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Manual de urgencias en pediatría 808 págs
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Manual de urgencias en pediatría 808 págs

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  • 1. Manual de Urgencias en P E D I AT R Í A
  • 2. Manual de Urgencias en P E D I AT R Í A
  • 3. Manual de urgencias en pediatría1a. edición mayo de 2006 Corporación de Amor al Niño, CARIÑOISBN: 958-Hechos todos los depósitos legalesCompiladores Jaime Alonso Noreña Ángel Juan David Muñoz Zuluaga Julio César Correa EscobarEditor Juan Fernando Gómez RamírezDiseño e impresión L. Vieco e Hijas, Ltda. lvieco@geo.net.co PBX (57-4) 255 96 10 Medellín-ColombiaCorporación de Amor al Niño, CARIÑO Calle 67 por carrera 51C planta baja Policlínica Infantil HUSVP Bloque 11 oficinas CARIÑO E-mail: corpcarino@epm.net.co Teléfonos: 263 80 84 - 263 80 24 - Fax 263 94 16
  • 4. Muchas de las cosas que necesitamos puedenesperar. El niño no. Él está haciendo ahora mis-mo sus huesos, creando su sangre y ensayandosus sentidos. A él no se le puede responder “ma-ñana”. Él se llama “ahora”. Gabriela Mistral
  • 5. PrólogoFilosofía de la Corporación de Amor al Niño CARIÑO, es motivara las gentes, sensibilizar los espíritus y campos de acción, para lograrque en un futuro no lejano, nuestro lema “En Colombia lo primeroes el Niño”, no sea fruto de una vana ilusión sino la proclamación deun compromiso orientado a planificar y proponer soluciones a tantasnecesidades de protección, orientación espiritual, atención médica,nutrición adecuada, educación e instrucción a todos nuestros niños. Con este propósito ofrecemos orgullosos la novena edición del“Manual de Urgencias en Pediatría”, dirigido a todos los médicos ypersonal de salud. En su largo peregrinar en el ejercicio de la profesión, debe el mé-dico afrontar la dramática y penosa situación del niño en estado deemergencia, situación que debe atender con decisión, sin vacilaciones,con fe, con preparación y sobre todo con sentimientos de comprensiónhumana. El médico, especialmente el pediatra, debe saber enfrentarse a unaurgencia. Es necesario tener un amplio caudal de conocimientos y unagran experiencia para distinguir con prontitud la emergencia de lo queno lo es, establecer diagnósticos diferenciales, saber tomar decisionesrápidas, tratar a la familia, tranquilizarla, convencerla y ayudarle enesos momentos de crisis. Nuestra privilegiada labor cotidiana de trabajar para los niños ysus familias no puede sino ayudarnos a reforzar nuestras esperanzas Manual de Urgencias en Pediatría /
  • 6. en un mundo mejor, menos violento, más justo, más equitativo, mássolidario. En síntesis la Corporación de Amor al Niño trabaja porColombia dignificando al niño y trabaja por el niño humanizando aColombia. La Corporación expresa su gratitud a todo el personal de urgen-cias, enfermeras, auxiliares, pediatras, cirujanos, a los médicos parti-cipantes, y a los coordinadores doctores Julio César Correa Escobar,Juan David Muñoz Zuluaga y Jaime Alonso Noreña Ángel de la Po-liclínica CARIÑO, del Hospital Universitario San Vicente de Paúl,una de nuestras obras más significativas, sin cuyo esfuerzo este librono sería posible. Igualmente a nuestro editor el doctor Juan FernandoGómez Ramírez, Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatríay Miembro de la Junta de la Corporación CARIÑO. Jorge Eduardo Loaiza Correa Presidente Honorario y Fundador Corporación de Amor al Niño, CARIÑO10 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 7. Clasificación y reanimación Sección IEvaluación inicial.Clasificación del niño en urgenciasReanimación del recién nacidoReanimación cardiopulmonaren el lactante y el niño mayorOxigenoterapia en niñosTransporte del paciente pediátrico
  • 8. 1 1 Evaluación inicial. Clasificación del niño Clasificación del niño en urgencias en urgencias Julio César Correa Escobar L a atención en un servicio de urgenciasdebe estar organizada de acuerdo con las prioridades del estado clíni-co del paciente. El proceso de selección busca definir de una manerarápida, mediante un mínimo interrogatorio, una observación dirigida ycon mínima manipulación determinar el estado fisiológico global delpaciente y las necesidades de atención.Básicamente se consideran tres categorías: Urgente: Requiere evaluación clínica y plan de diagnóstico y tra­tamiento. No se puede diferir su atención. Emergente o crítico: Requiere evaluación primaria y estabiliza­ción previa a la evaluación definitiva y plan. Incluye la categoría deresucitación. No urgente: Se puede diferir su atención. La atención se deberealizar en los servicios de Consulta Externa. La evaluación es un proceso fundamentalmente clínico. Buscaidentificar:1. Anatomía y fisiología anormal2. Estimar la severidad3. Determinar la urgencia Clasificación y reanimación / 13
  • 9. Está orientada a establecer las necesidades de estabilización para 1 restaurar la homeostasis normal y prevenir el deterioro circulatorio y respiratorio. Su objetivo no es el diagnóstico etiológico específico.Clasificación del niño Todo paciente atendido en urgencias requiere el siguiente proceso: en urgencias Evaluación primaria → Estabilización → Evaluación secun- daria → Diagnóstico y tratamiento específico. La evaluación primaria incluye: 1. El diagnóstico de impresión general (Triángulo de Evaluación Pediátrica) y 2. La evaluación ABCDE (vía aérea, respiración, déficit, expo­ sición). Triángulo de evaluación pediátrica: Busca identificar los pro- blemas fisiológicos claves (disfunción de SNC, shock, insuficiencia respiratoria). Los tres elementos de la evaluación son: - Apariencia: evalúa la función cerebral - Circulación: evalúa la perfusión tisular - Trabajo respiratorio: evalúa la oxigenación y la ventilación. Apariencia: Es la parte de “tamizaje” del triángulo de evalua- ción. Varía con la edad y el desarrollo. Refleja globalmente la función del SNC y lo adecuado de la perfusión cerebral, la oxigenación y la ventilación. Se evalúa mediante la observación del tono, interactivi- dad, consola­bilidad, contacto visual, llanto, voz. Algunas emergencias (toxicológicas, traumáticas) pueden presen- tarse con apariencia normal. Trabajo de la respiración: Su evaluación es el indicador más rápido del estado funcional de oxigenación y ventilación. Se deben evaluar: • Sonidos audibles anormales: ronquido, llanto o voz disfónica, tos, estridor, quejido, sibilancias. 14 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 10. • Signos visuales: - Posicionamiento anormal: Olfateo, preferencia de decúbito, in- 1 capacidad para el decúbito, posición trípode. Clasificación del niño - Retracciones: Supraclavicular, intercostal, subcostal, subester- en urgencias nal, cabeceo, respiración paradójica. - Taquipnea: Puede estar afectada por el dolor, el frío, ansie- dad. En casos de acidosis metabólica se presenta la llamada taquipnea “tranquila”. Límites superiores de FR son: menor de 1 mes: 60/min, 1 mes a 1 año: 50/min, 1 año a 5 años: 40/min, 5 años a adolescente: 30/min. - Aleteo nasal. La combinación de los hallazgos de apariencia y trabajo respirato-rio, define los siguientes estados fisiológicos anormales: - Síndrome de dificultad respiratoria: apariencia normal y traba- jo respiratorio aumentado. - Falla respiratoria: apariencia anormal y trabajo respiratorio au- mentado o disminuido. - Inminencia de paro respiratorio: apariencia anormal y trabajo respiratorio anormalmente disminuido. Circulación: Los estados clínicos con bajo gasto cardiaco ocasio-nan como res­puesta compensadora aumento en la frecuencia cardíacay redireccio­namiento del flujo sanguíneo. Este último se evidencia porla observación del color de la piel determinando si hay palidez, motea-do difuso o cianosis. La combinación de los hallazgos en la aparienciaposibilita determinar los siguientes estados: - Shock compensado: apariencia normal y circulación cutánea anormal. - Shock descompensado: apariencia anormal y circulación cutá- nea anormal. Clasificación y reanimación / 15
  • 11. El segundo paso en la evaluación primaria es la evaluación física 1 ABCDE: A. Vía aérea: Determinar si la vía aérea es mantenible o no manteni-Clasificación del niño ble con técnicas manuales o posicionamiento. Determinar si hay en urgencias signos o síntomas que sugieran obstrucción (secreciones, lengua, cuerpo extraño). B. Respiración: Determinar si hay movimientos respiratorios. Eva- luar simetría de la expansión, entrada de aire a los pulmones (aus­ cultación), signos de SDR. Evaluar pusioximetría. Evaluar fre- cuencia respiratoria. Los rangos de frecuencia respiratoria son por edad: Recién nacido 60/min. Lactante menor 30 - 50/min. Lactante mayor 24 - 40/min Preescolar 22 - 35/min Escolar 18 - 30/min Adolescente 12 -16/min C. Circulación: Se debe evaluar frecuencia cardiaca, pulsos perifé- ricos y centrales, presión arterial, temperatura de la piel y llenado capilar. Los rangos de frecuencia cardiaca según la edad son: Lactante menor 100 - 160/min Lactante mayor 90 - 150/min Preescolar 80 - 140/min Escolar 0 - 120/min Adolescente 60 - 100/min La frecuencia cardiaca se debe evaluar en el contexto de la gra- vedad del paciente. La frecuencia baja (bradicardia) o normal en un paciente grave es un signo ominoso. 16 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 12. La ausencia o debilidad de pulsos periféricos indica hipotensión.La ausencia de pulsos centrales es indicación absoluta de reanimación 1cardiopulmonar. Clasificación del niño La frecuencia cardiaca máxima en niños mayores de un año se en urgenciaspuede calcular así: 150 – 5X (edad en años). En los estados de shock la PA se afecta tardíamente e indica des-compensación. El percentil 5º de presión sistólica que define hipo-tensión es: menores de 1 mes: 60 mm Hg, 1 mes a 1 año: 70 mm Hg,mayor de 1 año: 70 + 2x (edad en años).D. Déficit: Evalúa el funcionamiento del SNC. La evaluación básica es mediante la apariencia (evaluada en el triángulo de evalua­ción pediátrica y la aplicación de la escala de respuesta a estímulos A ­ V D I: A: Alerta V: Respuesta a la voz D: Respuesta al dolor I: No responde o inconsciente Igualmente se evalúa el tamaño y la reactividad pupilar, el patrónrespiratorio, el patrón motor, el patrón postural, el tono muscular.E. Exposición: Es el último paso en la evaluación. Permite evaluar completamente anormalidades anatómicas y funcionales. Debe cuidarse de producir hipotermia especialmente en lactantes me- nores. Además de estos elementos básicos de evaluación se recomiendatener en cuenta (con la siguiente nemotecnia).F. Foley - DiuresisG. Glucosa - (Glucometer)H. Hipotermia Clasificación y reanimación / 17
  • 13. Además de las alteraciones detectadas en la evaluación primaria 1 para clasificar la urgencia de la atención, los siguientes elementos se deben tener en cuenta y constituyen de por sí una urgencia:Clasificación del niño - Consulta en niño menor de tres meses. en urgencias - Niño remitido como urgente. - Niño desnutrido severo, relación peso/talla menor de 3 desvia- ciones estándar, edemas o emaciación. - Antecedente de: anemia de células falciformes, cáncer, qui- mioterapia, terapia con esteroides. - Sospecha de maltrato. bibliografía CORREA J. Selección y Clasificación En: Correa J., Noreña J., Muñoz J.D. Emergencias Médico Quirúrgicas en Pediatría. H.U.S.V.P.; 2002: 3-7. DIECKMANN R. Pediatric Assessment En: Gauche M. Et al. The pedia­tric Emergency Medicine Resource. 4th Ed. Boston, Jones and BartLett; 2004: 21-51. Protocolo de Clasificación de Urgencias. Hospital Infantil, H.U.S.V.P. 18 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 14. 2 Reanimación del recién nacido Jaime Alonso Noreña Ángel 2 Reanimación del recién nacido Se justifica porque:- 19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren por año en el mundo, son consecuencia de la asfixia al nacer.- La evolución de más de un millón de recién nacidos podría mejo- rar utilizando técnicas adecuadas de reanimación.- 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia para iniciar la respiración al nacer.- 1% necesita medidas más complejas de reanimación para sobrevi- vir.- Afortunadamente al menos un 90% de los recién nacidos hace la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requiere de poca o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontánea y regular.El ABC es igual que para los niños mayorcitos y los adultos:- Cerciórese de que la vía aérea este abierta y despejada- Asegúrese de que haya respiración, ya sea espontánea o asistida- Tenga certeza de una adecuada circulación de sangre oxigenada. Clasificación y reanimación / 19
  • 15. Al momento de nacer un niño está húmedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto, también es importante mantener la temperatu- ra del cuerpo durante la reanimación. Relación entre los procedimientos de reanimación y el número de recién nacidos que los necesitaran: Pirámide invertida 2 Siempre requeridoReanimación del recién nacido Necesario con menos frecuencia Rara vez requerido Aspectos fisiológicos relacionados con la reanimación neonatal - Antes de nacer, el oxígeno utilizado por el feto se difunde a través de la membrana placentaria desde la sangre materna hacia la san- gre fetal. - Los pulmones del feto no se encargan de la oxigenación, ni son la vía de excreción del CO2 y solo una pequeña fracción de la sangre fetal se dirige a ellos. - Los sacos alveolares están llenos de líquido, en lugar de aire. - Al nacer el recién nacido se desconectará de la placenta y depen- derá de los pulmones como única fuente de oxígeno. En segundos 20 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 16. los pulmones se llenan de oxígeno, y los vasos sanguíneos del pulmón se relajan para perfundir los alvéolos, absorber el oxígeno y transportarlo al resto del organismo.- El líquido de los alvéolos se absorbe y es reemplazado por aire.- Las arterias umbilicales y la vena se pinzan, así, se remueve el circuito placentario de baja presión y se incrementa la presión sanguínea sistémica.- Lo anterior lleva a un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar y a una disminución del flujo por el conducto arterioso. 2- La piel del recién nacido cambia de gris-azul a rosada. Reanimación del recién nacido Pueden surgir dificultades para que se dé esta transición antes deltrabajo de parto, durante el mismo o después de nacer:- Si ocurren en el útero, antes o durante el trabajo de parto ocurri­rá un compromiso del flujo sanguíneo placentario o del cordón um- bilical, lo que se traduce en una desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal.- Las dificultades después de nacer involucran la vía aérea del re- cién nacido.- Si no se da una transición normal las arteriolas pulmonares pue­ den permanecer en vasoconstricción y la sangre arterial sistémica no se oxigena. Esta vasoconstricción se presentará en el intestino, riñones, músculos y piel, mientras que el flujo sanguíneo cerebral y cardiaco se preserva; pero si la deprivación de oxígeno continúa también se verán comprometidas, apareciendo: cianosis, bradicar- dia, hipotensión, depresión respiratoria, hipotonía- Cuando un recién nacido es deprivado de oxígeno las respiracio- nes cesan como primer signo vital comprometido, luego de varios intentos rápidos para respirar aparece la apnea primaria, la cual puede resolverse al estimular el recién nacido secándolo o dándo- le una palmada en los pies. Clasificación y reanimación / 21
  • 17. - Pero si la deprivación de oxígeno continua, el recién nacido hará varios intentos irregulares para respirar y entrará en un periodo de apnea secundaria, la estimulación no restablecerá la respira- ción del recién nacido y por lo tanto necesitará ventilación asisti- da para restablecer el proceso. 2Reanimación del recién nacido - La frecuencia cardiaca disminuye en la medida en que el recién na- cido entra en apnea primaria, la presión arterial se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria, excepto si ha ocurrido pérdida sanguínea, en donde puede ocurrir hipotensión más precozmente. - La frecuencia cardiaca y la respuesta respiratoria a la estimulación ayudan a determinar por cuanto tiempo ha estado comprometido el recién nacido. - Cuanto más tiempo lleve el recién nacido con problemas, más tardará en recuperar sus signos vitales. El test de Apgar Es un método objetivo de cuantificar la condición del recién na- cido, útil para obtener información acerca del estado general y de la respuesta a la reanimación 22 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 18. 0 1 2 Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 Respiración Ausente Lenta - irregular Buena - llanto Movimiento Tono muscular Flacidez Alguna flexión activo Respuesta refleja Sin Tos - estornu- Muecas (catéter nasal ) respuesta dos 2 Azul Cuerpo rosado - Color Rosado pálido extremidades azules Reanimación del recién nacidoEvaluación del riesgo La historia clínica y el conocimiento de los factores de riesgo pre-parto o intraparto nos permiten anticipar cuáles recién nacidos requie-ren maniobras de reanimación al momento del nacimiento.Factores anteparto Diabetes materna Hipertensión en el embarazo Anemia o isoinmunización Muerte neonatal previa Sangrado de segundo y tercer trimestres Poliamnios / oligoamnios >35 años o < 16 años Enfermedad renal, cardiaca, pulmonar materna Disminución de movimientos fetales Ruptura precoz de membranas Embarazo múltiple Embarazo prolongado Farmacodependencia Malformación fetal Clasificación y reanimación / 23
  • 19. Ausencia de control prenatal Consumo de medicamentos Discrepancia entre el tamaño y el tiempo de gestación Infección materna Factores intraparto Bradicardia fetal Abruptio de placenta 2 Administración de opioides RPMO > 18 h Anestesia generalReanimación del recién nacido Hipertonía uterina Cesárea urgente Liquido con meconio Segundo estadio parto > 2 h Alteraciones en la fetocardia Placenta previa Trabajo de parto > 24 h Presentación anormal Corioamnionitis Parto instrumentado Prolapso de cordón Parto prolongado o prematuro Proceso de reanimación - Antes de cada parto se hace un inventario del equipo de reanima- ción y su correcto funcionamiento. - Debe estar presente mínimo una persona entrenada en reanima- ción neonatal, y cuando se espera un neonato deprimido debe existir otra persona que trabaje en equipo. - En caso de embarazo múltiple, debe estar presente un reanimador por cada recién nacido. 24 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 20. - Tener presente en todo momento las precauciones universales al manipular sangre y otros líquidos corporales durante la reanima- ción del recién nacido.Control de la temperatura- La hipotermia agrava y prolonga situaciones como la asfixia y la acidosis, y produce hipoglicemia.- En los prematuros se asocia con hemorragia intracraneana y agra- vamiento de la enfermedad de membrana hialina. 2- La hipoxia altera la respuesta normal al frío, por tanto un recién Reanimación del nacido hipóxico experimenta caída en la temperatura corporal recién nacido mayor de la usual si no está térmicamente protegido.- Para evitar la pérdida de calor, es necesario colocar el recién naci- do en contacto piel a piel con la madre, si está sano y vigoroso.- Los niños que requieren alguna medida de reanimación deben es- tar bajo una fuente de calor radiante.- Secarse cuidadosamente y retirar compresas húmedas que estén en contacto con el recién nacido.Pasos en la reanimación neonatal Se inicia con la evaluación inicial al momento del nacimiento,guiada por cinco preguntas acerca del recién nacido:- ¿ausencia de meconio en vía aérea?- ¿respira o llora?- ¿buen tono muscular?- ¿coloración rosada?- ¿gestación a término? Si la respuesta a todas las preguntas es “sí” el recién nacido puederecibir los cuidados de rutina para continuar la transición. Si alguna respuesta es “no”, se procederá con los pasos inicialesde la reanimación, guiados por la secuencia del A B C D. Clasificación y reanimación / 25
