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  • Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de SaludMANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICOPARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓNBASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO SEPTIEMBRE, 2006
  • ÍNDICE Hoja No. PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5II. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7V. NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 CONSULTA EXT ERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 29 NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Manual Operativo 2
  • NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 OTROS DOCUMENTOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Manual OperativoIX. VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 X. DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58XI. APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3
  • PRESENTACIÓN El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejoría de la calidad de la atención en la presentaciónde los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional deDesarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de lasociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública queresponda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; as í, sobre lasacciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos derespuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización,estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de lainformación que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos delmodelo de salud en el Estado de México. El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de loselementos básicos, para la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente pr imaria que es el ExpedienteClínico, a fin de mejorar la satisfacción del usuario. El Expediente Clínico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjuntode documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran lasetapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atenciónlos diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones odeficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal,confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las UnidadesMédica del Segundo Nivel de Atención, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de lapoblación usuaria. La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetivala integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí, al alcance de todos. Manual Operativo 4
  • I. INTRODUCCIÓNEl Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel deAtención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, elprimero de ellos es la propia introducción. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar elmanual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico.La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro, solamente como referenciase listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las nor mas básicas para el uso yoperación del expediente (capítulo cinco).El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los dif erentes formatos que integran elexpediente clínico familiar del pr imer nivel de atención.El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo dellenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno deellos.Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónPor último, como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución, son validados por las diferentesáreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para suinstrumentación y aplicación institucional. Manual Operativo 5
  • II. OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligator ios en la elaboración, integración, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención.III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad; Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento médico del paciente; Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos sobre la salud de la población en general; Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente; y Servir de base para la investigación en la enseñanza médica. Manual Operativo 6
  • IV. BASE LEGAL Ley General de Salud. Ley Federal sobre Metrología y Nor malización. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Resolución por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recién Nacido. Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Adolescente. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica. Manual Operativo Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Pr evención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. 7
  • V. NORMAS BÁSICAS El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos Los prestadores de servicio otorgarán la información los pacientes desde la primera vez; verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especif icándose con claridad el motivo de la El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico; solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante El Expediente Clínico deberá actualizarse en los jurídico o autoridad competente; siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de Son autoridades competentes para solicitar los alta y se presenta por cualquier nueva causa al expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el procuración de justicia y autoridades sanitarias. tratamiento y regrese después de un mes; Las notas médicas en el expediente deberán El Expediente Clínico es propiedad del Instituto, es un expresarse en lenguaje técnico médico, sin instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tanto deberá de conservarse por un período mínimo tachaduras y conservarse en buen estado; de cinco años, contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será Los formatos que integran el Expediente Clínico para manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el a los principios científicos y éticos que orientan la orden como se indican en este instructivo, con el práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a propósito de estandarizar los archivos clínicos de las terceros mediante orden de la autoridad competente, unidades médicas del Instituto, facilitar su ubicación y para arbitraje médico; Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la nor matividad; El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter El médico, as í como otros profesionales o personal auxiliar para el expediente clínico; técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los Los formatos del Expediente Clínico deberán ser lineamientos establecidos en el presente documento, llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar en forma ética y profesional; números arábigos; El Consentimiento Informado deberá estar firmado por Manual Operativo la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal; 8
  • El expediente clínico se integrará atendiendo a los Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicacionesservicios prestados de: consulta externa (general y médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas enespecializada), urgencias y hospitalización. los servicios de urgencias y hospitalización, y seránAparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.documento como obligatorios, se podrá contar Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal,además con: sistema de identificación de la condición se deberá utilizar el formato “Certificado de Muertedel riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60los que se consideren necesarios para la atención fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso aintegral del paciente; la Información Pública del Estado de México, artículosEn caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as í como a los Cr iteriospartes para la prestación de servicios de atención para la Clasificación de la Información Pública de lasmédica, deberá existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisosdicho contrato en el expediente. Públicos de la Administración Pública del Estado de México; la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 9
  • VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN CONSULTA EXTERNA HIST ORIA CLÍNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UD- RECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA EXPEDIENTE FAMILIAR CLÍNICO HOJA DE Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO SOLICIT UD-DE LABORAT ORIO OT ROS Manual Operativo SOLICIT UD DE DOCUMENT OS ANEXAR LOS FORMAT OS DE EST UDIO DE GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN 10
  • NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULT A DE URGENCIAS NOT AS DE EXPEDIENTE FAMILIAREVOLUCIÓN CLÍNICO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICIT UD- RECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO Manual Operativo 11
  • NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA DE SOLICITUD- NOTAS REFERENCIA Y RECEPCIÓN DE DE HISTORIA CONTRA- INTERCONSULTA EVOLUCION CLÍNICA RREFERENCIA/ MÉDICA GENERAL TRASLADO ESTUDIO ANESTESIA SOCIOECON OMICO REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA HOJA FRONTALINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EXPEDIENTE CLÍNICOPARTOGRAMA Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención U.C.I. REGISTRO DE LA ENFERMERA NOTIFICACIÓN HOJA CASO MÉDICO- DE LEGAL DIALISIS Manual Operativo SOLICITUD CARTA DE DE CONSENTIMIENTO LABORATORIO SOLICITUD INFORMADO DE ESTUDIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN GABINETE INTER AMIENTO N DE SALIDA 12
  • VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 13
  • CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA) _______________ ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE. FOLIO UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDADMÉDICA. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA APERTURA _________________________________________________________________________________________________________ DEL EXPEDIENTE. NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO, M ATERNO Y NOMBRE (S)) EXPEDIENTE CLINICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO,COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDADFEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTEEL PACIENTE. Manual Operativo M ASCULINO DOMICILIO: GÉNERO TELÉFONO: MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE.ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE, FEM ENINOINCLUYEN DO LA CLAVE LADA. 217B20000 -000 -06 14
  • CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO) NOTAS MÉDICAS: NOM - 168 1. NOTAS DE INGRESO: 7. NOTA DE EGRESO: SIGNOS V ITALES . FECHA DE INGRESO Y EGRESO . RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN MOTIVO DE EGRESO. FÍSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. DIAGNÓSTICOS FINALE S. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y EST ADO ACTUAL DEL AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. PACIENTE. TRATAMIENTO. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. PRONÓSTICO. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. 2. NOTA INICIAL URGENCIAS: RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO. ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO. SIGNOS V ITALES . PRONÓSTICO. MOTIVO DE L A CONSULTA. EN CASO DE DEFUNCIÓN, LAS CAUSAS DE LA RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y FÍSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. SE SOLICI TÓ Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA DIAGNÓSTICO O PROBLEMA S CLÍNICOS HOSPITALARIA . RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. 3. NOTA DE EVOLUCIÓN: 8. NOTA DE INTERCONSULTA: EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. CRITERIO DIAGNÓSTICO. SIGNOS V ITALES . PLAN DE ES TUDIOS. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS SUGERENCIAS DIAGNÓSTICA S Y TRATAM IENTO, AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES ATENCIÓN. MÉDICAS, EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEÑALAR SIGNOS V ITALES . COMO MÍNIMO: DOS IS, DÍA Y P ERIODICIDAD. MOTIVO DE CONSULTA. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S, NIÑOS RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN Y SANOS, DI ABÉT ICOS, HI PERTENSOS , ENTRE OTROS, ESTADO MENTAL . LAS NOTAS DE BERÁN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES DIAGNÓSTICOS O PROBLEM AS CLÍNICOS. MEXICANAS RESP ECTIV AS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. 4. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: TRATAMIENTO PRONÓSTICO. ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A. ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: MOTIVO DE ENVIO, IMPRES IÓN DIAGNÓSTICA, TERAPEUTICA EMPLE ADA, SI LA HUBO, PLACAS DEC RX , Y EXAM ENES DE LABORATORIO, SI CUENTA CON ELLOS. 5. HOJA DE REFERNCIA: 9. NOTA POST-OPERATORIA: HABITUS E XTERIOR. DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO. GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . OPERACIÓN PLANEADA. MINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS, FECHA, HORA, OPERACIÓN REALIZADA . CANTIDAD Y VÍ A. DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA. OBSERVACIONES . HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS. REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS . 6. NOTA PRE-OPERATORIA: Manual Operativo INCIDENTES Y ACCIDENTES. FECHA DE CIRUGÍA. CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO. DIAGNÓSTICO. ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNÓST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . PLAN QUIRÚRGICO. AYUDANTES, INSTRUMENTISTA S, ANESTE SIÓLOGO Y TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. CIRCULANTE. RIESGO QUIRÚRGICO. ESTADO PO ST-QUIRÚRGICO INMEDIATO. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. PRONÓSTICO. PRONÓSTICO. ENVÍO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S. NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. 15
  • 16 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención
  • CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO) REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES FECHA CLAVE DEL NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE DÍA MES AÑO DIAGNÓSTICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DELANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA MÉDICO TRATANTE.LA REVISIÓN MÉDICA. ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE ALANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE.DETECTADO AL PACIENTE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 17
  • CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO)ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDADCLASIFICA EL DOCUMENTO. ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR QUIÉN CLASIFICA. FECHA DE CLASIF ICACIÓN: ISEM / 00023 FECHA DE SE SIÓN: 19/ 08/ 05ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/DE RESERVADO. SI EL EXPEDIENTE NO ES UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVELRESERVADO, SINO CONFIDENCIAL, DEBERÁ EN CASO DE HABER SOLICITADO LATACHARSE ESTE APARTADO. RESERVADO: AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA, SE DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR PERIODO DE RESERV A: LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA. FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS, FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CONFIDENCIAL: CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS FUNDAMENTO LEGAL: ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T .A. I. P.E .M. /JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS, CAP. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L.T. A. I.P .E. M./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLÍNICOFRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDADLOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA. ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIÓN: ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DELREGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA.UNIDAD ADMINISTRATIVA. Manual Operativo 18
  • CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónOTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN Manual Operativo 19
  • HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO) ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE FORMATO QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTEANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDADMÉDICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIOANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITAESTE FORMATO MARQUE CON UNA X EL RECUAD ROANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTEINICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNOY NOMBRE (S)ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA, MES Y AÑO) ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTEANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO,COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDADFEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIOCONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA. ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE OMENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉHA PADECIDO LA FAMILIA. INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON ELANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TÍO,EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. TUTOR, ETC. ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA, ESCOLARIDAD, ALIMENTACIÓN, ESTADO CIVIL, ETC. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SEPRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA, EL ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADOMOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR. ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTEANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIOQUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE Manual OperativoANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUEREFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06 ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS EL PACIENTE QUE REFIERE EL PACIENTE 20
  • HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO) ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, SOMATOMETRÍA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE. ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS QUE REFIERE EL PACIENTEDESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUEEL PACIENTE. PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE LA EXPLORACIÓN DE: ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónSEÑALAR LA DOSIS, VÍA, PERIODICIDAD Y DURACIÓNDE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS, ASÍ COMO EL DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS YTRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. ELABORACIÓN 21
  • NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO) ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE CONSECUTIVO LA UNIDAD MÉDICA ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LA EVOL UCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMB ULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIÓN, ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DELANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE MÉDICO QUE LA ELABORÓ.SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 217B20000-016-06 22
  • NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO)ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLU CIÓN DEL ESTADOQUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 23
  • SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA ANOTAR EL NÚME RO DE EXPEDIENTEANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SEUNIDAD MÉDICA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU REQUISITA EL FORMATO IDENTIFICACIÓN. ANOTAR LA HORA EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUDANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DELPACIENTE INICIANDO POR ELAPELLIDO PATERNO, MATERNO YNOMBRE (S) ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SEANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.HOSPITALARIO QUE SOLICITA LAINTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA.ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónSOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTROSERVICIO MÉDICO. ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO 217B20000-024-06 SOLICITADO.ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIOHOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LAINTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMAANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD Manual OperativoMÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DELINTERCONSULTA MÉDICA. SERVICIO SOLICITADO. 24
  • ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL. MARQUE CON UNA X SEGÚN ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL CORRESPONDA ADU LTO O NIÑO ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTEANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS UNIDAD MÉDICACOMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO CUMPLIDOS, MESES CUANDO ELPOR LOS APELLIDOS PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENORANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, DE UN MESNÚMERO, POBLACIÓN, CÓDIGO POSTAL,CIUDAD, TELÉFONO DEL PACIENTE. ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINOANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LAREFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA SEÑALE CON UNA X SI LAUNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON REFERENCIA SE CONSIDERAESPECIALISTA, TRATAMIENTO, DE URGENCIAESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.) ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUEANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD REFIERE AL PACIENTEMÉDICA A LA QUE SE REFIERE ELPACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SEANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS ENVIA EL PACIENTECOMPLETOS DEL MÉ DICO TRATANTE,ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LEGENERAL O ESPECIALISTA CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIÓN, ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LAANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ YRESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LASDEL PACIENTE UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA OANOTAR EL NÚMEROCORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA,CLINICO DEL PACIENTE OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTESANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS,MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SEDE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE TRATE MASCULINO O FEMENINOSEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMEROY COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUESE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA, INCLUYE NDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DELSE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO ANOTAR EL NOMBRE DE LADEL MÉDICO QUE A UTORIZÓ LA PACIENTE A OTRA U NIDAD MÉDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SERECEPCIÓN DEL PACIENTE SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE ENVIA EL PACIENTE LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUEN CIA CARDIACA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE. SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DESE ANOTARÁ LA EVOLU CIÓN CLÍNICA LABORATORIO Y GABINETE QUE SEDEL PACIENTE. HAYAN REALIZADO. Manual Operativo ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO 25
  • HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO) SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO SE ANOTARÁ LA FEC HA DE ALTA DELMARQUE CON UNA X EN EL LUGAR PACIENTE, EN LA UNIDAD MÉDICA QUE QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTACORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS LO ATIENDIÓ.AGREGARÁ LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIAANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE ASISTIÓ. SE HARÁN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUESE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD ATENDIDOMÉDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIADEL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL DÍA, MES Y A ÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA.SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE L SERVICIO QUEATENDIÓ AL PACIENTE. SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES C LÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDICA, ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RÁN A CABO, SEÑALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA DOSIS Y LA DU RACIÓN DEL TRATAMIENTO, ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU INGRESO SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ORIGEN. EN ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGIÉNICO- PACIENTE. DIETÉTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FEC HA; ASÍ COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE E NVIAR AL SE ANOTARÁ SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD. LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA. Manual Operativo SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. 26
  • 27 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención
  • SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)UNIDAD MÉDIC A: ANOTAR EL NOMBREOFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE Solicitud de LaboratorioEXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL UNIDAD MÉDICA: EXPEDI NTE: EPACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GÉNERO:NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL MASC. FEMNOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL FECHA DE SOLICITUD: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS: E HOSPITALIZACIÓN: CONSULTA EXTERNAPACIENTE. MÉDICO: SERVICIO: DIAGNÓSTICO: CAMA:EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOSCUMPLIDOS DEL PACIENTE. HEMATOLOGÍA - INMUNOLOGÍA 20112 FORMULA ROJA He m o g o b n a l i _ _ _ _ _ _ _ _ (g / l ) _ _ _ d 20107 Pl a q u ta e s _ _ _ _ _ _ _ _ /mm 3 _ _ _ 19223 Ce l u l a L E s ____ __ __ _ _ _GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O He m a to ri t c o CM HG _ _ _ _ _ _ _ % _ _ _ ____ __ __ % _ _ _ VCM _ _ _ _ _ _ M C _ _ _ 2010 2010 9 8 V.S.G. Re ti c u o i to l c s _ _ _ _ _ _ _ _ mm /h _ _ _ ____ __ __ % _ _ _ 1921 1921 3 4 An ti e tre p i s n a s to l i s Pro te ín C Re a ti a a c v ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. 20113 He m a ti s e FORMULA BLANCA _ _ _ _ _ _ _ _ mm 3 _ _ _ 2012 2013 7 1 T. Sa n g r d o a T. Pro to b n a m i _ _ _ _ _ _ _ _ mi n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ 1921 1920 5 8 Fa c to rRe u a to d e V.D.R.L . m i ____ __ __ _ _ _ L e u co ci to s ____ __ __ _ _ _ % Te s ti o g _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ 19205 Re a c ci o n s Fe b rl e e i s ____ __ __ _ _ _ L i n fo i t s c o ____ __ __ _ _ _ % 20132 T.P.T. _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ Ti fi o “O” c ____ __ __ _ _ _FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA, MES M ono it sc o Eo s i n fi o s ó l ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % 20133 Te s ti o g T. Tro b i n m a _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ 1920 1983 7 5 Ro s a d Be g a a C.H.G.C. e n l ____ __ __ _ _ _ U/I _ _ _ _ _ _Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS Ba s o f l o i s Se g m e ta o s n d ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % 20136 Te s ti o g Fi b ri n g e o ó n _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19836 ____ __ __ _ _ H.G.C. (P.I.E.) ____ __ __ _ _ _DE LABORATORIO. Ba n d a s M e ta i e o i to m l s s ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % 20116 Gru p o Sa n u í e o Fa c to rRh D g n ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ MARCAR CON UNA X EL REC UADRO M i e o si to l s ____ __ __ _ _ _ % 19231 Co o m b Di re to s c Co o m b In d re to s i c ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENESFECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: An o rm a i d d e l a s 19232 SOLICITADOS.ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SEENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS QUIMICQ SANGUÍNEA CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS 19301 Gl u c o a s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19301 Gl u c o a Po tp r n d a l s s a i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19312 H.D.L . Co l e te r l s o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ESTUDIOS SOLICITADOS. 19304 Ure a _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s _ o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19312 L .D.L . Co e ste ro l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIR CULO LA 19306 Cre a ti n n a i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19308 Bi l i rru i n To t l b a a _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19410 C.P.K. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ 1930 1931 7 2 Ac i d o ú ri o c Co l e s t ro l e _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19403 Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r _ _ _ d Fo s fa Al a i n ta c l a _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ 1961 1961 2 1 Ca l c o i Fó s fo r o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL 1970 1930 2 9 Tri g i c é rd o l i s Pro te ín s T ta e s a o l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1940 1940 4 5 Fo s fa A i d ta c a Fra c ci ó n Pro stá ti a c _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ 1960 1960 9 1 M a g n si o So d i o e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ qRECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL 19620 Al b ú mi n a Re l a ci ó n A /G _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ 1940 1940 1 2 T.G.O. (AST) T.G.P. (AL T) _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ 1960 1961 2 3 Po ta si o Cl o ro _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q EL LABORATORIO DE LA UNIDAD:PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. 