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  1. 1. Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de SaludMANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICOPARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓNBASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO SEPTIEMBRE, 2006
  2. 2. ÍNDICE Hoja No. PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5II. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7V. NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 CONSULTA EXT ERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 29 NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Manual Operativo 2
  3. 3. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 OTROS DOCUMENTOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Manual OperativoIX. VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 X. DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58XI. APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3
  4. 4. PRESENTACIÓN El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejoría de la calidad de la atención en la presentaciónde los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional deDesarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de lasociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública queresponda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; as í, sobre lasacciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos derespuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización,estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de lainformación que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos delmodelo de salud en el Estado de México. El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de loselementos básicos, para la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente pr imaria que es el ExpedienteClínico, a fin de mejorar la satisfacción del usuario. El Expediente Clínico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjuntode documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran lasetapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atenciónlos diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones odeficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal,confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las UnidadesMédica del Segundo Nivel de Atención, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de lapoblación usuaria. La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetivala integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí, al alcance de todos. Manual Operativo 4
  5. 5. I. INTRODUCCIÓNEl Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel deAtención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, elprimero de ellos es la propia introducción. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar elmanual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico.La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro, solamente como referenciase listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las nor mas básicas para el uso yoperación del expediente (capítulo cinco).El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los dif erentes formatos que integran elexpediente clínico familiar del pr imer nivel de atención.El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo dellenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno deellos.Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónPor último, como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución, son validados por las diferentesáreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para suinstrumentación y aplicación institucional. Manual Operativo 5
  6. 6. II. OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligator ios en la elaboración, integración, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de Atención.III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad; Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento médico del paciente; Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos sobre la salud de la población en general; Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente; y Servir de base para la investigación en la enseñanza médica. Manual Operativo 6
  7. 7. IV. BASE LEGAL Ley General de Salud. Ley Federal sobre Metrología y Nor malización. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Resolución por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recién Nacido. Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Adolescente. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de la Mama en la Atención Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica. Manual Operativo Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Pr evención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. 7
  8. 8. V. NORMAS BÁSICAS El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos Los prestadores de servicio otorgarán la información los pacientes desde la primera vez; verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especif icándose con claridad el motivo de la El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico; solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante El Expediente Clínico deberá actualizarse en los jurídico o autoridad competente; siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de Son autoridades competentes para solicitar los alta y se presenta por cualquier nueva causa al expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el procuración de justicia y autoridades sanitarias. tratamiento y regrese después de un mes; Las notas médicas en el expediente deberán El Expediente Clínico es propiedad del Instituto, es un expresarse en lenguaje técnico médico, sin instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tanto deberá de conservarse por un período mínimo tachaduras y conservarse en buen estado; de cinco años, contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será Los formatos que integran el Expediente Clínico para manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el a los principios científicos y éticos que orientan la orden como se indican en este instructivo, con el práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a propósito de estandarizar los archivos clínicos de las terceros mediante orden de la autoridad competente, unidades médicas del Instituto, facilitar su ubicación y para arbitraje médico; Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la nor matividad; El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter El médico, as í como otros profesionales o personal auxiliar para el expediente clínico; técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los Los formatos del Expediente Clínico deberán ser lineamientos establecidos en el presente documento, llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar en forma ética y profesional; números arábigos; El Consentimiento Informado deberá estar firmado por Manual Operativo la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal; 8