  • 21. A = vía aérea Los pasos iniciales para establecer una vía aérea e iniciar la reani- mación de un recién nacido son: - Suministrar calor - Posicionar y despejar la vía aérea, especialmente si hay meconio. - Secar, estimular al neonato para que respire, mientras se le repo- siciona la cabeza para abrir la vía aérea. 2 - Suministrar oxígeno si es necesario El método apropiado para despegar la vía aérea dependerá de:Reanimación del 1. La presencia de meconio recién nacido 2. La actividad del recién nacido Si está presente meconio • Aspirar boca, nariz y faringe después de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros. • Si el bebé está vigoroso, es decir presenta buen esfuerzo respirato- rio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm, continuar con los pasos iniciales: - Aspirar secreciones de boca y nariz - Secar, estimular y re- posicionar - Dar oxígeno (si es necesario) • Si el bebé no está vigo­ roso: - Aspirar la boca y di- rectamente la tráquea, luego los pasos ini­ ciales. 26 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 22. La evaluación del recién nacido y la realización de los pasos ini-ciales no de­be tomar más de 30 segundos. Si el recién nacido no está respirando (está en apnea) o tiene unafrecuencia cardiaca menor de 100 lpm, deberá seguir con:B = respiración Asistir la respiración del recién nacido proporcionando ventila-ción a presión positiva con bolsa-máscara y oxígeno al 100% por unos30 segundos. 2 Para la ventilación Reanimación delse pueden usar: recién nacido- bolsa auto-inflable (Ambu®).- bolsa flujo-inflable (Ayre-Rees®) Clasificación y reanimación / 27
  • 23. Correcto Utilizar una máscara Cubre la boca, la nariz y el mentón, pero no los ojos transparente que cubra la 2 punta de la barbilla, la boca y la nariz pero no los ojos.Reanimación del recién nacido Incorrecto Incorrecto Muy grande: cubre Muy pequeña: los ojos y sobrepasa no cubre bien la nariz el mentón ni la boca Una buena ventilación con bolsa-máscara debe producir ele­ vación del tórax con cada compresión de la bolsa. Si no expande puede deberse a: - sello inadecuado con la máscara - la vía aérea está obstruida - no se está dando suficiente presión Hay tres signos que indican mejoría: - incremento de la frecuencia cardiaca - una mejor coloración - respiración espontánea Después de unos 30 segundos de ventilación, reevaluar al recién nacido; si la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm proceder con: 28 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 24. C = circulación Apoye la circulacióncon masaje cardiaco mien-tras continúa con la ventila-ción a presión positiva. El masaje cardiaco serealiza aplicando presión so-bre el tercio inferior del es- 2ternón; para ello se utilizandos técnicas: Reanimación del recién nacido- técnica de los pulgares (de preferencia).- técnica con dos dedos (aceptable). Aplicar suficiente presión para de-primir el esternón a una profundidadaproximada de un tercio del diámetroantero-posterior del tórax. Siempre acompañada de venti-lación a presión positiva, no simultá-neamente, sino coordinadas, en unarelación 3: 1 (30 ventilaciones y 90masajes por minuto). Después de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilación, se debesuspender el masaje cardiaco por el tiempo necesario para determinarla frecuencia cardiaca. Si es mayor de 60 lpm:• Suspender el masaje cardiaco pero continuar la ventilación (40 -60 x min.)• Cuando la frecuencia cardiaca se incrementa por encima de 100 lpm y el recién nacido inicia respiraciones espontáneas, se retira lentamente la ventilación a presión positiva. Si es menor de 60 lpm, se deberá administrar adrenalina. Clasificación y reanimación / 29
  • 25. Intubación endotraqueal Factores que determinan el momento indicado para la intuba­ción: - Si hay líquido amniótico con meconio y el recién nacido no se encuentra vigoroso. - Si no se observa una expansión adecuada del tórax con la ventila- ción a presión positiva, o si requiere ventilación a presión positiva más allá de algunos minutos. 2 - Si se requiere masaje cardiaco, la intubación puede facilitar la coordinación del masaje cardiaco con la ventilación, con el fin de aumentar la eficacia de estas últimas.Reanimación del recién nacido - Indicada en el prematuro extremo, para administrar surfactante y en sospecha de hernia diafragmática. Equipos necesarios para la intubación - laringoscopio con un juego extra de pilas y bombillos - valvas para el laringoscopio: Nº 0 = recién nacido prematuro Nº 1 = recién nacido a término Se prefieren las rectas - tubos traqueales estériles y desechables Diámetro interno del tubo traqueal y distancia a la cual debe ser fijado, sugerido de acuerdo con el peso y edad gestacional Peso Edad Diámetro Profundidad (gramos) gestacional interno(mm) (cm) < 1.000 < 28 2,5 6,5 - 7 1.000 – 2.000 28 – 34 3,0 7-8 2.000 – 3.000 34 – 38 3,5 8-9 > 3.000 > 38 4 >9 30 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 26. Técnica de la intubación 2 Reanimación del recién nacido- La posición para la intubación es la misma que para la ventilación con bolsa-máscara.- Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros del recién nacido para mantener el cuello en ligera extensión.- Pasos (completados en 20 segundos aproximadamente): 1. Estabilice la cabeza del recién nacido con la mano derecha 2. Deslice la valva del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, rechazándola hacia el lado izquierdo de la boca, y avance la valva hasta alcanzar la epiglotis y comprimirla sua- vemente contra la base de la lengua. 3. Levante la valva ligeramente, alzando la lengua para exponer el área faríngea. 4. Inserte el tubo hasta la distancia calculada o hasta que la marca de las cuerdas en el tubo traqueal, esté a nivel de ellas. - Si el tubo está colocado correctamente, usted notará: * una elevación del tórax con cada respiración * sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes en el estómago * no hay distensión gástrica con la ventilación * vapor de agua en el interior del tubo durante la exhalación Clasificación y reanimación / 31
  • 27. Máscara laríngea En situaciones en las que es difícil la intubación y la ventilación con máscara no es efectiva, se puede utilizar la máscara laríngea como alternativa para permeabilizar la vía aérea y permitir la ventilación mientras se resuelve la situación de emergencia. Acceso venoso umbilical - Debe realizarse con todas las medidas de asepsia y con materiales 2 estériles. - Emplear un catéter exclusivo para vasos umbilicales numero 3,5Reanimación del y 5 Fr. recién nacido - La vena umbilical es de fácil y rápido acceso, el catéter se debe insertar a 4 cms aproximadamente, hasta que fluya sangre libre- mente y se debe conectar a una llave de tres vías y una jeringa con solución salina al 0.9% para evitar el embolismo aéreo. Medicamentos Adrenalina - Su mecanismo de acción se debe al estímulo directo de receptores alfa y beta adrenérgicos, los primeros aumentan la resistencia vas- 32 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 28. cular periférica elevando la presión arterial sistémica y los segun- dos aumentan la frecuencia cardiaca, mejorando el gasto cardiaco y la perfusión tisular.- Indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm y no hay respuesta a las compresiones torácicas después de 30 segun- dos o hay asistolia.- Dosis: de 0,1-0,3 ml/Kg de una solución 1: 10.000 intravenosa o endotraqueal. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos. 2Expansores de volumen- La primera elección es la solución salina al 0.9 % o el lactato de Reanimación del recién nacido Ringer 10 ml/Kg- La transfusión con glóbulos rojos se utiliza cuando existen facto- res de riesgo para hemorragia aguda maternofetal como hemorra- gia anteparto, prolapso del cordón o isoinmunización Rh severa.- Indicados cuando no hay respuesta favorable a las maniobras de reanimación y se encuentran signos de pérdida de volumen plas- mático como palidez, pulso filiforme y llenado capilar lento.- La dosis usual de glóbulos rojos es de 10 ml/Kg administrados en un periodo de diez minutos aproximadamente y por vía venosa umbilical preferiblemente.Naloxona- Indicada cuando la madre recibió opiodes cuarto horas antes del parto y el estimulo respiratorio del neonato es débil o ausente a pesar de ventilarlo con presión positiva y se han descartado otras causas de depresión respiratoria.- Dosis: 0,1 mg/Kg intravenoso, endotraqueal, muscular o subcutá- neo.- Al utilizarla se debe monitorizar la respiración, ya que su vida media es más corta que la del opiode y puede presentarse nueva- mente depresión respiratoria cuando pasa su efecto. Clasificación y reanimación / 33
  • 29. Bicarbonato de sodio - Indicado en reanimaciones prolongadas y cuando se documenta, por medio de gases arteriales o venosos, acidosis metabólica y cuando no hay una respuesta favorable a las maniobras de reani- mación. - Antes de su administración se requiere que el paciente esté bien ventilado y con adecuada función circulatoria, que garanticen la eliminación del CO2 que se forma. 2 - Dosis: 1-2 mEq / Kg, con una dilución 1 a 1 en agua destilada, por vía venosa, nunca traqueal porque lesiona la mucosa debido a suReanimación del pH y alta osmolaridad. recién nacido ¿Qué hacer cuando el recién nacido no responde favorable- mente a la reanimación? Reevaluar cada técnica de resucitación antes de suspender las maniobras de reanimación, así: Evalúe nuevamente: - ventilación e intubación traqueal - compresiones torácicas - administre nueva dosis de adrenalina ¿Hay hipovolemia o acidosis? FC < 60 lpm o cianosis persistente FC ausente: o falla para ventilar: Considere: Considere suspender - malformaciones de vía aérea reanimación - neumotórax - hernia diafragmática - cardiopatía congénita - depresión respiratoria neuromuscular 34 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 30. bibliografíaGalindo, A. Reanimación neonatal. Pautas de tratamiento en pediatría. 3ª ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia. Febrero, 2000: 58-81.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovas- cular care. Circulation 2000; 102, (8): I-343-I-357.Henao, C. Reanimación neonatal. Emergencias médico-quirúrgicas en pe- diatría. Medellín: hospital universitario san Vicente de paúl. Diciembre, 2001: 8-15.Kattwinkel, J. Texto de reanimación neonatal. 4ª ed. American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2003. 2 Reanimación del recién nacido Clasificación y reanimación / 35
  • 31. 3 Reanimación cardiopulmonar en el lactante y el niño mayor Jaime Alonso Noreña Ángel Definición El paro cardiorrespiratorio es la suspensión de la circulación es-pontánea y de los esfuerzos respiratorios. 3 Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayorEtiología Múltiples causas: trauma, sepsis, hipoxemia, intoxicaciones y elahogamiento. El pronóstico del paro cardíaco es pobre, menos del 10% sobrevi-ven y pocos quedan intactos neurológicamente. Es raro que se presente en forma súbita en los niños; con másfrecuencia el trauma o las enfermedades los llevan a falla respiratoriao circulatoria y luego a falla cardiorrespiratoria con hipoxemia y aci-dosis, que culminan en asistolia o paro cardíaco sin pulso.Consideraciones anatómicas y fisiológicas La anatomía y fisiología del sistema respiratorio en los lactantesy los niños mayores, los hace más vulnerables a problemas respira-torios. Clasificación y reanimación / 37
  • 32. Las diferencias anatómicas con el adulto, más relevantes, son: - El diámetro de la vía aérea en los niños es menor, así que una pequeña cantidad de edema, produce un incremento inversamente proporcional en la resistencia al flujo de aire. - La lengua de los niños es más grande con relación a la boca, sien- do una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea . - La tráquea es más corta. - La vía aérea en los menores de 8 años tiene forma de embudo, lo que hace que la parte más estrecha esté localizada a nivel del cartílago cricoides y en los mayores de 8 años tiene forma de ci- lindro, siendo necesario usar en ellos tubos traqueales con balón. - La vía aérea ocupa un nivel más alto en los primeros meses de vida, lo que hace que los menores de 8 meses sean respiradores nasales obligados y que tengan una epiglotis más larga. 3 - Los niños tienen tasas metabólicas más altas y por lo tanto una tasa mayor de consumo de oxígeno relativo a su tamaño, lo queReanim. cardiopul. enlactante y niño mayor hace que no toleren bien la hipoxia. Secuencia del A B C La reanimación de un niño que puede evolucionar o presentar paro cardiorrespiratorio, está guiada por la secuencia del A B C. A: permeabilizar la vía aérea: - Inclinar la cabeza levan- tándola del mentón hasta alcanzar la posición neu- tra (conducto auditivo externo alineado con el hombro). Indicada esta maniobra si no hay lesión cervical. 38 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 33. Llevar la cabeza a laposición neutra, sin ejercertracción, y arrastrar el maxi-lar inferior desde los ángulosmandibulares, si hay sospe-cha de trauma cervical. Con estas dos maniobras se logra la alineación de los ejes oral,faríngeo y traqueal.- Aspiración de secreciones, sangre o vómito en la cavidad oral y en la orofaringe: muy útil para tal fin la cánula de Yankauer, por ser rígida. Evitar estímulos intensos y duraderos que produzcan un reflejo vagal, con bradicardia. 3- Cánula orofaríngea o cánula de Guedell: en el paciente sin reflejos Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor protectores de la vía aérea, la lengua y los tejidos blandos de la pa- red posterior de la orofa- ringe obstruyen la glotis, lo cual se evita utilizando esta cánula. El tamaño adecuado es el que cubre la distancia entre la comi- sura labial y el ángulo de la mandíbula.B: verificar que el niño respire bien:- Mire: si el tórax y el abdomen expanden y se contraen.- Escuche: en las axilas si hay presencia de murmullo vesicular.- Sienta: en la boca y nariz del niño si hay flujo de aire espirado. Esta secuencia no debe demorar más de 10 segundos. Clasificación y reanimación / 39
  • 34. - Posición de recuperación: si el niño respira adecuadamente y no hay signos de trauma, rótelo hasta colocarlo de costado. - Si la víctima no respira adecuadamente, inicie respiración arti- ficial con respiraciones que tengan un volumen suficiente para expandir visiblemente el tórax del niño. Las respiraciones artificiales se inician con dos ventilaciones con 3 mayor presión y mayor duración, las llamadas ventilaciones de rescate.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - Respiración artificial sin dispositivos de barrera: En menores de un año, se emplea la técnica boca-boca (incluir boca y nariz). En mayores de un año, se em- plea la técnica boca-boca. 40 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 35. - Respiración artificial con un dispositivo de barrera: El temor, más que la evidencia, de contraer enfermedades infec- ciosas (VIH, Hepatitis B, Hepati- tis C o Citomegalovirus) durante la RCP, hizo que se utilizaran dis- positivos de barrera para suminis- trar ventilación.- Ventilación con bolsa-mascarilla: Requiere mayor destreza que la ventilación boca-boca o boca- mascarilla. Solo debe ser realizada por personal que ha recibido el entrena- miento adecuado, el cual le permite seleccionar una mascarilla y 3 una bolsa de tamaño apropiado, abrir la vía aérea y fijar la masca- Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor rilla a la cara, suministrar ventilación adecuada y evaluar la efica- cia de la ventilación, la cual se debe aproximar a una ventilación normal, alcanzando niveles fisiológicos de oxigeno y CO2, mini- mizando el riesgo de lesión iatrogénica.- Selección de la bolsa y la mascarilla: La mascarilla debe cubrir por completo la boca y la nariz de la víctima sin cubrir los ojos, ni superponerse con el mentón.- Para sujetar la mascarilla se utiliza la técnica de la E y la C (E -C): el pulgar y el índice forman una C y crean un sello her- mético entre la mascarilla y la cara, mientras los otros dedos de la Clasificación y reanimación / 41
  • 36. misma mano forman una E para elevar la mandíbula, llevando la cara hacia la mascarilla. La bolsa debe tener un volumen mínimo de 450-500 ml para al- canzar un volumen corriente adecuado y los tiempos inspiratorios más prolongados. 3 Tipos de bolsa:Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - Autoinflables (Ambu®): sistema que permite ventilar rápidamen- te durante una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno pero que permite adaptarle un reservorio de oxígeno para aumen- tar la FIO2. 42 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 37. - Insuflables por flujo (Ayre-Rees): requiere más experiencia, per- mite el suministro de oxígeno durante la respiración espontánea, aun en lactantes menores, porque no hay ninguna válvula de flujo que deba ser abierta durante la inspiración, como en el Ambu®. 3 Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayorC: circulación: El paro cardíaco determina la ausencia de signos de circulación,incluso de pulso central. La verificación del pulso sigue siendo el “patrón de referencia”fiable para evaluar la circulación. Otros signos de circulación son respiración, tos o movimiento enrespuesta a las dos respiraciones de rescate. Si no se detecta de manera fiable un pulso central u otros signosde circulación o la FC es inferior a 60 lpm., asociada a signos de hipo-perfusión, efectúe compresiones torácicas.- Evaluación del pulso: En los menores de un año se evalúa el pulso braquial o el femoral. Clasificación y reanimación / 43
  • 38. En los mayores de un año se evalúa el pulso carotídeo. - Técnica de las compresiones torácicas: 3 Son compresiones rítmicas y en serie del tórax, que hacen que la sangre circule hacia los órganos vitales (corazón, pulmones y cere-Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor bro), mediante la compresión directa del corazón. Deben estar acompañadas de ventilaciones, con una frecuencia de por lo menos 100 compresiones por minuto. La eficacia de las compresiones torácicas se evalúa por la presencia de pulsos palpables, en una ar- teria central. - En menores de un año: unos 2-3 cms. por deba- jo de la línea interma- maria. Si el reanimador está solo, la técnica pre- ferida para las compre- siones es la de 2 dedos. 44 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 39. Para dos o más reanimadores, latécnica preferida es la de 2 pulgares ymanos alrededor del tórax. - En mayores de un año: unos 2-3 cms. por encima de la 3 apófisis xifoides. Realizar Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor compresiones con el talón de la palma de la mano.- Relación compresión-ventilación: Recién nacidos: 3 : 1 Lactante y niños menores de 8 años: 5 : 1 Mayores de 8 años: 15 : 2. Estas relaciones permiten más ventilaciones en los menores de8 años, ya que la causa principal de paro en ellos es la hipoxia y lahipercapnia.Ventilación con tubo traqueal (TT) Es el método más eficaz y fiable de ventilación asistida, por lassiguientes razones: Clasificación y reanimación / 45