10303 To l e ra ci a a l a Gl co s a n Gl u c o a Ba a s s l u : _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1940 1940 8 9 Am i l a a Lipa a s s _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ 19512 De p u ra i ó d e Cre a t n n a c n i i ____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mi ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS Gl u c o a 6 mi n u s s 0 to Gl u c o a 1 0 m i n to s 2 u s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 19406 L DH ____ __ __ _ _ _ 19410 C.K.M .B. _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ EXAMENES REQUERIDOS EN LOSCONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTEEL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónPACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA As p e to c Pro te ín s a _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Co l o r Ac e to an _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ De n s d a d i He m o g o b n a l i _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ pH Bi l i rru i n b a ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Gl u c o a Ni tri to s s __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATALEXTERNA. Uro b i l n ó g n o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i e Cri s ta e s l _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ L e u co ci tos ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Eri tro ci to Otro s s ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Ci l i n d r s o _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Ba c te ra s i _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ DE SALUD PÚBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR, EL MÉDICOMÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO BACTERIOLOGÍA - PARASITOLOGÍA SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA CULT IVOSQUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE 19105 Fa ri n g oe 20002 Co p ro p a r si to c ó c o a s pi 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20106 M i c r sc o p a s o i Ti n ci ó n d e Gram __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SOLICITUD Y EL LABORATORIO 19105 Na s a lLABORATORIO. 19105 Oti c o 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ti n ci ó n d e BAAR Ti n ta c h n a i ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO 19105 Uro c u l t vo i 19105 He m o cu l t v o i 20008 Am i b a e n fre sc o Gra h a m __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ RESULTADOS QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE 19105 Va g i n laSERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL 19105 Co p ro cu l ti o v Pl a sm o d u m i Sa n g re o cu l ta e n h e e s c __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ M i c r o rg n s mo a i a d o o a i ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ s l LOS EXAMENES SOLICITADOS. 19105 Es p e r o cu l t v o m i Otro s e tu d o e n h e e s i s c s __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA 1910 1910 5 5 Ex p e to ra ó n Ure tra l c ci Es p e r a to i o co p a m b s i _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Eo s i n fi o s e n m o o n a sa l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o l c _ _ _ _ _ _ _EL PACIENTE. 1910 1910 5 5 L i q u d o C fa o rrá q i d o i Oc u l a r e l u e 19105 Otro sCAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA ENQUE SE ENCUENTRA EL PACIENTEHOSPITALIZADO. PRUEBA DE SENSIBILIDAD Manual Operativo 1. Am i ka c n a i _ __ __ _ _ 2. Am p c i i n a _ _ _ _ _ i l _ _ 3. Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _ i i a _ _ 4. Ce fa l o t n a i _ __ _ _ _ 5. Ce fo ta i ma x __ __ _ _ _ 6. Ce fo ta i ma x __ __ __ _ _ 7. Cl o ra fe i co l n ___ __ _ _ 8. Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _ i _ _ 9. Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _ _ _ 10. Ni tro fu ra to n a _ _ _ _ n i _ _ 11. Pe fl o a ci n a x ___ __ _ _ 12. TM P-SM X ___ __ _ _ _ 13. Ce fu ro xi ma _ __ __ _ _ 14. Di c l o a i i n a _ _ _ _ _ x c l _ _ 16. Te tra ci cl i n _ _ _ _ _ a _ _ 17. Ce fta zi d n a i _ __ _ _ _ 18. Eri tro mi ci n a _ __ __ _ _ 19. L i n co mi c n a i _ __ __ _ _ _ 20. Pe n i ci l n a i _ __ __ _ _ S= Se n s b l e i R= Re s i ste n te _ __ __ _ _ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DELPROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA ELABORÓPRUEBA DE LABORATORIO. Nombre y Firm a 217B20000 -025 -06 28
  • SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO) VALORES DE REFERENCIA. VALORES DE REF ERENCIA Consideran do un a altu ra snm de 2, 200 – 2,60 0 DETERMINACIÓN HOMBRE MUJER NEONATOS NIÑOS (<1AÑO) NIÑOS (>1AÑO) Hemoglobin a (g/ dl) 15 – 18 13.5 – 1 7 13.5 – 1 8 10.7 – 1 3 13 – 15 Hematocrit o (% ) 45 – 47 40 – 52 40 – 62 33 – 39 38 – 45 Leucocitos (miles/m m3) 4 11 4 11 9 30 6 18 4.5 – 14 .5 Neutrofilos (% ) 40 – 70 40 70 52 28 51 Linfocitos (% ) 20 – 45 20 45 30 60 38 Monocitos (% ) 2 10 2 10 5 18 4 8 3 4 Eosinofilos (% ) 1 3 1 3 0 2 0 3 0 3 Basofilos (% ) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 En Banda (% ) 0 5 0 5 0 9 0 3 0 3 VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100) V.S.G. (mm/h r) 0 10 0 10 0 2 0 2 3 15 Reticulocitos % 0.5 1. 5 0.5 1. 5 2 6 0.5 2 .0 0.5 3 1.5 Plaquetas (p or m m3) 15,000 a 400, 000 Volumen Glob ular M edio 82 – 98 (micras3 ) 32 – 36 Concentraci ón mé dica de 4.0 – 6. 0 x 10/ mm3 Globulina Glob ular % 4.0 – 5x1 0/mm 3 Hematíes QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa 65 – 11 0 Mg/dl H.D.L. Colester ol mayo r 30 Mg/dl Urea 15 – 39 Mg/dl Glucosa 120 me nor 1 40 Mg/dl/min de 150 Mg/dl Creatinina 0.7 – 1. 4 Mg/dl Glucosa 60 men or 14 0 Mg/dl/min L.D.L. Coleste rol me nor 0 – 22 U/L Ac. Urico 2.6 – 7. 2 Mg/dl B. Directa 0.0 – 0. 2 Mg/dl de 20 – 18 4 U/L Colesterol 140 – 2 20 Mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 Mg/dl C.K.M.B. 8.4 – 10 .2 Mg/dl Triglicérid os 35 – 12 0 Mg/dl B. Total 0.2. – 1. 0 Mg/dl C.K. 2.5 – 4. 8 meq/L Proteínas 6.0 – 6. 8 g/dl Fost. Calcio Totales 3.5 – 5. 5 g/dl Alcalina 0 - 138 U/L Fósfoto 1.6 – 2. 6 meq/L Albumina 3.0 – 4. 8 g/dl Fost Inorgá nico 135 – 1 45 meq/L Globulina Acida 0 – 9.0 U/L Magnesio 80 – 10 0 meq/L Fracc. Pros t. 0–3 U/L Sodio Serico 40 – 80 meq/L A.S.T. 8 – 31 U/L Sodio Urinario 3.5 – 4. 5 meq/L (TGO) Potasio Urinario 98 – 10 9 meq/L Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención A.L.T. 4 – 36 U/L Potasio Serico 70 - 11 0 meq/L (TGP) Cloruros meq/L Amilasa 18 – 87 U/L Dep. de Lipasa 7 – 59 U/L Creatinina L.T.H. 89 – 22 1 U/L EXAM EN GENERAL DE ORINA EXAM EN FÍS ICO Ph 5.0 – 8. 0 (p rome dio 6.0 ) Color: Amarillo, Paja o Amb ar Aspecto: Transp aren te o Li gera mente Tu rbio Densidad: 1.010 – 1.025 EXAM EN QUÍMICO Glucosa Negativo Proteínas (albumi na) 1 – 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla) Cuerpos Cet onicos Negativo Hemoglobin a o Sang re Negativo Nitritos Bacterias Negativo Manual Operativo Bilirrubina 0.0 – 0. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla ) Urobilinogen o 0.1 – 1. 0 U. Erlich/ml EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos 0 – 16 ca mpo Eritrocitos 0 – 1 ca mpo Cilindros hialinos y gran ulosos negativo a causales 29
  • SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL ANOTE EL NÚMERO DE ANOTE EL DÍA, MES Y ANOTE LA HORA Y SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA CAMA QUE OCUPA EL AÑO EN QUE SE MINUTOS EN QUE SE HOSPITALIZADO EL PACIENTE PACIENTE SOLICITA EL ESTUDIO SOLICITA AL ESTUDIO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE DE LA UNIDAD MÉDICA ASIGNADO AL PACIENTE MARQUE CON UNA X SI EL MARQUE CON UNA X EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O RECUAD RO QUE CORRESPONDA SUBSECUENTE SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y CORRESPONDA APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL ANOTE EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Ó DEFINITIVO DEL PACIENTE PACIENTE. DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR, SEGÚN EL DIAGNÓSTICO ANOTE EL NOMBRE QUE PRESENTE EL PACIENTE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE LA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO PRÓXIMA CONSULTA DEL PACIENTE POR EL CUAL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO MARQUE CON UNA X EL TAMAÑO DE LA PLACA UTILIZADA ANOTE LA CLAVE QUE Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención IDENTIFICA EL TIPO DE DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO ESTUDIO REALIZADO. Manual OperativoREGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO ENQUE SE EFECTÚA LA 217B2 000 0-02 6-06INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO. DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y TOMAR EN CUENTA PARA EL APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO TRATAMIENTO DEL PACIENTE 30
  • OTROS DOCUMENTOSANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 31
  • NOTAS MÉDICAS EN URGENCIASCONSULTA DE URGENCIASNOTAS DE EVOLUCIÓNSOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC AHOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 32
  • CONSULTA DE URGENCIAS ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE UNIDAD HOSPITALARIA ELABORA LA NOTA ASIGNADO AL PACIENTE ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE REQUISITA EL FORMATO. INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL APELLIDOS DEL PACIENTE. PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, ETC.) ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL QUE CORRESPONDA. ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO) ANOTAR LA DIRE CCIÓN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA, PROVIENE EL PACIENETE MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RIÓ EL ACCIDENTE. ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE DEL PACIENTE CON EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, ANOTAR EL N ÚMERO TELEFÓNICO DE COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE PACIENTE. IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA RELACIONADOS CON LA URGENCIA RESPITATORIA, PESO, TALLA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS A CABO AL PACIENTE DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL PACIENTE. IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO SEGÚN CORRESPONDA ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE Manual Operativo ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL. APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL 217B20000-027-06 PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA. MARQUE CON U NA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y CORRESPONDA FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y EN CASO DE SER MENOR DE EDAD FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 33
  • NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO ANESTESIA REGISTRO CLÍNICO DE ENFER MERÍASERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención HAJA DE DIALISIS SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A OTROS DOCUMENTOS Manual Operativo CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL 34
