Hanseníase

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Hanseníase

  1. 1. Caso Clínico Internato de Clínica Médica Bruna Pimentel de Jesus-11P
  2. 2. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>GCM, 29 anos, sexo feminino, parda , evangélica, solteira, operadora de caixa, brasileira, natural de SP, residente em Nova Iguaçu ( RJ). </li></ul><ul><li>Paciente admitida no PS do HUSF no dia 05/02/09 com quadro pós-puerperal de mialgia intensa, febre, icterícia, anasarca, dor abdominal, placas eritematosas em abdome, emagrecimento ( há 50 dias antecedendo a internação). </li></ul><ul><li>Exames laboratoriais revelaram Síndrome Colestática e leucocitose com desvio para a esquerda. </li></ul><ul><li>Foi internada na UTI: TC e USG abdominal que evidenciaram hepatoesplenomegalia e espessamento de VB. </li></ul><ul><li>Ao exame: Além da febre e icterícia, taquicardia, taquipnéia e hipotensão com resposta satisfatória a reposição volêmica. </li></ul><ul><li>Intensa dor a palpação abdominal, com sinais de irritação peritoneal. </li></ul><ul><li>Lesões urticariformes em tronco e face pp// em região anterior. </li></ul>
  3. 3. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel deJesus <ul><li>Foi então submetida em 06/02/09, a laparotomia exploradora sendo realizado colecistectomia, biópsia hepática e de linfonodos hilo biliares e mesentéricos. </li></ul><ul><li>Permaneceu internada na UTI no pós-operatório imediato, tendo feito uso de albumina em virtude de hipoalbuminemia severa ( 2,3 ). </li></ul><ul><li>Evoluiu com melhora clínica significativa, normalização das transaminases assim como do quadro de colestase. Manteu porém, o quadro de anemia ( normo/ normo ). </li></ul><ul><li>Sorologia para hepatotrófos B e C negativos, FAN negativo, hemocultura e urinocultura negativas. </li></ul><ul><li>Função renal, clínica e laboratorialmente, preservada. </li></ul><ul><li>Foi tranferida para enfermaria ( CC ) em 16/02/09 e para a CM em 18/02/09. </li></ul>
  4. 4. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Na CM: manteve-se afebril por 72 hs, com melhora clínica e laboratorial ( melhora do leucograma ). </li></ul><ul><li>Sorologia HIV negativo. </li></ul><ul><li>Hipótese de deficiência de complemento ( dosagem de C3 e C4 ). </li></ul><ul><li>Condução para alta hospitalar com estreito acompanhamento médico, pois seu diagnóstico definitivo não foi formado, tendo em vista a espera pelos laudos histopatológicos das biópsias realizadas na laparotomia exploradora , além do resultado da dosagem de C3 e C4. </li></ul><ul><li>Foi informada a mãe e a paciente a gravidade do quadro e a necessidade de manutenção do acompanhamento / tratamento médico ( retorno agendado para daqui 6 dias no ambulatório de CM - dia 26/02/09 ). Orientada a retornar ao PS diante de qualquer alteração no quadro. </li></ul>
  5. 5. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Alta hospitalar: acompanhamento ambulatorial enquanto aguardava os laudos histopatológicos. </li></ul><ul><li>Retornou ao ambulatório de CM em 03/03/09 tendo sido avaliada pela CM e pela dermatologia com suspeita diagnóstica de Hanseníase: realizou-se então biópsia de pele e baciloscopia. </li></ul><ul><li>Novo retorno para ambulatório de CM no dia 09/03/09 a fim de pegar o laudo do histopatológico, baciloscopia ( linfa cutânea dos lobos da orelha e dos cotovelos ), biópsia de pele e reavaliação do quadro. </li></ul>
  6. 6. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Ambulatório de CM: </li></ul><ul><li>Ao exame: PA: 110 x 60 mmHg </li></ul><ul><li> FC: 120 bpm </li></ul><ul><li> FR: 18 irpm </li></ul><ul><li>Paciente sem queixas álgicas, deambulando com dificuldade, emagrecida, hipocorada ( +/ 4+ ), hipohidratada ( +/ 4+ ), acianótica, anictérica, eupnéica em ar ambiente, afebril ao toque. </li></ul><ul><li>Pele e fâneros: infiltrações em MMSS e MMII de aspecto apergaminhado, com úlceras em áreas de dobras. Placas eritemato-infiltrativas em face e abdome. Escara em região sacra. </li></ul>
  7. 16. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>AR: MVUA sem ruídos adventícios. </li></ul><ul><li>ACV: RCR 2T BNF sem sopros ou ES. </li></ul><ul><li>Abdome: plano, peristáltico, flácido, timpânico, indolor à palpação profunda. Paciente pouco cooperativa à investigação de massas ou visceromegalias. </li></ul><ul><li>MMII: edema distal bilateral ( + / 4+ ), frio, mole, sem cacifo, doloroso à digito-pressão. </li></ul>
