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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud

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  • 1. CoordinadoresJavier CarniceroAndrés FernándezSecretario editorialDavid RojasComité editorialJosé AlburquerqueJulia BermejoÓscar BlancoJavier CarniceroFernando EscolarAndrés FernándezMarcial García RojoSebastián HualdeDaniela HuneeusJosé LagartoMaría Teresa Martínez-BerganzaAna Luisa MazónEnrique OviedoFernando QuintanaDavid Rojas
  • 2. Este libro ha sido elaborado por la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) y la ComisiónEconómica para América Latina y el Caribe, en el marco del Programa @LIS2, “Alianza para la Sociedadde la Información 2 – Diálogo político inclusivo e intercambio de experiencias”.Este documento constituye el IX Informe SEIS.Agradecemos a Navarra de Gestión para la Administración S.A. su ayuda financiera a la SEIS para laelaboración de esta publicación.Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisión editorial, no reflejannecesariamente la opinión oficial de la CEPAL.Este documento contó con ayuda financiera de la Unión Europea. Las opiniones en él expresadas noreflejan necesariamente la opinión oficial de la Unión Europea.Publicación de las Naciones UnidasLC/L.34462011-953Copyright © Naciones Unidas, enero de 2012. Todos los derechos reservadosImpreso en Naciones Unidas, Santiago de ChileLa autorización para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse alSecretario de la Junta de Publicaciones, Sede de las Naciones Unidas, Nueva York, N.Y.10017, Estados Unidos. Los Estados miembros y sus instituciones gubernamentalespueden reproducir esta obra sin autorización previa. Sólo se les solicita que mencionen lafuente e informen a las Naciones Unidas de tal reproducción.
  • 3. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Índice •Prólogo ................................................................................................................... 7Resumen ejecutivoDavid Rojas y Javier Carnicero ................................................................................ 9IntroducciónAndrés Fernández, Javier Carnicero y Enrique Oviedo ........................................... 37Capítulo I El sistema de información del hospital Alberto García ..................................................................................................... 51Capítulo II La historia clínica electrónica Fernán González Bernaldo de Quirós y Daniel Luna ......................................... 75Capítulo III La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica David Rojas ......................................................................................................... 97Capítulo IV Sistemas de información del laboratorio clínico Antonio López ..................................................................................................... 109Capítulo V Patología digital y telepatología Marcial García ..................................................................................................... 135Capítulo VI Gestión de la imagen médica digital Albert Martínez y Miguel Chavarría ..................................................................... 153Capítulo VII Telemedicina: generalidades y áreas de aplicación clínicas Giselle Ricur ........................................................................................................ 169Capítulo VIII Telerradiología Silvio Vega ........................................................................................................... 195Capítulo IX La gestión electrónica de la farmacoterapia Nieves Martin y Judit Ceruelo ............................................................................. 209 5
  • 4. Índice CEPALCapítulo X Intercambio internacional de información clínica Icíar Abad y Javier Carnicero .............................................................................. 237Capítulo XI Sistemas de información de salud pública Manuel Galán ...................................................................................................... 253Capítulo XII Sistemas de información de salud laboral Mariano Gallo ...................................................................................................... 273Capítulo XIII Educación a distancia en el área de salud: la experiencia de Brasil Rosália Morais Torres, Francisco Eduardo de Campos, Alaneir de Fátima dos Santos, Vinicius de Araújo Vieira y Claúdio de Souza ................................. 287Capítulo XIV Sistemas de información para la planificación y control de gestión en los servicios y sistemas de salud Javier Carnicero y David Rojas ........................................................................... 301Capítulo XV Interoperabilidad Selene Indarte ..................................................................................................... 317Capítulo XVI Principios de seguridad de la información en entornos de salud Óscar Blanco y David Rojas ............................................................................... 331Capítulo XVII Gestión de proyectos de salud electrónica Renato Orellana .................................................................................................. 345Capítulo XVIII Infraestructura y requisitos básicos de los sistemas de salud electrónica David Rojas, Raúl Martínez y Ignacio Elicegui ................................................... 365Capítulo XIX Un caso de uso: el proyecto corporativo de salud electrónica de la Comunidad Foral de Navarra José Manuel Vázquez ......................................................................................... 385Glosario .................................................................................................................. 399Los autores ............................................................................................................ 4116
  • 5. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Prólogo •Este Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemasde salud es un aporte al proceso de toma de decisiones para incorpo-rar tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC) en lasestrategias públicas de salud. En él se abordan casi todas las áreas enlas que estas pueden ser aplicadas, se aclaran conceptos, se especificanbeneficios e identifican requerimientos. Las TIC son herramientas que favorecen la calidad, la seguridady la continuidad de la atención sanitaria. También facilitan un rol másactivo de los pacientes y sus familias en el cuidado de su propia salud.Permiten, asimismo, ejercer control sobre los crecientes costos sanitariosasociados al envejecimiento de la población y al incremento de las en-fermedades crónicas. Su eficaz incorporación en el ámbito sanitario público exige unactivo compromiso del Estado. El liderazgo de las autoridades de saludes clave para formular marcos normativos que sustenten el rediseño delos procesos tradicionales de trabajo así como para articular intereses ynecesidades de los múltiples actores involucrados. La experiencia europea, y la española en particular, son una fuenterelevante de aprendizajes para América Latina y el Caribe, tanto para for-mular políticas y estrategias como para implementar proyectos de saludelectrónica. Por tal motivo, la Comisión Económica para América Latinay el Caribe (CEPAL) y la Sociedad Española de Informática de la Salud(SEIS) desarrollan, desde hace tres años, un trabajo colaborativo paradifundir e intercambiar conocimientos y experiencias. En este contexto, 7
  • 6. Prólogo CEPALse convocó a expertos europeos y latinoamericanos para elaborar unmanual destinado a facilitar las acciones de los tomadores de decisión ycontribuir a la formación de quienes se incorporan a estos procesos deinnovación. Este libro es el resultado de casi un año de trabajo de un equipomultidisciplinario integrado por 38 especialistas, sea como autores de loscontenidos aquí expuestos o como revisores y editores de los mismos.A cada uno de ellos nuestra más sincera gratitud y reconocimiento a sulabor. Alicia Bárcena Luciano Sáez Secretaria Ejecutiva PresidenteComisión Económica para América Sociedad Española de Informática Latina y el Caribe de la Salud (CEPAL)8
  • 7. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Resumen ejecutivo David Rojas Javier Carnicero •La incorporación de TIC a los sistemas de salud, denominada Salud-e,obedece a una decisión de política pública destinada a mejorar la efec-tividad y la eficiencia del sector. Sus objetivos específicos varían entreregiones y países, pero responden básicamente a dos hechos. De un lado, una realidad social marcada por las necesidades de losciudadanos, cuyas expectativas son cada vez mayores porque disponende acceso a gran cantidad de información. En Europa, el mayor desafíoes probablemente la creciente demanda de atención a pacientes cróni-cos, causada por el envejecimiento de la población. En América Latinay el Caribe (ALC) es prioritario mejorar el acceso de los pacientes a unasalud más oportuna y de mejor calidad, dificultada tanto por las des-igualdades sociales como por la dispersión geográfica de los ciudadanos. Por otra parte, la necesidad de garantizar la sostenibilidad de lossistemas de salud, puesta en riesgo tanto por la coyuntura económico-financiera y las restricciones presupuestarias, como por el incremento delos costes asistenciales asociado a la aparición de nuevas técnicas médi-cas y al cambio en el perfil epidemiológico. Controlar costos crecientes, optimizar procesos y reasignar recursosson retos permanentes de cualquier sistema sanitario. Pero es aún másimportante cuando aquello permite mejorar la cobertura, especialmentede atención primaria, para los más vulnerables. 9
  • 8. Resumen ejecutivo CEPAL Un rasgo común a los países de Europa es el grado de involucra-ción del Estado en los avances que aquella muestra en más de 25 añosde experiencias en este campo. Los primeros proyectos, mayoritariamen-te, se desarrollaron en entornos locales, de modo que los siguientespasos fueron la expansión de las soluciones implantadas y su evoluciónmediante la incorporación de nuevas funcionalidades. Con la consolida-ción a gran escala de estas soluciones y la creación de la Unión Europea(UE) se ha pasado a una estrategia basada en la integración de los siste-mas existentes para permitir el intercambio de información clínica de losciudadanos y facilitar su atención en cualquiera de los países de la UE. En ALC, en cambio, la implicación del sector público es muchomenor. La mayoría de sus experiencias más significativas corresponde aproyectos de carácter universitario, con presupuestos precarios y de bajacobertura poblacional. La recepción de donaciones, tanto de la comu-nidad internacional como del sector privado, ha sido fundamental paraque algunos de estos proyectos adquieran mayor estabilidad financiera ygocen de cierta visibilidad. El principal reto en la región es lograr traspa-sar estas experiencias al Estado, en forma de alianzas con las universida-des, para su desarrollo a escala nacional. No obstante el dispar estado de desarrollo, en ambas regiones seobserva con cierta recurrencia la paralización de procesos de innovacióne incorporación de TIC en el sector sanitario. Dificultades presupues-tarias y resistencias al cambio interactúan para ello, alimentadas por laindefinición de conceptos, baja difusión de experiencias y escasez deestudios evaluativos. Tales debilidades inhiben a los Estados a formularpolíticas públicas y estrategias de largo alcance. La Salud-e tiene multitud de implicaciones relacionadas con laprevención, diagnóstico, tratamiento y monitorización de pacientes asícomo con la planificación y control de gestión de los servicios y sistemasde salud. En este ámbito tienen cabida aplicaciones tan diversas como lahistoria clínica electrónica, la gestión de la farmacoterapia, los sistemasde gestión clínico-administrativa, la imagen médica digital, los sistemasde información departamentales, los distintos servicios de telemedicina,los sistemas de vigilancia de salud pública o laboral, o los programas deeducación a distancia en salud, entre otros. A estos servicios hay queañadir varias necesidades básicas, como la infraestructura tecnológicasobre la que deben funcionar, la interoperabilidad que permite el inter-cambio de datos entre sistemas y las medidas de seguridad y protecciónde la información. Con esta publicación se contribuye a clarificar conceptos, precisarfuncionalidades y aplicaciones, identificar beneficios y alertar sobre ries-gos y dificultades que sirvan de orientación para directivos de servicios10
  • 9. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludy sistemas de salud y otros tomadores de decisiones que intervienen enla formulación de políticas y estrategias públicas en salud. El objetivo deeste trabajo es colaborar para que la estrategia de Salud-e forme parte dela estrategia general de salud. En último término el desafío es político:requiere que la sociedad se involucre como un todo y que se reconozcacomo tal, y de manera universal, el derecho a la salud.El sistema de información del hospitalUno de los requisitos de la actividad clínica es la adecuada gestión yplanificación de los recursos implicados, tanto humanos como mate-riales. Esta faceta es especialmente importante si se tienen en cuenta ladimensión de los servicios de salud, la complejidad de su actividad y lagran cantidad de pacientes que se encuentran bajo su cargo, además delcarácter limitado de dichos recursos. Para coordinar estos recursos y satisfacer la demanda asistencialexistente, es necesario contar con rigurosos procedimientos de actuaciónque contemplen las siguientes actividades: • Identificación única de pacientes y profesionales con el objetivo principal de evitar que la información del paciente se duplique o se encuentre desagregada. • Definición de prestaciones especificando características como la necesidad o no de cita previa, el tiempo de validez de los resulta- dos, condiciones especiales de realización, restricciones de cita- ción, recursos necesarios y tiempo estimado para su realización, entre otros. • Solicitud de prestaciones, entendida como el acto de petición de estas por parte de un profesional clínico y que no tiene necesaria correspondencia con el acto de citación. • Configuración de agendas, definiendo y asignando franjas hora- rias para la realización de prestaciones específicas, de modo que se aproveche al máximo el tiempo disponible pero disponiendo también de cierta flexibilidad para dar una respuesta rápida ante determinadas situaciones, como episodios urgentes o averías del equipamiento empleado. • Proceso de citación, en el que la cita se negocia con el paciente para conciliar sus necesidades clínicas y personales con las del servicio de salud. Es frecuente la cita de varias prestaciones rela- tivas a un mismo episodio, en cuyo caso es conveniente concen- trarlas en la mínima franja posible, teniendo siempre en cuenta 11
  • 10. Resumen ejecutivo CEPAL las restricciones o incompatibilidades que pueden existir entre distintas prestaciones. • Admisión de pacientes donde se registra su llegada, se comprue- ba el cumplimiento de los requisitos para la realización de las pruebas y se formalizan las autorizaciones pertinentes en caso necesario. • Realización de prestaciones, registrándose la información gene- rada en el sistema de información correspondiente. • Otros: gestión de aprovisionamiento, gestión de camas y otros. Asimismo, es fundamental particularizar estos procedimientos paraque se adapten a las circunstancias de cada situación: pacientes am-bulatorios en consultas externas, pacientes hospitalizados, servicios deurgencias y áreas quirúrgicas, entre otros. Se deben tomar también lasmedidas necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos delpaciente, teniendo en cuenta que en este proceso intervienen, ademásde los clínicos, profesionales administrativos. Por último, la explotación de la información generada es muy útilpara el control de actividad y la planificación estratégica. Ciertos indica-dores como la cantidad de consultas, los tiempos medios de espera enurgencias, la estancia media o la cantidad de intervenciones quirúrgicassuspendidas son un activo muy valioso para la organización, especial-mente en áreas donde se pueden dar situaciones de alto riesgo para elpaciente, como los servicios de urgencias o los bloques quirúrgicos.La historia clínica electrónicaLa historia clínica puede definirse como el repositorio que contiene todala información relativa a la salud de un paciente. Por lo tanto, es uninstrumento imprescindible para que el profesional de la salud puedallevar a cabo su actividad y prestar al paciente la mejor atención posibleen cada momento. De hecho, su utilidad es tal que trasciende los finespuramente asistenciales, pudiendo añadirse funciones de investigación,docencia, planificación y gestión, control de calidad, e incluso su carác-ter jurídico-legal. Actualmente, la gran mayoría de las historias clínicas se almace-nan empleando el papel como soporte de la información clínica conlas consiguientes desventajas que ello implica en materia de consulta,tratamiento y registro de datos, tanto en las instituciones como entreellas, o de seguridad y confidencialidad de la información. La historiaclínica electrónica soluciona estas carencias y ofrece algunas ventajas12
  • 11. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludadicionales, pudiendo agruparse sus prestaciones en las siguientesfuncionalidades: • Gestión de la información de salud. • Manejo de resultados. • Manejo de órdenes médicas. • Sistemas de soporte para la toma de decisiones. • Sistemas de comunicación electrónica y conectividad. • Soporte al paciente. • Procesos administrativos. • Sistemas de reportes y salud pública. • Emisión de informes médicos. Todas estas prestaciones dan solución a diversas necesidades de losdistintos agentes implicados, ya sean profesionales sanitarios, serviciosclínicos u organizaciones de salud. La estructura, funcionalidades y for-ma de presentación de la información de la Historia Clínica Electrónica(HCE) varían en función de cada caso, pero es imprescindible que existauna adecuada integración de los diferentes sistemas de información clíni-ca y clínico-administrativa de los que se nutre la HCE. Este es un procesolaborioso y complejo que representa, junto a la necesidad de disponerde una infraestructura informática adecuada, una de las principales ba-rreras técnicas para la adopción de la HCE. A estas barreras técnicas hayque añadir otras de tipo financiero (altos costes de inversión inicial ymantenimiento, incertidumbre sobre el retorno de la inversión y otros),temporal (largos plazos de ejecución de este tipo de proyectos), psicoló-gico (escepticismo de los usuarios), sociales (necesidad de colaboracióncontinua entre profesionales de diversos perfiles), legales (normativasde confidencialidad de la información), organizativos (dimensión de lasorganizaciones y complejidad de su actividad), y de gestión del cambio(falta de incentivos y liderazgo). Además, para que la implantación de la HCE sea eficaz deben cum-plirse diversos requisitos: identificación unívoca de personas, adopciónde modelos corporativos de representación de la información clínica,utilización de estándares para la interoperabilidad de sistemas, presenta-ción adecuada de la información clínica, usabilidad de las aplicacionesinformáticas, cumplimiento de la legalidad vigente, seguridad de la infor-mación y gestión adecuada del cambio, entre otros. El cumplimiento de estos requisitos y la apropiada gestión de lasbarreras existentes permitirán culminar con éxito cualquier proyecto de 13