  • 40. - Aísla la vía aérea sin insuflar el estómago. - Disminuye la aspiración pulmonar de contenido gástrico. - Se pueden intercalar eficientemente ventilaciones con compresio- nes. - Se pueden controlar el tiempo inspiratorio y las presiones inspira- torias pico e igualmente aplicar PEEP si es necesario. Indicaciones de intubación traqueal: - Control inadecuado de la ventilación por el SNC. - Abolición de los reflejos protectores de la vía aérea. - Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea. - Trabajo respiratorio excesivo, que puede llevar a la fatiga e insu- ficiencia respiratoria. - Necesidad de una presión inspiratoria pico (PIP) alta para mante- ner un intercambio gaseoso alveolar eficaz. 3 Especificaciones y tamaño del TT:Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - Debe ser estéril, desechable y transparente, con un marcador ra- diopaco. - Con balón de baja presión y alto volumen, en niños mayores de 8 años por la forma cilíndrica de su vía aérea; también indicados en niños con resistencia alta de la vía aérea (Ej. crisis asmática) o pulmones rígidos (Ej. neumonía o SDRA). - El tamaño del TT (diámetro interno: DI), según la edad: Recién nacido pretérmino: 2.5 - 3.0. Recién nacido de término: 3.0 - 3.5. 1 mes - 6 meses: 3.5 - 4.0. 6 meses - 2 años: 4.0 - 4.5. Mayores de 2 años: edad / 4 + 4 → TT sin balón. edad / 4 + 3 → TT con balón. Si no se conocen los datos anteriores, el diámetro externo del TT es igual al diámetro externo del dedo meñique del niño. 46 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 41. Tener disponibles 3 TTs: uno del tamaño estimado, otro 0.5 mm.más pequeño y otro 0.5 mm. más grande. La punta del tubo debe quedar unos 2 cms. por encima de la ca-rina. La profundidad (distancia) a la cual se introduce el tubo, en cms,se puede calcular así:- Menores de 5 Kg. = Peso en Kg. + 6.- Entre 5 Kg. y 2 años = DI x 3.- Mayores de 2 años = edad / 2 + 12. En los RX de tórax la punta debe quedar a nivel del borde inferiorde las clavículas, entre T2 - T3.El laringoscopio Permite un eje visual de la laringe a través de la boca y faringe, 3para permitir el paso de un tubo traqueal, una sonda para aspirar o Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayoruna pinza de Magill, para lograr la intubación traqueal, la succión oextraer un cuerpo extraño, respectivamente.Consta de dos partes:- Mango: con una cabeza y un pasador universal, en donde adaptan los diferentes tamaños de valvas.- Valvas: para exponer la glotis desplazando la lengua en sentido lateral y retirando del campo visual la epiglotis. El tamaño de la valva depende de la edad del niño, así: • Menores de 3 Kg: Nº 0 recta. • 3 Kg. - 3 años: Nº 1 recta o curva. • 3 años - 12 años: Nº 2 recta o curva. • Mayores de 12 años: Nº 3 recta o curva. Clasificación y reanimación / 47
  • 42. - Para los menores de 4 años se prefiere una valva recta, por- que permite visualizar mejor la glotis, relativamente cefá- lica y anterior. - Para los niños mayores, a menudo se prefiere una val- va curva, pues la base y el reborde más anchos facilitan el desplazamiento de la len- 3 gua y mejoran la visualiza- ción de la glotis.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor Preparación para la intubación - La intubación programada o planificada es preferible a la intuba- ción de urgencia. - Reúna el equipo y el personal apropiados para la intubación y control. - La nemotecnia SOAPME nos permite estar preparados: Succión. Oxígeno. Airway - vía aérea (cánula de Guedell, tubos traqueales, laringos- copio). Pharmacology - medicamentos. Monitoring Equipment - equipo de monitoreo (cardioscopio, pul- sioxímetro). 48 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 43. Antes de intentar la intubación traqueal, ventilar y oxigenar al pa-ciente, utilizando oxígeno al 100%, vigilando la frecuencia cardiaca yla saturación de oxígeno a través de un pulsioxímetro. Cada intento deintubación debe ser breve, idealmente menos de 30 segundos, ya quese puede presentar hipoxemia, especialmente en lactantes, cuyos bajosvolúmenes pulmonares y altos requerimientos de oxígeno, consumenrápidamente las reservas de éste. Durante la ventilación se debe evitar la distensión gástrica y la regurgitación pasiva en un paciente in- consciente, aplicando pre- sión en el cricoides - ma- 3 niobra de Sellick. Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayorMáscara laríngea- Dispositivo utilizado para asegurar la vía aérea en un paciente inconsciente.- Consiste en un tubo con una proyección tipo mascarilla con man- guito en el extremo distal.- Útil en pacientes con traumatismo facial o anatomía anormal de las vías aéreas superiores.- Se introduce en la faringe y se avanza hasta percibir resistencia cuando el tubo ingrese en la hipofaringe, luego se infla el man- guito, que sella la hipofaringe, dejando la abertura distal del tubo inmediatamente por arriba de la hendidura glótica y se consigue así una vía aérea despejada y segura.- Contraindicada cuando el niño conserva el reflejo nauseoso. Clasificación y reanimación / 49
  • 44. - Aunque no protege la vía aérea de la aspiración de contenido gás- trico regurgitado, ésta es menor que cuando se ventila con bolsa -mascarilla. Accesos vasculares - El acceso vascular es vital para la administración de fármacos y líquidos. - Durante la RCP y el tratamiento del estado de choque descompen- sado, el lugar preferido es el que resulte más fácilmente accesi- ble. - En la RCP, intentar establecer un acceso vascular en un lugar que no interrumpa las compresiones torácicas o la ventilación. - Durante el período posreanimación, un catéter venoso central brinda un acceso seguro y permite controlar la presión venosa 3 central.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor Acceso venoso periférico - Vía satisfactoria para administrar fármacos y líquidos durante la RCP o el tratamiento del choque descompensado, si se puede ob- tener rápidamente. - Utilizar el catéter más grueso y más corto posible, para establecer un flujo fiable, sin obstrucciones. - Las grandes venas periféricas, como la cubital mediana del codo o la safena interna del tobillo, son relativamente constantes en cuanto a su localización anatómica. - Durante la RCP, el flujo sanguíneo en los lechos vasculares peri- féricos será escaso. Después de administrar fármacos a través de una vena periférica infunda rápidamente 5-10 ml de un cristaloide isotónico para desplazar los fármacos hacia la circulación cen- tral. 50 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 45. - Complicaciones: hematoma, celulitis, trombosis, flebitis, trom- bo-embolismo pulmonar, embolia por aire, infiltración y necrosis cutánea.Acceso vascular intraóseo- El acceso venoso es difícil de lograr en una situación de emergen- cia y el retardo en obtenerlo puede comprometer la efectividad de la reanimación. Así cuando estemos ante un paciente con signos de choque en quien transcurren más de 90 segundos o tres inten- tos fallidos para canalizar una vena periférica, debemos buscar un acceso venoso seguro y que no se colapse como la vía intraósea.- Se logra entre 30 y 60 seg.- Requiere una aguja adecuada: corta, paredes gruesas y con un alma para que no se tape al pasar la cortical ósea.- Se puede utilizar en niños y adultos.- Se han administrado líquidos, medicamentos y derivados sanguí- 3 Reanim. cardiopul. en neos por esta vía con éxito. lactante y niño mayor- Los líquidos y las drogas viscosas deberían ser administradas bajo presión para vencer la resistencia de las venas emisarias que cir- culan desde la cavidad medular hacia la circulación sistémica, a través de canales microscópicos en la corteza ósea.- Los sitios más utilizados son el tercio proximal de la tibia y el tercio distal del fémur.- Técnica: cuando la situación clínica del paciente lo permita se realiza un lavado del sitio con jabón yodado. Siempre se tienen las precauciones universales (guantes y mascarilla).- Manteniendo la aguja perpendicular al hueso, evitando los nú- cleos de crecimiento, se avanza la aguja a través de la corteza ósea con movimiento como taladrando. La aguja se avanza hasta sentir que se vence la resistencia, lo que indica el ingreso a la cavidad medular, lo cual se verifica irrigando solución salina, que debe pasar fácilmente. La aguja debe sostenerse por sí sola. Clasificación y reanimación / 51
  • 46. - Complicaciones: en menos del 1% de los pacientes, siendo las más frecuentes el síndrome compartimental por filtración, frac- tura, osteomielitis y necrosis cutánea local. Acceso venoso central 3 - Brinda una vía segura para administrar medicamentos que puedenReanim. cardiopul. enlactante y niño mayor lesionar los tejidos en caso de infiltración. - Cómoda para obtener muestras de sangre. - Permite controlar la presión venosa central. - Durante la RCP preferir la vena femoral. - En promedio se logra en 10 minutos, en manos expertas. - Complicaciones: infección local y sistémica, sangrado, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar, embolia gaseosa y embolia por fragmentos del catéter. Medicamentos por el TT - Cuando el acceso venoso no está disponible, se puede usar la vía endotraqueal para administrar lidocaína, adrenalina, naloxona, atropina, midazolam y surfactante. - Las dosis óptimas por esta vía no han sido establecidas, pues la absorción del fármaco a través del epitelio alveolar y bronquiolar durante el paro cardiaco puede variar. 52 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 47. - Administrar la dosis del medicamento por el TT, luego lavar con solución salina, 2 ó 3 ml. y ventilar con Ambu® o Ayre-Rees®.Acceso intra-cardíaco- Las inyecciones intracardíacas directas no están recomendadas porque se asocian con complicaciones significativas, como lace- ración de arterias coronarias, neumotórax, taponamiento cardíaco y arritmias intratables. Además, exigen suspender las compresio- nes cardíacas.Líquidos para el tratamiento del choque y el paro cardiacoLos objetivos de su administración durante la RCP son:- Reestablecer rápidamente la volemia eficaz.- Reestablecer la capacidad de transporte del oxígeno.- Corregir los desequilibrios metabólicos provocados por la pérdida 3 de volumen. Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor- Probablemente la mejor manera de expandir el volumen sea con soluciones cristaloides isotónicas: solución salina o lactato de rin- ger (hartmann).- No utilizar soluciones con glucosa para expandir el volumen, ya que producen hiperglucemia en estos volúmenes y descarga de in- sulina que lleva a hipokalemia, además de daño en el parénquima cerebral mal perfundido.- Las soluciones que contienen glucosa se utilizan en RCP en bolos para corregir hipoglucemia, cuando está presente.Medicación administrada durante el paro cardiacoObjetivos:- Aumentar la presión de perfusión coronaria y cerebral, y, por lo tanto, el flujo sanguíneo. Clasificación y reanimación / 53
  • 48. - Estimular la contractilidad espontánea o más forzada del miocar- dio. - Acelerar la FC. - Corregir la acidosis metabólica. - Suprimir o tratar las arritmias. Adrenalina - Catecolamina endógena con efectos α y β adrenérgicos. - Su acción α adrenérgica incrementa la resistencia vascular sisté- mica y eleva las presiones arteriales sistólica y diastólica. - Su efecto vasoconstrictor reduce el flujo sanguíneo esplácnico, renal, de las mucosas y lechos vasculares dérmicos. - La acción β adrenérgica incrementa la contractilidad miocárdica, la FC. - En el paro cardíaco, la vasoconstricción α adrenérgica es la acción 3 más importante de la adrenalina.Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor - La vasoconstricción aumenta la presión diastólica aórtica y la pre- sión de perfusión coronaria, un determinante crítico del éxito o el fracaso de la reanimación. Indicaciones: - Paro cardíaco. - Bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la oxigenación. - Hipotensión no relacionada con la pérdida de volumen. Dosis: - La dosis inicial venosa o intraósea en caso de bradicardia con pulso, que no responde a oxígeno y ventilación, es de 0.01 mg/Kg o 0.1 ml/Kg. de una solución 1 : 10.000. - Esta misma dosis se utiliza en el paro cardíaco sin pulso, y si éste persiste, se recomienda la misma dosis, cada 3-5 minutos. 54 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 49. - Debido a los escasos datos sobre dosificación en el tratamiento de rescate con adrenalina en dosis alta en pacientes que no respon- den a la dosis convencional, las recomendaciones para su uso son menos firmes.- La dosis inicial a través del TT es 10 veces la venosa, 0.1mg/Kg o 0.1 ml/kg de una solución 1 : 1000.Atropina- Acción parasimpaticolítica.- Utilizada en presencia de bradicardia que no responde a la oxi- genación, ventilación, adrenalina y en el bloqueo cardíaco congé­ nito.- La dosis es de 0.02 mg/Kg. intravenosa, intraósea o endotra- queal.- Una dosis mínima de 0.1 mg. ha sido sugerida ya que dosis meno- 3 res producen bradicardia paradójica. Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor- La dosis puede ser repetida en cinco minutos.Bicarbonato de sodio- Se recomendaba para tratar la acidosis metabólica grave en el paro cardíaco, pero su administración de rutina no mejora de manera uniforme el pronóstico del paro cardíaco.- En los niños la insuficiencia respiratoria es la principal causa de paro cardíaco.- Como el bicarbonato de sodio aumenta transitoriamente la ten- sión de CO2, su administración al paciente pediátrico durante la reanimación puede agravar la acidosis respiratoria existente.- Las prioridades para el tratamiento de la acidosis metabólica en el lactante o en el niño en paro cardíaco, deben ser asistir la ventila- ción, apoyar la oxigenación y reestablecer la perfusión sistémica eficaz (para corregir la hipoxia y la isquemia titulares). Clasificación y reanimación / 55
  • 50. - Una vez que se establece la ventilación eficaz y se administra adrenalina más compresiones torácicas para maximizar la circu- lación, se puede considerar la administración de bicarbonato de sodio al paciente con paro cardíaco. Indicaciones: - Acidosis metabólica grave con apoyo ventilatorio eficaz. - Hiperpotasemia. - Hipermagnesemia. - Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. - Intoxicación por bloqueadores de los canales del calcio. Dosis: - La dosis inicial de bicarbonato de sodio es 1 mEq /Kg. por vía IV o IO. 3 - Las dosis posteriores se pueden basar en los análisis de gases ar- teriales o venosos, o si no es posible realizarlos, se pueden consi-Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor derar dosis de 0.5-1 mEq/Kg. cada 10 minutos de paro sostenido. Calcio - El calcio es esencial para el acoplamiento, excitación y contrac- ción del miocardio. - Sin embargo, su administración de rutina no mejora el pronóstico del paro cardíaco. - Varios estudios han implicado a la acumulación citoplasmática de calcio en la vía final común de la muerte celular. Éste se acumula porque ingresa en las células después de la isquemia y durante la reperfusión de órganos isquémicos. Indicaciones: - Hipocalcemia (preferiblemente demostrada como disminución del calcio ionizado). 56 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 51. - Hiperpotasemia.- Hipermagnesemia.- Sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio .Dosis:- Cloruro de calcio al 10%: 20 mg/Kg. ( 0.2 ml/Kg.) IV o IO.- Gluconato de calcio al 10%: 60 mg/Kg. ( 0.6 ml/Kg.) IV o IO. La administración rápida de calcio puede inducir bradicardia sig-nificativa e incluso asistolia; el calcio forma un precipitado insolubleen presencia de bicarbonato de sodio. El calcio puede causar esclerosis de venas periféricas y provocaruna quemadura química grave si se infiltra el tejido circundante.Glucosa- Los lactantes y los niños con enfermedades crónicas tienen depó- 3 sitos de glucógeno limitados que se pueden agotar rápidamente Reanim. cardiopul. en lactante y niño mayor durante episodios de dificultad cardiorrespiratoria, lo que causa hipoglucemia.- Los signos clínicos de hipoglucemia pueden simular los de la hi- poxemia, la isquemia o el paro cardíaco.- Corrobore que la glucosa sérica no esté baja (hipoglucemia) du- rante la reanimación y después de ésta.Indicaciones:- Hipoglucemia demostrada.- Presunta hipoglucemia (si no es posible una prueba rápida y el cuadro clínico la sugiere).Dosis:- Por lo general, los bolos de glucosa de 0.5-1 gr/Kg. IV o IO corre- girán la hipoglucemia profunda, en los mayores de una semana de vida. Clasificación y reanimación / 57
  • 52. - Una dosis de 2 a 4 ml/Kg. de glucosa al 25% o 5 a 10 ml/Kg. de glucosa al 10%. Suspensión de las maniobras de reanimación - Se considera si no se logra el retorno del gasto cardíaco después de un adecuado control de la vía aérea, ventilación y de haber administrado medicamentos. - Es poco probable que un niño responda a la reanimación después de haber aplicado “series” de medicamentos a pesar de esfuerzos óptimos para reanimarlo, usualmente 25 a 30 minutos de haber iniciado la reanimación. - Los signos de muerte cerebral son útiles, pero la respuesta pupilar puede no ser confiable completamente durante la reanimación, ya que puede ser alterada por medicamentos y eventos neurológicos que hayan precipitado el paro. 3 Algunas situaciones pueden justificar una reanimación más prolonga-Reanim. cardiopul. enlactante y niño mayor da, se incluyen los pacientes que presentaron paro por tóxicos o por hipotermia. Después de una reanimación fallida, se debe asistir a los familiares. bibliografía Baldwin G. Handbook of Pediatric emergencies. 3ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 29-41. Circulation, 2000; 102 (suppl I): I – 253- I- 290 I. 291- I. 342. Journal of the American Heart Association. Chameides L. Hazinski M.F. AVAP Manual para proveedores. American Aca- demy of Pediatrics. Fundacion InterAmericana del Corazón. American Heart Association; 2003; 3-43, 3-73, 4-81, 4-121, 5-127, 5- 146, 6-155, 6-168. Norwood S. Zarisky A. Vascular access fluid and medication administration. Pediatric Emergency. Evaluation and assessment course. 3ª ed. The Uni- versity of Tennesse; 2000; 8-11. 58 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 53. 4 Oxigenoterapia Jaime Alonso Noreña Ángel E l oxígeno es un medicamento y comotal tiene sus indicaciones, dosis, modo de administración, monitoriza-ción de la terapia, efectos colaterales y contraindicaciones. La indicación fundamental de la oxígenoterapia es la hipoxemia,y al corregirla se mejora y se evita la hipoxia tisular, para prevenirdaños irreversibles en los diferentes sistemas orgánicos. La OMS recomienda administrar oxígeno a un niño con infecciónrespiratoria aguda cuando existen algunos de los siguientes signos: 1. Cianosis central. 2. Imposibilidad para beber, causada por la infección. 4 3. Inquietud que mejora con la administración de oxígeno. 4. Tiraje subcostal intenso. Oxigenoterapia 5. Quejido en niños menores de dos meses de edad. 6. Taquipnea mayor de 70 min. en niños de dos meses a cuatro años de edad. Las causas de hipoxemia se clasifican en: - Pulmonares: las que más se benefician del oxígeno. - Extrapulmonares: poco se benefician y puede ser riesgoso, como los intoxicados con paraquat y los pacientes con cardio- patías cianosantes dependientes del ductus. Clasificación y reanimación / 59
