medicina basada en evidencias

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  • 1. Medicina Basada en Evidencias Cristóbal La Torre Gallegos Cirujano General
  • 2. Objetivo
    • Definir Medicina Basada Evidencia (MBE)
    • Identificar las partes de una pregunta clínica bien hecha
    • Con MBE, buscar las estrategias que podrían mejorar la búsqueda de información
    • Identificar las cuestiones claves que ayudan a determinar la validez de los resultados de un estudio
  • 3. Definición
    • Dr. David Sackett.
      • Es el concienzudo, explícito y juicioso uso de la mejor evidencia actual al tomar decisiones sobre el cuidado del paciente individual.
      • Significa integrar la destreza clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible lograda con la investigación sistemática.
      • MBE, en el procedimiento de toma de decisiones, es la integración de la destreza clínica y de la mejor evidencia actual aplicada al cuidado de la enfermedad individual del paciente.
  • 4. La destreza clínica individual
    • La educación médica obtenida
    • La experiencia acumulada del médico
    • Las habilidades clínicas
  • 5. Los pasos en el proceso de MBE El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica) Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
  • 6. Modelo que aprende de por vida
    • Individual para cada paciente
    • Dirigido por uno mismo
    • Capaz de obtener la información médica más relevante y veraz sobre el:
      • Diagnóstico
      • Pronóstico
      • Terapia
      • Otras decisiones sobre el accionar del médico.
  • 7. Modelo que aprende de por vida
    • (Bordley DR, 1997)
      • “ La MBE convierte el ejercicio abstracto de la lectura y de valorar la literatura, en el proceso pragmático de usar la información literaria para beneficiar a pacientes individuales mientras que simultáneamente amplía la base de conocimiento del médico.”  
  • 8. Necesidades de información
    • En el ejercicio diario de la medicina se generó cerca de 2 preguntas para cada 3 pacientes.
    • El 30% de las necesidades de información de los pacientes fueron resueltas por su médico durante la visita del paciente, generalmente por un colega.
    • Las razones:
      • Información de libros de texto demasiado viejos.
      • El desconocimiento de la existencia de los recursos apropiados.
      • Falta de destreza a la hora de buscar y encontrar la información necesaria.
      • Covell DG, 1995
  • 9. Necesidades de información
    • Usando un “Carro de la Evidencia” en las visitas médicas, encontró que de 71 búsquedas para contestar a las preguntas clínicas
      • 37 (52%) confirmaron la decisión tomada
      • 18 (25%) conducen a una nueva terapia o a una prueba de diagnóstico
      • 16 (23%) corrigieron un plan anterior.
      • David Sackett, 1998
  • 10. ¿Está la evidencia disponible?
    • 65 (44.82%) fueron apoyados por un ensayo head-to-head (no un ensayo placebo-controlado) 
    • 31 (21.37%) se podían apoyar por un ensayo controlado seleccionado al azar
    • 23 (15.86%) fueron apoyados por estudios de casos y controles o de cohortes
    • 4 (2.76%) fueron apoyados por informes de serie de casos
    • 22 (15.17%) no se podían apoyar con un estudio de la literatura
    • G. Michaud
  • 11. Comparación
    • En contra
    • MBE es una “vieja moda”. Los clínicos han estado utilizando la literatura para dirigir sus decisiones durante mucho tiempo. La etiqueta es nueva.
    • MBE es “un recetario de cocina”. Sugiere que las decisiones estén basadas solamente en la evidencia, desmereciendo el juicio clínico
    • MBE es el uso de estudios de la población al tratamiento del individuo. Toma los resultados de estudios de grupos grandes y los intenta aplicar a los individuos que pueden tener circunstancias o características únicas no encontradas en los grupos de estudio.
    • A favor
    • Es un nuevo enfoque de una “vieja moda”. La MBE formaliza y filtra la literatura para tomar decisiones basada en evidencia “fuerte”.
    • MBE debe ser una porción del proceso. Las decisiones se deben mezclar con la destreza clínica individual, preferencias del paciente y factibilidad de uso.
    • Los médicos pueden considerar la “Pirámide de la Evidencia” y buscar el mejor nivel de evidencia. Los médicos necesitan entender que no siempre pueda haber buena evidencia para apoyar el juicio clínico.
  • 12. Comparación
    • En contra
    • A menudo no hay estudios controlados o al azar o “gold standard” en la literatura para tratar la pregunta clínica.
    • Hay a menudo gran dificultad en conseguir el acceso a la evidencia y en conducir búsquedas eficaces para identificar la mejor evidencia.
    • A favor
    • Los bibliotecarios bien entrenados pueden ayudar a identificar los mejores recursos y enseñar a los médicos a hacer sus propias búsquedas eficaces
    • El proceso de MBE es decir “si o no” a la información y, si los resultados son aplicables al paciente, discutir con él su aplicación.
