Obstrucción intestinal

César Muñoz MIR 2 Oncología Médica

Se define como la interferencia en la progresión normal del contenido intestinal de manera total o parcial.
Puede ser mecánica o funcional (íleo adinámico).
Localización más frecuente en el intestino delgado.
Obstrucción en asa cerrada: Se colapsan extremos aferente y eferente.
Estrangulación: Se añade oclusión de la irrigación. Ej: vólvulo.
Clínica: Malestar general, náuseas y vómitos, junto con distensión abdominal y disminución o ausencia de peristaltismo.

Íleo adinámico o parálítico
Íleo mecánico
Íleo segmentario o pseudoobstrucción

Causa funcional que altera el peristaltismo.
Causas más frecuentes: Cirugía abdominal ( íleo reflejo postquirúrgico), lesiones retroperitoneales, causas sistémicas(hiponatremia, hipomagenesemia, hipocalcemia, anemia aguda, septicemia), farmacos( morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas) .
Ileo espástico: Hiperactividad descordinada. Causado por intoxicación metales pesados, porfiria y uremia.

Existe causa mecánica que impide la progresión normal del transito alimentario.
Causas: Adeherencias (ID), Tumoral (IG)
Clínica: Depende de la localización, causa, completa vs incipiente/suboclusión.
Simple vs complicado (estrangulación en asa cerrada, perforación, peritonitis)

Los datos que sugieren isquemia o perforación son:
1) deterioro general, fiebre alta, dolor continuo, en lugar de cólico, y signos peritoneales.
2) El laboratorio suele informar leucocitosis con neutrofilia y, en ocasiones, acidosis metabólica.
3) RX: La existencia de neumoperitoneo es diagnóstica de perforación. En casos de oclusión completa o sospecha de isquemia debe indicarse TC del abdomen. En tal caso aparece engrosamiento de la pared de las asas, improntas digitales, neumatosis intestinal e hipoperfusión.

Trastorno crónico sintomatología de obstrucción sin lesión.
Se asocia a esclerodermia, mixedema, lupus eritematoso, amiloidosis, esclerosis sistémica, lesiones por irradiación, abuso de fármacos (fenotiacinas), miopatía o neuropatía visceral.
Crisis recurrentes de vómitos, dolor y distensión abdominal de forma característica.
Síndrome de Ogilvie: Pseuoobstrucción aguda de colon en pacientes ancianos y encamados. Colon derecho y trasverso. Tto: Enemas, colonoscopia. Neostigmina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLINICA ILEO MEANICO SIMPLE ILEO MECANICO COMPLICADO ILEO ADINAMICO DOLOR ABDOMINAL Cólico, intensidad progresiva Intenso desde el inicio, con exacerbaciones Continuo, sordo y difuso VÓMITOS Abundantes, bilio-gástricos que pasan a fecaloideos Muy temprano, frecuentes. Tardíos, fecaloideos DISTENSIÓN ABODMINAL Localizada Localizada Difusa AUSENCIA DE GAS O HECES Si; a veces emisiones diarreicas Si; a veces emisiones diarreicas Si ESTADO GENERAL Afectación a los 2-3 días Afectación rápida Afectación tardía PALPACIÓN ABDOMINAL Dolorosa localizada Muy dolorosa, localizada No dolorosa PERCUSIÓN ABDOMINAL Timpanismo localizado Timpanismo localizado Timpanismo difuso AUSCULTACIÓN ABODMINAL Rudos aumentados 1 Ruidos aumentados Ausencia de ruidos

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO OBSTRUCCIÓN Intestino delgado Cólon Frecuencia 70% 30% Rx abdomen Aire distal “ pilas de monedas”, liquido entre asas, Ausencia de aire distal Haustras dilatadas y periféricas Etiología más frecuente Adherencias (AP Qx), hernias Tumores colorrectales Otras causas tumores ( intrínsecos, extrinsecos), intusucepción, vólvulo, EII, estenosis, FQ vólvulo, diverticulitis, EII, colitis actínica Lugar de perforación más frecuente El asa atrapada Ciego Tratamiento Generalmente conservador Generlamente quirúrgico Iniciación Brusca Tardía Dolor abdominal Periumbilical, cólico Hipogastrio, cólicos más prolongados Vómitos Tempramos, abundantes desde el inico Tardíos, fecaloideos Distensión abdominal Discreta, no uniforme Importante, difusa, Ausencia de heces/gases A veces despeños diarreicos Siempre temprana Auscultación Ruidos metálicos Borborigmos Afecta estado general Importante y temprana Menos importante y tardía

Analítica: Leucocitosis ( muy intensa sugiere isquemia mesentérica), hemoconcentración, hipocloremia, hiponatremia, alcalosis ( o acidosis metabólica, aumento de creatinina.
Marcadores de isquemia mesentérica: CPK, amilasa y lactato.

