SlideShare a Scribd company logo
1 of 9
Download to read offline
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007



                             NANG GIẢ TUỴ

1-Đại cương:
Nang giả tuỵ là sự tập trung khu trú chất dịch có nồng độ cao của amylase (và các men
tuỵ khác) trong một cấu trúc dạng nang mà thành của nó không có lớp biểu mô.
Nang giả tuỵ chiếm phần lớn (75-80%) các tổn thương dạng nang của tuỵ.
Nang giả tuỵ có ba nguồn gốc hình thành:
      o Vỡ ống tuỵ (2/3 các nang giả tuỵ có thông thương với ống tuỵ)
      o Tụ dịch cấp tính quanh tuỵ trong và sau viêm tuỵ cấp
      o Sự khu trú và vách hoá của phần mô tuỵ bị hoại tử trong viêm tuỵ cấp
Nguyên nhân của nang giả tuỵ:
      o Viêm tuỵ cấp
      o Viêm tuỵ mãn (nguyên nhân thường gặp nhất)
      o Chấn thương tuỵ (thường gặp ở trẻ em)
Sinh lý bệnh: xuất phát điểm của nang giả tuỵ là sự tuỵ dịch quanh tuỵ. Nguồn gốc của
dịch tụ là sự vỡ của ống tuỵ (do hoại tử một phần thành các ống tuỵ nhỏ trong viêm tuỵ
cấp hay tăng áp lực trong ống tuỵ do chít hẹp hay sỏi ống tuỵ trong viêm tuỵ mãn). Dịch
tụ thường được hấp thu trong phần lớn các trường hợp. Những trường hợp dịch không
thể hấp thu sẽ gây phản ứng xơ hoá với các cấu trúc chung quanh, tạo thành vỏ bao, hình
thành nang giả tuỵ. Cần trung bình 4 đến 6 tuần để hình thành một nang giả tuỵ.
Trong hầu hết các trường hợp, nang giả tuỵ hình thành ở trong hậu cung mạc nối. Thành
nang dính chặt với thành sau dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang.
Trong một số ít trường hợp, nang giả tuỵ có thể hình thành trong chủ mô tuỵ , do sự hoá
lỏng của mô tuỵ hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp.
Nang giả tuỵ có thể hình thành ở các vị trí khác trong xoang bụng. Trong trường hợp rất
hiếm, dịch tụ có thể phát triển lên trên lồng ngực và nang giả tuỵ có thể hình thành ở
trung thất sau.
Kích thước nang giả tuỵ thay đổi từ 2 đến 30 cm.
Dịch nang thường trong nhưng cũng có thể có màu đỏ bầm do chứa máu và mô hoại tử.
Trong 95% các trường hợp, dịch nang có nồng độ amylase cao, và đây là một trong
những đặc điểm để chẩn đoán phân biệt giữa nang giả tuỵ và nang “thật” (bướu tân sinh)
của tuỵ.
85-90% nang giả tuỵ chỉ có một khoang. Nếu có nhiều khoang, các khoang thường thông
thương với nhau qua các vách ngăn không hoàn toàn. Nang có nhiều vách ngăn cần chẩn
đoán phân biệt với các bướu dạng nang của tuỵ (bảng 1).
                            Loại                                       Tỉ lệ (%)
U nang nhầy (MCN-mucinous cystic neoplasm)                                 45
                               U nang nhầy lành tính                                   29
                               U nang nhầy ác tính                                     16
U nang thanh dịch (serous cysadenomas)                                    32
U nhú nhầy trong ống tuỵ (IPMT-intraductal papillary                      18



                                           385
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


mucinous tumors)
U nang tế bào đảo (cysticislet cell tumor)                              2
U nang nhú (papillary cystic tumor)                                     3
                                               Tổng cộng              100%
Bảng 1- Các bướu dạng nang của tuỵ, chiếm 10% các tổn thương dạng nang và 1% bướu tân
sinh (lành và ác tính) của tuỵ
Diễn tiến của một nang giả tuỵ:
      o Thoái triển (25%)
      o Phát triển (tăng kích thước, thành nang dày lên)
      o Dẫn đến các biến chứng:
                  Chảy máu: do vỡ một phình giả động mạch trên thành nang (thường là
                  động mạch lách)
                  Nhiễm trùng
                  Vỡ nang: vào ống tiêu hoá hay vào xoang phúc mạc
                  Chèn ép: vào đường mật (gây tắc mật), vào ống tiêu hoá (gây tắc ruột).
2-Chẩn đoán:
2.1-Chẩn đoán lâm sàng:
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào:
      o Tiền căn viêm tuỵ hay chấn thương vào vùng thượng vị
      o Đau thương vị dai dẵng sau chấn thương hay viêm tuỵ (triệu chứng thường gặp
        nhất)
      o Chán ăn, sụt cân
      o Nôn ói
      o Vàng da
      o Sốt
      o Khối u vùng thường vị (sờ được trong một số ít các trường hợp)
      o Hội chứng xuất huyết trong nang giả tuỵ:
                  Đau đột dữ dội vùng thượng vị
                  Dấu mất máu cấp: da tái niêm nhạt, tụt huyết áp, Hct giảm
                  Đôi khi nghe được âm thổi vùng thượng vị
2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:
2.2.1-Xét nghiệm:
Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỉ lệ đáng kể BN có nồng độ amylase
huyết tương tăng.
2.2.2-X-quang bụng:
Trên X-quang bụng không sửa soạn, nang giả tuỵ có thể cho hiệu ứng khối, đó là hình
ảnh một khối mờ đẩy lệch các tạng chung quanh như dạ dày, đại tràng ngang…Đôi khi,
sự hiện diện của các đốm canxi ở vùng thượng vị gợi ý bệnh lý nguyên nhân (viêm tuỵ
mãn).


