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Inhaloterapia
 

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  • Objetivo de la inhaloterapia Administrar la mayor dosis posible al pulmón con una mínima absorción sistémica (sistema gastrointestinal). La terapia de aerosol o inhaloterapia se divide en: Terapia de humidificación de la vía aérea. Terapia para administración de medicamentos.
  • Terapia de humidificación de la vía aérea: incluyen humidificación básica y vaporización, nebulización neumática, nebulización ultrasónica. Las nebulizaciones sólo se deben utilizar para humidificar la vía aérea. La terapia para administración de medicamentos, incluye la nebulización para administración de medicamentos, el inhalador de dosis medida (IDM) y el inhalador en polvo seco (IPS). En esta presentación nos referiremos básicamente a los aspectos relacionados con la terapia de aerosol utilizada para la administración de medicamentos.
  • Ventajas fundamentales de la terapia de aerosol La administración de medicamentos mediante el mecanismo de aerosol requiere dosis mucho más bajas, alrededor de 20 a 100 veces menores que el mismo medicamento administrado vía oral. La vía oral involucra la absorción, transporte y paso por diferentes órganos en los cuales puede producir un efecto que no se está buscando; mientras que la terapia de aerosol logra una mejor tolerancia y menor riesgo de efectos adversos. La terapia de aerosol aplicada en forma adecuada logra que el porcentaje óptimo del aerosol llegue a la zona donde se está buscando que cumpla su efecto terapéutico y en consecuencia, una respuesta terapéutica mucho más rápida que cuando el medicamento es administrado vía oral. La adecuada administración permite una mínima o nula absorción del medicamento que queda depositado en región orofaríngea, disminuyendo al máximo la posibilidad de absorción sistémica.
  • Elección del tipo de inhalador según edad Como pueden observar son muchos y muy variados los factores que influyen en la elección de un dispositivo; van desde los aspectos económicos hasta los deseos y preferencia tanto del paciente como del médico. En la tabla se dan lineamientos relacionados con el tipo de dispositivos y la edad del paciente.
  • Aspectos que definen el porcentaje de medicamento que llega a vías aéreas inferiores. El tamaño de la partícula del aerosol se determina con base en el diámetro de masa media (DMM), que está dado por el diámetro promedio de la masa del aerosol, de forma que la mitad está conformada por partículas mayores que este diámetro y la otra mitad por partículas menores que el mismo. En el caso del niño el ideal es lograr aerosoles cuyo DMM sea menor de 3-5 micras y que un porcentaje importante de partículas sean menores que 3 micras. Para optimizar el aerosol es importante la velocidad del aerosol y del flujo inspiratorio en el momento de su administración. Lo ideal es lograr flujos inspiratorios lentos y profundos, evitando cualquier ruido inspiratorio, porque ello genera una obstrucción fisiológica de la vía aérea superior, que cambia la turbulencia del aerosol y aumenta su impactación en vías aéreas superiores. Es importante en la optimización de la terapia de aerosol, hacer una apnea o pausa después de una inspiración máxima, con lo cual se logra que el aerosol se deposite y penetre mucho mejor a vías aéreas periféricas.
  • Óptima terapia inhalatoria con nebulización tipo jet: El micronebulizador se debe usar la cantidad de veces que el fabricante precisa; es decir, de 8 a 12 veces en este tipo de terapia. Cuando se utiliza por más veces, el deflector se daña perdiendo su capacidad de funcionar como micronebulizador, generando partículas mayores de 60 micras, por lo cual pierde las condiciones de terapia de aerosol, convirtiéndose en una terapia de humidificación. El solvente adecuado es el suero fisiológico, el cual debe utilizarse para completar un volumen total de 4 centímetros cúbicos, dentro del cual está incluido el volumen del medicamento. Para lograr una adecuada terapia de nebulización con partículas útiles, se requiere que el flujo de la fuente que está accionando el micronebulizador, bien sea oxigeno o aire, genere entre 8 a 10 litros por minuto. Debe tenerse en cuenta que, en general, los compresores utilizados para terapia inhalatoria a domicilio, generan entre 6 a 8 litros y, muy rápidamente, se descalibran generando flujos inferiores a 6 litros y progresivamente pierden su utilidad como sistema adecuado para micronebulizar, salvo que se realice calibración periódica. Estos equipos son para uso personal, es decir, no se debe utilizar en uno y otro paciente; aún cuando se cuente con sistemas de desinfección “óptimos”.
  • Adecuada administración de micronebulización: En niños menores implica la utilización de una máscara adecuada, aplicada a la cara del niño, cubriéndole boca y nariz todo el tiempo de la micronebulización. En niños mayores o adultos utilizar un sistema de tubo en “T”, y buscar al máximo que el niño, mientras está recibiendo la micronebulización, realice flujos inspiratorios lo más lento posible. Evitar la producción de ruidos laríngeos e, idealmente, lograr al final de la inspiración pausas que permitan facilitar la optimización del aerosol.
  • Ventajas y desventajas del nebulizador JET El nebulizador JET es el aparato más popular. Utiliza para su funcionamiento el principio de Vénturi. El flujo del nebulizador determina el tamaño de las partículas. Los flujos de 6 a 8 litros/minuto generan las partículas que más probablemente se depositen en los pulmones. Los flujos menores producen partículas muy grandes, con flujos mayores se puede producir desconexión de las cánulas.
  • Ventajas y desventajas del nebulizador JET El nebulizador JET es el aparato más popular. Utiliza para su funcionamiento el principio de Vénturi. El flujo del nebulizador determina el tamaño de las partículas. Los flujos de 6 a 8 litros/minuto generan las partículas que más probablemente se depositen en los pulmones. Los flujos menores producen partículas muy grandes, con flujos mayores se puede producir desconexión de las cánulas.
