• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Transforming Care - Sessió Innovació
 

Transforming Care - Sessió Innovació

on

  • 406 views

 

Statistics

Views

Total Views
406
Views on SlideShare
221
Embed Views
185

Actions

Likes
0
Downloads
2
Comments
0

3 Embeds 185

http://www.transformingcare.net 183
http://5215398235440467017_4d0ea92f48aa69ad9a6321e8f1b730015efe6786.blogspot.com 1
http://www.blogger.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Set up slide by telling viewers to watch the legend.
  • Según la revisión de Valdés y cols (1) , en España se han realizado múltiples estudios epidemiológicos que aportan datos sobre la prevalencia de diabetes global (conocida + ignorada) que demuestran un progresivo y constante aumento de la prevalencia de la enfermedad. En la segunda mitad de la década de los ochenta la prevalencia global de diabetes se situaba entre el 5% y el 6% (León, Lejona [Vizcaya], Aragón), los estudios realizados en los años noventa detectaban una prevalencia cercana al 10% (Cataluña, Asturias, Girona) y los realizados a partir del año 2000 ya están demostrando prevalencias de diabetes del 12% (Asturias, Pizarra [Málaga], Yecla (Murcia)). Los autores concluían tras el análisis de estos estudios que la prevalencia de DM2, establecida en España entre el 6 y el 10% estaba basada en datos antiguos, estimando que la prevalencia actual de DM2 en España está entre un 10-15% destacando como dato relevante la alta proporción de diabéticos sin diagnosticar. Clásicamente, se ha descrito que esta proporción es del 50% de los casos. La comparación de los distintos estudios no detectaba una esperable disminución de la proporción de diabetes ignorada en los trabajos realizados más recientemente. 1 Valdés S, Rojo-Martínez G, Soriguer F. Evolución de la prevalencia de la diabetes tipo2 en la población adulta española. Med Clin (Barc).2007;129:352–5.
  • El estudio [email_address] es el primero realizado en todo el territorio nacional para conocer la prevalencia de diabetes y otros factores de riesgo cardiometabólico asociados. Se estudiaron 5.072 personas mayores de 18 años con un índice de participación del 55,8%. Más del 28% de la población estudiada mostró algún trastorno relacionado con el metabolismo de los hidratos de carbono. La prevalencia total de DM ajustada por edad, sexo y población fue del 13,8% (6 % ignorada) casi la mitad de ellos desconocía ser diabético (43,5%), el 3,4% tenia glucemia basal alterada (GBA), el 9,2% tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y el 2,2% compartían GBA +TAG. 1 Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012 Jan ;55(1):88-93. Epub 2011 Oct 11 .

Transforming Care - Sessió Innovació Transforming Care - Sessió Innovació Presentation Transcript

