDE (vía aérea, respiración, déficit, expo­ sición). Triángulo de evaluación pediátrica: Busca identificar los pro- blemas fisiológicos claves (disfunción de SNC, shock, insuficiencia respiratoria). Los tres elementos de la evaluación son: - Apariencia: evalúa la función cerebral - Circulación: evalúa la perfusión tisular - Trabajo respiratorio: evalúa la oxigenación y la ventilación. Apariencia: Es la parte de “tamizaje” del triángulo de evalua- ción. Varía con la edad y el desarrollo. Refleja globalmente la función del SNC y lo adecuado de la perfusión cerebral, la oxigenación y la ventilación. Se evalúa mediante la observación del tono, interactivi- dad, consola­bilidad, contacto visual, llanto, voz. Algunas emergencias (toxicológicas, traumáticas) pueden presen- tarse con apariencia normal. Trabajo de la respiración: Su evaluación es el indicador más rápido del estado funcional de oxigenación y ventilación. Se deben evaluar: • Sonidos audibles anormales: ronquido, llanto o voz disfónica, tos, estridor, quejido, sibilancias. 14 / Manual de Urgencias en Pediatría
  10. 10. • Signos visuales: - Posicionamiento anormal: Olfateo, preferencia de decúbito, in- 1 capacidad para el decúbito, posición trípode. Clasificación del niño - Retracciones: Supraclavicular, intercostal, subcostal, subester- en urgencias nal, cabeceo, respiración paradójica. - Taquipnea: Puede estar afectada por el dolor, el frío, ansie- dad. En casos de acidosis metabólica se presenta la llamada taquipnea “tranquila”. Límites superiores de FR son: menor de 1 mes: 60/min, 1 mes a 1 año: 50/min, 1 año a 5 años: 40/min, 5 años a adolescente: 30/min. - Aleteo nasal. La combinación de los hallazgos de apariencia y trabajo respirato-rio, define los siguientes estados fisiológicos anormales: - Síndrome de dificultad respiratoria: apariencia normal y traba- jo respiratorio aumentado. - Falla respiratoria: apariencia anormal y trabajo respiratorio au- mentado o disminuido. - Inminencia de paro respiratorio: apariencia anormal y trabajo respiratorio anormalmente disminuido. Circulación: Los estados clínicos con bajo gasto cardiaco ocasio-nan como res­puesta compensadora aumento en la frecuencia cardíacay redireccio­namiento del flujo sanguíneo. Este último se evidencia porla observación del color de la piel determinando si hay palidez, motea-do difuso o cianosis. La combinación de los hallazgos en la aparienciaposibilita determinar los siguientes estados: - Shock compensado: apariencia normal y circulación cutánea anormal. - Shock descompensado: apariencia anormal y circulación cutá- nea anormal. Clasificación y reanimación / 15
  11. 11. El segundo paso en la evaluación primaria es la evaluación física 1 ABCDE: A. Vía aérea: Determinar si la vía aérea es mantenible o no manteni-Clasificación del niño ble con técnicas manuales o posicionamiento. Determinar si hay en urgencias signos o síntomas que sugieran obstrucción (secreciones, lengua, cuerpo extraño). B. Respiración: Determinar si hay movimientos respiratorios. Eva- luar simetría de la expansión, entrada de aire a los pulmones (aus­ cultación), signos de SDR. Evaluar pusioximetría. Evaluar fre- cuencia respiratoria. Los rangos de frecuencia respiratoria son por edad: Recién nacido 60/min. Lactante menor 30 - 50/min. Lactante mayor 24 - 40/min Preescolar 22 - 35/min Escolar 18 - 30/min Adolescente 12 -16/min C. Circulación: Se debe evaluar frecuencia cardiaca, pulsos perifé- ricos y centrales, presión arterial, temperatura de la piel y llenado capilar. Los rangos de frecuencia cardiaca según la edad son: Lactante menor 100 - 160/min Lactante mayor 90 - 150/min Preescolar 80 - 140/min Escolar 0 - 120/min Adolescente 60 - 100/min La frecuencia cardiaca se debe evaluar en el contexto de la gra- vedad del paciente. La frecuencia baja (bradicardia) o normal en un paciente grave es un signo ominoso. 16 / Manual de Urgencias en Pediatría
  12. 12. La ausencia o debilidad de pulsos periféricos indica hipotensión.La ausencia de pulsos centrales es indicación absoluta de reanimación 1cardiopulmonar. Clasificación del niño La frecuencia cardiaca máxima en niños mayores de un año se en urgenciaspuede calcular así: 150 – 5X (edad en años). En los estados de shock la PA se afecta tardíamente e indica des-compensación. El percentil 5º de presión sistólica que define hipo-tensión es: menores de 1 mes: 60 mm Hg, 1 mes a 1 año: 70 mm Hg,mayor de 1 año: 70 + 2x (edad en años).D. Déficit: Evalúa el funcionamiento del SNC. La evaluación básica es mediante la apariencia (evaluada en el triángulo de evalua­ción pediátrica y la aplicación de la escala de respuesta a estímulos A ­ V D I: A: Alerta V: Respuesta a la voz D: Respuesta al dolor I: No responde o inconsciente Igualmente se evalúa el tamaño y la reactividad pupilar, el patrónrespiratorio, el patrón motor, el patrón postural, el tono muscular.E. Exposición: Es el último paso en la evaluación. Permite evaluar completamente anormalidades anatómicas y funcionales. Debe cuidarse de producir hipotermia especialmente en lactantes me- nores. Además de estos elementos básicos de evaluación se recomiendatener en cuenta (con la siguiente nemotecnia).F. Foley - DiuresisG. Glucosa - (Glucometer)H. Hipotermia Clasificación y reanimación / 17
  13. 13. Además de las alteraciones detectadas en la evaluación primaria 1 para clasificar la urgencia de la atención, los siguientes elementos se deben tener en cuenta y constituyen de por sí una urgencia:Clasificación del niño - Consulta en niño menor de tres meses. en urgencias - Niño remitido como urgente. - Niño desnutrido severo, relación peso/talla menor de 3 desvia- ciones estándar, edemas o emaciación. - Antecedente de: anemia de células falciformes, cáncer, qui- mioterapia, terapia con esteroides. - Sospecha de maltrato. bibliografía CORREA J. Selección y Clasificación En: Correa J., Noreña J., Muñoz J.D. Emergencias Médico Quirúrgicas en Pediatría. H.U.S.V.P.; 2002: 3-7. DIECKMANN R. Pediatric Assessment En: Gauche M. Et al. The pedia­tric Emergency Medicine Resource. 4th Ed. Boston, Jones and BartLett; 2004: 21-51. Protocolo de Clasificación de Urgencias. Hospital Infantil, H.U.S.V.P. 18 / Manual de Urgencias en Pediatría
  14. 14. 2 Reanimación del recién nacido Jaime Alonso Noreña Ángel 2 Reanimación del recién nacido Se justifica porque:- 19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren por año en el mundo, son consecuencia de la asfixia al nacer.- La evolución de más de un millón de recién nacidos podría mejo- rar utilizando técnicas adecuadas de reanimación.- 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia para iniciar la respiración al nacer.- 1% necesita medidas más complejas de reanimación para sobrevi- vir.- Afortunadamente al menos un 90% de los recién nacidos hace la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requiere de poca o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontánea y regular.El ABC es igual que para los niños mayorcitos y los adultos:- Cerciórese de que la vía aérea este abierta y despejada- Asegúrese de que haya respiración, ya sea espontánea o asistida- Tenga certeza de una adecuada circulación de sangre oxigenada. Clasificación y reanimación / 19
  15. 15. Al momento de nacer un niño está húmedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto, también es importante mantener la temperatu- ra del cuerpo durante la reanimación. Relación entre los procedimientos de reanimación y el número de recién nacidos que los necesitaran: Pirámide invertida 2 Siempre requeridoReanimación del recién nacido Necesario con menos frecuencia Rara vez requerido Aspectos fisiológicos relacionados con la reanimación neonatal - Antes de nacer, el oxígeno utilizado por el feto se difunde a través de la membrana placentaria desde la sangre materna hacia la san- gre fetal. - Los pulmones del feto no se encargan de la oxigenación, ni son la vía de excreción del CO2 y solo una pequeña fracción de la sangre fetal se dirige a ellos. - Los sacos alveolares están llenos de líquido, en lugar de aire. - Al nacer el recién nacido se desconectará de la placenta y depen- derá de los pulmones como única fuente de oxígeno. En segundos 20 / Manual de Urgencias en Pediatría