Radiología:
Rx simple de tórax bipedestación: Descartar neumoperitoneo.
Rx abdomen decúbito supino: Distensión de asas.
Rx abodmen bipedestación o decúbito lateral: Niveles hidroaéreos.
Signos de asa cerrada: “ Grano de café” (vólvulo)-asa rellena de aire, en forma de U, pared edematosa
Signo del pseudotumor: asa rellena de líquido con aspecto de masa

Ecografia abdominal: Dificultad técnica por interposición de asas intestinales. Identifica abscesos, patología biliar, liquido libre y asas edematizadas.
Enema opaco: util en determinar etiología de OIG.
Rectosigmoidoscopia: identifica lesiones intraluminales y signos de sufrimiento isquémico de la mucosa.
TAC/RNM: útil en determinar la localización y etiología de la obstrucción, así como identificación de complicaciones.

Problema frecuente en pacientes con CCR y ováricos avanzados. Otros tipos menos frecuente (mtx pulmón, mama, melanoma-yeyunoíleon)
Pseudobstrucción intestinal: Infiltración del mesenterio o de la mucosa intestinal por tumor, a la afección plexo celiaco o neuropatía paraneoplásica.
Inicio insidioso.
Dolor tipo cólico ( distensión abdominal, masas tumorales o hepatomegalia)
Vómito puede ser intermitente o continuo
Si obstrucción completa suelen tener estreñimiento
EF: Distensión abdominal con timpanismo, ascitis, peristaltismo visible, ruidos de tono agudo y masas tumorales.

Pronóstico insatisfactorio, mediana de supervivencia 3-4 meses.
25-30 % son causas no neoplásicas: adherencias postoperatorias, vincristina,…
Rx simple bipedestación: NHA y dilatación de asas
Urgencia quirúrgica dilatación aguda del ciego mayor de 12 cm.
TAC: Diferencia entre causas malignas y benignas de la obstrucción.
1) Obstrucción cancerosa: Tumefacción en sitio de obstrucción, adenopatías, zonas de transición abrupta y engrosamiento intestinal irregular
2) Obstrucción benigna: cambios vasculares mesentéricos, gran volumen de ascitis, zona transicional lisa y engrosamiento uniforme del intestino.

CARCINOMA DE COLON:
Causa más frecuente de obstrucción del IG
Localización más frecuente: Cólon sigmoide
Cercanos al ángulo esplénico: Gran distensión incluso de ID
Recto poco común
12-18% riesgo de perforación (ciego) tras diagnóstico

ILEO ADINÁMICO :
Aspiración por sonda nasogástrica
Reposición hidroelectrolítica con cristaloides. Control de diuresis y PVC si procede.
Discutido tratamiento antibiótico empírico: cefoxitina 1-2 g iv/8 horas iv; ampicilina/ác. clavulámico 2/0,2 g /8 horas iv; piperacilina/tazobactam 2-4 g/6h iv; ciprofloxacino 200 mg/24 horas iv.
Octreótido: 50-100 ucg/8 h sc
Procinéticos : Metroclopramida 10 mg/6 h iv
Analgésicos: Evitar mórficos
Tratar la causa subyacente.

ILEO MECÁNICO SIMPLE :
Inicio de tratamiento conservador como en íleo adinámico.
Resolución en el 30-50% casos obstrucción completa y 75% parciales.
Indicación quirúrgica si deterioro clínico o no corrección de síntomas tras 48 horas de tratamiento conservador.
ILEO MECÁNICO COMPLICADO: Perforación, peritonitis, hernias estranguladas, obstrucción completa asegurada, abscesos.
Cirugía urgente

Pacientes con enfermedad avanzada :
El manejo dependerá de la presentación del cuadro, el estadío de la enfermedad, la localización de la lesión y el estado funcional de paciente.
Alrederdor 20% CRR debutan al diagnóstico en fase avanzada
Candidato a cirugía: No siempre eficaz, alta mortalidad añadida (10-20%)
La laparoscopia permite diagnosticar y tratar la obstrucción intestinal maligna en algunos casos.
Las endoprótesis metálicas autoexpansibles en la salida gástrica, el duodeno, el yeyuno proximal, el colon o el recto pueden paliar los síntomas obstructivos en dichas localizaciones sin necesidad de cirugía mayor.
Manejo conservador: SNG, analgesia, hidratación iv, antiespasmódicos, análogos de la somatostatina

Wasserberg N, Kaufman HS. Palliation of colorectal cancer. Surg Oncol 2007; 16: 299-310.
Ronnelkleiv-Kelly SM, Kennedy GD . Management of stage IV rectal cancer: palliative options. World J Gastroenterol 2011 February 21; 17(7): 835-847
Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. España: McGraw Hill, 2011
Montoro Muguet M, Gracía Pagán JC, editores. Manual de emergencias en gastroenterología y hepatología . 1ª ed. España, JARPYO, 2010

Obstrucción intestinal

by burpee on Aug 07, 2011

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

Statistics

Obstrucción intestinal Presentation Transcript