  • HOJA FRONTAL ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DÍA, MES Y AÑO) ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE Gobierno del Estado de México QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE Secretaría de salud Instituto de Salud del Estado de MéxicoANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTEINICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,MATERNO Y NOMBRE (S) Hoj a Frontal UNIDAD MÉDICA EXPEDI ENTE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GÉNERO PACIENTE MA SC. FEM.ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, DIRECCIÓN TELÉFONOCOLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDADFEDERATIVA DEL PACIENTE FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DAANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE ACUDE ELPACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE Manual OperativoANOTAR ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA OMEDICAMENTOS DEL PACIENTE. FACTOR RH ALERGICO A: 217B20000-028-06 35
  • FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DÍA, MES Y A ÑO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA, MES Y A ÑO EN ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA. DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMAHOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE QUE OCUPA EL PACIENTE.LA UNIDAD MÉDICA. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUESERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO.SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO ELPACIENTE. CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI Estudio Socio económico O NO SEGÚN SEA EL CASO.EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DELEXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL HOSPITAL:PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. SERVICIO: FECHA DE ESTUDIO: CAMA: EXPEDI ENTE: FECHA DE INGRESO: VIGENCIA: IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA:NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL ANOTAR EL NOMBRE DE LA NIVEL DE PAGO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CASO LEGAL: S I / NOCORRESPONDIENTE DENTRO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LAESCALA DE ACLIFICACIONES, DE DATOS DEL PACIENTE PERSONA QUE SE RESPONSABILIZAACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA NOMBRE: EDAD: OCUPACIÓN: DEL PACIENTE.(1,2,3,4,5,6 0 EXENTO) DOMICILIO: LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: ESCOLARIDAD: No. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR EDO. CIVIL : SEG. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE: EL NÚMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA RESPONSABLE DEL PACI ENTE: PARENTESCO: PERSONA QUE SE RESPONSABILIZANOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE IDENTIFICACIÓN QUE PRE SENTA: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: DEL PACIENTE.COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: TELEFONO: DOMICILIO DEL RESPONSABLE:EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS I. ESTRUC TURA FA MILIAR MARQUE UNA SOLA OPCIÓN ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE,CUMPLIDOS DEL PACIENTE. NÚMERO, LOCALIDAD, POBLACIÓN OOCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA No. DE PERSONAS CALIFICACIÓN OBSERVACIONES CALIFICACIÓN COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDADPROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DE 1 A 2 INTEGRANTES 10 ASPECTO “1” FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SEDEDICA EL PACIENTE. DE 3 A 4 INTEGRANTES 8 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA DE 5 A 6 INTEGRANTES 7 TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMEROCALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, DE 7 A 8 INTEGRANTES 6 TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SENOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA, DE 9 O MÁ S INTEGRANTE S 5 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS 2ENTIDAD FEDERATICA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención INDIGENA O A BANDONADO 1LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE MOTIV O DEL ESTUDI O MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUEDEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. EL NÚMERO DE PERSONAS QUE ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA VIVEN EN LA MISMA CASA QUE ELFECHA DE NAC.: ANOTAR EL DÍA, MES Y REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE ÉSTE,AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE. LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓNESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR ELGRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL NIVEL A PAGAR, ASÍ COMO LASPACIENTE. REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN OBSERVACIONES Y COMENTARIOS EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. QUE LA TRABAJADORA SOCIALESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL CONSIDERE RELEVANTES.DEL PACIENTE: CASADO, SOLTERO,VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, DINAMICA FA MILIARSEGÚN SEA EL CASO. ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ESSEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL, ESTABLE, ETC. SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL Manual OperativoNO; EN CASO CONTAR CON SEGURO SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓNSOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIOINSTITUCIÓN. MARQUE SOLO UNA OPCIÓN SOCIOECONÓMICO.RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR INGRESOS CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUALEL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DEPERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO 1 INGRESO TOTAL ÉSTE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUEPACIENTE. SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 4 (entr e) (DÍAS DEL MES) 30 INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD ENPARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN DE 2 SALARIOS MÍNIMOS 5 CALIFICACIÓN INGRESO DIARIO PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE.CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE DE 3 SALARIOS MÍNIMOS 6 ASPECTO “2” (entr e) SAL. MIN. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LACON EL PACIENTE: PAPÁ, MAMÁ, TIO, REGIÓN DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO DE 4 SALARIOS MÍNIMOS 8 (igu al) No. DE SAL.HIJO,AMIGO, ETC. SOCIOECONÓMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS 10 DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR 217B20000-029-06 EL NÚME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE. 36
  • ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REV ERSO) III. TIPO DE VIVIENDA MARQUE SOLO UNA OPCIÓN EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS CALIFICACIÓN SUMA DE CALIFICACIONES (33)DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE CALIFICACIÓN ASPECTOS A VALORAR Y SIN VIVIEND CHOZA A, 1 ASPECTO CALIFICACIÓNHABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, ASPECTO “3” DETERMINA EL TOTAL DE RENTADA 2DEPENDIENDO DE ESTO, LE 1 PUNTOS PARA REALIZAR LACORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE PRESTADA 3 RECLASIFICACIÓN DEL PAGO. INTERES SOCIAL 4SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A 2 PRPOPIA D TEJA Y ADOBE E 5PAGAR. PROPIA DE CONCRETO TECHO DE LAMINA 6 3 PROPIA SIN ACABADOS 8 PROPIA CON ACABADOS 10 * TOTALREALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIÓN) de ac uerd o a la esc ala. Así mism o se o btend rá copi a de la identific ación del Pacie nte o respo nsableSOCIAL DEL PACIENTE. DIAGNÓS TICO SOCIAL PLAN SOCIAL DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SUESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL ENTORNO.TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ ELPACIENTE. TRA TA MIENTO RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL ASÍ M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (IS EM), REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS DE LA UNIDAD MÉDICA PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SE PRACTICA EL SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM . ESTUDIO. ANOTAR EL NOMBREANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención _____________________________________________________________- COMPLETO Y FIRMA DELQUE SE REALIZA EL ESTUDIO ACEPTO PACIENTE O FAMILIARSOCIOECONÓMICO. NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE. FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___ Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto ANOTAR EL NÚMERO DEL A revisión, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio PASE DE SALIDA CON EL del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones, se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior. CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. PUNTAJE NIVEL 3a5 EXENTOS No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________ 6a7 1 OBSERVACIONES REGISTRAR (EN SU CASO), ESCALA 8 a 10 2 LAS OBSERVACIONES QUE 11 a 13 3 TENGA EL ÁREA DE TRABAJO 14 a 24 4 SOCIAL.. 25 a 27 5ANOTAR EL NOMBRE 28 a 30 6 Manual OperativoCOMPLETO Y FIRMA DE LA Nota: si el Paciente no cumpl ió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado.TRABAJADORA SOCIAL QUEEFECTUA EL ESTUDIO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL AUTORIZÓ FIRMA DEL DIRECTOR, ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LAANOTAR EL NOMBRE __________________________________ __________________________________ __________________________________ DIRECCIÓN, QUIEN AUTORIZA ELCOMPLETO Y FIRMA DEL JEFE NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA RESULTADO DEL ESTU DIODE TRABAJO SOCIAL. SOCIOECONÓMICO. 37
