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  • 1. ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: PROTOCOLOS CLÍNICOS Y BÚSQUEDAS Procrastination BIBLIOGRÁFICAS Enrique Gavilán Médico de Familia. Técnico Docente Unidad Docente Gerencia Área Plasencia 3 Diciembre 2009
  • 2. Contenidos¿Qué son, para qué sirven y cómo elaborar protocolos?¿Qué es la “evidencia”?¿Cómo buscar e interpretar evidencias? (estrategias)
  • 3. ¿Qué es, para quésirve y cómo elaborar un protocolo de cuidados?
  • 4. ¿Qué es un protocolo?• Secuencia ordenada de actuaciones sobrelos procedimientos diagnósticos y/oterapéuticos más adecuados a utilizar antetodo enfermo con un determinado cuadroclínico o problema de salud• Procedimiento estandarizado• Carácter normativo• Tienen en cuenta los recursos del centroen que se van a aplicar
  • 5. Tipos de protocolosBasadas en la Opinión de expertos Sin metodología estructurada, pueden existir sesgos en el muestreo de los resultadosBasadas en el Consenso Con metodología estructurada, pero pueden existir sesgos en la selección de estudiosBasadas en la Evidencia Estandariza la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía y establece recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado
  • 6. ¿Porqué protocolizar?Permite......asimilar de un modo crítico la información...reducir la incertidumbre, litigación y riesgos...reducir la variabilidad clínica injustificada...reducir prácticas innecesarias...tener criterios de actuación y estándares de calidad comunes y basadas en la evidencia...planificar los cuidados a dispensar...incrementar la eficiencia de los recursos
  • 7. Reducir prácticas innecesariasSon innecesarios y prescindibles sin riesgo para la población:• 10-35% de los ingresos hospitalarios• 25% de los procedimientos hospitalarios• 15-40% de los fármacos Phelps. N Engl J Med 1993;329:1241 Siu. N Engl J Med 1986;315:1259-1266
  • 8. Variabilidad práctica clínica Ferrús. Enferm Clin 2001; 11(6): 239-46
  • 9. ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías periféricas?• Modo continuo o intermitente• Con solución salina o solución salina con heparina• Muestra de 205 hospitales públicos SNS Cabrero et al. Gac Sanit 2005;19(4):287-93
  • 10. ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías periféricas?• Metanálisis y revisiones sistemáticas concluyen que el beneficio de la salina Vs heparina diluida es similar, con mayores efectos adversos para el mezclado con heparina (hemorragia, trombopenia) Randolph et al. BMJ 1998;316:969-75
  • 11. Fases elaboración protocolos (1)• Identificar y concretar el problemaPriorizar en función de Frecuencia elevada Variabilidad conocida Impacto importante en resultados Impacto importante en costes Posibilidades de mejora
  • 12. Fases elaboración protocolos (2)1. Crear grupo de trabajo2. Búsqueda de las evidencias3. Interpretación de las evidencias4. Versión preliminar5. Revisión de la primera versión
  • 13. Fases elaboración protocolos (3)1. Pilotaje de la versión2. Difusión3. Implementación4. Evaluación5. Actualizaciones
  • 14. Partes de un protocolo (1)1. Título y Autores2. Revisores externos3. Declaración de conflicto de intereses de los Autores / Revisores4. Justificación5. Profesionales a quienes va dirigido6. Población diana al que va dirigido y excepciones
  • 15. Partes de un protocolo (2)• Situación clínica a la que da respuesta• Objetivos/resultados a conseguir• Metodología de elaboración protocolo• Actividades o Procedimientos: qué, cómo, cuándo, quiénCada recomendación ligada a un grado de evidencia (A, B, C)• Algoritmo de actuación
  • 16. Símbolos de un diagrama de flujo
  • 17. Partes de un protocolo (3)1. Indicadores de EvaluaciónProceso/Estructura/Resultado• Glosario / Definiciones• Bibliografía• Listado de Anexos• Anexos
  • 18. Criterios calidad protocolosCumplir todas las características de la definición de protocoloQue exista un mecanismo de registro de datosQue exista un mecanismo de evaluación de la calidad de los protocolos, al menos desde el punto de vista de la estructuraQue cada protocolo contenga al menos un algoritmoQue sean breves (no más de 20 hojas)Que tengan índice paginadoQue sean legiblesQue incluyan bibliografía Gascón Cánovas. Aten Primaria 1999;23:204-10
  • 19. Criterios calidad protocolos Multidisciplinarios Válidos Reproducibles Claros Flexibles Aplicables Actualizados
  • 20. Limitaciones y peligros de los Protocolos• Recomendaciones erróneas• Evidencia científica no existe, equivocada o malinterpretada• Sesgo de los autores• Lo bueno para un paciente, peligroso para otro• Puede confundir a profesionales• Simplista, algorítmica: hiere profesionalismo• Prueba en litigios• Lleva a la sobreutilización de intervenciones: afecta eficiencia, desperdicio de recursos• Variabilidad: incremento Woolf. BMJ 1999;318:527-530
  • 21. ¿Qué es evidencia?
