La AP en el nuevo contexto  económico y sanitario   Guillem López-Casasnovas
SOSTENIBILIDAD Y  SOLVENCIA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL.HOJA         DE RUTALA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL     NUEVO CONTEXT...
Guillem López CasasnovasCRES- Univ. Pompeu Fabra
ResumenLa dificultad del momentoLos temores al cambio, reales e interesadosGarantizar la solvencia del sistemaReforzar los...
El nuevo escenario  macroeconómico no lo pone fácil...• Proyecciones BdE: coste/beneficio de la austeridad ?• El escenario...
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Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Gasto sanitario público y PIB en Españaen miillones de euros                 2003       2004       2005       2006       2...
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Financiación per capita inicial y gasto        efectivo en Catalunya
PUBLIC SOCIAL, PUB SOC HEALTH EXPENDITURE 2007-12 (OCDE,                          2011)
The Spanish Mediterranean life expectancy and   total Health Care Expenditure per capita
GPS en orientación, más allá de recortes   PRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA...SENTIDO COMUN ANTE LA FRAGMEN...
LAS OPCIONES“La caja de la asistencia              sanitaria’’                                Mecanismos financieros:Fuent...
Estructuración coherente de unaorganización Calidad en todos los sistemasSistema de                               Sistema ...
La calidad asistencial en la        práctica clínica• Hacer sólo aquello necesario (aunque  se tengan más conocimientos y ...
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Organización del dispositivo sanitario y     abordaje de los problemas de salud• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL• …Sis...
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Priorizaciones• En alcance de servicios cubiertos.  Explícito  -en prestaciones: coste utilidad (AVACs: restricción de  ca...
Priorizaciones en SASS• En su afectación a utilización/ costes unitarios  -En demanda inducida por la oferta: priorizar ga...
Orientación del cambio: TAL COMO LO VEO Tendenciasgenerales. ‘Quién, qué, cómo’  –QUIEN: UNIVERSALISMO PRIORIZADO  –QUÉ: d...
Hacia nuevas estructuras de gobierno–Conscientes de la incertidumbre y de la difícil alineaciónde incentivos–Internalizand...
Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente         argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia:–Integrac...
Alternativas•Parece crucial -desde una perspectiva de bienestar social-que unos proveedores -con poder de mercado y poderp...
Alternativas       • Regule y controle la financiación privada que los copagos         puedan originar.       • Asigne los...
ALTERNATIVAS• Que involucre a los profesionales en una gestión clínica  que en la medida que resulta eficiente les garanti...
PROGNOSIS: Cómo lo veo     SIN INVOLUCRACIÓN DE LOSPROFESIONALES UN SISTEMA SANITARIOPÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTETENSIONAD...
PROGNOSIS: Cómo lo veo     SEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DELOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALESPÚBLICOS) DE LAS SOCIEDADES DEGESTI...
PROGNOSIS. Cómo lo veo     EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUSCONSECUENCIAS (LO EFECTIVO PERO DE COSTE NOASUMIBLE EN ...
PROGNOSIS. Cómo lo veo     FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOSEXPERIMENTOS. LA DESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER YSEGUNDO NIVE...
Resumen prospectiva• GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN  PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL• FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA...
Prospectiva• PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE  POBLACIONAL• COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA• GESTIÓN EPISODIOS CRÓNI...
EN GENERAL Y EN RESUMEN:• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO)  DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL  G...
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La AP en el nuevo contexto económico y sanitario - Guillem López-Casasnovas

  1. 1. La AP en el nuevo contexto económico y sanitario Guillem López-Casasnovas
  2. 2. SOSTENIBILIDAD Y SOLVENCIA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL.HOJA DE RUTALA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL NUEVO CONTEXTO ECONÓMICO-SANITARIO
  3. 3. Guillem López CasasnovasCRES- Univ. Pompeu Fabra
  4. 4. ResumenLa dificultad del momentoLos temores al cambio, reales e interesadosGarantizar la solvencia del sistemaReforzar los operativos: Qué, quien, cómo priorizar y ordenar racionalmente responsables públicos agencializando consensuadamente los procedimientos profesionales ‘primariamente centrados’ e ‘involucrados’ en el todo asistencial.