  • 54. Dosis: - Como cualquier medicamento, requiere dosis claras y precisas que deben quedar consignadas en la historia clínica = la FiO2 y el modo de administración. - Evitar errores graves al utilizarlo como: “oxígeno a necesidad”, ni oxígeno por periodos cortos y “ descansar”. - La dosis inicial puede estimarse por los hallazgos clínicos. Presentaciones del oxígeno - Balas de oxígeno (cilindros) - Depósitos de administración de oxígeno de pared - Concentradores de oxígeno Los cilindros vienen de varios tamaños, pintados de color verde, su duración se calcula mediante la formula: duración en minutos = libras de presión x factor lpm (litros por minutos) Factor = cilindro pequeño: 0.28 cilindro grande: 3.14 4 Humidificadores: - El oxígeno suministrado por las diferentes fuentes viene seco.Oxigenoterapia - La capacidad de humidificación del aparato respiratorio no es su- ficiente y se produce irritación, inflamación de la mucosa y rese- quedad de las secreciones que lleva a impactación de moco, hiper- secreción y obstrucción de las vías aéreas; lo anterior favorecido por la alteración de la movilidad filiar por parte del oxígeno. - Se debe humidificar siempre el oxígeno suplementario. - Tipos de humidificadores: de burbuja y de cascada (utilizados prin­cipalmente en los respiradores mecánicos). 60 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 55. - El oxígeno humidificado a menudo es frío y puede producir hipo- termia en los pequeños, por tanto se debe adicionar un calentador al humidificador o utilizar agua tibia en él.Sistemas de administración del oxígeno Sistemas de bajo flujo = en ellos el flujo de gas es insuficientepara suplir las demandas inspiratorias del paciente, el paciente tomaaire del medio ambiente para agregársela a los gases que le estamossuministrando. En este grupo están: - cánula nasal (“gafas”) - máscara simple - cánula nasofaringea - máscara con reservorio Sistemas de alto flujo = la FiO2 es establecida con antelación y seadministra toda la mezcla gaseosa al paciente y este no obtiene nadadel volumen corriente del medio ambiente, es decir, suministran latotalidad de la mezcla gaseosa inspirada. Utilizan sistemas venturi,que son dispositivos que producen mezcla de gases entre la fuente deoxígeno y el medio ambiente para producir una concentración establey constante de oxígeno. En este grupo están: - máscara con venturi - cámara cefálica 4Cánula nasal (“gafas”) Oxigenoterapia- Cómodo para los pacientes.- Vienen en todos los tamaños.- No administrar flujos de oxígeno superiores a 2-3 L/min. ya que produce resequedad de mucosas e intolerancia.- La FiO2 depende del patrón venti- latorio. Clasificación y reanimación / 61
  • 56. - Una aproximación de la FiO2 alcanzada es la siguiente: Tasa de flujo Niño de 5 kg Niño de 10 kg Cánula Cánula Cánula Cánula De oxígeno nasof. nasal nasof. nasal 0.5 L/min. 45% 30% 35% 27% 1.0 L/min. 55% 33% 45% 30% 1.5 L/min. 60% 34% 51% 32% 2.0 L/min. 64% 36% 55% 33% Cánula nasofaríngea - Se utiliza una sonda nasogástrica o un tubo plástico de calibre 6 u 8 Fr. - Se introduce la mitad de la medida tomada entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja. - No utilizar flujos por encima de 2-3 L/min. - Muy útil en lactantes cuando no se tiene el tamaño adecuado de la cánula nasal. 4 - La FiO2 aproximada aparece en la tabla anterior. Máscara simpleOxigenoterapia - Debe ser transparente. - Con orificios laterales pequeños. - Aumenta el reservorio natural en unos 50 cc. - Se deben administrar flujos por encima de 5 L/min. para impedir la reinhalación de CO2. 62 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 57. - Impide las actividades cotidianas de los pacientes (comer, ha- blar).- Se logra FiO2 entre 30-50%.Máscaras con bolsa de reserva El flujo de oxígeno ingresa primero a la bolsa de reserva. Hay dedos tipos:Reinhalación parcial- No tiene válvulas entre la bolsa y la máscara ni en los orificios laterales de la máscara.- Durante la exhalación el primer tercio de los gases exhalados ingresa a la bol- sa y se combina con el oxígeno fresco.- Requiere un flujo de 10 a 12 L/min. para mantener la bolsa inflada.- Se logran FiO2 entre 55-65%.De no reinhalación- Tiene válvulas unidireccionales en la máscara y en el reservorio para evitar 4 la reinhalación de CO2.- Se necesitan flujos entre 10-12 L/min. Oxigenoterapia para mantener inflada la bolsa.- Se logran FiO2 del 95%.- Sistema de elección en pacientes po- litraumatizados, en choque y en los pacientes recién extubados.- Todo paciente con enfermedad pul­monar aguda que necesite este sistema y solo logre oxigenar al límite, es candidato a ventilación mecánica. Clasificación y reanimación / 63
  • 58. • Máscara con venturi - Se utiliza una máscara con un agujero amplio en cada una de las caras laterales de la máscara para evitar la reinhalación del CO2, ya que se pueden utilizar flujos tan bajos como 3 L/min. - Está conectada a un dispositivo venturi tubular en el cual están indicados los L/min. y la abertura que debe utilizarse para obtener diferentes FiO2. - Se obtienen FiO2 entre 24% y 50%. • Cámara cefálica 4Oxigenoterapia - Casco de plástico o acrílico transparente, con una abertura para el cuello del paciente, un orificio posterior para la entrada del oxíge- no y dos orificios superiores para la salida del CO2. 64 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 59. - Bien tolerada por los menores de un año.- Un venturi permite preestablecer la FiO2, con un máximo del 98%. Monitoreo: Puede hacerse de diversas maneras: - Clínico: No es exacto pero es útil para evaluar la respuesta del paciente. En los casos agudos por disminución de los signos de dificultad respiratoria, en los casos crónicos una buena ganan- cia de peso y talla es una evidencia confiable de que el paciente tiene una oxigenación adecuada. - Oximetría de pulso: Muy útil en el seguimiento a nivel hospi- talario. En los casos agudos ideal mantener la SaO2 entre 95%- 97% en enfermedades agudas y entre 90%-92% en los casos crónicos. Los resultados se pueden alterar por la hipotermia y la vasoconstricción que la hacen poco confiable. - Gases arteriales: Son útiles en los casos agudos para determinar la severidad de la hipoxemia y la FiO2 de inicio. En los casos crónicos ayudan a determinar los valores de PaO2 que indican la necesidad de oxígenoterapia y el momento en que se puede suspender el oxígeno sin riesgo de hipertensión pulmonar. Efectos secundarios: Son múltiples. 4 Ser cuidadosos en la administración del oxígeno. No se trata de llevar la PaO2 a niveles esperados para la altura sino Oxigenoterapiaa los niveles mínimos que aseguren una adecuada función tisular yque eviten el desarrollo de secuelas como hipertensión pulmonar.Se dividen en:• ulmonares: Dependen de la FiO2, el tiempo y método de admi- P nistración y de factores genéticos. - FiO2 al 100% puede paralizar el aparato mucociliar e inflamar la mucosa traqueobronquial produciendo una traqueobronquitis. Clasificación y reanimación / 65
  • 60. - Exudación de líquidos y proteínas en el espacio aéreo y el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). - Atelectasias y hemorragias pulmonares con FiO2 altos. - Enfisema pulmonar intersticial. • Extrapulmonares: Depresión severa del centro respiratorio en los pacientes con neumopatías crónicas, ya que en ellos la hipercap- nia no es un estímulo para el centro respiratorio sino que el estí- mulo es la hipoxemia. - La retinopatía del prematuro se ha asociado a la administración de altas concentraciones de oxígeno. - El daño físico ocasionado por el oxígeno, como la resequedad de las mucosas y la impactación de moco ocasionadas por el oxígeno seco. bibliografía Quevedo A, Martínez Y, Duque J, Mejia J: El niño en estado crítico. Funda- mentos de Pediatría. CIB, Medellín, Colombia. 2001; 14-24. Rogers Mark C: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd edition. Williams & Wilkins. 1996: 447-452. 4Oxigenoterapia 66 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 61. 5 Transporte del paciente pediátrico Jaime Alonso Noreña Ángel L a mayoría de las enfermedades y lesio-nes en los niños, se producen en lugares remotos, alejados de los cen-tros de urgencias y de las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Las necesidades de los niños gravemente enfermos y lesionados, ex-ceden los recursos de los hospitales locales y de los centros de salud enlos cuales pueden estabilizarse, pero no suministrarles el manejo definiti-vo. Estos niños deben ser remitidos a un centro de cuidado más elevado,y si son aceptados, deben disponerse las condiciones para el transporte. La remisión ideal debe ser temprana, haciendo un transporte en laforma más eficiente posible.Opciones de transporte- A través de los servicios médicos locales de urgencias.- A través de la ambulancia con el médico de referencia o la enfer- mera. 5Estas dos modalidades se denominan: paciente pediátrico Transporte del- Viaje sencillo (unidireccional). Son las opciones más frecuentes en nuestro territorio, con la desventaja de no contar con equipo y entrenamiento para el manejo del paciente pediátrico. Clasificación y reanimación / 67
  • 62. - Viaje redondo (bidireccional): la institución que recibe al pacien- te, envía equipo y personal a recogerlo, con personal entrenado en la atención de niños críticamente enfermos. La desventaja es la demora para realizarlo. Personal: Es el elemento simple más valioso de cualquier siste- ma de transporte. Incluye diferentes personas que realizan funciones como: - Médico responsable del transporte - Médico receptor o “aceptor” - Coordinador del transporte - Miembros del equipo (enfermera) - Conductor El personal requiere capacitación en aspectos de cuidado intensi- vo pediátrico y medicina del transporte. Equipo: Medicamentos y aparatos necesarios para la estabiliza- ción y el transporte: - Medicamentos para paro cardíaco: adrenalina, bicarbonato, glu- conato de calcio, dextrosa, insulina, naloxona, atropina, heparina sódica, lidocaína. - Medicamentos cardiovasculares: adrenalina, digoxina, dopamina, nitroprusiato, propanolol. - Antibióticos: ampicilina, amikacina, gentamicina, cloranfenicol, penicilina, oxacilina, ceftriaxona. - Sustancias controladas: diazepam, morfina, fenobarbital. 5 - Dispositivos de vigilancia: oximetría de pulso, manguitos de es- fingomanómetros, estetoscopio, termómetro.Transporte del paciente - Vías respiratorias: máscaras con bolsa y válvula, tubos endotra- queales, cánulas de Guedel, máscaras y cánulas de oxígeno, másca- pediátrico ras para sistemas sin reinhalación, nebulizadores, tanques de aire o compresores, dispositivos y catéteres de aspiración, laringoscopio. 68 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 63. - Acceso vascular: bombas de infusión, catéteres, soluciones, agu- jas intraóseas, agujas “mariposas”, jeringas, llaves de 3 vías.- Inmovilización: collares cervicales, tablones de apoyo, cinta, apó- sitos, férulas, vendajes.- Equipo de seguridad: cobijas, lámpara, linterna, extinguidor de fuego, cinturones de seguridad, camilla, baterías, caja de herra- mientas. Formas de transporte: Los vehículos deben proporcionar espa-cio adecuado, fuentes de energía, equipos de seguridad y control detemperatura. La elección de la forma de transporte depende de: - Gravedad de la enfermedad o de la lesión. - Tiempo necesario para el transporte interhospitalario. - Disponibilidad de transporte y personal. - Condiciones climáticas y de tránsito. - Geografía regional, seguridad y costo.Sistemas de comunicación- La comunicación rápida y confiable es esencial en todos los siste- mas de transporte.- El que recibe la llamada en el centro de recepción, debe ser un pediatra con conocimientos en medicina de urgencias o cuidado intensivo, que brinde asesoría.- Sería ideal tener medios de comunicación durante el transporte, para reportar complicaciones o la evolución del paciente.Estabilización y tratamiento durante el transporte 5 El paciente debe ser transportado en una condición tan establecomo sea posible, ya que un niño muy enfermo o lesionado es dema- paciente pediátrico Transporte delsiado vulnerable durante el traslado.- Niño hemodinámicamente inestable: valorar en el transporte la respuesta a un bolo o más de cristaloides (solución salina al 0.9% Clasificación y reanimación / 69
  • 64. o Hartman) de 20 a 40 cc/Kg. o derivados sanguíneos. Si no hay respuesta, considerar el apoyo inotrópico. Para la valoración de estos niños, considerar el llenado capilar, el estado mental, temperatura distal, color de la piel, frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno. Suministrar oxígeno a todos los pacientes en estado de choque. - Obstrucción de vías respiratorias superiores: crup, epiglotitis, tra- queitis, aspiración de cuerpo extraño y absceso retrofaríngeo, son las posibilidades diagnósticas. Decidir antes del transporte, si se requiere intubación traqueal u otra vía artificial. - Niños con convulsiones o hipertensión endocraneana: iniciar la evaluación clínica y el tratamiento de las causas más frecuentes (hipoglucemia, hiponatremia, meningitis, intoxicaciones y trau- matismo craneoencefálico), antes de abandonar el hospital de referencia. Iniciar el ABC, suministrar oxígeno y un anticonvulsi- vante de acción corta como diazepam. - Niño con trauma: lo primero es estabilizarlo cuando llega al hos- pital local. La clave en este caso es NO PERJUDICAR, es decir no realizar un transporte inseguro o demorar de manera inapropiada el trata- miento. - Niños intubados: la fijación del tubo es vital. No recortar el tubo antes del transporte. Dejar marcas en el tubo para conocer su posi- ción final ideal. Aspirar el tubo antes de iniciar el transporte. Ins- tilar solución salina de 0.5 a 1 cc cada 30 minutos y aspirar según sea necesario. Administrar FIO2 al 100% durante el transporte, 5 con excepción de los pacientes que tengan cardiopatías ductus dependientes.Transporte del paciente Inmovilización del paciente pediátrico - Sin importar el nivel de conciencia, se debe asegurar la fijación. - Las muñecas deben ir fijas a la camilla. 70 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 65. - Proteger y asegurar los accesos vasculares.- Asegurar los niños por lo menos con 3 cinturones de seguridad: sobre el tórax, el abdomen y los miembros inferiores.Control de la temperatura- Los neonatos y los lactantes tienen una alta relación entre área y masa corporal, lo que los hace más propensos a desarrollar hipo- termia.- Medir periódicamente la temperatura corporal.Transporte aéreo- Las fuerzas de aceleración y desaceleración pueden ser notorias.- La presión barométrica y la temperatura, disminuyen con el in- cremento en la altitud, lo cual tiene efecto sobre los cuidados del paciente.- El ruido y la vibración pueden afectar además las respuestas fun- cionales normales, la operación del equipo y los cuidados del pa- ciente.- Si se usa un tubo con balón, se debe inflar con poco aire en grado mínimo o con líquido, ya que el aire interior se expande al aumen- tar la altitud de la cabina y descender la presión barométrica (Ley de Boyle).- Drenar cualquier neumotórax antes del transporte aéreo. Conside- rar la presencia de aire en otros espacios.- En un paciente con lesión craneoencefálica, con aire en los senos paranasales o los ventrículos, el incremento en la presión intracra- neana puede producir herniación. 5- En lactantes con enterocolitis y neumatosis intestinal, se puede precipitar una perforación durante el transporte por la expansión paciente pediátrico Transporte del del aire.- Los niños hemodinámicamente afectados deben viajar en la parte de atrás del avión, con la cabeza hacia su parte posterior, para evi- Clasificación y reanimación / 71
  • 66. tar las alteraciones del riego sanguíneo por las fuerzas de acelera- ción en el despegue y por las de desaceleración en el descenso. bibliografía Aoki B, McCloskey K. Evaluation, stabilization and transport of the critically ill child. Mosby; 1993. Jaimovich D, Vidyasagar D. The pediatric clinics of North America. Transport medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1993; 40 (2). Kissoon N. Triage and transport of the critically ill child. Critical Care Clinics 1992; 8: 37. 5Transporte del paciente pediátrico 72 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 67. Emergencias respiratorias Sección IICrup viral o laringotraqueítis aguda (LTA)Epiglotitis (crup supraglótico)Traqueítis bacteriana (crup membranoso)Aspiración de cuerpo extrañoBronquiolitisCrisis asmáticaApneaNeumonía adquirida en la comunidadAhogamiento y casi-ahogamientopor inmersiónAnafilaxia en niñosDisplasia broncopulmonar
  • 68. 6 6 Crup viral o traqueitis aguda (LTA) Crup viral o laringo- laringotraqueítis aguda (LTA) Mónica María Ramírez Correa D efinición: Infección viral aguda queafecta la porción subglótica de la tráquea y causa obstrucción extrato-rácica de la vía aérea. Clásicamente caracterizada por la tríada de disfonía, tos perruna ometálica y estridor inspiratorio. Principal causa de obstrucción aguda de vía aérea superior en pe-diatría. Etiología: Virus parainfluenza tipo 1 (75-90% de los casos) Virus parainfluenza tipo 2 y 3 Virus respiratorio sincitial Adenovirus Influenza A y B Clínica: Cuadro de 2 a 3 días de evolución de síntomas respirato-rios leves (rinorrea, tos escasa, febrícula, malestar general) y al segun-do o tercer día, empeoramiento de los síntomas con la aparición de latríada característica (estridor inspiratorio, disfonía y tos perruna); esteempeoramiento es más característico en las horas de la noche. En general el niño con crup a menudo está ansioso, con SDR dediferente intensidad. (retracciones y uso de músculos accesorios). Emergencias respiratorias / 75