  9. 9. El expediente clínico se integrará atendiendo a los Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicacionesservicios prestados de: consulta externa (general y médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas enespecializada), urgencias y hospitalización. los servicios de urgencias y hospitalización, y seránAparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.documento como obligatorios, se podrá contar Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal,además con: sistema de identificación de la condición se deberá utilizar el formato “Certificado de Muertedel riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60los que se consideren necesarios para la atención fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso aintegral del paciente; la Información Pública del Estado de México, artículosEn caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as í como a los Cr iteriospartes para la prestación de servicios de atención para la Clasificación de la Información Pública de lasmédica, deberá existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisosdicho contrato en el expediente. Públicos de la Administración Pública del Estado de México; la información contenida en los Expediente Clínicos es clasificada como confidencial. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 9
  10. 10. VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN CONSULTA EXTERNA HIST ORIA CLÍNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIÓN SOLICIT UD- RECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA EXPEDIENTE FAMILIAR CLÍNICO HOJA DE Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO SOLICIT UD-DE LABORAT ORIO OT ROS Manual Operativo SOLICIT UD DE DOCUMENT OS ANEXAR LOS FORMAT OS DE EST UDIO DE GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN 10
  11. 11. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS CONSULT A DE URGENCIAS NOT AS DE EXPEDIENTE FAMILIAREVOLUCIÓN CLÍNICO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SOLICIT UD- RECEPCIÓN DE INT ERCONSULT A MÉDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO Manual Operativo 11
  12. 12. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN HOJA DE SOLICITUD- NOTAS REFERENCIA Y RECEPCIÓN DE DE HISTORIA CONTRA- INTERCONSULTA EVOLUCION CLÍNICA RREFERENCIA/ MÉDICA GENERAL TRASLADO ESTUDIO ANESTESIA SOCIOECON OMICO REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA HOJA FRONTALINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EXPEDIENTE CLÍNICOPARTOGRAMA Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención U.C.I. REGISTRO DE LA ENFERMERA NOTIFICACIÓN HOJA CASO MÉDICO- DE LEGAL DIALISIS Manual Operativo SOLICITUD CARTA DE DE CONSENTIMIENTO LABORATORIO SOLICITUD INFORMADO DE ESTUDIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN GABINETE INTER AMIENTO N DE SALIDA 12
  13. 13. VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 13
  14. 14. CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA) _______________ ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE. FOLIO UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDADMÉDICA. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA APERTURA _________________________________________________________________________________________________________ DEL EXPEDIENTE. NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO, M ATERNO Y NOMBRE (S)) EXPEDIENTE CLINICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO,COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDADFEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTEEL PACIENTE. Manual Operativo M ASCULINO DOMICILIO: GÉNERO TELÉFONO: MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE.ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE, FEM ENINOINCLUYEN DO LA CLAVE LADA. 217B20000 -000 -06 14
  15. 15. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO) NOTAS MÉDICAS: NOM - 168 1. NOTAS DE INGRESO: 7. NOTA DE EGRESO: SIGNOS V ITALES . FECHA DE INGRESO Y EGRESO . RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN MOTIVO DE EGRESO. FÍSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. DIAGNÓSTICOS FINALE S. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y EST ADO ACTUAL DEL AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. PACIENTE. TRATAMIENTO. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. PRONÓSTICO. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. 2. NOTA INICIAL URGENCIAS: RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO. ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO. SIGNOS V ITALES . PRONÓSTICO. MOTIVO DE L A CONSULTA. EN CASO DE DEFUNCIÓN, LAS CAUSAS DE LA RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y FÍSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. SE SOLICI TÓ Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA DIAGNÓSTICO O PROBLEMA S CLÍNICOS HOSPITALARIA . RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. 3. NOTA DE EVOLUCIÓN: 8. NOTA DE INTERCONSULTA: EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. CRITERIO DIAGNÓSTICO. SIGNOS V ITALES . PLAN DE ES TUDIOS. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS SUGERENCIAS DIAGNÓSTICA S Y TRATAM IENTO, AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES ATENCIÓN. MÉDICAS, EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEÑALAR SIGNOS V ITALES . COMO MÍNIMO: DOS IS, DÍA Y P ERIODICIDAD. MOTIVO DE CONSULTA. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S, NIÑOS RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN Y SANOS, DI ABÉT ICOS, HI PERTENSOS , ENTRE OTROS, ESTADO MENTAL . LAS NOTAS DE BERÁN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES DIAGNÓSTICOS O PROBLEM AS CLÍNICOS. MEXICANAS RESP ECTIV AS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. 4. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: TRATAMIENTO PRONÓSTICO. ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A. ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: MOTIVO DE ENVIO, IMPRES IÓN DIAGNÓSTICA, TERAPEUTICA EMPLE ADA, SI LA HUBO, PLACAS DEC RX , Y EXAM ENES DE LABORATORIO, SI CUENTA CON ELLOS. 