  • Los peligros de la micronebulización son: La infección por equipos contaminados. El desarrollo de broncoespasmo. La desaturación, especialmente cuando se administra nebulización en niños que están requiriendo oxígeno a fracciones inspiratorias de oxígeno altas. Sobredosis de medicamentos. Sobrehidratación.
  • Inhaladores de dosis medida (IDM): Es el sistema de aplicación de terapia inhalatoria a través de un sistema de aerosol presurizado portátil, el cual genera partículas entre 2 a 6 micras y como tal, logra un punto adecuado para la terapia de aerosol. Es importante tener presente que las partículas que salen del dispositivo original, son mayores a 15 o 20 micras. En la medida en que se logran una distancia de más o menos 15 a 20 centímetros del punto de partida, la partícula obtienen el tamaño óptimo, gracias a que el propelente que las impulsa se ha ido evaporando y sólo queda el medicamento como tal. De igual manera, en el punto de salida, la velocidad es muy alta y, solamente a una distancia entre 15 a 20 centímetros, la partículas logran una velocidad que permite el óptimo aprovechamiento del aerosol.
  • Inhalocámaras o espaciadores Su función es disminuir la velocidad y el tamaño de las partículas de aerosol que llegan a vías aéreas inferiores, logrando que sean óptimas y evitando que el aerosol impacte e impregne la región orofaríngea.
  • Administración adecuada de IDM con espaciador: Explicar en forma clara y con palabras sencillas al paciente adulto , al niño, a la madre o al cuidador; el procedimiento que se va a realizar, especificando que no genera molestia real para el paciente. Definir el número de aplicaciones que se van a administrar. Por cada aplicación definida, realizar el procedimiento del numeral 5, 6 o 7 según edad del niño. Agitar siempre el inhalador antes de accionarlo, para lograr una mezcla adecuada del sistema aerosol. El paciente debe estar en posición vertical (sentado o de pie). Retirar la tapa.
  • Elección del tipo de inhalador según edad Como pueden observar son muchos y muy variados los factores que influyen en la elección de un dispositivo; van desde los aspectos económicos hasta los deseos y preferencia tanto del paciente como del médico. En la tabla se dan lineamientos relacionados con el tipo de dispositivos y la edad del paciente.
  • Administración en niños mayores o adultos: Se debe realizar una espiración lenta, mínimo, hasta capacidad residual funcional (CRF). El inhalador debe colocarse en la boca. Los labios deben ajustarse alrededor del dispositivo, para evitar escapes. En el momento en que active el inhalador debe iniciar una inspiración lenta y profunda hasta capacidad pulmonar total. La inspiración lenta evita turbulencias y facilita mayor penetración del aerosol. Sostenga la respiración (mantener en apnea) durante por lo menos 10 segúndos, ello facilita el depósito del medicamento en la vía aérea por efecto de la gravedad. Espirar lentamente. Esperar un minuto entre cada inhalación. En condiciones ideales se debería usar inhalocámara, sin embargo en niños mayores y en adultos, es muy poco utilizada en la cotidianidad.
  • Ventajas y desventajas del IDM + Inhalocámara Los espaciadores e inhalocámaras disminuyen el depósito orofaríngeo de las partículas inhaladas y aumenta el deposito pulmonar. Están indicadas en los pacientes que: No aprenden a utilizar correctamente los IDM En aquellos que están severamente enfermos En quienes se requieren altas dosis de esteroides inhalados con el propósito de disminuir el desarrollo de moniliasis orofaríngea y disfonía.
  • Ventajas y desventajas del IDM Los IDM han sido utilizados desde hace muchos años para el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Aunque parecen fáciles de usar, se ha descrito dificultad en el correcto uso en 14% a 89% de los pacientes que lo utilizan por primera vez; sin embargo, la mayoría aprenden a utilizarlo en forma correcta con una instrucción adecuada.
  • Ventajas y desventajas del IDM Los IDM han sido utilizados desde hace muchos años para el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Aunque parecen fáciles de usar, se ha descrito dificultad en el correcto uso en 14% a 89% de los pacientes que lo utilizan por primera vez; sin embargo, la mayoría aprenden a utilizarlo en forma correcta con una instrucción adecuada.
  • Nivel de penetración pulmonar Las diferencias con relación al deposito de la medicación en el pulmón es poco significativa cuando comparamos el IDM (9%) con el nebulizador(12%); sin embargo el desarrollo de taquicardia es mayor con el nebulizador que con el IDM, lo cual sugiere una mayor absorción sistémica de la medicación administrada por esta vía. La cantidad de aerosol que llega a los pulmones con un nebulizador tipo JET, tiene un amplio rango que va de 2% a 12%, y es mucho mayor para los nebulizadores ultrasónicos. En general alrededor de 10% del medicamento alcanza los pulmones, aunque el rango de distribución entre orofaringe, aparato (66%) y aire espirado (20%) es significativamente diferente del observado con el IDM , tal como se puede ver en el esquema.
  • Los dispositivos de aerosol en polvo seco Los inhaladores en polvo seco (IPS) contienen el medicamento en forma de polvo en un pequeño contenedor plástico, que es perforado por el dispositivo de aplicación antes de la inhalación y es activado con la inspiración. Durante el esfuerzo inspiratorio se requiere un flujo aéreo que logre crear un aerosol de partículas sólidas muy finas para ser inhaladas. Tienen la particularidad de requerir flujos inspiratorios relativamente altos, que solamente logran generar niños mayores de cinco años y adultos, excepto que se encuentre en situación crítica o sufriendo broncoespasmo severo.