  • 69. Fiebre de baja intensidad, en general no mayor de 38.5°C, estridor 6 inspiratorio de diferente tonalidad, y llanto disfónico (ver clasifica- ción de severidad).traqueitis aguda (LTA) Crup viral o laringo- Tos perruna. Taquicardia y taquipnea. A la auscultación pulmonar, con ruidos trasmitidos de vía aérea su- perior y posiblemente acompañado de roncos y sibilancias, o sin ellos. Clasificación de la severidad Clasificación de la severidad del crup Leve Moderado Severo Sí. (con el llanto o Sí. Sí. (audible Estridor agitación). (audible aún en aún en No. En reposo reposo) reposo) Tos perruna Sí Sí Sí Retracciones No Leves Marcadas Palidez y/o Color piel Normal Normal cianosis Agitación y/o Estado mental Normal Normal somnolencia < 90% FIO2 Saturación > 93 FIO2 21 % 90-93 % FIO2 21% 21 % Laboratorio y rayos X: No son requeridos de rutina en crup con evolución normal; entidad cuyo diagnóstico es clínico. Radiografías de tórax y cuello: usualmente no son necesarias en el crup leve y moderado con evolución normal. Indicados cuando hay duda del diagnóstico, y en todo crup severo. Los rayos X AP y lateral de cuello con técnica de tejidos blandos se puede encontrar normales en 30-50% de los casos. 76 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 70. En el 50% de los casos, imagen en “punta de lápiz o signo delcampanario” (estrechez de la vía aérea, 5-10 mm. por debajo de las 6cuerdas vocales). traqueitis aguda (LTA) Crup viral o laringo- Rayos X lateral de cuello, donde se observa estrechez del áreasubglótica o sobredistensión de la hipofaringe. Oximetría de pulso a todos los pacientes; intermitente en crupleve y moderado, y continua en crup severo. Tratamiento: Medidas generales para todas las causas de obs-trucción aguda de vía aérea superior: Evitar la agitación del paciente; dejar que el paciente adopte unaposición cómoda. Dejarlo en compañía de los padres. Oxígeno humidificado para todo paciente con SDR moderado ocon saturación de O2 < 90%. No manipular la vía aérea. Hidratación IV en crup moderado o severo. Manejo farmacológico específico: de acuerdo con la clasificaciónde severidad:1. Una forma práctica sería: adrenalina amp. x 1 mg. < 10 kg = 2 a 2.5 mg. o 2 a 2.5 ampollas disueltas en 3 de sln. salina. > 10 kg = 4 a 5 mg. o 4 a 5 ampollas disueltas en 3 cc de sln. salina. Se recomienda dar de alta al paciente con crup, luego de realizarel manejo y observar por 3 a 4 horas, para evitar el efecto de rebote yque cumpla los siguientes requisitos: Score de seguimiento de 4 o menos. No tener estridor en reposo. Adecuada tolerancia a la vía oral. Sat. O2 mayor de 93 % con FIO2 al 21%. Tener familia adecuada y estar cerca de un servicio de urgencias. Emergencias respiratorias / 77
  • 71. Manejo del crup según la severidad 6 Crup Leve Moderado Severotraqueitis aguda (LTA) Crup viral o laringo- Si sat .O2 < Al 100% humidifi- Oxígeno No 92%. cado. Se puede hacer 0,5 mg/kg Manejo ambula- nebulizada torio. Adrenalina c/ hora por 2 Si ya está en Nebulizada veces 0.5 mg/kg c/ hora urgencias, (1:1000) disuelta nebulizada por 3 nebulizar con 1mg = 1 ml. en 3 cc de veces. adrenalina 0,5 salino, mg/kg disuelto (máximo en 3 cc de sln. 5mg ó 5cc). salina por 1 vez. Dexametaso- 0.3 a 0.6 mg/ kg. 0.6 mg/kg vía na (Deltafluo- Vía oral. Dosis 0.6 mg/kg IV dosis oral o rene tab. de única. La forma inicial, y luego 0.15 parenteral, 0.75 mgs. oral no se consi- mg/kg c/ 6 horas. dosis única. No pos). gue fácil. Siempre se hos- No requiere. pitaliza desde el Reevaluar a Seguimiento Observación en ingreso. las 3 horas. Urgencias. Reevaluar cada hora. Score de seguimiento: Score de segui- < de 4 = alta. miento: > 4-7 hospi- > de 7 ingreso a Puede darse de talizar y UCIP. alta con instruc- continuar < 7 continuar ciones. adrenalina manejo cada 4-6 como crup mode- horas. rado. > 7 ingreso a UCIP. 78 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 72. Score de seguimiento en crup viral 6 Síntoma 0 1 2 traqueitis aguda (LTA) Crup viral o laringo- Inspiratorio y Estridor No Inspiratorio espiratorio Tos No Ronca Perruna Entrada de aire Normal Disminuida Muy disminuida Aleteo más Aleteo y Aleteo nasal retracciones No Retracción supra­ Retracciones supra, sub e esternal intercostal Cianosis con FIO2 Cianosis con Color Normal al 21% FIO2 al 40% Criterios de remisión a nivel III de atención como una emer-gencia: Todo crup severo que no mejora con el manejo adecuado enlas primeras 3 horas, o antes si el score de seguimiento empeora. Crup moderado que no mejora en 24 horas de manejo. Todo crup que no mejora con el tratamiento convencional y sesospecha que la causa de la obstrucción es otra. Remisión a otorrino: todo crup atípico (que se sale del rango deedad, que recurre, que tiene antecedente de manipulación de la víaaérea o historia de intubación previa). De acuerdo con cada paciente,la remisión al otorrino puede ser urgente o electiva.bibliografíaKronick Jonathan: Acute upper airway obstruction. In: Singh, Narendra. Ma- nual of pediatrics critical care. W.B. Saunders Company, Philadelphia Pennsylvania. 1977:69-79.Wheeler Melissa: The difficult pediatric airway. In: Carin A. Haberg. Hand- book of difficult airway management. 2000:257-300. Emergencias respiratorias / 79
  • 73. 7 Epiglotitis (crup supraglótico) Mónica María Ramírez Correa 7 Epiglotitis (crup supraglótico) Definición: Infección bacteriana poten-cialmente fatal que compromete la epiglotis y repliegues aritenoepi-glóticos; causa obstrucción aguda de vía aérea superior. Etiología: 75% de los casos por Haemophilus Influenza tipo B(en la actualidad, con la vacunación para esta bacteria, ha disminuidoel porcentaje de casos). - Estreptococo del grupo A. - Estreptococo Pneumoniae. - Estafilococo Aureus. - Otros menos frecuentes son herpes simple, parainfluenza, asper­ gilus en paciente inmunocomprometido. Epidemiología: No hay predominio estacionario. Mas común de 2 a 6 años, con promedio de presentación a los 40meses de edad. Fisiopatología: La faringe a menudo es colonizada por organis-mos patógenos. La bacteria penetra al torrente sanguíneo. La infección local puede ocurrir; la epiglotis y estructuras a sualrededor sufren edema e inflamación. Emergencias respiratorias / 81
  • 74. El edema lleva a reducción del calibre de la vía aérea y se traduce en flujo de aire turbulento durante la inspiración y aparición de estridor. Clínica. Signos y síntomas: Inicio abrupto. Generalmente el co- mienzo de la enfermedad antes de hospitalizar es menor de 24 horas. La gran mayoría a las 6 horas de inicio de la enfermedad ya se encuen- tra en estado delicado. Inicialmente ansioso, irritable, con progresión a la letargia. Aspecto tóxico. 7 Fiebre alta mayor o igual a 38.5°C. Odinofagia, disfagia, incapacidad para deglutir saliva (sialorrea).Epiglotitis (crup Voz apagada, afonía o disfonía. supraglótico) Tos escasa, o la gran mayoría no tienen tos. Estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. La mayoría de los niños prefieren estar en posición de “perro olfa- teador”: Sentado, inclinado hacia delante, cuello estirado, protrusión de la barbilla, boca abierta, lengua afuera. De esta manera amplía la vía aérea y logra mejor entrada de aire. Taquicardia y taquipnea. Cianosis en estados tardíos. Tratar de ver la epiglotis es peligroso y NO debe realizarse en el niño con sospecha de epiglotitis; la agitación del niño puede precipitar la obstrucción total de la vía aérea. NO usar bajalenguas en sospecha de epiglotitis. Laboratorio: Deben realizarse exámenes, pero luego de tener asegurada la vía aérea. Hemoleucograma, sedimentación (se encuentra leucocitosis y po- siblemente bandemia). Los hemocultivos son positivos en el 80 a 90% de los casos cuan- do es por Haemophilus Influenza. Cultivo de material de epiglotis (se toma en el momento de la laringoscopia y es positivo en 50% de los casos). 82 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 75. Radiología: Sólo en paciente con vía aérea segura. Rayos X lateral de cuello: engrosamiento de la epiglotis y del re-pliegue aritenoepiglótico, dando signo de la “impronta del pulgar” quese ve a nivel del hueso hioides en el 50% de los pacientes.Diagnóstico diferencial Otras causas infecciosas No infecciosas Traqueítis bacteriana Reacción alérgica 7 Mononucleosis Edema angioneurótico Tosferina Aspiración de cuerpo extraño Epiglotitis (crup Difteria Trauma laríngeo supraglótico) Crup viral Laringoespasmo Absceso retrofaríngeo Quemadura de vía aérea Trastornos del sistema nervioso central Tratamiento: Ante sospecha de epiglotitis, el objetivo inicialsiempre debe ser asegurar la vía aérea. Estabilización inicial en cualquier nivel de atención: Oxigenar. No obligar a acostar; dejar que el niño adopte posición cómoda. No separar de los padres. No visualizar la boca. Traslado a un Nivel III de atención, a todos los pacientes con sos-pecha de epiglotitis. Si está en un Nivel III, preparar para traslado a quirófano paraasegurar vía aérea por anestesiólogo, intensivista o persona con mayorexperiencia (siempre se debe considerar como vía aérea difícil). Si hay inminente obstrucción de la vía aérea y no da tiempo de tras-lado a nivel III o quirófano, se debe intentar una intubación orotraqueal,con tubo 1 a 2 veces más pequeño al que correspondería por edad; si noes posible se debe realizar una cricotirotomía. Tener en cuenta que estáncontraindicados los relajantes musculares y los sedantes. Emergencias respiratorias / 83
  • 76. En nivel III los pasos a seguir son: Notificar al experto en vía aérea difícil, anestesiólogo o intensi- vista y otorrino. Traslado a quirófano y tener todo preparado para intubación oro- traqueal, cricotirotomía y/o traqueostomía en caso de ser necesario. Inducción anestésica mediante gases inhalados, y con el paciente sentado; sólo separar de los padres cuando esté dormido. Contraindicados sedantes y relajantes. 7 Luego de estar inconsciente, canalizar vena, tomar exámenes de laboratorio y rayos X, realizar laringoscopia, confirmar diagnóstico al ver epiglotis edematosa y de color rojo violáceo, intubación con tuboEpiglotitis (crup supraglótico) traqueal 1 a 2 tamaños menor al correspondiente. Posteriormente traslado y manejo en UCIP. Antibióticos: Cefalosporinas de 2° o 3° generación, por 7 a 10 días: Cefuroxime: 150 mg / Kg. / día dividido cada 8 horas IV ó Cefotaxime: 150 mg / Kg. / día dividido cada 6 horas IV ó Ceftriazona: 100 mg / Kg. /día dividido cada 12 horas IV. Aislamiento respiratorio hasta que cumpla las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico. Profilaxis: Rifampicina: 20 mg/Kg./día por 4 días por vía oral a: Todo contacto íntimo con el caso índice (permanecer 4 horas día por 5 días con el caso índice en los últimos 7 días) sin importar edad y estado de vacunación. Todos los menores de 4 años que vivan con el caso índice sin importar estado de vacunación. bibliografía De Soto Hernando: Epiglotitis and croup in airway obstruction in children. In: Riazi Jalil. Anesthesiology Clinics of North America “The difficult Pediatric airway”. WB Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania. 1998; 16(4):853-868. Wheeler Melissa: The difficult pediatric airway. In: Carin A. Haberg. Hand- book of difficult airway management. 2000: 257-300. 84 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 77. 8 Traqueítis bacteriana (crup membranoso) Mónica María Ramírez Correa D efinición: Infección bacteriana pococomún que causa obstrucción aguda de la vía aérea superior. Más frecuente en niños que en adultos, debido al tamaño de la víaaérea del paciente pediátrico. Es un proceso inflamatorio difuso de la 8laringe, tráquea y bronquios, con la aparición de membranas muco- Traqueítis bacteriana (crup membranoso)purulentas y adherentes dentro de la tráquea. Etiología: Estafilococo Aureus, Haemophilus Influenza Tipo B,son los principales agentes causales. Otros son Moraxella catarralis, Neumococo y estreptococo delgrupo A, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona Aeruginosa, Anae­robios. Fisiopatología: Hay antecedente de infección viral previa o mani-pulación de la vía aérea, posteriormente sobreinfección bacteriana conproducción de abundantes secreciones y membranas mucopurulentasen la tráquea, causando edema subglótico, lo que se traduce en reduc-ción del diámetro de la vía aérea y aumento de la resistencia al flujoaéreo y del trabajo respiratorio. La epiglotis se encuentra normal. Potencialmente fatal. Generalmente es un cuadro agudo, ocasio-nalmente gradual. Emergencias respiratorias / 85
  • 78. Clínica: Promedio de edad de presentación: 5 años. Leve predominio en el sexo masculino. Apariencia tóxica, fiebre, odinofagia, dolor en cuello, disfonía, sialorrea (poco común). Grado variable de SDR: retracciones, disnea, cianosis, estridor ins- piratorio y espiratorio, aleteo nasal, tos metálica, roncos y sibilancias. Complicaciones por obstrucción de la vía aérea: estenosis subgló- tica, edema pulmonar, neumotórax, SDRA, paro cardio-respiratorio. Complicaciones infecciosas: choque séptico, síndrome de choque tóxico, neumonía, celulitis retrofaríngea. Laboratorio y rayos X: Hemoleucograma y sedimentación (leu- cocitosis y neutrofilia). Hemocultivos (poco porcentaje de positividad). Cultivos y Gram. de secreción traqueal, tomados cuando se lleve 8 a laringoscopia y broncoscopia . Rx de cuello con técnica de tejidos blandos. Solo se debe realizarTraqueítis bacteriana (crup membranoso) al paciente que tiene una vía aérea segura. Es un examen no indis- pensable y no tiene hallazgos típicos. Se puede encontrar: irregulari- dad en el área correspondiente a la tráquea debido a las membranas, estrechamiento del área subglótica, epiglotis normal. Laringoscopia: indicada en la mayoría de los pacientes (epiglotis normal, edema de mucosa, edema subglótico). Broncoscopia: se confirma la presencia de inflamación, membra- nas y secreciones muco-purulentas. Se debe realizar limpieza terapéu- tica de las secreciones y membranas, toma de muestras para Gram y cultivos. Diagnóstico diferencial: Epiglotitis, crup, absceso retrofaríngeo, uvulitis, difteria Angioedema Aspiración de cuerpo extraño 86 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 79. Ingestión de cáustico Trauma Tratamiento: Oxigenación. Aspiración de secreciones. Asegurar la vía aérea si el paciente tiene vía aérea no mantenibley si el paciente está estable, se puede trasladar a quirófano para mane-jo de la vía aérea por otorrino y/o anestesia. Requieren intubación el 57 a 83% de los pacientes. Siempre utilizar tubo endotraqueal 1 a 2 tamaños inferior al co-rrespondiente por edad. Todo paciente con sospecha o traqueítis bacteriana confirmada,requiere traslado a UCI pediátrica. Manejo antibiótico: Oxacilina (200 mg /kg./día) más cefalospo-rina de 3º generación (ceftriaxona 75 a 100 mg /kg/día) o cefotaxime 8(150 mg /kg/día). Traqueítis bacteriana (crup membranoso) O cefalosporina de 2º generación (cefuroxime 150 mg/kg/día). Paciente alérgico a penicilina: clindamicina más cloranfenicol. La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 10 días.bibliografíaBaldwin A. Gregory, «Handbook of pediatric Emergencies» chapter 7 Acute Upper Airway Obstruction, third edition; 2001. Pag. 67-77. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.Bernstein T, Brilli R Jacobs. Is bacterial Tracheitis Changing? Clin Infect Dis 1998; 27: 458-462.Rotta AT, Wiryawan B: Respiratory emergencies in children. Respir Care 2003, March; 48(3) 248-258 . Emergencias respiratorias / 87
  • 80. 9 Aspiración de cuerpo extraño Mónica María Ramírez Correa D efinición: Aspiración accidental de unobjeto extraño que queda localizado en la vía aérea (laringe, tráquea,bronquio). El diagnóstico puede ser muy fácil cuando es presenciado por unadulto, pero en múltiples ocasiones solo existe la historia de un pa-ciente que súbitamente presenta SDR sin causa clara, por lo que hayque tener alto índice de sospecha y hacer un buen interrogatorio. Epidemiología: Más frecuente en niños entre 3 meses y 5 años deedad y el 50% de los casos son de 1 a 3 años. Más frecuente en varones. 9 Es más frecuente en este grupo de edad porque: Aspiración de cuerpo Están en la etapa oral del desarrollo. La ausencia de molares hace que no puedan masticar. extraño Tienen tendencia a jugar, correr y gritar con objetos en la boca. Por la edad, hay falta de coordinación entre la deglución y el cie-rre de la glotis, lo que favorece la aspiración. La naturaleza del cuerpo extraño es de dos tipos: Orgánicos: Restos de semillas, vegetales, frutas y alimentos (losmás comunes en nuestro medio son: fríjol, maíz, restos de hueso). Emergencias respiratorias / 89
  • 81. Inorgánicos: piezas metálicas, restos de plástico, caucho, bom- bas, piezas de juguete. Fisiopatología: Depende de varios factores: Localización, naturaleza y tamaño del cuerpo extraño. Tiempo de trascurrida la aspiración. La localización puede ser en tres sitios anatómicos: laringe, trá- quea y bronquios (80-90% se localizan en bronquios). En niños, a diferencia del adulto, no hay preferencia por el bron- quio principal derecho. En cuanto a la naturaleza del cuerpo extraño, son mejor tolerados los inorgánicos, ya que los orgánicos producen más reacción inflama- toria y mayor sobre infección. Clínica: En general la aspiración produce tres fases: Fase inicial: Equivale a la fase de ahogamiento (“atoramiento”), acompañada de episodio de sofocación asociado a tos, cianosis y/o ru- bicundez y posteriormente obstrucción total o parcial de la vía aérea. Fase asintomática o de síntomas leves: Relacionada con la aco- modación del cuerpo extraño; los síntomas disminuyen o en ocasiones son leves, o simulan cualquier enfermedad respiratoria. Puede durar de horas a semanas. 9 Fase de complicaciones o tardía: Relacionada con la erosión y obstrucción que causa el cuerpo extraño y que produce neumoníaAspiración de cuerpo que puede ser recurrente en el mismo sitio, atelectasia, absceso pul­ mo­nar. extraño La presentación clínica inicial depende del tamaño y localización del cuerpo extraño. De gran tamaño, se localiza en laringe o tráquea y puede dar obs- trucción total de vía aérea. La localización en laringe, produce estridor, disfonía, dificultad respiratoria. 90 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 82. La localización en bronquio que es la más común, puede presen-tar la tríada característica en el 65% de los pacientes (tos, sibilanciasunilaterales, disminución de ruidos respiratorios). Diagnóstico: La HC es clave, porque en el 80% de los casos sepuede encontrar un episodio de sofocación. Tener en cuenta que el 20 a 30% de los pacientes tiene EF normaly esto no descarta cuerpo extraño en vía aérea. Rayos X: Indicados en todos los pacientes con sospecha de as-piración de cuerpo extraño, siempre y cuando tengan una vía aéreamantenible. Son 100% útiles en cuerpo extraño radiopaco, pero la gran mayo-ría no se evidencian a los rayos X por ser radiolúcidos (semillas, restosde alimentos, restos plásticos), por lo tanto lo que uno busca en losrayos X son signos indirectos de aspiración de cuerpo extraño. Los pares radiológicos que se pueden solicitar son: Rx AP y lateral de cuello con alto kilo voltaje. Rx tórax AP y lateral. Rx de tórax en inspiración y espiración en el niño mayor que co-labora. Donde se puede encontrar que el lado pulmonar donde está elcuerpo extraño no se desinfla en la espiración (mecanismo de vál­vula). 9 Rx en decúbito lateral derecho e izquierdo, para evaluar el mismomecanismo de válvula, dado que normalmente se debe desinflar el Aspiración de cuerpopulmón para el lado en que el paciente está acostado; si hay cuerpo extrañoextraño, el lado afectado no se desinfla. Los hallazgos a los rayos X no son característicos y se puedenencontrar: Rx de tórax normal 25 a 35% de los casos. Cuerpo extraño radiopaco, hiperinsuflación unilateral, atelectasia,neumonía, desviación del mediastino, absceso pulmonar o bronquiec-tasias. Emergencias respiratorias / 91