  • 12. Resumen ejecutivo CEPALimplantación de HCE, entre cuyos beneficios cabe destacar los siguientes: • Accesibilidad y disponibilidad de la información. • Presentación configurable de los datos. • Comunicación activa con otros profesionales y con los pacientes. • Agregación de datos. • Acceso a bases de conocimientos. • Sistemas de apoyo a la toma de decisiones. • Mejora de la calidad asistencial.Gestión integral de peticiones clínicasTodo proceso asistencial se inicia con el diagnóstico del paciente, porlo que la realización de procedimientos diagnósticos es uno de los as-pectos fundamentales de la práctica clínica. En la medicina actual estees un proceso de gran complejidad organizativa, ya que una petición deapoyo diagnóstico puede englobar varias pruebas distintas e implica agran cantidad de profesionales durante su desarrollo, tanto clínicos comoadministrativos. Además, no se trata de un proceso aislado, ya que debencoordinarse las siguientes actuaciones relacionadas: • Gestión de cita previa, que suele ser necesaria para la realización de pruebas diagnósticas. • Detección de incompatibilidades entre una prueba y otros proce- dimientos diagnósticos o terapéuticos. • Comprobación de que no se realizan pruebas redundantes, evi- tando someter al paciente a más procedimientos de los estricta- mente necesarios. • Información al paciente, explicándole el método y finalidad de las pruebas, facilitándole las instrucciones que debe seguir para su pre- paración y formalizando las autorizaciones que sean necesarias. La gestión electrónica de peticiones clínicas no supone grandescambios en los esquemas de trabajo preexistentes, sino que se traduceen la implantación de un sistema que centraliza el control de la activi-dad. Esto no significa que un gestor de peticiones realice la totalidad delproceso, algo difícilmente abordable dada su dimensión, sino que asumela dirección y coordinación de este desde el punto de vista del clínicosolicitante, que además es quien se encuentra al principio y al final delproceso. Por este motivo, la interoperabilidad entre los distintos sistemas14
  • 13. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludde información implicados, tanto clínicos como clínico-administrativos,es la pieza clave de la gestión electrónica de peticiones. Las principales funcionalidades de un gestor de peticiones son lassiguientes: • Solicitud de pruebas: catálogo de prestaciones, definición del grado de prioridad, predefinición de peticiones de uso frecuente, alerta de pruebas similares recientes y otros. • Gestión de la petición: instrucciones de preparación, coordina- ción entre servicios y departamentos, consulta del estado de las pruebas y ampliación o modificación de la petición, entre otros. • Consulta de resultados. • Explotación estadística de la información. • Administración del sistema: mantenimiento de catálogos, gestión de usuarios y auditoría, entre otros. El modelo de integración de sistemas de información para la ges-tión de peticiones puede incluir gran cantidad de componentes, perolos más importantes son la HCE, los sistemas de gestión de citas y lossistemas departamentales de los servicios que realizan las pruebas, ade-más del propio gestor de peticiones. Para ilustrar la interacción entreestos sistemas, el capítulo incluye un ejemplo de petición con variaspruebas diagnósticas: una analítica básica de sangre, una consulta alespecialista en cardiología y una tomografía axial computarizada. Estecaso práctico recorre las distintas etapas del proceso y muestra los di-versos intercambios de datos entre los mencionados sistemas, de dondese pueden deducir los siguientes requisitos: • Diseño de un esquema de funcionamiento donde cada tarea sea asignada a un único sistema. • Identificación unívoca de pacientes, peticiones, pruebas, profe- sionales y lugares físicos. • Creación y mantenimiento de catálogos de pruebas. • Garantía de la calidad de la información compartida entre los distintos sistemas. • Minimización de la cantidad de sistemas empleados por cada profesional. • Existencia de una infraestructura hardware, software y de comu- nicaciones apropiada. • Existencia de acuerdos claramente definidos de colaboración con los proveedores. 15
  • 14. Resumen ejecutivo CEPAL Entre los beneficios de un gestor de peticiones destacan un segui-miento mucho más exhaustivo y preciso del proceso, la unificación deprocedimientos de actuación, una mayor facilidad para la explotaciónestadística de la información y la eliminación de algunas tareas, como lautilización de documentos impresos.Sistemas de información del laboratorio clínico (SIL)Inicialmente, los sistemas de información del laboratorio clínico (SIL)consistían en meros registros de datos para el registro de peticiones yla impresión de resultados. Sin embargo, el desarrollo de los grandesautoanalizadores y de equipos robóticos, unido al progreso de las tec-nologías de la información y la comunicación, ha permitido automatizargran parte de las tareas y ha supuesto un aumento extraordinario de lacapacidad productiva de los laboratorios. En la actualidad, los SIL participan en la gestión de todas las facetasdel laboratorio y por lo tanto son una pieza crítica para su actividad. UnSIL debe contar con una base de datos que permita registrar la informa-ción del paciente, solicitud, muestra, prueba y resultados, garantizandoen todo momento la confidencialidad de estos datos y la trazabilidad detodo el proceso: • Fase preanalítica: solicitud, cita previa, obtención de muestras, entrada de datos, recepción y distribución de muestras y distri- bución del trabajo. • Fase analítica: conexión con los analizadores, control de calidad, entrada de resultados y validación técnica. • Fase postanalítica: revisión y validación clínica, edición y distri- bución de informes y archivo de muestras. Además, los SIL incorporan herramientas de soporte a la actividaddel laboratorio (aprovisionamiento, control de calidad y portal web) yfacilitan la explotación de la información con fines tanto de investigacióncomo de gestión. Todas estas funcionalidades deben tener en cuenta losrequisitos específicos de cada laboratorio: • Urgencias, que cuentan con un catálogo de servicios muy redu- cido y deben proporcionar resultados de manera muy rápida. En algunos casos se cuenta con un laboratorio de 24 horas; es decir, que da un servicio ininterrumpido combinando la actividad ordi- naria con la de urgencias. • Microbiología, que realiza procedimientos muy específicos y debe disponer de las funcionalidades de gestión correspondien- tes: gestión de cultivos, archivo de cepas y otros.16
  • 15. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Hematología, para la gestión de banco de sangre y control de anticoagulación. • Sistemas analíticos en el punto de atención que por motivos de rapidez son empleados a pie de cama por personal ajeno al la- boratorio, pero que deben estar integrados con el SIL para no poner en riesgo la trazabilidad del proceso. En un plano más general, existen dos requisitos fundamentalespara que un SIL pueda garantizar esta trazabilidad y que no siempreestán satisfactoriamente resueltos: el primero es la identificación uní-voca del paciente y el segundo es la utilización de un estándar parala codificación de las pruebas que componen el catálogo de serviciosdel laboratorio.Patología digital y telepatologíaAl igual que los SIL en los laboratorios, los sistemas de información deanatomía patológica (SIAP) son fundamentales para el desempeño dela actividad de estos servicios. Sus funcionalidades principales son lassiguientes: • Identificación y gestión de pacientes. • Registro y gestión de muestras. • Elaboración y circuito de informes. • Codificación y archivo de muestras. • Estudio macroscópico. • Gestión de imagen. • Estudio microscópico. • Gestión de técnicas especiales. • Planificación y control del flujo de trabajo. • Control de calidad. • Explotación de la información. Estas funcionalidades engloban los tres aspectos fundamentales deltrabajo realizado en los servicios de anatomía patológica: la gestión deinformes, la gestión de imágenes y el control de las técnicas de labo-ratorio. Además, garantizan la trazabilidad de los procesos, facilitan laexplotación de la información y el control de calidad y permiten tambiénrealizar actividades de telepatología. 17
  • 16. Resumen ejecutivo CEPAL Un SIAP debe integrarse con varios sistemas y equipos dentro delservicio de anatomía patológica: dispositivos automáticos de tinción, gra-bación digital, reconocimiento de voz, registros de tumores, biobanco,bases de datos, bibliotecas, data warehouse y portal de telepatología,entre otros. Fuera del servicio, el SIAP debe integrarse con otros sistemasde información, entre los que destacan los siguientes: • Historia clínica electrónica. • Gestor de peticiones electrónicas. • Servidor de imagen (PACS) en el que se delega el almacenamien- to de imágenes médicas. • Servidores terminológicos para actualización de vocabularios y catálogos. Para que la interoperabilidad con estos sistemas de salud electró-nica sea posible, son necesarias la identificación unívoca de pacien-tes y la adopción de estándares de imagen (DICOM) y terminológicos(SNOMED CT).Gestión de la imagen médica digitalLa imagen médica es una de las herramientas diagnósticas de uso másfrecuente en los servicios de salud. En este caso, la aplicación de la saludelectrónica supone la implantación de dos sistemas: • El RIS (Radiology Information System, o sistema de información de radiología), que gestiona toda la actividad del servicio: cita- ción y admisión de pacientes, práctica de exploraciones, infor- mado, facturación y explotación de datos. • El PACS (Picture Archiving and Communication System, o siste- ma de archivado y comunicación de imagen), que almacena los archivos de las imágenes resultantes de las exploraciones. Aunque el RIS es el sistema que controla todo el flujo de trabajo,el PACS destaca por su infraestructura asociada que incluye las moda-lidades de exploración, encargadas de la captación de imágenes; lossistemas de almacenamiento de ficheros de imagen; y las estaciones dediagnóstico en las que trabaja el clínico encargado de informar la explo-ración, que deben disponer de pantallas de alta resolución y funcionali-dades software para el tratamiento de la imagen, como zoom, control debrillo y contraste, reversión de imagen y otros. Esta infraestructura debeestar dimensionada de acuerdo con el patrón de actividad del servicio,ya que cada exploración tiene requerimientos específicos de calidad de18
  • 17. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludimagen que se traducen en requisitos de espacio de almacenamiento yde resolución de pantalla diagnóstica. RIS y PACS deben integrarse con los demás sistemas clínicos y clí-nico-administrativos expuestos en otros capítulos, usualmente emplean-do el estándar HL7, y con las modalidades que generan las imágenesdiagnósticas donde es fundamental la utilización del estándar DICOM,específicamente diseñado para el almacenamiento y transmisión de ima-gen médica. Los beneficios de los sistemas RIS y PACS van desde la optimizaciónde algunas tareas, motivada por la eliminación de la placa radiológica,hasta la aparición de nuevas prestaciones en el manejo de la imagenmédica, como la visualización multidimensional (3D o video) o la posi-bilidad de realizar telerradiología. Se produce también una reducción decostes al eliminarse el gasto en material, espacio físico de almacenamien-to y personal encargado del archivo y traslado de placas. Aunque se tiende a asociar su implantación a los servicios de ra-diología, el alcance del PACS puede extenderse a cualquier servicio queemplee la imagen como herramienta de trabajo, y de hecho se estánempezando a almacenar imágenes procedentes de equipos como elec-trocardiógrafos, endoscopios y otros.TelemedicinaLa telemedicina puede definirse como el intercambio de informaciónmédica desde un punto o sitio hacia otro por medio de las comunica-ciones electrónicas con el objeto de mejorar el estado de salud de unindividuo. Aunque las primeras experiencias en este campo datan deprincipios del siglo XX, su mayor impulso se ha producido en las últimasdécadas gracias al desarrollo de las TIC. La aplicación de la telemedicina es mayoritariamente de carácterclínico (diagnóstico, tratamiento, supervisión y consulta de segunda opi-nión, entre otros), pudiendo emplearse en casi cualquier disciplina médi-ca, ya sea en tiempo real o en diferido: radiología, cardiología, encefalo-grafía, neurofisiología, dermatología, patología, oncología, oftalmología,pediatría, psiquiatría, terapia intensiva/UCI, trauma, emergencias, cirugía,rehabilitación, asistencia a domicilio y otros. Sin embargo, la telemedi-cina puede extenderse también a otros ámbitos como la educación yformación, la investigación, la salud pública o la gestión de servicios desalud. Entre los potenciales beneficios de la telemedicina pueden darselos siguientes: 19
  • 18. Resumen ejecutivo CEPAL • Mayor accesibilidad a los servicios sanitarios. • Incremento de la calidad de las prestaciones de salud. • Reducción de traslados de los pacientes. • Reducción de los tiempos de espera. • Optimización de los sistemas de atención primaria. • Mayor facilidad en el manejo precoz de pacientes críticos. • Mejora de la eficiencia del sistema. Para acometer con éxito la implantación de un programa de tele-medicina, puede ser de gran ayuda tener en cuenta las siguientes reco-mendaciones: • Definición clara del dominio, la funcionalidad, las aplicaciones y la tecnología a emplear. • Disponibilidad de una historia clínica electrónica integrada que centralice toda la información de los pacientes. • Concienciación de los profesionales acerca de los beneficios de disponer de datos estructurados e integrados. • Adopción de estándares y normas para asegurar la interoperabi- lidad de sistemas. • Implicación de todos los niveles de la organización, incluyendo el compromiso y liderazgo de su plana directiva. • Identificación de profesionales entusiastas en el uso de las TIC. • Capacitación de los profesionales. • Asistencia a los profesionales durante todo el proceso de transfe- rencia y adopción tecnológica. • Inclusión de procesos de negocio institucionales en el nuevo modelo de atención. • Sostenibilidad y rentabilidad del modelo.TelerradiologíaLa combinación de los sistemas de imagen médica digital con la tele-medicina da como resultado una de las aplicaciones más potentes (yposiblemente la más importante) de esta última: la telerradiología, quepermite la transmisión electrónica de imágenes radiológicas de un lugara otro. Entre sus beneficios destacan los siguientes:20
  • 19. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Mayor accesibilidad a la asistencia de salud, dotando de cober- tura a centros que por su volumen o naturaleza no disponen de radiólogos en su plantilla. • Disminución de los tiempos de demora. • Posibilidad de prestar servicio las 24 horas mediante la reali- zación de teleguardias desde centros especializados o incluso desde los propios domicilios de los radiólogos. • Reducción de costes de desplazamiento y estancia de los pacientes. • Incremento de la calidad de la educación médica. En cuanto a las barreras, las más importantes son: • Elevado coste inicial, derivado de la implantación de la infraes- tructura tecnológica necesaria. • Preocupación de pacientes y profesionales por la garantía de confidencialidad de la información. • Resistencia de los profesionales ante el cambio de métodos de trabajo y ante el aumento de la zona de cobertura y de la canti- dad de pacientes bajo su responsabilidad. Implementar servicios de telerradiología es significativo para zonasde gran extensión geográfica o dispersión poblacional, donde un máxi-mo aprovechamiento de los recursos es vital para prestar asistencia atodas las personas.La gestión electrónica de la farmacoterapiaUna vez diagnosticado el paciente, el siguiente paso es aplicarle el trata-miento correspondiente que suele estar basado en la administración defármacos. Al igual que sucede con la gestión de peticiones clínicas, lagestión de la farmacoterapia es un proceso complejo que requiere unavisión global e integradora, ya que la cadena del medicamento incluyela adquisición, prescripción, dispensación, administración, facturacióny explotación de datos para la toma de decisiones. Estas etapas son denaturaleza muy distinta y en ellas participa una gran cantidad de actores(médicos, farmacéuticos, servicios de salud y proveedores, entre otros),lo que en su traslación al campo de la salud electrónica (Salud-e) se tra-duce nuevamente en la participación de varios sistemas de información. La gestión electrónica de la farmacoterapia se basa en dos elemen-tos principales: 21
  • 20. Resumen ejecutivo CEPAL • Base de datos de medicamentos que almacene de forma estruc- turada todos los atributos específicos de cada medicamento o producto sanitario: principio activo, dosis, formas farmacéuticas, precios, envases y otros. • Sistema de información del servicio de salud alimentado por los datos procedentes de las recetas facturadas y de las adquisicio- nes y consumos hospitalarios. A estos dos componentes hay que añadir bases de datos de pa-cientes, de profesionales, de usuarios de los sistemas de información, lasrecetas dispensadas y el perfil farmacoterapéutico de la historia clínicadel paciente. Este conjunto de sistemas y elementos tiene los siguientesobjetivos: • Conocimiento exacto de la demanda de prestación farmacéutica. • Incorporación de herramientas de asistencia a la prescripción. • Elaboración de informes sobre la actividad del prescriptor. • Cuantificación, medida y transparencia de los objetivos del servi- cio de salud. • Constitución del núcleo para la investigación farmacoepidemio- lógica y farmacoeconómica. Existen dos modalidades de prescripción electrónica: la receta in-formatizada, que emplea el papel como soporte de la información aun-que se trate de un papel generado por medios electrónicos, y la recetaelectrónica, que incorpora la conectividad con la oficina de farmacia yelimina de forma casi completa el uso del papel, ya que los distintos sis-temas de información se integran completamente e intercambian los da-tos necesarios de manera electrónica con las consiguientes ventajas parael profesional, el paciente y el gestor. Aunque el objetivo final sea dispo-ner de receta electrónica, contar previamente con la receta informatizadapuede ser un paso intermedio adecuado para facilitar su implantación. La implantación de la receta electrónica tiene varios requisitos encada etapa del proceso, entre los que se destacan los siguientes: • Prescripción: base de datos de prescriptores, sistema de identifi- cación del paciente, mecanismos de autenticación de profesiona- les y formación a usuarios, entre otros. • Dispensación: mecanismos de autenticación de farmacéuticos, infraestructura tecnológica asociada, integración con los sistemas de gestión propios de la oficina de farmacia, formación a usua- rios y otros.22
  • 21. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Facturación: establecimiento de condiciones de facturación, me- canismos de verificación y validación de factura, entre otros. La aplicación de estos sistemas al ámbito hospitalario requiere ac-tuar de forma coordinada y homogénea, ya que se comparten pacien-tes, profesionales y proveedores. Los elementos más importantes en estecaso son la prescripción, la gestión del servicio de farmacia hospitalariay el registro de administración a cargo del personal de enfermería. Entre las dificultades a las que se enfrentan este tipo de proyectosdestacan la necesidad de un apoyo institucional firme y decidido porparte de la alta dirección de los servicios de salud, la dedicación conti-nua de recursos humanos y materiales para el mantenimiento y evolu-ción de los diferentes sistemas de información implicados, así como unacierta oposición por parte del colectivo de las oficinas de farmacia y lasorganizaciones profesionales que las representan.Intercambio internacional de información clínicaGracias al gran desarrollo de las infraestructuras de transporte y de co-municaciones, la cantidad de personas que viaja a otros países, ya seapor motivos profesionales, sociales, de ocio o humanitarios, es cada vezmayor. En este marco de movilidad geográfica también es cada vez másfrecuente que estos ciudadanos requieran asistencia clínica en un paísdistinto del suyo de origen, por lo que el acceso a su información clínicaes muy importante. De este modo, la interoperabilidad entre sistemas deSalud-e debe extenderse más allá de un servicio de salud y permitir elintercambio transfronterizo de datos clínicos. Como se explica en otros capítulos, esta interoperabilidad requierela definición de estrategias y acuerdos en los niveles organizativo y tec-nológico. Sin embargo, en el ámbito internacional hay que añadir variasdificultades específicas, como la utilización de diferentes idiomas o laexistencia de marcos legales distintos. Esto obliga a definir claramente: • El alcance y objetivos del intercambio de datos, los sistemas de consentimiento que se van a emplear y los sistemas de identi- ficación y autenticación de profesionales y pacientes. De este modo se garantizan la trazabilidad del proceso, la integridad de la información y el no repudio de las acciones del profesional. • El modelo de interoperabilidad transfronteriza, especificando qué información debe estar disponible, qué estructura debe po- seer y qué terminologías deben emplearse para que su interpre- tación y uso sean homogéneos en todos los países participantes. 23