  16. 16. los pulmones se llenan de oxígeno, y los vasos sanguíneos del pulmón se relajan para perfundir los alvéolos, absorber el oxígeno y transportarlo al resto del organismo.- El líquido de los alvéolos se absorbe y es reemplazado por aire.- Las arterias umbilicales y la vena se pinzan, así, se remueve el circuito placentario de baja presión y se incrementa la presión sanguínea sistémica.- Lo anterior lleva a un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar y a una disminución del flujo por el conducto arterioso. 2- La piel del recién nacido cambia de gris-azul a rosada. Reanimación del recién nacido Pueden surgir dificultades para que se dé esta transición antes deltrabajo de parto, durante el mismo o después de nacer:- Si ocurren en el útero, antes o durante el trabajo de parto ocurri­rá un compromiso del flujo sanguíneo placentario o del cordón um- bilical, lo que se traduce en una desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal.- Las dificultades después de nacer involucran la vía aérea del re- cién nacido.- Si no se da una transición normal las arteriolas pulmonares pue­ den permanecer en vasoconstricción y la sangre arterial sistémica no se oxigena. Esta vasoconstricción se presentará en el intestino, riñones, músculos y piel, mientras que el flujo sanguíneo cerebral y cardiaco se preserva; pero si la deprivación de oxígeno continúa también se verán comprometidas, apareciendo: cianosis, bradicar- dia, hipotensión, depresión respiratoria, hipotonía- Cuando un recién nacido es deprivado de oxígeno las respiracio- nes cesan como primer signo vital comprometido, luego de varios intentos rápidos para respirar aparece la apnea primaria, la cual puede resolverse al estimular el recién nacido secándolo o dándo- le una palmada en los pies. Clasificación y reanimación / 21
  17. 17. - Pero si la deprivación de oxígeno continua, el recién nacido hará varios intentos irregulares para respirar y entrará en un periodo de apnea secundaria, la estimulación no restablecerá la respira- ción del recién nacido y por lo tanto necesitará ventilación asisti- da para restablecer el proceso. 2Reanimación del recién nacido - La frecuencia cardiaca disminuye en la medida en que el recién na- cido entra en apnea primaria, la presión arterial se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria, excepto si ha ocurrido pérdida sanguínea, en donde puede ocurrir hipotensión más precozmente. - La frecuencia cardiaca y la respuesta respiratoria a la estimulación ayudan a determinar por cuanto tiempo ha estado comprometido el recién nacido. - Cuanto más tiempo lleve el recién nacido con problemas, más tardará en recuperar sus signos vitales. El test de Apgar Es un método objetivo de cuantificar la condición del recién na- cido, útil para obtener información acerca del estado general y de la respuesta a la reanimación 22 / Manual de Urgencias en Pediatría
  18. 18. 0 1 2 Frecuencia cardiaca Ausente 100 100 Respiración Ausente Lenta - irregular Buena - llanto Movimiento Tono muscular Flacidez Alguna flexión activo Respuesta refleja Sin Tos - estornu- Muecas (catéter nasal ) respuesta dos 2 Azul Cuerpo rosado - Color Rosado pálido extremidades azules Reanimación del recién nacidoEvaluación del riesgo La historia clínica y el conocimiento de los factores de riesgo pre-parto o intraparto nos permiten anticipar cuáles recién nacidos requie-ren maniobras de reanimación al momento del nacimiento.Factores anteparto Diabetes materna Hipertensión en el embarazo Anemia o isoinmunización Muerte neonatal previa Sangrado de segundo y tercer trimestres Poliamnios / oligoamnios 35 años o 16 años Enfermedad renal, cardiaca, pulmonar materna Disminución de movimientos fetales Ruptura precoz de membranas Embarazo múltiple Embarazo prolongado Farmacodependencia Malformación fetal Clasificación y reanimación / 23
  19. 19. Ausencia de control prenatal Consumo de medicamentos Discrepancia entre el tamaño y el tiempo de gestación Infección materna Factores intraparto Bradicardia fetal Abruptio de placenta 2 Administración de opioides RPMO 18 h Anestesia generalReanimación del recién nacido Hipertonía uterina Cesárea urgente Liquido con meconio Segundo estadio parto 2 h Alteraciones en la fetocardia Placenta previa Trabajo de parto 24 h Presentación anormal Corioamnionitis Parto instrumentado Prolapso de cordón Parto prolongado o prematuro Proceso de reanimación - Antes de cada parto se hace un inventario del equipo de reanima- ción y su correcto funcionamiento. - Debe estar presente mínimo una persona entrenada en reanima- ción neonatal, y cuando se espera un neonato deprimido debe existir otra persona que trabaje en equipo. - En caso de embarazo múltiple, debe estar presente un reanimador por cada recién nacido. 24 / Manual de Urgencias en Pediatría
  20. 20. - Tener presente en todo momento las precauciones universales al manipular sangre y otros líquidos corporales durante la reanima- ción del recién nacido.Control de la temperatura- La hipotermia agrava y prolonga situaciones como la asfixia y la acidosis, y produce hipoglicemia.- En los prematuros se asocia con hemorragia intracraneana y agra- vamiento de la enfermedad de membrana hialina. 2- La hipoxia altera la respuesta normal al frío, por tanto un recién Reanimación del nacido hipóxico experimenta caída en la temperatura corporal recién nacido mayor de la usual si no está térmicamente protegido.- Para evitar la pérdida de calor, es necesario colocar el recién naci- do en contacto piel a piel con la madre, si está sano y vigoroso.- Los niños que requieren alguna medida de reanimación deben es- tar bajo una fuente de calor radiante.- Secarse cuidadosamente y retirar compresas húmedas que estén en contacto con el recién nacido.Pasos en la reanimación neonatal Se inicia con la evaluación inicial al momento del nacimiento,guiada por cinco preguntas acerca del recién nacido:- ¿ausencia de meconio en vía aérea?- ¿respira o llora?- ¿buen tono muscular?- ¿coloración rosada?- ¿gestación a término? Si la respuesta a todas las preguntas es “sí” el recién nacido puederecibir los cuidados de rutina para continuar la transición. Si alguna respuesta es “no”, se procederá con los pasos inicialesde la reanimación, guiados por la secuencia del A B C D. Clasificación y reanimación / 25
  21. 21. A = vía aérea Los pasos iniciales para establecer una vía aérea e iniciar la reani- mación de un recién nacido son: - Suministrar calor - Posicionar y despejar la vía aérea, especialmente si hay meconio. - Secar, estimular al neonato para que respire, mientras se le repo- siciona la cabeza para abrir la vía aérea. 2 - Suministrar oxígeno si es necesario El método apropiado para despegar la vía aérea dependerá de:Reanimación del 1. La presencia de meconio recién nacido 2. La actividad del recién nacido Si está presente meconio • Aspirar boca, nariz y faringe después de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros. • Si el bebé está vigoroso, es decir presenta buen esfuerzo respirato- rio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm, continuar con los pasos iniciales: - Aspirar secreciones de boca y nariz - Secar, estimular y re- posicionar - Dar oxígeno (si es necesario) • Si el bebé no está vigo­ roso: - Aspirar la boca y di- rectamente la tráquea, luego los pasos ini­ ciales. 26 / Manual de Urgencias en Pediatría