  • Los dispositivos de aerosol en polvo seco Los inhaladores en polvo seco (IPS) contienen el medicamento en forma de polvo en un pequeño contenedor plástico, que es perforado por el dispositivo de aplicación antes de la inhalación y es activado con la inspiración. Durante el esfuerzo inspiratorio se requiere un flujo aéreo que logre crear un aerosol de partículas sólidas muy finas para ser inhaladas. Tienen la particularidad de requerir flujos inspiratorios relativamente altos, que solamente logran generar niños mayores de cinco años y adultos, excepto que se encuentre en situación crítica o sufriendo broncoespasmo severo.
  • Los dispositivos de aerosol en polvo seco Los inhaladores en polvo seco (IPS) contienen el medicamento en forma de polvo en un pequeño contenedor plástico, que es perforado por el dispositivo de aplicación antes de la inhalación y es activado con la inspiración. Durante el esfuerzo inspiratorio se requiere un flujo aéreo que logre crear un aerosol de partículas sólidas muy finas para ser inhaladas. Tienen la particularidad de requerir flujos inspiratorios relativamente altos, que solamente logran generar niños mayores de cinco años y adultos, excepto que se encuentre en situación crítica o sufriendo broncoespasmo severo.
  • Los dispositivos de aerosol en polvo seco Los inhaladores en polvo seco (IPS) contienen el medicamento en forma de polvo en un pequeño contenedor plástico, que es perforado por el dispositivo de aplicación antes de la inhalación y es activado con la inspiración. Durante el esfuerzo inspiratorio se requiere un flujo aéreo que logre crear un aerosol de partículas sólidas muy finas para ser inhaladas. Tienen la particularidad de requerir flujos inspiratorios relativamente altos, que solamente logran generar niños mayores de cinco años y adultos, excepto que se encuentre en situación crítica o sufriendo broncoespasmo severo.
  • IPS, especialmente indicado en: 1. Pacientes Con Asma y EPOC 2. Mayores de 5 años 3. No usan adecuadamente el IDM 4. Pacientes que no coordinan el accionar del inhalador con la inspiración. 5. Pacientes que prefieren un sistema alternativo de inhaloterapia, especialmente cuando hay pobre adherencia al uso de la inhalocámara . No son adecuados para manejo de crisis moderada a severa, por cuanto requieren flujos altos. Requieren enjuague de la región oro faríngea con agua, por cuanto estas partículas pueden depositarse en dicha región, con la posibilidad de generar irritación o moniliasis, especialmente en el caso de los asteroides inhalados.
  • Justificación del uso del IPS: No requiere de coordinación entre pulsación e inhalación profunda; esto significa facilidad de empleo y mayor adherencia a la terapia. El aprendizaje del correcto uso del sistema de polvo seco es más fácil para los pacientes, comparando con los inhaladores de dosis medida (IDM). No causa efecto “freón frío” y por tanto no produce detención de la inspiración al impactar en la orofaringe, haciendo más fácil su administración. Ofrece mayor biodisponibilidad de principio activo que el IDM, por lo cual la mejoría sintomática es mayor que con el IDM. Ofrece mayor rendimiento terapéutico en situaciones especiales donde hay taquipnea o cambios del flujo inspiratorio. No emplean propelentes clorofluorcarbonados .
  • Tipos de IPS Sistemas monodosis Constan de cápsulas u óvulos con una sola dosis de medicamento, que son perforadas por agujas al accionar el dispositivo. Sistemas multidosis: Dan la posibilidad de varias dosis de medicamento y presentan un indicador que informa la cantidad de medicamento en el dispositivo. Existen varios tipos de dispositivos: Accuhaler, Aerohaler, Aerolizer ® , Clickhaler, Diskhaler, Turbohaler , etc. Proporcionan partículas entre 2 y 5 micras, que corresponden al porcentaje de dosis que está en el rango respirable, puesto que hacen parte de la masa de partículas finas.
  • Los beneficios del IPS en inhaloterapia son: 1. No usa propelentes. 2. Tamaño ideal de la partícula (entre 2 y 5 micras). 3. Mayor penetración. 4. Mayor biodisponibilidad en pulmón. 5. Dispositivo pequeño, fácil de cargar y de usar. 6. Fácil aprendizaje sobre el uso adecuado.
  • Las ventajas y beneficios del dispositivo Aerolizer ® frente a otros dispositivos de polvo seco son: El dispositivo Aerolizer ® le permite al paciente confirmar visualmente si quedó o no quedó polvo en el sistema. Esto es especialmente útil para: Verificar la exitosa administración del medicamento en cada dosis. Adherencia al tratamiento y mayor confianza terapéutica. Ayuda al paciente a corregir su técnica de inhalación. Los inhaladores multidosis no le permiten al paciente confirmar visualmente si quedó o no polvo en el dispositivo; por lo cual no tienen manera de verificar si la técnica de inhalación es adecuada. Cuando un dispositivo de inhaloterapia se expone a la humedad el polvo se puede compactar, lo que resulta en alteración del sistema y limitaciones para la adecuada inhalación. El dispositivo Aerolizer ® , a diferencia de los dispositivos multidosis, contiene el medicamento en cápsulas con protección adicional al blister, disminuyendo significativamente la posibilidad de exposición a la humedad. Por último, en cuanto a reutilización del dispositivo, a diferencia de los dispositivos de multidosis en que una vez finalizada la medicación cesa su utilidad, el Aerolizer ® cuenta con una presentación de suplencia de cápsulas que permite la reutilización a discreción del paciente. Esto significa disminución de costos en tratamientos a largo plazo.
  • Técnica adecuada para la aplicación de IPS: Realizar una inspiración rápida y profunda, que logre el flujo necesario para que el polvo micronizado alcance el depósito dentro del pulmón, idealmente complementado con una apnea o pausa respiratoria de 4 a 5 segundos, al final de dicha inspiración.
