“ Evaluación con Electronistagmografía”
OBJETIVOS DEL ESTUDIO DEL EQUILIBRIO <ul><li>Localizar el lugar de la lesión y la magnitud del daño. </li></ul><ul><li>Eva...
FUNDAMENTOS DE LA ENG <ul><li>Diferencia de potencial existente entre la Retina y la Córnea: Dipolo. </li></ul><ul><li>Un ...
ORDEN DE LAS SUBPRUEBAS EN ENG <ul><li>Evaluación Oculomotora. </li></ul><ul><li>Búsqueda de Nistagmo Espontáneo. </li></u...
NISTAGMO ESPONTÁNEO <ul><li>La búsqueda se realiza con el paciente sentado, cabeza derecha y ojos cerrados. </li></ul><ul>...
CLASIFICACIÓN DE NISTAGMO ESPONTÁNEO <ul><li>Según Ley de Alexander: </li></ul><ul><li>Tipo I: </li></ul><ul><li>Presente ...
NISTAGMO POSICIONAL <ul><li>El paciente es movido a posiciones estacionarias con el objetivo de investigar el efecto de di...
POSICIONES DE BÚSQUEDA <ul><li>E a S </li></ul><ul><li>S a D </li></ul><ul><li>D a S </li></ul><ul><li>S a I </li></ul><ul...
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CRITERIO PARA EL SIGNIFICADO CLÍNICO DEL NG ESPONTÁNEO Y POSICIONAL <ul><li>Componente lenta > 5º/seg. </li></ul><ul><li>L...
POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES DEL NISTAGMO POSICIONAL <ul><li>DIRECCIÓN FIJA: </li></ul><ul><li>Exploración oculo...
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IRRIGACIÓN CALÓRICA <ul><li>Def: Examen bitermal alternante que se utiliza para diagnosticar un daño vestibular.  </li></u...
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AGUA V/S AIRE <ul><li>Cuando el paciente presente tímpano perforado la irrigación se realiza con agua mediante circuito ce...
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TEORÍA DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PRUEBA <ul><li>Ubicación del paciente: </li></ul><ul><li>Se coloca al paciente con la...
CONSIDERACIONES PARA COMPARAR LA RESPUESTA DE AMBOS OÍDOS <ul><li>El estímulo para cada oído debe ser igual. </li></ul><ul...
USO DE AGUA A 17ºC. <ul><li>Cuando los pacientes muestran una reducción significativa de la respuesta a la estimulación ca...
FÓRMULAS
CRITERIOS DE NORMALIDAD <ul><li>No se observan o se obtienen nistagmo espontáneo y nistagmo posicional clínicamente signif...
CRITERIOS DE PATOLOGÍA <ul><li>HIPOEXCITABILIDAD VESTIBULAR: </li></ul><ul><li>Es significativa a partir de un 10% a 15% (...
RESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMEN
RESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMEN
RESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMEN
FUENTES DE ERROR EN ENG <ul><li>Artefactos No Fisiológicos </li></ul><ul><li>Eléctricos: </li></ul><ul><li>Ruido del ampli...
<ul><li>b) Ubicación incorrecta de electrodos: </li></ul><ul><li>Electrodos horizontales o verticales no alineados. </li><...
<ul><li>Artefactos Fisiológicos </li></ul><ul><li>Pestañeo. </li></ul><ul><li>Actividad de los músculos faciales y del cue...
FUENTES DE ERROR EN ENG <ul><li>Dilemas de Interpretación: </li></ul><ul><li>Anormalidades del control ocular. </li></ul><...
CONSIDERACIONES ESPECIALES
<ul><li>FENÓMENO DE BELL EXTRAORDINARIO </li></ul><ul><li>Rotación superior de los ojos al cerrarlos. </li></ul><ul><li>Pr...
<ul><li>EFECTO DEL PARPADEO OCULAR </li></ul><ul><li>Problema en el examen: Al parpadear se registra como un nistagmo hori...
PARPADEO EN TRAZADOS VERTICALES
<ul><li>SUPRESORES VESTIBULARES </li></ul><ul><li>Este tipo de sustancias producen un efecto sedativo a nivel del sistema ...
EJEMPLOS DE SUPRESORES <ul><li>Antihistasmínicos (meclizina) </li></ul><ul><li>Benzodiacepinas </li></ul><ul><li>Anticonvu...