  • Transforming CareExperiències d’èxit de transformació De latenció a la malaltia crònica a latenció inte g r al del pacient: la diabetis com a model Barcelona, 21 de gener de 2013Dr. Ramon Morera i Castell
  • ÍNDEX A propòsit d’un cas: “la RAP i la DM T2” – Magnitud – Lliçons apresses • L’envelliment i la cronicitat, repte pel sistema sanitari – Magnitud – El paper de l’Atenció Primària – ConclusionsDr. Ramon Morera i Castell
  • La RAP i la D. Mellitus T 2Dr. Ramon Morera i Castell
  • Ja estava descrita als papirus dels antics egipcis La diabetis és la malaltia crònica més prevalent del món Està molt relacionada amb els accessos del benestar: dieta, obesitat i falta d’exerciciDr. Ramon Morera i Castell
  • Atlas mundial de diabeteswww.idf.org Al món, en la població entre 20 i 79 anys, la prevalença és de 8,3% Es calcula que hi ha un 4% més sense diagnosticar La prevalença a Espanya és del 8,1% Dr. Ramon Morera i Castell
  • La prevalença de la DM registrada a l’e-CAP 7,6% (homes 8,3%; dones 6,9%) Es calcula que la Diabetis consumeix l’11% de la despesa sanitària mundial en adultsDr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Tendència Diabetis als EEUU 1990 1995 2001 No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Mokdad AH, et al. JAMA 282:16, 1999, and 286:10, 2001.Dr. Ramon Morera i Castell
  • DM TIPO2 EN ESPAÑA: ESTUDIOS LOCALES. Prevalencia acorde con fecha de publicación 16 14,7 14,8 13,2 14 12,6 13 12 11,3 10,3 9,8 10,2 10,2 10 8 7,5 6,4 6,1 5,6 5,5 6 4 2 0 3 uñ 9 7 06 9 00 94 ña 3 go 95 4 ur 0 02 01 na 4 na 2 06 nc 05 Ye 20 0 a c 199 0 9 da 99 Te 200 19 20 20 19 20 20 19 19 20 0 1 2 Va e 2 s ia a n e ia a a S on lla ia et cl rr R ld ic vi jo iro Le za SI al ra al le Se Le st er Pi lb at G G A A C C ADr. Ramon Morera i Castell Valdes S, Rojo-Martinez G, Soriguer F. Med Clin (Barc) 2007; 129: 352-5
  • Prevalencia de diabetes y trastornos relacionados en España. Estudio Di@bet.es Prevalencia % IC 95 %Total DM 13,8 12,8 - 14,7 DM conocida 7,8 7 – 8,6 DM ignorada 6 5,4 – 6,7Intolerancia glucosa 9,2 8,2 - 10,2Glucemia basal alterada 3,4 2,9 - 4ITG + GBA 2,2 1,7 - 2,7Ajustado por edad, sexo y población Soriguer F, Goday A et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93. Epub 2011 Oct 11.Dr. Ramon Morera i Castell Disponible en http://www.springerlink.com/content/r7t77887l0v53001/
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • “En los EEUU, en las próximas 24 horas, habrá 4.100 personas más diagnosticadas con diabetes, 230 amputaciones, 120 pacientes que empiezan con fallo renal y 55 nuevos ciegos debidos a su diabetes 2” Empantanados- Rafael Bengoa* Article disponible a www.RISAI.orgDr. Ramon Morera i Castell
  • La Reforma de l’APDr. Ramon Morera i Castell
  • La RAP • Es van transformar el serveis sanitaris d’AP en profunditat per una decisió política. • Va significar apostar per enfortir i reorganitzar els Centres i Serveis comunitaris, però sense canvis en els Hospitals. • Es van establir clars objectius de salut • Es van impulsar els lideratges de professionals de l’AP.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Resultats de la RAP  Disposem (o disposàvem) d’una de les AP millors del món  Elevadíssim nivell de satisfacció dels usuaris  Baix cost  Bons resultats, en relació al que s’esperava quan es va dissenyar.  Amb capacitat d’adaptar-se a nous reptes.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Situació de la DM avuiDr. Ramon Morera i Castell
  • Situació DM a Catalunya Estudi eControlDM_APDr. Ramon Morera i Castell
  • Situació DM a Catalunya Estudi eControlDM_AP – Resultats més destacats 79,6% té una HBA1c < 8% Només el 5% presenta valors > 10%Dr. Ramon Morera i Castell
  • Situació DM a Catalunya Estudi eControlDM_AP – Resultats més destacats Factors de risc 45,4% són obesos (IMC > 30) 16% fumadors, 20 % ex-fumadors 61% < 200mg/dl de colesterol total. 67% CLDL < 130mg/dl 64% valors PA < 140/90Dr. Ramon Morera i Castell