  • 22. Resumen ejecutivo CEPAL Estos métodos de trabajo se emplean en el caso del proyectoepSOS (European Patient Smart Open Services, Servicios abiertos e in-teligentes para pacientes europeos) de la Unión Europea, cuyo objetivoes desarrollar un sistema de historia clínica resumida y receta electrónicaque permita a los Estados miembros acceder a la información básica desalud de sus ciudadanos en caso necesario. En el caso de epSOS cabedestacar los aspectos siguientes: • El marco legal queda establecido por la directiva europea de protección de datos. • La identificación de pacientes se delega en cada país, de modo que no existe una base de datos europea de pacientes. • El modelo de datos ha sido definido por equipos de profesiona- les clínicos. • Los estándares empleados son: CDA, perteneciente a HL7, en el plano sintáctico; y CIE-10 en el plano semántico, con algunas variaciones y usos concretos de la terminología SNOMED CT.Sistemas de información de salud públicaLa salud de la población es un bien común resultado de la interacción en-tre los riesgos propios de la naturaleza humana, del medio en que vivenlos ciudadanos y de las medidas que la comunidad pone en marcha paraevitar o minimizar sus consecuencias adversas. En el ámbito de la saludpública es necesario contar con sistemas de información sanitaria y nosanitaria que permitan observar y analizar en tiempo real los fenómenosrelacionados con la salud y sus determinantes, generando conocimiento yfacilitando herramientas de apoyo a la toma de decisiones para las actua-ciones de preservación, mejora y control de las enfermedades, lesiones,discapacidades, muertes y sufrimiento físico y moral de las poblaciones. Un procedimiento de actuación en salud pública se lleva a cabosegún las siguientes etapas: • Observar con la mayor precisión posible los fenómenos de salud de una población mediante sistemas de información poblacional que disponen de poca información de muchas personas, o sis- temas centinela, que disponen de mucha información de pocas personas. En el caso de seguimientos específicos se pueden em- plear sistemas de monitorización o sistemas en tiempo virtual. • Analizar la información recogida y someterla a comparaciones para apreciar diferencias entre grupos o poblaciones, períodos de tiempo, lugares, características u otras.24
  • 23. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Valorar si se está frente a un problema para la salud pública. • Decidir si la situación requiere una respuesta (inmediata o diferi- da) por parte de la comunidad o no. Un sistema de información de salud pública es aquel capaz degenerar datos fiables a partir de fuentes basadas en la población: pará-metros de salud, de desempeño del sistema y la infraestructura sanitaria,factores determinantes de la salud y de las desigualdades de la salud, lacobertura y el uso de los servicios entre otros. Estas fuentes pueden sersanitarias (registro de actividad clínica, de resultados microbiológicos obioquímicos, de diagnósticos específicos, conjunto mínimo básico dedatos o CMBD, registro de vacunaciones, registro de consumo farmacéu-tico, vigilancia microbiológica de aguas de consumo humano, bases dedatos bibliográficos y otros) o no sanitarias (registro civil, padrón munici-pal, encuestas de salud, registro y control de instalaciones de riesgo parala comunidad y datos meteorológicos, entre otros). Las TIC son un elemento clave para que los organismos de saludpública dispongan de la información requerida, ya que hacen posiblela recogida, envío, recepción y almacenamiento de los datos mediantesistemas seguros, rápidos, cómodos y fiables, en constante evolucióntecnológica y adaptación a las necesidades crecientes de información.Esto requiere: • Un único almacén de datos orientados a parámetros de salud de la población, correctamente depurados, actualizados, fácilmente accesibles y bien estructurados e interrelacionados. • Interoperabilidad de los sistemas implicados. • Relaciones de confianza y colaboración entre personas, órganos y organismos que poseen los datos, el interés y los medios para su análisis y utilización. • Recursos de soporte tecnológico que garanticen el funciona- miento estable del sistema de información en el tiempo, su esta- bilidad operativa y constante actualización tecnológica.Sistemas de información de salud laboralLos sistemas de información en salud laboral se sitúan en un marco en elque interactúan varios elementos y organizaciones con actividades dis-tintas e intereses divergentes que exceden el ámbito de los servicios desalud: seguridad social, empresas, mutuas de seguros, servicios de pre-vención de riesgos, autoridades laborales y otros. La consecuencia inme-diata de esta situación es la existencia de varias fuentes de información 25
  • 24. Resumen ejecutivo CEPALajenas a los servicios de salud cuyos datos suelen presentar carencias odeficiencias en cuanto a su valor clínico, ya que pertenecen a organiza-ciones públicas o privadas ajenas al sector asistencial. Esto desembocaen la realización de actividades sin ninguna coordinación por parte detodas estas instituciones. La colaboración entre estas organizaciones es necesaria para cono-cer la situación real de los ciudadanos trabajadores, detectar patologíasprofesionales ocultas y adoptar las medidas preventivas y correctorasnecesarias sin dejar de conciliar los objetivos económicos, administra-tivos o prestacionales de las entidades implicadas. Una de las medi-das necesarias para facilitar esta colaboración es la implantación de unsistema de información de salud laboral que cuente con las siguientesfuncionalidades: • Recepción de datos, que alude a la carga masiva de información procedente de las distintas fuentes, carga de datos en tiempo real y alertas automáticas, entre otros. • Gestión de solicitudes y consultas, donde están consideradas pe- ticiones, consulta de estado y resultados, mensajería entre los actores implicados y otros. • Explotación de datos. • Administración del sistema. Para que el sistema cumpla sus objetivos, deben cumplirse los si-guientes requisitos: • Interoperabilidad de sistemas mediante los debidos procesos de integración. • Calidad de los datos introducidos. • Identificación de los participantes. • Mantenimiento de catálogos y registros. • Modelo de funcionamiento sin asignaciones duplicadas ni vacías de tareas. • Infraestructuras de comunicaciones. • Existencia de convenios y acuerdos de colaboración entre los organismos participantes. Los beneficios de un sistema de estas características son: • Identificación de problemas y planificación de medidas de pre- vención y corrección.26
  • 25. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Vigilancia epidemiológica mediante sistemas de alertas. • Elaboración de estudios epidemiológicos y de investigación. • Realización ágil de consultas y emisión de informes. • Gestión eficiente de recursos. • Mejora de la eficiencia administrativa y prestacional.Educación a distancia en el área de saludLa educación a distancia (EAD) es una modalidad de aprendizaje quepermite que la generación e intercambio de conocimiento entre variaspersonas tenga lugar sin que estas coincidan en tiempo y ubicación; esdecir, que hace posible el acceso al conocimiento a cualquier persona,en cualquier lugar y en todo momento. Por lo tanto, puede ser una im-portante estrategia educacional para atender grandes grupos de alumnosy hacer viable la actualización permanente del conocimiento generadopor la ciencia moderna. En el campo de la salud, la EAD puede ser un método eficaz parahacer frente a las grandes barreras existentes en el sector público: li-mitaciones de presupuesto, horarios y acceso a las oportunidades deaprendizaje en el trabajo; dificultades de acceso a la información, y faltade oportunidades de formación en la red pública. Asimismo, la educa-ción permanente es necesaria para aumentar la confianza y disminuirel aislamiento profesional de profesionales ubicados en áreas remotas,facilitando su establecimiento en estas zonas. Actualmente, numerosos países han incorporado la EAD a todos losniveles de enseñanza, sobre todo en formación y entrenamiento a granescala de profesionales de la salud. En el ámbito público de Brasil, lasprincipales iniciativas en curso están orientadas a la atención primariacomo organizadora y coordinadora del cuidado a los pacientes. El aná-lisis de los resultados obtenidos en este país muestra dificultades comola discontinuidad de los proyectos, la falta de memoria administrativapública y los obstáculos políticos y culturales para la adopción de crite-rios más rigurosos de evaluación de programas y proyectos. En cualquiercaso, el proceso debe ser gradual y, con el tiempo, afectar todos losniveles educacionales. El desarrollo de programas de EAD debe basarse, entre otras, en lassiguientes directrices: • Ofertas compatibles con las competencias profesionales basadas en el perfil del público objetivo y vinculadas a sus necesidades. 27
  • 26. Resumen ejecutivo CEPAL • Desarrollo de cursos bien organizados y con soporte técnico ac- cesible a los participantes y alumnos. • Uso de objetos de aprendizaje reutilizables. • Gestión de las expectativas de los alumnos y de los instructores. • Disponibilidad de herramientas de comunicación continua entre participantes y alumnos. • Proceso de evaluación, perfeccionamiento y actualización conti- nua de los contenidos y oferta de los cursos. Entre los aspectos positivos de la experiencia brasileña cabe desta-car la institucionalización, a finales de 2010, del Sistema de UniversidadAbierta del Sistema Único de Salud (UNASUS) para potenciar la produc-ción de cursos a distancia en salud. El Sistema de UNASUS está compues-to por los siguientes elementos: • Red UNASUS: red de instituciones públicas de educación supe- rior acreditadas por el Ministerio de Educación para la oferta de educación a distancia y en convenio con el Ministerio de la Salud para una actuación articulada. • Acervo de recursos educacionales en salud (Acervo UNASUS): acervo público de materiales, tecnologías y experiencias educa- cionales, construido de forma colaborativa y de acceso libre para la red mundial de computadores. • Plataforma Arouca: base de datos nacional integrada al sistema nacional de información de SUS que contiene el registro históri- co de los trabajadores de SUS, sus certificados educacionales y experiencia profesional.Sistemas de información para la planificacióny control de gestión en los servicios y sistemas de saludEl objetivo final de un servicio de salud es el ejercicio de la actividadclínica, entendida esta como la combinación de asistencia, investigacióny docencia. El desarrollo de esta actividad requiere la disponibilidad dedeterminados recursos, ya sean humanos, materiales o financieros, en elmomento en que estos sean necesarios. Para garantizar esta disponibili-dad, un servicio o sistema de salud debe realizar una compleja labor degestión. Desde un punto de vista conceptual, la gestión de servicios y sis-temas de salud puede, al igual que la gestión de cualquier otro tipo deinstitución, dividirse en cuatro funciones básicas:28
  • 27. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Planificación, cuyo resultado debe ser un plan estratégico que contemple la situación de partida, los objetivos propuestos, las estrategias a seguir, las acciones operativas específicas en las que se dividen estas estrategias y, finalmente, la asignación de presupuesto y recursos necesarios para la implantación del plan. Este plan debe diseñarse comenzando por el más alto nivel de la institución y descendiendo progresivamente por todos sus es- tamentos, dividiendo los objetivos generales en otros más espe- cíficos para cada área institucional. En todo caso, cada objetivo debe estar claramente definido y, de cara a la evaluación de su grado de cumplimiento, ser perfectamente mensurable. • Organización, para la puesta en práctica del plan estratégico en todos los niveles del servicio o sistema de salud y para la asigna- ción de los recursos necesarios para ello. Esto implica la existen- cia de órganos específicos de gestión y de personas que asuman el liderazgo de esta labor dentro de cada unidad institucional. • Control, para comprobar la correcta aplicación de todas las es- trategias y medidas, detectar las posibles desviaciones y efectuar las modificaciones oportunas en caso necesario. Por lo tanto, el control de gestión no se limita al conocimiento exhaustivo de la situación en un instante determinado, sino que engloba también la actuación sobre el sistema para la corrección de anomalías. • Información, como herramienta imprescindible para el desarrollo de todo el proceso. Los sistemas de Salud-e son instrumentos para la consulta y registro de todos los datos generados por la actividad clínica, lo que los convierte en un activo muy rele- vante para la gestión del servicio de salud. Por ejemplo, tanto planificación como organización deben tener en cuenta la infor- mación contenida en bases de datos poblacionales, registros de enfermedades y actividad, y sistemas económico-administrativos. En lo que respecta a la función de control, la herramienta más valiosa es el cuadro de mando integral construido a partir de un conjunto de indicadores que permiten conocer de forma rápida, razonada y homogénea el grado de cumplimiento de los objeti- vos institucionales. La adecuada explotación de la información clínica contenida enlos sistemas de Salud-e puede facilitar considerablemente el análisis delimpacto de la atención sanitaria en la población. Un ejemplo claro deesta posibilidad es evaluar el grado de control de los enfermos crónicos,relacionando el censo de pacientes con el tratamiento prescrito y con losresultados obtenidos. De este modo se completa el ciclo de gestión, quecomenzaba con la planificación de los servicios de salud a partir de la 29
  • 28. Resumen ejecutivo CEPALdemanda asistencial de la población, y se puede acometer la planifica-ción del nuevo período.InteroperabilidadUno de los requisitos fundamentales para la implantación de la Salud-ees la interoperabilidad entre sistemas, concebida como la capacidad devarios sistemas o componentes para intercambiar información, entenderestos datos y utilizarlos. De este modo, la información es compartida yestá accesible desde cualquier punto de la red asistencial en la que serequiera su consulta y se garantiza la coherencia y calidad de los datosen todo el sistema, con el consiguiente beneficio para la continuidadasistencial y la seguridad del paciente. La pieza fundamental de la inte-roperabilidad de sistemas es la utilización de estándares que definan losmétodos para llevar a cabo estos intercambios de información. Los diferentes tipos de interoperabilidad son los siguientes: • Sintáctica, centrada en la definición de la sintaxis para la cons- trucción de los mensajes que los sistemas de información em- plean para intercambiar datos. • Semántica, para la interpretación homogénea de los datos inter- cambiados transmitidos o recibidos. De este modo, cada sistema puede incorporar la información recibida a sus propias bases de datos sin necesidad de realizar ningún análisis ni procesamiento. • Organizativa, basada en la definición de reglas de negocio y procedimientos de actuación que regulen la participación de los distintos actores en los procesos de la organización. Para el desarrollo de la interoperabilidad es fundamental tener encuenta los siguientes requisitos: • Adaptación de sistemas de información y adopción de estánda- res en tres niveles: sistemas, red e infraestructura de información y servicios (interconexión de redes). • Utilización de estándares tecnológicos (HL7, DICOM, CDA y otros) y semánticos (CIAP2, CIE9, CIE10, SNOMED CT, entre otros).Seguridad de la informaciónEl concepto de seguridad de la información se define como la suma desu disponibilidad, integridad y confidencialidad. De este modo, la dis-30
  • 29. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludponibilidad y la confidencialidad de la información clínica se conviertenen dos requisitos tan indispensables como reñidos entre sí, ya sea en elámbito de la historia clínica tradicional o en el de la Salud-e. Si bien lastecnologías de la información y la comunicación proporcionan nuevasherramientas para facilitar una solución de compromiso entre ambas, elproblema de la seguridad de la información está muy lejos de ser ex-clusivamente tecnológico, ya que cualquier planteamiento que se hagaen este sentido debe tener su raíz en el plano organizativo. En otraspalabras, la gestión de la seguridad de la información no es diferente decualquier otra línea de actividad o estrategia de los servicios de salud. Un plan de seguridad de la información se basa en las siguienteslíneas de actuación: • Definición de una estrategia corporativa de seguridad. • Compromiso entre disponibilidad y confidencialidad. • Utilización de herramientas tecnológicas para implantar las me- didas de seguridad. • Formación y concienciación de profesionales y pacientes. El marco legal actualmente vigente es distinto en cada país, pero seaprecian varias semejanzas en los aspectos fundamentales: • Establecimiento del respeto a la intimidad como un derecho del ciudadano. • Existencia de reglamentos específicos de protección de datos personales. • Clasificación de la información personal en varios niveles de sensibilidad. • Designación de una autoridad nacional de control. • Deber de información al ciudadano. • Principio de acceso. Paralelamente, existen varias normas técnicas entre las que destaca laISO/IEC 27001:2005. Esta norma ha sido diseñada específicamente para lagestión integral de la seguridad de la información, siendo a la vez lo sufi-cientemente flexible como para adaptarse a cualquier ámbito profesionaly a las características particulares de una organización en concreto. Estoresulta muy útil si se tienen en cuenta las especiales características de losservicios de salud, como su gran dimensión, la complejidad de la actividadasistencial que llevan a cabo y el carácter altamente sensible de la informa-ción contenida en las historias clínicas de los pacientes. A pesar de existir 31
  • 30. Resumen ejecutivo CEPALun amplio consenso en este último aspecto, los estudios realizados hastala fecha han detectado importantes deficiencias en el cumplimiento de lanormativa de protección de datos en los servicios de salud. Tomando la norma ISO 27001 como base, se plantean varias líneasde actuación que debe seguir un servicio de salud: • Definición de una política de seguridad. • Constitución de un comité de seguridad. • Realización de un inventario de activos. • Realización de un análisis pormenorizado de riesgos. • Planificación de medidas de seguridad específicas para la gestión de los riesgos detectados. • Definición de roles y responsabilidades. • Asignación de recursos suficientes para la aplicación de las medi- das. • Implantación de controles y medidas de seguridad. • Formación y concienciación del personal. • Evaluación y actuación.Gestión de proyectos de salud electrónicaLa ejecución de proyectos de Salud-e afecta a diversos ámbitos de losservicios de salud: prestación de asistencia, organización, registro y análi-sis de información de actividad, entre otros. Por este motivo es necesarioque los equipos de trabajo de estos proyectos cuenten con profesionalesclínicos y gestores, además de técnicos. Entre los factores clave para la ejecución de estos proyectos, cabedestacar los siguientes: • Barreras tradicionales: en el plano funcional, la escasa interope- rabilidad entre diferentes sistemas y, en el plano presupuestario, los costes de desarrollo, implantación, mantenimiento y evolu- ción de estos sistemas. • Criterios de éxito: cumplimiento de alcance (requerimientos fun- cionales), plazo (desarrollo de las tareas y entrega de los resul- tados en el tiempo previsto) y coste (desarrollo del proyecto sin exceder el presupuesto y recursos asignados).32