  • 83. Tratamiento: El momento del ahogamiento la mayoría de las ve- ces es presenciado por los familiares y no por el médico y se sugiere: - No realizar: Maniobras de extracción a ciegas. Colocar al niño boca abajo y darle golpes en la espalda (puede mover el cuerpo extraño y causar obstrucción total de vía aé- rea). Consultar al servicio de urgencias en todos los casos. - Manejo en el servicio de urgencias: Paciente con historia o sos- pecha de cuerpo extraño, lo primero es clasificarlo si tiene: Obstrucción total de vía aérea o vía aérea no mantenible. Obstrucción parcial de vía aérea, pero con vía aérea mantenible (es capaz de hablar, aunque puede tener disfonía y puede toser) y en algunos casos asintomático. Si el paciente tiene obstrucción total de vía aérea o vía aérea no mantenible, se debe realizar maniobra de Heimlich según la edad y maniobras de reanimación. Si el paciente tiene obstrucción parcial de vía aérea, pero con vía aérea mantenible, se deben evitar maniobras. Trasladar a un nivel III de atención, para evaluación por cirugía y broncoscopia rígida. 9 En el nivel III de atención, todos los pacientes deben ir a BRON-Aspiración de cuerpo COSCOPIA RÍGIDA que sirve de diagnóstico y de tratamiento. Si la broncoscopia es fallida, se debe repetir en 48 a 72 horas, extraño y si no es posible la extracción, se lleva a toracotomía. Antibióticos: No están indicados en la fase inicial. Se deben co- locar en el paciente que lleva 24 horas de aspirado el cuerpo extraño porque el 67% ya tiene complicación de sobre infección, principal- mente si son orgánicos. Esteroides: No tienen indicación. 92 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 84. Terapia física del tórax: No tiene indicación previa a la extraccióndel cuerpo extraño. Puede ser necesaria posteriormente para el manejode secreciones y atelectasia.bibliografíaBaldwin A. Gregory, “Handbook of pediatric Emergencies” chapter 7 Acute Upper Airway Obstruction, Third edition; 2001. págs. 83-84. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.Correa JC y cols, “Emergencias médico-quirúrgicas en pediatría “Capítulo 21 Cuerpo Extraño en vía aérea” Primera edición 2001. Páginas 226 a 231. Ed. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín Colombia.Lieh, Mary et al. Manual de Pediatría “Atención de trastornos Agudos, Se- gunda edición 2004, página 303-304. Mac Graw Hill- México. 9 Aspiración de cuerpo extraño Emergencias respiratorias / 93
  • 85. 10 Bronquiolitis Julio César Correa Escobar D efinición: Cuadro obstructivo de la víaaérea inferior secundario a edema y acumulación de moco en los bron-quiolos. Etiología: Virus respiratorio sincitial (VRS) 75%. Otros virus:Parainfluenza, influenza A, adenovirus. Epidemiología: Más frecuente en menores de dos años. Se trans-mite por contacto directo con secreciones nasales de individuos infec-tados. La infección es más frecuente y grave entre las seis semanas ylos seis meses de edad. Diagnóstico: Fundamentalmente clínico. Pródromos de congestión nasal y conjuntival, tos seca en los dos ótres días previos. Desarrollo gradual de tos húmeda y SDR, taquipnea,sibilancias audibles. Generalmente la fiebre no es significativa. En el examen físico: congestión nasal (“no hay bronquiolitis sin 10mocos”), rinorrea, taquipnea, sibilancias de predominio espiratorio,espiración prolongada, signos de atrapamiento de aire (hiperexpan- Bronquiolitissión pulmonar, hígado descendido). En todos los pacientes se debe evaluar el estado mental, signos defalla respiratoria, estado de hidratación y de perfusión. Emergencias respiratorias / 95
  • 86. La historia y el examen físico permiten establecer un enfoque de riesgo: - Alto riesgo de adquirir la enfermedad: Menor de 6 meses, haci- namiento, niño que asiste a guardería, bajo nivel socioeconómico, fumador pasivo. - Alto riesgo de enfermedad grave: Menor de 3 meses de edad, des­ nutrido severo, historia de prematurez, enfermedad cardíaca aso- ciada, anormalidad neurológica severa, inmunodeficientes. La severidad de la enfermedad se clasifica así: Leve: Mayor de 3 meses, nacido a término, alimentándose sin di- ficultad, FR menor de 50/min., saturación > 92% en aire ambiente, FC menor de 140/min. Moderada: FR entre 50 a 70/min., dificultad para recibir la vía oral, requiere FIO2 adicional para saturación O2 > 92%, FC 140-160/ min. Severa: Lactante de alto riesgo, estado mental alterado, inestabi- lidad hemodinámica, signos y síntomas de falla respiratoria, apnea o historia de ésta, FIO2 > 40% para mantener Sat. > 92%, FR>70/min., FC mayor de 160/min. Laboratorio y rayos X: IF para VRS en casos moderados y se- veros. Rx. de Tórax en casos moderados y severos. Hemoleucograma, PCR, hemocultivos, pH y gases en casos de enfermedad severa o atípica en su presentación y evolución.10 Diagnóstico diferencial: Crisis asmática, broncoaspiración, insu- ficiencia cardíaca, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cuerpo extraño en vía aérea .Bronquiolitis Tratamiento ambulatorio: Considerar en casos leves y sin ries- go, con capacidad de supervisión, cuidado y consulta rápida en caso 96 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 87. de empeoramiento del estado clínico. Instrucciones sobre el manejode la fiebre, la tos, alimentación, líquidos, signos de alarma y manejode la obstrucción nasal. Tratamiento hospitalario: Indicado en lactante de alto riesgo, yen casos moderados y severos; también en casos leves con incapaci-dad para supervisión y cuidado en el hogar. Mínima manipulación, propiciar la presencia de los padres, posi-ción supina, destapar fosas nasales con solución salina, aspirar secre-ciones orofaríngeas. Oxígeno humidificado a concentraciones necesarias para mante-ner Sat. O2 entre 92% y 94%. Si Sat. > 94% iniciar destete gradual deoxígeno. En los niños con enfermedad leve, continuar alimentación con tomade líquidos pequeña y frecuente. En enfermedad moderada y severa, sus-pender vía enteral, administrar bolo de líquidos 10-20 cc./Kg. si hay ines-tabilidad hemodinámica. Si hay signos de deshidratación, administrardurante las primeras 8 horas un volumen equivalente a 1.5 veces el man-tenimiento, con dextrosa al 5% con Na+ 40 mEq/litro y K+ 20 mEq/L. Si el paciente está estable y con el fin de calmar la sensación dehambre, iniciar alimentación por sonda nasogástrica (orogástrica enmenores de 6 semanas) con tomas pequeñas de leche cada 3 horas. Tratamiento específico: Adrenalina: (L epinefrina) 1:1000 acuo-sa: nebulizar con oxígeno 6 a 8 lts./min. Dosis: 0.1cc/kg. Mínimo 0.5 cc. Máximo 1 cc. Disolver en solu-ción salina hasta 3-4 cc., cada 30 min. por tres veces. Si hay respuesta,continuar las nebulizaciones cada 4-6 horas. Los Beta 2 agonistas ne- 10bulizados (terbutalina, salbutamol) también se pueden ensayar. Si hayrespuesta favorable, se continúan. Bronquiolitis Antibióticos: No usar de rutina. Considerar en presencia de fiebrepor más de 2-3 días, aparición de infiltrados nuevos en los Rx. de tó-rax, PCR muy aumentada, signos de sepsis. Emergencias respiratorias / 97
  • 88. En casos muy severos, considerar el uso de metilprednisolona IV 1 mg/kg. cada 6 horas. El paciente con bronquiolitis requiere monitorización frecuente del estado mental, FR, signos de dificultad respiratoria, hidratación, perfusión, capacidad para alimentarse, idealmente pulsioximetría con- tinua. Los pacientes requieren aislamiento por gafas y uso de guantes para la manipulación. Imprescindible el estricto lavado de manos, la separación y adecuada limpieza de los elementos de examen. Indicación de cuidado intensivo y remisión: Hipoxemia reflejada por desaturación a pesar de O2 > 60%, cianosis a pesar de oxígeno, apnea, encefalopatía, miocarditis, acidosis respiratoria o mixta. bibliografía CORREA J., TORO J. Guía de Atención en Bronquiolitis, Hospital Universitario San Vicente de Paúl. DUEÑAS M. UCROS S. Bronquiolitis En: Ucros S., Caicedo A., Llano G. Guías de pediatría práctica basada en la evidencia. Ed. Médica Panamericana, Bogotá; 2003: 115-127.10Bronquiolitis 98 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 89. 11 11 Crisis asmática Crisis asmática Julio César Correa Escobar D efinición: Episodio agudo o subagudode empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilan-cias, en un paciente con diagnóstico previo de asma. Si el diagnósticono está establecido, los siguientes elementos de la HC orientan a asma:tos que empeora en las noches, sibilancias recurrentes, sensación de“pecho apretado”; y que estos síntomas desaparezcan con los B2 ago-nistas. Igualmente antecedentes personales como rinitis, dermatitisatópica; historia de asma o atopia en familiares de primera línea. Clínica: Definir el tiempo de iniciada la crisis, medicamentos quevenía recibiendo, manejo inicial de la crisis en el hogar o en otra insti-tución, desencadenantes de la crisis, antecedentes de las crisis previasy respuesta al manejo. Documentar los factores de alto riesgo: Tabla 1. Factores de riesgo para muerte por asma Historia de súbitas y severas exacerbaciones Antecedente de intubación por asma. Antecedente de ingreso a UCI por asma, con o sin intubación. Dos o más hospitalizaciones en el año anterior → Emergencias respiratorias / 99
  • 90. Continuación tabla 111 Tres o más visitas al servicio de urgencias por asma en el último año. Hospitalización o visita a urgencias por asma en el último mes. Uso de más de dos dispensadores de IDM de B2 de corta acción por mes.Crisis asmática Uso continuo de esteroides sistémicos o inicio reciente de ciclo de esteroides sistémico. Poca percepción de severidad o de dificultad respiratoria. Comorbilidad, tal como enfermedad cardíaca u otra patología pulmonar. Enfermedad psiquiátrica o problema psicosocial. Bajo nivel socioeconómico y residencia en área urbana. En el EF se deben detallar los siguientes elementos claves para la clasificación de la severidad de la crisis y el seguimiento de la res- puesta al tratamiento: Tabla 2. Hallazgos al EF: Frecuencia cardíaca Tolerancia a la alimentación Frecuencia respiratoria Tolerancia al ejercicio Uso de músculos accesorios Estado de conciencia Sibilancias espiratorias y/o inspiratorias Cianosis o palidez Dificultad o no para hablar Saturación de oxígeno Laboratorio y rayos X: Las ayudas diagnósticas dependen de la condición del paciente. Hemoleucograma: Solicitar si el paciente tiene fiebre o esputo purulento. La leucocitosis moderada es común en crisis manejada con esteroides. Electrolitos séricos: Solicitar en casos severos o si el paciente reci- be medicaciones que causen hipokalemia (diuréticos). Los B2 agonistas pueden disminuir transitoriamente el potasio, magnesio y fosfatos. 100 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 91. pH y gases arteriales: No son necesarios en principio. Ordenarlossi hay sospecha de hipoventilación (falla respiratoria inminente) o si 11la saturación de oxígeno es menor o igual a 90% a pesar de flujos altosde oxígeno. Crisis asmática Monitoreo EKG: En todo paciente con crisis severa debido al ries-go de arritmias por las dosis altas de B2 agonistas más la hipoxemia. Pulsioximetria: horaria a todos los pacientes y continua en pacien-tes con crisis severas o críticas. Rayos X de tórax: No de rutina. Indicados cuando hay el primerepisodio sibilante, sospecha o evidencia de complicación (neumotó-rax, neumomediastino, neumonía, atelectasia, falla cardiaca, edemapulmonar). Tratamiento: Los objetivos del tratamiento son: Corrección de la hipoxemia: Administración de oxígeno para man­te­ner saturaciones > a 93%. Debido a la hiperventilación se recomien-dan flujos altos de oxígeno. La necesidad de FiO2 mayor de 50 % debe hacer sospechar com-plicaciones como neumonía, neumomediastino, atelectasias, neumo-tórax. Corrección rápida de la obstrucción al flujo de aire: Administra-ción repetida o continua de B2 agonistas nebulizados o inhalados, y laadministración temprana de corticosteroides sistémicos. Disminución de la probabilidad de recaídas: Intensificación de laterapia y educación para el manejo temprano de la crisis en el hogar. B2 agonistas de corta duración: Recomendados en todos los pa-cientes con crisis asmáticas. Se deben usar B2 selectivos: salbutamol o terbutalina. Pueden ser inhalados o nebulizados. Las nebulizaciones siemprese deben hacer con oxígeno. Pueden ser más efectivas en menores de4 años, pacientes agitados y en crisis severas. Emergencias respiratorias / 101
  • 92. La dosis y frecuencia de la administración dependen de la seve-11 ridad de la crisis. Los B2 intravenosos no están indicados en el manejo de la crisis en urgencias. Requieren UCI.Crisis asmática Corticosteroides sistémicos: Indicados en todos los niños con crisis asmática, especialmente en crisis moderadas y severas, en au- sencia de respuesta a B2 agonistas en crisis leves y crisis que se desen- cadenaron a pesar de esteroides orales o inhalados. Prednisona oral es igualmente efectiva que la metilprednisolona IV. Esta última se prefiere en casos severos, incapacidad para recibir vía oral, vómito o empeoramiento del cuadro clínico. Las dosis recomendadas son: Prednisona: 1mg/kg/día, máximo 60 mg (oral) Metilprednisolona: 1mg/kg/IV cada 6 horas (IV) La duración del tratamiento es de 3 a 5 días. Metilxantinas: No hay evidencia del beneficio de su uso en crisis asmática leve o moderada en el servicio de urgencias. Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio: puede considerarse su uso en crisis moderadas si no hay respuesta a B2 agonistas en la pri- mera hora. Hay evidencia de su utilidad en crisis severas y en falla respiratoria inminente. Dosis: Nebulizado 250-500 mcg. añadidas a la solución de B2 agonistas. Si no hay disponible solución de nebulización, usar inhala- dor 2 a 4 puff cada 20 min. en la primera hora después de la nebuliza- ción con B2 agonistas; luego continuar cada 4 a 6 horas. Sulfato de magnesio: Terapia de segunda línea o rescate. Se justi- fica su uso en crisis severas, si no hay respuesta adecuada al tratamien- to en la primera hora. Hidratación: Debe ser intravenosa en todos los pacientes con cri- sis severas o muy severas; o en pacientes con menor gravedad y que 102 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 93. no toleren la vía oral. Si hay signos de deshidratación o bajo gasto,aplicar bolo de 20 cc/kg de solución salina. En las primeras 8 horas se 11sugiere incrementar el mantenimiento de líquidos en un 20%. Antibióticos: No recomendados de rutina. Crisis asmática Monitorización de respuesta: La respuesta al tratamiento sedebe monitorizar con el siguiente puntaje clínico: Tabla de puntaje clínico Puntaje clínico para evaluar la respuesta al tratamiento de crisis asmática 0 1 2 93 a 100 % < 93 % < 93 % (FiO2 Sat. O2. FiO2 21 % FiO2 21 % 40 %) Sonidos respira- Disminuidos No Moderados torios o ausentes Uso de músculos Ninguno Moderados Máximo Accesorios Sibilancias espira- Ninguna Moderadas Marcadas torias Estado Mental Normal Deprimido, agitado Coma Puntaje: > 5 Falla respiratoria inminente > 7 Falla respiratoria establecida. Todo paciente con puntaje de 5 ó más, debe estar en UCI y debetener monitoreo de oximetría continua, electrocardiografía continua ymedición de presión arterial invasiva. Criterios para el alta: Paciente asintomático o con síntomas mí-nimos. Saturación de O2 mayor de 92% sin oxígeno suplementario en lasprevias 4 horas. Emergencias respiratorias / 103
  • 94. Educación a la familia e instrucciones al egreso: Educación y11 revisión de técnica de administración de B2 inhalados. Signos de alarma. B2 inhalados, 2 puff cada 4 horas.Crisis asmática Completar ciclo corto de 3-5 días de corticosteroides. Revisión por consulta en 2 a 7 días. Manejo inicial de la crisis en el hogar: B2 agonistas, 2 puff cada 20 minutos por una hora. Si hay buena respuesta continuar cada 4 horas por 1 ó 2 días. Si la respuesta es inadecuada o mala, iniciar corticosteroide oral (prednisona 1 mg/kg, máximo 60 mg) y acudir inmediatamente al servicio de Urgencias. Tablas de tratamiento Crisis leve: Oxígeno No B2 agonista El B2 es inhalado ó nebulizado. Salbutamol 4 a 6 puff cada 20 minutos por 1 hora. (Revisar a los 20 IDM minutos). Salbutamol 2.5 a 5.0 mg. ( 0.5 a 1 cc. disuelto en 3 cc. de Sln. salina) cada nebulizado 20 min. por 3 veces (1 hora). Terbutalina 5 a 10 mg. (0.5 a 1 cc. ó 10 a 20 gotas) disuelto en 3 cc. Sln. nebulizada salina cada 20 min. por 3 veces la primera hora. Bromuro de No ipratropio Cortico - Usualmente No. Considerarlos si venía recibiendo este­roi­­de esteroide inhalado o no respuesta esperada en la primera hora. Epinefrina No subcutánea Salbutamol No IV - Terbu- talina IV Aminofilina No → 104 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 95. Sulfato de No mg. 11 Seguimiento Observar en urgencias por 1 hora y luego decidir alta, según admisión respuesta. Si no hay respuesta tratar como crisis moderada. Crisis asmáticaCrisis moderada: Oxígeno Si Sat. < 92 B2 agonista EL B2 es inhalado o nebulizado. Salbutamol 6 a 8 puff cada 20 minutos en la primera hora (revisar a los 10 IDM min. de última dosis). Salbutamol 2.5 -5 mg (0.5 -1cc) disuelto en 3 cc Sln salina cada 20 minu- nebulizado tos por tres veces (una hora). Terbutalina 5 -10 mg (0.5 -1cc ó 10 a 20 gotas) disuelto en 3 cc sln salina nebulizada cada 20 minutos por 3 veces la primera hora. Bromuro de Se puede considerar según la respuesta al inicio del B2. ipratropio Cortico - Prednisona oral 1mg/kg VO x 3 días esteroide o metilprednisolona IV 1 mg/kg Epinefrina No subcutánea Salbutamol No IV terbutalina IV Aminofilina No Sulfato de No mg. Seguimiento Si hay respuesta adecuada continuar manejo por 4 horas con admisión B2 cada 1 a 2 horas; evaluar a las 4 horas. Emergencias respiratorias / 105
  • 96. Crisis severa:11 Oxígeno Si B2 agonista El B2 es inhalado ó nebulizado.Crisis asmática Salbutamol 10 a 12 puff cada 20 minutos en la primera hora, revisar a los IDM 10 min. de la última dosis. Salbutamol 2.5 a 5 mg (0,5 a 1 cc) disuelto en 3 cc de sln salina cada 20 nebulizado min. por 3 veces por una hora. Revisar a los 10 min. De la última dosis. Terbutalina 5 a 10 mg c/20 min. Por 3 veces (1 hora) revisar a los 10 min. nebulizada de última dosis. Bromuro de 2 a 4 puff 3 veces en la primera hora junto con el B2, ó 250 a ipratropio 500 mcg. nebulizado 3 veces en 1 hora, añadido al B2. Prednisona oral 1mg/Kg. v.o Cortico - Si hay vómito o intolerancia aplicar hidrocortisona 4 mg/kg esteroide /6h IV ó metilprednisolona 1mg /kg C/6 h IV. Sí. Como terapia opcional. En pte. que no responde a dosis Epinefrina máxima de B2 + anticolinérgico, esteroide y sulfato de Mg., subcutánea previo al paso a UCIP. 0.01 mg/kg s.c c/ 20 min. por 3 dosis. Salbutamol IV No Terbutalina IV Aminofilina No Si. En el paciente que no responde adecuadamente luego de la Sulfato de primera hora de manejo. mg. 30-50 mg / kg. Dosis única IV. Siempre hospitalizar, según evolución definir traslado a UCIP Seguimiento o continuar manejo cada hora por 4 horas, luego cada 2 a 4 admisión horas según evolución. 106 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 97. Falla respiratoria inminente: Oxígeno Alta concentración 100%. 11 B2 agonista Nebulizados. Crisis asmática Salbutamol Salbutamol nebulizado continúo. ó 2.5 a 5. mg nebulizado C/10 min, una tras otra por 1 hora. En promedio 5 a 6 nebulizaciones por hora, revisar a los 10 min de ultima dosis. Terbutalina Terbutalina en nebulización continua (3 gotas por Kg en 10cc nebulizada de salino para 1 hora) ó 5 a 10 mg c/10 min., una tras otra por 1 hora, revisar a los 10 min de ultima dosis. Bromuro de 250-500 mcg nebulizado 3 veces en la primera hora añadido al ipratropio B2. Luego cada 4 horas. Cortico - Hidrocortisona 4mg /kg c/4-6 h IV ó esteroide Metilprednisolona 1 mg / kg c/ 6 h IV. Epinefrina Previo a intubacion en UCIP. subcutánea Salbutamol Salbutamol 7.5 a 10 mcg /kg bolo inicial y luego infusión 1-5 IV mcg/kg/min. (solo en UCIP). terbutalina Terbutalina bolo inicial 10 mcg/kg y luego 0.1 a 4 mcg/ kg/ IV min. Aminofilina Considerar luego de dosis máximas de B2 y esteroides. Bolo inicial de 5 a 7 mg/kg y luego infusión de 0.7 a 1.1 mg/ kg/min. (Solo en UCIP). Sulfato de SI. 30-50 mg/ kg disuelto en sln salina pasar en 20 min. Dosis mg única. (10 mg / cc). Seguimiento Traslado a UCIP. admisiónbibliografíaEvidenced Based Clinical. “Practice guideline for managing in acute exacer- bation of asthma. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 2002. Emergencias respiratorias / 107