  • Situació DM a Catalunya Estudi eControlDM_AP – Resultats més destacats Complicacions: 5,8% tenen retinopatía diabètica 1,8% macroalbuminúria 20% IRC, però només l’1,2% és severa 18,4 % complicacions macrovasculars (11% CI, 6,5% malaltia cerebrovascular, 3% arteriopatia perifèrica)Dr. Ramon Morera i Castell
  • LLIÇONS apresses • Processos de transformació en profunditat de l’AP són possibles. • Els avanços substancials sobre el sistema sanitari són bons. • Els resultats sobre les persones que desenvolupen una DM a Catalunya són espectacularment bons: – En nivell de diagnòstic – Bon controlDr. Ramon Morera i Castell
  • L’envelliment i la cronicitatDr. Ramon Morera i Castell
  • ESPERANÇA DE VIDA (EV) A EUROPA • 1980 era de 72 anys el 2007 78 a (74,3 H 80,8 D) • L’EV als 65 anys també ha augmentat considerablement (15,9 H, 19,5 D) • L’EV amb bona salut 61,3 (60,1 H, 61,3 D) • Als 65 anys EV amb bona salut (8,4H 8,1 D) • Les dones viuen més però amb menys salutDr. Ramon Morera i Castell Font: Informe OCDE 2010
  • Països amb major envelliment Población mayor 65 años Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U., consulta en mayo 2008Dr. Ramon Morera i Castell
  • Co-morbilitat i major utilització de serveis At Primària i Atenció domiciliàriaMitja visites per persona 15 Visites AP Visites Atdom 12,4 12 11,3 8,8 9 6,7 6,8 6 4,9 4,0 3,2 3 2,2 1,4 0,7 0,1 0 0 1 2 3 4 5+ Nombre malalties cròniquesFont: Medical Expenditure Panel Survey, 2006Dr. Ramon Morera i Castell
  • Cálculo hospitalizaciones urgentes porproblema salud x 100.000 hab. Insuficiencia Cardiaca EPOC Asma HTADr. Ramon Morera i Castell
  • Els factors de risc CANVIEN! • El consum de tabac s’ha reduït a pràcticament tot Europa (Suècia i Islàndia han aconseguit passar del 30 % 1980 al 18 % actual) • L’obesitat va en augment anualment: 15,5% dels europeus són OBESOS i un 50% dels adults són obesos o tenen sobrepès.Dr. Ramon Morera i Castell Font: Informe OCDE 2010
  • En relació als professionals de la salut • A Europa, el nombre de metges hospitalaris està augmentant ràpidament per sobre del de metges de família • En general, havia un baix nombre d’infermeres (excepte alguns països) però està augmentant en tots els païsosDr. Ramon Morera i Castell
  • Dades econòmiquesDr. Ramon Morera i Castell
  • La despesa sanitària mai ha estat tan elevada a Europa! Cada any representa un percentatge superior de les rentes nacionals (OCDE 2010) 1998 PIB / sanitat 7,3 % 2008 PIB / sanitat 8,3 % (6% - 10%) Per càpita Nord i Oest d’Europa entre 2500-3500 eurosDr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • OCDE. Informe Salut 2012Dr. Ramon Morera i Castell
  • El repte de la cronicitatDr. Ramon Morera i Castell
  • Análisis situación en el NHS británico “Algunos pacientes consumen gran parte recursos” Proporción días hospitalitzación acumulados 1.005% pacientes ingresados suman un 42% días hospitalitzación 0.90 0.80 0.70 10% pacientes ingresados suman un 55% días hospitalitzación 0.60 0.50 0.40 0.30 50% pacientes ingresados suman un 10% días hospitalitzación 0.20 0.10 0.00 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Proporción de pacientes ingresados Fuente: Analysis of British Household Panel Survey Dr. Ramon Morera i Castell
  • Relación comorbilidad y costes hospitalarios Personas con 5 ó más enfermedades crónicas tiene un coste 25 veces mayor que si no tuviese ninguna enfermedad crónica Gasto hospitalario por cápita X 25 Número enfermedades crónicas Fuente: Medical Expenditure Panel Survey. EE.UU. 2004Dr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • El pes de l’ICS al sistema sanitari • L’ ICS prové quasi el 79 % de la xarxa d’AP • El 31 % del pressupost del CatSalut al 2004 • El 21 % al 2012 • I, a demés, ara la pressupostació no és finalista per l’APDr. Ramon Morera i Castell