  22. 22. La evaluación del recién nacido y la realización de los pasos ini-ciales no de­be tomar más de 30 segundos. Si el recién nacido no está respirando (está en apnea) o tiene unafrecuencia cardiaca menor de 100 lpm, deberá seguir con:B = respiración Asistir la respiración del recién nacido proporcionando ventila-ción a presión positiva con bolsa-máscara y oxígeno al 100% por unos30 segundos. 2 Para la ventilación Reanimación delse pueden usar: recién nacido- bolsa auto-inflable (Ambu®).- bolsa flujo-inflable (Ayre-Rees®) Clasificación y reanimación / 27
  23. 23. Correcto Utilizar una máscara Cubre la boca, la nariz y el mentón, pero no los ojos transparente que cubra la 2 punta de la barbilla, la boca y la nariz pero no los ojos.Reanimación del recién nacido Incorrecto Incorrecto Muy grande: cubre Muy pequeña: los ojos y sobrepasa no cubre bien la nariz el mentón ni la boca Una buena ventilación con bolsa-máscara debe producir ele­ vación del tórax con cada compresión de la bolsa. Si no expande puede deberse a: - sello inadecuado con la máscara - la vía aérea está obstruida - no se está dando suficiente presión Hay tres signos que indican mejoría: - incremento de la frecuencia cardiaca - una mejor coloración - respiración espontánea Después de unos 30 segundos de ventilación, reevaluar al recién nacido; si la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm proceder con: 28 / Manual de Urgencias en Pediatría
  24. 24. C = circulación Apoye la circulacióncon masaje cardiaco mien-tras continúa con la ventila-ción a presión positiva. El masaje cardiaco serealiza aplicando presión so-bre el tercio inferior del es- 2ternón; para ello se utilizandos técnicas: Reanimación del recién nacido- técnica de los pulgares (de preferencia).- técnica con dos dedos (aceptable). Aplicar suficiente presión para de-primir el esternón a una profundidadaproximada de un tercio del diámetroantero-posterior del tórax. Siempre acompañada de venti-lación a presión positiva, no simultá-neamente, sino coordinadas, en unarelación 3: 1 (30 ventilaciones y 90masajes por minuto). Después de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilación, se debesuspender el masaje cardiaco por el tiempo necesario para determinarla frecuencia cardiaca. Si es mayor de 60 lpm:• Suspender el masaje cardiaco pero continuar la ventilación (40 -60 x min.)• Cuando la frecuencia cardiaca se incrementa por encima de 100 lpm y el recién nacido inicia respiraciones espontáneas, se retira lentamente la ventilación a presión positiva. Si es menor de 60 lpm, se deberá administrar adrenalina. Clasificación y reanimación / 29
  25. 25. Intubación endotraqueal Factores que determinan el momento indicado para la intuba­ción: - Si hay líquido amniótico con meconio y el recién nacido no se encuentra vigoroso. - Si no se observa una expansión adecuada del tórax con la ventila- ción a presión positiva, o si requiere ventilación a presión positiva más allá de algunos minutos. 2 - Si se requiere masaje cardiaco, la intubación puede facilitar la coordinación del masaje cardiaco con la ventilación, con el fin de aumentar la eficacia de estas últimas.Reanimación del recién nacido - Indicada en el prematuro extremo, para administrar surfactante y en sospecha de hernia diafragmática. Equipos necesarios para la intubación - laringoscopio con un juego extra de pilas y bombillos - valvas para el laringoscopio: Nº 0 = recién nacido prematuro Nº 1 = recién nacido a término Se prefieren las rectas - tubos traqueales estériles y desechables Diámetro interno del tubo traqueal y distancia a la cual debe ser fijado, sugerido de acuerdo con el peso y edad gestacional Peso Edad Diámetro Profundidad (gramos) gestacional interno(mm) (cm) 1.000 28 2,5 6,5 - 7 1.000 – 2.000 28 – 34 3,0 7-8 2.000 – 3.000 34 – 38 3,5 8-9 3.000 38 4 9 30 / Manual de Urgencias en Pediatría
  26. 26. Técnica de la intubación 2 Reanimación del recién nacido- La posición para la intubación es la misma que para la ventilación con bolsa-máscara.- Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros del recién nacido para mantener el cuello en ligera extensión.- Pasos (completados en 20 segundos aproximadamente): 1. Estabilice la cabeza del recién nacido con la mano derecha 2. Deslice la valva del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, rechazándola hacia el lado izquierdo de la boca, y avance la valva hasta alcanzar la epiglotis y comprimirla sua- vemente contra la base de la lengua. 3. Levante la valva ligeramente, alzando la lengua para exponer el área faríngea. 4. Inserte el tubo hasta la distancia calculada o hasta que la marca de las cuerdas en el tubo traqueal, esté a nivel de ellas. - Si el tubo está colocado correctamente, usted notará: * una elevación del tórax con cada respiración * sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes en el estómago * no hay distensión gástrica con la ventilación * vapor de agua en el interior del tubo durante la exhalación Clasificación y reanimación / 31
  27. 27. Máscara laríngea En situaciones en las que es difícil la intubación y la ventilación con máscara no es efectiva, se puede utilizar la máscara laríngea como alternativa para permeabilizar la vía aérea y permitir la ventilación mientras se resuelve la situación de emergencia. Acceso venoso umbilical - Debe realizarse con todas las medidas de asepsia y con materiales 2 estériles. - Emplear un catéter exclusivo para vasos umbilicales numero 3,5Reanimación del y 5 Fr. recién nacido - La vena umbilical es de fácil y rápido acceso, el catéter se debe insertar a 4 cms aproximadamente, hasta que fluya sangre libre- mente y se debe conectar a una llave de tres vías y una jeringa con solución salina al 0.9% para evitar el embolismo aéreo. Medicamentos Adrenalina - Su mecanismo de acción se debe al estímulo directo de receptores alfa y beta adrenérgicos, los primeros aumentan la resistencia vas- 32 / Manual de Urgencias en Pediatría
  28. 28. cular periférica elevando la presión arterial sistémica y los segun- dos aumentan la frecuencia cardiaca, mejorando el gasto cardiaco y la perfusión tisular.- Indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm y no hay respuesta a las compresiones torácicas después de 30 segun- dos o hay asistolia.- Dosis: de 0,1-0,3 ml/Kg de una solución 1: 10.000 intravenosa o endotraqueal. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos. 2Expansores de volumen- La primera elección es la solución salina al 0.9 % o el lactato de Reanimación del recién nacido Ringer 10 ml/Kg- La transfusión con glóbulos rojos se utiliza cuando existen facto- res de riesgo para hemorragia aguda maternofetal como hemorra- gia anteparto, prolapso del cordón o isoinmunización Rh severa.- Indicados cuando no hay respuesta favorable a las maniobras de reanimación y se encuentran signos de pérdida de volumen plas- mático como palidez, pulso filiforme y llenado capilar lento.- La dosis usual de glóbulos rojos es de 10 ml/Kg administrados en un periodo de diez minutos aproximadamente y por vía venosa umbilical preferiblemente.Naloxona- Indicada cuando la madre recibió opiodes cuarto horas antes del parto y el estimulo respiratorio del neonato es débil o ausente a pesar de ventilarlo con presión positiva y se han descartado otras causas de depresión respiratoria.- Dosis: 0,1 mg/Kg intravenoso, endotraqueal, muscular o subcutá- neo.- Al utilizarla se debe monitorizar la respiración, ya que su vida media es más corta que la del opiode y puede presentarse nueva- mente depresión respiratoria cuando pasa su efecto. Clasificación y reanimación / 33