<ul><li>PROBLEMAS VISUALES </li></ul><ul><li>¿ Qué ocurre si el paciente… </li></ul><ul><li>Usa anteojos: No es un gran pr...
<ul><li>USO DE PRÓTESIS OCULAR </li></ul><ul><li>Reducen la razon de señal a ruido en aproximadamente un 50%. Esto evident...
<ul><li>TORCIÓN DE CUELLO </li></ul><ul><li>El vértigo cervical o nistagmo puede ser causado por la torsión del cuello. </...
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  1. 1. “ Evaluación con Electronistagmografía”
  2. 2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DEL EQUILIBRIO <ul><li>Localizar el lugar de la lesión y la magnitud del daño. </li></ul><ul><li>Evaluar la integridad del Sistema Aferente y Eferente </li></ul><ul><li>Evaluar si el paciente es un buen candidato para la Rehabilitación Vestibular. </li></ul>
  3. 3. FUNDAMENTOS DE LA ENG <ul><li>Diferencia de potencial existente entre la Retina y la Córnea: Dipolo. </li></ul><ul><li>Un electrodo ubicado en la vecindad de un ojo se hace más positivo cuando el ojo se rota hacia él, y menos positivo cuando el ojo rota en dirección opuesta: detectan cambio de potencial. </li></ul><ul><li>L os movimientos de los ojos pueden ser usados para examinar la actividad de los órganos vestibulares periféricos y sus vías vestíbulo-oculares. </li></ul><ul><li>La componente lenta refleja la parte del nistagmo que es generada por el reflejo vestíbulo-ocular. </li></ul>
  4. 4. ORDEN DE LAS SUBPRUEBAS EN ENG <ul><li>Evaluación Oculomotora. </li></ul><ul><li>Búsqueda de Nistagmo Espontáneo. </li></ul><ul><li>Prueba Posicional. </li></ul><ul><li>Prueba Calórica. </li></ul>
  5. 5. NISTAGMO ESPONTÁNEO <ul><li>La búsqueda se realiza con el paciente sentado, cabeza derecha y ojos cerrados. </li></ul><ul><li>El objetivo es registrar los movimientos oculares cuando se quita la fijación visual, sin ningún movimiento de la cabeza o cambio de posición. </li></ul>
  6. 6. CLASIFICACIÓN DE NISTAGMO ESPONTÁNEO <ul><li>Según Ley de Alexander: </li></ul><ul><li>Tipo I: </li></ul><ul><li>Presente al mirar en sentido contrario a la lesión. </li></ul><ul><li>Tipo II: </li></ul><ul><li>Presente al mirar en sentido contrario a la lesión y además con la mirada al centro. </li></ul><ul><li>Tipo III: </li></ul><ul><li>Presente tanto en sentido contrario, al centro como al mismo lado de la lesión. </li></ul>
  7. 7. NISTAGMO POSICIONAL <ul><li>El paciente es movido a posiciones estacionarias con el objetivo de investigar el efecto de dichas posiciones dentro del campo gravitacional. </li></ul><ul><li>Se monitorean los movimientos oculares con ojos cerrados. </li></ul>
  8. 8. POSICIONES DE BÚSQUEDA <ul><li>E a S </li></ul><ul><li>S a D </li></ul><ul><li>D a S </li></ul><ul><li>S a I </li></ul><ul><li>I a S </li></ul><ul><li>S a E </li></ul><ul><li>E a CC </li></ul><ul><li>CC a E </li></ul><ul><li>E a CCD </li></ul><ul><li>CCD a E </li></ul><ul><li>E a CCI </li></ul><ul><li>CCI a E </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Según Nylén: </li></ul><ul><li>Tipo I: </li></ul><ul><li>La dirección del Ng varía con la posición de la cabeza durante el examen posicional. </li></ul><ul><li>Tipo II: </li></ul><ul><li>La dirección del Ng permanece, sin tener en cuenta la posición de la cabeza. Cuando se presenta en varias posiciones, el Ng es más fuerte o persistente en una posición en particular. </li></ul><ul><li>Tipo III: </li></ul><ul><li>El Ng es irregular y se caracteriza por variaciones en su comportamiento. Puede ser de dirección cambiante, o fija o varía con la posición de la cabeza. </li></ul>CLASIFICACIÓN DE NISTAGMO POSICIONAL