  • 22. Concepto de enfermería basada en la evidenciaEvidence = pruebasuso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas procedentes de la investigaciónpara la toma de decisiones sobre los cuidadoscontribuyendo a su vez a reducir los efectos adversos de las intervencionesy teniendo en cuenta las preferencias y necesidades de los pacientes
  • 23. ¿Qué es lectura crítica?implica lectura minuciosaanálisis sistemático y exhaustivo de:• validez interna del estudio• magnitud resultados• aplicabilidad
  • 24. Fases lectura crítica
  • 25. Algunas preguntas lectura crítica ECA¿Se aleatorizó a los pacientes?¿Se ocultó la secuencia de aleatorización?¿En qué medida fue cegado el estudio?¿Fue completo el seguimiento?¿Se hizo análisis por intención de tratar?¿Fueron similares los dos grupos?¿Qué resultados se obtuvieron (magnitud e intervalo confianza)?¿Son aplicables a mi medio?¿Existen alternativas mejores?
  • 26. Instituto Joanna Briggs
  • 27. Jerarquía: no todos valen igual...Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ 2001;323:334-6
  • 28. Grados de recomendaciónU.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35
  • 29. ¿Cómo se hace una búsqueda?
  • 30. EjemploQuiero encontrar información sobre “manejo de heridas”Utilizo dos buscadores: uno genérico (Google) y otro científico (PubMed)Resultados?
  • 31. Resultados búsquedas en Google
  • 32. Resultados búsquedas en PubMed
  • 33. Estrategias y método• Expresar lo que se quiere buscar y cómo se quiere hacer• Parte SIEMPRE de una pregunta• Sistemático• Es imposible conseguir el 100% de precisión y de exhaustividad• A veces hay que hacer estrategias paralelas
  • 34. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  • 35. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  • 36. Pregunta de estudio / pregunta clínicaCuanto más clara y concisa, mejores resultadosEsquema “PICO”:• Pacientes• Intervención a estudio• Comparación• Resultados esperables
  • 37. Evidence matters
  • 38. Ejemplo• Pacientes: Diabetes Mellitus tipo 2• Intervención: Consejo clínico• Comparación (no siempre): Nada• Resultado: Control metabólico (reducción HbA1c)
  • 39. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  • 40. Sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisión Libros de texto o monografías basadas en la evidencia Descripciones breves de un estudio individual o de una revisión sistemática Revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y metanálisis Artículos originales de revistasPirámide de las 5s
  • 41. Cuanto más abajo, Por todo ello, menor relevancia comenzar a buscar y validez, mayor en el nivel más alto dificultad para de la pirámide encontrar, pero mayor número de recursosCuanto más arriba, mayor nivel de evidenciaLas de arriba están filtradas
  • 42. Jara, en el futuro... Recursos UpToDate, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, CuidenVarios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  • 43. Jara, en el futuro... Ejemplos UpToDate, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, CuidenVarios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clínica database,
  • 44. UpToDateGrupo de expertos responden a preguntasclínicas basándose en la evidenciaActualización permanente cada 4 mesesIncluye base datos interaccionesmedicamentosasIdioma: InglésOrientado a profesionales y pacientesAcceso vía Intranet gratuita trabajadoresSES
  • 45. UpToDateAcceso:Portal SES > Bibliotecas > Bibliotecas Virtuales, Área deSalud de Plasencia > UpToDateSaludteca.es > Área de Salud de Plasencia > UpToDate
  • 46. Pirámidede las 5s Jara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clínica database,
  • 47. Bandolier / BandoleraRevista de resúmenes estructuradosprefiltrados (analizados desde la óptica dela lectura crítica)Idioma: Inglés / EspañolAcceso libre en Internet
  • 48. Bandolier / Bandolera
  • 49. Pirámidede las 5s Jara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clínica database,
  • 50. Biblioteca Cochrane plusBase de Datos Colaboración Cochrane (internacional)Idioma: Castellano (traducción)Busca sólo revisiones sistemáticas y metanálisis, así como resúmenes de la evidencia (revista Bandolera) y registro de ensayos clínicosAcceso libre, gratuito y universal (convenio MSC)
  • 51. www.bibliotecacochrane.net
  • 52. JBI COnNECTBase de Datos Instituto Joanna BriggsIdioma: Castellano e inglésIncluye compendios de cuidados de enfermería basados en la evidencia, resúmenes de evidencia, revisiones sistemáticas y Best PracticeAcceso libre, gratuito y universal
  • 53. http://es.jbiconnect.org/connect/ebhc /search/search-form.php
  • 54. Pirámidede las 5s Jara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  • 55. PubMed (Medline)Base de Datos National Library of Medicine (EEUU)Idioma: InglésAbarca medicina, enfermería, veterinaria, salud pública y odontologíaContiene más de 15 millones de referenciasIndexa más de 4800 revistasAcceso sólo a resúmenes de artículosAcceso libre, gratuito y universal
