Neutropenia Febril 2006
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neutropenia febril

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Neutropenia Febril 2006 Neutropenia Febril 2006 Presentation Transcript

  •  
  • Definición
    • Temperatura oral > 38’3º C en una determinación o ≥ 38º C durante al menos una hora
    • Cifra de neutrofilos < 500 / μ L o < 1000 / μ L cuando se prevee un descenso en los próximos días
    Hughes, WT, Armstrong, D, Bodey, GP, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34:730
  • Introducción El desarrollo de nuevos antibióticos ha contribuido a disminuir la mortalidad en el paciente neutropénico Systematic Reviews and Meta-analysis of Febrile NeutropeniaMical Paul,  Leonard Leibovici. Mayo Clinic Proceedings. 2005; 80(9) 1122-1125 44 % 1972 Mortalidad Año 20 % 2005 84 % 1965
  • Introducción La mortalidad de la neutropenia febril es superior al 70% si se retrasa el tratamiento El 75% de los pacientes en tratamiento quimioterapico desarrolla alguna infección El 70% de las fiebres en neutropenicos son de etiología infecciosa El 40% de los pacientes que reciben quimioterapia desarrolla fiebre durante la neutropenia
  • Bodey et al. Ann Intern Med, 1966; 64:328-340 Introducción Incidencia de infección en función de la neutropenia
  • Factores predisponentes
    • Quimioterapia:
      • Disminución del número de neutrofilos, alteraciones de la quimiotaxis y fagocitosis
    • Ruptura de las barreras cutáneo-mucosas:
      • Quimio y radioterapia, cirugía, catéteres, invasión tumoral
    • Obstrucciones (relacionadas con el tumor):
      • Linfáticos, vía biliar, intestino, vía urinaria
    • Alteraciones del sistema inmune relacionadas con el tumor (neoplasias hematológicas)
    Factores que favorecen la infección en el paciente neutropenico
  • Etiología Evolución temporal de la etiología
    • Factores que han contribuido:
      • Catéteres
      • Profilaxis antibiotica
      • Covertura antibiotica frente a G –
      • Nuevos antibioticos
    G + G -
  • Etiología Aeromonas BGN no fermentadores Legionella Eikinella corrodens Leptotrichia bucalis Enterobacterias Capnocytophaga Haemophilus influenzae Bacteroides Fusobacterium E. Coli Klebsiella Pseudomona aeruginosa Gram - Bacilus cereus Listeria Enterococos Corynebacterium Clostridium Staf. Coagulasa – S. Aureus Estreptococos Gram + Excepcionales Poco frecuentes Frecuentes
  • Aproximación diagnóstica
    • Viajes
    • Contacto con animales
    • Contacto con tbc
    • Comorbilidad
    • Administración de derivados hemáticos
    • Antibioterapia reciente
    • Fecha del último tratamiento quimioterápico
    • Infecciones previas
    • Situación HIV
    Historia clínica
  • Aproximación diagnóstica
    • Tubo digestivo (boca, esófago, intestino, recto)
    • Tracto respiratorio (pulmón, senos, oídos)
    • Áreas inguinales, perirectal* y vaginal.
    • Piel
    • Accesos vasculares
    Exploración física
  • Aproximación diagnóstica
    • Hemograma
    • Bioquímica sanguínea con función renal y hepática
    • Radiografía de tórax recomendable en todos los pacientes y obligatoria cuando existe sintomatología respiratoria
    • Recomendable urinalisis y pulsioximetría
    Determinaciones iniciales generales
  • Aproximación diagnóstica
    • Hemocultivos (x 2)
    • Cultivos especificos:
      • Coprocultivos (considerar screening para Clostridium difficile )
      • Urocultivos (siempre que haya síntomas, urinalisis anormal o paciente cateterizado)
      • Lesiones cutáneas (aspirado o biopsia)
      • Accesos vasculares
      • Cultivos virales de lesiones mucocutáneas vesiculosas o ulceradas y de oro- y nasofaringe si existen síntomas respiratorios.
    Determinaciones iniciales generales
  • Estratificación en Grupos de Riesgo Grupos de riesgo
    • Grupo 1: Pacientes hospitalizados al inicio de la neutropenia febril
    • Grupo 2: Pacientes no hospitalizados que debutan con inestabilidad hemodinámica, hemorragia, insuficiencia respiratoria, síntomas neurológicos, deshidratación.