  8. 17. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Laudo de exames: </li></ul><ul><li>1)- Baciloscopia: positivo. </li></ul><ul><li>2)- Biópsia de pele: Aguardando. </li></ul><ul><li>3)- Histopatológico: </li></ul><ul><li>Vesícula Biliar: edema de parede, discreto infiltrado linfocitário na gordura subserosa e impregnação biliar na mucosa. Os dois linfonodos isolados exibem processo inflamatório granulomatoso. </li></ul><ul><li>Linfonodo de Hilo Biliar: linfadenite granulomatosa. A etiologia mais provável é a tuberculose. </li></ul><ul><li>Linfonodo Mesentérico: linfadenite crônica. Vários acúmulos de células epitelióides ( esboços de granuloma ). Ausência de malignidade. </li></ul><ul><li>Biópsia hepática: hepatite granulomatosa, acentuada esteatose macro e microvesicular, colestase, áreas de necrose e hiperplasia de células de Kupffer. A etiologia mais provável é a tuberculose. </li></ul>
  9. 18. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>Internação hospitalar </li></ul><ul><li>Solicitado exames laboratoriais de rotina, EAS, RX de tórax, ECG. </li></ul><ul><li>Solicitado TIG. </li></ul>
  10. 19. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Admissão na CMF ( dia 11/ 03 / 09) às 10 hs: </li></ul><ul><li>Ao exame: PA : 100 x 60 mmHg </li></ul><ul><li> FC: 122 bpm </li></ul><ul><li> FR: 18 irpm </li></ul><ul><li>Acordada, diurese presente, evacuações ausentes e sono prejudicado pela ansiedade da alta hospitalar. Hipocorada ( + / 4+ ), hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toque, eupnéica em ar ambiente. </li></ul><ul><li>AR: MVUA sem RA. </li></ul><ul><li>ACV: RCR 2T BNF sem sopros ou ES. </li></ul><ul><li>Abdome: plano, peristáltico, flácido, doloroso à palpação profunda em QID, Blumberg negativo. </li></ul>
  11. 20. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>MMII: edema distal ( + / 4+), frio, mole, sem cacifo. </li></ul><ul><li>Pele e fâneros: infiltrações em MMSS e MMII de aspecto apergaminhado, com úlceras em áreas de dobras. Placas eritemato-infiltrativas em face e abdome. Escara em região sacra. </li></ul><ul><li>Face: edema ( + /4+ ), frio, mole, sem cacifo. </li></ul><ul><li>Exames na admissão: </li></ul>
  12. 21. Exames de admissão: 11 / 03 / 09 <ul><li>Tabela 1 </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 11 / 03 / 09 Hematócrito 26 Hemáceas 2,88 Hemoglobina 8,5 VCM 90,27 HCM 29,51 CHCM 32,64 Leucócitos 2800 Basófilos 0 Eosinófilos 1 Bastões 19 Segmentados 64 Linfócitos 10 Monócitos 6 TAP 26’’/29 % PTT 49 Na 137 K 4,0 Glicose 73 Uréia 25 Creatinina 0,7 TGO 113 TGP 43 FA 1360 GGT 365
  13. 22. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Conduta na admissão: Iniciado corticóide e esquema PQT para tratamento da hanseníase. </li></ul><ul><li>Prescrição: </li></ul><ul><li>1)- Dieta oral livre hipercalórica </li></ul><ul><li>2)- SF 0,9% 1500 ml EV ( 21 gts/min ) </li></ul><ul><li>3)- Dipirona 1 amp EV 6/6 hs ( SOS ) </li></ul><ul><li>4)- Plasil 1 amp EV 8/8 hs ( SOS ) </li></ul><ul><li>5)-Clofazimina 300mg ( 3 cpm ) + Rifampicina 600mg ( 2 cpm ) + Dapsona 100mg VO ( Vê o pcte tomar ) --- D1 </li></ul><ul><li>6)- Prednisona 20 mg 3 cpm pela manhã / dia </li></ul><ul><li>7)-Cabeceira elevada a 45 </li></ul><ul><li>8)- PA + TPR 6/6 hs </li></ul>
  14. 23. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>Anamnese </li></ul><ul><ul><li>HPP : </li></ul></ul><ul><ul><li>Refere ter tido doenças comuns da infância como varicela e sarampo. Nega caxumba, rubéola. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nega DM e HA </li></ul></ul><ul><ul><li>Nega cirurgias prévias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nega outras comorbidades. </li></ul></ul><ul><ul><li>H.Fisiológica: </li></ul></ul><ul><ul><li>Nascida de parto normal, à termo, em maternidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Crescimento e desenvolvimento sem intercorrências </li></ul></ul><ul><ul><li>Menarca aos 12 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexarca 20 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>Gesta 02, para 1, Aborto 1 ( espontâneo aos 24 anos ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Amamentação exclusiva até 1mês de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Cartão de vacinas completo </li></ul></ul>