  • ANESTESIA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O ANOTAR EL N ÚMERO D E CAMA QUE SE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICAANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO)INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN OPROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE ELPACIENTE ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATOANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICALA TABLA. ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICOANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PROBABLE QUE SE DETECTA ALEL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESOANESTÉSICOANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LAVÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓNAL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDICA AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónRIESGO ANESTESICO, QUIRÚRGICOMARCAR CLASIFICACIÓN ASA Manual Operativo 217B20000-030-06 VALORACIÓN, VALORACIÓN ALDRETE, RECUPERA CIÓN. 38
  • ANESTESIA (REVERSO)REGISTRO TRANSANESTÉSICO.VALORACIÓN DE LOS SIGUIENTES RUBROS:DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SEPRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIÓN ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE SEQUIRÚRGICA CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADAANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTANDESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y AL PASAR EL EFECTODE LA ANESTESIAANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIRMADO QUEDETERMINA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA AREALIZAR ANOTAR EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA, Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIADESCRIBA EL TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA. EMPLEADA EN LA OPERACIÓNANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LAVÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓNAL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIÓN PARA CASOS OBSTÉTRICOS, REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA.ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL Manual OperativoMÉDICO ANESTESIÓLOGO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN DEL SERVICIO 39
  • REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA ANOTAR EL NOMBRE DE LA DESCRIBA BREVEMENTE LA ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN ANOTAR EL NÚMERO DE ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE UNIDAD MÉDICA. ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL APARIENCIA QUE REFLEJA EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PACIENTE PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL NÚMEROAPELLIDOS DEL PACIENTE. DE AÑOS CUMPLIDOS ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DEL PACIENTE. EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. Registro Clínico de Enfermería ANOTAR EN METROS Y UNIDAD MÉDICA: SERVICIO: CAMA: No. EXPEDIENTE: FECHA: CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE: HABITUS EXTERIOR: EDAD: GÉNERO: PESO: TALLA: SIGNOS INGRESOS EGRESOS REACTIVOS PRESIÓN VENOSA CANAL IZACIONES VÍA PARENTERAL SIL VERM AN TEM PERATURA EVACUACIONES SEL L O DE AGUA POST-PRANDIAL RESPIRATORIA PREPRANDIAL IL ESTOM ÍA O FRECUENCIA FRECUENCIA COL OSTOM ÍA GL ASGOW CENTRAL NOM BRE DEL PERIM ETRO PERIM ETRO ABDOM INAL ABDOM INAL REACTIVO ACTIVIDAD APGAR SOL UCIÓN CARDIACA ARTERIAL L L ENADO PRESIÓN CAPIL AR HORA VÍA ORAL VÓM ITO SANGRE COL OR ORINA HECES ORINA 8 9 10 11 ANOTAR EN KILOGRAMOS EL 12 PESO DEL PACIENTE 13 14 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO 15 16 17 18 19 20 BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS 21 CARACTERÍSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE – 22 SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS- 23 REGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DÍA. 24 1 2 Manual Operativo 3 4 5 6 7 BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMÓREO; C CIANÓTICO; T TERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO; + ACTIVO AL ESTÍMULO; - F LÁCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPÁSTICO; R RÍGIDO 217BB20000-031-06 40
  • REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO)ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONESALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE INDICAR LA DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE,SUMINISTRARSE AL PACIENTE. HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO. CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE DIETA INDICADA DESAYUNO: COMIDA: CENA: TERAPÉUTICA INDICADA MEDICAMENTOS HORA VÍA DE SOLUCIONES PARENTERALES OBSERVACIONES NOMBRE DOSIS ADMINISTRACIÓN HORARIO INICIO TÉRMINO TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención TURNO NOCTURNO Manual Operativo ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE. 41
  • SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HOJA DE DIALISIS SOLICITUD DE LABOR ATORIO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN DE SALID A Manual Operativo 42
  • INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (ANVERSO) ANOTE EL NÚMERO DE ANOTE EL NÚMERO DE CAMA ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE EXPEDIENTE QUE OCUPA EL PACIENTE NACIMIENTO DEL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDAANOTE EL NOMBRE COMPLETODE LA UNIDAD HOSPITALARIA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA.ANOTE LOS APELLIDOS YNOMBRE(S) DEL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE YANOTE EL SERVICIO QUE TIPO DE INTERVENCIÓNREQUIERE EL PACIENTE QUE SE EFECTUARÁANOTE EL DÍA, MES Y AÑO ENQUE SE ELABORA LA SOLICITUD DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO ANOTE EL NÚMERO DE DE CIRUGÍA A REALIZAR KILOS DEL PACIENTEDESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DELPACIENTE PREVIO A LA ANOTE EL GRUPOINTERVENCIÓN SANGUÍNEO Y RH AL QUE PERTENECEESPECIFIQUE LA HORA DESEADADE LA INTERVENCIÓN ANOTE LA HEMOGLOBINA ANOTE EL NOMBRE Y HEMATOCRITO COMPLETO Y FIRMA DELANOTE EN MILILITROS LACANTIDAD DE SANGRE QUE SE JEFE DEL SERVICIOREQUIERE PARA LAINTERVENCIÓN QUIRÚGICA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DELMARQUE CON UNA X ELRECUAD RO QUE CORRESPONDA. JEFE DE CIRUGÍA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICODESCRIBA EL TIPO DE DEL PACIENTE DESPUÉS DEINSTRUMENTAL QUE LA OPERACIÓNSERÁ REQUERIDO PARALA INTERVENCIÓN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA CIRUGÍA PRACTICADA Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE LAPROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO, EL DESCRIBA EL RESULTADOTIPO DE INTERVENCIÓN, ASÍ COMO HORA DEL EXAMEN SOLICITADODE INICIO Y TERMINO DE LA MISMAREGISTRE EN ML. LA CANTIDADDE SANGRE PERDIDAREGISTRE LA CANTIDAD DE GASASY COMPRESAS UTILIZADAS REGISTRE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES PRESENTADOS DURANTE LA INTERVENCIÓN 217B20000-032-06 Manual OperativoREGISTRE EL NOMBRE COMPLETODEL MÉDICO QUE REALIZA LAOPERACIÓN Y DE SUS AYUDANTESREGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRE LA HORA EN QUE REGISTRE LA HORA EN QUEAPELLIDOS DEL ANESTESIÓLOGO, INGRESA Y SALE EL INGRESA Y SALE ELRESIDENTE, CIRCULANTE E PACIENTE DEL QUIRÓFANO PACIENTE DE LA SALA DEINSTRUMENTISTA RECUPERA CIÓN 43
  • INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (REVERSO)REGISTRAR LOS HALLAZGOS, TÉCNICA,COMPLICACIONES Y OBSERVACIONESPERTINENTES, DETECTADAS DURANTE LAOPERACIÓN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS COMENTARIOS FINALES Y PRONÓSTICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN 44
  • PARTOGRAMA (ANVERSO) ANOTAR LA POSIBLE FECHA ANOTAR EL NÚMERO DE ANOTAR EL NÚMERO DE DE PARTO. CESAREAS QUE LE HAN ABORTOS QUE HA TENIDO PRACTICADO A LA LA PACIENTE. PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATOANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDADMÉDICA. ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA A LA PACIENTE PARA ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DE SU IDENTIFICACIÓN LA PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO TOTAL ANOTAR EL NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA DE HIJOS VIVOS QUE LA TENIDO LA PACIENTE. PACIENTE HA PROCREDO. ANOTAR EL NÚMERO DE SEMANAS QUE TIENE ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DEL LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL. ÚLTIMO PARTO O CESAREA. DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y TE OS ANOTAR EL N ÚMERO DE CONSULTA COMPL ICACIONES QU SE L PR E E ESENTARON PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO IEN TE EN ESTA UNIDAD MÉDICA. CONTROL PRENATAL: MARCAR CON UNA X EL CUADRO CORRESPONDIENTE. ANOTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE LOS CIRUJANOS LE ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO PROBABLE DEL NÚM. CONSULTAS: ANOTAR EL HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. PARTO. NÚMERO DE CONSULTAS A LAS QUE HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA FECHA. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE MESTRUACIÓN LA UNIDAD MÉDICA EN LA QUE SE LE HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DEL ÚLTIMO MOVIMIENTO. EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DÍA, Y ANOTE EL DIÍA, MES Y AÑO EN QUE INICIA EL MES, AÑO Y HORA EN QUE INICIA LA MALESTAR. ACTIVIDAD UTERINA; ASÍ COMO EL REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, NÚMERO DE CONTRACCIONES EN 10 MARCAR LA MARCAR LOS CM. DE FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA SEGUNDOS. MEDICIÓN DE DILATACIÓN CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR ALTURA UTERINA EN CERVICAL Y EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA CM. VARIEDAD DE INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL; MENCIONAR LA PRESENTACIÓN EN CASO CONTRARIO MARQUE EL ALTURA DE RECUAD RO CORRESPONDIENTE PRESENTACIÓN, RUPTURA PREM ATURA DE REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y SEGÚN LOS PLANOS MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL MEMBRAN AS: ANOTAR EL DÍA, MES, DE HODGE. AÑO Y HORA EN QUE OCURRE LA PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE Manual Operativo RUPTURA DE MEMBRANAS; EN CASO INGRESAR A LA U NIDAD MÉDICA: CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO FRECUENCIA CA RDIACA FETAL, RITMO, CORRESPONDIENTE TONO UTERINO, CERVIX, DILATACIÓN, BORRAMIENTO, PRESENTACIÓN, PELVIS ÚTIL O NO ÚTIL. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA. INDICACIONES MÉDICAS: ANOTAR LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ATENCIÓN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE. DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE, REPRESENTANDO GRÁFICAMENTE ESTAS CARACTERÍSTICAS EN LOS RECUADROS 45 217B2 000 0-03 3-06 CORRESPONDIENTES.
