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  • 1. Dermatología en Medicina Interna: Psoriasis, Artritis Psoriásica y Eritema Nodoso Alan Burguete Torres R1 Med. Interna Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas SSANL-ITESM-HSJ.
  • 2. Psoriasis
    • Puntos Clave:
      • Enfermedad cutánea crónica caracterizada por proliferación excesiva de queratinocitos que resultan en formación de placas gruesas, descamativas, pruriginosas así como cambios en la epidermis y la dermis.
      • Lesión primaria: Pápula eritematosa cubierta por una escama adherente que revela puntos hemorrágicos pequeños si se remueve.
      • Generalmente es simétrica, bien delimitada, eritematosa y con escama “plateada”.
      • Ocurre principalmente en superficies extensoras; codos, rodillas y cuero cabelludo.
  • 3. Psoriasis
    • Puntos Clave:
      • Puede ocurrir también en pliegues (interglúteos) uñas de las manos y los pies.
      • Uñas: común; “pitting” o “pozos” en la placa unguëal resulta en hiperqueratosis, onicodistrofia y onicolisis
      • Fenómeno de Koebner (Trauma)
      • Psoriasis guttata: Precedida por 1-2 semanas con infección por estreptococo y se manifiesta como lesiones “en gota” en extremidades y tronco.
  • 4. Psoriasis
    • Factores predisponentes:
      • Infección por Estreptococo
      • Medicamentos: B-Bloq, Litio, Anti-maláricos, retiro de esteroides orales
      • Alcohol
      • Trauma
      • VIH
      • Endócrino: Mejora en el embarazo y regresa en el pos-parto.
      • Tabaquismo: Asociado a psoriasis pustular palmo-plantar.
    • Etiología:
      • Desconocida
      • Anteriormente atribuída como enfermedad de los queratinocitos. Actualmente hay evidencia que sugiere una mediación inmunológica.
  • 5.  
  • 6. Psoriasis
    • Demográficos:
      • Incidencia: 970-2300/ 100,000
      • Prevalencia: 1-3% de la población.
      • Hombres = Mujeres
      • Raro en afroamericanos
      • Genética: Asociado a HLA B13, B17, B27 (pustular)
      • Un padre: Riesgo, Dos padres: 60% aumento del riesgo de padecer la enfermedad.
      • Suceptibilidad en cromosoma 6q
  • 7.  
  • 8.  
  • 9.  
  • 10.  
  • 11. Psoriasis Guttata
  • 12.  
  • 13.
    • Psoriasis Pustular generalizada
  • 14.  
  • 15. Psoriasis: Diagnóstico
    • SSíntomas:
      • Asintomático
      • Rash
      • Prúrito
      • Artralgias
      • Afección ungüeal
      • Malestar general, fiebre en psoriasis eritrodérmica
    • .
  • 16. Psoriasis: Diagnóstico
    • Signos:
      • Placas simétricas, bien definidas con escama plateada.
      • Signo de Auspitz (pinpoint)
      • Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues
      • Lesiones en pliegues carecen de escama
      • Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento, hiperqueratosis subungüeal.
      • Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con farignitis por estreptococo
      • Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas.
      • Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con fiebre, leucocitosis, deshidratación.
  • 17. Psoriasis: Diagnóstico
    • Signos:
      • Placas simétricas, bien definidas con escama plateada.
      • Signo de Auspitz (pinpoint)
      • Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues
      • Lesiones en pliegues carecen de escama
      • Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento, hiperqueratosis subungüeal.
      • Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con farignitis por estreptococo
      • Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas.
      • Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con fiebre, leucocitosis, deshidratación.
  • 18. Psoriasis: Diagnóstico
    • Enfermedades asociadas:
      • Artropatías (8%) de los pacientes.
      • Malabsorcion: Crohn y CUCI
    • Diagnósticos Diferenciales:
      • Dermatitis por contacto
      • Dermatitis Atópica
      • Dermatitis seborréica
      • Tiñas
      • Candidiasis
      • Lupus Eritematoso Cutáneo
      • Reacción medicamentosa
  • 19.  
  • 20. Psoriasis: Diagnóstico
    • Enfermedades asociadas:
      • Artropatías (8%) de los pacientes.