  • Rafael Bengoa Conseller de Sanitat i Consum del País Basc, Ex-Director de lObservatori Kroniker, expert en sistemes sanitaris i responsable del programa mundial de malalties cròniques de lOMS)Dr. Ramon Morera i Castell
  • HOY • El paciente aparece • El paciente es tratado • El paciente es dado de alta • El paciente desaparece de la pantalla del radar CÓMO HA DE SER • El paciente aparece o se busca • El paciente es tratado por equipo multidisciplinar • El paciente es dado de alta con un tratamiento y plan preventivo • El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema • El paciente es socio-sanitario • El paciente continua en la pantalla del radar con monitorización remota y su historia clínica electrónicaDr. Ramon Morera i Castell Fuente: R. Bengoa (Observatorio Kroniker)
  • Model predictiuDr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
  • Atenció als crònics: reflexions de Wennberg Professor of Community and Family Medicine Professor of The Dartmouth InstituteDr. Ramon Morera i Castell
  • Atenció als crònics: reflexions de Wennberg El cuidado de las personas con enfermedades crónicas representa más del 75% del gasto en salud. Como las enfermedades crónica progresan, la cantidad de atención prestada y los costos asociados con este cuidado aumentará dramáticamente.Dr. Ramon Morera i Castell
  • La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònicsEs considera que Medicare gasta el 32 % del seu pressupost en les factures dels ingressos hospitalaris repetits, durant els dos darrers anys de vida dels pacients crònics. Si bé és cert que aquesta sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de vida als pacients crònics, la pregunta és amb quina qualitat i amb quin patiment... i a quin cost.Dr. Ramon Morera i Castell
  • • Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable • Llei de Sutton: Si estàs interessat en estalviar diners, no tinguis cap dubte que és als Hospitals on els trobaran. • Cal arrenglerar objectius assistencials entre hospitals i serveis comunitaris, i això només es pot aconseguir mitjançant la coordinació o la integració de serveisDr. Ramon Morera i Castell
  • • L’ ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora l’experiència de final de vida dels malalts. • A Califòrnia el 30 % de pacients crònics moren a la UCI (o a l’Hospital després de un ingrés en UCI ). A Minessota un 14 %.Dr. Ramon Morera i Castell
  • L’Atenció Primària Una flor d’avui és massa just per l’endemà….Dr. Ramon Morera i Castell
  • Longitudinalitat versus especialització Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994: 344(8930):1129-33.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Més orientació AP Millors resultatsStarfield B. Lancet 1994 en salut i satisfaccióDr. Ramon Morera i Castell
  • Más orientación AP Menos costes Starfield B. Lancet 1994Dr. Ramon Morera i Castell
  • Característiques AP B. Starfield Longitudinalitat Accessibilitat Coordinació IntegralitatDr. Ramon Morera i Castell
  • Longitudinalitat versus especialització La longitudinalitat és el seguiment dels diferents problemes de salut d’un pacient per al mateix professional.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Longitudinalitat versus especialització Aquest terme tendeix a confondre amb la continuïtat, que és el seguiment pel mateix professional dun problema específic del pacient. En sentit estricte la continuïtat no és un element característic de la ​ medicina familiar ni exigeix una relació personal mèdic-pacient estable, ja que amb bons registres (història clínica, informes) es poden concatenar els esdeveniments datenció dun episodi de malaltia.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Longitudinalitat versus especialització No obstant això, la longitudinalitat precisa, a més de registres de qualitat, mantenir una estabilitat personal en el temps i en lespai de la interrelació metge-pacient en el seguiment dels seus problemes de salut, que difícilment poden oferir latenció especialitzada o els serveis de urgènciaDr. Ramon Morera i Castell