                                             386
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


Trên X-quang dạ dày-khung tá tràng với Barium, nang giả tuỵ biểu hiện bằng hình ảnh
dạ dày bị đẩy ra trước (phim chụp nghiêng) hay khung tá tràng bung rộng.
Tương tự như các kết quả xét ngiệm, các dấu hiệu trên X-quang không đặc hiệu cho nang
giả tuỵ. Chúng chỉ có tính chất gợi ý, yêu cầu những chẩn đoán cận lâm sàng khác có độ
chính xác cao hơn.
2.2.3-Siêu âm bụng:
Khi đã “trưởng thành”, hình ảnh điển hình của nang giả tuỵ trên siêu âm là một khối
echo hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và có tăng âm phía sau.
Trong trường hợp không điển hình, độ phản âm của nang sẽ thay đổi, do thay đổi thành
phần dịch chứa trong nang.
Giá trị chẩn đoán nang giả tuỵ của siêu âm thay đổi, tuỳ thuộc vào người đọc và nhất là
có sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng chung quanh.
2.2.4-X-quang điện toán cắt lớp (CT):




                                                            Hình 1- Hình ảnh của nang
                                                            giả tuỵ trên CT




CT là phương tiện chẩn đoán nang giả tuỵ được chọn lựa hiện nay. Ưu điểm của CT là
ngoài giá trị chẩn đoán cao, CT còn cho biết được mối liên hệ về giải phẫu của nang giả
tuỵ với các tạng chung quanh, để từ đó người thầy thuốc có biện pháp điều trị thích hợp.
Hình ảnh của nang giả tuỵ trên CT (hình 1):


                                          387
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


     o Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm ở trong hay lân cận tuỵ
     o Nang giả tuỵ đã định hình rõ có hình cầu và vách dày
     o Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều ổ, phân cách bởi các
       vách ngăn không hoàn toàn do sự kết tụ thành mảnh của fibrin.
     o Nang giả tuỵ lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất
     o Nang giả tuỵ chứa mô hoại tử, máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao
     o Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang. Trong 10% các trường
       hợp, có phình động mạch nằm trên thành nang, là nguồn gốc của biến chứng
       chảy máu.
2.2.5-Chụp cộng hường từ (MRI) và chụp mật tuỵ cộng hưởng từ (MRCP):
MRI và MRCP cho hình ảnh nang, đặc biệt là hình ảnh dịch trong nang (với các mảnh
mô hoại tử), rõ ràng hơn so với CT. MRCP có thể cho thấy hình ảnh chi tiết của ống tuỵ
(và đường mật), nhưng khó có thể kết luận ống tuỵ có còn nguyên vẹn hay không trên
MRCP.
Trong thực tế, vì giá thành của MRI và MRCP cao hơn CT, và vì bản thân CT có giá trị
chẩn đoán cao, MRI và MRCP ít khi được chỉ định thay cho CT.
2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP):
ERCP là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn, khi cần xác định tính nguyên vẹn của
ống tuỵ ở BN có nang giả tuỵ.
Hình ảnh của nang giả tuỵ trên ERCP:
     o Luôn có bất thường ở ống tuỵ
     o Dò ống tuỵ vào nang là dấu hiệu phổ biến
     o Các bất thường khác: ống tuỵ bị tắc một phần hay hoàn toàn, do xơ hoá (viêm
       tuỵ mãn) hay do bị chèn ép từ bên ngoài.
2.2.7-Siêu âm qua nội soi:
     o Cấu trúc echo trống (ổ tụ dịch), giới hạn ngoài có echo dày (thành nang)
     o Hình ảnh các mảnh vụn (mô hoại tử, máu, mũ) di chuyển theo trọng lực
     o Có thể xác định độ dày thành nang với độ chính xác cao
2.2.8-X-quang động mạch:
X-quang động mạch hiếm khi được chỉ định chỉ để chẩn đoán nang giả tuỵ. Trong trường
hợp nghi ngờ có sự hình thành một phình giả động mạch do bào mòn thành mạch do
viêm tuỵ cấp gây ra, X-quang động mạch được chỉ định, vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa
có tác dụng can thiệp (gây tắc mạch).
2.2.9-Chọc hút dịch nang chẩn đoán:
Được thực hiện dưới sự hướng dẫn của CT, siêu âm hay tốt nhất là siêu âm qua nội soi.
Việc chọc hút dịch nang cũng có thể được thực hiện trong phẫu thuật.
2.3-Chẩn đoán phân biệt:
Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:
     o Tụ dịch quanh tuỵ sau viêm tuỵ cấp


                                          388
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


      o Viêm tuỵ mãn
      o Nang thận trái
      o Nang lách
      o U nang (bướu tân sinh) của tuỵ (quan trọng nhất)
2.4-Thái độ chẩn đoán:
Tiêu chuẩn chẩn đoán nang giả tuỵ:
      o Có tiền căn viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mãn hay chấn thương tuỵ
      o Đau bụng dai dẵng, âm ỉ
      o Chẩn đoán hình ảnh: khối chưá dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không có vách ngăn,
        không tăng quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương dạng nang khác
không phải nang giả tuỵ, trong đó quan trọng nhất là bướu tân sinh dạng nang của tuỵ.
Chẩn đoán loại trừ bướu tân sinh dạng nang của tuỵ dựa vào: đối tượng BN, triệu chứng
lâm sàng và hình ảnh trên CT (bảng 2, hình 2).
                                    Serous                 MCN                   IPMT
                                cystadenomas
Giới tính                        Nữ (>80%)                Nữ (>80%)           Nam (>50%)
Biểu hiện                      Khối u bụng đau         Khối u bụng đau          Viêm tuỵ
Vị trí                          Thân và đuôi             Thân và đuôi              Đầu
Dấu hiệu trên CT:
      Vách                             (+)                    (+)                   (-)
      Đóng vôi                         (+)                    (+)                   (-)
Dấu hiệu trên ERCP:
      Ống tuỵ bị đẩy                   (+)                    (+)                   (-)
      Ống tuỵ dãn                       (-)                    (-)                 (+)
      Ống tuỵ không hiện                (-)                    (-)                 (+)
      hình hoàn toàn
      Ống tuỵ thông với nang            (-)                    (-)                 (+)
      Dích nhầy chảy ra từ              (-)                    (-)                 (+)
      nhú Vater
Nguy cơ ác tính                         (-)                   (+)                  (+)
Điều trị                         Có thể theo dõi            Cắt u                 Cắt u
             Bảng 2- Tính chất một số bướu tân sinh dạng nang của tuỵ nang của tuỵ
Nếu CT vẫn chưa cho một kết luận đáng tin cậy, có thể chọc hút dịch nang xét nghiệm
sinh hoá và tế bào (bảng 3).
                    Nang giả tuỵ           Serous          MCN lành tính        MCN ác tính
                                       cystadenomas
Độ nhầy                 Thấp                Thấp                 Cao               Cao
Amylase                 Cao                 Thấp                Thấp               Thấp
CEA                     Thấp                Thấp                 Cao               Cao
CA 72-4                 Thấp                Thấp             Trung gian            Cao
Tế bào học               (-)                 (-)                 (+)                (+)
                Bảng 3- So sánh tính chất dịch nang giả tuỵ và u nang của tuỵ