      • Malabsorcion: Crohn y CUCI
    • Diagnósticos Diferenciales:
      • Dermatitis por contacto
      • Dermatitis Atópica
      • Dermatitis seborréica
      • Tiñas
      • Candidiasis
      • Lupus Eritematoso Cutáneo
      • Reacción medicamentosa
  • 21. Psoriasis: Diagnóstico
    • Diagnóstico es clínico
    • Biopsia en caso de duda
  • 22. Psoriasis: Tratamiento
    • Metas:
      • Minimizar extensión y severidad
      • Mejorar calidad de vida
    • Internamiento:
      • Psoriasis eritrodérmica o infección secundaria extensa
    • Tratamientos:
      • Quitar desencadenantes posibles
      • Tópicos
      • Orales
      • Fototerapia
      • Biológicos
  • 23. Psoriasis: Tratamiento
    • Órden del tratamiento:
      • Factores desencadenantes
      • Emolientes
      • Ac. Salicílico
      • Alquitrán de Hulla
      • Antralina
      • Calcipotrieno
      • Esteroides
      • Tazaroteno
      • Fototerapia
      • Metotrexato
      • Ciclosporina
      • Biológicos:
        • Alefacept
        • Etanercept
  • 24. Psoriasis: Tratamiento
    • Tópicos:
      • No penetran escamas gruesas: mas efectivos si humedecen lesiones por 30min.
      • Emolientes
      • Queratolíticos para promover la pérdida de la escama
      • Ácido salicílico: para psoriasis muy leve
      • Alquitrán de Hulla
      • Antralina: Puede usarse con Alquitrán de Hulla ó radiación UVB
      • Calcipotrieno: para Psoriasis Leve-Moderada que ocupe hasta 40% de la SC. Causa irritación peri-lesional en 25% pacientes.
      • Tazaroteno: Leve-Moderada hasta 10% de la SC
  • 25. Psoriasis: Tratamiento
    • Orales:
      • Segunda línea
      • Acitretina:
        • Severa, resistente y extensa
        • Mejor en pustular y eritrodérmica que en psoriasis en placa
      • Ciclosporina y otros inmunosupresores:
        • Severa y resistente.
      • Metotrexate:
        • Psoriasis severa y resistente
    • Biológicos
      • Alefacept
      • Etanercept
  • 26. Psoriasis: Tratamiento
    • Puntos importantes del tratamiento:
      • Psoriasis pustular palmo-plantar: pobre respuesta con tópicos; PUVA y retinoides sistémicos.
      • Psoriasis crónica en placas; curso variable, tratamiento es más difícil en el brote.
      • Mejora en primavera, estable en verano y empeora en invierno.
      • Taquifilaxis
  • 27. Artritis Psoriásica
    • Puntos Clave:
      • Enfermedad sistémica inflamatoria con manifestaciones articulares y extra-articulares.
      • Es sero-negativa a FR y se desarrolla en 5-10% de los pacientes con Psoriasis.
      • Mayoría de los pacientes tienen lesiones clásicas de psoriasis (no siempre aparentes)
      • No correlación entre severidad de lesiones cutáneas y artropatía
      • Usualmente benigna, <5% de los pacientes desarrollan artritis mutilans.
      • Artritis psoriásica es por lo general asimétrica
  • 28. Artritis Psoriásica
    • Puntos Clave:
      • Poliartritis es menos dolorosa que en AR
      • Lesiones ungüeales son las únicas lesiones que correlacionan:
        • 90% de los pacientes con Artritis Psoriásica tienen cambios en uñas.
  • 29. Artritis Psoriásica
    • Etiología:
      • Desconocida
      • Infección bacteriana o trauma como factores desencadenantes.
      • Afecta 5% de los pacientes con psoriasis
      • Puede exacerbarse en pacientes con VIH
      • 30-55 años
      • Hombres = mujeres
      • En 15% de los adultos la artritis aparece antes que las lesiones cutáneas
      • Genética: Paterna? Suceptibllidad por varios genes con penetrancia variable
  • 30. Artritis Psoriásica
    • Síntomas:
      • Lesiones cutáneas
      • Letargia
      • Rigidez matutina
      • Artritis
    • 5 tipos principales
      • Artritis Oligoarticular (asimétrica)
      • Predominante de IFD
      • Artritis Mutilans
      • Poliartropatía simétrica
      • Espondilitis Psoriásica
  • 31. Artritis Oligoaticular (Asimétrica)
    • Forma más característica de involucro articular en Psoriasis (16-70%)
    • Afecta 1-3 articulaciones: rodilla, cadera, tobillo, manos, pies y muñecas.