    Estratificación en Grupos de Riesgo Talcott J, Finberg R, Mayer RJ, et al. The medical course of cancer patients with fever and neutropenia. Arch Intern Med 1988;148:2561-2568
    • Grupo 3: Pacientes no hospitalizados con enfermedad neoplásica no controlada
    • Grupo 4: Pacientes no hospitalizados sin comorbilidad y con enfermedad neoplásica controlada
    Estratificación en Grupos de Riesgo Talcott J, Finberg R, Mayer RJ, et al. The medical course of cancer patients with fever and neutropenia. Arch Intern Med 1988;148:2561-2568
  • Indice MASCC La puntuación ≥ 21 identifica a los pacientes de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 94%, una especificidad de 71% y una sensibilidad del 80% Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol 2000;18(16):3038-51
    • Severidad de la enfermedad
      • Ausencia o síntomas leves 5
      • Síntomas moderados 3
    • Ausencia de hipotensión 5
    • No EPOC 4
    • Tumor sólido / neoplasia hemato-
    • lógica sin infección fúngica previa 4
    • No deshidratación 3
    • Paciente ambulatorio 3
    • Edad menor a 60 años 2
  • Estratificación en Grupos de Riesgo
    • Desarrollo de la fiebre durante el ingreso
    • Comorbilidad importante
    • Inestabilidad clínica
    • Antecedente de neutropenia severa (≤100/ μ L) y prolongada (≥ 7 días)
    • Creatinina en suero > 2 mg/dL
    • Cifras de función hepática > 3 veces el normal
    • Tumor no controlado
    • Infección grave de inicio
    • Índice MASCC menor de 21
    Alto Riesgo (uno cualquiera de los siguientes factores) NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Estratificación en Grupos de Riesgo
    • Desarrollo de la fiebre fuera del hospital
    • Sin comorbilidad importante
    • Estabilidad clínica
    • Corta duración prevista de la neutropenia (< 7 días)
    • Creatinina en suero ≤ 2 mg/dL
    • Cifras de función hepática ≤ 3 veces el normal
    • Buena situación basal (ECOG 0-1)
    • Índice MASCC mayor de 20
    Bajo Riesgo (ninguno de los factores previos) NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Manejo según Grupos de Riesgo Asignación al grupo de riesgo Asignación al grupo de riesgo Alto Riesgo Bajo Riesgo Hospitalización Tratamiento endovenoso Opciones Hospitalización Manejo ambulatorio Tratamiento endovenoso Tratamiento secuencial Tratamiento Vía oral Pacientes seleccionados Infraestructura adecuada NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Grupos de Riesgo: marcadores analíticos
    • La concentración de Procalcitonina y IL-6 en pacientes con neutropenia y fiebre se encuentra elevada en pacientes con bacteriemia y se correlacionan con los pacientes de riesgo
    • Otros factores estudiados:
      • Proteína C
      • IL-1
      • IL-8
      • Proteína amiloide A
    • En sujetos sanos los valores normales se encuentra por debajo de 0.05 ng/mL
    • En pacientes con infecciones bacterianas graves se encuentran por encima de 0.5 ng/ml
    • Se eleva desde el primer día
    • Alta especificidad
    • Valor predictivo negativo del 85 %
    • Se correlaciona con la severidad
    Grupos de Riesgo: marcadores analíticos Procalcitonina
    • Galactomanano
      • Diagnostico de aspergilosis invasiva
      • Sensibilidad 75-100 %
      • Especificidad 80-98 %
      • Valor predictivo negativo 95 %
    • 1-3- β -D-glucano
      • Detecta multiples hongos, excepto Zygomices y algunas especies de Criptococos
      • Sensibilidad 60-100 %
    • PCR frente a Aspergilus
    Grupos de Riesgo: marcadores analíticos Marcadores de infección fúngica
  • Tratamiento antibiótico empírico Terapia combinada
  • Tratamiento antibiótico empírico
    • Terapia combinada:
      • Aminoglucosido + (cefalosporina de amplio espectro o penicilina con actividad frente a Pseudomona)
        • Amikacina 15 mg/Kg/24 horas ev + cefepime 2 gr cada 8 horas ev
        • Amikacina 15 mg/Kg/24 horas ev + piperacilina/tazobactam 4/0’5 gr/8 horas ev
        • Tobramicina 5 mg/Kg/24 horas ev + ceftazidima 1 gr/6-8 horas ev
  • Tratamiento antibiótico empírico