                                            389
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




                                                              Hình 2- Hình ảnh serous cyst
                                                              adenoma của tuỵ trên CT




Trong trường hợp nang nằm trong tuỵ (có vỏ bao tuỵ che phủ), cắt trọn nang (mà không
làm rơi rớt dịch nang vào trong xoang bụng) là chọn lựa cuối cùng, khi không thể phân
biệt được nang giả và bướu tân sinh dạng nang của tuỵ
3-Điều trị:
3.1-Điều trị nội khoa:
Mục đích: điều trị triệu chứng, nâng đỡ tổng trạng trong khi BN chưa có chỉ định điều trị
bằng thủ thuật hay phẫu thuật.
Được chỉ định khi nang có thể tự thoái triển mà không cần can thiệp, cụ thể:
      o Nang không có biến chứng
      o Nang có thành mỏng
      o Ống tuỵ còn nguyên vẹn
      o Thời gian: trước 4 tuần sau viêm tuỵ hay chấn thương tuỵ
Nội dung:
      o Giảm đau (là biện pháp điều trị chính)
      o Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch (được chỉ định khi BN không cung
        cấp đủ năng lượng qua đường miệng)
3.2-Điều trị nang giả tuỵ chưa biến chứng:
3.2.1-Dẫn lưu nang qua da:
Kỹ thuật: xác định vị trí nang nơi tiếp xúc với thành bụng (dưới sự hướng dẫn của siêu
âm), chọc kim qua da vào nang, luồn catheter, lưu và cố định catheter
Thời gian lưu catheter thay đổi, từ vài ngày đến vài tháng.
Ưu điểm: nhẹ nhàng
Hạn chế:
      o Nhiễm trùng nang
      o Nghẹt catheter
      o Dò tuỵ


                                           390
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


     o Thời gian dẫn lưu kéo dài
     o Tỉ lệ tái phát cao (63%)
Sau khi đặt catheter cần điều trị bổ túc với octreotide (Somatostatin 200 µg TDD x 3
lần/ngày x 1 tháng).
Chỉ định: nang giả tuỵ nhiễm trùng.
Chống chỉ định:
     o Có nghẹt ống tuỵ
     o Nang có vách ngăn
     o Nang có mô hoại tử
3.2.2-Dẫn lưu nang qua nội soi dạ dày-tá tràng:
Chỉ định:
     o Dẫn lưu nang giả tuỵ xuyên thành (dạ dày hay tá tràng) : nang giả tuỵ dính với
       thành dạ dày hay tá tràng.
     o Dẫn lưu nang giả tuỵ qua ngã ống tuỵ: được chỉ định khi nang giả tuỵ có sự
       thông thương với ống tuỵ (có tắc nghẽn ống tuỵ trên dòng hay không). Kỹ
       thuật: đưa ống soi tới tá tràng, đặt endoprothese xuyên nhú Vater, khi nang
       thoái triển nội soi rút endoprothese.
Cần siêu âm qua nội soi hay ERCP trước khi tiến hành thủ thuật.
Biến chứng:
     o Chảy máu (đặt xuyên thành)
     o Viêm tuỵ cấp (đặt xuyên nhú Vater): 13%
     o Thủng thành dạ dày hay tá tràng
Kết quả:
     o Tỉ lệ thành công: 80%
     o Tỉ lệ tái phát: 10-14%
3.2.3-Phẫu thuật dẫn lưu trong:
Là phương pháp được lựa chọn trong đa số các trường hợp.
Chỉ định: nang có thành đủ dầy (tối thiểu 5mm).
Có thể tiến hành qua mổ mở hay phẫu thuật nội soi.
Phương pháp: tuỳ thuộc vào mối liên quan của thành nang với các tạng lân cận:
     o Nối nang với thành sau dạ dày (hình 3): nếu nang dính vào thành sau dạ dày
     o Nối nang với thành bên tá tràng (hình 4): nếu nang dính vào thành bên tá tràng
     o Nối nang với hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y (hình 5): nếu nang dính
       vào mạc treo đại tràng ngang. Phương pháp này thường được thực hiện nhất.
Kết quả:
     o Tỉ lệ thành công 85-90%
     o Tỉ lệ tái phát: rất thấp


                                         391
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




                                          Hình 3- Phẫu thuật nối
                                          nang giả tuỵ với thành sau
                                          dạ dày




Hình 4- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ-tá tràng


                  392
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




        Hình 5- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-y
3.2.4-Phẫu thuật dẫn lưu ngoài:
Chỉ định:
     o Nang có biến chứng nhiễm trùng
     o Nang còn “non” (thành mỏng) có biến chứng chèn ép
     o BN không đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật lớn hơn
3.2.5-Phẫu thuật cắt nang:
Chỉ định: nang khu trú, thường ở vùng đuôi tuỵ
Phương pháp: cắt đuôi tuỵ kèm nang
Phương pháp này ít được thực hiện
3.3-Điều trị nang giả tuỵ có biến chứng:
Nang giả tuỵ nhiễm trùng: kháng sinh kết hợp dẫn lưu nang
Nang giả tuỵ chèn ép: dẫn lưu nang
Nang giả tuỵ xuất huyết:
     o Thông động mạch, chụp động mạch, gây tắc động mạch chảy máu
     o Phẫu thuật cầm máu
Nang giả tuỵ vỡ vào xoang phúc mạc: rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng, dẫn lưu nang.