  • 31. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Factores de riesgo: fallos en el diseño, en los mecanismos de toma de decisiones, en la gestión del proyecto o en los servicios de soporte de los proveedores externos a la organización. Estos factores dependen en gran medida de aspectos como la natu- raleza del proyecto, la dimensión y heterogeneidad del grupo o grupos de trabajo implicados, el uso de métodos reglados de gestión de proyectos, el apoyo firme y decidido de los equipos de dirección y la cantidad de usuarios finales del sistema. • Aspectos clave: situación de partida, restricciones presupuesta- rias, necesidad de validación y evaluación, actitud de los usua- rios finales, facilidad de uso del sistema, seguridad de los datos, uso de estándares y formación de usuarios. El uso de métodos sistemáticos de gestión de proyectos permiteformular estimaciones precisas de recursos y plazos y establecer planesde hitos intermedios que faciliten el control y seguimiento del proyecto.Ejemplos de este tipo de métodos son PRINCE2 o PMBOK. Esta últimacontempla varios procesos genéricos de gestión de proyectos: • Estudio de viabilidad. • Definición de un plan de trabajo. • Organización y desarrollo de la ejecución. • Seguimiento y control. • Cierre del proyecto. A estos procesos genéricos se añaden varios dominios de gestiónde naturaleza más específica, ya que su importancia depende de las ca-racterísticas particulares del proyecto: • Gestión de la integración. • Gestión del alcance. • Gestión del tiempo. • Gestión del costo. • Gestión de la calidad. • Gestión de recursos humanos. • Gestión de las comunicaciones. • Gestión del riesgo. • Gestión del abastecimiento. 33
  • 32. Resumen ejecutivo CEPAL De igual modo, los métodos de gestión son susceptibles de mejorassi se aplican las lecciones aprendidas de la ejecución de cada proyecto: • Diálogo y colaboración entre diseñadores, implantadores y usua- rios finales. • Justificación clara y fundamentada de los beneficios resultantes de la implantación del sistema. • Equilibrio entre la estandarización de procesos y las necesidades específicas de cada usuario. • Exposición de las ventajas del sistema y de las instrucciones para su aprovechamiento dentro del proceso de formación a usuarios. • Establecimiento de las características y funcionalidades de se- guridad, tanto del paciente como de los datos manejados por el sistema.Infraestructura y requisitos básicos de los sistemasde salud electrónicaUna de las ideas más importantes que intenta transmitir este manual esque la implantación de la Salud-e no es en ningún caso un proyectode índole puramente tecnológica. Sin embargo, esto no significa que latecnología no desempeñe un papel importante, ya que los diferentes sis-temas de información necesitan una extensa infraestructura tecnológicade base sobre la que funcionar. Los principales componentes de esta infraestructura pueden clasifi-carse en tres grandes grupos: • Software, que puede ser de aplicación (sistemas específicos, como los de Salud-e) o de base, necesario para el funcionamien- to y control de los equipos (sistemas operativos, gestores de bases de datos, utilidades, entornos de programación y otros). Actualmente, el desarrollo de software se basa en la programa- ción por capas que consiste en dividir una aplicación en varios niveles independientes, de modo que un cambio en uno de ellos no suponga grandes cambios en los demás. • Hardware, concebido como el elemento físico que aloja el soft- ware y permite su funcionamiento. En sistemas tan críticos como los de Salud-e es fundamental conocer opciones como las confi- guraciones en alto rendimiento y alta disponibilidad, así como la virtualización de servidores.34
  • 33. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Red de comunicaciones, que permite el trabajo colaborativo en- tre los distintos usuarios de un sistema. El hecho de que una apli- cación funcione en red es uno de los factores más importantes para definir su estructura, comenzando por la presencia de un servidor que centraliza la gestión de su funcionamiento. Software, hardware y comunicaciones confluyen de manera funda-mental en los centros de procesamiento de datos (CPD), cuya criticidadhace que requieran condiciones muy estrictas de seguridad y acondicio-namiento. La gestión de infraestructuras tecnológicas en proyectos de Salud-ees una labor que puede resultar muy compleja, por lo que es recomen-dable tener en cuenta varios aspectos clave: • Disponibilidad de un equipo de trabajo compuesto por profesio- nales clínicos, técnicos, gestores, directivos y representantes de los proveedores. • Seguimiento de estándares y métodos reglados de trabajo para el desarrollo de software, la gestión de servicios de soporte y mantenimiento, y la gestión de CPD. • Planificación exhaustiva y a medio plazo de la adquisición de in- fraestructuras con presupuestos específicos, contratación de pro- veedores especializados y estudios detallados de las prestaciones de los componentes que se pretende adquirir. • Formación del personal.El proyecto corporativo de salud electrónica de NavarraCada capítulo de este manual trata por separado un sistema específicoo un aspecto relativo a la Salud-e, así como las relaciones existentesentre ellos dejando en claro que no se trata de entes aislados sino depiezas de un mismo macrosistema de información. En otras palabras, laimplantación de la Salud-e requiere un gran esfuerzo de coordinación eintegración durante el desarrollo de estas piezas. Para dar una muestra más exacta de la dimensión y complejidad deun proyecto de Salud-e, tanto en recursos como en plazos de ejecución,se presenta el ejemplo del proyecto corporativo de la Comunidad Foralde Navarra (España), iniciado en la década de 1980 y plenamente vigen-te en la actualidad. Las principales actuaciones de este proyecto son lassiguientes: 35
  • 34. Resumen ejecutivo CEPAL • Identificación unívoca de pacientes basada en el seguimiento es- tricto de procedimientos organizativos diseñados específicamen- te para garantizar la calidad de la base de datos de pacientes. • Historia de Salud Electrónica (HSE) que integra los niveles de atención primaria, atención especializada y cuidados de enfer- mería. • Imagen médica digital que incluye el despliegue de una infraes- tructura de PACS corporativo que permite distribuir la carga de red y disponer de sistemas de respaldo. • Gestión de peticiones clínicas cuyo alcance actual comprende los siguientes servicios: alergología, aparato digestivo, cardiolo- gía, cirugía general, cirugía pediátrica, genética, hematología y hemoterapia, medicina interna, medicina nuclear, neumología, neurofisiología, obstetricia y ginecología, oftalmología, radio- diagnóstico, rehabilitación, unidad del sueño y urología. Recien- temente, se ha establecido un acceso para los profesionales de atención primaria que pueden utilizar este sistema desde su pro- pia aplicación de historia clínica. • Gestión de cita previa de atención especializada disponible en todos los puntos de la red asistencial. • Receta electrónica que actualmente se encuentra en fase de pilo- to. • Utilización de una infraestructura corporativa de red de comuni- caciones y aplicación de medidas de seguridad para garantizar la confidencialidad de la información clínica de los pacientes. En cada caso se analizan brevemente algunas particularidades ydificultades, destacando que a pesar de estos avances el papel aún sigueempleándose de manera significativa en los hospitales, fundamentalmen-te por tres motivos: • Existencia de sistemas y equipos sanitarios aún no integrados con el sistema de HSE. • Existencia de profesionales que aún no utilizan los sistemas de Salud-e. • Existencia de gran cantidad de información en papel registrada en el período previo a la implantación de la HSE.36
  • 35. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Introducción Andrés Fernández Javier Carnicero Enrique Oviedo •La incorporación de tecnologías de la información y de las comunica-ciones (TIC) a los sistemas de salud (Salud-e)1 obedece a una decisiónde política pública destinada a mejorar la efectividad y la eficiencia delsector. Esto es, a lograr objetivos de impacto tanto sociales como eco-nómicos. La especificidad de tales objetivos es dependiente de realidadesy circunstancias propias de cada región y de cada país. El perfil epide-miológico y la etapa de transición demográfica en que se encuentrenconstituyen dos de los factores más relevantes. La desigualdad social y ladispersión geográfica de sus habitantes, también. En Europa, a modo de ejemplo, adquiere cada vez más relevanciala necesidad de lograr mayores niveles de adherencia de los pacientesal tratamiento de dolencias crónicas y controlar sus costos. En AméricaLatina y el Caribe (ALC), en cambio, sigue siendo prioritario reducir lasserias limitaciones de acceso de amplios sectores de la población parauna atención de salud oportuna y de calidad, especialmente de los máspobres y de los residentes en áreas apartadas. Diferencias de hasta cua-tro veces en la tasa de mortalidad infantil entre los quintiles de ingreso 1 De la expresión en inglés e-Health (abreviación de electronic health). 37
  • 36. Introducción CEPAL1 y 5, o de hasta tres veces entre áreas urbanas y rurales, son una claramuestra de ello. Más aún, el desafío para ALC es doble. Los sistemas sanitarios dela región deben hacer frente a una superposición de perfiles epidemio-lógicos como consecuencia del incremento que experimentan las de-funciones causadas por enfermedades crónicas y degenerativas, y decausas externas, mientras persisten aquellas atribuibles a enfermedadestransmisibles y del período perinatal. Desde hace varios años los servicios de salud enfrentan presioneso influencias de los ciudadanos, de los pacientes, de los profesionales yde instituciones públicas y privadas. El envejecimiento de la población,la mejora del nivel de vida, la mayor formación e información de losciudadanos, hacen que tanto las necesidades como las expectativas delos pacientes aumenten. Esta mayor demanda, unida a la aparición denuevas tecnologías sanitarias más costosas y a las restricciones presu-puestarias, invita a los gestores sanitarios a invertir en TIC y a evaluarcuidadosamente su coste de oportunidad ante el crecimiento del gastosanitario y la crisis económica (Carnicero, 2002). Controlar costos crecientes, optimizar procesos y reasignar recursosson desafíos permanentes para cualquier sistema sanitario. Pero es aúnmás importante cuando aquello, finalmente, permite mejorar la cobertu-ra de atención primaria para los más vulnerables. Las TIC están llamadasa colaborar fuertemente en tales retos. La incorporación de TIC en el sistema público de salud en Europaacumula ya más de 25 años de experiencias, de éxitos a replicar y defracasos de los cuales aprender. En ALC, en cambio, el Estado ha sido unactor más bien débil. Salvo excepciones2, la mayoría de las experienciasse limitan a proyectos académicos3. La inversión en Salud-e debe considerarse como una decisión clavepara el sistema de salud. Esto implica, además de una correcta estima-ción de costes, evaluar sus beneficios tanto económicos como en la me-jora de la eficacia y calidad de los servicios. Las TIC son un instrumentomás del sistema sanitario cuyo funcionamiento ya no se concibe sin suutilización (Carnicero, 2010a). No obstante el dispar estado de desarrollo, en ambas regiones seobserva con cierta recurrencia la paralización de procesos de innovación Una importante iniciativa de política pública nacional que comienza a consolidarse es el 2 Programa Nacional de Telesalud Brasil Redes. 3 Hospitales privados, sin embargo, muestran importantes avances en la incorporación de TIC.38
  • 37. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salude incorporación de TIC en el sector sanitario. Es usual que no se con-siga avanzar más allá de definiciones y formulaciones a nivel de ideaspreliminares o de proyectos piloto. Pero también, como consecuencia decambios de gobierno, simplemente se suprimen iniciativas en ejecución. Cierto es que problemas de financiamiento pueden estar a la basede tal escenario, pero no menos cierto es que las resistencias al cambioque generan este tipo de innovaciones dificultan a su vez los acuerdosde financiamiento. Este círculo vicioso se retroalimenta de una baja di-fusión de experiencias, de escasez y parcialidad de estudios evaluativosy de persistentes confusiones conceptuales, todo lo cual dificulta tomardecisiones de inversión. A pesar del desarrollo experimentado por las TIC en todos los sec-tores, es necesario un mayor conocimiento entre autoridades y profesio-nales respecto de sus aplicaciones y beneficios para impulsar su implan-tación en los sistemas de salud. Sin claridad conceptual, las autoridadessanitarias no disponen de argumentos suficientes para promover inver-siones ante sus gobiernos y parlamentarios. La debilidad conceptual también incide en el déficit de indicadoresy metodologías para medir impactos sociales y económicos. Esta caren-cia, a su vez, dificulta la adhesión de los Estados a proyectos de mayorenvergadura e inhibe la formulación de estrategias y políticas públicasde largo alcance. En los últimos tres años, la Comisión Económica para AméricaLatina y el Caribe (CEPAL) ha promovido el diálogo y la cooperaciónentre América Latina y Europa sobre aspectos políticos, sociales ytecnológicos de la incorporación de TIC en el área de la salud; haconsolidado un grupo de trabajo regional para potenciar la coopera-ción Sur-Sur4 en este ámbito, recientemente reconocido por la Orga-nización Panamericana de la Salud como grupo asesor de su área deComunicación y Gestión del Conocimiento5; ha sistematizado infor-mación sobre el avance regional en formulación de políticas y estrate-gias de Salud-e comparando su contexto y evolución con la realidadde países de la Unión Europea y ha trabajado en la identificación,definición y priorización de indicadores sociales, demográficos y epi-demiológicos para acompañar la formulación de políticas y estrategiasde TIC en salud orientadas a reducir las desigualdades (Fernández,2010a; Carnicero, 2010b; Fernández, 2010b). Este grupo está integrado por 31 especialistas de 11 países de ALC. Cuenta con la colabo- 4 ración de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS). 5 Tercera Conferencia Ministerial sobre la Sociedad de la Información de América Latina y el Caribe, celebrada en Lima entre el 21 y el 23 de noviembre de 2010. 39
  • 38. Introducción CEPAL La Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS), por su par-te, cuyos orígenes se remontan a 1977 con el nacimiento de la SociedadEspañola de Informática Médica (SEIM)6, tiene entre sus objetivos emitirinformes o dictámenes dentro del ámbito de las TIC aplicadas a la saludque les sean solicitados, promover publicaciones que sirvan de informa-ción y comunicación entre sus miembros, colaborar con entidades nacio-nales e internacionales que tengan fines similares, difundir la opinión delos profesionales de la Salud-e y promover el debate sobre problemas yavances en este ámbito. En 2010 la SEIS publicó las Líneas estratégicas en tecnologías de lainformación y comunicaciones para la salud en España que sintetizansu propuesta para impulsar las TIC en el sector sanitario en España, te-niendo en cuenta las características propias de su Sistema Nacional deSalud, la participación en la construcción del espacio europeo de la Sani-dad Electrónica y la dimensión global de la sociedad actual (SEIS, 2010).Entre esas líneas estratégicas se incluyen favorecer el establecimiento deestrategias y políticas para el desarrollo de las TIC para la salud en lasadministraciones y organizaciones sanitarias, así como activar la coope-ración internacional. En este contexto, la CEPAL y la SEIS se han vinculado desde me-diados de 2009 con el propósito de promover el diálogo político entreAmérica Latina y Europa, identificar experiencias significativas, proponerlineamientos estratégicos y cooperar con los gobiernos para la incorpo-ración de TIC a las políticas públicas en salud.Principales desafíosEuropa muestra grandes y variados avances en Salud-e, aunque con cier-ta heterogeneidad entre países. Un rasgo común, que hace la diferenciacon América Latina, es el grado de involucración del Estado, sea a nivelnacional, subnacional o local. Este compromiso del Estado se debe sinduda a la universalidad y financiación pública de los sistemas de saluden Europa. Persisten, sin embargo, desafíos importantes en los países euro-peos que ya disponen de servicios de Salud-e, como son la incorpo-ración de nuevas funcionalidades o la expansión de aquellas ya im-plantadas, y la integración de sistemas antiguos. En el primer caso, porejemplo, destaca la mayor dificultad que ha habido para implantar la 6 En 1990, la SEIM tuvo un cambio muy importante de orientación, objetivos y organización, que llevó a la adopción del nombre que se usa actualmente.40
  • 39. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludHCE en los hospitales, una tarea aún pendiente de terminar en muchoscasos, y que es imprescindible para una mejor integración entre losniveles de atención y una mayor seguridad de los pacientes. Pero, también, avanzar en la integración de los sistemas existentesrequiere un mayor esfuerzo por mantener en el tiempo los proyectossegún lo planificado; esto es, lograr sostenibilidad política y financiera.Los cambios de gobierno y de los responsables de los sistemas de saludpueden incidir negativamente en la continuidad de las estrategias, reper-cutiendo sobre su financiamiento, incluso en ausencia de crisis económi-ca como la que hoy se encuentra en curso. No obstante lo anterior, el principal reto para la Unión Europea eslograr la implantación de la Salud-e en el nivel internacional de formaque se pueda responder a las nuevas demandas y necesidades que segeneran con la creciente movilidad de los ciudadanos y su empode-ramiento. Garantizar la calidad de la atención de pacientes que se en-cuentran fuera de sus países de origen tiene por condición necesaria elintercambio de información clínica entre sistemas de salud. Por estos motivos, la Unión Europea promueve dos proyectos(Carnicero, 2010b) que, a la vez, constituyen una importante fuente deaprendizaje de diálogo técnico-político para las incipientes experienciaslatinoamericanas. Primero, el proyecto European Patient - Smart OpenServices (epSOS), por medio del cual se pretende disponer de una histo-ria clínica electrónica resumida para que un profesional pueda consultarrápidamente la información esencial del paciente que precisa asistenciafuera de su país de origen. Se incluye la funcionalidad de la receta elec-trónica para permitir que un paciente reciba la medicación, independien-temente del país en que fue prescrita y del país en el cual se encuentraal momento de la dispensación. Un segundo proyecto es el CALL for InterOPErability: Creating aEuropean coordination network for eHealth interoperability implemen-tation (CALLIOPE). Su objetivo es crear foros y plataformas de diálo-go y colaboración internacional, con vistas al desarrollo de serviciosunificados de Salud-e y a la creación de una red de interoperabilidadtransfronteriza dentro de la Unión Europea, así como la divulgación deexperiencias, resultados y buenas prácticas Junto a estas dos iniciativas, varios países bálticos están llevandoa cabo el proyecto Baltic eHealth. Su objetivo es promover la implanta-ción de la Salud-e en las zonas rurales de Dinamarca, Estonia, Lituania,Noruega y Suecia mediante la creación de una red transnacional, a partirde la interconexión de las redes nacionales y regionales ya existentes enestos países. Esta red permite la prestación de servicios de forma trans- 41