  • 1. Quite la tapa protectora. 2. Sujete firmemente la base del inhalador y abra girando la boquilla en el sentido indicado por la flecha. 3. Coloque la cápsula de AEROVIAL ® , DISVEN ® o FESEMA ® en el compartimiento con forma de cápsula situado en la base. Nota: No saque la cápsula del blister solamente hasta el momento de utilizarla. 4. Gire la boquilla nuevamente hacia la posición de cierre del inhalador en el sentido indicado por la flecha.
  • 5. Sostenga el inhalador en posición vertical, comprima simultáneamente los botones rojos SOLO UNA VEZ, suelte los botones. Nota: la cápsula de gelatina puede fragmentarse al realizar esta operación, en tal caso podrían quedar pequeños restos de gelatina en la boca o en la garganta, cuya ingestión no es perjudicial. Para evitar que la cápsula se fragmente, perfore solo una vez. 6. Expulse completamente todo el aire. 7. Introduzca la boquilla en la boca, rodee la boquilla con los labios, incline la cabeza hacia atrás. Tome aire e inspire por la boca de manera rápida y constante lo más profundamente posible. Conforme el polvo se dispersa, puede oírse como la cápsula se mueve dentro del compartimiento. Si no escucha este sonido, puede ocurrir que la cápsula se quedó atrapada en el compartimiento. En este caso abra el inhalador y libere la cápsula. Nota: No perfore la cápsula repetidamente. 8. Cuando escuche que la cápsula se desplaza, y una vez tomado el aire lo más profundamente posible, aguante la respiración todo lo que pueda, mientras saca el inhalador de la boca.
  • 9. Expulse el aire. 10. Abra el inhalador y verifique si queda polvo en la cápsula. Si queda polvo, repita los pasos 6 a 8. 11. Abra nuevamente el inhalador una vez no quede polvo en la cápsula, extraiga la cápsula vacía, cierre el inhalador y coloque nuevamente la tapa protectora para mantenerlo protegido. 12. Enjuague la boca con agua después de su uso. LIMPIEZA DEL INHALADOR: Se recomienda limpiar el polvo residual del inhalador y del compartimiento de la cápsula con un paño seco. Igualmente puede utilizarse un cepillo blando. Siguiendo las recomendaciones de limpieza del inhalador, este tiene una vida media útil de 3 meses. IMPORTANTE: No interrumpa el tratamiento sin recomendación médica.
  • Ventajas y desventajas del IPS Los inhaladores de polvo seco (IPS) son más fáciles de usar que los inhaladores de dosis medida (IDM) debido a que son activados por la respiración, pero requieren una velocidad de inhalación relativamente rápida para lograr la adecuada aerolización del medicamento. El punto más crítico en el uso de IPS es la necesidad de altos flujos inspiratorios (por lo menos 40 L/min) para producir un aerosol adecuado. Los niños menores de 5 años y pacientes con broncoespasmo severo pueden ser incapaces de generar estos flujos; por esta razón no está indicado en estos casos.
  • Selección de un sistema de suministro de medicamento en aerosol . Una vez establecida la necesidad de una droga suministrada en aerosol, determine cuales formulaciones se encuentran disponibles de la medicación prescrita. Si hay un IDM disponible, es la primera elección por costo y conveniencia. La habilidad del paciente para coordinar la activación del inhalador con la inspiración y la necesidad de reducir el deposito orofaríngeo (por ejemplo, los esteroides) determina la necesidad del uso de inhalocámara. Es importante señalar que la mayoría de los medicamentos aliviadores vienen en presentación de IDM. Cuando la medicación prescrita está disponible en IPS y el paciente es capaz de utilizarlo (es capaz de generar flujos inspiratorios >40 L/min) esta sería la primera elección ya que es más fácil de utilizar que los IDM y pueden producir un mayor efecto terapéutico. Además de las preferencias del médico, siempre debe tenerse en cuenta las preferencias del paciente antes de decidir la utilización de un sistema de inhalación.
  • Evaluación de la evidencia del uso de inhaloterapia en urgencias El nivel de evidencia de estas conclusiones es elevado. La mayoría de los estudios han sido realizados en condiciones clínicas habituales, comparando la administración de los medicamentos por nebulizadores e IDM + espaciador/inhalocámara. Han evaluado parámetros fisiológicos (flujo pico y espirometría) y síntomas, en grupos entre los 50 y 155 pacientes, con edades que oscilan entre menores de un año y 17 años. Los resultados han sido similares con cualquiera de los dos métodos utilizados, tanto en niños como adultos.
  • Evaluación de la evidencia del uso de inhaloterapia en urgencias Los estudios realizados con IPS en adultos, en servicios de urgencias, no han mostrado diferencias significativas entre el IPS, el nebulizador o el IDM + espaciador/inhalocámara, en cuanto a función pulmonar. Resultados similares se han observado en niños. El número de pacientes incluidos en los estudios oscila entre 18 y 86 pacientes, con tiempos de seguimientos entre 0 y 6 meses, sin embargo la calidad de la evidencia es baja.
  • Recomendaciones en urgencias El metanálisis que compara la utilidad del IDM con inhalocámara/espaciador y la administración de β 2 -adrenérgicos con nebulizador, tanto en adultos como niños, señala que la evidencia es buena, el beneficio para el paciente es sustancial y la recomendación tiene una solidez muy importante (Dolovich, Chest 2005; 127: 335-371)
  • Recomendaciones en urgencias La gran mayoría de las recomendaciones fueron tomadas de Dolovich, Chest 2005; 127: 335-371. Esta referencia puede ser usada como guía para orientarse en la utilización de las diferentes formas de administrar broncodilatadores y esteroides inhalados en pacientes con enfermedades respiratorias.
