1. TENDÓN, BURSA, CHOQUE SUBACROMIAL
Y LUXACIÓN RECIDIVANTE:
SOLUCIÓN QUIRÚRGICA
XXIV JORNADAS DE LA AEMB
27. Junio 2013
domingo, 7 de julio de 13

2. EL MANGUITO DE LOS
ROTADORES
comprende cuatro músculos:
el supraespinoso superiormente
el subescapular anteriormente
el infraespinoso
el redondo menor posteriormente
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3. EL SUPRAESPINOSO
es el que da mas problemas por su
proximidad a:
cara interior del ligamento
coracoacromial
la articulación acromio-clavicular
al techo óseo formado por el
acromion
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4. EL CHOQUE DEL MANGUITO
DE ROTADORES
Entre la cara interior del
acromion y o el arco
coracroacromial y el
troquiter ocurre tan pronto
como el miembro se eleve
sobre nivel del hombro
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5. PATOGÉNESIS DE LATENDINOPATÍA
domingo, 7 de julio de 13

6. PATOGÉNESIS DE LATENDINOPATÍA
Una interacción alterada entre la célula y la matriz en
respuesta a las cargas repetidas (sobrecarga), que, a su vez,
lleva a los cambios degenerativos en la matriz extracelular lo
que debilita en última instancia el tendón
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7. FASES DE LASTENDINOPATÍAS
1Tendinopatía reactiva
-Alteraciones en la morfología del tenocito
2 Reparación alterada del tendón (etapa fallida de reparación)
-Hipercelularidad; hipervascularidad y proliferación de
nociceptores; degeneración y desorganización del colágeno
3Tendinopatía degenerativa
-Hipocelularidad; apoptosis; debilitamiento del tendón
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8. Lo habitual es que la tendinitis coexista con bursitis
por el mismo proceso de choque subacromial
La bursa se localiza sobre el tendón de
supraespinoso principalmente
cuando la inflamación es crónica la bursa se hace
fibrosa
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9. FACTORES BIOMECÁNICOS
Estrechamiento dinámico del espacio subacromial
que causa compresión del manguito secundario a:
1. Ascenso de la cabeza humeral
2. Movilidad escapulo-humeral alterada que hace al
acromion desplazarse inferiormente
Incluye acortamiento de la cápsula postero-inferior y
disminución del rendimiento musculatura del
manguito
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10. DISQUINESIA ESCAPULAR
Leves alteraciones en el rendimiento de esta
musculatura llevan a una malposición de la escápula
con la abducción del hombro
Esto disminuye el espacio subacromial y afecta a la
tensión de los músculos del manguito
Yamaguchi et al. JJSS 2004
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11. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Comienzo insidioso
• El dolor se localiza típicamente en el acromión anterior y en la
cara lateral del húmero
• Dolor nocturno, aumenta con el decúbito
• Puede haber debilidad y rigidez, generalmente secundarias al
dolor
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12. EXPLORACIÓN
Choque subacromial:
Signo de Neer
Signo de Hawkins: dolor en
rotación interna con el
hombro elevado a 90º
Son tests poco específicos
J. Gross. Musculoeskeletal Examination 2009
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13. EXPLORACIONES ESPECIALES
Rx:
Osteofitos, esclerosis,
quistes en el troquiter,
estrechamiento del espacio
subacromial
RMN:
Bursitis (engrosamiento de
la bursa >3mm),
Engrosamiento del tendón,
roturas de supraespinoso
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14. TRATAMIENTO
Si no hay rotura:
No hay diferencia significativa en el resultado entre los
pacientes tratados conservadoramente o quirúrgicamente
La mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento no
quirúrgico
En los pacientes en que falla el tratamiento conservador, el
tratamiento quirúrgico tiene éxito
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15. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si no hay rotura:
Desbridamiento y
Acromioplastia abierta o
artroscópica
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16. EXPLORACIÓN
Rotura de supraespinoso aguda:
Signo de caída a la RE
Signo de caída con el brazo en abducción