  • 40. Introducción CEPALfronteriza, fundamentalmente de telemedicina, de gran interés debido ala dispersión geográfica de la población. De este modo se garantiza elacceso a la atención de salud en todo el territorio y se contribuye a con-trarrestar la despoblación de las zonas rurales. Por otra parte, la aprobación de la Directiva de asistencia sanitariatransfronteriza7 confirma el compromiso de las instituciones europeaspara garantizar a los ciudadanos el derecho a una asistencia sanitaria decalidad con independencia del lugar en que dicha asistencia tenga lugar.La importancia de la Salud-e se pone de manifiesto en el artículo 14 deesta Directiva, que crea una red voluntaria que conecta a las autoridadesnacionales encargadas de la sanidad electrónica que designen los Esta-dos miembros. Los objetivos de esta red son elaborar directrices parapermitir que la información clínica de los ciudadanos sea compartidacon fines asistenciales y de investigación, impulsar medidas comunesde identificación y autenticación de personas, y obtener una atenciónsanitaria de mayor calidad, continuidad, eficiencia y accesibilidad, conlos beneficios económicos y sociales que ello supone. Para ello se ha puesto en funcionamiento una Propuesta de Ac-ción Conjunta ( Joint Action) que se concreta en la eHealth GovernanceInitiative (eHGI), Iniciativa para la gobernanza de la Salud-e cuyos ob-jetivos son: (1) salvar las barreras entre gobernanza, estrategia y nivelesoperacionales que actualmente dificultan un desarrollo más avanzadode la Salud-e y (2) establecer una plataforma estructurada, eficiente yadecuadamente gestionada para el apoyo a los Estados miembros enla identificación y estudio de los desafíos existentes y emergentes, y laimplantación de infraestructuras y servicios interoperables de sanidadelectrónica. En América Latina se instala cada vez con más fuerza el conceptode telesalud, algo más amplio que telemedicina al incorporar, junto conesta, la educación a distancia para capacitar y proveer de educación con-tinua a equipos de salud en vastas zonas geográficas con carencia de re-cursos humanos especializados o con difícil acceso a la oferta educativa. Es así como han ido madurando algunos planes de telesalud, comoen el caso del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los traba-jadores del Estado (ISSSTE) en México; o se realizan debates para ir másallá de experiencias piloto, por ejemplo en Ecuador, o en Perú, que yacuenta con un Plan Nacional aprobado por Decreto Supremo en 2005.Colombia, por su parte, promulgó la Ley 1419 (2010) por medio de la 7 Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de fecha 9 de marzo de 2011 relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfron- teriza. DOE de 4 de abril de 2011.42
  • 41. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludcual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud,incluyendo fuentes de financiamiento para su implementación. No obstante lo anterior, la mayor parte de las experiencias en teleme-dicina y telesalud residen en el ámbito universitario, muchas de las cualeshan sido, o siguen siendo, proyectos académicos de limitada sostenibilidadfinanciera o de baja cobertura poblacional. Algunos de estos, articuladoscon el sector privado o sustentados en leyes de donaciones que los favo-recen, han logrado mayor visibilidad y cierta estabilidad financiera. En América Latina, el principal desafío es generar alianzas Estado-universidad para rescatar dichas experiencias y desarrollarlas para im-plantarlas a nivel de los sistemas públicos de salud. Un buen ejemplo deesto son los avances que podemos observar en Brasil en la construcciónde un modelo de telesalud. Desde inicios de 2000, con la implementación de proyectos de-mostrativos de Salud-e en Brasil en el marco del programa @LIS de laUnión Europea, se incrementa sostenidamente el diálogo interno, favore-ciéndose las asociaciones interinstitucionales. Esto ha permitido otorgarsustentabilidad a los núcleos de telesalud implicados en la producciónde servicios en el área. Muchos de estos, radicados en las universidades,son actualmente prestadores para la gestión pública. Paralelamente, en ese contexto, se crea en 2004 la Red Universitariade Telemedicina (RUTE), resultado en parte también atribuible al pro-grama @LIS. RUTE apoya el perfeccionamiento de la infraestructura paratelemedicina ya existente en los hospitales universitarios y promuevela integración de proyectos entre las instituciones participantes. Es unainiciativa del Ministerio de Ciencia y Tecnología, apoyado por la Finan-ciadora de Estudios y Proyectos (Finep) y por la Asociación Brasileñade Hospitales Universitarios (Abrahue), bajo la coordinación de la RedNacional de Enseñanza e Investigación (RNP). Esto ha permitido vincular los equipos de salud familiar con es-pecialistas radicados en las universidades para proveer diagnósticos ysegundas opiniones formativas, así como implementar educación conti-nua y permanente. A la fecha se cuenta con 1.100 puntos de conexióndistribuidos en el país. Tal avance se sustenta en el Programa Nacionalde Telesalud, de 2007, recientemente redefinido y ampliado (octubre2011) denominándose ahora Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. El camino de la innovación en salud no está exento de dificultades.Sin embargo, experiencias como la anterior muestran que sí es posibleavanzar cuando se cuenta con visión de largo plazo, canales eficacesde participación para los distintos actores y capacidad de coordinaciónintersectorial e interinstitucional. 43
  • 42. Introducción CEPALConceptos, funcionalidades y beneficiosLa incorporación de TIC en salud, que denominamos Salud-e, englobamúltiples usos posibles. Sus aplicaciones abarcan muchas, si no todas,las actividades relacionadas con la prevención, diagnóstico, tratamientoy monitoreo, así como a la planificación y control de gestión de los sis-temas sanitarios. Bajo el concepto de Salud-e caben aplicaciones tan diversas comola historia clínica electrónica, los distintos tipos de servicios de telemedi-cina, la vigilancia epidemiológica, los portales de salud, los sistemas degestión y los programas de educación a distancia en salud. Sus usuariosy beneficiarios son igualmente diversos. Tales aplicaciones están desti-nadas a satisfacer requerimientos y necesidades de los profesionales dela salud, de los pacientes y sus familias, de autoridades y técnicos delsector y de entidades proveedoras de servicios e insumos, entre otros. Lamayoría de estos son abordados en los distintos capítulos de este libro. La Salud-e es una modalidad equitativa, efectiva y eficiente de in-crementar el acceso, la seguridad y la calidad de la atención en salud.Permite aumentar la disponibilidad de recursos médicos optimizandolos procesos de atención, llevar conocimiento especializado medianteteleconsulta y teleconsultoría8 a localidades distantes o de difícil acce-sibilidad, incrementar la oferta de atención oportuna, trabajar en red ypuede, también, contribuir a la disminución de costos para el sistema ypara las familias. Los servicios de salud utilizan datos y generan de manera inten-siva información necesaria para cumplir con su cometido, por lo quela aplicación de las TIC resulta imprescindible para lograr sus objetivosde calidad y eficiencia. Por otra parte, la implantación de servicios deSalud-e tiene un efecto de tracción sobre el sector de TIC, al que obligaa la innovación, investigación y desarrollo; por lo tanto, también tiene unefecto beneficioso para la economía. Cabe diferenciar, a efectos analíticos, dos grandes ámbitos en Salud-e. Por un lado, lo que se denomina informática médica o de salud, estoes, soluciones tecnológicas para aplicaciones dirigidas a la atención desalud, las que permiten registrar y tratar la información: historia clínicaelectrónica y aplicaciones departamentales, sistemas de gestión pobla-cional y sistemas de apoyo a la planificación y gestión son ejemplos deello. Por otro lado, la telemedicina, es decir, los servicios y la atenciónsanitaria proveídos a distancia. Para ello ya es posible encontrar apli-caciones para muchas de las especialidades: telerradiología, telecardio- 8 La teleconsultoría alude a la relación a distancia entre profesionales de la salud.44
  • 43. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludlogía, teledermatología, teleoftalmología, telepatología y telesiquiatría,entre otras9. En el ámbito educativo, la Salud-e contempla desde los sistemasdestinados a difundir información y mensajes de carácter preventivo parala comunidad en general, hasta los portales universitarios dirigidos aproveer de capacitación y actualización a los profesionales de la salud.Especial relevancia tienen los cursos a distancia para quienes se encuen-tran alejados de los principales centros de educación, favoreciendo suinstalación y permanencia. Constituyen, asimismo, una forma de reducirel ausentismo en el trabajo clínico, minimizan las interrupciones en laprestación de cuidados de salud a la población en situación de aisla-miento y permiten acceder a formación sin pérdida de salario o impactosnegativos en la vida familiar10. Como ya mencionamos, se ha ido instalan-do el concepto de telesalud en alusión a la integración de telemedicinacon acciones educativas a distancia. Los hospitales, por su parte, ya no se conciben sin un sistema in-formático (HIS) para gestionar sus recursos, siempre escasos. Entre otras,cabe destacar aplicaciones para la programación de actividades y paragestionar el fichero de pacientes, así como la admisión y egreso de estos.También, el HIS facilita la información necesaria a los sistemas de gestióneconómico-financiera11. Uno de los instrumentos clave, por sus aplicaciones tanto admi-nistrativas como clínicas, es la historia clínica electrónica (HCE). Estapermite registrar toda la información relacionada con el paciente; admitela administración de resultados de exámenes complementarios y las so-licitudes de prescripciones farmacológicas e intervenciones, entre otros.En la esfera clínica apoya la toma de decisiones al brindar al profesionalinformación contextual para mejorar su diagnóstico, tratamiento y pres-cripción. También, mediante la agregación de información, hace posiblela generación de reportes para vigilancia epidemiológica. Además, ge-nera vías de comunicación entre los miembros del equipo de salud ylos pacientes para mejorar los tiempos de diagnóstico y tratamiento y lacontinuidad de su cuidado. A los pacientes, les permite acceder inmedia-tamente a información sobre su salud contenida en su registro médico,así como llevar un monitoreo de condiciones crónicas o registrar suspadecimientos12. 9 Ver capítulo VII. 10 Ver capítulo XIII. 11 Ver capítulo I. 12 Ver capítulo II. 45
  • 44. Introducción CEPAL La gestión de peticiones clínicas es uno de los procesos críticospara lograr la eficiencia y calidad de la atención sanitaria, toda vez que esel sistema que relaciona entre sí a los clínicos vinculados con la atenciónde un paciente concreto. La evolución desde un papel escrito con letramás o menos legible hasta un auténtico sistema de información ha sidoposible gracias a las TIC13. De la misma forma, los sistemas de información del laboratorioclínico (SIL) han evolucionado desde simples registros electrónicos hastala automatización de muchos de sus procesos operativos incrementandofuertemente la productividad y facilitando la planificación y ejecucióndel trabajo del laboratorio. La integración con la historia clínica electró-nica, a través del gestor de peticiones, permite el flujo de informaciónentre los clínicos que prestan la asistencia y los del laboratorio, acortan-do los tiempos necesarios para la recepción de las peticiones y de losresultados14. Asimismo, la incorporación de TIC ha permitido mejorar la gestiónde informes y de imágenes en los servicios de anatomía patológica, ga-rantizar la trazabilidad de sus procesos y realizar actividades de telepa-tología15. La gestión de la imagen médica digital ha cambiado los serviciosde radiología. La utilización de sistemas RIS y PACS (sistemas de infor-mación de radiología y de archivo de imagen, respectivamente) permitemejoras en la organización y en el diagnóstico, el trabajo en red y, ade-más son imprescindibles para la telerradiología16. La telerradiología constituye un claro ejemplo de las ventajas dela telemedicina. Las comunidades pequeñas o rurales que no puedensostener a un radiólogo pueden beneficiarse de su labor a la distancia.Los hospitales locales pueden enviar sus imágenes a un centro asistencialde mayor complejidad para obtener una segunda opinión, ya sea de ra-diólogos generales permanentes o radiólogos de subespecialidades. Loscentros de emergencia, durante las 24 horas del día, pueden enviar susimágenes a centros afiliados o a las residencias de los mismos radiólogos.La telerradiología como herramienta pedagógica también mejora la cali-dad de la educación médica continua al tiempo que presenta beneficiosdirectos para el paciente al reducir costos de transporte, hospedaje yalimentación17. 13 Ver capítulo III. 14 Ver capítulo IV. 15 Ver capítulo V. 16 Ver capítulo VI. 17 Ver capítulo VIII.46
  • 45. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud El medicamento es la tecnología sanitaria más utilizada. Un impor-tante porcentaje del gasto sanitario corresponde a medicamentos. Uti-lizarlos de manera racional es uno de los objetivos siempre presentesen todos los sistemas de salud. La gestión integral de la farmacoterapiaincluye entre otros procesos la prescripción, adquisición, dispensación,facturación y pago de los medicamentos. En este proceso están implica-dos hospitales, centros de atención primaria, oficinas de farmacia, profe-sionales, pacientes y el sistema de salud18. Como ya se ha indicado, en el mundo globalizado se necesitan ser-vicios transfronterizos que utilicen las TIC. Esta nueva situación conllevarequerimientos específicos en materia de interoperabilidad y tambiénrequisitos legales que deben ser tenidos en cuenta19. Importantes mejoras se pueden conseguir también en la gestión dela salud pública, tanto en lo referido a vigilancia como a la planificacióny control de gestión de los servicios de salud. Las TIC contribuyen aldiseño de procesos más seguros, oportunos y confiables para la ob-tención y almacenamiento de datos así como para la explotación de lainformación. Esto se traduce en efectos positivos sobre la efectividad yla eficiencia del macro proceso que involucra desde el diagnóstico denecesidades y problemas sanitarios hasta la evaluación de los resultadosobtenidos en la población20. Las TIC también pueden facilitar los sistemas de gestión de seguri-dad de los datos sanitarios, permitiendo que la información, veraz y com-pleta, esté disponible al momento y en el lugar que se necesita, estandosu acceso restringido solo a personas autorizadas21. La Salud-e se ha convertido rápidamente en una poderosa herra-mienta para optimizar procesos y mejorar la gestión y planificación delos recursos generando impactos positivos en la actividad clínica y enla seguridad de los pacientes. Sin embargo, la interoperabilidad es unelemento central para la integración de los distintos sistemas de informa-ción. Muchos de los beneficios potenciales serán difícilmente alcanzablessi no se cumple tal condición22. En este manual, a fin de colaborar con los procesos de toma dedecisión, se abordan también otros dos temas relevantes: la gestión deproyectos de Salud-e y los requerimientos de infraestructura tecnológica. 18 Ver capítulo IX. 19 Ver capítulo X. 20 Ver capítulo XI. 21 Ver capítulo XVI. 22 Ver capítulo XV. 47
  • 46. Introducción CEPALEl primero de estos destaca las barreras tradicionales que han de enfren-tarse y los criterios de éxito y factores de riesgo a tener en consideraciónal momento de diseñar y controlar la ejecución de tales proyectos. Ex-pone, también, lecciones aprendidas que permiten mejorar los métodosde gestión23. Por otra parte, un proyecto de salud electrónica es, ante todo, unproyecto de salud. Sin embargo, los sistemas de información necesitanuna extensa infraestructura tecnológica de base sobre la cual funcionar.Por tal motivo se identifican y describen los requerimientos de software,hardware y redes de comunicaciones24. Finalmente, describiendo el proyecto corporativo de salud electró-nica de Navarra, el último capítulo aborda los esfuerzos de coordinacióne integración necesarios en un caso real de implantación de este tipo deinnovaciones25. Con esta publicación esperamos contribuir a clarificar conceptos,precisar funcionalidades y aplicaciones, identificar beneficios y alertarsobre riesgos y dificultades que sirvan de orientación para directivos deservicios y sistemas de salud, y otros tomadores de decisiones que in-tervienen en la formulación de políticas y estrategias públicas en salud.El objetivo de este trabajo es colaborar para que la estrategia de Salud-eforme parte de la estrategia general de salud. En último término el desa-fío es político: requiere que la sociedad se involucre como un todo y quese reconozca como tal el derecho a la salud.BibliografíaCarnicero, J. y otros (2002), “Algunas directrices estratégicas para los sistemas de informa- ción de los servicios de salud”, Todo Hospital, Nº 191.Carnicero, J. y D. Rojas (2010a), Aplicación de las tecnologías de la información y las co- municaciones en los sistemas de salud de Bélgica, Dinamarca, España, Reino Unido y Suecia, Serie Políticas sociales, Nº 168. Disponible en http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/3/41613/sps168-TIC-sistemas.pdf.___(2010b), “Lessons Learned from Implementation of Information and Communication Technologies in Spain’s Healthcare Services: Issues and Opportunities”, Appl Clin Inf, Nº 1, doi: 10.4338/ACI-2010-07-CR-0041.Fernández A. y E. Oviedo (2010a), Tecnologías de la información y la comunicación en el sector salud: oportunidades y desafíos para reducir inequidades en América Latina y el Caribe, CEPAL, Serie Políticas sociales, Nº 165. Disponible en http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/3/40953/sps165-tics-salud.pdf. 23 Ver capítulo XVII. 24 Ver capítulo XVIII. 25 Ver capítulo XIX.48
  • 47. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud___(2010b), Salud electrónica en América Latina y el Caribe: avances y desafíos. Disponi- ble en http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/5/41825/di-salud-electrinica-LAC.pdf.Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) (2010), Líneas estratégicas en tecno- logías de la información y comunicaciones para la salud en España. Disponible en http://www.seis.es/html/EstrategiaSEISSanidadElectronica.pdf. 49
  • 48. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Capítulo I El sistema de información del hospital Alberto García •ResumenEl HIS (acrónimo de Hospital Information System, sistema de informa-ción hospitalario), es un sistema integrado de información diseñado paragestionar todos los aspectos clínicos, administrativos y financieros deun hospital. Además, permite obtener estadísticas generales de pacien-tes, datos epidemiológicos, de salud laboral y salud pública, entre otros.Estos últimos aspectos serán desarrollados más adelante en capítulosespecíficos. El HIS puede estar compuesto por uno o varios componentes desoftware y una gran variedad de subsistemas de especialidades médicascomo el RIS (sistema de información de radiología), LIS (sistema de in-formación de laboratorio, también denominado SIL), sistemas para ana-tomía patológica y otros. Este capítulo se centrará en el proceso administrativo del paciente,ya sea en asistencias hospitalizadas o en procesos ambulatorios en con-sultas externas, siguiendo los pasos lógicos a dar; es decir, primero laidentificación del paciente (filiación), la solicitud de prestaciones, la citade esas prestaciones y su realización. Junto con lo anterior se analizarán las particularidades que tienela hospitalización de un paciente en la gestión de los ingresos y en el 51