  • Guías de manejo El metanálisis que compara la eficacia (medida por síntomas) de los broncodilatadores β 2 -adrenérgicos administrados por nebulizador vs. IDM + inhalocámara /espaciador señala que no hay diferencias entre los dos métodos, tanto en asma como en EPOC y tanto en adultos como en población pediátrica.
  • Comparación del efecto sobre los síntomas, en pacientes con crisis asmática, del nebulizador vs. IDM con espaciador/inhalocámara con β 2 -agonistas en los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos Como se puede observar en general no hay diferencias significativas, en cuanto a síntomas se refiere, en la administración de β 2 -agonistas ya sea a través de nebulizadores o por inhalador de dosis medida con espaciador o inhalocámara, tanto en niños como en adultos. Sin embargo si observamos lo sucedido, en la población pediátrica hay una mejor respuesta sintomática con el uso de IDM con espaciador/inhalocámara.
  • Comparación del pico flujo del IDM vs. nebulizador en urgencias Cuando la variable desenlace es la función pulmonar (flujo pico) se puede observar que no hay diferencias cuando se compara el uso de β 2 -adrenérgicos administrados con nebulizador o con IDM + espaciador/inhalocámara, en pacientes asmáticos, tanto niños como adultos.
  • Comparación IDM vs. nebulizador en el manejo de síntomas en ASMA ambulatorio Los resultados en la administración de β 2 -adrenérgicos por nebulizador vs. IDM con inhalocámara / espaciador, en pacientes ambulatorios adultos y en pediátricos con diagnostico de asma, son similares a lo observado en el servicio de urgencias.
  • Evaluación de la evidencia del uso de inhaloterapia en ASMA ambulatorio El nivel de la evidencia es de buena calidad Cuando se compara la administración de esteroides con IPS o con IDM +inhalocámara/espaciador, no se encuentran diferencias significativas. Sin embargo en dos estudios se muestra una mayor preferencia de los pacientes por el inhalador de polvo seco, seguramente por la mayor facilidad de uso. El desarrollo de candidiasis orofaríngea no fue adecuadamente evaluado en ninguno de los estudios.
  • Comparación de la función pulmonar en el manejo con IPS vs. IDM en ASMA ambulatorio Al observar pacientes asmáticos, adultos y pediátricos, y en enfermos con EPOC, cuando se tiene como variable la función pulmonar para comparar β 2 -adrenérgicos administrados por IPS vs. IDM, no muestran diferencias entre uno y otro.
  • Uso adecuado de IDM con espaciador en adultos En condiciones ideales el adulto debe utilizar también inhalocamara, pero la adherencia en general es muy baja, salvo en los casos en que la dosis se administra a domicilio, hecho que es de especial relevancia, para administración de esteroides inhalados. Para lograr una técnica adecuada: El paciente debe estar sentado o de pie. Colocar la inhalocámara alrededor de la boca. Se le debe pedir que respire normalmente. Activar el dispositivo idealmente después de una espiración. Estimularlo a que realice flujos inspiratorios lentos. El adulto que no coopera, debe continuar respirando a través del espaciador tres veces. En quien coopere realizar inspiración profunda a través de la inhalocámara y al final de una inspiración máxima , realizar una pausa inspiratoria.
  • Recomendaciones para la terapia en urgencias La evidencia disponible nos permite señalar que la administración frecuente e intermitente de β 2 - adrenérgicos es una alternativa terapéutica adecuada en el paciente ambulatorio con EPOC. .
  • Evaluación de la evidencia del uso ambulatorio en EPOC La calidad de la evidencia es buena cuando se compara la administración de β 2 -adrenérgicos y anticolinérgicos en pacientes ambulatorios con EPOC. No hay cambios o diferencias en la función pulmonar, observándose aumento en la frecuencia cardiaca con el uso del nebulizador, lo cual sugiere una mayor absorción sistémica. .
  • Recomendaciones para terapia ambulatoria en EPOC La evidencia disponible indica que se puede recomendar el uso de IPS para la administración de β 2 -adrenérgicos y anticolinérgicos en el manejo del paciente ambulatorio con EPOC.
  • Recomendaciones para terapia ambulatoria en asma La evidencia disponible indica que se puede recomendar el uso de IPS para la administración de esteroides inhalados en pacientes con ASMA.
  • Administración adecuada de IDM con espaciador en niños menores . En el caso del niño menor, debe permanecer siempre sentado. Fijar la carita sin maltratarlo y acercarle la inhalocámara a nariz y boca con cariño. Accionar el dispositivo. Permitir que el niño respire dentro de la inhalocámara diez veces. En la medida que el niño pueda colaborar, se procura que la respiración sea lenta y profunda, con pausas inspiratorias. En quienes se genera el llanto, es necesario explicar muy cariñosamente el procedimiento para lograr la cooperación, pero si no es posible, se procede a fijarle firmemente la cabecita, tomándolo de la quijada, sin maltratarlo, y se acciona el dispositivo en el momento en que el niño hace el gemido espiratorio. Se le deja respirar dentro de la inhalocámara por los menos 5 respiraciones profundas o 5 “episodios de llanto”.
  • Administración adecuada de IDM con espaciador en niños mayores En la medida en que el niño crece y se puede lograr mayor cooperación, se le explica que la respiración debe ser lenta, profunda y que debe hacer pausa inspiratoria. Si el niño coopera, deberá utilizarse un dispositivo con boquilla. Tomando la boquilla dentro de sus labios se le pide una espiración lenta a capacidad residual funcional. Accionar el dispositivo coordinando con una inhalación lenta y profunda, con pausa inspiratoria de diez segundos.