K. Bak el al..Arthroscopy 2010
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17. EXPLORACIONES
ROTURA
RMN o ecografía
Moosikasuwan J B et al. Radiographics 2005;25:1591-1607
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18. TRATAMIENTO
Roturas:
No necesitan ser intervenidos todos los pacientes
Hay muchos problemas que no están resueltos
Hay muchos factores que afectan a los resultados
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19. INCOGNITAS EN ELTRATAMIENTO DE
LAS ROTURAS DE SUPRAESPINOSO
1. Acromioplastia
2. La porción larga del bíceps
3. Las roturas parciales
4. Reparar con doble fila o simple
5. Que hacer con las roturas masivas
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20. ACROMIOPLASTIA
Principios del tratamientos:
Basada en la teoría del “impingement” (Neer)
Elimina los factores mecánicos
Restaura la continuidad del manguito
Restablece la dinámica del hombro
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21. ACROMIOPLASTIA
Hay estudios que desafían esta teoría demostrando que hay
roturas parciales de supraespinoso articulares con acromion
normal. Rockwood, C:The Shoulder 2009
20% de los pacientes a los que se practica una acromioplastia
evolucionan a una rotura de manguito. Hyvonen: JBJS Br 1998
Osteofitos:
7% < 50 años
30% > 50 años
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22. ACROMIOPLASTIA
Tipo “tacón de zapato”:
Parece mas relacionado
con roturas completa
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23. ACROMIOPLASTIA
Revisión sistemática y meta análisis
4 publicaciones 373 pacientes
No diferencias entre sin o con a medio plazo
Chahal J. et al Arthroscopy May 2012
Un estudio prospectivo de roturas completas +/-
acromioplastia
No diferencias a corto plazo
Mayor indice de reintervenciones en el grupo sin
acromioplastia
Macdonald P et al JBJS Nov.2011
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24. ACROMIOPLASTIA
No hay evidencia de que afecte
el resultado
Mejora la visualización y la
reparación
Mas del 20% tienen roturas
bursales con choque mecánico
Pueden tener menor indice de
rerotura
Menos reintervenciones
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25. ¿QUE HACER CON EL BÍCEPS?
• Parece que se va cambiando
cíclicamente de opinión
• ¿Es importante para la biomecánica
del hombro?
• ¿Sacrificarlo “a la francesa” o
mantenerlo?
• Tenotomía o tenodesis
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26. ¿QUE HACER CON EL BÍCEPS?
• La tenotomía tiene mas incidencia de deformidad
estética ( signo de Popeye )
• Según la localización
Superior al pectoral – ¿dolor en el surco?/
¿sinovitis?
Subpectoral- mejor resultado estético, mayor alivio
del dolor
• NO hay suficientes datos
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27. ¿QUE HACER CON EL BÍCEPS?
• La preferencia es hacer tenodesis
• Tenotomía sólo en los pacientes
mas mayores y menos activos
• Solamente cuando el tendón está
deteriorado
• Superior/inferior al pectoral
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28. ROTURAS PARCIALES
• Bursal(18%)
Choque
• Articular (27%)
Hypovascularidad y degeneración
Más débil que el lado bursal
• Intratendinosa ( 55%)
Cizallado dentro del tendón
Breazeale, Orthp Clin NA, 1997
Finnan RP, J Shoulder Elbow Surg. 2010
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29. ROTURAS PARCIALES
• Tratamiento conservador
• Eliminar el dolor, recuperar la movilidad, fuerza y
resistencia mediante rehabilitación
• Reposo,AINES, modificación de la actividad,
fisioterapia y ejercicios de movilidad
• Plasma rico en plaquetas
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30. ROTURAS PARCIALES
• El tendón no cicatriza
Puede progresar a rotura
completa (28% en 2
años)
• ¿cuando reparalas?
Si la rotura es mayor del
75% y fracasa el
tratamiento conservador
Cleveland Clinic
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31. ¿Como reparar la rotura articular?
Transtendinosa o completando la rotura
Miniaci A. ISAKOSToronto 2013
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32. • Algunos afirman que se debe intentar conservar la
anatomía
• Utilizar la tensión anatómica de la porción intacta para