    • Manos y pies frecuentemente afectados (IFD e IFP) “dedos en salchicha”
  • 32. Predominante IFD
    • Sólo afecta 5-15% de los pacientes con psoriasis.
    • Afecta IFD de manos y pies
    • Altamente asociado con cambios ungüeales
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. Artritis Mutilans
    • Artritis agresiva, destructiva con deformidad ósea y disolucón.
    • Afecta al 5% de los pacientes
    • Particularmente articulaciones pequeñas de manos y pies
    • Frecuentemente asociado con dolor cervical y sacro (sacroileítis)
    • Brotes y remisiones coinciden con los de las lesiones cutáneas.
  • 36. Poliartropatía Simétrica
    • Similar a AR pero con FR (-)
    • Afecta al 25% de los pacientes con Artritis Psoriásica.
    • Frecuentemente asociado a psoriasis severa
    • Poliartritis simétrica
    • Puede ser discapacitante
    • 50% de estos pacientes desarrollan grados variables de enfermedad progresiva, destructiva y discapacitante.
  • 37. Espondilitis Psoriásica
    • Manifestación principal es la artritis de columna axial.
    • Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis Psoriásica.
    • Puede ocurrir en ausencia de artropatía periférica.
    • Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal
    • Afecta más a hombres y adultos mayores y ocurre en etapas tardias de la enfermedad
  • 38. Espondilitis Psoriásica
    • Manifestación principal es la artritis de columna axial.
    • Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis Psoriásica.
    • Puede ocurrir en ausencia de artropatía periférica.
    • Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal
    • Afecta más a hombres y adultos mayores y ocurre en etapas tardias de la enfermedad
  • 39.  
  • 40.  
  • 41. Diagnósticos Diferenciales
    • Síndrome de Reiter asociado a VIH puede producir lesiones “psoriasis-like”.
    • Tratamiento de éstas con Metotrexate  
    • Otros:
      • AR
      • OA
      • Gota
      • Espondilitis Anquilosante
      • Artritis Reactiva
  • 42.  
  • 43. Diagnóstico
    • Clínico
    • Lesiones cutáneas deben estar presentes (aunque en 1/3 pacientes se presenta al momento ó antes de lesiones cutáneas)
    • 60% cambian de su patrón inicial
  • 44. Pruebas Clínicas
    • VSG y PCR (En 50% px; anormales)
    • FR (si positivo, es AR)
    • Ác. Úrico ( Alto en psoriasis por recambio cutáneo)
    • Cambios radiológicos
    • HLA-B27 (Aunque + en 50% de pacientes con Artritis Psoriásica, también en 7% de hombres caucásicos.
  • 45. Tratamiento
    • No es curativo
    • Control de síntomas tanto cutáneos como articulares
    • Meta: Reducir dolor, rigidez y prevenir destrucción y disfunción articular.
    • Opciones:
      • No farmacológicas
      • Farmacológicas
      • Quirúrgicas
  • 46. Tratamiento
    • No farmacológicas:
      • Terapia ocupacional
      • Terapia física
      • Cambios en estilo de vida
      • Luz ultravioleta NO evidencia
  • 47. Tratamiento
    • Farmacológicas:
      • Primera línea: AINES (por igual)
      • Monoartritis persistente: esteroides intra-articulares (Triamcinolona)
      • Metilprednisolona para articulaciones pequeñas por riesgo de atrofia subcutánea.
      • Antimaláricos
      • Metotrexate y Leflunomida
      • Ciclosporina (a aquellos que no responden a DMARD’s)
      • Etanercept
      • Infliximab
      • Adalimumab
  • 48. Tratamiento
    • Orden del Tratamiento
      • AINES
      • Triamcinolona intra-articular
      • Metotrexate
      • Leflunomida
      • Etanercept
      • Infliximab
      • No farmacológicas
  • 49. Tratamiento
    • Otras consideraciones:
      • VIH es factor de pobre pronóstico.