  • PARTOGRAMA (REVERSO) ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES REGISTRE EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA. REGISTRAR LA FRECUENCIA CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD DE TIEMPO REGISTRE EL NÚMERO DE CONTRACCIONES QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10 MINUTOS. ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA PACIENTE REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA UNIDAD DE TIEMPO. REGISTRAR LA TEMPERATURA DE LA PACIENTE EN Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención GRADOS ANOTAR EN CENTÍMETROS LA DILATACIÓN CENTÍGRADOS. INICIAL Y SUBSECUENTE SEGÚN SE VAYA PRESENTANDO REGISTRAR CONTINUAMENTE ENANOTAR EL NÚMERO DE HORAS CON MINUTOS CENTÍMETROS LA ALTURA INICIAL YDESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA SUBSECUENTE DEL FETO SEGÚN SE VAYAEL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE. MANIFESTANDO EN LA PACIENTE. Manual Operativo 46
  • UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO) REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE. ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA. PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS MÉDICA. DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA ÉSTE FORMATO. ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA TALLA DEL PACIENTE. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE SUMINISTRAN AL PACIENTE. ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA.REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUEPRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO,SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS. REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE. MARCAR SI O NO, EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE. ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE: • LIQUIDA; • BLANDA; MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE • NORMAL; REFLEJA EL PACIENTE, SEGÚN SEA EL CASO. • AYUNO. REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE Manual Operativo MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES PACIENTE MÉDICAS. ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO, LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA. 217B20000-034-06 47
  • UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN YHORARIO DE SU APLICACIÓN. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSAB LE DEL ÁREA HOSPITALARIA.MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNOCORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LASOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS,YA SEAN PARENTERA LES, HORALES,INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICENDURANTE EL TURNO. DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE REALIZÓ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE D URANTE REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES LA JORNADA LABORAL. QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA JORNADA LABORAL. Manual Operativo 48
  • HOJA DE DIALISIS (ANVERSO) ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE ANOTAR EL NÚMERO DE EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE. CORRESPONDA SEGÚN EL SEXO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINO- PACIENTE PARA SU REGISTRAR EN METROS Y ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS MUJER. IDENTIFICACIÓN CENTÍMETROS LA ESTATURA QUE SE LE REALIZAR AL DEL PACIENTE PACIENTE, SEGÚN ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN INDICACIONES MÉDICAS. REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL QUE SE REQUISITA EL PESO DEL PACIENTE ANTES Y FORMATO. DESPUÉS DE REALIZAR LA DIÁLISIS. ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA. ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTEREGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO HOSPITALIZADO. Y APELLIDOS DEL PACIENTE. REGISTRAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN SEA EL PACIENTE DE PRIMERA VÉZ O SUBSECUENTE.No. DE BA ÑOS: ANOTAR EL NÚMERODE BAÑOS QUE SE APLICAN ALPACIENTE DURA NTE LA JOR NADA PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DELLABORAL. PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRESOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL INSCRITO EL PACIENTE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónNOMBRE Y CANTIDAD DE LOS CATETER: REGISTRAR EL NÚMERO DEMEDICAMENTOS, SOLUCIONES O CATETER QUE SE VA A INSTALAR. ASÍFÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SEESPECIFICANDO LA HORA DE INSTALA.ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. LINEA: MARCAR CON UNA X ELTIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍTIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SELA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO INSTALA.REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y CONECTOR: MARCAR CON UNA X ELTERMINO DE LA MISMA. RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍCANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SEDIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INSTALA.INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO, BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL SEGÚN SEA EL CASO.RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y Manual Operativo EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.BALANCE TOTAL: REGISTRAR ELRESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOSRESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS 217B20000-035-06DURANTE LA JORNADA LABORA L.T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRARLOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTEPOR LO MENOS DOS VECES PORTURNO O SEGÚN INDICACIONESMÉDICAS.OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚNACONTECIMIENTO ANORMAL QUE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DELHAYA PRESENTADO EL PACIENTE ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.DURANTE LA JORNADA LABORA L. 49
  • HOJA DE DIALISIS (REVERSO)No. DE BA NOS: ANOTAR EL NÚMERODE BAÑOS QUE SE APLICAN ALPACIENTE DURA NTE LA JOR NADALABORAL.SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR ELNOMBRE Y CANTIDAD DE LOSMEDICAMENTOS, SOLUCIONES OFÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE,ESPECIFICANDO LA HORA DEENTRADA Y TERMINO DEL MISMO.TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR ELTIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónLA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMOREGISTRAR LA HORA DE SALIDA YTERMINO DE LA MISMA.CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LADIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUEINGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR ELRESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.BALANCE TOTAL: REGISTRAR ELRESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOSRESULTADOS PARCIALES OBTENIDOSDURANTE LA JORNADA LABORA L.T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRARLOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE Manual OperativoPOR LO MENOS DOS VECES PORTURNO O SEGÚN INDICACIONESMÉDICAS.OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚNACONTECIMIENTO ANORMAL QUEHAYA PRESENTADO EL PACIENTEDURANTE LA JORNADA LABORA L. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA. 50
  • SOLICITUD DE INTERNAMIENTO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE MÉDICA HOSPITALARIA PACIENTEEL (DÍA, MES Y AÑO) INTERNA EL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTEANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S)COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LAANOTAR EL OFICIO O CALLE, NÚMERO, COLONIA,PROFESIÓN A LA QUE SE MUNICIPIO, ENTIDADDEDICA EL PACIENTE FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE.ANOTAR SI ES SOLTERO,CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, ANOTE EL NÚMEROUNIÓN LIBRE, ETC. TELEFÓNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDAANOTAR EL NOMBRE DEL LOCALIZAR.FAMILIAR O RESPONSABLEDEL PACIENTE. ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESAANOTAR EL NOMBRE DE LA EL PACIENTE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónCALLE, NÚMERO, COLONIA,MUNICIPIO Y ENTIDADFEDERATIVA DEL DOMICILIOACTUAL DEL FAMILIAR ORESPONSABLE DEL ANOTAR EL DÍA, MES YPACIENTE. AÑO EN QUE INGRESA EL PACIENTE.MARQUE CON UNA X ELRECUAD RO QUECORRESPONDA, SEGÚN HAYAINGRESADO EL PACIENTE 217B2 000 0-03 6-06 Manual Operativo DESCRIBA CONCRETAMENTE LA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL AL CUAL INGRESA EL PACIENTE. PACIENTE. INGRESO DEL PACIENTE. 51