  5. 5. El nuevo escenario macroeconómico no lo pone fácil...• Proyecciones BdE: coste/beneficio de la austeridad ?• El escenario de consumo público padece en general menos que el de transferencias (pero se visualiza más!)• El retraso en el pago a los suministradores como síntoma: de aquellos polvos estos lodos• Los riesgos de salud derivados de los efectos de la crisis: elusivos, pero probables• La política sanitaria, lost in translation de la mano de la política a secas.• Las necesidades de tesorería: de lo urgente a lo importante.• Y siguen las incertidumbres...
  6. 6. GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA SOLVENCIA Y NO SÓLO SOSTENIBILIDAD. MEJORAR CÓMO GASTAMOS Y CÓMO FINANCIAMOS LA DIFICULTAD DEL MOMENTO: ‘MAS Y MEJORESSERVICIOS’, SIN FOCALIZACIÓN EN EL GASTO Y DUALIDAD FISCALEN LA FINANCIACIÓN, IGUAL A MAYOR REGRESIVIDAD. MAS NOSIEMPRE ES MEJOR NECESIDAD DE COSER LOS DESCOSIDOS DE LAS REDESSOCIALES DE SEGURIDAD DE MODO PREVIO A NUEVASPRESTACIONESANTES DE ACTIVAR NUEVAS RESPONSABILIDADES COLECTIVAS,NEUTRALIZAR LAS (DES)RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES. PORQUÉ NO UN COPAGO EVITABLE?
  7. 7. GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA TAREAS DE HIGIENE: INTEGRAR OBJETIVOS CUANDO SE FRAGMENTA LAFINANCIACION DE SUS COMPONENTES NO FUNCIONA: MEJORAR LACOHERENCIA DE LOS SISTEMAS ORGANIZATIVOS. RECOMPONER LACADENA DE VALOR SANITARIA LA MEJORA DE LA GESTIÓN NO ES UNA ALTERNATIVA, SI NOUNA OBLIGACIÓN DE LEGITIMACIÓN DEL SISTEMA CANSINA CULTURA DE HABLAR MÁS QUE ACTUAR, LITURGIASIN CUANTIFICAR, EXPERIMENTAR SIN EVALUAR. QUIEN TEME ALCOSTE EFECTIVIDAD? ENCUADRES ECONÓMICO-FINANCIEROS: DESVIACIONES PRESUPUESTARIAS. ANALISIS DEL GASTOSOCIAL Y SU COMPOSICIÓN
  8. 8. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
  9. 9. Gasto sanitario público y PIB en Españaen miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Gasto sanitario público 42.957 46.349 50.587 55.683 60.227 66.626 69.846PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Crecimiento gasto sanitario público 11,4% 7,9% 9,1% 10,1% 8,2% 10,6% 4,8%Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7%Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
  10. 10. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
  11. 11. Gasto sanitario total y PIB en Españaen miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Gasto sanitario total 59.888 64.545 70.256 76.638 82.800 90.268 93.021PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Crecimiento gasto sanitario total 11,3% 7,8% 8,8% 9,1% 8,0% 9,0% 3,0%Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7% Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
  12. 12. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
  13. 13. Financiación per capita inicial y gasto efectivo en Catalunya
  14. 14. PUBLIC SOCIAL, PUB SOC HEALTH EXPENDITURE 2007-12 (OCDE, 2011)
  15. 15. The Spanish Mediterranean life expectancy and total Health Care Expenditure per capita
  16. 16. GPS en orientación, más allá de recortes PRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA...SENTIDO COMUN ANTE LA FRAGMENTACION Y LADESCONTEXTUALIZACION. MARCOS ESTABLES MAS GESTION : NO TODO ES POLITICA!EQUIDAD DE ACCESO, INSUFICIENTE, SI DETECTAMOS FRAGILIDAD(DEMANDA LATENTE)SALIR DEL CLUSTER SANITARISTA, EVIDENCIAR EXTERNALIDADESGENERALES, SENTIDO DE PERTENENCIA MACROECONOMICAEN RECURSOS SANITARIOS: ANCLAR EL GASTO O MEJORAR LAFINANCIACIÓN