  29. 29. Bicarbonato de sodio - Indicado en reanimaciones prolongadas y cuando se documenta, por medio de gases arteriales o venosos, acidosis metabólica y cuando no hay una respuesta favorable a las maniobras de reani- mación. - Antes de su administración se requiere que el paciente esté bien ventilado y con adecuada función circulatoria, que garanticen la eliminación del CO2 que se forma. 2 - Dosis: 1-2 mEq / Kg, con una dilución 1 a 1 en agua destilada, por vía venosa, nunca traqueal porque lesiona la mucosa debido a suReanimación del pH y alta osmolaridad. recién nacido ¿Qué hacer cuando el recién nacido no responde favorable- mente a la reanimación? Reevaluar cada técnica de resucitación antes de suspender las maniobras de reanimación, así: Evalúe nuevamente: - ventilación e intubación traqueal - compresiones torácicas - administre nueva dosis de adrenalina ¿Hay hipovolemia o acidosis? FC 60 lpm o cianosis persistente FC ausente: o falla para ventilar: Considere: Considere suspender - malformaciones de vía aérea reanimación - neumotórax - hernia diafragmática - cardiopatía congénita - depresión respiratoria neuromuscular 34 / Manual de Urgencias en Pediatría
  30. 30. bibliografíaGalindo, A. Reanimación neonatal. Pautas de tratamiento en pediatría. 3ª ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia. Febrero, 2000: 58-81.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovas- cular care. Circulation 2000; 102, (8): I-343-I-357.Henao, C. Reanimación neonatal. Emergencias médico-quirúrgicas en pe- diatría. Medellín: hospital universitario san Vicente de paúl. Diciembre, 2001: 8-15.Kattwinkel, J. Texto de reanimación neonatal. 4ª ed. American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2003. 2 Reanimación del recién nacido Clasificación y reanimación / 35
  31. 31. 3 Reanimación cardiopulmonar en el lactante y el niño mayor Jaime Alonso Noreña Ángel Definición El paro cardiorrespiratorio es la suspensión de la circulación es-pontánea y de los esfuerzos respiratorios. 3 Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayorEtiología Múltiples causas: trauma, sepsis, hipoxemia, intoxicaciones y elahogamiento. El pronóstico del paro cardíaco es pobre, menos del 10% sobrevi-ven y pocos quedan intactos neurológicamente. Es raro que se presente en forma súbita en los niños; con másfrecuencia el trauma o las enfermedades los llevan a falla respiratoriao circulatoria y luego a falla cardiorrespiratoria con hipoxemia y aci-dosis, que culminan en asistolia o paro cardíaco sin pulso.Consideraciones anatómicas y fisiológicas La anatomía y fisiología del sistema respiratorio en los lactantesy los niños mayores, los hace más vulnerables a problemas respira-torios. Clasificación y reanimación / 37
  32. 32. Las diferencias anatómicas con el adulto, más relevantes, son: - El diámetro de la vía aérea en los niños es menor, así que una pequeña cantidad de edema, produce un incremento inversamente proporcional en la resistencia al flujo de aire. - La lengua de los niños es más grande con relación a la boca, sien- do una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea . - La tráquea es más corta. - La vía aérea en los menores de 8 años tiene forma de embudo, lo que hace que la parte más estrecha esté localizada a nivel del cartílago cricoides y en los mayores de 8 años tiene forma de ci- lindro, siendo necesario usar en ellos tubos traqueales con balón. - La vía aérea ocupa un nivel más alto en los primeros meses de vida, lo que hace que los menores de 8 meses sean respiradores nasales obligados y que tengan una epiglotis más larga. 3 - Los niños tienen tasas metabólicas más altas y por lo tanto una tasa mayor de consumo de oxígeno relativo a su tamaño, lo queReanim. cardiopul. enlactante y niño mayor hace que no toleren bien la hipoxia. Secuencia del A B C La reanimación de un niño que puede evolucionar o presentar paro cardiorrespiratorio, está guiada por la secuencia del A B C. A: permeabilizar la vía aérea: - Inclinar la cabeza levan- tándola del mentón hasta alcanzar la posición neu- tra (conducto auditivo externo alineado con el hombro). Indicada esta maniobra si no hay lesión cervical. 38 / Manual de Urgencias en Pediatría
  33. 33. Llevar la cabeza a laposición neutra, sin ejercertracción, y arrastrar el maxi-lar inferior desde los ángulosmandibulares, si hay sospe-cha de trauma cervical. Con estas dos maniobras se logra la alineación de los ejes oral,faríngeo y traqueal.- Aspiración de secreciones, sangre o vómito en la cavidad oral y en la orofaringe: muy útil para tal fin la cánula de Yankauer, por ser rígida. Evitar estímulos intensos y duraderos que produzcan un reflejo vagal, con bradicardia. 3- Cánula orofaríngea o cánula de Guedell: en el paciente sin reflejos Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor protectores de la vía aérea, la lengua y los tejidos blandos de la pa- red posterior de la orofa- ringe obstruyen la glotis, lo cual se evita utilizando esta cánula. El tamaño adecuado es el que cubre la distancia entre la comi- sura labial y el ángulo de la mandíbula.B: verificar que el niño respire bien:- Mire: si el tórax y el abdomen expanden y se contraen.- Escuche: en las axilas si hay presencia de murmullo vesicular.- Sienta: en la boca y nariz del niño si hay flujo de aire espirado. Esta secuencia no debe demorar más de 10 segundos. Clasificación y reanimación / 39
  34. 34. - Posición de recuperación: si el niño respira adecuadamente y no hay signos de trauma, rótelo hasta colocarlo de costado. - Si la víctima no respira adecuadamente, inicie respiración arti- ficial con respiraciones que tengan un volumen suficiente para expandir visiblemente el tórax del niño. Las respiraciones artificiales se inician con dos ventilaciones con 3 mayor presión y mayor duración, las llamadas ventilaciones de rescate.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - Respiración artificial sin dispositivos de barrera: En menores de un año, se emplea la técnica boca-boca (incluir boca y nariz). En mayores de un año, se em- plea la técnica boca-boca. 40 / Manual de Urgencias en Pediatría
  35. 35. - Respiración artificial con un dispositivo de barrera: El temor, más que la evidencia, de contraer enfermedades infec- ciosas (VIH, Hepatitis B, Hepati- tis C o Citomegalovirus) durante la RCP, hizo que se utilizaran dis- positivos de barrera para suminis- trar ventilación.- Ventilación con bolsa-mascarilla: Requiere mayor destreza que la ventilación boca-boca o boca- mascarilla. Solo debe ser realizada por personal que ha recibido el entrena- miento adecuado, el cual le permite seleccionar una mascarilla y 3 una bolsa de tamaño apropiado, abrir la vía aérea y fijar la masca- Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor rilla a la cara, suministrar ventilación adecuada y evaluar la efica- cia de la ventilación, la cual se debe aproximar a una ventilación normal, alcanzando niveles fisiológicos de oxigeno y CO2, mini- mizando el riesgo de lesión iatrogénica.- Selección de la bolsa y la mascarilla: La mascarilla debe cubrir por completo la boca y la nariz de la víctima sin cubrir los ojos, ni superponerse con el mentón.- Para sujetar la mascarilla se utiliza la técnica de la E y la C (E -C): el pulgar y el índice forman una C y crean un sello her- mético entre la mascarilla y la cara, mientras los otros dedos de la Clasificación y reanimación / 41
  36. 36. misma mano forman una E para elevar la mandíbula, llevando la cara hacia la mascarilla. La bolsa debe tener un volumen mínimo de 450-500 ml para al- canzar un volumen corriente adecuado y los tiempos inspiratorios más prolongados. 3 Tipos de bolsa:Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - Autoinflables (Ambu®): sistema que permite ventilar rápidamen- te durante una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno pero que permite adaptarle un reservorio de oxígeno para aumen- tar la FIO2. 42 / Manual de Urgencias en Pediatría