  • AUTORIZACIÓN DE SALIDA ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO QUE OCUPA EL OACIENTE QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NUMERO CONSECUTIVO DEL FOLIO.ANOTAR EL NOMBRECOMPLETO DE LA UNIDADHOSPITALARIA. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL PACIENTE.ANOTAR APELLIDOS YNOMBRE(S) DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDEANOTAR EL NOMBRE DEL EGRESA EL PACIENTE.SERVICIO O ESPECIALIDADQUE RECIBE AL PACIENTE. ANOTAR EL COSTO DELANOTAR EL NOMBRE SERVICIO EN PESOS YCOMPLETO Y FIMA DE LA CENTAVOS.TRABAJADORA SOCIAL. 217B2 000 0-03 7-06 ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención QUE AUTORIZA LA SALIDA. ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO ASIGNADO AL PACIENTE Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL. Manual Operativo 52
  • OTROS DOCUMENTOSEN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 53
  • CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANOTAR EL NOMBRE OFICIO, PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA COMPLETO DE LA UIDAD ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA UBICADA LA UNIDAD MÉDICA MÉDICA ANOTAR EL DIA, MES Y ANOTAR APELLIDOS Y AÑO DE ELABORACIÓN NOMBRE (S) DEL PACIENTE ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UNA X EL GÉNERO AL QUE ANOTAR NÚMERO DE CORRESPONDA EXPEDIENTE DEL PACIENETE ANOTAR LA EDAD EN AÑOS SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE ANOTAR CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención ANOTAR SI HA SUFRIDO RIESGOS Y COMPLICACIONES ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS RECIBIDOS ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS Manual Operativo ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA ANOTAR NOMBRE COMPLETO ANOTAR NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO 1 COMPLETO 217B20000-038-06 Y FIRMA DEL TESTIGO 2 54
  • NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGALANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LAMÉDICA NOTIFICACIÓN ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO ANOTAR LA HORA, DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDEANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, LA HOJA DE NOTIFICACIÓNINICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNOY NOMBRE (S)ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO,COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDADFEDERATIVA ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LAPERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN Manual Operativo 217B20000-039-06 55
  • NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETALEN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO “CERTIFICADO DE MUERTE FETAL” QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 56
  • VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS Atención Médica.- conjunto de servicios que se Paciente.- Beneficiario directo de la atención médica. proporcionan al individuo, con el fin de promover, Referencia-contrarreferencia.- procedimiento médico proteger y restaurar su salud. administrativo entre unidades operativas de los tres Consentimiento Informado.- Documento escrito niveles de atención, para facilitar el env ío-recepción- signado por el paciente o su representante legal, regreso de pacientes, con el propósito de brindar mediante los cuales se acepte, bajo debida atención médica oportuna, integral y de calidad. información, los riesgos y beneficios esperados, un Resumen Clínico.- documento elaborado por un médico, procedimiento médico o quirúrgico con fines de en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios. Este atención médica de un paciente, contenidos en el consentimiento se sujetará a los requisitos previstos expediente clínico. Deberá tener como mínimo: en las disposiciones sanitarias, será revocable padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, mientras no inicie el procedimiento para el que se evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un r iesgo Unidad M édica.- A todo aquel establecimiento fijo o injustificado hacia el paciente. móvil, público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para Expediente Clínico.- Al conjunto de documentos internamiento, cualquiera que sea su denominación; escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier incluidos los consultorios. otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y Urgencia.- A todo problema médico-quirúrgico agudo, certificaciones correspondientes a su intervención, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o con arreglo a las disposiciones sanitarias. una función y requiera la atención inmediata. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Hospitalización.- servicio de internamiento de Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que pacientes para su diagnóstico, tratamiento o requiera y obtenga la prestación de servicios de atención rehabilitación. médica. Interconsulta.- procedimiento que per mite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante. Manual Operativo 57
  • IX VALIDACIÓN DRA. MARÍA ELENA BARRERA TA PIA SECRETARIA DE SAL UD Y DIRECTORA GENERAL DR. JESÚS RUBÍ SALAZAR LIC. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ COORDINADOR DE SAL UD COORDINADOR DE ADMINIST RACIÓN Y FINANZAS Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención DR. ROBERTO MA RTÍNEZ POBLETE DR. ANGEL SALINAS ARNAUT DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD SUBDIRECT OR DE AT ENCIÓN MÉDICA Manual Operativo DR. JOSÉ MAURICIO PÉREZ ALVAREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIÓN M ÉDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIV EL 58
  • L.A.E. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZJEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINIST RATIVA LIC. A RMANDO SANTÍN PÉREZJEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 59
  • X DIRECTORIODra. María Elena Barrera TápiaSecretario de Salud y Director General del ISEMDr. Jesús Rubí SalazarCoordinador de SaludC.D. Sergio Carlos Rojas AndersenCoordinadora de Regulación SanitariaLic. Federico Ruiz SánchezCoordinador de Administración y FinanzasM. en C. Julio Cesar Meza GreenJefe de la Unidad de Control de GestiónLic. Leopoldo Molina ZentenoJefe de la Unidad de Asuntos JurídicosDra. Frineé Azuara YarzabalDirección Estatal de Protección Social en SaludLic. Gabriela Gallardo OrtízSecretaria Particular Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónC.P.C. y M. en A. Susana Libien Díaz GonzálezJefe de la Unidad de Contraloría InternaLic. Fuad Abraham Isaac NaimeJefe de la Unidad de Comunicación SocialIng. Enrique Vincent DávilaJefe de la Unidad de Información, Planeación, Programación y EvaluaciónL.A.E. Martha Mejía Márquez Manual OperativoJefa de la Unidad de Modernización Administrativa 60
  • 61 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención
  • IX VALIDACIÓN Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el 5 de diciembre del 2006, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México, en Sesión Ordinaria Número 148 ., mediante el acuerdo ISE 148/ 014 ., aprobó el documento denominado “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico, para Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención”, el cual establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención del instituto de Salud del Estado de México. FECHA DE ACUERDO NÚMERO DE ACUERDO 5 de diciembre del 2006 ISE 148/ 014 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 62
  • © M.P. – 98 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico/ Segundo Nivel de Atención Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Créditos: L.A.E. Martha Mejía Márquez Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa Dr. José Mauricio Pérez Álvarez Jefa del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel. Responsable de su elaboración e integración: Lic. Aldo Bastida Zamora Toluca, México Septiembre, 2006 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 63