  • La Longitudinalitat s’associa a: •menys utilització serveis •més prevenció •assistència més apropiada •millor identificació del problemes dels pacients •menys hospitalitzacions •menors costosDr. Ramon Morera i Castell
  • • Cobertura universal de la població. • Organització en Equips d’AP (EAP) que inclouen: (metges de família, pediatres, odontòlegs, infermeres, treballadors socials, personal administratiu) • Serveis de suport a AP: Serveis de Salut Mental, Serveis d’Atenció a la salut sexual i reproductiva, Unitats de diagnòstic radiològic, Serveis de Rehabilitació i Laboratoris d’anàlisis clínics.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Els professionals de la comunitat Especialistes Salut Mental Especialistes clínics Especialistes Salut Pública Odontòlegs Metge de Família Odontòlegs Fisioterapeutes Professionals transport sanitari Infermera Equip PADES Pediatres Auxiliar d’infermeria Administratiu sanitari Farmacèutics comunitaris Òptics - Optometristes Equip de salut Especialistes Salut Laboral Llevadores Treballadors Socials Logopedes Podòlegs Dietistes - NutricionistesDr. Ramon Morera i Castell
  • CLAU per l’èxit en la recerca de l’eficiència del sistema. El gran objectiu ha de ser: aconseguint com a mínim els mateixos nivells de qualitat, que el pacient crònic no precisi de l’hospital.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Atenció Primària: atenció a la persona Atenció Hospitalària: atenció a la malaltiaDr. Ramon Morera i Castell
  • • Networking Networking Serveis Socials - Hospitals – AP – Salut Pública - AjuntamentsDr. Ramon Morera i Castell
  • Treball en xarxa (networking) • Pensar conjuntament • Comunicar-se • Compartir objectius • Buscar sinèrgies de les accions • Plantejar nous projectes, creant subgrups de treball específic, coordinant tots els temes de salut de la ciutat. • Avaluar els resultats.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Per a això cal .... Seguir un full de ruta clar. Que passi per:Dr. Ramon Morera i Castell
  • Per a això cal .... • Recuperar i recolzar els lideratges a l’AP • Paradoxal amb la situacio actual.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Claus asssitencials • El pacient ha de tenir molt clar que el seu MF i la seva Infermera són el referent per tots els seus problemes de salut. I que el paper d’altres especialistes o serveis és de consultoria o suport temporal.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Claus asssitencials • Equipament bàsic i capacitat diagnòstica.Dr. Ramon Morera i Castell
  • La polimedicació Referència clara del MF de tota la prescripció d’aquests pacientsDr. Ramon Morera i Castell
  • Claus assistencials • Formació continuada en l’abordatge de les patologies cròniques i en els síndromes geriàtrics. Sessions clíniques al CAP essencials!Dr. Ramon Morera i Castell
  • Claus assistencials • Experts/consultors interns en EAP • Plantilla de l’EAP i distribució de càrregues assistencials segons càrrega de morbilitat de la població.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Claus assistencials • Amb objectius assistencials clars, aprofitar les oportunitats de les TIC. • Continuar i aprofundir amb el desplegament de HCCC, obrint un canal de comunicació entre professionals.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Substitució: tot el que pugui ser realitzat al centre de salut que no es faci a l’hospital. Ramon MoreraDr. Ramon Morera i Castell
  • Claus assistencials • “Ingrés” en domicili, per equip de professionals de l’EAP donant suport als professionals de referència del pacient. • Potenciar els CUAP com a centres de suport al EAP amb atenció telefònica 24 hores.Dr. Ramon Morera i Castell