  • 13. El proceso de MBE El paciente Comenzar con el paciente: una pregunta clínica se presenta sobre el cuidado del paciente. La pregunta Construir una pregunta bien hecha derivada del caso. MBE comienza y termina siempre con el paciente.
  • 14. Anatomía de una buena pregunta clínica
    • 1. Paciente o problema
      • ¿Cómo describirías al grupo de pacientes similares el tuyo?
      • ¿Cuáles son las características más importantes del paciente?
        • El problema primario
        • Las patologías coexistentes.
        • A veces el sexo, la edad o la raza, u otras características, de un paciente pudieran ser relevantes al diagnóstico o al tratamiento de una enfermedad.
  • 15. La Pregunta
    • Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes familiares en primer grado de cáncer de colon).
    • Cuando nos planteamos conocer la explicación de la presencia de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes  (un paciente joven sin antecedentes de interés,  acude a consulta con alteración leve de la función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).
  • 16. La Pregunta
    • Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas de la enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y presenta unas cifras de Tensión arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrículo izquierdo en el electrocardiograma).
    • Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física (paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en la auscultación pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales).
    • La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un determinado cuadro clínico (paciente con EPOC, postrado, que de forma progresiva presenta edema y tumefacción en miembro inferior derecho).
  • 17. La Pregunta
    • Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realización, etc (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la recogida de orina de 24 horas).
    • Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).
  • 18. La Pregunta
    • Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35 años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4 años).
    • Ante la relación médico-paciente (paciente habitual con múltiples quejas somáticas).
    • Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).
  • 19. Anatomía de una buena pregunta clínica
    • 2. Intervención, factor pronóstico, o exposición
      • ¿Qué intervención principal, factor pronóstico, o exposición estás considerando?
      • ¿Qué deseas hacerle al paciente?
        • ¿Prescribir una droga?
        • ¿Pedir una prueba?
        • ¿Hacer una cirugía?
      • ¿Qué factor puede influenciar el pronóstico del paciente?
        • ¿Edad?
        • ¿Sexo?
        • ¿Problemas coexistentes?
  • 20. Anatomía de una buena pregunta clínica
    • 3. Comparación *
      • ¿Cuál es el alternativa principal a comparar con la intervención?
      • ¿Estás intentando decidir entre dos drogas, una droga y ninguna medicación o placebo, o dos pruebas de diagnóstico?
      • Tu pregunta clínica NO SIEMPRE genera
      • una comparación específica.
  • 21. Anatomía de una buena pregunta clínica
    • 4. Resultados
      • ¿Qué esperas lograr, medir, mejorar o afectar?
      • ¿Qué estás intentando hacer por el paciente?
        • ¿Reducir o eliminar los síntomas?
        • ¿Reducir el número de acontecimientos adversos?
        • ¿Mejorar los resultados de la prueba?
  • 22. Tipos de preguntas Diagnóstico Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico Terapia Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría envés que daño y que valen los esfuerzos y los costos de usarlos Pronóstico Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y anticipar complicaciones probables de la enfermedad Daño/Etiología Cómo identificar las causas de la enfermedad (Incluyendo formas iatrogénicas)
  • 23. Estructura de formulación de la Pregunta ( PICO )
    • Tipo de paciente o la patología de la que surge la pregunta (P) : (En un paciente diabético tipo 2 con microalbuminuria...).
    • La intervención que queremos analizar (I) : (…Si le añado un ARAII al tratamiento…).
    • La comparación con otra intervención (si procede) (C) : (…en lugar del IECA que ya tiene prescrito...).
    • Los resultados clínicos esperados (O) : (…¿Mejorará la reducción de la microalbuminuria?).
  • 24. Pirámide de la Evidencia Meta Análisis Revisión Sistemática Ensayo Controlado Ramdomizado Estudio de Cohortes Estudio de Casos y Controles Serie de Casos / Reporte de Caso Estudio / Investigación en animales de laboratorio
  • 25. Meta-análisis
    • Examinará a fondo un número de estudios válidos
    • Combina los resultados usando la metodología estadística aceptada como si fueran a partir de un estudio grande.
    • Algunos médicos ponen al Meta-análisis en la cúspide de la pirámide porque la parte de la metodología incluye la valoración crítica del Ensayo Controlado Ramdomizado seleccionado para el análisis.
  • 26. Revisiones Sistemáticas
    • Se centran en un asunto clínico y contestan generalmente a una pregunta específica.
    • Se realiza una investigación literaria extensa para identificar los estudios con una metodología adecuada.
    • Se repasan los estudios y los resultados son resumidos según los criterios predeterminados de la pregunta.
    • La biblioteca Cochrane ha hecho muchos trabajos en el área de revisiones sistemáticas.
  • 27. Ensayos Controlados Randomizados
    • Son los proyectos cuidadosamente previstos que estudian el efecto de una terapia en pacientes verdaderos.