  10. 10. CRITERIO PARA EL SIGNIFICADO CLÍNICO DEL NG ESPONTÁNEO Y POSICIONAL <ul><li>Componente lenta > 5º/seg. </li></ul><ul><li>La componente lenta > 6º/seg y Ng persiste en 4 ó más de 8 a 11 posiciones. </li></ul><ul><li>La componente lenta > 6º/seg y Ng esporádico en todas las posiciones evaluadas. </li></ul><ul><li>La dirección del Ng cambia con una determinada posición de la cabeza. </li></ul>
  11. 11. POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES DEL NISTAGMO POSICIONAL <ul><li>DIRECCIÓN FIJA: </li></ul><ul><li>Exploración oculomotora normal. </li></ul><ul><li>Implica lesión periférica (laberinto u VIII par). </li></ul><ul><li>CAMBIO DE DIRECCIÓN: </li></ul><ul><li>Geotrópico: </li></ul><ul><li>Exploración oculomotora normal. </li></ul><ul><li>Implica lesión periférica (laberinto u VIII par) </li></ul>
  12. 12. <ul><li>b) Ageotrópico: </li></ul><ul><li>Se asocia con lesión del Sistema Nervioso Central. </li></ul><ul><li>c) Dirección Cambiante: </li></ul><ul><li>Indicador de posible problema central, probablemente una lesión del grupo celular del cerebro-cerebelo </li></ul>POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES DEL NISTAGMO POSICIONAL
  13. 13. IRRIGACIÓN CALÓRICA <ul><li>Def: Examen bitermal alternante que se utiliza para diagnosticar un daño vestibular. </li></ul><ul><li>El propósito de las irrigaciones es producir cambios secuenciales en la temperatura de la endolinfa dentro de cada canal horizontal. Esto causa una actividad vestibular central asimétrica, resultando en nistagmos mediados por el reflejo vestíbulo-ocular. </li></ul><ul><li>Formas de irrigar: La irrigación puede llevarse acabo mediante procedimiento abierto o de circuito cerrado irrigando con agua el canal auditivo externo o a través de una corriente de aire. </li></ul>
  14. 14. El examinador necesita conocer la temperatura y el tiempo de duración de irrigación que varía dependiendo del método seleccionado en orden para proporcionar una adecuada estimulación. Tabla 4-5 Parámetros sugeridos para la Irrigación Calórica <ul><li>Con agua en Circuito abierto </li></ul><ul><li>Temperatura: 30ºC y 44ºC </li></ul><ul><li>Tiempo de irrigación: 40 segundos </li></ul><ul><li>Flujo: 300 ml/min </li></ul><ul><li>Con agua en circuito cerrado </li></ul><ul><li>Temperatura: 25ºC y 46ºC </li></ul><ul><li>Tiempo de irrigación: 60 segundos </li></ul><ul><li>Flujo: 60-80 nmHg (flujo: 150ml/min) </li></ul><ul><li>Aire </li></ul><ul><li>Temperatura: 28ºC y 46ºC </li></ul><ul><li>Tiempo de irrigación: 40 segundos sin perforación y 90 segundos con perforación. </li></ul>
  15. 15. AGUA V/S AIRE <ul><li>Cuando el paciente presente tímpano perforado la irrigación se realiza con agua mediante circuito cerrado o con aire. </li></ul><ul><li>El agua transfiere temperaturas con mayor facilidad que el aire. </li></ul><ul><li>El aire es más cómodo para administrar tanto para el paciente como para el examinador. </li></ul>
  16. 16. CORRIENTES DE CONVECCIÓN: ACCIÓN DE LA TEMPERATURA <ul><li>30º : disminución energía cinética </li></ul><ul><ul><li>UTRICULIFUGA </li></ul></ul><ul><li>44º : aumento energía cinética </li></ul><ul><ul><li>UTRICULÍPETA </li></ul></ul>
  17. 17. TEORÍA DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PRUEBA <ul><li>Ubicación del paciente: </li></ul><ul><li>Se coloca al paciente con la nariz hacia arriba y la cabeza inclinada 30º sobre el plano horizontal de modo que el CSC horizontal es orientado paralelamente al vector gravitacional. Esta posición permite además colocar a la cúpula de este canal hacia arriba. </li></ul><ul><li>Efectos de la temperatura: </li></ul><ul><li>Cambios de gravedad y densidad que ocurren en la endolinfa cuando esta fría o caliente (la densidad disminuye o se incrementa, respectivamente). </li></ul><ul><li>Durante la irrigación caliente el fluido menos denso intenta ascender hacia arriba. Esto produce una desviación de la cúpula hacia el utrículo debido a la presión diferencial a través de la cúpula, provocando una estimulación del VIII par. Lo contrario ocurre en el área más densa por el fluido frío, causando la inhibición. </li></ul><ul><li>* Cabeza abajo, con paciente a 180° obtenemos la respuesta invertida (el Ng va hacia el frio y huye del calor) </li></ul>