  17. 17. LAS OPCIONES“La caja de la asistencia sanitaria’’ Mecanismos financieros:Fuentes: Cotizaciones, Imptos. (direct/indirect), Intermediario financiero impuestos generales, Gastos fiscales Estatal/regional, Seg.Social imptos selectivos, Contribuciones sociales Mutualidades, Fondos Privados, primas y precios Ahorro HMOs GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA Cobertura poblacional (universal/restrictivo)Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries
  18. 18. Estructuración coherente de unaorganización Calidad en todos los sistemasSistema de Sistema dePlanificación control (ajuste(Definición de desviaciones)Objetivosoperativos)Sistema de Sistema deInformación financiación (e incentivo) CULTURA ORGANIZATIVA CENTROS DE COSTE / CENTROS DE RESPONSABILIDAD
  19. 19. La calidad asistencial en la práctica clínica• Hacer sólo aquello necesario (aunque se tengan más conocimientos y se pueda hacer ‘más’)• Escribir aquello que se hace, pese a la sobrecarga asitencial• Mantener feed back retraolimentadorhttp://gawande.com/the-checklist- manifesto
  20. 20. DEL DICHO AL HECHO:Foco de la financiación pública en• a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido ‘bienes públicos’ de beneficios indivisibles y generales), y• b) todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a dos factores, contrastables empíricamente, sobre la base de – 1) un coste-efectividad suficientemente probado tanto en prestaciones como en indicaciones, y/o – 2) que afecten a prestaciones de contingencias de salud de baja probabilidad de ocurrencia pero que en el cas de que sucedan, acaben generando consecuencias financieras catastróficas.
  21. 21. Problemática diferenciada....Derecho de acceso a la asistencia de base universal (en elegibilidad ‘proporcionada’), centrando la financiación pública en aquellos servicios:• a) que respecto del nivel actual de atención sanitaria supongan incrementos de beneficios en años de salud ganados, ajustados por calidad, superiores a los costes adicionales que implica sobre la atención existente (lo que de hecho viene sólo a cribar la oferta asistencial nueva) y/o• b) que contengan los nichos de necesidad, en los que se puedan reducir las desigualdades sanitarias a la vez que se maximicen los resultados de salud globales. Exige pro-actividad: buscar la demanda latente y no sólo la expresada (afectada ésta por sesgos de educación, renta y amiguismo)
  22. 22. LAS RESPUESTAS: desde la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los problemas de salud• SERVICIO / NACIONAL / DE SALUD• …un servicio administrativo más• …’nacional’ como aspiración cohesionadora frente a la diversidad• …de salud como pretensión de intersectorialidad• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL
  23. 23. Organización del dispositivo sanitario y abordaje de los problemas de salud• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL• …Sistema como engranaje ante la diversidad de proveedores y heterogeneidad de individuos• …de aseguramiento, ante la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas• …social, por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo)
  24. 24. Priorizaciones• En cobertura poblacional. Prueba de necesidad/ prueba de medios (ex ante en elegibilidad o sólo ex post en financiación). Criterios: Capacidad de beneficiarse. AVACs Extrema dificultad política al visualizar en grado máximo las priorizaciones