  • 49. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPALcontrol de los pacientes ingresados en una planta de hospitalización.Como casos particulares, y debido a su importancia en el hospital, sededicará una sección a describir el caso del servicio de urgencias y lagestión de los quirófanos. Por último se hará una breve mención a la explotación de la infor-mación que se genera, tanto para la gerencia del hospital como para lagestión de los diferentes departamentos del hospital.IntroducciónLos sistemas de información hospitalaria nacieron en la década de 1950para colaborar con la gestión administrativa de los pacientes; es decir,registrar la actividad relativa a los pacientes así como los sistemas degestión de suministros y stock de productos, sistemas de finanzas y con-tables, entre otros. En el período comprendido entre 1960 y 1980 se fueron desarro-llando en los hospitales sistemas independientes que resolvían las nece-sidades de información de departamentos o secciones concretas. Juntocon ello, el sistema central de información fue completando su funcio-nalidad acercándose más a resolver las necesidades del personal médicoy de enfermería. Como resultado se obtuvieron varios sistemas de infor-mación coexistentes dentro del hospital, con información a veces dupli-cada y sin conexión ni integración entre sí. Por este motivo, un mismopaciente debía ser dado de alta en todos los subsistemas del hospital enlos que estuviera involucrado. Desde fines de la década de 1980 y durante la década de 1990 serealizó un gran esfuerzo para integrar todos los sistemas de información,el que estuvo auspiciado por el desarrollo de los ordenadores persona-les, la tecnología de redes locales y el abaratamiento de los costes dehardware. En los últimos veinte años la tendencia ha sido desarrollar sistemasdescentralizados especializados en la resolución de problemas concretosque recogen la información requerida y ponen a disposición del resto delos sistemas los datos más relevantes. Entre los sistemas más destacadospueden mencionarse el RIS/PACS (sistema de información de radiologíay sistema de almacenamiento y transmisión de imágenes), LIS (sistemade información de laboratorio) y sistemas de información para anatomíapatológica, entre otros. Estos sistemas serán descritos con más detalle enotros capítulos. Otro de los subsistemas importantes presente en el HIS es el de-nominado estación clínica, ya sea para el personal médico o enfermería,52
  • 50. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saluddonde se resume la información clínica del paciente que ha sido trans-mitida desde los subsistemas de las distintas especialidades médicas delhospital junto con aquella generada por el propio sistema principal delHIS. En la estación clínica se recogen los datos que constituyen la histo-ria clínica electrónica, que será descrita en otro capítulo, y es una de lasherramientas principales utilizadas por los profesionales sanitarios en laatención de pacientes. En la situación actual, y a pesar de que cualquier subsistema deinformación del hospital relacionado con la atención a los pacientes seconsidera parte del HIS, a menudo, cuando se habla de HIS, se hacereferencia solo al sistema que apoya la parte administrativa en la gestiónde los pacientes. En la primera sección se describirán someramente los sistemas depermisos con los que debe contar un HIS, ya sea para realizar accionesen el sistema o para visualizar información. Luego se describirá el proce-so que debe seguir un paciente que requiera atención en un hospital. Enel diagrama I.1 se muestra un ejemplo de un paciente que solicita unacita para un determinado especialista, en este caso se trata de una revi-sión de cardiología. El proceso de un paciente hospitalizado es similar,mientras que en el caso de urgencias no hay una solicitud de cita previa. Para realizar la cita se debe identificar al paciente en el sistema odarlo de alta si es el caso, procedimiento descrito en la sección tituladafichero maestro de pacientes. Para realizar la cita, en primer lugar esnecesario seleccionar la prestación requerida en el catálogo de presta-ciones del hospital, lo que se describe en la sección definición de lasprestaciones. Una vez identificado el paciente y la prestación se procedea solicitar esta última, tal y como está descrito en la sección solicitud deprestaciones. Este tema será abordado en detalle en otro capítulo, por loque en esta oportunidad se describirán las partes que pueden afectar alproceso de citación. El siguiente paso es realizar la cita de la prestación que se acabade solicitar. Antes de abordar el proceso de cita, y tal como se verá enla sección configuración de las agendas, se describirá la configuraciónde las agendas de los recursos que intervienen de modo de optimizarel tiempo. El siguiente paso es realizar la cita, lo que se describe en lasección proceso de citación. Llegado el día de la cita, el paciente debe acudir al hospital; en estaetapa interviene de nuevo el fichero maestro de pacientes para identifi-carlo de manera correcta. Este puede llevar un justificante o comproban-te de la cita que se le ha dado previamente, lo que en España se deno-mina volante. En el servicio de admisión se le da entrada al paciente en 53
  • 51. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPALel hospital, proceso descrito en la sección admisión de pacientes. Luego,este acude a su cita con el especialista, lo que se describe en la secciónrealización de prestaciones. El especialista puede solicitarle una o variasprestaciones, como un TAC (gestionado por el RIS y las imágenes porel PACS) y una analítica (que es gestionada por el LIS). Los resultadosmédicos obtenidos, junto con los datos que haya podido introducir y elresto de datos de su historia clínica, se pueden consultar en la estaciónclínica. El especialista puede volver a ver al paciente para explicarle eldiagnóstico y el tratamiento a seguir: elabora un informe médico, a vecesdesde la propia estación clínica o con una aplicación específica y, enel caso de que el paciente acuda de forma privada, el sistema adminis-trativo elabora la factura correspondiente. Además, pueden existir mu-chos otros subsistemas en el hospital que no están representados en eldiagrama I.1 y que idealmente podrían estar interrelacionados e integra-dos entre sí. Es común que para que los subsistemas se comuniquen seutilicen programas específicos llamados buses o motores de integraciónque se encargan de gestionar los flujos de información. La configuración que se haga de los procesos descritos anterior-mente, junto con el resto de los subsistemas del HIS, debe reflejar laplanificación estratégica que la gerencia quiere llevar a cabo en el hos-pital. Para adecuar las políticas del hospital a los objetivos estratégicosse dispone del HIS.Configuración de la seguridadUno de los primeros pasos a dar en un HIS es la definición de losusuarios del sistema y sus niveles de acceso. Hay que tener en cuentaque no se deben permitir usuarios compartidos, sino que todos quienesutilicen el sistema deben tener su propio nombre de usuario, personale intransferible. Las instituciones deben redactar y mantener actualizado el llama-do documento de seguridad, en el que se detallen las característicasnecesarias para garantizar la seguridad de los ficheros automatizados,los locales, equipos, sistemas, programas y las personas que interven-gan en el tratamiento automatizado de los datos de carácter personaltanto de los pacientes como del resto de las personas relacionadascon el hospital. Cuando un usuario va a utilizar un sistema de información debendarse varios pasos: • El primer paso es la identificación en el sistema; es decir, el usua- rio dice quién es.54
  • 52. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Diagrama I.1 • Esquema de asistencia de un paciente Hospital HIS Procesos administrativos Otros subsistemas Petición de cita Fichero maestro de pacientes Gestión de peticiones Gestión de citas Servicio de citaciónPaciente Volante Fichero maestro de pacientes Admisión de pacientes Evaluación clínicaPaciente Admisión Realización de prestaciones Gestión de peticiones Gestión de citas Cardiología Revisión PACS Realización de prestaciones RIS Radiología TAC LIS Realización de prestaciones Laboratorio Sistema de informes Realización de prestaciones Prescripción y receta electrónicaPaciente Cardiología Informe médico Continuación revisión FacturaFuente: Elaboración propia. • El segundo es la autenticación por medio de la cual el sistema comprueba la identidad de la persona que quiere acceder al siste- ma. En general hay tres métodos para autenticarse en un sistema: – Sistemas basados en algo conocido por el usuario. Es el caso del sistema de usuario/contraseña. – Sistemas basados en algo poseído por el usuario. Puede ser el documento nacional de identidad (DNI) electrónico, una tarjeta personal que proporcione la institución u otros. – Sistemas basados en una característica física del usuario. Son los llamados métodos biométricos que se basan en el análisis de la huella digital, iris y otros. 55
  • 53. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPAL En el caso de que se adopte un sistema de usuario/contraseña, la institución debe especificar a través del documento de seguri- dad las características que debe cumplir la contraseña (longitud, mayúsculas/minúsculas/números) y cada cuánto tiempo será ne- cesario renovarla. • El tercer y último paso es la autorización. En cumplimiento de la normativa de protección de datos se debe dar acceso a cada usuario solo a la funcionalidad y pacientes que sean necesarios para realizar su trabajo. Otro aspecto a tener en cuenta son los permisos para introducir o modificar información, o solo para visualizarla. Además se debe registrar no solo quién y cuándo introduce o mo-difica la información en el sistema, sino también el acceso concreto decada usuario a la información relativa a cada paciente (cuándo se haproducido, qué usuario estaba visualizando la información, quién erael paciente y qué estaba viendo el usuario). Acceder a esta informaciónes un derecho del paciente y la institución tiene el deber de recogerla yauditarla periódicamente, todo lo cual debe quedar recogido en el docu-mento de seguridad. La seguridad de la información se tratará con másdetalle en otro capítulo.Fichero maestro de pacientesUno de los primeros pasos dentro de un HIS es el registro de los datos delos pacientes. Todos los sistemas de información recogen más o menosdatos personales de los pacientes, como pueden ser nombre y apellidos,sexo, dirección, teléfonos, dirección de correo electrónico, DNI, númerode la seguridad social y otros. Hasta ahora, en cada hospital se ha utilizado un identificador únicopara los pacientes, llamado número de historia clínica. Este identificadores anterior a los sistemas de información actuales, identifica unívoca-mente al paciente en ese sistema y es de amplia utilización dentro delhospital. En ocasiones esta identificación se ha extendido a un sistemaregional de salud, pero en general cada hospital tiene su propio iden-tificador, motivo por el cual un paciente que esté dado de alta en doshospitales de la misma región o de distintas regiones tendrá dos númerosde historia distintos. Como se ha indicado anteriormente, un HIS puede estar compuestode diversos subsistemas, la gran mayoría de los cuales manejarán datosde pacientes. Muchas veces cada subsistema tendrá implementado supropio fichero maestro de pacientes. Un tema a resolver es la identifi-56
  • 54. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludcación única del paciente en todos los subsistemas del HIS que permitaintercambiar información entre ellos. Esta identificación única es, en lamayoría de los casos, el número de historia clínica. Deben desarrollarsesistemas de comunicación entre subsistemas capaces de mantener estaidentificación única que estén integrados mediante buses de integracióno herramientas similares. Igualmente, para intercambiar información de un paciente entresistemas de salud regionales, nacionales u otros es necesario identificaral paciente de la misma forma en todos los sistemas implicados. En otroscapítulos se tratarán en detalle la interoperabilidad entre sistemas y elintercambio de información clínica a escala internacional. En España se está intentando utilizar la tarjeta individual sanitaria(TIS) como identificador único del paciente. La TIS es el documento emi-tido por cada comunidad competente en materia de salud que acreditade manera suficiente que cada ciudadano pueda recibir una asistenciasanitaria pública. A pesar de que esta solución parece ser la ideal, pre-senta ciertos problemas, ya que su intención inicial no era la identifica-ción única de pacientes sino la acreditación del derecho a prestaciones.Otros países han adoptado otras soluciones más o menos parecidas a laespañola. Si los sistemas de información quieren operar entre sí, y compartirinformación clínica de sus pacientes, todos deberán emplear un únicoidentificador por paciente. Un problema grave que suele generarse en el trabajo cotidianohospitalario es el riesgo de duplicar un paciente en el fichero maestro.Eso es algo que puede suceder, por ejemplo, cuando un paciente está re-gistrado con un nombre compuesto y se identifica utilizando un nombresimple. Si no se hacen más comprobaciones, será identificado como unpaciente nuevo y se le abrirá una nueva historia. Para evitar este proble-ma debería seguirse un procedimiento de identificación claramente esta-blecido. Una manera es solicitar al paciente varios datos, como puedenser nombre, apellidos y fecha de nacimiento. Si se dispone de un docu-mento que acredite su identidad la probabilidad de error disminuye mu-cho (aun cuando siempre puede haber un error en la transcripción delnúmero de identificación), pero a veces el paciente carece de él (niños oextranjeros) o no lo tiene disponible (urgencias u otras situaciones). Unavez recogidos los datos del paciente se realiza la búsqueda en el ficheromaestro. Es interesante hacer búsquedas fonéticas sobre nombres, puespuede haber dudas de cómo están introducidos esos datos en el sistema.Para minimizar los errores se intenta que la identificación del paciente serealice utilizando más de un dato. 57
  • 55. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPAL Un sistema que podría reducir los errores en la identificación de lospacientes presenciales es su identificación por medio de característicasbiométricas, de las cuales la huella dactilar suele ser lo más cómodo. Hayque tener en cuenta que estos sistemas no son infalibles y no siempreson aplicables a todos los pacientes, por lo que siempre se ha de contarcon un método alternativo. Además, el guardar los datos biométricospuede generar rechazo por parte de los pacientes. Los inconvenientes de tener historias duplicadas son muchos y debastante gravedad, tanto organizativa como médica. Entre los problemasque pueden surgir son la imposibilidad de acceder a información médicarelevante para el tratamiento del paciente (por ejemplo, alergias) o soli-citar prestaciones redundantes. Siempre se debe disponer de una herramienta que permita fusio-nar dos historias distintas del mismo paciente. Hay que tener en cuen-ta que esta unificación no solo hay que llevarla a cabo en el ficheromaestro de pacientes del propio HIS, sino que también debe hacerseen todos los subsistemas que tenga el hospital. Como puede verse,el coste de tener historias duplicadas excede con mucho el trabajoadicional que supone el protocolo de correcta identificación delpaciente.Definición de las prestacionesSe denominan prestaciones a todas las acciones relativas a un pacien-te, ya sean pruebas diagnósticas, procedimientos terapéuticos, consultasmédicas, de enfermería y de otros colectivos, intervenciones quirúrgicas,interconsultas y otras. En esta oportunidad se omitirán las prescripcionesde medicamentos, ya que es tema de otro capítulo. Del mismo modo,la gestión de solicitud de prestaciones es objeto de otro capítulo, por loque aquí solo se hará referencia a las características que puedan influir ala hora de realizar las citas del paciente: • Si la prestación puede programarse (si sigue todo el proceso de citación) o si se puede realizar a demanda (sin necesidad de cita previa), situación esta última que suele ser la menos común. Por ejemplo el estudio de una biopsia por parte del servicio de anatomía patológica seguramente no requerirá una cita previa, pero esta sí es necesaria cuando la toma de la biopsia se haga, por ejemplo, en dermatología. • El tiempo de validez de los resultados es relevante, ya que cuan- do el peticionario hace la cita, se le indica si existe un resultado de esa misma actuación que aún es válido, por lo que no es58
  • 56. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud necesario volver a pedirla. Entre otros inconvenientes, esto evita un gasto innecesario y molestias para el paciente.• Las condiciones especiales de realización de la prestación pue- den imponerse en la búsqueda de espacios disponibles en los recursos implicados en su ejecución.• Asimismo, es relevante saber si la cita para la prestación solo puede ser hecha por el departamento que la realiza.• Los tipos de recursos que van a intervenir en su realización, en- tendidos como cualquier sala, aparato, persona u otro utilizado para dar curso a esa prestación. En general, se especifica solo el tipo de recurso; por ejemplo, la consulta en medicina interna se indica que se realiza en el tipo de recurso ‘médico de medicina interna’ y es independiente de los profesionales que estén de- finidos en esa área de especialidad en cada momento. Normal- mente, cada prestación citable tendrá un solo tipo de recurso al que se asignará la cita; es decir, el recurso cuya disponibilidad va a condicionar la realización de la prestación. En el caso de las consultas suele ser el médico, en el caso de pruebas diagnósticas suele ser el aparato o la sala en la que se realiza. A veces una determinada prestación puede tener más de un recurso escaso, pero para simplificar se toma solo uno de ellos como el citable. Además del tipo de recurso citable se define el resto de los tipos de recursos que intervienen en la realización de la prestación. Por ejemplo, en la definición de una colonoscopía se puede defi- nir la sala como el tipo de recurso citable, pero además se deben definir los endoscopistas, las enfermeras y auxiliares, entre otros. Esto es importante para posteriormente contar con datos de las cargas de trabajo de los recursos del hospital.• Para cada uno de los tipos de recursos involucrados en la reali- zación de la prestación se define el tiempo estimado durante el cual se ocupará. Al momento de realizar la cita se tiene en cuenta el tiempo del tipo de recurso citado y el que ocupará el paciente durante la realización del procedimiento, que no tiene que ser el mismo que el tiempo del recurso citado. Por ejemplo, un apa- rato de TAC puede tener dos cabinas en las que los pacientes se preparan para la prueba. El tiempo de ocupación del TAC se cuenta desde que se inicia la prueba hasta que finaliza, mientras que el tiempo de ocupación del paciente es mayor, pues incluye la preparación previa antes de la prestación y el volver a ponerse la ropa de calle una vez finalizada la prestación. Así, mientras un paciente está en una cabina preparándose, otro paciente puede estar realizándose la prueba y otro más preparándose para salir. 59