  15. 24. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><ul><li>H.Familiar: </li></ul></ul><ul><ul><li>Mãe com HA </li></ul></ul><ul><ul><li>Pai sem comorbidades </li></ul></ul><ul><ul><li>02 irmãos: saudáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>Demais membros da família sem comorbidades </li></ul></ul><ul><ul><li>H.Social : </li></ul></ul><ul><ul><li>Casa de alvenaria, com luz, rede de água e esgoto adequados </li></ul></ul><ul><ul><li>Residem 02 pessoas (a paciente e a filha de 3 meses). </li></ul></ul><ul><ul><li>2 quartos, 1 banheiro, 1 sala, 1 cozinha, 1copa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não possui animais de estimação. </li></ul></ul>
  16. 25. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><ul><li>Exame Físico: </li></ul></ul><ul><ul><li>Ectoscopia e Sinais Vitais: </li></ul></ul><ul><ul><li>BEG, LOTE, cooperativa ao exame físico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocorada (+/4), hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toque, eupnéica em ar ambiente </li></ul></ul><ul><ul><li>FR: 18 irpm </li></ul></ul><ul><ul><li>FC: 122 bpm </li></ul></ul><ul><ul><li>PA: 100 x 60 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeça e Pescoço: </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausência de linfonodomegalias </li></ul></ul><ul><ul><li>Mucosas hipocoradas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dentes em bom estado de conservação </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausência de cicatrizes </li></ul></ul><ul><ul><li>Face: edema + / 4+, frio, mole, sem cacifo </li></ul></ul>
  17. 26. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><ul><li>AR: MVUA sem RA </li></ul></ul><ul><ul><li>ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros ou ES. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdome: </li></ul></ul><ul><ul><li>Plano, flácido, peristáltico, timpânico, doloroso à palpação profunda em QID </li></ul></ul><ul><ul><li>Blumberg negativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem visceromegalias </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem sinais de irritação peritoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Placas eritemato-infiltrativas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cicatriz mediana: laparotomia exploradora </li></ul></ul><ul><ul><li>Membros: </li></ul></ul><ul><ul><li>Superiores: lesões eritemato-infiltrativas, úlceras em áreas de dobras </li></ul></ul><ul><ul><li>Inferiores: Pulsos presentes e simétricos, panturrilhas livres, edema distal (+/4+) , frio, mole, sem cacifo. </li></ul></ul>
  18. 27. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><ul><li>A.Genito-Urinário: Sem alterações </li></ul></ul><ul><ul><li>A. Locomotor: Deambulando devagar pelo quadro de edema de MMII </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema Nervoso: Não avaliado </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico Sindrômico: Dermatite </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnósticos Principais : Hanseníase Virchowiana Multibacilar </li></ul></ul>
  19. 28. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>12 /03/09 ( 1 DIH na CMF ): </li></ul><ul><li>Pct refere mialgia, ansiosa pela alta ( resistência ao tto ) , pouco cooperativa com o exame físico. </li></ul><ul><li>Hipocorada ( +/ 4+ ). </li></ul><ul><li>Abdome doloroso à palpação em HD, blumberg negativo. </li></ul><ul><li>MMII com edema distal ( +/ 4+ ), bilateral, frio, mole, sem cacifo. </li></ul><ul><li>Pele e fâneros: lesões disseminadas por MMSS e MMII, abdome, tronco, face e pavilhão auricular de caráter eritemato-infiltrativas. Ùlceras em áreas de dobras. </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>Suspensão da PQT devido a função hepática comprometida da pct , ( provisoriamente ). </li></ul><ul><li>Pedido BHCG </li></ul><ul><li>Solicitado exames laboratoriais de rotina </li></ul><ul><li>Prescrição de pomada Neomicina nas lesões 2x / dia. </li></ul>