  37. 37. - Insuflables por flujo (Ayre-Rees): requiere más experiencia, per- mite el suministro de oxígeno durante la respiración espontánea, aun en lactantes menores, porque no hay ninguna válvula de flujo que deba ser abierta durante la inspiración, como en el Ambu®. 3 Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayorC: circulación: El paro cardíaco determina la ausencia de signos de circulación,incluso de pulso central. La verificación del pulso sigue siendo el “patrón de referencia”fiable para evaluar la circulación. Otros signos de circulación son respiración, tos o movimiento enrespuesta a las dos respiraciones de rescate. Si no se detecta de manera fiable un pulso central u otros signosde circulación o la FC es inferior a 60 lpm., asociada a signos de hipo-perfusión, efectúe compresiones torácicas.- Evaluación del pulso: En los menores de un año se evalúa el pulso braquial o el femoral. Clasificación y reanimación / 43
  38. 38. En los mayores de un año se evalúa el pulso carotídeo. - Técnica de las compresiones torácicas: 3 Son compresiones rítmicas y en serie del tórax, que hacen que la sangre circule hacia los órganos vitales (corazón, pulmones y cere-Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor bro), mediante la compresión directa del corazón. Deben estar acompañadas de ventilaciones, con una frecuencia de por lo menos 100 compresiones por minuto. La eficacia de las compresiones torácicas se evalúa por la presencia de pulsos palpables, en una ar- teria central. - En menores de un año: unos 2-3 cms. por deba- jo de la línea interma- maria. Si el reanimador está solo, la técnica pre- ferida para las compre- siones es la de 2 dedos. 44 / Manual de Urgencias en Pediatría
  39. 39. Para dos o más reanimadores, latécnica preferida es la de 2 pulgares ymanos alrededor del tórax. - En mayores de un año: unos 2-3 cms. por encima de la 3 apófisis xifoides. Realizar Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor compresiones con el talón de la palma de la mano.- Relación compresión-ventilación: Recién nacidos: 3 : 1 Lactante y niños menores de 8 años: 5 : 1 Mayores de 8 años: 15 : 2. Estas relaciones permiten más ventilaciones en los menores de8 años, ya que la causa principal de paro en ellos es la hipoxia y lahipercapnia.Ventilación con tubo traqueal (TT) Es el método más eficaz y fiable de ventilación asistida, por lassiguientes razones: Clasificación y reanimación / 45
  40. 40. - Aísla la vía aérea sin insuflar el estómago. - Disminuye la aspiración pulmonar de contenido gástrico. - Se pueden intercalar eficientemente ventilaciones con compresio- nes. - Se pueden controlar el tiempo inspiratorio y las presiones inspira- torias pico e igualmente aplicar PEEP si es necesario. Indicaciones de intubación traqueal: - Control inadecuado de la ventilación por el SNC. - Abolición de los reflejos protectores de la vía aérea. - Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea. - Trabajo respiratorio excesivo, que puede llevar a la fatiga e insu- ficiencia respiratoria. - Necesidad de una presión inspiratoria pico (PIP) alta para mante- ner un intercambio gaseoso alveolar eficaz. 3 Especificaciones y tamaño del TT:Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - Debe ser estéril, desechable y transparente, con un marcador ra- diopaco. - Con balón de baja presión y alto volumen, en niños mayores de 8 años por la forma cilíndrica de su vía aérea; también indicados en niños con resistencia alta de la vía aérea (Ej. crisis asmática) o pulmones rígidos (Ej. neumonía o SDRA). - El tamaño del TT (diámetro interno: DI), según la edad: Recién nacido pretérmino: 2.5 - 3.0. Recién nacido de término: 3.0 - 3.5. 1 mes - 6 meses: 3.5 - 4.0. 6 meses - 2 años: 4.0 - 4.5. Mayores de 2 años: edad / 4 + 4 → TT sin balón. edad / 4 + 3 → TT con balón. Si no se conocen los datos anteriores, el diámetro externo del TT es igual al diámetro externo del dedo meñique del niño. 46 / Manual de Urgencias en Pediatría
  41. 41. Tener disponibles 3 TTs: uno del tamaño estimado, otro 0.5 mm.más pequeño y otro 0.5 mm. más grande. La punta del tubo debe quedar unos 2 cms. por encima de la ca-rina. La profundidad (distancia) a la cual se introduce el tubo, en cms,se puede calcular así:- Menores de 5 Kg. = Peso en Kg. + 6.- Entre 5 Kg. y 2 años = DI x 3.- Mayores de 2 años = edad / 2 + 12. En los RX de tórax la punta debe quedar a nivel del borde inferiorde las clavículas, entre T2 - T3.El laringoscopio Permite un eje visual de la laringe a través de la boca y faringe, 3para permitir el paso de un tubo traqueal, una sonda para aspirar o Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayoruna pinza de Magill, para lograr la intubación traqueal, la succión oextraer un cuerpo extraño, respectivamente.Consta de dos partes:- Mango: con una cabeza y un pasador universal, en donde adaptan los diferentes tamaños de valvas.- Valvas: para exponer la glotis desplazando la lengua en sentido lateral y retirando del campo visual la epiglotis. El tamaño de la valva depende de la edad del niño, así: • Menores de 3 Kg: Nº 0 recta. • 3 Kg. - 3 años: Nº 1 recta o curva. • 3 años - 12 años: Nº 2 recta o curva. • Mayores de 12 años: Nº 3 recta o curva. Clasificación y reanimación / 47
  42. 42. - Para los menores de 4 años se prefiere una valva recta, por- que permite visualizar mejor la glotis, relativamente cefá- lica y anterior. - Para los niños mayores, a menudo se prefiere una val- va curva, pues la base y el reborde más anchos facilitan el desplazamiento de la len- 3 gua y mejoran la visualiza- ción de la glotis.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor Preparación para la intubación - La intubación programada o planificada es preferible a la intuba- ción de urgencia. - Reúna el equipo y el personal apropiados para la intubación y control. - La nemotecnia SOAPME nos permite estar preparados: Succión. Oxígeno. Airway - vía aérea (cánula de Guedell, tubos traqueales, laringos- copio). Pharmacology - medicamentos. Monitoring Equipment - equipo de monitoreo (cardioscopio, pul- sioxímetro). 48 / Manual de Urgencias en Pediatría
  43. 43. Antes de intentar la intubación traqueal, ventilar y oxigenar al pa-ciente, utilizando oxígeno al 100%, vigilando la frecuencia cardiaca yla saturación de oxígeno a través de un pulsioxímetro. Cada intento deintubación debe ser breve, idealmente menos de 30 segundos, ya quese puede presentar hipoxemia, especialmente en lactantes, cuyos bajosvolúmenes pulmonares y altos requerimientos de oxígeno, consumenrápidamente las reservas de éste. Durante la ventilación se debe evitar la distensión gástrica y la regurgitación pasiva en un paciente in- consciente, aplicando pre- sión en el cricoides - ma- 3 niobra de Sellick. Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayorMáscara laríngea- Dispositivo utilizado para asegurar la vía aérea en un paciente inconsciente.- Consiste en un tubo con una proyección tipo mascarilla con man- guito en el extremo distal.- Útil en pacientes con traumatismo facial o anatomía anormal de las vías aéreas superiores.- Se introduce en la faringe y se avanza hasta percibir resistencia cuando el tubo ingrese en la hipofaringe, luego se infla el man- guito, que sella la hipofaringe, dejando la abertura distal del tubo inmediatamente por arriba de la hendidura glótica y se consigue así una vía aérea despejada y segura.- Contraindicada cuando el niño conserva el reflejo nauseoso. Clasificación y reanimación / 49