  • El pacientDr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Entendre i atendre la persona des d’un punt de vista INTEGRAL (valors, emocions, entorn ...)Dr. Ramon Morera i Castell
  • El pacient... • Una de les grans claus d’aquest procés d’innovació és empoderar al pacient. • Tenir com objectiu “recolçar/capacitar al pacient, perquè tingui més capacitat d’atendre la seva necessitat en salut”Dr. Ramon Morera i Castell
  • Principi ètic d’Autonomia (Jurament hipocràtic) • Coneix i consciencia de les seves malalties i és capaç de prendre mesures per la seva autocura • Participació en les decisions • Autoconfiança • Dignitat i respecte • Coneix els signes i símptomes d’alarma i sap cóm actuarDr. Ramon Morera i Castell
  • AUTONOMIA AUTOMEDICACIÓ La infermera Pacient expert Fòrum clínicDr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Fòrum clínicDr. Ramon Morera i Castell
  • Què comporta pels professionals • Un nou àmbit de coneixement del que no podem inhibir-nos. • Tenen tantes oportunitats els avenços tecnològics, que els professionals que treballem en els serveis de salut no ens podem quedar al marge.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Els hospitalsDr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Dr. Ramon Morera i Castell
  • Els Hospitals • Objectius d’integralitat de l’atenció (rutes... coordinació a l’alta, ...) • Racionalitzar els criteris d’ingrés des de URG. • Reduir el temps d’internament • Potenciar la tasca de suport a l’Atenció en la comunitat (consultoria, accessibilitat...) – De la CCEE a la consultoria... • Suport diagnòstic a l’APDr. Ramon Morera i Castell
  • El conjunt del sistemaDr. Ramon Morera i Castell
  • Innovació Innovació orientada als objectius. Atenció integral vol dir objectius compartits amb sistema de contractació que ho estimuli (CatSalut) i sistemes d’informació orientats als objectius. Potencia HCCC i la comunicació entre professionals.Dr. Ramon Morera i Castell
  • Pacte d’accessibilitat i resolucióDr. Ramon Morera i Castell
  • Departament de Salut i CatSalut LIDERATGE en aquest procés. Amb il·lusió ¡ però de la bona • Implantació Pla de Salut • Modificació ja ¡¡ del contracte CatSalut-proveïdors • Assignació pressupostaria a l’ICS finalista per APDr. Ramon Morera i Castell
  • Evolució del contracte CatSalut avançant en: • Finançament capitatiu ajustant riscos • Capacitat de compra de serveis per AP • Incentivació d’objectius compartits enfront la cronicitat • Preservar el model GatekeeperDr. Ramon Morera i Castell
  • ConclusionsDr. Ramon Morera i Castell
  • • La resposta a les necessitats de salut del pacient geriàtric i crònic complex, passa per l’atenció centrada en la persona més que en la malaltia. • Imprescindible un lideratge polític clar, en relació al paper de l’AP en aquest procésDr. Ramon Morera i Castell
  • • El sistema ha de ser conscient de l’enorme potencialitat de l’AP en base a la seva flexibilitat i capacitat deficiència, i al nivell de satisfacció que genera als usuaris • L’Atenció primària d’avui no ens serveix donat el model organitzatiu actual i el baix nivell de lideratge • La millor resposta al repte de la cronicitat i a la millora de leficiència del sistema es basa en un procés profund d’innovació tant a l’AP com a hospitals.Dr. Ramon Morera i Castell
  • • Per a què recaigui en els professionals d’AP la responsabilitat sobre l’atenció als pacients geriàtrics i crònics complexes, s’han de produir una sèrie de canvis: ORGANITZATIUS i ASSISTENCIALS – Amb els Hospital, Objectius compartits i una estrategia per tirar-los endavant – Fer-ho amb la implicació del conjunt dels professionalsDr. Ramon Morera i Castell
  • Moltes gràcies www.transformingcare.net Twitter : r amonmorer a Bloc: ramonmor era.comDr. Ramon Morera i Castell