  25. 25. Priorizaciones• En alcance de servicios cubiertos. Explícito -en prestaciones: coste utilidad (AVACs: restricción de capacidad/ dolor sufrimiento), eficiencia relativa (ranking A-E), basado en valor (carga de enfermedad de la condición tratada, alternativas disponibles; amplitud de beneficios sociales; alcance de la innovación terapéutica). -en oferta: restricciones tipo certificado de necesidades, componentes estructurales financiables públicamente• Implícito: detrás de la capacidad de generar resultados puede estar un tipo de colectivo determinado: La edad y la capacidad de beneficiarse de nuevo como condicionante. Equidad y ‘fair innings’
  26. 26. Priorizaciones en SASS• En su afectación a utilización/ costes unitarios -En demanda inducida por la oferta: priorizar gate keeping Combatir (trasladando responsabilidades) Disease mongering Identificar variaciones de práctica clínica -Ante la medicalización social y la barra libre Racionamiento vía precios o cantidades (competencia en costes/ calidad o listas/ tiempos de espera) Precios, primas complementarias y copagos
  27. 27. Orientación del cambio: TAL COMO LO VEO Tendenciasgenerales. ‘Quién, qué, cómo’ –QUIEN: UNIVERSALISMO PRIORIZADO –QUÉ: distinta racionalidad para c-e/ efect/ utilitarismo. Financ pública/ Aseg complement/ precios (conjugan gasto social) –CÓMO: Financiación-Provisión; producción propia-concertada; Gestión medios propios o arrendados (Sociedades de profesionales autogestionadas)…
  28. 28. Hacia nuevas estructuras de gobierno–Conscientes de la incertidumbre y de la difícil alineaciónde incentivos–Internalizando la solución de conflictos de interesespotenciales; externalizando vía priorización social losexternos (sustraídos del debate político)–Gobernanzas más coherentes entre la gestión clínicarequerida y las envolventes financieras necesarias
  29. 29. Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia:–Integración asistencial de proveedores (virtual)–Traslado de niveles óptimos de riesgo (blendingprospectivo y retrospectivo)–Reconocimiento del status de los proveedores enlas instituciones sanitarias, más acorde con sucapacidad inductora de demanda y autonomíaclínica pretendida
  30. 30. Alternativas•Parece crucial -desde una perspectiva de bienestar social-que unos proveedores -con poder de mercado y poderpolítico- pero con acceso a fuentes de financiación pública yprivada- que(i) o bien tengan como contraparte a un comprador potenteque además de comprar: • Gestione la utilización sanitaria • Regule y controle la financiación, incluído la que provenga de seguros complementarios (fiscalmente desgravados, posiblemente), y cubran prestaciones sanitarias no cubiertas en el paquete público así como elementos sociosanitarios o de dependencia.
  31. 31. Alternativas • Regule y controle la financiación privada que los copagos puedan originar. • Asigne los recursos sanitarios con base a la necesidad, con las excepciones donde la disponibilidad a pagar esté más indicada.(ii) o bien que consolide niveles de riesgo suficientes • Que estimulen a una mejor integración de servicios • Que en interés conjunto y compatible con el del financiador otorgue las llaves de la finca a una atención primaria mejor coordinada con la especializada • Que asuma responsabilidades en el total asistencial y en el global de la financiación
  32. 32. ALTERNATIVAS• Que involucre a los profesionales en una gestión clínica que en la medida que resulta eficiente les garantiza la viabilidad empresarial (contra la idea de un profesional cuenta ajena en lo retributivo, y cuenta propia en la ‘libre práctica’).• Con el lenguaje del episodio clínico completo, el determinante ‘salud’ de la población como guía y una valoración utilitarista complementaria a la efectividad clínica