                                           393

More Related Content

What's hot

Chấn thương bụng
Chấn thương bụngChấn thương bụng
Chấn thương bụngHùng Lê
 
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆUCHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆUSoM
 
SỎI NIỆU
SỎI NIỆUSỎI NIỆU
SỎI NIỆUSoM
 
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
VIÊM RUỘT THỪA CẤPVIÊM RUỘT THỪA CẤP
VIÊM RUỘT THỪA CẤPSoM
 
THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
THOÁT VỊ BẸN - ĐÙITHOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
THOÁT VỊ BẸN - ĐÙISoM
 
Viêm ruột thừa Y3 YDS
Viêm ruột thừa Y3 YDSViêm ruột thừa Y3 YDS
Viêm ruột thừa Y3 YDSNgo Tan
 
các đường kerley trong x-quang phổi
các đường kerley trong x-quang phổicác đường kerley trong x-quang phổi
các đường kerley trong x-quang phổiBs. Nhữ Thu Hà
 
20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruột20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruộtHùng Lê
 
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNGUNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNGSoM
 
VIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAGreat Doctor
 
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệtU phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệtbacsyvuive
 
Sỏi đường mật
Sỏi đường mậtSỏi đường mật
Sỏi đường mậtHùng Lê
 
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦSỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦSoM
 
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mậtChẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mậtDien Dr
 
Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấp
Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấpKhuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấp
Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấpCuong Nguyen
 
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạcCLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạcNguyen Thai Binh
 
trật khớp khuỷu
trật khớp khuỷutrật khớp khuỷu
trật khớp khuỷuSoM
 
CLVT hệ tiết niệu. Nang và u thận
CLVT hệ tiết niệu. Nang và u thậnCLVT hệ tiết niệu. Nang và u thận
CLVT hệ tiết niệu. Nang và u thậnNguyen Thai Binh
 

What's hot (20)

Chấn thương bụng
Chấn thương bụngChấn thương bụng
Chấn thương bụng
 
Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
 
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆUCHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
 
SỎI NIỆU
SỎI NIỆUSỎI NIỆU
SỎI NIỆU
 
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
VIÊM RUỘT THỪA CẤPVIÊM RUỘT THỪA CẤP
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
 
THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
THOÁT VỊ BẸN - ĐÙITHOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
 
Viêm ruột thừa Y3 YDS
Viêm ruột thừa Y3 YDSViêm ruột thừa Y3 YDS
Viêm ruột thừa Y3 YDS
 
các đường kerley trong x-quang phổi
các đường kerley trong x-quang phổicác đường kerley trong x-quang phổi
các đường kerley trong x-quang phổi
 
20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruột20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruột
 
VIÊM PHÚC MẠC_Phan Lê Minh Tiến_Y09A
VIÊM PHÚC MẠC_Phan Lê Minh Tiến_Y09AVIÊM PHÚC MẠC_Phan Lê Minh Tiến_Y09A
VIÊM PHÚC MẠC_Phan Lê Minh Tiến_Y09A
 
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNGUNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
 
VIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪA
 
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệtU phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
 
Sỏi đường mật
Sỏi đường mậtSỏi đường mật
Sỏi đường mật
 
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦSỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
 
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mậtChẩn đoán siêu âm gan và đường mật
Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật
 
Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấp
Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấpKhuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấp
Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấp
 
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạcCLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
 
trật khớp khuỷu
trật khớp khuỷutrật khớp khuỷu
trật khớp khuỷu
 
CLVT hệ tiết niệu. Nang và u thận
CLVT hệ tiết niệu. Nang và u thậnCLVT hệ tiết niệu. Nang và u thận
CLVT hệ tiết niệu. Nang và u thận
 

Viewers also liked

Sỏi túi mật
Sỏi túi mậtSỏi túi mật
Sỏi túi mậtHùng Lê
 
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửaTăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửaHùng Lê
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaHùng Lê
 
Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpViêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpHùng Lê
 
Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)Hùng Lê
 
Tràn khí màng phổi tự phát
Tràn khí màng phổi tự phátTràn khí màng phổi tự phát
Tràn khí màng phổi tự phátHùng Lê
 
Phình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụngPhình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụngHùng Lê
 
Thoát vị khe thực quản
Thoát vị khe thực quảnThoát vị khe thực quản
Thoát vị khe thực quảnHùng Lê
 
Ung thư đường mật ngoài gan
Ung thư đường mật ngoài ganUng thư đường mật ngoài gan
Ung thư đường mật ngoài ganHùng Lê
 
Tràn dịch màng tim
Tràn dịch màng timTràn dịch màng tim
Tràn dịch màng timHùng Lê
 
Co thắt tâm vị
Co thắt tâm vịCo thắt tâm vị
Co thắt tâm vịHùng Lê
 
Tắc động mạch ngoại biên
Tắc động mạch ngoại biênTắc động mạch ngoại biên
Tắc động mạch ngoại biênHùng Lê
 
Bướu giáp đơn nhân
Bướu giáp đơn nhânBướu giáp đơn nhân
Bướu giáp đơn nhânHùng Lê
 
Phình giáp nhân
Phình giáp nhânPhình giáp nhân
Phình giáp nhânHùng Lê
 
Thoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụngThoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụngHùng Lê
 
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)Hùng Lê
 
Bệnh Basedow
Bệnh BasedowBệnh Basedow
Bệnh BasedowHùng Lê
 

Viewers also liked (20)

Sỏi túi mật
Sỏi túi mậtSỏi túi mật
Sỏi túi mật
 
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửaTăng áp tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửa
 