  44. 44. - Aunque no protege la vía aérea de la aspiración de contenido gás- trico regurgitado, ésta es menor que cuando se ventila con bolsa -mascarilla. Accesos vasculares - El acceso vascular es vital para la administración de fármacos y líquidos. - Durante la RCP y el tratamiento del estado de choque descompen- sado, el lugar preferido es el que resulte más fácilmente accesi- ble. - En la RCP, intentar establecer un acceso vascular en un lugar que no interrumpa las compresiones torácicas o la ventilación. - Durante el período posreanimación, un catéter venoso central brinda un acceso seguro y permite controlar la presión venosa 3 central.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor Acceso venoso periférico - Vía satisfactoria para administrar fármacos y líquidos durante la RCP o el tratamiento del choque descompensado, si se puede ob- tener rápidamente. - Utilizar el catéter más grueso y más corto posible, para establecer un flujo fiable, sin obstrucciones. - Las grandes venas periféricas, como la cubital mediana del codo o la safena interna del tobillo, son relativamente constantes en cuanto a su localización anatómica. - Durante la RCP, el flujo sanguíneo en los lechos vasculares peri- féricos será escaso. Después de administrar fármacos a través de una vena periférica infunda rápidamente 5-10 ml de un cristaloide isotónico para desplazar los fármacos hacia la circulación cen- tral. 50 / Manual de Urgencias en Pediatría
  45. 45. - Complicaciones: hematoma, celulitis, trombosis, flebitis, trom- bo-embolismo pulmonar, embolia por aire, infiltración y necrosis cutánea.Acceso vascular intraóseo- El acceso venoso es difícil de lograr en una situación de emergen- cia y el retardo en obtenerlo puede comprometer la efectividad de la reanimación. Así cuando estemos ante un paciente con signos de choque en quien transcurren más de 90 segundos o tres inten- tos fallidos para canalizar una vena periférica, debemos buscar un acceso venoso seguro y que no se colapse como la vía intraósea.- Se logra entre 30 y 60 seg.- Requiere una aguja adecuada: corta, paredes gruesas y con un alma para que no se tape al pasar la cortical ósea.- Se puede utilizar en niños y adultos.- Se han administrado líquidos, medicamentos y derivados sanguí- 3 Reanim. cardiopul. en neos por esta vía con éxito. lactante y niño mayor- Los líquidos y las drogas viscosas deberían ser administradas bajo presión para vencer la resistencia de las venas emisarias que cir- culan desde la cavidad medular hacia la circulación sistémica, a través de canales microscópicos en la corteza ósea.- Los sitios más utilizados son el tercio proximal de la tibia y el tercio distal del fémur.- Técnica: cuando la situación clínica del paciente lo permita se realiza un lavado del sitio con jabón yodado. Siempre se tienen las precauciones universales (guantes y mascarilla).- Manteniendo la aguja perpendicular al hueso, evitando los nú- cleos de crecimiento, se avanza la aguja a través de la corteza ósea con movimiento como taladrando. La aguja se avanza hasta sentir que se vence la resistencia, lo que indica el ingreso a la cavidad medular, lo cual se verifica irrigando solución salina, que debe pasar fácilmente. La aguja debe sostenerse por sí sola. Clasificación y reanimación / 51
  46. 46. - Complicaciones: en menos del 1% de los pacientes, siendo las más frecuentes el síndrome compartimental por filtración, frac- tura, osteomielitis y necrosis cutánea local. Acceso venoso central 3 - Brinda una vía segura para administrar medicamentos que puedenReanim. cardiopul. enlactante y niño mayor lesionar los tejidos en caso de infiltración. - Cómoda para obtener muestras de sangre. - Permite controlar la presión venosa central. - Durante la RCP preferir la vena femoral. - En promedio se logra en 10 minutos, en manos expertas. - Complicaciones: infección local y sistémica, sangrado, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar, embolia gaseosa y embolia por fragmentos del catéter. Medicamentos por el TT - Cuando el acceso venoso no está disponible, se puede usar la vía endotraqueal para administrar lidocaína, adrenalina, naloxona, atropina, midazolam y surfactante. - Las dosis óptimas por esta vía no han sido establecidas, pues la absorción del fármaco a través del epitelio alveolar y bronquiolar durante el paro cardiaco puede variar. 52 / Manual de Urgencias en Pediatría
  47. 47. - Administrar la dosis del medicamento por el TT, luego lavar con solución salina, 2 ó 3 ml. y ventilar con Ambu® o Ayre-Rees®.Acceso intra-cardíaco- Las inyecciones intracardíacas directas no están recomendadas porque se asocian con complicaciones significativas, como lace- ración de arterias coronarias, neumotórax, taponamiento cardíaco y arritmias intratables. Además, exigen suspender las compresio- nes cardíacas.Líquidos para el tratamiento del choque y el paro cardiacoLos objetivos de su administración durante la RCP son:- Reestablecer rápidamente la volemia eficaz.- Reestablecer la capacidad de transporte del oxígeno.- Corregir los desequilibrios metabólicos provocados por la pérdida 3 de volumen. Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor- Probablemente la mejor manera de expandir el volumen sea con soluciones cristaloides isotónicas: solución salina o lactato de rin- ger (hartmann).- No utilizar soluciones con glucosa para expandir el volumen, ya que producen hiperglucemia en estos volúmenes y descarga de in- sulina que lleva a hipokalemia, además de daño en el parénquima cerebral mal perfundido.- Las soluciones que contienen glucosa se utilizan en RCP en bolos para corregir hipoglucemia, cuando está presente.Medicación administrada durante el paro cardiacoObjetivos:- Aumentar la presión de perfusión coronaria y cerebral, y, por lo tanto, el flujo sanguíneo. Clasificación y reanimación / 53
  48. 48. - Estimular la contractilidad espontánea o más forzada del miocar- dio. - Acelerar la FC. - Corregir la acidosis metabólica. - Suprimir o tratar las arritmias. Adrenalina - Catecolamina endógena con efectos α y β adrenérgicos. - Su acción α adrenérgica incrementa la resistencia vascular sisté- mica y eleva las presiones arteriales sistólica y diastólica. - Su efecto vasoconstrictor reduce el flujo sanguíneo esplácnico, renal, de las mucosas y lechos vasculares dérmicos. - La acción β adrenérgica incrementa la contractilidad miocárdica, la FC. - En el paro cardíaco, la vasoconstricción α adrenérgica es la acción 3 más importante de la adrenalina.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - La vasoconstricción aumenta la presión diastólica aórtica y la pre- sión de perfusión coronaria, un determinante crítico del éxito o el fracaso de la reanimación. Indicaciones: - Paro cardíaco. - Bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la oxigenación. - Hipotensión no relacionada con la pérdida de volumen. Dosis: - La dosis inicial venosa o intraósea en caso de bradicardia con pulso, que no responde a oxígeno y ventilación, es de 0.01 mg/Kg o 0.1 ml/Kg. de una solución 1 : 10.000. - Esta misma dosis se utiliza en el paro cardíaco sin pulso, y si éste persiste, se recomienda la misma dosis, cada 3-5 minutos. 54 / Manual de Urgencias en Pediatría