  • Requerimientos de las inhalocámaras o espaciadores: Para que la terapia de IDM asociada a uso de inhalocámara, logre su objetivo terapéutico, es fundamental una inhalocámara adecuada. Para que las inhalocámaras o espaciadores cumplan su objetivo básico idealmente deben tener un sistema de válvula, un sistema de adaptación fácil a la cara del niño, cuando es un niño menor, o un sistema de boquilla, si el niño está en edad y capacidad de cooperar. Idealmente debe tener un volumen equivalente a 4 veces el volumen corriente del niño, de tal manera que un niño de diez kilos, requeriría un volumen de 320 centímetros cúbicos, un niño de 20 kilos, uno de 640 centímetros y uno de 30 uno de 960. No obstante, en los diferentes estudios en los cuales se ha evaluado la adherencia de pacientes y familiares a este tipo de sistemas de administración, ha sido claro que los que se usan con mayor regularidad son aquellos que tienen un volumen no superior a 500 centímetros cúbicos. El material ideal para la fabricación del espaciador debe tener baja corriente estática y mínima posibilidad de adherencia del aerosol a la pared del dispositivo; por ello se llegaron a fabricar inhalocámaras con aleación de cobre; pero el costo las hizo poco viables. Actualmente se ha mostrado que este objetivo se logra con los dispositivos de material plástico, en la medida que se van lavando con agua y jabón cada que se utilizan.
  • Inhaloterapia en niños menores Se debe tener presente que en niños menores la cantidad de medicamento que llega al pulmón es mucho menor, con diferencias entre 1 a 3 veces, hasta de 1 a 10 veces con respecto al niño mayor o el adulto. Esta diferencia se hace más pequeña en la medida en que se utiliza espaciadores adecuados en cuanto a volumen y baja corriente estática, o tratados en forma recurrente con detergentes. Actualmente se considera que los inhaladores de dosis medidas son útiles incluso en niños menores de 6 meses, pero el depósito del medicamento a vías aéreas inferiores es muy inferior, pudiendo llegarse a registrar entre 0.12 a un 12.26% del aerosol en la vía aérea inferior.
  • Inhalocámaras o espaciadores sin válvula Hay suficientes trabajos que muestran que los IDM aplicados con inhalocámaras sin válvula, pueden ser opciones terapéuticas a considerar. Son útiles en niños menores, en especial si se logra aplicar sin llanto importante. En caso de llanto importante en niños mayores de dos años, se debe dejar respirar allí solamente dos veces; es decir, dos gemidos de llanto. De lo contrario, se expulsa todo el aerosol de la inhalocámara. Si bien en todos los casos es muy importante accionar el dispositivo en el momento de una espiración, en el caso de un niño con llanto es mucho más importante lograr que se accione el dispositivo al final de la espiración. En los niños mayorcitos, en los que se utilizan sistema de inhalocámara sin válvula, pero con boquilla, sería muy importante buscar que ellos colaboraran tomando el aire por la boca y botándolo por la nariz. Es decir, buscando que ellos hicieran una válvula fisiológica para optimizar esta terapia de aerosol.
  • Elección del tipo de inhalador según edad Como pueden observar son muchos y muy variados los factores que influyen en la elección de un dispositivo; van desde los aspectos económicos hasta los deseos y preferencia tanto del paciente como del médico. En la tabla se dan lineamientos relacionados con el tipo de dispositivos y la edad del paciente.
  • Elección del tipo de inhalador según edad Como pueden observar son muchos y muy variados los factores que influyen en la elección de un dispositivo; van desde los aspectos económicos hasta los deseos y preferencia tanto del paciente como del médico. En la tabla se dan lineamientos relacionados con el tipo de dispositivos y la edad del paciente.

Inhaloterapia Inhaloterapia Presentation Transcript

  • TERAPIA INHALATORIA O EN AEROSOLOBJETIVOAdministrar la mayordosis posible en elpulmón, con lamínima absorciónsistémica
  • TERAPIA INHALATORIA USOSSistema de humidificación de la vía aérea. Humidificación básica y vaporización Nebulización neumática Nebulización ultrasónicaSistema para administrar medicamentos Nebulizador Inhalador de dosis medidas (IDM) Inhalador de polvo seco (IPS)
  • VENTAJAS BÁSICAS TERAPIA DE AEROSOL Requiere dosis mucho menores Menor riesgo de efectos adversos Mejor tolerancia Inicio de acción más rápido
  • INHALOTERAPIA• Depósito del aerosol en función del tamaño de partícula Diámetro = 5 µm son las ideales para el depósito pulmonar. > de 5 µm se depositan en la orofaringe. 0,8-3µm se depositan en alveolos < 0,8 µm se exhalan.