Áp-xe gan
Áp-xe ganÁp-xe gan
Áp-xe gan
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoa
 
Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpViêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấp
 
Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)
 
Tràn khí màng phổi tự phát
Tràn khí màng phổi tự phátTràn khí màng phổi tự phát
Tràn khí màng phổi tự phát
 
Phình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụngPhình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụng
 
Thoát vị khe thực quản
Thoát vị khe thực quảnThoát vị khe thực quản
Thoát vị khe thực quản
 
Ung thư đường mật ngoài gan
Ung thư đường mật ngoài ganUng thư đường mật ngoài gan
Ung thư đường mật ngoài gan
 
Tràn dịch màng tim
Tràn dịch màng timTràn dịch màng tim
Tràn dịch màng tim
 
Phụ lục
Phụ lụcPhụ lục
Phụ lục
 
Co thắt tâm vị
Co thắt tâm vịCo thắt tâm vị
Co thắt tâm vị
 
Tắc động mạch ngoại biên
Tắc động mạch ngoại biênTắc động mạch ngoại biên
Tắc động mạch ngoại biên
 
Bướu giáp đơn nhân
Bướu giáp đơn nhânBướu giáp đơn nhân
Bướu giáp đơn nhân
 
Phình giáp nhân
Phình giáp nhânPhình giáp nhân
Phình giáp nhân
 
Thoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụngThoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụng
 
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
 
Bệnh Basedow
Bệnh BasedowBệnh Basedow
Bệnh Basedow
 
Khám vú
Khám vúKhám vú
Khám vú
 

Similar to Nang giả tuỵ

16 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 200716 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 2007Hùng Lê
 
Ung thư tuỵ
Ung thư tuỵUng thư tuỵ
Ung thư tuỵHùng Lê
 
28 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 200728 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 2007Hùng Lê
 
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docxMỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docxhieu vu
 
BƯỚU NHU MÔ THẬN.pdf
BƯỚU NHU MÔ THẬN.pdfBƯỚU NHU MÔ THẬN.pdf
BƯỚU NHU MÔ THẬN.pdfTu Nguyen
 
Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis
Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute PancreatitisMri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis
Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitisdrduongmri
 
UNG THƯ TIẾT NIỆU
UNG THƯ TIẾT NIỆUUNG THƯ TIẾT NIỆU
UNG THƯ TIẾT NIỆUSoM
 
Bai 25 benh ly viem nhiem
Bai 25  benh ly viem nhiemBai 25  benh ly viem nhiem
Bai 25 benh ly viem nhiemLan Đặng
 
Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020
Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020
Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020drduongmri
 
Hình ảnh tổn thương lao
Hình ảnh tổn thương laoHình ảnh tổn thương lao
Hình ảnh tổn thương laoKhai Le Phuoc
 
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNGSIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNGSoM
 
Bai 22 sa danh gia tu cung
Bai 22  sa danh gia tu cungBai 22  sa danh gia tu cung
Bai 22 sa danh gia tu cungLan Đặng
 
U thận và hệ niệu
U thận và hệ niệuU thận và hệ niệu
U thận và hệ niệuLan Đặng
 
Chapter 7 ct tieu khung - page 296 - 313
Chapter 7   ct tieu khung - page 296 - 313Chapter 7   ct tieu khung - page 296 - 313
Chapter 7 ct tieu khung - page 296 - 313Tưởng Lê Văn
 

Similar to Nang giả tuỵ (20)

16 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 200716 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 2007
 
16 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 200716 ung thu tuy 2007
16 ung thu tuy 2007
 
Ung thư tuỵ
Ung thư tuỵUng thư tuỵ
Ung thư tuỵ
 
28 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 200728 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 2007
 
28 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 200728 viem tuy cap 2007
28 viem tuy cap 2007
 
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docxMỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
 
BƯỚU NHU MÔ THẬN.pdf
BƯỚU NHU MÔ THẬN.pdfBƯỚU NHU MÔ THẬN.pdf
BƯỚU NHU MÔ THẬN.pdf
 
Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis
Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute PancreatitisMri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis
Mri viem tuy cap và bien chung. MRI for acute Pancreatitis
 
UNG THƯ TIẾT NIỆU
UNG THƯ TIẾT NIỆUUNG THƯ TIẾT NIỆU
UNG THƯ TIẾT NIỆU
 
Bai 25 benh ly viem nhiem
Bai 25  benh ly viem nhiemBai 25  benh ly viem nhiem
Bai 25 benh ly viem nhiem
 
Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020
Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020
Mri lac noi mac tu cung.endometriosis.adenomyosis dr duong. 8.12.2020
 
Hình ảnh tổn thương lao
Hình ảnh tổn thương laoHình ảnh tổn thương lao
Hình ảnh tổn thương lao
 
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNGSIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG
 
Bai 22 sa danh gia tu cung
Bai 22  sa danh gia tu cungBai 22  sa danh gia tu cung
Bai 22 sa danh gia tu cung
 
39 aaa-2007
39 aaa-200739 aaa-2007
39 aaa-2007
 
39 aaa-2007
39 aaa-200739 aaa-2007
39 aaa-2007
 
CT hệ niệu
CT hệ niệuCT hệ niệu
CT hệ niệu
 
U thận và hệ niệu
U thận và hệ niệuU thận và hệ niệu
U thận và hệ niệu
 
Soi duong mat
Soi duong matSoi duong mat
Soi duong mat
 
Chapter 7 ct tieu khung - page 296 - 313
Chapter 7   ct tieu khung - page 296 - 313Chapter 7   ct tieu khung - page 296 - 313
Chapter 7 ct tieu khung - page 296 - 313
 

More from Hùng Lê

Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)Hùng Lê
 
20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấp20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấpHùng Lê
 
20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruột20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruộtHùng Lê
 
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)Hùng Lê
 
Viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấpViêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấpHùng Lê
 
Khám tuyến giáp
Khám tuyến giápKhám tuyến giáp
Khám tuyến giápHùng Lê
 
Điều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruộtĐiều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruộtHùng Lê
 
Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpViêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpHùng Lê
 
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y620140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6Hùng Lê
 
Hội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruộtHội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruộtHùng Lê
 
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫuChuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫuHùng Lê
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaHùng Lê
 
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổiTràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổiHùng Lê
 
Chấn thương ngực
Chấn thương ngựcChấn thương ngực
Chấn thương ngựcHùng Lê
 

More from Hùng Lê (14)

Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)
 
20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấp20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấp
 
20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruột20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruột
 
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
 
Viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấpViêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấp
 
Khám tuyến giáp
Khám tuyến giápKhám tuyến giáp
Khám tuyến giáp
 
Điều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruộtĐiều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruột
 
Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpViêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấp
 
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y620140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
 
Hội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruộtHội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruột
 
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫuChuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoa
 
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổiTràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi
 
Chấn thương ngực
Chấn thương ngựcChấn thương ngực
Chấn thương ngực
 

Nang giả tuỵ

  • 1. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 NANG GIẢ TUỴ 1-Đại cương: Nang giả tuỵ là sự tập trung khu trú chất dịch có nồng độ cao của amylase (và các men tuỵ khác) trong một cấu trúc dạng nang mà thành của nó không có lớp biểu mô. Nang giả tuỵ chiếm phần lớn (75-80%) các tổn thương dạng nang của tuỵ. Nang giả tuỵ có ba nguồn gốc hình thành: o Vỡ ống tuỵ (2/3 các nang giả tuỵ có thông thương với ống tuỵ) o Tụ dịch cấp tính quanh tuỵ trong và sau viêm tuỵ cấp o Sự khu trú và vách hoá của phần mô tuỵ bị hoại tử trong viêm tuỵ cấp Nguyên nhân của nang giả tuỵ: o Viêm tuỵ cấp o Viêm tuỵ mãn (nguyên nhân thường gặp nhất) o Chấn thương tuỵ (thường gặp ở trẻ em) Sinh lý bệnh: xuất phát điểm của nang giả tuỵ là sự tuỵ dịch quanh tuỵ. Nguồn gốc của dịch tụ là sự vỡ của ống tuỵ (do hoại tử một phần thành các ống tuỵ nhỏ trong viêm tuỵ cấp hay tăng áp lực trong ống tuỵ do chít hẹp hay sỏi ống tuỵ trong viêm tuỵ mãn). Dịch tụ thường được hấp thu trong phần lớn các trường hợp. Những trường hợp dịch không thể hấp thu sẽ gây phản ứng xơ hoá với các cấu trúc chung quanh, tạo thành vỏ bao, hình thành nang giả tuỵ. Cần trung bình 4 đến 6 tuần để hình thành một nang giả tuỵ. Trong hầu hết các trường hợp, nang giả tuỵ hình thành ở trong hậu cung mạc nối. Thành nang dính chặt với thành sau dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang. Trong một số ít trường hợp, nang giả tuỵ có thể hình thành trong chủ mô tuỵ , do sự hoá lỏng của mô tuỵ hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp. Nang giả tuỵ có thể hình thành ở các vị trí khác trong xoang bụng. Trong trường hợp rất hiếm, dịch tụ có thể phát triển lên trên lồng ngực và nang giả tuỵ có thể hình thành ở trung thất sau. Kích thước nang giả tuỵ thay đổi từ 2 đến 30 cm. Dịch nang thường trong nhưng cũng có thể có màu đỏ bầm do chứa máu và mô hoại tử. Trong 95% các trường hợp, dịch nang có nồng độ amylase cao, và đây là một trong những đặc điểm để chẩn đoán phân biệt giữa nang giả tuỵ và nang “thật” (bướu tân sinh) của tuỵ. 85-90% nang giả tuỵ chỉ có một khoang. Nếu có nhiều khoang, các khoang thường thông thương với nhau qua các vách ngăn không hoàn toàn. Nang có nhiều vách ngăn cần chẩn đoán phân biệt với các bướu dạng nang của tuỵ (bảng 1). Loại Tỉ lệ (%) U nang nhầy (MCN-mucinous cystic neoplasm) 45 U nang nhầy lành tính 29 U nang nhầy ác tính 16 U nang thanh dịch (serous cysadenomas) 32 U nhú nhầy trong ống tuỵ (IPMT-intraductal papillary 18 385