  • 56. www.pubmed.com/.org/.gov
  • 57. LILACSBase de Datos Biblioteca Virtual en Salud (OMS)Idioma: Castellano, portugués, inglésÁmbito latinoamericanoAcceso sólo a referencias bibliográficas y resumenContenidos: ciencias de la salud (todas las especialidades y disciplinas)Acceso libre, gratuito y universal
  • 58. LILACS
  • 59. CuidenBase de Datos Fundación IndexReferencias bibliográficas, acceso al resumen, texto completo y conocer el impacto científico revistas incluidasProducción científica de la enfermería española e iberoamericanaIdioma: CastellanoContenidos: clínico-asistencial, enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturalesContiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados
  • 60. CuidenIncluye varias bases de datos:Cuiden abierto: Contenido esencial. No los dos últimos años. Acceso libreCuiden Plus: Versión avanzada. Información actualizada. Bases de datos especializadas (Investigación Cualitativa, Práctica Basada en la Evidencia, e Historia y Pensamiento Enfermero). Acceso restringidoCuiden Evidencia: Producción científica enfermera española generada basada en la evidencia y artículos de investigación especialmente relevantes publicados a nivel internacional. Restringido
  • 61. http://www.doc6.es/index/
  • 62. Cuiden plusAcceso previa contraseña: ses/ses
  • 63. Evidentia
  • 64. Pirámidede las 5s Jara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  • 65. OvidSistema integrado de bases de datos y textos completosIncluye las bases de datos Medline, Cochrane Database y Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), 200 títulos de revistas a texto completo de diferentes especialidades, y 20 libros electrónicosIdioma: InglésAcceso restringido (vía red EECS)
  • 66. OvidAcceso:www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Revistas
  • 67. OvidAcceso:www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Plataformas
  • 68. Excelencia ClínicaMetabuscador versión española TRIPPermite acceder a lo mismo que el TripNovedad: GUIASALUD, preguntasclínicas (PREEVID), SCIELO, artículosde Medline en español, …Idioma: Inglés y Castellano (los traduceautomáticamente)Acceso gratuito
  • 69. Excelencia Clínicawww.excelenciaclinica.net
  • 70. OtrosExclusivamente GPC españolas
  • 71. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  • 72. Lenguaje natural Vs lenguaje controladoLenguaje Natural Lenguaje Controlado Palabras Clave oTérminos libres Descriptores TESAURO Exhaustividad Precisión
  • 73. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  • 74. Combinar palabrasOperadores lógicos o booleanos:• AND (intersección): Obtiene aquellas referencias que contengan todos los términos o palabras clave. Reduce nº de referencias• OR (unión): Recupera referencias que contengan al menos uno de ellos. Aumenta nº de referencias• NOT (exclusión): Excluye las referencias que contengan el término. Reduce nº de referencias
  • 75. Ejemplo combinación palabrasCáncer AND PulmónCáncer OR PulmónCáncer NOT Pulmón
  • 76. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  • 77. Usar filtros (PubMed Clinical Queries)Por categoría de estudio (Ejemplo: “therapy”)Búsquedas más sensibles (amplitud) o especificidad (precisas)Revisiones sistemáticas, metanálisis, revisiones de ensayos clínicos, MBE, consensos, conferencias y GPC
  • 78. Usar filtros(PubMed Clinical Queries)
  • 79. Poner límites a la búsqueda (PubMed)Por año (Ejemplo: “2000-2008”)Por tipo de estudio (Ejemplo: “Ensayos clínicos”)Por edades (Ejemplo: “Todo Adultos”, >18 años)Por idioma (Ejemplo: “Sólo Español”)Por sexo (masculino / femenino)Por grupo de revistas (Ejemplo: “Revistas de Enfermería”)
  • 80. Poner límites (PubMed): advanced search
  • 81. ¿y si no encuentro lo que ando buscando? Rediseñar estrategia Excesos Defecto de registros de registros LIMITAR EXPANDIR Aumentar años Reducir años Menos términos Más términos Términos genéricos Términos específicos Más sinónimos Usar lenguaje controlado Usar lenguaje libre Restringir por campos No restringir por campos
  • 82. Nuestro ejemplo• Paso 1: Pregunta clínica“Diabetes mellitus tipo 2”, “Consejo”, “Control metabólico”• Paso 2: Base de datosPubMed• Paso 3: “Palabras clave”“Type 2 Diabetes mellitus”, “Counselling”, “Metabolic control”• Paso 4: CombinarlosAND• Paso 5: Límites de la búsquedaEnsayos clínicos y revistas de enfermería
  • 83. Resultado
  • 84. Resultado
  • 85. Respuesta a la pregunta clínica La intervención realizada(consejo clínico) fue efectiva en la mejoría del control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2
  • 86. Gracias por vuestra atención!

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