    • Terapia combinada:
      • Dos beta-lactámicos (Cefalosporina de amplio espectro + penicilina antipseudomona o monobactam)
        • Ceftazidima 1 gr/6-8 horas ev + piperacilina/tazobactam 4/0’5 gr/8 horas ev
  • Tratamiento antibiótico empírico
    • Esquemas útiles en pacientes que no toleran los aminoglucosidos:
      • Penicilina con actividad frente a Pseudomona + ciprofloxacino
        • Ciprofloxacino 400 mg/12 horas ev + piperacilina/tazobactam 4/0’5 gr/8 horas ev
      • Penicilina con actividad frente a Pseudomona + aztreonan
        • Aztreonam 2 gr/8horas ev + cefepime 2 gr cada 8 horas ev
  • Bliziotis, I, Michalopoulos, A, Kasiakou, S, et al. Ciprofloxacin vs an aminoglycoside in combination with a beta-lactam for the treatment of febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 2005; 80:1146. Metaanalisis sobre 8 estudios randomizados Objetivo: comparar la efectividad de ciprofloxacino/beta-lactamico frente a aminoglucosido/beta-lactamico. CONCLUSIONES: ambos esquemas de tratamiento posee una eficacia similar Tratamiento antibiótico empírico
  • Los resultados fueron comparables o mejores para la combinación cipro / β -lactamico vs aminoglucosido / β -lactamico : curación sin modificación del tratamiento (odds ratio [OR], 1.32; 95% confidence interval [CI], 1.00-1.74; P=.05), curación clínica en el subgrupo de pacientes con infecciones documentadas (OR, 1.56; 95% CI, 1.05-2.31; P=.03), mortalidad por cualquier causa (OR, 0.85; 95% CI, 0.54-1.35; P=.49), retirada del fármaco por toxicidad (OR, 0.87; 95% CI, 0.57-1.32; P=.51), nefrotoxicidad (OR, 0.30; 95% CI, 0.16-0.59; P<.001). La combinación ciprofloxacino / β-lactamico tambien presentaba mejores tasas de curación en los estudiso que incluian pacientes de alto riesgo (OR, 1.38; 95% CI, 1.01-1.88; P=.04), y tambien en los estudios que incluian el mismo β -lactamico en las dos ramas (OR, 1.47; 95% CI, 1.06-2.05; P=.02). Bliziotis, I, Michalopoulos, A, Kasiakou, S, et al. Ciprofloxacin vs an aminoglycoside in combination with a beta-lactam for the treatment of febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials . Mayo Clin Proc 2005; 80:1146 Tratamiento antibiótico empírico
  • Tratamiento antibiótico empírico
    • Alternativas en alérgicos a β -lactamicos
      • Amikacina 15 mg/Kg/24 horas ev + glucopeptido ( vancomicina 1 gr/12 horas ev o teicoplanina 400 mg/24 horas ev)
      • Aztreonam 2 gr/8horas ev + glucopeptido ( vancomicina 1 gr/12 horas ev o teicoplanina 400 mg/24 horas ev)
  • Tratamiento antibiótico empírico Antibioterapia oral
  • Tratamiento antibiótico empírico Vidal L; Paul M; Bendor I; Soares-Weiser K; Leibovici L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Journal Antimicrobial Chemotherapy. 2004; 54, 27-37 Se realizó un meta-analisis sobre 15 estudios que comparaban antibioterpia oral frente a antibioterapia endovenosa. Se compararon 2224 pacientes OBJETIVO: Compara los perfiles de eficacia y seguridad de la antibioterapia oral frente a la vía endovenosa en pacientes con neutropenia febril Las tasas de mortalidad fueron similares en ambo grupos vo/ev (RR 0.83, 95 % CI 0.49-1.41), las tasas de fallo en el tratamiento también fueron similares (RR 0.94, 95 % CI 0.84-1.05). Las reacciones adversas fueron mayores con los antibióticos vía oral
  • Tratamiento antibiótico empírico Vidal L; Paul M; Bendor I; Soares-Weiser K; Leibovici L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Journal Antimicrobial Chemotherapy. 2004; 54, 27-37 Mortalidad vo vs ev
  • Tratamiento antibiótico empírico
    • Tratamiento antibiótico oral en pacientes de bajo riesgo
      • Ciprofloxacino + amoxicilina/clavulánico
      • En alérgicos a betalactámicos puede utilizarse:
      • Ciprofloxacino + clindamicina
    Freifeld, A, Marchigiani, D, Walsh, T, et al. A double-blind comparison of empirical oral and intravenous antibiotic therapy for low-risk febrile patients with neutropenia during cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999; 341:305