5. HOJA DE REFERNCIA: 9. NOTA POST-OPERATORIA: HABITUS E XTERIOR. DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO. GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . OPERACIÓN PLANEADA. MINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS, FECHA, HORA, OPERACIÓN REALIZADA . CANTIDAD Y VÍ A. DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA. OBSERVACIONES . HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS. REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS . 6. NOTA PRE-OPERATORIA: Manual Operativo INCIDENTES Y ACCIDENTES. FECHA DE CIRUGÍA. CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO. DIAGNÓSTICO. ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNÓST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . PLAN QUIRÚRGICO. AYUDANTES, INSTRUMENTISTA S, ANESTE SIÓLOGO Y TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. CIRCULANTE. RIESGO QUIRÚRGICO. ESTADO PO ST-QUIRÚRGICO INMEDIATO. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. PRONÓSTICO. PRONÓSTICO. ENVÍO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S. NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. 15
  16. 16. 16 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención
  17. 17. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO) REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES FECHA CLAVE DEL NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE DÍA MES AÑO DIAGNÓSTICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DELANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA MÉDICO TRATANTE.LA REVISIÓN MÉDICA. ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE ALANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE.DETECTADO AL PACIENTE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 17
  18. 18. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO)ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDADCLASIFICA EL DOCUMENTO. ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR QUIÉN CLASIFICA. FECHA DE CLASIF ICACIÓN: ISEM / 00023 FECHA DE SE SIÓN: 19/ 08/ 05ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/DE RESERVADO. SI EL EXPEDIENTE NO ES UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVELRESERVADO, SINO CONFIDENCIAL, DEBERÁ EN CASO DE HABER SOLICITADO LATACHARSE ESTE APARTADO. RESERVADO: AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA, SE DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR PERIODO DE RESERV A: LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA. FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS, FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CONFIDENCIAL: CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS FUNDAMENTO LEGAL: ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T .A. I. P.E .M. /JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS, CAP. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L.T. A. I.P .E. M./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLÍNICOFRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDADLOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA. ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIÓN: ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DELREGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA.UNIDAD ADMINISTRATIVA. Manual Operativo 18
  19. 19. CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIÓN SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónOTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN Manual Operativo 19
  20. 20. HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO) ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE FORMATO QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTEANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDADMÉDICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIOANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITAESTE FORMATO MARQUE CON UNA X EL RECUAD ROANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTEINICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNOY NOMBRE (S)ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA, MES Y AÑO) ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTEANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO,COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDADFEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIOCONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA. ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE OMENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉHA PADECIDO LA FAMILIA. INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON ELANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TÍO,EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. TUTOR, ETC. ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA, ESCOLARIDAD, ALIMENTACIÓN, ESTADO CIVIL, ETC. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SEPRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA, EL ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADOMOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR. ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTEANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIOQUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE Manual OperativoANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUEREFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06 ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS EL PACIENTE QUE REFIERE EL PACIENTE 20
  21. 21. HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO) ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, SOMATOMETRÍA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE. ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS QUE REFIERE EL PACIENTEDESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUEEL PACIENTE. PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE LA EXPLORACIÓN DE: ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónSEÑALAR LA DOSIS, VÍA, PERIODICIDAD Y DURACIÓNDE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS, ASÍ COMO EL DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS YTRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. Manual Operativo ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. ELABORACIÓN 21
  22. 22. NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO) ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE CONSECUTIVO LA UNIDAD MÉDICA ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LA EVOL UCIÓN DEL ESTADO CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMB ULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIÓN, ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DELANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE MÉDICO QUE LA ELABORÓ.SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 217B20000-016-06 22