  • TERAPIA INHALATORIADeterminación del depósito del aerosol enel tracto respiratorio Tamaño de la partícula del aerosol Velocidad del aerosol y del flujo inspiratorio Apnea post inspiratoria Tamaño y permeabilidad de la V.A. En IDM, tipo de espaciador y forma de utilización Edad Adherencia al sistema de inhalación Aplicación adecuada
  • NEBULIZACIÓN TIPO JETCondiciones básicas Nebulizador adecuado Solvente: suero fisiológico Volumen total: 4 cc Flujo de la fuente: 6 -8 litros/min Administración adecuada
  • NEBULIZACIÓN TIPO JETAdministración adecuada En niños menores máscara adecuada aplicada a cara, sin separarla de la cara En niños mayores y adultos tubo en “T” Flujos inspiratorios lentos Evitar producción de ruidos laríngeos Idealmente con pausas inspiratorias
  • NEBULIZADOR TIPO JET VENTAJAS DESVENTAJAS No requiere coordinación  No portátil Efectivo con volumen corriente  Requiere gas presurizado Dosis altas  Mayor tiempo Modificación de las dosis  Requiere limpieza No libera fluorocarbonados  Es posible la contaminación Puede utilizarse con oxígeno  No todas las medicaciones están Puede administrar disponibles en solución combinaciones si son compatibles  No aeroliza bien las suspensiones  Costoso cuando se adiciona compresor
  • DISTRIBUCION DE DROGAS NEBULIZADAS
  • NEBULIZACIÓN TIPO JETPeligros de la micronebulización Infección por equipos contaminados Broncoespasmo Desaturación en niños que reciben O a FIO altas 2 2 Sobredosis de medicamentos
  • INHALADOR DE DOSIS MEDIDAPartículas: 2-6 micrasPunto de salida: Partículas > Velocidad >Propelente: Clorofluorocarbonos vs. Hidrofluoronados Técnica adecuada Idealmente con espaciador
  • INHALOCÁMARASFunciones básicas: Disminuyen la velocidad del aerosol y el tamaño de partículas Logran mayor penetración del aerosol al sitio donde debe cumplir su función
  • ADMINISTRACIÓN ADECUADA DE IDM CON ESPACIADORNiños mayores y adultos1. Explicar como se administra2. Definir el número de aplicaciones del aerosol3. Posición vertical4. Agitar siempre el IDM5. Retirar la tapa
  • INHALOTERAPIASeparación progresiva del contenido de los IDMp
  • ADMINISTRACIÓN ADECUADA DE IDM CON ESPACIADORNiños mayores y adultos 6. Espirar hasta CRF 7. Llevarlo a la boca 8. Accionar el dispositivo e inhalar lentamente hasta capacidad pulmonar total 9. Sostener la respiración durante 10 segundos 10. Exhalar lentamente 11. Esperar un minuto entre cada inhalación “Idealmente utilizar espaciador”
  • INHALADORES DE DOSIS MEDIDA CON INHALOCÁMARA VENTAJAS DESVENTAJAS Reduce la necesidad de la  La inhalación puede ser más coordinación compleja en algunos pacientes Reduce el depósito de la  Se puede reducir la dosis si no medicación en la faringe se utiliza adecuadamente  Más costoso que el IDM sólo  Menos portátil que el IDM sólo
  • INHALADORES DE DOSIS MEDIDA (IDM) VENTAJAS DESVENTAJAS Portátil y compacto  Requiere coordinación en Tiempo de tratamiento corto No requiere preparación de especial cuando se utiliza sin inhalocámara la medicación No hay contaminación del  Requiere activación del inhalador  Depósito elevado en la faringe contenido La reproducibilidad de la  Abuso potencial  No todas las medicaciones dosis es elevada disponibles  Algunos tienen propelentes fluorocarbonados
  • IDM sin y con espaciador
  • NIVEL DE PENETRACIÓN PULMONARIDM NEBULIZADOR DISPOSITIVO PULMÓN 9% 12% EXHALADO OROFARINGE
  • INHALADOR EN POLVO SECO (IPS)Unidad de medicamento enforma de polvo, almacenado enun contenedor plástico, que seperfora con un dispositivo previoa la inhalación.
  • TURBUHALER
  • DISKUS
  • INHALADOR EN POLVO SECO (IPS)Indicado en pacientes con asma/EPOC: Mayores de 5 años, que no usan bien el IDM. Falta de coordinación disparo inhalación. Prefieren un sistema alternativo al IDM. No tienen buena adherencia con IDM.Requerimientos: Requiere flujos inspiratorios altos (mayores 4-5 años). Requiere enjuague bucal posterior. Poco útil para aplicación de β2 en crisis de moderada a severa
  • INHALADOR EN POLVO SECOBases racionales para uso de IPS: No requiere de coordinación entre la activación e inhalación profunda No emplea propelentes clorofluorocarbonados Ofrece mayor biodisponibilidad de principio activo que el IDM No causa efecto “freón frío”
  • INHALADOR EN POLVO SECOTipos de IPS Sistemas monodosis Sistemas multidosis: Handihaler, Diskhaler Aerolizer, Turbohaler
  • INHALADOR EN POLVO SECOBeneficios del IPS en inhaloterapia: No usa propelentes fluorocarbonados El proceso de aerosol se activa con la inspiración Tamaño ideal de la partícula entre 2 y 5 micras Mayor penetración Mayor biodisponibilidad en pulmón Dispositivo pequeño y fácil de portar Fácil de usar.
  • INHALADOR EN POLVO SECO Ventajas del Aerolizer® frente a otros inhaladores de polvo seco Permite confirmar al paciente la administración exitosa del medicamento Contenido en cápsulas con protección adicional que disminuye exposición a la humedad Permite reutilización del dispositivo Reducción de costo en el tratamiento
  • INHALADOR EN POLVO SECOTécnica para la adecuada aplicación de IPSInspiración rápida y profundaComplementar con una apnea o pausarespiratoria de 4 a 5 segundos, al final de dichainspiración.
  • USO ADECUADO DE AEROLIZER® 1. Quite la tapa protectora. 2. Sujete firmemente la base del inhalador y abra girando la boquilla en el sentido indicado por la flecha.3. Coloque la cápsula AEROVIAL®, DISVEN® o FESEMA®.4. Gire la boquilla nuevamente hacia la posición de cierre.
  • USO ADECUADO DE AEROLIZER®5. Comprima y suelte simultáneamente los botones.6. Expulse completamente todo el aire. 7. Coloque el inhalador en la boca, incline la cabeza hacia atrás y tome aire e inspire lo más profundamente posible. 8. Cuando escuche que la cápsula se desplaza, aguante la respiración todo lo que pueda, mientras saca el inhalador de la boca.