  20. 29. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>13/ 03/09 ( 2 DIH na CMF ): </li></ul><ul><li>-Paciente pouco cooperativa com o exame físico </li></ul><ul><li>-Dificultando o tratamento ( desejo de alta), hidratada </li></ul><ul><li>-Hipocorada (+/4+) </li></ul><ul><li>-Mialgia pelo corpo pp// em MMII </li></ul><ul><li>-Dor à palpação profunda em HD </li></ul><ul><li>-Lesões eritemato- infiltrativas pelo corpo </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>- Aguardar resultado de EAS ( colhido hoje ), ECG e laudo de RX de tórax. </li></ul><ul><li>- Checar resultados de exames de rotina </li></ul><ul><li>- Prescrição mantida </li></ul>
  21. 30. Exames do dia 13 /03/09 <ul><li>Tabela 2 </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 13/03/09 * Hematócrito 26 * Hemácias 2.91 * Hemoglobina 8.6 VCM 89 HCM 29 CHCM 33 * Leucócitos 3500 * Bastões 32 Segmentados 50 Linfócitos 17 * Monócitos 1 VHS 15 Plaquetas 218000 * TAP 26’’/ 28% * PTT 50 Mg 1.9 * Ca 1.31 Na 135 K 3.6 Glicose 72 Uréia 31 Creatinina 0.7 * TGO 91 *TGP 42 * FA 1356 * GGT 376 * BT 1.7 * BD 1.5 BI 0.2 * DHL 889
  22. 31. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>14 /03/09 ( 3 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>-Paciente pouco cooperativa, desejo de alta, não aceitando tratamento proposto, pouco responsiva a solicitações verbais </li></ul><ul><li>-Hipocorada (+/4+) </li></ul><ul><li>-Algia pelo corpo </li></ul><ul><li>-Dificuldade de deambular ( edema de MMII ) </li></ul><ul><li>-Quadro dermatológico em progressão </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>Após 3 dias de corticóide ( pela dermato ), iniciar Clofazimina 50 mg + Dapsona 100 mg --- D2 </li></ul><ul><li>Aguardar resultado de BHCG para iniciar o uso de Talidomida </li></ul><ul><li>Segmento criterioso da função hepática </li></ul><ul><li>Solicitado hemocultura, urinocultura e swab de lesão da pele ( pela leucocitose com desvio para E e pela imunossupressão medicamentosa e da doença ) </li></ul><ul><li>Iniciar Ceftriaxone após colher culturas </li></ul><ul><li>Checar resultado de EAS </li></ul>
  23. 32. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>EAS: amarelo turvo </li></ul><ul><li>Ptn + / 4+ piócitos 6 </li></ul><ul><li>Hgb 3+ / 4+ hemácias incontáveis </li></ul><ul><li>nitrito negativo algumas células epiteliais </li></ul><ul><li>Prescrição: </li></ul><ul><li>Iniciar nova// esquema com Clofazimina e Dapsona </li></ul><ul><li>Iniciar Ceftriaxone 2g EV / dia --- D1 </li></ul>
  24. 33. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>15/03/09 ( 4 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Progressão do quadro dermatológico : lesões infiltrativas, algumas regiões em fase descamativa, úlceras em áreas de dobras. </li></ul><ul><li>Edema de MMII ( 2+/4+) </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>- Mantida: D3 de PQT </li></ul><ul><li>D2 de Ceftriaxone </li></ul><ul><li>16/03/09 ( 5 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>- Lesões dermatológicas difusas e descamativas </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>Mantida : D4 de PQT </li></ul><ul><li>D3 de Ceftriaxone </li></ul><ul><li>- Checar resultados de exames de rotina </li></ul>
  25. 34. Exames do dia 16/03 <ul><li>Tabela 3 </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 16/03/09 Hematócrito 24 Hemácias 2,58 Hemoglobina 7,5 VCM 93 HCM 29 CHCM 31 Leucocitos 2600 Bastões 24 Segmentados 56 Linfócitos 19 Monócitos 1 VHS - Plaquetas 192000 TAP 21’’/ 38% PTT 51 Mg - Ca - Na 139 K 3,2 Glicose 62 Uréia 33 Creatinina 1,5 TGO 67 TGP 46 FA 1757 GGT 492 BT 1,8 BD - BI - DHL 1036
  26. 35. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>17/03/09 ( 6 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Lesões dermatológicas em fase descamativa, úlceras em áreas de dobras </li></ul><ul><li>Edema de MMII ( 2+/4+), frio, mole, doloroso à digito-pressão, com cacifo </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>- Mantida: D5 de PQT </li></ul><ul><li>D4 de Ceftriaxone </li></ul><ul><li>18/03/09 ( 7 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>- Mantida : D6 de PQT </li></ul><ul><li>D5 de Ceftriaxone </li></ul>