reparar el segmento roto
• Se preserva el aporte sanguíneo desde el lado sano
• Biomecánicamente se puede conseguir una reparación
mas fuerte
ReparaciónTranstendinosa
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33. • Deutsch A.Arthroscopic repair of partial-thickness tears
of rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg, 2007; 16:193-201
• Estudio prospectivo evaluando 41 pacientes con roturas
del 50% completadas y reparadas con un anclaje
• Seguimiento de 3 años
Mejoría en alivio del dolor, el 98% estaban satisfechos
con el resultado
Reparación Completando la Rotura
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34. • Restaura la fuerza
• Mejora la función
• Mejor alivio del dolor
• Mejor función si premanece
reparado
Harryman/Gerber
¿Que aporta la Reparación?
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35. 41% de reroturas
• La mayoría en los primeros 3 meses
• Ninguna tras 6 meses
• Mejores resultados clínicos cuando esta
conservado
¿Cuando falla la Reparación?
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36. • Algunos factores afectan el proceso:
fumadores, diabetes
• La edad y el tamaño de la rotura parecen
jugar un gran papel:
70% en rotura pequeñas y 27% en grandes
• Todavía no está claro porque algunas
reroturas están asintomáticas (¿al haber
tratado el bíceps?)
Cicatrización del manguito
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37. LUXACIÓN RECIDIVANTE
La inestabilidad anterior ocurre entre el 2 y el 8% de la
población
Comúnmente está asociada a un traumatismo en la
extremidad
Varios estudios han encontrado alteraciones en la
función del hombro y episodios recurrentes de
inestabilidad tras la luxación inicial
La recurrencia ocurre principalmete en los pacientes
mas jóvenes
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38. LUXACIÓN RECIDIVANTE
• El grado de recurrencia depende de la edad del paciente en el
momento de la primera luxación
• Los varones tienen mayor riesgo que las mujeres
• El 56% de los pacientes tienen mas episodios de inestabilidad
en un tiempo medio de 13 meses
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39. LUXACIÓN RECIDIVANTE
• El paciente de mayor riesgo es un varón de 20 años o mas
joven, con una recurrencia que oscila entre el 72% al 86%
• Debido a estas altos indices de recurrencia y al resultado de
estudios prospectivos de peso hay evidencia científica para
recomendar la estabilización quirúrgica en este grupo de
pacientes después del primer episodio de luxación
• Porque baja dramáticamente el índice de recurrencia
comparado con el tratamiento conservador
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40. PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
• La estabilización anterior abierta ha
sido considerada como le técnica
de elección para el tratamiento de
los pacientes jóvenes y activos con
inestabilidad recidivante
(Recurrencias menores al 3%)
• Las técnicas iniciales de reparación
artroscópica tenían una recurrencia
del 49%
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41. PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
• Con el avance de las técnicas artroscópicas y la mejor
comprensión de la patoanatomía subyacente, la reparación
artroscópica del labrum se ha probado que tan fiable como
los procedimientos abiertos
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42. REPARACIÓN ARTROSCÓPICA DEL LABRUM
BANKART ARTROSCÓPICO
domingo, 7 de julio de 13

43. PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
No está indicado en caso de:
• Lesión de Bankart óseo ( fractura borde anterior de la
glenoides)
• Lesión de Hill-Sachs grande, se produce engranaje
• Ausencia de labrum con cápsula muy débil
• Arrancamiento capsular de la parte humeral
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44. BANKART ÓSEO
domingo, 7 de julio de 13

45. HILL-SACHS
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46. SOLUCIÓN QUIRÚRGICA
PROCEDIMEINTO DE LATARJET
domingo, 7 de julio de 13

47. SOLUCIÓN QUIRÚRGICA
PROCEDIMEINTO DE LATARJET
Di Giacomo G. ISAKOSToronto 2013
domingo, 7 de julio de 13

48. domingo, 7 de julio de 13