  18. 18. CONSIDERACIONES PARA COMPARAR LA RESPUESTA DE AMBOS OÍDOS <ul><li>El estímulo para cada oído debe ser igual. </li></ul><ul><li>La anatomía del oído derecho debe ser equivalente a la del oído izquierdo. </li></ul><ul><li>(*) Si estas consideraciones no se cumplen los oídos no pueden ser comparados </li></ul>
  19. 19. USO DE AGUA A 17ºC. <ul><li>Cuando los pacientes muestran una reducción significativa de la respuesta a la estimulación calórica, disminuir la temperatura usando agua fría es la mejor modificación de la prueba. </li></ul><ul><li>Existen dos criterios: </li></ul><ul><li>Cuando el nistagmo presenta una VCL menor a 10°/seg. </li></ul><ul><li>Cuando no se obtiene respuesta a 30ºC, ni a 44ºC. </li></ul>
  20. 20. FÓRMULAS
  21. 21. CRITERIOS DE NORMALIDAD <ul><li>No se observan o se obtienen nistagmo espontáneo y nistagmo posicional clínicamente significativos. </li></ul><ul><li>La VCL de cada oído es mayor a 20°/seg. cuando se irriga por 40 seg. con un flujo de 300 ml/min. </li></ul><ul><li>El porcentaje de diferencia entre la respuesta derecha e izquierda es menor a 10%. </li></ul>
  22. 22. CRITERIOS DE PATOLOGÍA <ul><li>HIPOEXCITABILIDAD VESTIBULAR: </li></ul><ul><li>Es significativa a partir de un 10% a 15% (según VCL). </li></ul><ul><li>DIRECCIÓN PREPONDERANTE: </li></ul><ul><li>Resultado mayor a un 15%. </li></ul><ul><li>DISOCIACIÓN TÉRMICA: </li></ul><ul><li>Resultado mayor o igual a un 50%. </li></ul>
  23. 23. RESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMEN
  24. 24. RESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMEN
  25. 25. RESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMEN
  26. 26. FUENTES DE ERROR EN ENG <ul><li>Artefactos No Fisiológicos </li></ul><ul><li>Eléctricos: </li></ul><ul><li>Ruido del amplificador. </li></ul><ul><li>Movimiento del electrodo. </li></ul><ul><li>Impedancia del electrodo. </li></ul><ul><li>Potencial de cruce inestable. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>b) Ubicación incorrecta de electrodos: </li></ul><ul><li>Electrodos horizontales o verticales no alineados. </li></ul><ul><li>Electrodos muy cercanos al canto horizontal o bajo el párpado que interfiere con el confort del ojo. </li></ul><ul><li>c) Paciente que no coopera: </li></ul><ul><li>Comportamiento voluntario y no voluntario con las instrucciones del test (abre los ojos, cierra los ojos, movimientos de cabeza, etc.). </li></ul><ul><li>d) Control de los estímulos: Tº y duración. </li></ul>FUENTES DE ERROR EN ENG
  28. 28. <ul><li>Artefactos Fisiológicos </li></ul><ul><li>Pestañeo. </li></ul><ul><li>Actividad de los músculos faciales y del cuello. </li></ul><ul><li>Estado de alerta del paciente. </li></ul><ul><li>No cumplimiento de instrucciones antes del test (medicamentos y/o alcohol). </li></ul><ul><li>Prótesis oculares. </li></ul><ul><li>Uso de lentes. </li></ul>FUENTES DE ERROR EN ENG
  29. 29. FUENTES DE ERROR EN ENG <ul><li>Dilemas de Interpretación: </li></ul><ul><li>Anormalidades del control ocular. </li></ul><ul><li>Ceguera adquirida v/s congénita. </li></ul><ul><li>Nistagmo Posicional de Dirección cambiante. </li></ul><ul><li>Paresia canalicular con estado irritativo. </li></ul>
  30. 30. CONSIDERACIONES ESPECIALES