  27. 36. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>19/03/09 ( 8 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Paciente mais cooperativa com o tratamento, apoio psicólogico, aceitação da condição da doença </li></ul><ul><li>Evolução benéfica do quadro dermatológico </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>- Mantida : D7 de PQT </li></ul><ul><li>D6 de Ceftriaxone </li></ul><ul><li>- Checo exames: Clearence de creatinina= 36 ml/min </li></ul><ul><li>Vol. Urinário= 1650 ml </li></ul><ul><li>Cr na urina= 28 mg/min </li></ul><ul><li>Cr no sangue= 0,90 mg/dl </li></ul><ul><li>Dosagem de Ptn : Ptn 24 hs: 1650 ml </li></ul><ul><li>Ptn na urina: 396 mg/ 24 h </li></ul>
  28. 37. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>20/03/09 ( 9 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Paciente taquicárdica, taquipnéica, hipotensa </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>Diante da piora clínica: Exames laboratoriais de urgência </li></ul><ul><li>Checar resultado de Cultura: sangue : negativo </li></ul><ul><li>urina: Klebisiela (> 100.000)- sensível:Gentamicina </li></ul><ul><li>Meropenen </li></ul><ul><li>Nitrofurantoína </li></ul><ul><li>secreção de pele: estafilococo </li></ul><ul><li>BHCG negativo </li></ul><ul><li>Checar resultado de exames laboratoriais </li></ul><ul><li>Prescrição: D8 de PQT </li></ul><ul><li>D7 de Ceftriaxone </li></ul><ul><li>Concentrado de hemácias 2 UI EV ( Htc: 19 / Hgb: 6,1 ) </li></ul>
  29. 38. Exames do dia 20/03 <ul><li>Tabela 4 </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 20/03/09 Hematócrito 19 Hemácias 1,97 Hemoglobina 6,1 VCM - HCM - CHCM - Leucocitos 3700 Bastões 11 Segmentados 66 Linfócitos 17 Monócitos 5 VHS - Plaquetas 138000 TAP 17’’/ 56% PTT 32 Mg - Ca - Na 133 K 4,3 Glicose 89 Uréia 26 Creatinina 0,7 TGO - TGP - FA - GGT - BT - BD - BI - DHL -
  30. 39. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>21/03/09 ( 10 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>- Paciente evolui com piora clínica, grave, taquicárdica ( FC: 110 ), taquipnéica ( FR: 28 ), PA: 90 x 60 mmHg. </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>Suspender Ceftriaxone </li></ul><ul><li>Iniciar Meropenen : devido a resultado da urinocultura, gravidade clínica e piora hemodinâmica------- possível sepse urinária. </li></ul><ul><li>Prescrição: - Meropenen 500mg EV de 8/8 hs ( BIC: 30 ml/h ) --- D1 </li></ul><ul><li>SF 100ml </li></ul><ul><li>- Redução da dose de Prednisona para 40mg/dia ( 2 cpm VO ás 8 hs) </li></ul><ul><li>- D9 de PQT </li></ul>
  31. 40. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>22/03/09 ( 11 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Melhora dos padrões hemodinâmicos </li></ul><ul><li>Evolução positiva das lesões </li></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><li>Mantida : D10 de PQT </li></ul><ul><li>D2 de Meropenen </li></ul><ul><li>23/03/09 ( 12 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>- Sem queixas álgicas </li></ul><ul><li>Conduta: - Checar exames laboratoriais </li></ul><ul><li>- Prescrição: D11 de PQT </li></ul><ul><li>D3 de Meropenen </li></ul><ul><li>Dieta hiperprotéica , hipercalórica e laxativa VO. </li></ul>
  32. 41. Ptn totais: 5,8 / Globulina: 3,6 / Albumina: 2,2 <ul><li>Tabela 5 </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 23/03/09 Hematócrito 25 Hemácias 2,62 Hemoglobina 8,0 VCM 95,41 HCM 30,53 CHCM 32 Leucocitos 2200 Bastões 6 Segmentados 66 Linfócitos 25 Monócitos 3 VHS 45 Plaquetas 252000 TAP 14’’/916% PTT 37 Mg - Ca - Na - K 3,4 Glicose 69 Uréia 18 Creatinina 0,6 TGO 47 TGP 48 FA 825 GGT 334 BT 1,0 BD 0,4 BI 0,6 DHL -
  33. 42. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>24/03/09 ( 13 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>-Quadro clínico estável </li></ul><ul><li>Conduta: Mantida: D12 de PQT </li></ul><ul><li>D4 de Meropenen </li></ul><ul><li>25/03/09 ( 14 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>-Quadro clínico estável </li></ul><ul><li>Conduta: - Checo exames laboratoriais </li></ul><ul><li>- Prescrição: D13 de PQT </li></ul><ul><li>D5 de Meropenen </li></ul>
  34. 43. Exames do dia 25/03 <ul><li>Tabela 6 </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 25/03/09 Hematócrito 24 Hemácias 2,48 Hemoglobina 7,9 VCM - HCM - CHCM - Leucocitos 2300 Bastões 8 Segmentados 63 Linfócitos 24 Monócitos 3 VHS - Plaquetas 306000 TAP - PTT - Mg - Ca 1,10 Na 137 K 3,6 Glicose - Uréia 15 Creatinina 0,6 TGO 46 TGP 33 FA 638 GGT 306 BT 1,0 BD 0,4 BI 0,6 DHL -