  • 98. NAEPP: Guidelines for diagnostic and management of asthma. Expert Panel Report, 2002.11 Recomendaciones para la atención del paciente con Asma, Sociedad Es- pañola de Neumología y Cirugía Torácica. RAMÍREZ M. Guía de manejo de la crisis asmática en pediatría HUSVP,Crisis asmática 2003. 108 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 99. 12 Apnea Julio César Correa Escobar 12 D efinición: Pausa respiratoria de más de15 segundos o de cualquier duración si hay asociación con palidez, Apneacianosis o bradicardia. Debe distinguirse de las respiraciones periódi-cas normales, frecuentes en neonatos y lactantes menores. Apnea severa: Mayor de 20 segundos, acompañada de marcadapa­­lidez y/o cianosis, cambios en el estado mental, hipotonía y bradi-cardia. Apnea del prematuro: Respiración periódica del prematuro acom-pañada de pausas o episodios apneicos. Generalmente cesan a las 37semanas de gestación. Etiología: Los grupos de alto riesgo son los recién nacidos pretér-mino, lactantes menores de tres meses, lactantes desnutridos. Puede ser de origen central, obstructiva o mixta. Apnea central: Tumor de SNC, hipertensión intracraneana, hidro-cefalia, inmadurez de SNC, sangrado intracraneano. Apnea obstructiva: Anillos vasculares, parálisis de cuerdas vocales,cuerpo extraño, crup, epiglotitis, membrana laríngea, estenosis subgló-tica, posicional en los prematuros (flexión, hiperextensión del cuello),laringomalacia, traqueomalacia, atresia o estenosis de coanas, fístulatraqueoesofágica, anomalías craneofaciales, hipertrofia de amígdalas. Apnea mixta: Sepsis, meningitis, encefalitis, convulsiones, cho-que, arritmias, prolongación del QT, neumonía, bronquiolitis, tosferina, Emergencias respiratorias / 109
  • 100. displasia broncopulmonar, anemia, intoxicaciones, trastornos hidroelec­ trolíticos. Clínica y laboratorio: La HC debe indagar por hechos que su- gieran apnea significativa: Duración mayor de 15 segundos, durante el sueño, palidez y/o cianosis, actividad convulsiva, hipotonía, hora de la última ingesta de alimentos y relación con las comidas. Siempre sugieren gravedad: fiebre, hipotermia, taquipnea, taquicardia o bradi- cardia, signos de choque, síndrome de dificultad respiratoria.12 La evaluación diagnóstica debe ser guiada por la HC completa y el EF; sin embargo son necesarias las siguientes ayudas diagnósticas básicas: hemoleucograma completo, ionograma, glucometer, rayos X de tórax, rayos X de cuello con técnica de tejidos blandos en caso deApnea apnea obstructiva, EKG. Otros exámenes (tamizaje para sepsis, pun- ción lumbar) de acuerdo con la evolución y la HC. Tratamiento: Evaluación, estabilización, ABC. Si hay apnea persistente o apnea severa recurrente, se debe intu- bar y dar ventilación asistida, oxígeno suplementario, garantizar acce- so IV e iniciar monitoreo EKG y pulsioximetría continua. Además de la estabilización cardiorrespiratoria, el tratamiento es el de la causa de base. En la apnea del prematuro y descartadas otras etiologías, es útil la aminofilina IV 1 mg/Kg. cada 6 horas. Si la HC referida por la madre es sugestiva de apnea y a pesar del EF completamente normal al ingreso a urgencias, se debe iniciar evaluación diagnóstica y observación intrahospitalaria por un período mínimo de 24 horas. bibliografía SMITH M, Infant apnea spells En: Baldwin G. Handbook of pediatric emergen- cies, Third ed., Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia. 2001: 280-282. TORREY S. Apnea en: Fleisher G, Ludwig S. Synopsis of pediatric emergency medicine. 4ª ed., Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia. 2002: 49-51. 110 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 101. 13 Neumonía adquirida en la comunidad Juan David Muñoz Zuluaga Definiciones: Neumonía: Infección aguda del parénquima pulmonar (espacioalveolar). 13 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Se adquiere fuera Neumonía adquirida en la comunidaddel ámbito hospitalario, con un período de evolución menor a 15 días,en un niño previamente sano, y que no ha sido hospitalizado en los14 días previos al inicio de los síntomas, o que estuvo hospitalizadomenos de 4 días. Bronconeumonía: Infección respiratoria aguda que comprometelas vías aéreas y el parénquima pulmonar. Neumonía atípica: Su clínica corresponde a un complejo de sín-tomas que incluyen curso afebril , poco compromiso del estado gene-ral, frecuentemente con signos de obstrucción bronquial, producidageneralmente por Micoplasma P., Chlamydia T., algunos virus y otrosgérmenes menos comunes. Neumonía complicada: Su curso presenta otros efectos patológi-cos sumados a la inflamación alveolar, como el empiema o el abscesopulmonar. Emergencias respiratorias / 111
  • 102. Etiología: La causa es difícil de determinar. La edad del niño y la epidemiología nos orientan a la posible etio- logía: 0 - 20 días de edad: Escherichia Coli, Estreptococo del grupo B, Listeria Monocytogenes. 3 semanas - 3 meses de edad: Las bacterias más frecuentes son Chlamydia trachomatis, neumococo. Los virus más frecuentes son adenovirus, influenza, parainfluenza, VRS. 4 meses - 5 años: Bacterias como Chlamydia pneumoniae, Myco- plasma P., neumococo. Virus como adenovirus, influenza, parainfluenza, rhinovirus, VRS. 5 años - adolescencia: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma P., neumococo. Puntos claves: El estreptococo del grupo B y las bacterias Gram. negativas entéricas, son los patógenos más comunes en los neonatos. 13 El neumococo es el germen más común en niños de 3 semanas a 3 meses de edad.Neumonía adquirida en la comunidad Lactantes mayores de 4 meses y niños en edad preescolar, son afectados más frecuentemente por virus (VRS). El neumococo es la bacteria más frecuente después del período neonatal. Mycoplasma P. y Chlamydia P. afectan niños preescolares y más frecuentemente mayores de 5 años y adolescentes. Bordetella pertussis debe tenerse en cuenta en los niños no vacu- nados. Mycobacteriun T. en niños de alto riesgo, desnutridos. Clínica: La HC debe incluir la edad del niño, estado de vacu- nación, hospitalizaciones previas, exposición a enfermedades infec- ciosas, viaje reciente, uso de antibióticos, presencia de enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas, inmunodeficiencias, enfermedades neuromusculares, sospecha de aspiración de cuerpo extraño. 112 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 103. Los síntomas fuertemente predictores son fiebre, cianosis y másde uno de los siguientes signos: taquipnea, quejido, tos, aleteo nasal,retracciones, crépitos, sibilancias, hipoventilación. Sospeche neumonía si hay taquipnea (FR mayor de 50/min. enlactantes de 2 a 12 meses de edad, mayor de 40 de 1 a 5 años de edad,mayor de 30 en mayores de 5 años) más fiebre mayor de 38°. Signos y síntomas de gravedad son letargia, anorexia, vómito, dia-rrea, dolor abdominal, irritabilidad, deshidratación, aspecto tóxico.Diagnóstico Laboratorio: En la mayoría de los pacientes la identificación delgermen no es posible. Es importante determinar la etiología en los pacientes con sínto-mas severos, los hospitalizados, y los que tienen neumonía compli-cada. 13 Niños escolares y adolescentes son capaces de producir esputo Neumonía adquiridapara Gram. y cultivo. La muestra adecuada debe contener más de 25 en la comunidadleucocitos y menos de 25 células epiteliales escamosas por campo debajo poder. Hay pruebas antigénicas rápidas para VRS, parainfluenza 1, 2 y 3,influenza A y B, y adenovirus. La muestra se toma de la nasofaringe.No están disponibles en muchos de nuestros hospitales. Muestras de nasofaringe para cultivo de bacterias son poco útiles,debido a la colonización por bacterias. Serologías Ig. M para Micoplasma y Chlamydia T., son costosasy muy a menudo hacen diagnóstico retrospectivo tardío. Poco dispo-nibles en nuestros hospitales. Cultivos para Micoplasma y Chlamydia no se recomiendan. El hemograma completo, la proteína C reactiva y la sedimenta-ción, no diferencian infección bacteriana de viral, y se recomienda nomedirlas por rutina. Emergencias respiratorias / 113
  • 104. Después del período neonatal, hay baja incidencia de bacteremia en niños, por lo que se recomienda solo tomar hemocultivos a los ni- ños que tienen aspecto tóxico, séptico. Los rayos X de tórax no permiten diferenciar etiología. Conso- lidación lobar ha sido asociada con infección por neumococo y los infiltrados intersticiales con infecciones virales. Sin embargo, la con- solidación lobar y los infiltrados intersticiales se han identificado en todos los tipos de infecciones (viral, bacteriana y mixta). No ordene rayos X de tórax por rutina en niños con infecciones del tracto respiratorio inferior leves y no complicadas. Los rayos X están indicados en pacientes con neumonía prolonga- da, neumonía grave, que no responde a los antibióticos, sospecha de neumonía complicada, sospecha de cuerpo extraño, aspecto tóxico. Mida saturación de oxígeno en niños con SDR, taquipnea, pali- dez, como indicadores de hipoxia. 13 Tratamiento: Aseo de fosas nasales y aspirar secreciones.Neumonía adquirida Manejo del dolor y la ansiedad. en la comunidad Oxigenoterapia: Indicada en todo paciente hospitalizado, tratan- do de mantener saturación mayor de 92%. Se suministra hasta que la hipoxemia desaparezca. Soporte nutricional e hidratación: Estimular la lactancia materna. Aporte de soluciones en tomas pequeñas y frecuentes. Si no puede be- ber, colocar sonda nasogástrica para administrar los requerimientos en pacientes con SDR leve. En los pacientes con SDR severo, compro- miso del estado de conciencia, FR mayor de 70 por minuto, colocar líquidos IV para evitar la bronco aspiración, corregir la deshidratación y reponer pérdidas concomitantes. Si se sospecha y comprueba SSIHAD, considerar restricción de líquidos al 80 % de los requerimientos basales. Nebulizaciones: Sólo si hay sibilancias. No usarlas de rutina como terapia respiratoria. 114 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 105. No usar antitusivos, expectorantes, mucolíticos, sedantes, sustan-cias oleosas ni vaporizaciones. No se benefician de terapia respiratoria (percusión, vibración). El tratamiento se decide, basados en la edad del niño y en losaspectos clínicos y epidemiológicos. La terapia con antibióticos se debe iniciar rápidamente en niñoscon sospecha de neumonía bacteriana. La OMS recomienda uso de antibióticos en todos los niños conneumonía en los países subdesarrollados, por tener mayores factoresde riesgo, mayor mortalidad por neumonía, acceso a medicamentoslimitado, no siempre disponibles medios diagnósticos adecuados, etc. La elección del antibiótico es empírica, debido a que en pocasocasiones el agente etiológico puede ser aislado. Manejo hospitalario: La decisión de tratar hospitalariamente unpaciente previamente sano, con NAC, se basa en: 13 La clínica: Tiraje, taquipnea para la edad, pausa respiratoria o Neumonía adquiridaapnea, cianosis, saturación de oxígeno menor de 92%, dificultad para en la comunidadalimentarse, estado tóxico, deshidratación y vómito. Los hallazgos a los rayos X: Afectación multifocal, derrame pleu-ral, empiema, absceso, cavitación o neumatocele. Presencia de factores de riesgo: Lactantes menores de 3 meses, en-fermedad subyacente, manifestaciones extrapulmonares (endocarditis,sepsis, meningitis, artritis), incapacidad para cuidar al niño, desnutri-ción, alto riesgo de bacteriemia (leucocitos menores de 4000 o mayoresde 20000, neutropenia), Esplenectomizados o inmunocomprometidos. Con base en la respuesta al tratamiento: Persistencia y/o empeo-ramiento de los síntomas luego de 48-72 horas de tratamiento ambu-latorio correcto, necesidad de tratamiento IV por imposibilidad paramantener un adecuado estado de hidratación (vómito, rechazo del ali-mento, EDA de alto gasto) o inadecuada observación o supervisiónpor la familia. Emergencias respiratorias / 115
  • 106. Manejo ambulatorio: Paciente previamente sano, con NAC, sin factores de riesgo, que no cumple los criterios de hospitalización enunciados anteriormente. Tratamiento antibiótico Tratamiento ambulatorio: Sin criterios de hospitalización. Edad De elección Alternativa 1a 3 meses -Afebril: -Azitromicina por 5 días. Eritromicina por 2 -Claritromicina por 2 semanas. semanas. -Febril y/o hipoxemia: Hospitalizar. 3 meses a 5 años -Afebril: -Acetil cefuroxime Eritromicina. -Amoxicilina clavulanato 13 -Febril: Amoxicilina.Neumonía adquirida Trimetoprim sulfa. en la comunidad Penicilina Procaínica. Mayores de 5años -Neumonía atípica: -Neumonía típica: Eritromicina. Azitromicina -Neumonía clásica: Claritromicina Amoxicilina. -Neumonía clásica: Penicilina procaínica. Acetil cefuroxime TMS. Amoxicilina clavulanato Tratamiento hospitalario: pacientes no críticamente enfermos. Edad De elección Alternativa 1a 3 meses -Afebril: -Cefuroxime Eritromicina oral o IV. -Cefotaxime -Febril: -Ceftriaxona Ampicilina IV mas aminoglucósido IV. 116 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 107. 3 meses a 5 años. -Penicilina cristalina -Cefuroxime IV. -Cefotaxime -Ampicilina IV. -Ceftriaxona -Ampicilina sulbactamMayores de 5 años. -Neumonía atípica: -Neumonía atípica: Eritromicina. Azitromicina -Neumonía clásica o Claritromicina. no hay respuesta a tto. -Neumonía clásica: ambulatorio: Cefuroxime. Penicilina cristalina. Tratamiento hospitalario: pacientes críticamente enfermos. Edad De elección Alternativa 1a 3 meses. -Ampicilina más ami- -Ampicilina mas cefalospo- noglucósido rina de 3° gen. 13 -Oxacilina más cefalospori- na de 3° gen. Neumonía adquirida en la comunidad3 meses a 5 años. -Cefuroxime. -Cefotaxime. -Oxacilina más cloran- -Ceftriaxona. fenicol. -Si se sospecha estafilococo aureus agregar oxacilina o vancomicina (si es meticili- no resistente).Mayores de 5 años. -Cefuroxime. -Considerar asociar ma- -Cefotaxime. crólido IV u oxacilina a la -Ceftriaxona. cefalosporina de 3° gen. Niños menores de un mes con SDR, siempre deberán ser hospitali-zados con sospecha de neumonía bacteriana hasta que se demuestre locontrario. Hay que tomar hemocultivos, urocultivo y cultivo de LCR. Eltratamiento es con ampicilina más gentamicina o amikacina. Algunos au­tores sugieren triconjugado con ampicilina, gentamicina y cefotaxime. Emergencias respiratorias / 117
  • 108. En pacientes con derrame pleural o en niños severamente desnu- tridos, iniciar tratamiento con oxacilina mas cefalosporina de tercera generación, u oxacilina mas cloranfenicol o clindamicina mas cefalos- porina de tercera generación, mientras se tiene el resultado del Gram. o se aísla el germen. Duración del tratamiento: 7 a 10 días para neumonías no com- plicadas. Si se usan antibióticos IV, pasar a antibiótico oral al tercer o cuarto día, momento en el cual se considera controlado el proceso neumónico. En neumonías atípicas la azitromicina se dará por 5 días, la eritro- micina y claritromicina por 2 semanas. El derrame paraneumónico no complicado, usualmente mejora con el tratamiento antibiótico de la neumonía, sin necesidad de tubo a tórax, pero se debe drenar con la toracentesis diagnóstica. 13 Para los casos sospechosos de neumonía por estafilococo aureus sin empiema, dar mínimo 5 a 7 días de antibiótico IV y completar 14Neumonía adquirida días mas por vía oral. en la comunidad Si hay empiema por estafilococo aureus, dar 7 a 10 días antibióti- cos IV, seguidos por 14 días de antibiótico oral, siempre y cuando se haya hecho drenaje completo. En caso contrario, dar antibiótico oral por 4 semanas totales. En empiemas adecuadamente drenados, sin germen aislado, tratar con antibióticos IV hasta que el paciente esté afebril como mínimo 7 a 10 días, y completar 1 a 3 semanas con antibiótico oral. Sin embargo la duración del tratamiento y la duración de la hos- pitalización, se basan en la respuesta clínica, el agente etiológico ais- lado, la susceptibilidad a los antimicrobianos, la gravedad de la enfer- medad y la presencia de enfermedades concomitantes. Indicciones de hospitalización en UCI Neumonía muy grave. Falla respiratoria inminente. 118 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 109. Incapacidad para mantener saturación de oxígeno mayor de 92%con una FIO2 mayor de 60%. Incremento en la FR y el pulso con SDR severo, con o sin aumen-to de la PCO2. Apnea o respiración irregular. Paciente en choque. Los pacientes que no mejoran en cuidados intermedios con el tra-tamiento.Indicaciones de ventilación mecánica Apnea. Esfuerzo respiratorio irregular. Respiración paradojal. Hipoxemia persistente a pesar de FIO2 mayor de 60%. Signos de fatiga (agitación, letargia, sudoración, hipoactividad). Bradicardia. 13 Profilaxis: La vacunación contra rubéola, varicela, tosferina y Neumonía adquirida en la comunidadHaemophilus I. tipo B previene la neumonía en niños. La vacuna heptavalente contra neumococo, ha disminuido la inci-dencia de enfermedad invasiva por neumococo. Se recomienda vacunar a todos los niños de 6 meses a 2 años deedad contra el virus de la influenza, para disminuir las complicacio-nes, especialmente la neumonía.bibliografíaKlein J. Bacterial pneumonias. En: Feigin R, Cherry J. Textbook of pediatric infectious diseases. 4° edition. Volume 1. Philadelphia; 1998:273-284.Ostapchuk M, Roberts D. Community acquired pneumonia in infants and children. In: American Family Physician. September 1, 2004. Volume70, number 5: 899-908. Emergencias respiratorias / 119
  • 110. 14 Ahogamiento y casi-ahogamiento por inmersión Juan David Muñoz Zuluaga Definiciones: Ahogamiento: Es una inmersión accidental o no accidental, y elpaciente fallece en las primeras 24 horas. Casi-ahogamiento: El niño sufre una inmersión y sobrevive másde 24 horas. Epidemiología: La mayoría de las inmersiones accidentales sepresentan en niños, con mayor incidencia en niños escolares y adoles-centes. La mayoría de los adolescentes usaron alcohol o drogas antesde la inmersión. Las inmersiones ocurren más frecuentemente en áreas rurales 14(ríos, quebradas, pozos), piscinas públicas o privadas, niños pequeños ahogam. por inmersión Ahogamiento y casi-que se sumergen en la bañera de la casa. Sitio de la inmersión: 50% en piscinas, 9% en bañeras, 8% enlagos, 4% en pozos, 2% en ríos. En la mayoría de los casos, el niño estuvo sin supervisión de unadulto no menos de 5 minutos. Fisiopatología: La inmersión resulta en aspiración de líquido enaproximadamente 85% de los casos (ahogamiento húmedo), y larin-goespasmo en el restante 15% (ahogamiento seco). Emergencias respiratorias / 121