    • Incluyen las metodologías de randomización (azar) que permiten la comparación entre los grupos de casos y controles.
  • 28. Los estudios de cohortes
    • Toman a una población grande y siguen a pacientes que tienen una condición específica o reciben un tratamiento particular en un cierto plazo y los comparan con otro grupo que no ha sido afectado por la condición o el tratamiento que era estudiado.
    • Los estudios de cohortes son de observación y tan confiables como estudios controlados ramdomizados, puesto que los dos grupos no se pueden diferenciar, con excepción de la variable bajo estudio.
  • 29. Estudios de Casos y Controles
    • Son los estudios en los cuales se comparan a los pacientes que tienen ya una condición específica con la gente que no la tienen.
    • Confían, a menudo, en historias clínicas y la memoria de pacientes para la recolección de datos.
    • * Son a menudo menos confiables que los ensayos y estudios controlados randomizados o de cohortes porque demostrar una relación estadística no significa que causa un factor necesariamente del otro.
  • 30. Series de Casos Informes de un Caso
    • Consisten en colecciones de informes sobre el tratamiento de pacientes individuales o un informe sobre un solo paciente.
    • Porque son informes de casos y no utilizan a ningún grupo de control con quien comparar resultados, no tienen ninguna validez estadística.
  • 31.  
  • 32. Selección del recurso
    • La práctica de la MBE obliga a los médicos a buscar la literatura publicada para encontrar respuestas a sus preguntas clínicas.
    • Hay literalmente millones de informes, de artículos, de correspondencia publicada y de estudios disponibles para los médicos.
    El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda
  • 33. Bases de datos
    • MEDLINE (Pubmed)
    • Trip Database
    • Biblioteca Cochrane
    • Ovid
    • Hinari
  • 34. 1. Buscar cada concepto importante por separado
    • Preguntar por el término que defina la condición del Paciente
    • PubMed responderá en forma apropiada a su pregunta (Medical Subject Heading – MeSH-).
    • Ver “ Detalles” para saber exactamente que usó PubMed para su búsqueda.
    • Debe estar seguro que encontró los términos MeSH y las palabras apropiadas del texto.
  • 35. En la caja de búsqueda incorpore el primer término: Condición
  • 36. Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el segundó término: Intervención
  • 37. Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el tercer término: Resultado
  • 38. 2. Combinar las búsquedas separadas
  • 39. 3. Limitar los resultados
  • 40. Repasar los resultados
  • 41.  
  • 42. Evaluación de la validez
    • Hay tres preguntas básicas que necesitan ser contestadas para cada tipo de estudio:
      • ¿Son los resultados del estudio válidos?
      • ¿Cuáles son los resultados?
      • ¿Los resultados ayudarán a tratar a mi paciente?
    La evaluación Valorar la validez de esa evidencia (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en práctica clínica)
  • 43. Evaluación de la validez
    • ¿La asignación de pacientes al tratamiento fue seleccionada al azar?
    • ¿Fuero todos los pacientes que entraron al ensayo informados correctamente?
      • ¿El seguimiento fue completo?
  • 44. Evaluación de la validez
    • ¿Fueron los pacientes analizados en los grupos a los cuales fueron inicialmente asignados al azar?
    • ¿Estaban los pacientes, los médicos, y el personal “ciegos” a la asignación del tratamiento?
  • 45. Evaluación de la validez
    • ¿Eran los grupos similares al principio del ensayo?
    • ¿Aparte de la intervención experimental, trataron a los grupos igualmente?
    • ¿Cuáles son los resultados del estudio?
    • ¿Son los resultados aplicables al paciente?
  • 46. Niveles de Evidencia
    • Ia : Evidencia por meta análisis de estudios randomizados controlados
    • Ib : Evidencia de al menos un estudio randomizado controlado
    • IIa : Evidencia de al menos un estudio no randomizado
    • IIb : Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi experimental
    • III : Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, tales como estudios comparativos y casos - controles
    • IV : Evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencias de autoridades respetadas
  • 47. Volver al paciente El paciente
    • Integrar esa evidencia con:
      • La destreza clínica
      • Preferencias del paciente
      • Factibilidad práctica
  • 48.
    • ¿Hizo una pregunta relevante, bien enfocada?
    • ¿Tiene acceso rápido y confiable a los recursos necesarios?
    • ¿Sabe utilizar los recursos eficientemente?
    • ¿Encontró un artículo pre-valorado?
    • Si no, ¿Era difícil evaluar críticamente el artículo encontrado?
    Auto evaluación Evaluar el funcionamiento con este paciente
  • 49. Los pasos en el proceso de MBE El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en práctica clínica) Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
  • 50. A sclepio Hijo de Apolo y de la mortal Coronosis o Corónide
  • 51. Epidauro en el Peloponeso VI adc
  • 52. Enkoimeterion Pórtico de incubación
  • 53. Κηρυκειον : Símbolo de Muerte y de Vida Eterna Gracias