  35. 44. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>26/03/09 ( D15 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Estabilidade clínica e hemodinâmica </li></ul><ul><li>Conduta: Mantida: D14 de PQT </li></ul><ul><li>D6 de Meropenen </li></ul><ul><li>27/03/09 ( D16 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Estabilidade clínica e hemodinâmica </li></ul><ul><li>Conduta: Mantida: D15 de PQT </li></ul><ul><li>D7 de Meropenen </li></ul><ul><li>28/03/09 ( D17 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Conduta: Mantida: D16 de PQT </li></ul><ul><li>Suspender Meropenen </li></ul><ul><li>29/03/09 ( D18 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Conduta: Mantida: D17 de PQT </li></ul>
  36. 45. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>30/03/09 ( 19 DIH na CM ): </li></ul><ul><li>Conduta: - Alta hospitalar </li></ul><ul><li>- Checar exames laboratoriais </li></ul><ul><li>- Encaminhada para o Instituto Fiocruz </li></ul><ul><li>- Biópsia de pele: pegar o resultado ambulatorialmente </li></ul><ul><li>- Retornar em 7 dias para o ambulatório de CM </li></ul><ul><li>- Prescrição para casa: </li></ul><ul><li>Uso Oral: </li></ul><ul><li>1)- Dapsona 100mg + Clofazimina 50mg ( 1 cpm/ dia ) ---- D18 </li></ul><ul><li>2)- Prednisona 20mg ( 60 cpm ): tomar 1 e meio cpm às 8 hs/ dia </li></ul><ul><li>3)- Ranitidina 150mg ( 30 cpm ): tomar 1 cpm pela manhã em jejum </li></ul><ul><li>Uso Local: </li></ul><ul><li>1)- Neomicina pomada: aplicar nas lesões 2x /dia </li></ul>
  37. 46. Albumina: 2,7 <ul><li>Tabela 7 </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 27/03/09 Hematócrito 28 Hemácias 2,87 Hemoglobina 79,0 VCM 97,56 HCM 31,35 CHCM 32,14 Leucocitos 2300 Bastões 3 Segmentados 65 Linfócitos - Monócitos - VHS - Plaquetas 357000 TAP 17’’ / 61,5% PTT 42 Mg 2,1 Ca - Na 136 K - Glicose - Uréia - Creatinina - TGO 43 TGP 40 FA 699 GGT 321 BT - BD - BI - DHL 1017
  38. 47. Hanseníase Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus               
  39. 48. Epidemiologia <ul><li>A Índia apresenta o maior número de casos de hanseníase sendo seguida pelo Brasil. De acordo com alguns estudos, a concentração dos casos de hanseníase ocorre em áreas mais pobres e superpopulosas (promiscuidade). A maioria dos indivíduos são resistentes à lepra, 95% da população brasileira tem o teste Mitsuda positivo e apenas 5% é Mitsuda negativo. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  40. 49. Etiopatogenia <ul><li>A hanseníase ou lepra é causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), que cora-se em vermelho pelo método de Ziehl-Neelsen. </li></ul><ul><li>Até o momento não existe meio de cultura satisfatório para M. leprae que quando se apresentam em grande número tendem a dispor-se paralelamente em feixes ou formando grandes aglomerações chamadas globias. </li></ul><ul><li>Têm tropismo pela pele e nervos periféricos e suas vias de eliminação são as vias aéreas superiores, áreas de pele erosada, urina, fezes, leite materno, restando dúvidas quanto à sua eliminação no suor, secreções vaginais e esperma. </li></ul><ul><li>Os bacilos são viáveis por 36 horas fora do organismo humano em temperatura ambiente, mas o contágio não se dá facilmente. Provavelmente o bacilo penetra no indivíduo por áreas erosadas da pele e pelas vias aéreas superiores, atingindo os gânglios linfáticos. Na maioria das vezes o organismo elimina o bacilo. Em alguns casos haverá passagem das bactérias para o sangue, pele, nervos e vísceras. O período de incubação varia de 2 a 5 anos, podendo chegar até 20 anos. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  41. 50. Clínica <ul><li>Hanseníase indeterminada : </li></ul><ul><li>- Manifesta-se por máculas hipocrômicas, acrômicas, eritematosas ou eritemato-hipocrômicas, sendo as duas primeiras mais freqüentes. </li></ul><ul><li>- Os limites são imprecisos, algumas vezes nítidos, medindo de 1 a 5 cm de diâmetro. </li></ul><ul><li>- O número de início é de uma ou duas manchas, localizadas principalmente nas nádegas, coxas e região deltoidiana e quanto maior o número de manchas, pior é o prognóstico. </li></ul><ul><li>- Há alteração da sensibilidade, vasomotora e da sudorese por acometimento de filetes nervosos, com alopécia parcial. Pode ocorrer evolução para as três outras formas clínicas. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  42. 51. Hanseníase tuberculóide <ul><li>- Evidencia-se por micropápulas que se desenvolvem em pele aparentemente normal ou sobre manchas do grupo indeterminado. Essas pápulas podem ser pouco mais coradas que a pele normal, acastanhadas ou vermelho-acastanhadas, acuminadas ou semi-esféricas, tendendo a coalescer medindo cerca de 2 mm. </li></ul><ul><li>- Há placas bem delimitadas, únicas ou em pequeno número, com alterações sensitivas, de sudorese e vasomotoras bem acentuadas, com alopécia. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  43. 52. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Hanseníase virchowiana <ul><li>É a forma infectante da hanseníase que tem como características: </li></ul><ul><li>manchas infiltradas com bordas imprecisas, com pápulas, nódulos e placas; </li></ul><ul><li>madarose, fácies leonina; </li></ul><ul><li>distúrbios motores, tróficos e anestesia (que surgem tardiamente); </li></ul><ul><li>comprometimento de mucosa nasal, oral e laringe; </li></ul><ul><li>comprometimento ocular; </li></ul><ul><li>adenopatia, anemia; </li></ul><ul><li>infiltração do fígado, baço e supra-renais; </li></ul>
  44. 53. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel deJesus <ul><li>infiltração testicular, levando à impotência e esterilidade; </li></ul><ul><li>rarefação, atrofia e absorção óssea. </li></ul><ul><li>mal perfurante plantar ( destruição e perda de tecido plantar devido a traumatismos freqüentes que não são percebidos pelo paciente) , pé caído e mão em garra. </li></ul><ul><li>O espessamento neural acomete principalmente os nervos: cubital, poplíteo externo, radial, mediano e auricular. </li></ul><ul><li>As lesões oculares são observadas nas fases mais avançadas e consistem em ceratite difusa ou pontuada, lagoftalmia, iridociclite e cegueira. </li></ul><ul><li>Existe a variedade difusa de Lucio, onde há infiltração difusa sem nódulos e comprometimento visceral acentuado. </li></ul>
  45. 54. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>OBS: </li></ul><ul><li>Uma diferença entre LL e LT, refere-se a reação do paciente ao teste de Mitsuda. Os primeiros são Mitsuda negativo, e os segundos, positivos. </li></ul><ul><li>O teste de Mitsuda é realizado inoculando-se na pele do braço do paciente 0,1 mL de lepromina e verificando-se após 30 dias, a reação desenvolvida. A lepromina é uma suspensão de bacilos da lepra, obtidos de leproma (granuloma da lepra), mortos pelo calor. </li></ul><ul><li>Quando o teste é positivo, há a formação de um nódulo no local da injeção, com diâmetro superior a 5mm, apresentando uma área de endurecimento, após 24 a 48 horas da injeção. </li></ul><ul><li> Os indivíduos Mitsuda positivo são mais difíceis de adquirir infecção, e caso desenvolvam será a forma mais benigna (tuberculóide). Os indivíduos Mitsuda negativos apresentam risco de desenvolver a forma mais grave (lepromatosa). </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  46. 55. Hanseníase dimorfa <ul><li>Na hanseníase dimorfa ou borderline as lesões dermatológicas lembram pelo aspecto e distribuição, as de reação tuberculóide (pápulas, tubérculos, máculo-pápulas), delas se diferenciando pela imprecisão dos bordos e tonalidades da cor, que é acastanhada, características estas próprias da hanseníase virchowiana. Diz-se que sua placa tem aspecto de queijo-suíço. </li></ul><ul><li>Parece haver no mesmo doente características dos dois tipos de hanseníase: tuberculóide e virchowiana. </li></ul><ul><li>Na forma dimorfa pode haver surto eruptivo agudo. Há anestesia, distúrbio de sudorese (anidrose) e alopécia nas lesões. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  47. 56. Tratamento <ul><li>Utiliza-se a poliquimioterapia a fim de se evitar a resistência. As drogas utilizadas são: rifampicina (RFM), sulfona (DDS) e clofazimina (CFZ). Em alguns pacientes podem ocorrer lesões deformantes em face, mãos e pés, as quais podem motivar restrições sociais, por isso faz-se necessário o encaminhamento destes pacientes à reabilitação. </li></ul><ul><li>PB = paucibacilar          MB = multibacilar </li></ul><ul><li>Nos casos paucibacilar a alta ocorre após 6 doses do esquema e nos casos de multibacilar com 24 doses. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Droga PB MB RFM 600 mg/mês 600 mg/mês DDS 100 mg/dia 100 mg/dia CFZ - 300 mg/mês+50 mg/dia