  • 111. El episodio de inmersión en agua “dulce”, causa dilución del sur- factante, alteración de la tensión de la superficie alveolar, y por consi- guiente atelectasias e hipoxemia. El líquido hipotónico se absorbe dentro de la circulación, causan- do redistribución del volumen sanguíneo circulante. La hipotonicidad puede causar anormalidades electrolíticas. La aspiración de agua “salada” resulta en movimiento de líquidos y disminución del volumen intravascular. El líquido aspirado hipertó- nico moviliza líquidos del espacio intersticial dentro del alvéolo resul- tando en alteración de la ventilación-perfusión e hipoxemia. Clínica: Hiponatremia e hipokalemia por hemodilución. Hemólisis secundaria. Colapso alveolar, atelectasias, hipoxemia y alteración ventila- ción-perfusión. Hemoconcentración (ahogamiento en agua salada). Laringoespasmo agudo, sin aspiración de agua en los pulmones, complicando al paciente con asfixia obstructiva. Alto riesgo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto Acidosis respiratoria y metabólica. Por la hipoxemia, alto riesgo de arritmias (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia). 14 Hipotermia.ahogam. por inmersión Necrosis tubular aguda. Ahogamiento y casi- Encefalopatía hipóxica. Diagnóstico Historia clínica: El pronóstico depende de la temperatura del agua donde ocurre la inmersión, duración de la inmersión, tipo y tiem- po de inicio de tratamiento en el sitio de la inmersión (resucitación cardiopulmonar) y tiempo para tener acceso a un hospital con expe- riencia en cuidado crítico. 122 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 112. Obtener información acerca de los antecedentes personales (epilep-sia, asma, enfermedad neurológica y abuso de drogas psicoactivas). Obtener información que aclare el mecanismo de inmersión y re-suelva la sospecha de trauma cervical o de cráneo. Examen físico: Monitoreo frecuente de signos vitales incluyendotemperatura y saturación de oxígeno. Realizar examen físico completo, luego de la reanimación cardio-pulmonar. Sospechar maltrato infantil. Reevaluar el paciente frecuentemente, porque su estado clínicopuede cambiar rápida y agudamente.Tratamiento Prehospitalario: Retirar la víctima rápidamente del agua. Estabilizar la columna cervical. Iniciar resucitación cardiopulmonar tan rápido como se pueda. Si la extracción del agua se demora, iniciar respiración boca-boca. Administre oxígeno suplementario tan pronto sea posible. No realizar maniobra de Heimlich a no ser que se sospeche unaobstrucción por cuerpo extraño. Retirar la ropa húmeda y envuelva la víctima en sábanas secas. Tan pronto como se pueda, transporte el paciente al hospital máscercano, ojalá previo aviso telefónico del estado del paciente, trata- 14 ahogam. por inmersiónmiento iniciado, hora posible de llegada, etc. Ahogamiento y casi- En el servicio de urgencias: Vía aérea: Asegurar que la vía aérea no esté obstruida. Si el paciente está en apnea, iniciar reanimación cardiopulmonar. Inmovilizar la columna cervical. Colocar al paciente un monitor cardiopulmonar. Respiración: Intubar los pacientes con cianosis, apnea, u otrossignos de dificultad respiratoria, y pacientes sin reflejos protectores devía aérea por tener nivel de conciencia alterado. Emergencias respiratorias / 123
  • 113. Realizar inducción de rápida secuencia incluyendo presión en el cricoides, si el paciente no está completamente inconciente. Iniciar soporte ventilatorio en UCI usando PEEP adecuado para mejorar la entrega de oxígeno. Evaluar frecuentemente la ventilación, para descartar edema pul- monar que puede presentarse hasta 12 horas después de la inmersión. Circulación: Obtener acceso intravenoso o intraóseo y administre solución salina o Hartman, para alcanzar normovolemia. Pueden ne- cesitarse grandes volúmenes (30 a 40 ml/Kg) especialmente en casos de ahogamiento en agua salada. Utilizar soporte inotrópico luego de que el volumen intravascular sea restablecido, y el paciente continúa hipotenso. Agregar glucosa a los líquidos intravenosos solamente cuando el paciente esté hipoglicémico. Evaluación neurológica: Descartar TEC asociado. Colocar la cabecera elevada a 30 º en posición neutra. Controlar la temperatura. Colocar líquidos IV de mantenimiento. Tratamiento agresivo de las convulsiones. No se ha obtenido evidencia concluyente que el uso de esteroides, coma barbitúrico restricción de líquidos o hipotermia controlada, me- 14 joren el pronóstico neurológico.ahogam. por inmersión Exposición-temperatura: La inmersión en agua, así sea tibia, cau- Ahogamiento y casi- sa hipotermia. Retirar toda la ropa húmeda y cubra el paciente con sábanas tibias. Tomar la temperatura del paciente. Mantener el paciente en un ambiente térmico neutro, evitando causarle hipertermia, mediante el uso de colchas, lámparas de calor radiante, lámparas cuello de cisne, etc. Estabilización: Insertar un catéter vesical para realizar monitoreo del gasto urinario. 124 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 114. Insertar una sonda gástrica en todos los pacientes intubados, cuan-do el paciente ya tenga temperatura corporal por encima de 32º, paraevitar desencadenar arritmias. Laboratorio y rayos X: Tomar PH y gases arteriales para evaluarestado ácido básico y ventilación. Tomar ionograma, glicemia, BUN, creatinina, hemograma. Tomar estudios para descartar intoxicación y nivel sérico de alco-hol en casos seleccionados, especialmente en adolescentes. Tomar EKG para evaluar la presencia de isquemia miocárdica yevaluar el intervalo QT. Ordenar Rayos X de tórax para evaluar la presencia de consolida-ción, neumotórax y edema pulmonar. Si hay sospecha de trauma cervical, tomar rayos X de columnacervical AP y lateral. Si hay sospecha de TEC, tomar TAC de cráneo. Antibióticos: No se deben usar antibióticos profilácticos. Inmersiones en agua contaminada de alcantarilla tienen alto ries-go de infección, por lo que se recomiendan antibióticos de entrada. Casi-ahogamiento en bañeras pueden necesitar cubrimiento anti-biótico para Pseudomonas aeruginosa. La presencia de fiebre con SDR sugiere neumonía y hay que ini- 14ciar antibióticos. ahogam. por inmersión Se puede realizar aspirado traqueal para cultivo y Gram, más he- Ahogamiento y casi-mocultivos, que permitan orientar la terapia antibiótica. Ni el lavado broncoalveolar ni la terapia con surfactante han de-mostrado eficacia y mejoría en el pronóstico en los pacientes que su-fren inmersión. Criterios de hospitalización: Pacientes con SDR, tos, disnea,cianosis, taquicardia, arritmias o alteración del estado de conciencia. Pacientes que necesitaron reanimación cardiopulmonar. Emergencias respiratorias / 125
  • 115. Pacientes en que se sospeche maltrato infantil. Pacientes con politrauma asociado. Indicaciones de alta y seguimiento: Paciente asintomático, sin requerir reanimación cardiopulmonar, observación por 6-12 horas y luego enviar a la casa. Examen físico normal. Saturación de oxígeno normal. Instrucciones sobre signos de alarma y cuando consultar nueva- mente. Revisión en 24 a 48 horas o antes si es necesario. bibliografía Blaun R. Environmental emergencies. Emerg. Clin. North Am 1997; 15:451- 476. Sachdeva R. Near-drowning. Critical Care Clinics. 1999; 15: 281-296. Sarnaik A. Near-drowning. En: Fuhrman B., Zimmerman J. Pediatric Critical care. Second edition. St. Louis, Missouri; Mosby 1998:1190. 14ahogam. por inmersión Ahogamiento y casi- 126 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 116. 15 Anafilaxia Jaime Toro Uribe D efinición: Emergencia que pone en pe-ligro la vida, por una reacción sistémica de hipersensibilidad inme-diata. La severidad de la reacción puede variar desde leve hasta choquey muerte. La clásica respuesta anafiláctica es una reacción mediada por Ig. E,la cual ocurre después de exponerse a un antígeno en un paciente pre-viamente sensibilizado. El termino reacción anafilactoide se refiere a una reacción seme-jante, pero no mediada por Ig. E y no requiere exposición previa. Etiología: Picaduras de insectos. Medicamentos: Aspirina, cefalosporinas, ketoconazol, anfoterici-na, sulfas y vancomicina. Alimentos: Bananos, remolacha, chocolate, cítricos, clara de hue-vo, cacahuetes y mariscos. 15 Productos del plasma: Inmunoglobulina, crioprecipitado, sangrecompleta, etc. Anafilaxia Otros: Medios de contraste, productos biológicos, látex, insulina,enzimas, etc. Emergencias respiratorias / 127
  • 117. Clínica: Es muy variada; en general compromete los siguientes sistemas: ORL: Edema periorbitario, edema de los labios y la lengua, hipe- remia conjuntival, epifora, rinorrea y estornudos. Sistema respiratorio: Retracciones, estridor, sibilancias y taquip- nea. Sistema cardiovascular: Hipotensión, choque, arritmias y colapso cardiovascular. Sistema gastrointestinal: Náuseas, diarrea y vómito. SNC: Irritabilidad, confusión y cefalea. Piel: Rubicundez, prurito y sudoración. La urticaria es caracterizada por lesiones grandes, irregulares, pruriginosas y eritematosas. El angioedema se caracteriza por lesiones dolorosas, profundas y con compromiso facial y periorbitario. El tiempo entre la exposición y el inicio de los síntomas varía de minutos a horas, aunque normalmente ocurre en la primera hora. También puede tener una presentación bifásica, donde los sínto- mas reaparecen 12 horas después de la reacción inicial. Los síntomas de la anafilaxia varían desde reacciones leves como urticaria, hasta una reacción catastrófica que comprometa múltiples sistemas y puede producir choque y muerte. Cualquier ruta de exposición es posible y puede ser: oral, paren- teral o inhalatoria. Diagnóstico: Es clínico y generalmente hay historia de alergias. Medición de tryptasa, la cual es liberada por los mastocitos y per-15 manece alta hasta 24 horas posexposición a un alergeno. Elevación del hematocrito, para evaluar la presencia de hemocon- centración.Anafilaxia Ninguna prueba es específica. 128 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 118. Tratamiento Medidas generales: Rápida evaluación y tratamiento. Descontinuar el factor precipitante. Permeabilidad de la vía aérea y mantenimiento de la presión ar-terial (ABC). Oxígeno por máscara y monitorización continua. Torniquetes, si la reacción es por inyección de medicamentos. Todo paciente con anafilaxia debe ser monitorizado por 24 horas,por el riesgo de anafilaxia tardía que puede aparecer 6 a 12 horas des-pués de la reacción inicial. Medidas específicas: Epinefrina ampolla 1:1000; 0,01 cc/ kg. IMo IV. Se puede repetir cada 15 a 20 minutos hasta 3 veces. Si no hayrespuesta, se coloca goteo de 0.1 mcg/kg/min., y se puede aumentarhasta 1.5 mcg/kg/min. según respuesta del paciente, haciendo aumen-tos de 0.1 mcg. cada vez. También puede usarse adrenalina (epinefrina) subcutánea, parademorar la absorción de los medicamentos. Antihistamínicos: Difenhidramina (benadryl) 1 a 2 mg/Kg IM oIV, para pasar en 10 a 15 minutos para evitar la hipotensión que puedeproducir. Ranitidina: 1 mg/Kg IV, hasta 50 mg. Líquidos: Si persiste hipotenso, se colocan cristaloides 20 a 50cc/Kg. IV en 1 hora. Broncodilatadores: Sirven para mejorar el broncoespasmo. B2 agonistas nebulizados. B2 agonistas inhalados. 15 Esteroides: No tienen beneficio inmediato, pero pueden prevenirlas reacciones bifásicas. Metilprednisolona: 1-2 mg/Kg. Anafilaxia Hidrocortisona: 5 mg/Kg. Vasopresores: En caso de hipotensión refractaria. Emergencias respiratorias / 129
  • 119. Dopamina: 10-20 mcg/kg/min. Epinefrina: 0.1 mcg/Kg/min. Glucagón: 1 mg. IV cada 5 minutos, en caso de anafilaxia resisten­te a adrenalina que se da en pacientes que reciben B bloqueadores. bibliografía Kulick R, Ruddy R. Allergic emergencies. En: Fleisher G, Ludwig S. Text- book of pediatric emergency medicine. 3° ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. Mygind N. et al. Essential allergy. 2° ed. Oxford: 1996: 411-416. Ritter M, Lemanske R. Anaphylaxis. En: Fuhrman B, Zimmerman J. Pediatric Critical Care. 2° ed. St. Louis: Mosby; 1998: 1129-1140.15Anafilaxia 130 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 120. 16 16 Displasia broncopulmonar broncopulmonar (DBP) Displasia Juan David Muñoz Zuluaga D efinición: Enfermedad pulmonar cró-nica con falla respiratoria y dependencia al oxígeno y/o ventilaciónmecánica. El riesgo es inversamente proporcional al peso al nacimien-to. Es rara en neonatos que pesan más de 1.500 gramos. Es más fre-cuente en neonatos que pesan menos de 1.000 gramos, y que han re-querido suplemento de oxígeno o ventilación mecánica por síndromede dificultad respiratoria, sin mejoría en la primera semana, asociada acambios progresivos tanto clínicos, patológicos como radiológicos. Etiología y factores de riesgo: Deficiencia de surfactante en en-fermedad de membrana hialina. Edema pulmonar: Membrana hialina, hipoproteinemia o flujo pul-monar aumentado (ductus arterioso persistente), aumento de líquidos. Exposición a altas concentraciones de oxígeno y por tiempos pro-longados. Ventilación mecánica: Volutrauma, intubación prolongada. Infección: Neumonía neonatal, infección por ureaplasma ureali-ticum. Inflamación: Presencia de neutrófilos con liberación de proteasas,radicales libres de oxígeno, mediadores de inflamación. Emergencias respiratorias / 131
  • 121. Inmadurez del pulmón. 16 Factores nutricionales con deficiencia de antioxidantes. Clínicabroncopulmonar Historia clínica completa: Se debe documentar el uso prenatal de Displasia esteroides por la madre. La edad gestacional, peso al nacer, score de Apgar, resucitación inicial, necesidad de intubación, uso de surfac- tante, duración de la intubación, tipo de ventilación, duración de la terapia de oxígeno suplementario. Historia familiar de asma, atopia, u otros hermanos con DBP. Exposición a humo de cigarrillo. (Ver cua- dro de diagnóstico clínico). Diagnóstico Diagnóstico diferencial: Asma, bronquiolitis, enfermedad cardia- ca congénita, malformación adenomatoidea quística, fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiomática, infecciones, síndrome de aspiración de meconio, aspiración recurrente. Ayudas de laboratorio pH y gases arteriales: Hipoxia, hipercarbia, sin compromiso del pH. Electrolitos séricos: Aumento del bicarbonato por retención cró- nica de CO2. Descartar hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia por uso crónico de diuréticos. Rayos X de tórax: Hiperinsuflacion, enfisema, formación de quis- tes, atelectasias, edema pulmonar, fibrosis y cambios cardiovascula- res. La severidad de los cambios radiológicos puede ayudar a predecir la severidad de la enfermedad. EKG: Hipertrofia ventricular derecha. Ecocardiografía: Estudio de la contractilidad, presencia de duc- tus arterioso persistente, hipertrofia ventricular derecha, signos de hi- pertensión pulmonar. 132 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 122. Cuadro de diagnóstico clínico Estadio Días Período Clínica 16 I 2-3 Enfermedad agu- Taquipnea, cianosis con aire broncopulmonar da de base. ambiente, quejido, puntaje de Displasia silverman alto. II 4-10 Regeneración. No mejoría de la enf. de base. Aumento de parámetros ven- tilatorios, aumento de suple- mento de oxígeno, presencia de DAP, infección sobreagregada, no ganancia de peso, edema pulmonar intermitente. III 11-28 Transición a la Episodios de desaturación, cri- fase crónica. sis de broncoespasmo, sibilan- cias, quejido espiratorio, aleteo nasal, retracciones, dependencia de oxigeno en menor cantidad, hipoventilación marcada. IV > DE 30 Enfermedad Estable o puede desarrollar una crónica. falla respiratoria aguda y falle- cer. Signos de HT pulmonar o fa­lla cardiaca secundaria a un cor pulmonale, complicacio- nes como estenosis subglotica y traquomalacia. Desnutrición, defensas pulmonares afectadas, con predisposición a infección por VRS.Tratamiento Preventivo: Prevenir la prematurez, control prenatal, uso de ute-roinhibidores. Emergencias respiratorias / 133
  • 123. Uso de esteroides prenatal para todas las madres con trabajo de 16 parto prematuro irreversible, menores de 35 semanas de gestación. Administración de surfactante en enfermedad de membrana hia- lina.broncopulmonar Hipercapnia permisiva como estrategia ventilatoria, aceptando Displasia pH mayor de 7.2 y pCO2 elevado (50-100) con el fin de disminuir la presión inspiratoria pico y el barotrauma. Evitar el edema pulmonar, incluyendo tratamiento temprano y profiláctico del ductus arterioso Disminuir exposición al oxígeno. Soporte nutricional temprano, incluyendo suplemento de vitami- nas antioxidantes y minerales (vitaminas A y E). Pacientes menores de 2 años son candidatos para profilaxis contra virus respiratorio sincitial. Pacientes mayores de 6 meses de edad son candidatos para profi- laxis contra el virus de la influenza. Medicamentos Diuréticos: Para tratamiento de edema pulmonar, mejorando la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso. La furosemida tiene otros beneficios no diuréticos, como efectos sobre la síntesis de prostaglandinas, vasodilatación y mejora en la pro- ducción de surfactante. Los efectos colaterales cuando la furosemida se usa por largo tiempo son: azotemia, ototoxicidad, disturbios electrolíticos, pérdida excesiva de calcio urinario, osteopenia, nefrocalcinosis. Los diuréticos tiacídicos, usarlos en conjunto con diurético aho- rrador de potasio como la espironolactona. Se recomienda monitoreo rutinario de electrolitos en pacientes que reciben diuréticos por largo tiempo. Hay que suplementar electrolitos cuando se usen diuréticos por tiempo prolongado. 134 / Manual de Urgencias en Pediatría
  • 124. Broncodilatadores: Los β2 agonistas inhalados o nebulizados sonefectivos para el tratamiento del broncoespasmo agudo. Su eficacia 16por largo tiempo es dudosa. Salbutamol es la droga de elección. An-tagonistas muscarínicos, como el bromuro de ipratropio, son útiles broncopulmonarcomo terapia adjunta, en pacientes que no responden al salbutamol. DisplasiaEl cromoglicato es útil por sus efectos antiinflamatorios y tiene pocosefectos colaterales Las metilxantinas, como la cafeína y la teofilina, se usan en el tra-tamiento de la apnea, debido a sus efectos sobre el centro respiratorio,por tener leve efecto diurético y mejorar la contractilidad diafragmá-tica. Vasodilatadores pulmonares: El suplemento de oxígeno es unefectivo vasodilatador y es la principal terapia para lactantes con hi-poxia crónica o intermitente. Esteroides: Su uso es controversial en DBP. Pueden aumentar elriesgo de sepsis. Se usan por cortos periodos para destete del venti-lador y permitir extubación. Los esteroides por largo tiempo no sonbeneficiosos, incluyendo disminución en la hospitalización, mejoríaen la supervivencia o reducida incidencia de DBP. Los esteroides inhalados pueden tener efectos antiinflamatorios,sin muchos efectos colaterales sistémicos, por lo que podrían servirpara prevención y tratamiento, aunque están en investigación.bibliografíaHageman JR, ed. The pediatric clinics of North America: neonatology up­date. Philadelphia: WB Saunders, 1998.Jobe AH, Ikegami M. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin Pediatr 2001; 13(2): 124-129. Emergencias respiratorias / 135
  • 125. Emergencias cardiovasculares Sección IIIInsuficiencia cardíaca congestivaChoque. GeneralidadesChoque cardiogénicoArritmiasCrisis hipóxicasLactante con cianosisFiebre reumáticaMiocarditisPericarditisEndocarditis infecciosaSíncope
  • 126. 17 Insuficiencia cardíaca congestiva Rafael Lince Varela 17 Insuficiencia cardíaca D congestiva efinición: La insuficiencia cardiaca con­gestiva es un estado fisisopatológico que se caracteriza por disfuncióncirculatoria que lleva a entrega insuficiente d