  • USO ADECUADO DE AEROLIZER® 9. Expulse el aire. 10. Abra el inhalador y verifique si queda polvo en la cápsula. Si queda polvo, repita los pasos 6 a 8.11. Verificar que la cápsula esté vacía, cierre y coloque la tapa protectora al inhalador.12. Enjuague la boca con agua y limpie los residuos del inhalador.
  • INHALADORES DE POLVO SECO VENTAJAS DESVENTAJAS Activado con la respiración  Requiere alto flujo inspiratorio Requiere menor coordinación  Algunas unidades son de una No se requieren propelentes sola dosis Corto tiempo de tratamiento  Depósito elevado en faringe Contador de dosis en los  No todos los medicamentos nuevos modelos están disponibles
  • EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA DEL USO DE INHALOTERAPIA EN URGENCIASResumen de estudios clínicos aleatorizados1. La administración de β2-agonistas en urgencias con nebulizadores o IDM + inhalocámaras es igualmente efectiva para mejorar la función pulmonar y reducir los síntomas del asma aguda tanto en niños como en adultos (Calidad de la evidencia: Alta)2. El uso de nebulizadores en urgencias se asocia con mayor aumento de la frecuencia cardiaca que con el IDM + espaciador o inhalocámara, lo cual sugiere una mayor absorción sistémica de la dosis administrada con nebulizadores (Nivel de evidencia. Alta) Dolovich M. CHEST 2005; 127: 335
  • EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA DEL USO DE INHALOTERAPIA EN URGENCIASResumen de estudios clínicos aleatorizados • La administración de β2-agonistas en urgencias con IPS no ha sido evaluada en forma suficiente, los ensayos clínicos en adultos sugieren que los IPS pueden ser tan efectivos como los nebulizadores o IDM con espaciador (Calidad de la evidencia: Baja) Dolovich M. CHEST 2005; 127: 335
  • RECOMENDACIÓN DEL USO DE INHALATERAPIA, DE ACUERDO CON LA EVIDENCIA EN URGENCIAS Tanto el nebulizador como el IDM + espaciador / inhalocámara, son adecuados para la administración de β2-adrenérgicos en urgencias, pero el IDM tiene ventajas de costo-efectividad. CALIDAD DE LA EVIDENCIA: BUENA BENEFICIO NETO: SUSTANCIAL FORTALEZA DE LA RECOMENDACIÓN: A
  • TERAPIA INHALATORIA EN NIÑOS MENORES
  • USO ADECUADO DE IDM CON ESPACIADORNiños menores1. El niño debe estar sentado2. Fijar carita y acercar la inhalocámara a nariz y boca3. Accionar el inhalador4. Esperar 10 respiraciones dentro de la inhalocámara o 5 gemidos de llanto
  • USO ADECUADO DE IDM CON ESPACIADORNiños mayores1. El niño debe estar sentado2. Coordinar el tiempo de la inhalación con el accionar del dispositivo3. Flujo inspiratorio lento4. Pausa inspiratoria
  • ESPACIADORESRequerimientos:1. Idealmente con sistema de válvula2. Adaptación facial o bucal acordes al niño3. Idealmente volumen adecuados a V.C. de los niños (¿adherencia?)4. Idealmente baja corriente estática
  • USO DE ESPACIADOR PARA NIÑOS MENORESDosis administrada en pulmón: Útil inclusoNiños de 0 - 6 meses: 0.12% - 2.5% en menoresNiño menor (6 meses - 3 años): 5% -10%Niño mayor ó adulto: hasta 20% de 6 mesesEl % de dosis administrada en pulmónaumenta con uso de espaciadores: Tratados con sustancias detergentes Con menor corriente estática Volúmenes adecuados
  • ESPACIADOR SIN VÁLVULAEn niños menores Útil en especial si se logra aplicar sin llanto importante Idealmente accionar dispositivo al final de espiración.En niños mayores de 2 años con llanto: Importante accionar el inhalador al final de espiración Evitar varias respiraciones en el espaciadorEn quienes cooperan: Lograr “VÁLVULA FISIOLÓGICA”
  • META-ANÁLISISHolding Chambers versus nebulisers forbeta-agonist treatment of acute asthma.Cates CCJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH Cochane Lbary, Issue 3, 2003. Oxford: 18 february 2003
  • RECOMENDACIÓN DEL USO DE DISPOSITIVOS, DE ACUERDO CON LA EVIDENCIA EN PEDIATRÍA El uso de IDM con inhalocámara presenta resultados comparables a la micronebulización, sin embargo la relación riesgo beneficio y costo beneficio, es mejor para el IDM CALIDAD DE LA EVIDENCIA: BUENA BENEFICIO NETO: SUSTANCIAL FORTALEZA DE LA RECOMENDACIÓN: A
  • RECOMENDACIÓN DEL USO DE DISPOSITIVOS, DE ACUERDO CON LA EVIDENCIA EN PEDIATRÍA Aplicar el sistema de terapia inhalatoria con IDM + inhalocámara o con IPS, genera resultados clínicos comparables y la relación costo beneficio puede ser similar; sin embargo, faltan más estudios que evalúen el sistema IPS CALIDAD DE LA EVIDENCIA: BAJA BENEFICIO NETO: SUSTANCIAL FORTALEZA DE LA RECOMENDACIÓN: A
  • ELECCIÓN DEL INHALADOR SEGÚN EDAD Tipo de inhalador Edad mínimaIDM con cámara y máscara ≤ 4 añosIDM con cámara y boquilla > 5 añosInhalador de polvo seco ≥ 5 años
  • INHALOTERAPIA