  • Tratamiento antibiótico empírico
    • Sinergismo
    • Reduce el riesgo de resistencias
    • Amplia el espectro
    A favor:
    • Aumenta la toxicidad
    • Incrementa el coste del tratamiento
    En contra: Terapia combinada:
  • Monoterapia Tratamiento antibiótico empírico
    • Leyland, MJ, Bayston, KF, Cohen, J, et al. A comparative study of imipenem versus piperacillin plus gentamicin in the initial management of febrile neutropenic patients with haematological malignancies. J Antimicrob Chemother 1992; 30:843
    • Cometta A, Calandra T, Gaya H, et al. Monotherapy with meropenem vs combination therapy with ceftazidime plus amikacin as empiric therapy for fever in granulocytopenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1108-1115
    Tratamiento antibiótico empírico
    • De Pawn BE, Deresinski SC, Feld R, et al. Ceftazidime compared with piperacilin and tobramycin for the empiric treatment o fever in neutropenic patients with cancer: a multicenter randomized trial . Ann Intern Med. 1994; 120:834-844.
    • Ensayo multicentrico randomizado sobre 876 pacientes.
    • Objetivo: comparar respuesta al tratamiento y efecto secundarios.
    • CONCLUSION: Ceftazidima sola es tan efectiva como la combinación, pero con menos efectos secundarios.
    Tratamiento antibiótico empírico
    • Paul M, Soares-Weiser D, Leibovici L. β -lactam monotherapy versus β -lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 1111-1115.
    • Metaanalisis sobre 30 estudios con 7807 pacientes
    • Objetivo comparar la efectividad de la monoterapia frente a la terapia combinada en pacientes con neutropenia y fiebre
    • CONCLUSIONES: no existes ventajas significativas en la terapia combinada respecto al éxito del tratamiento y la mortalidad. Los efectos secundarios fueron mayores con la terapia combinada.
    Tratamiento antibiótico empírico
  • Tratamiento antibiótico empírico Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L. β -lactam monotherapy versus β -lactam-aminoglycoside combi-nation therapy for fever with neutropenia:systematic review and meta-analysis BMJ 2003;326:1111 Mortalidad por cualquier causa
  • Tratamiento antibiótico empírico Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L. β -lactam monotherapy versus β -lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia:systematic review and meta-analysis BMJ 2003;326:1111 Fallo del tratamiento
  • Tratamiento antibiótico empírico Cualquier efecto adverso Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L. β -lactam monotherapy versus β -lactam-aminoglycoside combi-nation therapy for fever with neutropenia:systematic review and meta-analysis BMJ 2003;326:1111
  • Tratamiento antibiótico empírico
    • Monoterapia
      • Cefepime 2 gr cada 8 horas ev
      • Ceftazidima 2 gr cada 8 horas ev
      • Piperazilina-tazobactam 4/0’5 gr cada 8 horas
      • Imipenem 500-1000 mgr cada 8 horas ev
      • Meropenem 1-2 gr cada 8 horas ev
  • Empleo empírico de vancomicina
    • Infecciones graves relacionadas con catéteres
    • Daño importante de mucosas con alto riesgo para infección S. viridans resistente a penicilina
    • Hemocultivo positivo para G + antes de la identificación del germen
    • Colonización por neumococo resistente a penicilinas o MARSA
    • Shock séptico sin patógeno conocido
    • Profilaxis reciente con quinolonas
    • Deterioro clínico a pesar de 3-5 días de tratamiento antibiótico inicial
    En caso de microorganismo resistente a vancomicina puede utilizarse Linezolid NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Tratamiento antibiótico empírico Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, Feld R, Philip A, Pizzo, Rolston KVI, Shenep JL, Young LS. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2002; 34:730–51
  • Empleo empírico de antifúngicos
    • Rotstein, C, Bow, EJ, Laverdiere, M, et al. Randomized placebo-controlled trial of fluconazole prophylaxis for neutropenic cancer patients: Benefit based on purpose and intensity of cytotoxic therapy. Clin Infect Dis 1999; 28:331.