  31. 31. <ul><li>FENÓMENO DE BELL EXTRAORDINARIO </li></ul><ul><li>Rotación superior de los ojos al cerrarlos. </li></ul><ul><li>Problema en el examen: el movimiento horizontal del ojo se ve reducido. </li></ul><ul><li>Soluciones: Irrigar nuevamente con los ojos abiertos en la oscuridad, utilizando gafas opacas o mientras usa los lentes de Frenzel </li></ul>
  32. 32. <ul><li>EFECTO DEL PARPADEO OCULAR </li></ul><ul><li>Problema en el examen: Al parpadear se registra como un nistagmo horizontal. </li></ul><ul><li>Dos criterios pueden ser usados para verificar que el Ng. Horizontal no sea un efecto de parpadeo: </li></ul><ul><li>Si el Ng. Es de dirección cambiante. </li></ul><ul><li>Si por lo menos 5 seg. de registro de móv. Oculares son encontrados donde no hay correspondencia entre el parpadeo y el NG: (NG: fuera del parpadeo o parpadeo fuera del Ng.) </li></ul>
  33. 33. PARPADEO EN TRAZADOS VERTICALES
  34. 34. <ul><li>SUPRESORES VESTIBULARES </li></ul><ul><li>Este tipo de sustancias producen un efecto sedativo a nivel del sistema central, lo cuál afecta directamente a la función del órgano vestibular. Por ende el nistagmo se ve suprimido. </li></ul>
  35. 35. EJEMPLOS DE SUPRESORES <ul><li>Antihistasmínicos (meclizina) </li></ul><ul><li>Benzodiacepinas </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>* Los efectos supresores pueden ser superados por el estado de alerta del paciente durante el estudio. Esta técnica es menos exitosa cuando se usan benzodiacepinas como supresores vestibulares. </li></ul><ul><li>** Lo ideal es repetir el examen una vez que el paciente ya no esté tomando su remedio. </li></ul>
  36. 36. <ul><li>PROBLEMAS VISUALES </li></ul><ul><li>¿ Qué ocurre si el paciente… </li></ul><ul><li>Usa anteojos: No es un gran problema para la evaluación mientras exista un buen contraste entre la luz de fondo y el objetivo, por lo que se le puede pedir al paciente que realice la prueba sin ellos. </li></ul><ul><li>Los l entes de corrección modifican el foco de la imagen retinal y causan un cambio en el nº de móv. Oculares necesarios para un grado de fijación del movimiento. Por lo tanto si se parte evaluando con lentes se debe calibrar y realizar la prueba en las mismas condiciones </li></ul><ul><li>Tiene estrabismo: Se deben evaluar los ojos por separado. </li></ul><ul><li>Está ciego: el potencial retino-corneal se encuentra disminuído o no se presenta. </li></ul>
  37. 37. <ul><li>USO DE PRÓTESIS OCULAR </li></ul><ul><li>Reducen la razon de señal a ruido en aproximadamente un 50%. Esto evidentemente produce un trazo ruidoso, pero uno típico, que es adecuado para el examen. </li></ul><ul><li>Para detectar a los pacientes que presentan prótesis oculares basta con preguntárselo o se puede detectar en la evaluación oculomotora. </li></ul>
  38. 38. <ul><li>TORCIÓN DE CUELLO </li></ul><ul><li>El vértigo cervical o nistagmo puede ser causado por la torsión del cuello. </li></ul><ul><li>Las pruebas para nistagmo posicional pueden ser modificadas para apoyar o contradecir la sospecha hacia este diagnóstico. </li></ul><ul><li>Si el problema es debido a la compresión mecánica causando un compromiso vascular, o daño del tejido blando, debería ser independiente de la orientación de la cabeza. </li></ul><ul><li>Para evaluar este fenómeno, hacemos que el paciente realice la torsión del cuello a la derecha y a la izquierda en tres orientaciones diferentes en relación con la gravedad: erecto, supino y con hiperextensión de cuello. </li></ul><ul><li>Si se presenta Nistagmo en 4 de las 6 condiciones si es causado por torsión de cuello a derecha e izquierda, o en 3 de 3 posiciones si es sólo a derecha o sólo a izquierda. </li></ul>

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