  23. 23. NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO)ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLU CIÓN DEL ESTADOQUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención Manual Operativo 23
  24. 24. SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA ANOTAR EL NÚME RO DE EXPEDIENTEANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SEUNIDAD MÉDICA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU REQUISITA EL FORMATO IDENTIFICACIÓN. ANOTAR LA HORA EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUDANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DELPACIENTE INICIANDO POR ELAPELLIDO PATERNO, MATERNO YNOMBRE (S) ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SEANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.HOSPITALARIO QUE SOLICITA LAINTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA.ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónSOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTROSERVICIO MÉDICO. ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO 217B20000-024-06 SOLICITADO.ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIOHOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LAINTERCONSULTA MÉDICA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMAANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD Manual OperativoMÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DELINTERCONSULTA MÉDICA. SERVICIO SOLICITADO. 24
  25. 25. ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL. MARQUE CON UNA X SEGÚN ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL CORRESPONDA ADU LTO O NIÑO ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTEANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS UNIDAD MÉDICACOMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO CUMPLIDOS, MESES CUANDO ELPOR LOS APELLIDOS PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O DÍAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENORANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, DE UN MESNÚMERO, POBLACIÓN, CÓDIGO POSTAL,CIUDAD, TELÉFONO DEL PACIENTE. ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE TRATE MASCULINO O FEMENINOANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LAREFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA SEÑALE CON UNA X SI LAUNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON REFERENCIA SE CONSIDERAESPECIALISTA, TRATAMIENTO, DE URGENCIAESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.) ANOTAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUEANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD REFIERE AL PACIENTEMÉDICA A LA QUE SE REFIERE ELPACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SEANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS ENVIA EL PACIENTECOMPLETOS DEL MÉ DICO TRATANTE,ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LEGENERAL O ESPECIALISTA CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIÓN, ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LAANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ YRESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LASDEL PACIENTE UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA OANOTAR EL NÚMEROCORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA,CLINICO DEL PACIENTE OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTESANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS,MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SEDE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE TRATE MASCULINO O FEMENINOSEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE Expediente Clínico / Segundo Nivel de AtenciónANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMEROY COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUESE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA, INCLUYE NDO SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DELSE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO ANOTAR EL NOMBRE DE LADEL MÉDICO QUE A UTORIZÓ LA PACIENTE A OTRA U NIDAD MÉDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SERECEPCIÓN DEL PACIENTE SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE ENVIA EL PACIENTE LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUEN CIA CARDIACA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE. SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DESE ANOTARÁ LA EVOLU CIÓN CLÍNICA LABORATORIO Y GABINETE QUE SEDEL PACIENTE. HAYAN REALIZADO. Manual Operativo ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO 25
  26. 26. HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO) SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO SE ANOTARÁ LA FEC HA DE ALTA DELMARQUE CON UNA X EN EL LUGAR PACIENTE, EN LA UNIDAD MÉDICA QUE QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTACORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS LO ATIENDIÓ.AGREGARÁ LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIAANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE ASISTIÓ. SE HARÁN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUESE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD ATENDIDOMÉDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIADEL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL DÍA, MES Y A ÑO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA.SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE L SERVICIO QUEATENDIÓ AL PACIENTE. SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES C LÍNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MÉDICA, ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RÁN A CABO, SEÑALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA DOSIS Y LA DU RACIÓN DEL TRATAMIENTO, ASÍ COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU INGRESO SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ORIGEN. EN ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGIÉNICO- PACIENTE. DIETÉTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FEC HA; ASÍ COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE E NVIAR AL SE ANOTARÁ SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD. LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA. Manual Operativo SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE. 26
  27. 27. 27 Manual Operativo Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención

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