      • Reducción de la mortalidad vs placebo
    • Malik, IA, Moid, I, Aziz, Z, et al. A randomized comparison of fluconazole with amphotericin B as empiric anti-fungal agents in cancer patients with prolonged fever and neutropenia. Am J Med 1998; 105:478.
      • Mayores efectos secundarios que anfotericina. Pocos pacientes.
  • Empleo empírico de antifúngicos
    • Kanda, Y, Yamamoto, R, Chizuka, A, et al. Prophylactic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients. A meta-analysis of 16 randomized, controlled trials. Cancer 2000; 89:1611.
      • Meta-analisis. No mostro reducción de la mortalidad con fluconazol
    • Abi-Said, D, Anaissie, E, Uzun, O, et al. The epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species. Clin Infect Dis 1997; 24:1122.
      • Mejor o tolerado pero poco efectivo frente a algunas especies
    • Se recomienda añadir tratamiento antifúngico a los 5-7 días del cuadro en los pacientes que los que persiste la neutropenia y la fiebre
    • El tratamiento de elección es Anfotericina B
    • Los resultados con fluconazol son contradictorios; mejor tolerado, no útil en infección por Aspergillus y algunas especies de Candida ( C. krusei y C. glabrata )
    • Como alternativa puede usarse Voriconazol incluso por vía oral
    Empleo empírico de antifúngicos
  • Tratamiento antibiótico según foco Anaerobios * Metronidazol * Clindamicina* Recomendaciones Mucositis necrotizante Sinusitis Absceso periodontal Absceso / celulitis perirrectal Infección abdominal / pélvica Colitis necrotizante Bacteriemia por anaerobios
  • Tratamiento antibiótico según foco Considerar Ulceración de mucosas Anaerobios * / estreptococos: Glucopeptidos Metronidazol * Clindamicina* VHS Aciclovir Hongos: Fluconazol Caspofungina Voriconazol Anfotericina B Caspofungina Voriconazol NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Tratamiento antibiótico según foco Considerar Esofagitis Hongos: Fluconazol Caspofungina Voriconazol Anfotericina B VHS Aciclovir NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005 Caspofungina Voriconazol
  • Tratamiento antibiótico según foco Considerar Patología abdomino-rectal Anaerobios: Glucopeptidos Metronidazol Clindamicina C. difficile : Metronidazol 500 mg/8 h vo Recto Pseudomona Enterococo NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Tratamiento antibiótico según foco NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005 Influenza: Oseltamivir Neumonía atípica: Fluoroquinolona Macrólido Doxiciclina Considerar Neumonia Infiltrado focal Infiltrado intersticial Considerar antifungicos Neumonía atípica: Fluoroquinolona Macrólido Doxiciclina P. Carinii en casos de riesgo Cotrimoxazol Pentamidina CMV en casos de riesgo: Ganciclovir Foscarnet
  • Tratamiento antibiótico según foco Considerar Accesos venosos Punto de entrada: Vancomicina de entrada o si no mejora en 48 horas Tunel/bolsillo: Vancomicina de entrada y retirar el catéter NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Tratamiento antibiótico según foco Piel Considerar cobertura con vancomicina Considerar Vancomicina ± antifungicos Celulitis Papulas diseminadas Vesículas Considerar Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Heridas No tratamiento hasta identificar el germen Considerar Vancomicina NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Tratamiento antibiótico según foco Infección urinaria No modificar el tratamiento hasta identificar el germen responsable Infección SNC El tratamiento empírico debe incluir un fármaco que atraviese la BHE: cefepime, ceftazidima, Imipenem, meropenem Considerar vancomicina Si sospecha Listeria añadir ampicilina Considerar altas dosis de aciclovir NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
    • Piel y tejidos blandos : 7-14 días
    • Septicemia :
      • G - : 10-14 días
      • G + : 7-14 días
      • S. aureus : 2 semanas tras hemocultivo negativo
      • Hongos: mínimo 2 semanas
    • Sinusitis : 14-21 días
    • Neumonía :14-21 días
    • VHS y VVZ : 7-10 días
    • CMV : 14-21 días
    • Candida : Mínimo dos semanas tras cultivo negativo
    • Aspergillus : Mínimo 12 semanas
    Duración del tratamiento Pacientes con mejoría tras 3-5 días de tratamiento e infección localizada NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Duración del tratamiento
    • ≥ 500 neutrófilos: Suspender tratamiento antibiotico
    • < 500 neutrófilos:
      • Continuar el tratamiento hasta resolver la neutropenia
      • Cambiar a antibioterapia oral
      • Considerar suspender la antibioterapia tras 5-7 días
    Pacientes con mejoría tras 3-5 días de tratamiento y FOD NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
    • La decisión de modificar el tratamiento debe basarse en la presencia de hallazgos clínicos o microbiológicos y no en la presencia de fiebre aislada
    • Considerar añadir un aminoglucosido y/o un glucopeptido (vancomicina) si no lo lleva (a los 3-5 días)
    • Considerar añadir un antifúngico (a los 5-7 días): anfotericina B; si creatinina >2 caspofungina; puede utilizarse como alternativa Voriconazol vía oral
    • Considerar añadir G-CSF o GM-CSF
    • Considerar transfusión de granulocitos
    Duración del tratamiento Pacientes sin mejoría con infección documentada NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
    • Paciente estable
      • La decisión de modificar el tratamiento debe basarse en la presencia de hallazgos clínicos o microbiológicos y no en la presencia de fiebre aislada.