  33. 33. PROGNOSIS: Cómo lo veo SIN INVOLUCRACIÓN DE LOSPROFESIONALES UN SISTEMA SANITARIOPÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTETENSIONADO. ‘EL COPAGO ES COSA DEMÉDICOS’ SISTEMA PÚBLICO ADMINISTRADOREQUIERE UNA FUNCIÓN PÚBLICA DE INTERÉSDEL CONTRIBUYENTE CIUDADANO, MÁS ALLÁDEL PACIENTE-USUARIO. PARA ELLO, SIN UNROL ÉTICO PREVALENTE, HACE FALTAREDEFINIR LOS INCENTIVOS A LA EFICIENCIA. PONER TIERRA POR MEDIO ENTREFINANCIADOR Y PROVISIÓN: TRASLADO DERIESGO. SE INTERIORIZAN LOS COSTES DEOPORTUNIDAD AUNQUE NO SE EXPLICITEN(MEJOR SERÍA SIN DUDA LA EXPLICITACIÓNDEMOCRÁTICA PERO…)
  34. 34. PROGNOSIS: Cómo lo veo SEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DELOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALESPÚBLICOS) DE LAS SOCIEDADES DEGESTIÓN, EXPLICITANDO LOS COSTES DELCAPITAL CEDIDO FINANCIACIÓN PÚBLICA COMPLEJA:PROTEGER SERVICIOS REQUIERE REDUCIRCOSTES UNITARIOS. EL EMPLEADORPÚBLICO, CON SUS LIMITACIONES. LAAUTONOMÍA PROFESIONAL CON SUSPELIGROS. ALTERNATIVAS: RETRIBUCIÓNCOMO INSUMO O PAGO POR POBLACIÓNASIGNADA (OUTPUT/ OUTCOME) AENTIDADES DE PROFESIONALES AUTO-ORGANIZADOS.
  35. 35. PROGNOSIS. Cómo lo veo EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUSCONSECUENCIAS (LO EFECTIVO PERO DE COSTE NOASUMIBLE EN CADA MOMENTO) O GENEROSIDAD CONPRESTACIONES, COLECTIVOS Y LOBBIES VARIOS EINTENTAR EVITAR LA IMPLOSIÓN CON COPAGOS. SI ESTO ÚLTIMO, MEJOR ARTICULADOS SOBREPROVEEDORES QUE FINANCIADORES REDEFINIR LA GOBERNANZA, LEJOS DEL PAGOFRAGMENTADO
  36. 36. PROGNOSIS. Cómo lo veo FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOSEXPERIMENTOS. LA DESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER YSEGUNDO NIVEL COMO PARTE DE LA SOLUCIÓN Y NODEL PROBLEMA. PREOCUPARSE POR LAS DESIGUALDADESINACEPTABLES: NO ELEGIDAS, NO RESULTANTES DE LARESPONSABILIDAD FISCAL. REAJUSTAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LASNUEVAS NECESIDADES SOCIALES
  37. 37. Resumen prospectiva• GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL• FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA…• COSTE-EFECTIVIDAD PRIMERO• COBERTURA COMPLEMENTARIA PARA…• ORGANIZACIÓN TERRITORIAL INTEGRADA: VIRTUAL, COMPLEMENTABLE
  38. 38. Prospectiva• PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE POBLACIONAL• COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA• GESTIÓN EPISODIOS CRÓNICOS• COPAGOS Y OTROS PARA…• PROFESIONALISMO. AUTONOMÍA DE GESTIÓN Y RESPONSABILIDADES FINANCIERAS• COMPRA DE SERVICIOS Y NO SUBVENCIÓN. SINALAGMATISMO
  39. 39. EN GENERAL Y EN RESUMEN:• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO) DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL, DESDE LA PERSPECTIVA LONGITUDINAL, INTERGENERACIONAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL• TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION DIFERENTES: NO POR ‘SER’ O ‘HACER’ SINO POR ‘CONSEGUIR’• ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA PARA EL SISTEMA, PREFERENTEMENTE COORDINADA CON LA PUBLICA, PARA LA SOSTENIBILIDAD CONJUNTA DEL SISTEMA. EL GASTO SANITARIO TOTAL SIN DUDA ESTA ABOCADO A CRECER Y DIFICILMENTE PODRÁ, NI TIENE LÓGICA QUE LO HAGA, PARI PASSU, AFRONTARLO LA FINANCIACIÓN PÚBLICA IMPOSITIVA DE DICHO GASTO.
  40. 40. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

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