  • 2. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 mucinous tumors) U nang tế bào đảo (cysticislet cell tumor) 2 U nang nhú (papillary cystic tumor) 3 Tổng cộng 100% Bảng 1- Các bướu dạng nang của tuỵ, chiếm 10% các tổn thương dạng nang và 1% bướu tân sinh (lành và ác tính) của tuỵ Diễn tiến của một nang giả tuỵ: o Thoái triển (25%) o Phát triển (tăng kích thước, thành nang dày lên) o Dẫn đến các biến chứng: Chảy máu: do vỡ một phình giả động mạch trên thành nang (thường là động mạch lách) Nhiễm trùng Vỡ nang: vào ống tiêu hoá hay vào xoang phúc mạc Chèn ép: vào đường mật (gây tắc mật), vào ống tiêu hoá (gây tắc ruột). 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán lâm sàng dựa vào: o Tiền căn viêm tuỵ hay chấn thương vào vùng thượng vị o Đau thương vị dai dẵng sau chấn thương hay viêm tuỵ (triệu chứng thường gặp nhất) o Chán ăn, sụt cân o Nôn ói o Vàng da o Sốt o Khối u vùng thường vị (sờ được trong một số ít các trường hợp) o Hội chứng xuất huyết trong nang giả tuỵ: Đau đột dữ dội vùng thượng vị Dấu mất máu cấp: da tái niêm nhạt, tụt huyết áp, Hct giảm Đôi khi nghe được âm thổi vùng thượng vị 2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-Xét nghiệm: Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỉ lệ đáng kể BN có nồng độ amylase huyết tương tăng. 2.2.2-X-quang bụng: Trên X-quang bụng không sửa soạn, nang giả tuỵ có thể cho hiệu ứng khối, đó là hình ảnh một khối mờ đẩy lệch các tạng chung quanh như dạ dày, đại tràng ngang…Đôi khi, sự hiện diện của các đốm canxi ở vùng thượng vị gợi ý bệnh lý nguyên nhân (viêm tuỵ mãn). 386
  • 3. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Trên X-quang dạ dày-khung tá tràng với Barium, nang giả tuỵ biểu hiện bằng hình ảnh dạ dày bị đẩy ra trước (phim chụp nghiêng) hay khung tá tràng bung rộng. Tương tự như các kết quả xét ngiệm, các dấu hiệu trên X-quang không đặc hiệu cho nang giả tuỵ. Chúng chỉ có tính chất gợi ý, yêu cầu những chẩn đoán cận lâm sàng khác có độ chính xác cao hơn. 2.2.3-Siêu âm bụng: Khi đã “trưởng thành”, hình ảnh điển hình của nang giả tuỵ trên siêu âm là một khối echo hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và có tăng âm phía sau. Trong trường hợp không điển hình, độ phản âm của nang sẽ thay đổi, do thay đổi thành phần dịch chứa trong nang. Giá trị chẩn đoán nang giả tuỵ của siêu âm thay đổi, tuỳ thuộc vào người đọc và nhất là có sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng chung quanh. 2.2.4-X-quang điện toán cắt lớp (CT): Hình 1- Hình ảnh của nang giả tuỵ trên CT CT là phương tiện chẩn đoán nang giả tuỵ được chọn lựa hiện nay. Ưu điểm của CT là ngoài giá trị chẩn đoán cao, CT còn cho biết được mối liên hệ về giải phẫu của nang giả tuỵ với các tạng chung quanh, để từ đó người thầy thuốc có biện pháp điều trị thích hợp. Hình ảnh của nang giả tuỵ trên CT (hình 1): 387
  • 4. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm ở trong hay lân cận tuỵ o Nang giả tuỵ đã định hình rõ có hình cầu và vách dày o Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều ổ, phân cách bởi các vách ngăn không hoàn toàn do sự kết tụ thành mảnh của fibrin. o Nang giả tuỵ lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất o Nang giả tuỵ chứa mô hoại tử, máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao o Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang. Trong 10% các trường hợp, có phình động mạch nằm trên thành nang, là nguồn gốc của biến chứng chảy máu. 2.2.5-Chụp cộng hường từ (MRI) và chụp mật tuỵ cộng hưởng từ (MRCP): MRI và MRCP cho hình ảnh nang, đặc biệt là hình ảnh dịch trong nang (với các mảnh mô hoại tử), rõ ràng hơn so với CT. MRCP có thể cho thấy hình ảnh chi tiết của ống tuỵ (và đường mật), nhưng khó có thể kết luận ống tuỵ có còn nguyên vẹn hay không trên MRCP. Trong thực tế, vì giá thành của MRI và MRCP cao hơn CT, và vì bản thân CT có giá trị chẩn đoán cao, MRI và MRCP ít khi được chỉ định thay cho CT. 2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP): ERCP là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn, khi cần xác định tính nguyên vẹn của ống tuỵ ở BN có nang giả tuỵ. Hình ảnh của nang giả tuỵ trên ERCP: o Luôn có bất thường ở ống tuỵ o Dò ống tuỵ vào nang là dấu hiệu phổ biến o Các bất thường khác: ống tuỵ bị tắc một phần hay hoàn toàn, do xơ hoá (viêm tuỵ mãn) hay do bị chèn ép từ bên ngoài. 2.2.7-Siêu âm qua nội soi: o Cấu trúc echo trống (ổ tụ dịch), giới hạn ngoài có echo dày (thành nang) o Hình ảnh các mảnh vụn (mô hoại tử, máu, mũ) di chuyển theo trọng lực o Có thể xác định độ dày thành nang với độ chính xác cao 2.2.8-X-quang động mạch: X-quang động mạch hiếm khi được chỉ định chỉ để chẩn đoán nang giả tuỵ. Trong trường hợp nghi ngờ có sự hình thành một phình giả động mạch do bào mòn thành mạch do viêm tuỵ cấp gây ra, X-quang động mạch được chỉ định, vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa có tác dụng can thiệp (gây tắc mạch). 2.2.9-Chọc hút dịch nang chẩn đoán: Được thực hiện dưới sự hướng dẫn của CT, siêu âm hay tốt nhất là siêu âm qua nội soi. Việc chọc hút dịch nang cũng có thể được thực hiện trong phẫu thuật. 2.3-Chẩn đoán phân biệt: Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra: o Tụ dịch quanh tuỵ sau viêm tuỵ cấp 388