  49. 49. - Debido a los escasos datos sobre dosificación en el tratamiento de rescate con adrenalina en dosis alta en pacientes que no respon- den a la dosis convencional, las recomendaciones para su uso son menos firmes.- La dosis inicial a través del TT es 10 veces la venosa, 0.1mg/Kg o 0.1 ml/kg de una solución 1 : 1000.Atropina- Acción parasimpaticolítica.- Utilizada en presencia de bradicardia que no responde a la oxi- genación, ventilación, adrenalina y en el bloqueo cardíaco congé­ nito.- La dosis es de 0.02 mg/Kg. intravenosa, intraósea o endotra- queal.- Una dosis mínima de 0.1 mg. ha sido sugerida ya que dosis meno- 3 res producen bradicardia paradójica. Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor- La dosis puede ser repetida en cinco minutos.Bicarbonato de sodio- Se recomendaba para tratar la acidosis metabólica grave en el paro cardíaco, pero su administración de rutina no mejora de manera uniforme el pronóstico del paro cardíaco.- En los niños la insuficiencia respiratoria es la principal causa de paro cardíaco.- Como el bicarbonato de sodio aumenta transitoriamente la ten- sión de CO2, su administración al paciente pediátrico durante la reanimación puede agravar la acidosis respiratoria existente.- Las prioridades para el tratamiento de la acidosis metabólica en el lactante o en el niño en paro cardíaco, deben ser asistir la ventila- ción, apoyar la oxigenación y reestablecer la perfusión sistémica eficaz (para corregir la hipoxia y la isquemia titulares). Clasificación y reanimación / 55
  50. 50. - Una vez que se establece la ventilación eficaz y se administra adrenalina más compresiones torácicas para maximizar la circu- lación, se puede considerar la administración de bicarbonato de sodio al paciente con paro cardíaco. Indicaciones: - Acidosis metabólica grave con apoyo ventilatorio eficaz. - Hiperpotasemia. - Hipermagnesemia. - Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. - Intoxicación por bloqueadores de los canales del calcio. Dosis: - La dosis inicial de bicarbonato de sodio es 1 mEq /Kg. por vía IV o IO. 3 - Las dosis posteriores se pueden basar en los análisis de gases ar- teriales o venosos, o si no es posible realizarlos, se pueden consi-Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor derar dosis de 0.5-1 mEq/Kg. cada 10 minutos de paro sostenido. Calcio - El calcio es esencial para el acoplamiento, excitación y contrac- ción del miocardio. - Sin embargo, su administración de rutina no mejora el pronóstico del paro cardíaco. - Varios estudios han implicado a la acumulación citoplasmática de calcio en la vía final común de la muerte celular. Éste se acumula porque ingresa en las células después de la isquemia y durante la reperfusión de órganos isquémicos. Indicaciones: - Hipocalcemia (preferiblemente demostrada como disminución del calcio ionizado). 56 / Manual de Urgencias en Pediatría
  51. 51. - Hiperpotasemia.- Hipermagnesemia.- Sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio .Dosis:- Cloruro de calcio al 10%: 20 mg/Kg. ( 0.2 ml/Kg.) IV o IO.- Gluconato de calcio al 10%: 60 mg/Kg. ( 0.6 ml/Kg.) IV o IO. La administración rápida de calcio puede inducir bradicardia sig-nificativa e incluso asistolia; el calcio forma un precipitado insolubleen presencia de bicarbonato de sodio. El calcio puede causar esclerosis de venas periféricas y provocaruna quemadura química grave si se infiltra el tejido circundante.Glucosa- Los lactantes y los niños con enfermedades crónicas tienen depó- 3 sitos de glucógeno limitados que se pueden agotar rápidamente Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor durante episodios de dificultad cardiorrespiratoria, lo que causa hipoglucemia.- Los signos clínicos de hipoglucemia pueden simular los de la hi- poxemia, la isquemia o el paro cardíaco.- Corrobore que la glucosa sérica no esté baja (hipoglucemia) du- rante la reanimación y después de ésta.Indicaciones:- Hipoglucemia demostrada.- Presunta hipoglucemia (si no es posible una prueba rápida y el cuadro clínico la sugiere).Dosis:- Por lo general, los bolos de glucosa de 0.5-1 gr/Kg. IV o IO corre- girán la hipoglucemia profunda, en los mayores de una semana de vida. Clasificación y reanimación / 57
  52. 52. - Una dosis de 2 a 4 ml/Kg. de glucosa al 25% o 5 a 10 ml/Kg. de glucosa al 10%. Suspensión de las maniobras de reanimación - Se considera si no se logra el retorno del gasto cardíaco después de un adecuado control de la vía aérea, ventilación y de haber administrado medicamentos. - Es poco probable que un niño responda a la reanimación después de haber aplicado “series” de medicamentos a pesar de esfuerzos óptimos para reanimarlo, usualmente 25 a 30 minutos de haber iniciado la reanimación. - Los signos de muerte cerebral son útiles, pero la respuesta pupilar puede no ser confiable completamente durante la reanimación, ya que puede ser alterada por medicamentos y eventos neurológicos que hayan precipitado el paro. 3 Algunas situaciones pueden justificar una reanimación más prolonga-Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor da, se incluyen los pacientes que presentaron paro por tóxicos o por hipotermia. Después de una reanimación fallida, se debe asistir a los familiares. bibliografía Baldwin G. Handbook of Pediatric emergencies. 3ª ed. Lippincott Williams Wilkins; 2001; 29-41. Circulation, 2000; 102 (suppl I): I – 253- I- 290 I. 291- I. 342. Journal of the American Heart Association. Chameides L. Hazinski M.F. AVAP Manual para proveedores. American Aca- demy of Pediatrics. Fundacion InterAmericana del Corazón. American Heart Association; 2003; 3-43, 3-73, 4-81, 4-121, 5-127, 5- 146, 6-155, 6-168. Norwood S. Zarisky A. Vascular access fluid and medication administration. Pediatric Emergency. Evaluation and assessment course. 3ª ed. The Uni- versity of Tennesse; 2000; 8-11. 58 / Manual de Urgencias en Pediatría
  53. 53. 4 Oxigenoterapia Jaime Alonso Noreña Ángel E l oxígeno es un medicamento y comotal tiene sus indicaciones, dosis, modo de administración, monitoriza-ción de la terapia, efectos colaterales y contraindicaciones. La indicación fundamental de la oxígenoterapia es la hipoxemia,y al corregirla se mejora y se evita la hipoxia tisular, para prevenirdaños irreversibles en los diferentes sistemas orgánicos. La OMS recomienda administrar oxígeno a un niño con infecciónrespiratoria aguda cuando existen algunos de los siguientes signos: 1. Cianosis central. 2. Imposibilidad para beber, causada por la infección. 4 3. Inquietud que mejora con la administración de oxígeno. 4. Tiraje subcostal intenso. Oxigenoterapia 5. Quejido en niños menores de dos meses de edad. 6. Taquipnea mayor de 70 min. en niños de dos meses a cuatro años de edad. Las causas de hipoxemia se clasifican en: - Pulmonares: las que más se benefician del oxígeno. - Extrapulmonares: poco se benefician y puede ser riesgoso, como los intoxicados con paraquat y los pacientes con cardio- patías cianosantes dependientes del ductus. Clasificación y reanimación / 59
  54. 54. Dosis: - Como cualquier medicamento, requiere dosis claras y precisas que deben quedar consignadas en la historia clínica = la FiO2 y el modo de administración. - Evitar errores graves al utilizarlo como: “oxígeno a necesidad”, ni oxígeno por periodos cortos y “ descansar”. - La dosis inicial puede estimarse por los hallazgos clínicos. Presentaciones del oxígeno - Balas de oxígeno (cilindros) - Depósitos de administración de oxígeno de pared - Concentradores de oxígeno Los cilindros vienen de varios tamaños, pintados de color verde, su duración se calcula mediante la formula: duración en minutos = libras de presión x factor lpm (litros por minutos) Factor = cilindro pequeño: 0.28 cilindro grande: 3.14 4 Humidificadores: - El oxígeno suministrado por las diferentes fuentes viene seco.Oxigenoterapia - La capacidad de humidificación del aparato respiratorio no es su- ficiente y se produce irritación, inflamación de la mucosa y rese- quedad de las secreciones que lleva a impactación de moco, hiper- secreción y obstrucción de las vías aéreas; lo anterior favorecido por la alteración de la movilidad filiar por parte del oxígeno. - Se debe humidificar siempre el oxígeno suplementario. - Tipos de humidificadores: de burbuja y de cascada (utilizados prin­cipalmente en los respiradores mecánicos). 60 / Manual de Urgencias en Pediatría