  48. 57. Profilaxia <ul><li>Vigilância dos contatos e aplicação de BCG aos contatos intradomiciliares. . </li></ul>FORMA CLÍNICA MITSUDA BACILOS BIÓPSIA TTO I mancha hipocrômica + ou - raros processo inflamatório PB T mancha eritematosa neurite + raros granuloma tubercuóide PB D manchas, placas,neurite - ou + poucos ou muitos granuloma inflamatório MB V manchas, placas, nódulos, neurite, fácies leonina - muitos (globias) granuloma de Virchow MB
  49. 58. Envolvimento hepático nos pacientes com Hanseníase <ul><li>Pesquisar o envolvimento hepático num grupo de pacientes que fazem parte da clientela do Hospital Universitário de Brasília - HUB, objetivando uma abordagem clínica e laboratorial mais ampla da hanseníase como um todo e, em particular, das eventuais alterações hepáticas nela ocorridas. </li></ul><ul><li>Buscar pacientes que estivessem momentaneamente hospitalizados, em função de sintomatologia decorrente da reação hansênica ou de intercorrência clínica. Tal fato facilitaria a colheita dos exames e possibilitaria o preparo do paciente para o estudo histopatológico do fígado, através de biópsia hepática por punção. Os pacientes incluídos no estudo tinham o diagnóstico de hanseníase estabelecida através de exames clínicos, baciloscópicos, intradermorreação de Mitsuda e biópsias anteriores. </li></ul><ul><li>O exame clínico geral foi feito segundo a rotina semiológica normal, dando-se ênfase à presença ou não de icterícia e valorizando-se a palpação e a percussão do fígado. O exame dermato-neurológico visou confirmar o diagnóstico clínico de hanseníase e classificar a forma e o estado reacional. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  50. 59. Sinais e Sintomas Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  51. 61. Dados Laboratoriais Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  52. 63. Histopatologia do Fígado Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  53. 65. <ul><li>A histopatologia do fígado, realizada em material obtido por biópsia hepática, é o melhor indicador da lesão deste órgão, evidenciando granulomas de células espumosas e células de Virchow isoladas em 65%, granulomas tuberculóides em 10%, infiltrados neutrofílicos e eosinofílicos com espaços porta ou no interior dos lóbulos característicos das alterações hepáticas reacionais em 75% e lesões inespecíficas como necrose, colestase, esteatose e hiperplasia de sistema retículo­endotelial, em 80% . </li></ul><ul><li>A avaliação do dano hepático deve ser global, valorizando-se dados clínicos, laboratoriais e histopatológicos, quando possível. A indicação de biópsia hepática, no entanto, deve ser feita com parcimônia e sobretudo nos casos em que se impuser diferenciação diagnóstica com outros processos. </li></ul><ul><li>  </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  54. 66. <ul><li>Depois do sistema neurocutâneo e dos linfonodos, o fígado é o órgão mais comprometido na hanseníase e isso se deve, em parte, ao fato de ser rico em SRE. Além da reação inflamatória granulomatosa que ocorre por disseminação hematogênica ou linfohematogênica dos bacilos, no fígado, também podem ser detectados sinais decorrentes dos fenômenos imunológicos reacionais ou lesões provenientes de fibrose ou do depósito amilóide. </li></ul><ul><li>Ocorre um aumento relativo de TGP na hanseníase virchowiana, o que indica um efeito tóxico dos bacilos nas células hepáticas, sendo a dosagem dessa enzima o índice mais sensível de comprometimento hepático na hanseníase. </li></ul>Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus
  55. 67. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>“ Há a possibilidade da Hanseníase se extinguir sem que conheçamos todos os seus segredos, mas também é possível que ela não acabe justamente porque não a conhecemos como deveríamos&quot;. </li></ul><ul><li>Opromolla - 2001 </li></ul>
  56. 68. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus <ul><li>OBRIGADA! </li></ul>

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