      • Correlaciona con enfermedad sostenida y agesiva
      • Ahora es menos frecuente con ARV
  • 50. Eritema Nodoso
    • Lesiones nodulares, dolorosas y eritematosas.
    • Precedidas por fiebre, malestar general y artralgias.
    • Nódulos sin ulceracion aparecen en superficies anteriores de las piernas, posteriores, cuello, cara y antebrazos.
    • Usualmente 5-10 nódulos c/u de hasta 10cm de diámetro
    • Nunca supuran
    • Regresión en semanas asemejando contusiones
    • Usualmente desaparecen en 6 semanas
    • Signos de enfermedad concomitante pueden estar presentes (GI o respiratoria)
  • 51. Eritema Nodoso
    • Los nódulos resultan de una hipersensibilidad retardada que da lugar a la formación de un granuloma.
    • Causas:
      • Infección estreptocóccica (más común)
      • Sarcoidosis
      • Embarazo
      • Linfoma
      • Espondilitis Anquilosante
      • Tuberculosis
      • Enteritis por Salmonella
      • Chlamydia Pneumonia
      • Mycoplasma Pneumoniae
      • Gonorrea
      • Sífilis
      • VEB
  • 52. Eritema Nodoso
    • Causas serias
      • Linfoma
      • Espondilitis Anquilosante
      • Tuberculosis
      • Infección por Estreptococo
      • Enteritis por Salmonella
      • Chlamydia Pneumoniae
      • Mycoplasma Pneumoniae
    • Causas poco frecuentes:
      • Infección bacteriana por Yersinia
      • Psittacosis
      • Linfogranuloma Venereo
      • Tularemia
      • Coccidioidomicosis
      • Blastomycosis
  • 53. Eritema Nodoso
      • Incidencia 0.02-0.03 casos/1000pacientes/año
      • Edad:25-40 años
      • Mujer/hombre 4:1
      • Genética: HLAB8 asociado
  • 54. Eritema Nodoso
    • Signos:
      • Dermatosis aguda, eritematosa y nodular
      • Linfadenopatía
      • Nódulos aparecen sin ulceración en anterior de piernas
      • 5-10 nódulos hasta de 10cm
      • Usualmente desaparecen las 6 semanas
    • Síntomas
      • Nódulos dolorosos, eritematosos
      • Fiebre, dolor articular, malestar general precede la aparición de nódulos
      • Nódulos comúnmente ocurren en región anterior de los MP’s
      • Posterior de los muslos, cuello, cara y antebrazos
  • 55.  
  • 56.  
  • 57.  
  • 58. Eritema Nodoso
    • Diagnóstico: Clínico
    • Diagnósticos Diferenciales:
      • Prúrigo por insecto
      • Equimosis post-traumática
      • Eritema Multiforme
    • Puede ser una manifestación cutánea de enfermedad seria, por lo que HC y EF deben buscar:
      • Linfoma
      • Espondilitis anquilosante
      • Sarcoidosis
      • Tuberculosis
      • Estreptococo
  • 59. Eritema Nodoso
    • Si lesiones se ulceran, pensar en otros diagnósticos.
    • Mandar biopsia a cultivo para hongos, bacterias y micobacterias
    • Pruebas diagnósticas:
      • VSG (usualmente elevada)
      • BH (Leucocitos) si se sospecha infección
      • Cultivo faríngeo y Antiestreptolisinas
      • Rx de Tórax para evidencia de enf. Pulmonar o linfadenopatía parahiliar.
      • Biopsia de Piel
  • 60.
    • Tratamiento:
      • Enfermedad de base: infección meningocóccica, estreptocóccica.
      • AINES para dolor
      • Esteroides sistémicos para casos severos de eritema nodoso. (Prednisona)
      • Triamcinolona intralesiona
    • Es una enfermedad autolimitada una vez que el agente causal se trata.
    • Nódulos resuelven en 8 semanas
    • Medicamentos que pueden causar y deben descontinuarse :
      • ACO’s
      • ASA
      • Prazosin
      • Penicilinas
      • Sulfas
  • 61.  

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