  • 57. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPALGestión de peticiones de prestacionesDebido a que este tema será presentado más adelante en el capítulosobre gestión de peticiones clínicas, aquí se detallarán algunos aspectosque permitan tener una continuidad en el desarrollo argumental. Una vez que se ha identificado al paciente en el sistema, la si-guiente acción suele ser la solicitud de alguna prestación. Se puede re-coger como un dato adicional la fecha deseada para la cita, la que seráconsiderada en el módulo de citaciones. En general, la solicitud de unaprestación difiere de su cita y algunas prestaciones no tienen por quérequerir una cita previa (por ejemplo, algunas analíticas en pacienteshospitalizados o pruebas que están asociadas a otras). Casi todos los sistemas de información departamentales tienen supropio módulo de solicitud de prestaciones. Hace unos años era nece-sario acceder a cada uno de estos sistemas para hacer una solicitud paraun paciente, pero los actuales HIS deben integrar la petición de todas lasprestaciones en un sitio único. El HIS deberá transmitir esta informacióna cada subsistema. Una vez que se ha solicitado una prestación, y antes de citarla,podría incluirse en una lista de espera, la que está constituida por todaslas prestaciones pendientes de cita y generalmente son citables al mismotipo de recurso. En función de las necesidades que se hayan definido encada hospital se pueden decidir distintos tipos de prioridades a la horade dar citas.Configuración de las agendasPara citar una prestación se debe, en primer lugar, definir y configurarlas agendas de los recursos que intervienen en la realización de la pres-tación. Tener correctamente configuradas las agendas de los recursoses fundamental para conseguir el máximo aprovechamiento del tiempodel recurso. Otro aspecto a destacar, que a veces se contrapone con elanterior, es darle a la agenda una necesaria flexibilidad de modo quese puedan reservar espacios para prestaciones y pacientes con ciertascondiciones específicas. Por ejemplo, la agenda de un médico puedereservar alguna franja de ciertos días para ver interconsultas urgentes.Hay que tener en cuenta que de no haber prestaciones que cumplanesas condiciones, se debe tratar de aprovechar esos espacios disponibles.Tal como se verá más adelante, la forma de condicionar las citas en esosespacios de la agenda es introducir las restricciones que deben cumplirlas prestaciones para ser citadas.60
  • 58. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud El primer paso para configurar una agenda es definir franjas detiempo en las que se especifique una hora de inicio, otra de fin y los díasde la semana en los que se puede aplicar. En cada una de las franjas sedeterminan las prestaciones o conjuntos de prestaciones que se puedencitar. Así, un médico puede tener una franja de lunes a jueves de 09:00 a14:00 hs en la que vea pacientes nuevos y revisiones, dejando una franjalos días viernes para las interconsultas. A veces es conveniente introducir un límite máximo al número deprestaciones de un tipo que se puedan citar en una franja. Puede ser elcaso de las consultas de un médico, en el que se limite el número de re-visiones programadas para dejar espacios para citas de pacientes nuevos. Las restricciones en las franjas permiten reservar o excluir espaciospara las prestaciones que cumplan determinadas condiciones. Como seha comentado con anterioridad, la primera restricción es limitar las pres-taciones por franja. Otros ejemplos adicionales de restricciones puedenser: • Si no existe disponibilidad de anestesista en esa franja, se deben excluir prestaciones con anestesia. • Excluir los pacientes hospitalizados en la realización de pruebas diagnósticas de aquellas franjas que puedan ser mejor aprove- chadas por pacientes ambulatorios. • Distinguir franjas en aparatos dependiendo si la prueba diagnós- tica se realiza a un paciente con una patología nueva o es un control. En este caso las exploraciones suelen estar más dirigidas y la supervisión del especialista no tiene que ser tan exhaustiva. • Dados los cuidados especiales que requieren los pacientes pe- diátricos, sería positivo incluir en una franja las pruebas diagnós- ticas o procedimientos terapéuticos solicitados por pediatría. • Dejar ciertas franjas reservadas para pruebas o procedimientos urgentes. Cada hospital debería configurar tanto las franjas de recursos comolas restricciones en su forma de funcionamiento. Introducir restriccionesen las agendas de los recursos puede provocar que el aprovechamientodel tiempo no sea el óptimo; es decir, que haya franjas en las que es po-sible que queden espacios sin ocupar porque no haya prestaciones quecumplan las restricciones. Para evitar este problema se pueden definir períodos de tiempo(horas o días) durante los cuales las restricciones no tengan validez.Por ejemplo, 24 horas antes de la fecha seleccionada no se aplican las 61
  • 59. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPALrestricciones, de forma que la franja se abre a todas las prestaciones quese pueden citar en el recurso. Así, si se ha definido una franja para unTAC para realizar escáneres abdominales en pacientes ambulatorios, 24horas antes de la fecha seleccionada se podrían citar también a pacientesingresados. Por último queda por determinar la forma de citación; es decir, decómo se van a buscar los espacios para cada una de las prestaciones.El modo más sencillo es dividir la franja de tiempo en intervalos igualespara que cada prestación ocupe el mismo tiempo en la franja. Este siste-ma es válido cuando hay prestaciones cuya duración es similar. En el caso más general se puede tener prestaciones con duracionessensiblemente diferentes, por lo que el sistema anterior va a provocarineficiencias. Se pueden diseñar sistemas de distribución de espacios deduración variable en las franjas que intenten aprovechar al máximo eltiempo. Estos sistemas son más complejos, pero el detalle de su funcio-namiento excede este capítulo. Otro caso especial es que dos prestaciones ocupen el mismo espa-cio, como en el caso de que un médico de staff esté pasando visita conun residente. El recurso citable es el médico, pero pueden ver a la vez ados pacientes, uno con el médico de staff y otro con el residente. Por último, para cada recurso es necesario definir su ubicación den-tro del hospital, de modo que el paciente sepa dónde está el lugar enque se realizará la prestación. Tal como se describirá más adelante, estainformación deberá aparecer en el programa de asistencia.Proceso de citaciónUna vez solicitada una prestación o prestaciones a un paciente, se iniciael proceso de cita. En el caso más general pueden ser varias las presta-ciones para las que se busque cita, por lo que será importante coordi-narlas entre sí. El primer paso es seleccionar el rango de fechas en las que serequieren los espacios según la preferencia del paciente. En general sebuscará el espacio más próximo a la fecha actual, pero en el caso de re-visiones programadas podría agendarse para unos meses o un año más. Para cada una de las prestaciones que se quieren citar se busca eltipo de recurso citable. El sistema busca en el período de tiempo espe-cificado los espacios en las franjas definidas para ese tipo de recursos. El sistema deberá tener en cuenta todas las restricciones defini-das en las franjas para mostrar los espacios disponibles. Una opción62
  • 60. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludinteresante a considerar, en un porcentaje definido previamente, es tenerla posibilidad de mostrar los que tienen una duración inferior a la dela prestación. Por ejemplo, si una prestación dura 50 minutos y hay unespacio disponible de 45 minutos, si el porcentaje definido es suficientepodría considerarse utilizar ese espacio. A veces puede ser útil agrupar los recursos con alguna característicade forma que solo se busquen espacios para esos recursos. Este puedeser el caso de algunos médicos de un departamento que están especiali-zados en alguna patología concreta del paciente. Una vez que el sistema ha informado los espacios disponibles delos recursos concretos, le son ofrecidos al paciente para que seleccionelos que más se ajusten a sus necesidades. Antes de realizar la cita, elsistema debe comprobar que los espacios no se superpongan y que secumplan las restricciones de las interacciones entre las pruebas. Es decir,el sistema debe comprobar si la realización de una prestación no depen-de de otra en un cierto margen de tiempo (por ejemplo, en el caso depruebas diagnósticas con contraste y colonoscopías). Además, si la prestación tiene definido un período de vigencia desus resultados, el sistema debe informar al usuario que existe una pres-tación anterior realizada para ese mismo paciente, dándole la posibilidadde continuar con la cita, cambiar la fecha o cancelar la prestación. En el caso de que alguna prestación sea citable en dos tipos derecursos distintos, el sistema de citación deberá encontrar los espacioscoincidentes en ambos tipos de recursos. Esta situación complica bastan-te el proceso de cita, por lo que solo deberán ser casos excepcionales. A pesar de que no tenga una franja definida o no disponga deespacios, siempre deberá estar disponible un sistema de cita manual deuna prestación en un determinado recurso. A veces, lo que se restringees el tipo de usuario que tiene la capacidad de hacer citas manuales; estees el caso solo de algunos usuarios del departamento al que perteneceel recurso. Otra de las utilidades que puede resultar útil es identificar aquellascitas que se pueden adelantar a la fecha que el sistema le haya dado. Hayque tener en cuenta que no todas las citas son susceptibles de adelantar-se, pues si es una revisión deberá hacerse en su día correspondiente yno antes. En el caso de que haya cancelaciones, puede desarrollarse unsistema para adelantar citas. Como se ha descrito en la definición de las prestaciones, en surealización intervienen varios recursos. Dar una cita a un paciente vamucho más allá de citarle a una determinada hora en un sitio. Se han 63
  • 61. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPALde movilizar varios recursos del hospital de forma coordinada paraque esa prestación se pueda realizar. Si además se tiene en cuentaque esos recursos pueden intervenir en la realización de otras presta-ciones, tener configurado el sistema para dar citas correctamente y deforma coordinada ayuda a sacar el máximo partido de los recursos delhospital. Esto genera que con los mismos recursos se puedan realizarmás prestaciones, con la consiguiente disminución de listas de esperaentre otras ventajas. Todo este sistema de citación no sirve para nada si el paciente noacude a la cita o se cancela por otros motivos. En algunas consultas deciertos hospitales se ha llegado al 20% de inasistencias de pacientes, loque implica un desaprovechamiento inaceptable de recursos de por sícaros y escasos. Por medio de aplicaciones como el envío de una carta-recordatorio de citas, o mensajes SMS al móvil, se ha conseguido reducirsignificativamente las cancelaciones de prestaciones.Admisión de pacientesEl siguiente paso es la llegada del paciente al centro médico, ya sea parauna asistencia ambulatoria o ingreso. En el caso de que la consulta seaambulatoria, los datos que deben recogerse son las prestaciones que tie-ne previsto realizar, su financiador y si aporta algún tipo de información(volante u otro). Hay que considerar que es posible que las prestacionestengan que realizarse en varios días distintos. Un dato que resulta útilpara gestionar la eficiencia del hospital es recoger la hora de llegada delpaciente. En algunos hospitales o centros de consultas hay un sitio unificadodonde se recibe al paciente, mientras que en otros casos es en cada con-sulta donde se hace esta labor. Si el paciente no lo ha hecho con anterioridad, es conveniente quefirme una cláusula en la que el hospital le informe que, en cumplimientode la ley de protección de datos, estos serán guardados y utilizados parafines administrativos y asistenciales. En caso que se utilicen para realizarinvestigación o docencia, deben existir cláusulas adicionales. En este momento suele ser conveniente entregar al paciente unprograma de asistencia en el que se detallen las prestaciones, horas,lugares en el hospital y condiciones en las que debe acudir. Un ejemplode un programa de asistencia se detalla en el cuadro I.1.64
  • 62. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Cuadro I.1 • Programa de asistencia APELLIDOS Y NOMBRE N° DE HISTORIA CLÍNICA PÉREZ JIMÉNEZ, JOSÉ MIGUEL 123456 TIPO ECONÓMICO ENTIDAD RESPONSABLE P - Privado A - Privado Dr. A. García (Unidad de Chequeos) Consulta/Prueba Fecha Hora Departamento Fase-Planta Realizado Revisión medicina interna 17.06.11 10:00 Medicina interna Planta baja Informe ortopedia consulta 17.06.11 11:00 Cirugía ortopédica F4 - Planta 5ª y traumatología Puerta B Informe cardiología consulta 17.06.11 12:00 Cardiología F4 - Planta 3ª Ecografía abdominal 17.06.11 13:10 Radiología Planta baja Tórax PA y L 17.06.11 13:40 Radiología Planta baja E.C.G. 17.06.11 13:50 Cardiología F4 - Planta 3ª E.C.G. Cont. consulta m. interna 17.06.11 16:00 Medicina interna Planta baja Finalización administrativa – – Unidad de F4 - Planta de la asistencia coordinación/Caja bajaFuente: Elaboración propia.Realización de prestacionesNormalmente, los hospitales cuentan con sistemas departamentales quegestionan la realización de algunos tipos de prestaciones, como puedeser el RIS en radiología, LIS en laboratorios sistemas de anatomía patoló-gica, microbiología u otros. Para el resto de las prestaciones, el HIS debetener un sistema para gestionar su realización. Junto con registrar el momento en que el paciente llega al sitiode la prestación, hay que confirmar que cumple con las condicionesrequeridas (ayunas, preparación u otros) y, cuando corresponda, debefirmarse el consentimiento informado. Una vez que el paciente ingresapara realizarse la prestación, el estado de esta cambia (en proceso ofinalizada). El registro de estos tres momentos (llegada del paciente, inicio dela prestación y fin de esta) permite disponer tanto de un control de lostiempos de espera de los pacientes como de la duración real de las pres-taciones para ajustarla con el teórico definido, entre otros. 65
  • 63. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPAL A pesar de que en general solo exista un recurso citable por pres-tación, durante su realización intervienen otros recursos diferentes. En elcaso de pruebas de endoscopías, si la sala es el recurso citable, tambiénlo son el endoscopista, la enfermera y el endoscopio, entre otros. Esconveniente que el HIS tenga la capacidad de registrar los tiempos dededicación de cada uno de estos recursos al finalizar la prestación. Deesta forma se consigue la información necesaria para ajustar los recursosa su utilización real. En el caso que las prestaciones sean gestionadas en sistemas dis-tintos del HIS, es conveniente que ello se transmita al HIS de modo degestionar esta información desde un sitio único. Conviene que exista un sistema que, con el objetivo de preservarla intimidad del paciente, evite llamarlo por su nombre cuando se leindique que tiene que iniciar la prestación (por ejemplo, un sistema deturnos, paneles de llamada con un número o identificación significativau otros). Lo ideal es que este sistema esté integrado en el HIS.Visión general de las prestacionesCuando se trata de prestaciones suele haber dos enfoques. El primero esel que considera el recurso utilizado para realizar la prestación. Desdeeste punto de vista es posible acceder a cualquier día y ver las prestacio-nes citadas para ese recurso, así como su estado. El otro enfoque asume el punto de vista del paciente y permite verlas prestaciones que ya se ha realizado o las que tiene previsto hacerse.En cada momento se podrá visualizar si el paciente ha llegado al hos-pital, si está realizándose una prestación, cuántas le quedan o si va conretraso. Desde este enfoque también se consideran las prestaciones nocitables. Normalmente, desde esta visión se accede también a la informa-ción clínica que se va generando, ya sea como resultado de las pruebasdiagnósticas o procedimientos terapéuticos como a la información que elclínico esté introduciendo en el sistema (anamnesis, exploración física yotros). Además, se suele complementar con otras aplicaciones que permi-ten avisar al usuario cuándo se ha validado información de las prestacio-nes del paciente, pero este tema se verá en un capítulo posterior.66
  • 64. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludGestión de pacientes ingresadosLas plantas de hospitalización suelen dividirse en especialidades mé-dicas. Esta restricción puede ser taxativa, es decir, en la planta demedicina interna solo ingresan pacientes de medicina interna, o re-comendada. En el primer caso se dispone de personal de enfermeríaespecializado en ciertas patologías concretas, pero se pierde flexibi-lidad en el caso de tener una planta con camas libres y otra con listade espera. En el otro caso, el personal de enfermería debe gestionar elmanejo de más patologías pero se gana en flexibilidad para una mejorgestión de las camas del hospital. Cuando un paciente ingresa en unaunidad de hospitalización que no corresponde con su patología sedice que el paciente es ectópico. Es usual que haya plantas especializadas en cuidados concretoscomo la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la unidad coronaria (pa-cientes de patologías cardíacas), los nidos (recién nacidos), la unidad depsiquiatría y otros. En una planta también puede haber diferentes tiposde camas (por ejemplo, camas con aislamiento para tratamientos conyodo radioactivo, camas para pacientes infecciosos y habitaciones indivi-duales para pacientes en estado grave, entre otras). Para programar un ingreso se debe indicar la especialidad y el mé-dico que va a realizarlo, así como la fecha deseada del ingreso, su motivoy la duración prevista aproximada. El departamento que gestiona los ingresos (admisión, ingresos uhospitalización) es el encargado de confirmar la fecha propuesta y asig-nar una cama provisional. Además, se suele encargar de gestionar lostraslados de los pacientes cuando el control que tiene el paciente así losolicita. Una vez identificado el motivo (cambio de especialidad, cambioen el estado del paciente u otros), el servicio de admisión busca unacama a la que se lo pueda trasladar y avisa al control correspondiente.Cuando el paciente está preparado, el control realiza el ingreso en lacama reservada. La gestión del flujo de camas puede ser distinta en cada hospital,adaptándose a su forma de trabajar. Los estados por los que puede pasaruna cama son: libre, ocupada, en mantenimiento, en limpieza, reserva-da (cuando el departamento de admisión indica que habrá un ingresodirecto o un traslado) o tiene una orden facultativa (en el caso de las ha-bitaciones dobles, una de ellas no puede utilizarse dada la patología deun paciente). Otros estados posibles de las camas dependen de la formade trabajo de cada hospital. 67
  • 65. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPAL Una vez que el paciente llega a admisión, se le informan las normasdel ingreso (horarios de comida, pase de planta u otras), se realiza elingreso y ocupa la cama en la habitación correspondiente. Para gestionar la planta, los controles de hospitalización suelencontar con un mapa de camas donde se ve el estado de cada una de lasque han sido asignadas a ese control. En algunos HIS se puede represen-tar este mapa como una distribución física en planta. Es conveniente asociar avisos útiles para la gestión del paciente,como por ejemplo alergias medicamentosas o alimentarias; si el pacientedebe estar aislado y el tipo de aislamiento requerido; si tiene voluntadesanticipadas; si el paciente tiene que estar en ayunas u otros. Además, esde utilidad indicar si el paciente está ocupando su cama o realizándosealguna prueba o intervención.UrgenciasEl servicio de urgencias tiene características de un servicio ambulatorioy de un control de planta de hospitalización. Los pacientes pueden seratendidos de forma ambulatoria, como una consulta más, y también pue-den prolongar su estancia en unidades de observación que se comportancomo una planta de hospitalización. La diferencia evidente es que las consultas no son programadas,pero los datos a registrar cuando el paciente acude son los mismos quelos definidos en un proceso ambulatorio. En el momento de la llegadase realiza la solicitud y cita de urgencias. Como en cualquier otro caso,hay que definir el recurso citable de cada caso (box, médico y otros).Siempre hay que indicar el profesional responsable del paciente. Algunos HIS incorporan también la distribución en planta de losboxes y salas de observación como si fuera una planta de hospitali-zación. De esta forma se tiene ubicado a cada paciente en un espaciofísico concreto. En los hospitales con un gran volumen de urgencias se suelen de-dicar recursos específicos para este servicio, ya sean aparatos (aparatosde electrocardiogramas y de radiología convencional, escáneres y otros)o médicos de distintas especialidades. Una información propia de urgencias es la clasificación de los pa-cientes en función de la gravedad (triaje), la que se realiza al recibirlo ydebe acompañarle en todo el proceso en el servicio. Tal como sucede en el caso de las consultas, es necesario que exis-ta un registro de los pacientes que en cada momento están recibiendo68