      • Mantener el mismo tratamiento antibiótico
      • Suspender vancomicina
      • Considerar antifúngicos
    • Paciente inestable
      • Aumentar espectro para anaerobios y otros organismos resistentes
      • Considerar antifúngicos
      • Considerar añadir G-CSF o GM-CSF
    Duración del tratamiento Pacientes sin mejoría con FOD NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Duración del tratamiento Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, Feld R, Philip A, Pizzo, Rolston KVI, Shenep JL, Young LS. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2002; 34:730–51
  • Otras terapias
    • Tratamiento con dos antifúngicos asociados
    • Trasfusión de granulocitos:
      • Infección fúngica invasiva
      • Infección por G – que no responde
    • Inmunoglobulinas intravenosas
      • Neumomía por CMV
      • Hipoglobulinemia severa
    • G-CSF y GM-CSF
    NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
    • Pacientes con predicción de CAN <100 durante una semana
    • Infección progresiva
    • Neumonía
    • Infección fúngica invasiva
    Uso de Factores de Crecimiento
    • Crawford, J, Ozer, H, Stoller, R, et al. Reduction by granulocyte colony-stimulating factor of fever and neutropenia induced by chemotherapy in patients with small-cell lung cancer. N Engl J Med 1991; 325:164
    • Ozer, H, Armitage, JO, Bennett, CL, et al. 2000 update of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 2000; 18:3558
    • Lyman, GH, Kuderer, NM, Djulbegovic, B. Prophylactic granulocyte colony-stimulating factor in patients receiving dose-intensive cancer chemotherapy: a meta-analysis. Am J Med 2002; 112:406
    • NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Uso de Factores de Crecimiento
    • Reducen la duración de la neutropenia, mayor efecto en neutropenias severas (< 100 / μ L)
    • Mejoran la actividad antimicrobiana:
      • Producción de superoxido (G-CSF Y GM-CSF)
      • Despolarización de la membrana ante estímulos (GM-CSF)
      • Actividad quimiotactica (G-CSF)
      • Actividad fagocítica (G-CSF)
    Efectos
    • Maher, DW, Lieschke, GJ, Green, M, et al. Filgrastim in patients with chemotherapy-induced febrile neutropenia: A double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med 1994; 121:492
    • Ozer, H, Armitage, JO, Bennett, CL, et al. 2000 update of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 2000; 18:3558
    • NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005
  • Uso de Factores de Crecimiento
    • G-CSF:
      • Dolor óseo
    • GM-CSF:
      • Fiebre y rash
      • Retención de líquidos
    Efectos adversos
  • Uso de Factores de Crecimiento Paul M,  Leibovici L. Systematic Reviews and Meta-analysis of Febrile Neutropenia. Mayo Clinic Proceedings. 2005. 80(9);1122-1126
  • Aislamiento
    • Aislamiento simple : eficacia no demostrada
    • Aislamiento invertido : caro y de eficacia controvertida
    • Aislamiento total protegido : combina el aislamiento invertido con la descontaminación intestinal. Disminuye un 50% las infecciones, pero no aumenta la supervivencia global. Indicado en neutropenias prologadas y en centros con alto riesgo de infección por Aspergillus
    NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.1.2004
  • GRACIAS POR LA ATENCIÓN
  • Profilaxis
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