  • 5. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Viêm tuỵ mãn o Nang thận trái o Nang lách o U nang (bướu tân sinh) của tuỵ (quan trọng nhất) 2.4-Thái độ chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán nang giả tuỵ: o Có tiền căn viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mãn hay chấn thương tuỵ o Đau bụng dai dẵng, âm ỉ o Chẩn đoán hình ảnh: khối chưá dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không có vách ngăn, không tăng quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá. Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương dạng nang khác không phải nang giả tuỵ, trong đó quan trọng nhất là bướu tân sinh dạng nang của tuỵ. Chẩn đoán loại trừ bướu tân sinh dạng nang của tuỵ dựa vào: đối tượng BN, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên CT (bảng 2, hình 2). Serous MCN IPMT cystadenomas Giới tính Nữ (>80%) Nữ (>80%) Nam (>50%) Biểu hiện Khối u bụng đau Khối u bụng đau Viêm tuỵ Vị trí Thân và đuôi Thân và đuôi Đầu Dấu hiệu trên CT: Vách (+) (+) (-) Đóng vôi (+) (+) (-) Dấu hiệu trên ERCP: Ống tuỵ bị đẩy (+) (+) (-) Ống tuỵ dãn (-) (-) (+) Ống tuỵ không hiện (-) (-) (+) hình hoàn toàn Ống tuỵ thông với nang (-) (-) (+) Dích nhầy chảy ra từ (-) (-) (+) nhú Vater Nguy cơ ác tính (-) (+) (+) Điều trị Có thể theo dõi Cắt u Cắt u Bảng 2- Tính chất một số bướu tân sinh dạng nang của tuỵ nang của tuỵ Nếu CT vẫn chưa cho một kết luận đáng tin cậy, có thể chọc hút dịch nang xét nghiệm sinh hoá và tế bào (bảng 3). Nang giả tuỵ Serous MCN lành tính MCN ác tính cystadenomas Độ nhầy Thấp Thấp Cao Cao Amylase Cao Thấp Thấp Thấp CEA Thấp Thấp Cao Cao CA 72-4 Thấp Thấp Trung gian Cao Tế bào học (-) (-) (+) (+) Bảng 3- So sánh tính chất dịch nang giả tuỵ và u nang của tuỵ 389
  • 6. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2- Hình ảnh serous cyst adenoma của tuỵ trên CT Trong trường hợp nang nằm trong tuỵ (có vỏ bao tuỵ che phủ), cắt trọn nang (mà không làm rơi rớt dịch nang vào trong xoang bụng) là chọn lựa cuối cùng, khi không thể phân biệt được nang giả và bướu tân sinh dạng nang của tuỵ 3-Điều trị: 3.1-Điều trị nội khoa: Mục đích: điều trị triệu chứng, nâng đỡ tổng trạng trong khi BN chưa có chỉ định điều trị bằng thủ thuật hay phẫu thuật. Được chỉ định khi nang có thể tự thoái triển mà không cần can thiệp, cụ thể: o Nang không có biến chứng o Nang có thành mỏng o Ống tuỵ còn nguyên vẹn o Thời gian: trước 4 tuần sau viêm tuỵ hay chấn thương tuỵ Nội dung: o Giảm đau (là biện pháp điều trị chính) o Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch (được chỉ định khi BN không cung cấp đủ năng lượng qua đường miệng) 3.2-Điều trị nang giả tuỵ chưa biến chứng: 3.2.1-Dẫn lưu nang qua da: Kỹ thuật: xác định vị trí nang nơi tiếp xúc với thành bụng (dưới sự hướng dẫn của siêu âm), chọc kim qua da vào nang, luồn catheter, lưu và cố định catheter Thời gian lưu catheter thay đổi, từ vài ngày đến vài tháng. Ưu điểm: nhẹ nhàng Hạn chế: o Nhiễm trùng nang o Nghẹt catheter o Dò tuỵ 390
  • 7. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Thời gian dẫn lưu kéo dài o Tỉ lệ tái phát cao (63%) Sau khi đặt catheter cần điều trị bổ túc với octreotide (Somatostatin 200 µg TDD x 3 lần/ngày x 1 tháng). Chỉ định: nang giả tuỵ nhiễm trùng. Chống chỉ định: o Có nghẹt ống tuỵ o Nang có vách ngăn o Nang có mô hoại tử 3.2.2-Dẫn lưu nang qua nội soi dạ dày-tá tràng: Chỉ định: o Dẫn lưu nang giả tuỵ xuyên thành (dạ dày hay tá tràng) : nang giả tuỵ dính với thành dạ dày hay tá tràng. o Dẫn lưu nang giả tuỵ qua ngã ống tuỵ: được chỉ định khi nang giả tuỵ có sự thông thương với ống tuỵ (có tắc nghẽn ống tuỵ trên dòng hay không). Kỹ thuật: đưa ống soi tới tá tràng, đặt endoprothese xuyên nhú Vater, khi nang thoái triển nội soi rút endoprothese. Cần siêu âm qua nội soi hay ERCP trước khi tiến hành thủ thuật. Biến chứng: o Chảy máu (đặt xuyên thành) o Viêm tuỵ cấp (đặt xuyên nhú Vater): 13% o Thủng thành dạ dày hay tá tràng Kết quả: o Tỉ lệ thành công: 80% o Tỉ lệ tái phát: 10-14% 3.2.3-Phẫu thuật dẫn lưu trong: Là phương pháp được lựa chọn trong đa số các trường hợp. Chỉ định: nang có thành đủ dầy (tối thiểu 5mm). Có thể tiến hành qua mổ mở hay phẫu thuật nội soi. Phương pháp: tuỳ thuộc vào mối liên quan của thành nang với các tạng lân cận: o Nối nang với thành sau dạ dày (hình 3): nếu nang dính vào thành sau dạ dày o Nối nang với thành bên tá tràng (hình 4): nếu nang dính vào thành bên tá tràng o Nối nang với hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y (hình 5): nếu nang dính vào mạc treo đại tràng ngang. Phương pháp này thường được thực hiện nhất. Kết quả: o Tỉ lệ thành công 85-90% o Tỉ lệ tái phát: rất thấp 391
  • 8. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 3- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ với thành sau dạ dày Hình 4- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ-tá tràng 392
  • 9. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 5- Phẫu thuật nối nang giả tuỵ-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-y 3.2.4-Phẫu thuật dẫn lưu ngoài: Chỉ định: o Nang có biến chứng nhiễm trùng o Nang còn “non” (thành mỏng) có biến chứng chèn ép o BN không đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật lớn hơn 3.2.5-Phẫu thuật cắt nang: Chỉ định: nang khu trú, thường ở vùng đuôi tuỵ Phương pháp: cắt đuôi tuỵ kèm nang Phương pháp này ít được thực hiện 3.3-Điều trị nang giả tuỵ có biến chứng: Nang giả tuỵ nhiễm trùng: kháng sinh kết hợp dẫn lưu nang Nang giả tuỵ chèn ép: dẫn lưu nang Nang giả tuỵ xuất huyết: o Thông động mạch, chụp động mạch, gây tắc động mạch chảy máu o Phẫu thuật cầm máu Nang giả tuỵ vỡ vào xoang phúc mạc: rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng, dẫn lưu nang. 393