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Problèmes techniques et complications potentielles (Dr Ph. Purnode)
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Problèmes techniques et complications potentielles (Dr Ph. Purnode)

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  • 1. Problèmes Techniques et Complications Dr Philippe PURNODE
  • 2. Complications implantation stimulateur biventriculaire • La stimulation biventriculaire sur un cœur défaillant traité médicalement n’est pas sans risque • Complications classiques d’une stimulation cardiaque • Mais il y a aussi des problèmes liés à la sonde gauche et sa mise en place préférentielle par voie endoveineuse Considérations générales
  • 3. Complications implantation stimulateur biventriculaire • Taux de complications périopératoires est de 4% dans les études récentes contre 28% dans les premières études Considérations générales
  • 4. Complications implantation stimulateur biventriculaire
  • 5. Complications implantation stimulateur biventriculaire
  • 6. Complications implantation stimulateur biventriculaire Facteurs prédictifs de complications: • Degré de l’insuffisance cardiaque • Diabète • Durée de procédure Implantation CRT longue et difficile contribue à risque infectieux Taux de complications plus important si peu d’expérience (1,6 fois si < 25 implantations)
  • 7. Complications implantation stimulateur biventriculaire Complications tardives: • Plus fréquentes que pace simple/double chambre (patient plus fragile, Implantation plus complexe, plus de hardware, sonde G plus à risque) • Taux annuel infection durant follow-up est de 1 à 3% (augmentation du risque si: Insuf. Rénale, replacement, ré- intervention)
  • 8. Complications implantation stimulateur biventriculaire Révision et Up-grade dans les 6 mois: • 4% de complication si changement de boîtier • 15,3% de complication si changement de boîtier combiné à insertion sonde gauche
  • 9. Complications implantation stimulateur biventriculaire Hématomes: • Fréquents: 2,9-9,5% • Traitement conservateur • Evacuation requise 0,3-2% • Risque infectieux multiplié par 15 !!! • Evitable par hémostase correcte • AAS 2x plus de risque Hématome • AAS + Thienopyridine 4x
  • 10. Complications implantation stimulateur biventriculaire Hématomes: • Heparin Bridging to oral anticoag. Augmente le risque hémorragique!! • Continuer Warfarine avec INR 2* • NOAC ? Data? *
  • 11. Complications implantation stimulateur biventriculaire Décès: • Fréquence rare: 0,01-0,3 % • Complication en rapport à état très instable
  • 12. Complications implantation stimulateur biventriculaire Infections: • Complication majeure • Incidence 1,82/1000 implantation/an • Si remplacement Pace: incidence 12/1000 /an • Infection de la poche: 1,37/1000/an • Endocardite 1,14/1000/an • Infection plus fréquente si sonde temporaire • Manque prophylaxie antibiotiques • 1g de céfazoline IV réduit infections systémiques de 3,28% à 0,63%
  • 13. Complications implantation stimulateur biventriculaire Voies d’implantation: • Approche Trans-veineuse= standard (sonde placée dans veine latérale ou postérolatérale via SC) • Approche épicardique (Thoracotomie ou thoracoscopie mais morbi-mortalité plus haute)
  • 14. Complications implantation stimulateur biventriculaire Meta-analyse 9082 pts 25 Etudes: Taux succès implantation est de 94,4%
  • 15. Complications implantation stimulateur biventriculaire Echec implantation: • 4-10 % • Problème majeure est cathéteriser le SC! (anatomie perturbée sur cœur dilaté ou opéré) • Taux réduit par pré-visualisation SC (Scan, coro) • Problème anatomie veineuse (absence branche latéral appropriée, anomalie drainage, sténose , calibre insuffisant,…)
  • 16. Complications implantation stimulateur biventriculaire
  • 17. Complications implantation stimulateur biventriculaire Déplacement de sonde: • Dépendant de la position de la sonde et de la sonde elle-même • Angulation du SC • Expérience de l’opérateur • Calibre de la sonde par rapport à la veine
  • 18. Complications implantation stimulateur biventriculaire Complications péri-procédurales: • 5% Trauma électrique avec manipulation sonde: BBDrtC –BAV Complet • Réversible
  • 19. Complications implantation stimulateur biventriculaire Complications péri-procédurales: • 1,8-2,1% perforation et dissection SC ( guide sheat, ballon , pacing wire,…) • Souvent sans conséquences. Rarement effusion péricardique et tamponnade (faible pression du système veineux)
  • 20. Complications implantation stimulateur biventriculaire Complications péri-procédurales: • Thrombus lumen et embolies (air!) • Pas de problème grave rapporté • Recommande utilisation flush avec héparine
  • 21. Complications implantation stimulateur biventriculaire Stimulation phrénique: • 15-37% au moment de l’implantation • Sonde en position basale mais risque déplacement • Variable en fonction position patient • Changement polarité stimulation et réduction output • 0,8-4% long terme
  • 22. Complications implantation stimulateur biventriculaire Stratégie en cas échec: • Opérateur différent • Scopie et univers adéquats • Approche chirurgicale en seconde ligne (mini- thoracotomie ou Thoracoscopie) mais risques supplémentaires • Accès endocardique via approche trans-septale ou trans-artérielle mais data limitées
  • 23. Complications implantation stimulateur biventriculaire Thoracotomie: • Temps de procédure prédictible • Succès implantation élevé • Visualisation directe évitant stimulation nerf phrénique • Procédure invasive • Durée prolongée hospitalisation • Difficulté de positionner sonde en postérieur • Coût plus élevé
  • 24. Complications implantation stimulateur biventriculaire Thoracoscopie: • Procédure moins invasive • Visualisation directe évitant stimulation nerf phrénique • Durée prolongée hospitalisation • Difficulté de positionner sonde en postérieur • Coût plus élevé
  • 25. Stratégie implantation
  • 26. Complications implantation stimulateur biventriculaire Conclusions 1: • Implantation d’un stimulateur cardiaque expose à une certain nombre de complications • Cependant, les bénéfices d’un stimulateur cardiaque (pour diminuer ou éliminer les symptômes) sont largement supérieurs aux risques de complications • Bénéfice de l’amélioration technologique et de la recherche • Moyens préventifs, précautions per-opératoires et contrôles post-opératoires diminuent les complications
  • 27. Complications implantation stimulateur biventriculaire Conclusions 2 : • Complications fréquentes mais généralement bénignes • Amélioration des techniques et expérience de l’opérateur réduisent incidence des problèmes • Echecs implantation sont les problèmes les plus fréquents mais des techniques alternatives existent et doivent être considérées • Avenir?
  • 28. Complications implantation stimulateur biventriculaire Avenir?:
  • 29. FIN