  55. 55. - El oxígeno humidificado a menudo es frío y puede producir hipo- termia en los pequeños, por tanto se debe adicionar un calentador al humidificador o utilizar agua tibia en él.Sistemas de administración del oxígeno Sistemas de bajo flujo = en ellos el flujo de gas es insuficientepara suplir las demandas inspiratorias del paciente, el paciente tomaaire del medio ambiente para agregársela a los gases que le estamossuministrando. En este grupo están: - cánula nasal (“gafas”) - máscara simple - cánula nasofaringea - máscara con reservorio Sistemas de alto flujo = la FiO2 es establecida con antelación y seadministra toda la mezcla gaseosa al paciente y este no obtiene nadadel volumen corriente del medio ambiente, es decir, suministran latotalidad de la mezcla gaseosa inspirada. Utilizan sistemas venturi,que son dispositivos que producen mezcla de gases entre la fuente deoxígeno y el medio ambiente para producir una concentración establey constante de oxígeno. En este grupo están: - máscara con venturi - cámara cefálica 4Cánula nasal (“gafas”) Oxigenoterapia- Cómodo para los pacientes.- Vienen en todos los tamaños.- No administrar flujos de oxígeno superiores a 2-3 L/min. ya que produce resequedad de mucosas e intolerancia.- La FiO2 depende del patrón venti- latorio. Clasificación y reanimación / 61
  56. 56. - Una aproximación de la FiO2 alcanzada es la siguiente: Tasa de flujo Niño de 5 kg Niño de 10 kg Cánula Cánula Cánula Cánula De oxígeno nasof. nasal nasof. nasal 0.5 L/min. 45% 30% 35% 27% 1.0 L/min. 55% 33% 45% 30% 1.5 L/min. 60% 34% 51% 32% 2.0 L/min. 64% 36% 55% 33% Cánula nasofaríngea - Se utiliza una sonda nasogástrica o un tubo plástico de calibre 6 u 8 Fr. - Se introduce la mitad de la medida tomada entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja. - No utilizar flujos por encima de 2-3 L/min. - Muy útil en lactantes cuando no se tiene el tamaño adecuado de la cánula nasal. 4 - La FiO2 aproximada aparece en la tabla anterior. Máscara simpleOxigenoterapia - Debe ser transparente. - Con orificios laterales pequeños. - Aumenta el reservorio natural en unos 50 cc. - Se deben administrar flujos por encima de 5 L/min. para impedir la reinhalación de CO2. 62 / Manual de Urgencias en Pediatría
  57. 57. - Impide las actividades cotidianas de los pacientes (comer, ha- blar).- Se logra FiO2 entre 30-50%.Máscaras con bolsa de reserva El flujo de oxígeno ingresa primero a la bolsa de reserva. Hay dedos tipos:Reinhalación parcial- No tiene válvulas entre la bolsa y la máscara ni en los orificios laterales de la máscara.- Durante la exhalación el primer tercio de los gases exhalados ingresa a la bol- sa y se combina con el oxígeno fresco.- Requiere un flujo de 10 a 12 L/min. para mantener la bolsa inflada.- Se logran FiO2 entre 55-65%.De no reinhalación- Tiene válvulas unidireccionales en la máscara y en el reservorio para evitar 4 la reinhalación de CO2.- Se necesitan flujos entre 10-12 L/min. Oxigenoterapia para mantener inflada la bolsa.- Se logran FiO2 del 95%.- Sistema de elección en pacientes po- litraumatizados, en choque y en los pacientes recién extubados.- Todo paciente con enfermedad pul­monar aguda que necesite este sistema y solo logre oxigenar al límite, es candidato a ventilación mecánica. Clasificación y reanimación / 63
  58. 58. • Máscara con venturi - Se utiliza una máscara con un agujero amplio en cada una de las caras laterales de la máscara para evitar la reinhalación del CO2, ya que se pueden utilizar flujos tan bajos como 3 L/min. - Está conectada a un dispositivo venturi tubular en el cual están indicados los L/min. y la abertura que debe utilizarse para obtener diferentes FiO2. - Se obtienen FiO2 entre 24% y 50%. • Cámara cefálica 4Oxigenoterapia - Casco de plástico o acrílico transparente, con una abertura para el cuello del paciente, un orificio posterior para la entrada del oxíge- no y dos orificios superiores para la salida del CO2. 64 / Manual de Urgencias en Pediatría
  59. 59. - Bien tolerada por los menores de un año.- Un venturi permite preestablecer la FiO2, con un máximo del 98%. Monitoreo: Puede hacerse de diversas maneras: - Clínico: No es exacto pero es útil para evaluar la respuesta del paciente. En los casos agudos por disminución de los signos de dificultad respiratoria, en los casos crónicos una buena ganan- cia de peso y talla es una evidencia confiable de que el paciente tiene una oxigenación adecuada. - Oximetría de pulso: Muy útil en el seguimiento a nivel hospi- talario. En los casos agudos ideal mantener la SaO2 entre 95%- 97% en enfermedades agudas y entre 90%-92% en los casos crónicos. Los resultados se pueden alterar por la hipotermia y la vasoconstricción que la hacen poco confiable. - Gases arteriales: Son útiles en los casos agudos para determinar la severidad de la hipoxemia y la FiO2 de inicio. En los casos crónicos ayudan a determinar los valores de PaO2 que indican la necesidad de oxígenoterapia y el momento en que se puede suspender el oxígeno sin riesgo de hipertensión pulmonar. Efectos secundarios: Son múltiples. 4 Ser cuidadosos en la administración del oxígeno. No se trata de llevar la PaO2 a niveles esperados para la altura sino Oxigenoterapiaa los niveles mínimos que aseguren una adecuada función tisular yque eviten el desarrollo de secuelas como hipertensión pulmonar.Se dividen en:• ulmonares: Dependen de la FiO2, el tiempo y método de admi- P nistración y de factores genéticos. - FiO2 al 100% puede paralizar el aparato mucociliar e inflamar la mucosa traqueobronquial produciendo una traqueobronquitis. Clasificación y reanimación / 65
  60. 60. - Exudación de líquidos y proteínas en el espacio aéreo y el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). - Atelectasias y hemorragias pulmonares con FiO2 altos. - Enfisema pulmonar intersticial. • Extrapulmonares: Depresión severa del centro respiratorio en los pacientes con neumopatías crónicas, ya que en ellos la hipercap- nia no es un estímulo para el centro respiratorio sino que el estí- mulo es la hipoxemia. - La retinopatía del prematuro se ha asociado a la administración de altas concentraciones de oxígeno. - El daño físico ocasionado por el oxígeno, como la resequedad de las mucosas y la impactación de moco ocasionadas por el oxígeno seco. bibliografía Quevedo A, Martínez Y, Duque J, Mejia J: El niño en estado crítico. Funda- mentos de Pediatría. CIB, Medellín, Colombia. 2001; 14-24. Rogers Mark C: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd edition. Williams Wilkins. 1996: 447-452. 4Oxigenoterapia 66 / Manual de Urgencias en Pediatría
  61. 61. 5 Transporte del paciente pediátrico Jaime Alonso Noreña Ángel L a mayoría de las enfermedades y lesio-nes en los niños, se producen en lugares remotos, alejados de los cen-tros de urgencias y de las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Las necesidades de los niños gravemente enfermos y lesionados, ex-ceden los recursos de los hospitales locales y de los centros de salud enlos cuales pueden estabilizarse, pero no suministrarles el manejo definiti-vo. Estos niños deben ser remitidos a un centro de cuidado más elevado,y si son aceptados, deben disponerse las condiciones para el transporte. La remisión ideal debe ser temprana, haciendo un transporte en laforma más eficiente posible.Opciones de transporte- A través de los servicios médicos locales de urgencias.- A través de la ambulancia con el médico de referencia o la enfer- mera. 5Estas dos modalidades se denominan: paciente pediátrico Transporte del- Viaje sencillo (unidireccional). Son las opciones más frecuentes en nuestro territorio, con la desventaja de no contar con equipo y entrenamiento para el manejo del paciente pediátrico. Clasificación y reanimación / 67

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