  • 66. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludatención, tanto los que puedan estar de forma ambulatoria como los queestán en observación. Es relevante que sea posible visualizar de manerasencilla y para cada paciente, el diagnóstico de entrada al servicio deurgencias, el triaje realizado, las prestaciones que se le han pedido y suestado (si ya se solicitaron, están en proceso o ya fueron informadas). De igual forma, es útil disponer de una aplicación en la que el sis-tema avise de las prestaciones que se van informando. Esto es muy útilen las solicitudes de laboratorio, pues suelen pedirse en gran cantidady, si no hay avisos que surjan del sistema, se requiere una persona queesté consultando permanentemente para chequear si se han generadonuevos resultados. Urgencias es otra de las puertas de entrada al hospital, por lo que loprimero que se debe hacer es identificar al paciente en el fichero maestromediante los mismos procesos utilizados cuando se trata de asistenciaambulatoria u hospitalizada. Pero, además, cuando se espera la llegadaen poco tiempo de un elevado número de pacientes al servicio de urgen-cias y el proceso correcto de identificación será difícil de realizar, debecontarse con un plan para catástrofes en el que se describa el proceso aseguir en relación con el HIS. Lo habitual es abrir historias provisionalesa los pacientes que no están en condiciones de identificarse, para poste-riormente hacer la fusión con sus historias reales.Gestión de quirófanoLas intervenciones son prestaciones que se podrían considerar comocitables en los quirófanos por parte de los peticionarios, pero en la prác-tica suele ser el personal del propio quirófano el que realiza una citamanual. Al realizar la petición de una intervención se debe especificar unaserie de datos necesarios para que el personal de quirófano pueda pro-gramar la intervención correctamente. Entre los datos a recoger en lapetición pueden considerarse: • Lugar anatómico del paciente. • Posición quirúrgica del paciente. • Posición de las extremidades. • Tipo de mesa de operaciones (carro plano, mesa de tracción, carro urológico u otro). • Si requiere anestesiólogo. • Si requiere radiología intraoperatoria. 69
  • 67. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPAL • Destino del paciente al finalizar la intervención (si es UCI hay que tener en cuenta la disponibilidad de camas en esa unidad). • Instrumental necesario de todo tipo, desde el instrumental del cirujano hasta microscopios, torres de endoscopías y otros. • Si se estima que se van a transfundir hemoderivados y su cantidad. • Si se estima que se realizará biopsia intraoperatoria, para que el servicio de anatomía patológica lo tenga en cuenta. • Tipo de profilaxis antibiótica prequirúrgica a administrar al pa- ciente (esto debiera conectarse con el sistema de prescripción de medicamentos). Como información adicional que ha sido recogida de la historiaclínica, se debería tener en cuenta si el paciente es alérgico al látex (parasustituir el material que esté hecho con este compuesto) y si tiene algunainfección que requiera desinfectar el quirófano una vez finalizada la in-tervención. Normalmente, estas intervenciones se ponen en último lugaren el orden del día. Además, hay que tener en cuenta que en un mismo acto quirúrgicose pueden realizar varias intervenciones, incluso de varios departamen-tos. Puede ser el caso de una mastectomía realizada por el servicio decirugía general, seguida de una reconstrucción mamaria realizada porcirugía plástica. En este caso hay que tener en cuenta las necesidades delos dos departamentos, establecer la duración de cada una de ellas, sipueden llegar a ser coincidentes u otros. La programación diaria del quirófano se hace con todos estos datos.Por ejemplo, si se ha indicado que se necesita una torre especial y solose dispone de una, cuando están previstas dos cirugías deberían progra-marse en el mismo quirófano para evitar el traslado de la torre de uno aotro. Una vez realizada la programación de cada día del quirófano esresponsabilidad de su gestor que el equipo quirúrgico disponga de todoel material necesario para la intervención. Hay que tener en cuenta queel recurso quirófano, con todo lo que conlleva (cirujanos, anestesistas,equipos, material, enfermeras, auxiliares y otros) es de los más caros delhospital. Las cancelaciones o retrasos de las cirugías implican un altosobrecoste en cualquier hospital. De la misma forma, antes de iniciarse la intervención, el anestesistadeberá programar su trabajo en relación con esta: • Técnica anestésica a emplear.70
  • 68. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Alertas por posibles problemas durante la inducción de la anes- tesia (por ejemplo, riesgo de regurgitación, tensiones elevadas, vía aérea con problemas u otros). • Vías a utilizar durante la intervención. Las intervenciones en quirófano tienen un flujo de estados propio,motivo por el cual se han desarrollado aplicaciones propias entre lascuales, según las necesidades de cada hospital, se pueden encontrar: • Recepción del paciente, momento en que debe comprobarse la identidad del paciente y si tiene los consentimientos firmados, tanto de la intervención como de la anestesia. Se hace la última comprobación acerca de las condiciones del paciente: si no ha tomado medicamentos que contraindiquen la cirugía, si su esta- do físico es bueno (ausencia de fiebre, infección de vías respi- ratorias u otros) o si no se le ha practicado otro procedimiento incompatible con la cirugía. Luego de este procedimiento, se le pasa a la sala de inducción de anestesia. • Paciente en quirófano. • Inicio de anestesia. • Anestesia suficiente. • Inicio preparación del paciente (posición, perneras, marcado de la zona a operar y otros). • Fin de preparación del paciente, momento en el que se realiza la pausa de quirófano donde el personal implicado en la in- tervención comprueba que todo está correcto: paciente, lugar anatómico, procedimiento a realizar y la profilaxis antibiótica ad- ministrada, entre otros. • Primera incisión. • Inicio de sutura. • Fin de sutura. • Preparación para traslado. • Salida del bloque quirúrgico, momento en que el destino del paciente puede ser la unidad de recuperación postanestésica o, directamente, la unidad de cuidados intensivos. La aplicación de gestión de quirófano debe contemplar la introduc-ción de la información médica necesaria en cada uno de los pasos a dar.Asimismo, se debe poder monitorizar al paciente, administrar medica-mentos o solicitar unidades de hemoderivados, entre otros. Por último, y 71
  • 69. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPALojalá antes de que el paciente abandone el bloque quirúrgico, el cirujanodebe completar la hoja operatoria donde se detalla la intervención reali-zada, las incidencias y los diagnósticos pre y postoperatorios, entre otros.Explotación de la informaciónPara gobernar el hospital, la gerencia debe contar con herramientas quele faciliten la toma de decisiones tanto estratégicas como operativas. Delos procesos descritos anteriormente se puede extraer información de ac-tividad, que es parte de la información con la que debe contar un cuadrode mandos del hospital. Para tener una visión completa del hospital, estodebe complementarse con información económica y médica. Es conveniente que toda esta información esté almacenada en unalmacén de datos (data warehouse) y pueda visualizarse por medio deherramientas de BI (business intelligence). Cada hospital debe definir losindicadores que crea necesarios según lo que se desee controlar. Aquí semencionarán algunos de los más habituales. Por ejemplo, en el caso de la actividad de consultas, los indicadorespueden ser: • Procesos nuevos abiertos a pacientes que generalmente corres- ponden a consultas de nuevas patologías. • Consultas de revisión. • Interconsultas. • Pruebas diagnósticas por especialidad. Para tener comparativas válidas suele ser necesario agrupar las pruebas por tipos, ya que son de naturaleza distinta en cuanto a consumo de recursos, duración y otros. Por ejemplo, en radiología las pruebas pueden agruparse en resonancias, TAC, radiología convencional, radiolo- gía intervencionista y ecografías; en endoscopías se pueden cla- sificar en colonoscopías y derivados, como ileoscopías o anusco- pías, y gastroscopías y derivados. • Procedimientos terapéuticos como litotricias y radioterapia, en sus variantes de radioterapia modulada, braquiterapia, radiotera- pia intraoperatoria o sesiones de quimioterapia, entre otros. • Consultas anuladas divididas por causa de anulación. Entre ellos puede estar la incomparecencia del paciente, causas médicas, problemas del hospital y otros.72
  • 70. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud• Tiempos medios de espera de pacientes en consulta.• Aprovechamiento de los recursos; es decir, cuántas prestaciones se han realizado frente a las que teóricamente se podrían haber realizado.• Un indicador interesante se puede obtener del cálculo de la pri- mera cita posible y cuándo se otorga efectivamente, con sus res- tricciones correspondientes. Esto da una idea de la flexibilidad de la configuración de la agenda.Como indicadores de quirófano se suelen utilizar:• N° total de actos quirúrgicos. Como se ha mencionado ante- riormente, un acto quirúrgico puede estar compuesto por varias intervenciones, incluso de varios departamentos.• Horas de actos quirúrgicos.• N° de intervenciones, diferenciándolas en intervenciones con anestesia general y local.• Intervenciones suspendidas divididas en causas: por problemas médicos (toma de medicamentos que contraindiquen la cirugía o paciente enfermo) o administrativos (inexistencia de camas en UCI para el postoperatorio, falta de los consentimientos informa- dos y otros).• Ocupación media de los quirófanos.Como indicadores de hospitalización se utilizan:• N° de ingresos.• N° de estancias, definida una estancia como un día de un pacien- te ingresado. En este caso es necesario separar la hospitalización normal de la hospitalización en plantas especiales como UCI, unidad coronaria, nidos o psiquiatría, entre otros.• N° de altas, aun cuando esta información no es de tanta utilidad como las anteriores.• Ocupación media del hospital, que alude al número medio de pacientes efectivamente hospitalizados entre el número de pa- cientes que podrían haber sido hospitalizados. Este dato también es conveniente distinguirlo por tipo de planta.• N° estancias de pacientes ectópicos, que son aquellos ingresados fuera de su planta de hospitalización. 73
  • 71. Capítulo I • El sistema de información del hospital CEPAL Como indicadores de urgencias se pueden utilizar: • N° total de pacientes atendidos, a lo cual se puede agregar la medición según días de la semana, franjas horarias y gravedad (índice de triaje). • Espera media de los pacientes antes de ser atendidos, también por niveles de triaje. En lo que constituye el cuadro de mandos de la gerencia, la direc-ción del hospital deberá seleccionar los indicadores oportunos y daráinformación general del hospital, incluso con alertas cuando un depar-tamento varíe más de lo previsto alguno de sus datos, entre otros aspec-tos. Lo más importante es que siempre deberá tener la posibilidad deprofundizar en los datos a nivel de departamento, profesionales médicosy otros. De la misma forma, cada director de servicio deberá tener supropio cuadro de mandos departamental con la posibilidad de desglosarla información a nivel de médico, cuando sea posible hacerlo.BibliografíaCarnicero, J. (Coord.) (2003), De la historia clínica a la historia de salud electrónica. V Informe SEIS: Pamplona, Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS). Dis- ponible en http://www.seis.es/jsp/base.jsp?contenido=/jsp/publicaciones/inforseis. jsp&id=5.2&informeid=3.Hospital Italiano de Buenos Aires (2006), ¿Qué debe tener un sistema de información hos- pitalaria? ¿Cómo evaluar su calidad? Buenos Aires. Disponible en http://www.gibba.org.ar/expomed2006/quiros.pdf.Martínez, M. (s/f), Sistema de información para hospitales. Universidad Autónoma de Gua- dalajara, México. Disponible en http://genesis.uag.mx/posgrado/revistaelect/compu/his_archivos/frame.htm.Universidad de León, Detección y eliminación de duplicados en los registros de autoridad para los archivos de historias clínicas de Castilla y León, España. La Habana. Dis- ponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1024-94352010000200006&script=sci_abstract74
  • 72. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Capítulo II La historia clínica electrónica Fernán González Bernaldo de Quirós Daniel Luna •ResumenLas historias clínicas son una herramienta vital para el quehacer de cual-quier profesional de la salud, tanto a nivel asistencial como docente,de investigación o de gestión. Actualmente, se encuentran en su granmayoría en papel y por ende tienen múltiples desventajas. Las historiasclínicas electrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrirlas carencias de su correlato en papel. Sin embargo, a pesar de dichasventajas, aún persisten obstáculos y controversias en relación con ellas.La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado asis-tencial y los sistemas de soporte para la toma de decisiones son parte delas características más deseables de este tipo de aplicativos. Los aspectos relacionados con la identificación de personas, intero-perabilidad, uso de estándares, representación de la información clínica,usabilidad, seguridad, privacidad, confidencialidad y manejo del cambioson prerrequisitos claves a tener en cuenta para abordar la implemen-tación de este tipo de sistemas y serán analizados en profundidad a lolargo de los diferentes capítulos del libro. 75
  • 73. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPAL¿Qué es y para qué sirve una historia clínica?Durante el proceso de atención sanitaria, independientemente de quiénla realice y dónde se preste dicho servicio, se genera información quesuele ser almacenada en un repositorio denominado historia clínica. Confrecuencia, dicha denominación se utiliza de forma intercambiable condiferentes términos tales como ficha clínica, registro médico, expedienteclínico, expediente médico o prontuario médico. Todos estos términosson utilizados para referirse al conjunto de documentos que contienenlos datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la si-tuación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asis-tencial. La historia clínica está constituida por documentos, tanto escritoscomo gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enferme-dad de esa persona y a la actividad sanitaria que se genera con motivode esos episodios (Carnicero, 2003). Evolución histórica de la historia clínica Diferentes instancias en la historia de la humanidad han signadoetapas en el desarrollo de modelos de historia clínica. Desde sus oríge-nes, hace más de 2.500 años, el estilo hipocrático se basaba en el registrode las vivencias de los enfermos. El médico registraba el curso clínico dela enfermedad por medio de las observaciones de los síntomas de los pa-cientes. Posteriormente, y durante siglos, el médico basó sus registros enlo que sus sentidos podían percibir y esto constituyó el centro del pro-ceso de documentación. Con el descubrimiento de nuevos instrumentosde exploración y mediante la amplificación de los sentidos, el enfoquedel registro en ese entonces cambió de las observaciones del pacien-te a las observaciones del médico. Con la aparición de los exámenescomplementarios (exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenesu otros) se generó una diversidad de fuentes desde donde se aportabandatos a los registros médicos. Recién a principios del siglo XX se creóuna historia clínica por paciente (Siegler, 2010) y no fue sino hasta finesde 1960 que se ideó una nueva manera de estructurar la información pormedio de la creación de una lista de problemas y el ordenamiento de lasevoluciones en el contexto de un problema específico (Weed, 1968). Laorientación a problemas fue uno de los cambios estructurales del regis-tro médico en su evolución histórica y originalmente fue concebida paraposibilitar su informatización. Actualmente, la mayoría de los registros médicos están orientadosa las fuentes que generan la información (notas de evolución, exámenescomplementarios, indicaciones médicas, lista de problemas y otros) y unordenamiento cronológico para cada una de ellas (Luna y otros, 2002).76
  • 74. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Funciones de la historia clínica Las principales funciones que deben cumplir las historias clínicaspueden encontrarse en los siguientes cinco dominios (Carnicero, 2003): • Asistencial: es la principal en cualquier registro médico. La histo- ria clínica es el repositorio donde se almacena la información del paciente (se registra todo lo actuado por el equipo de salud) con el fin de asegurar la continuidad en su proceso de atención. • Docente: sirve como fuente de información para el aprendizaje de casos clínicos cuando refleja adecuadamente el proceso asistencial. • Investigación: tanto clínica como epidemiológica, ya que es una importante fuente de datos para la elaboración de análisis y es- tudios retrospectivos tanto a nivel individual como poblacional. • Gestión: tanto clínica como administrativa, pues sirve como so- porte para la facturación de actos médicos y su manejo adminis- trativo. También es útil en la evaluación y administración de los recursos sanitarios y la calidad de servicios brindados. • Legal: como constancia de la conducta y diligencia de la asisten- cia prestada. Problemática asociada con las historias clínicas El soporte tradicional de las historias clínicas fue siempre el papel.Dicho formato de almacenamiento trae aparejado algunos problemas enrelación con la disponibilidad y accesibilidad, formato y contenido (Dicky Steen, 1991; Hersh, 1995; Powsner, Wyatt y Wright, 1998). Con relación a la disponibilidad y accesibilidad, se puede men-cionar que un problema importante es la falta de integración entre losdiferentes niveles de atención (ambulatorio, emergencias, internación,seguimiento domiciliario, cuidados crónicos en hospicios), lo que gene-ra que las historias clínicas estén disponibles en un solo lugar a la vez,disminuyendo su accesibilidad y aumentando su fragmentación y dupli-cación. Debido a que se necesita dar accesibilidad a otros profesionalesactuantes, es habitual que la confidencialidad no pueda garantizarse. Respecto al formato, se observa que las historias clínicas en pa-pel suelen encontrarse poco estructuradas (es común que sean muypersonales) y con falta de organización y uniformidad. El papel au-menta la probabilidad de extravío de partes de la historia clínica, asícomo el archivado parcial o erróneo. Se deterioran con el tiempo yconsumen mucho espacio físico y recursos para su almacenamientoy manipulación. 77
  • 75. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPAL Por último, en lo que concierne al contenido, los documentos ma-nuscritos son frecuentemente ilegibles e incompletos y la informaciónpuede ser alterada. Pacientes crónicamente enfermos pueden acumularcantidades inmanejables de papel a través del tiempo y la recuperaciónde la información es una tarea manual muy costosa. Cambiando el formato de almacenamiento Con la aparición de las computadoras en 1960 se generó una nuevaforma de almacenar, recuperar y visualizar la información contenida enel registro médico, cambiando su naturaleza física a formato electrónico.Las historias clínicas electrónicas (HCE) también tienen una evoluciónhistórica en forma paralela a la de su correlato en papel. En sus iniciosestuvieron circunscriptas a ambientes académicos y experimentales conun modelo de información centrado en dar soporte a los procesos ad-ministrativos. De la mano del avance tecnológico y la aparición de lascomputadoras personales, el foco del desarrollo se centró en áreas clíni-cas y de exámenes complementarios (también llamadas auxiliares o de-partamentales) pero sin integración entre ellas, actuando cada una comosilos de información. Debido a la necesidad de integrar la informacióngenerada por los sistemas departamentales surgió la necesidad de comu-nicar estos sistemas entre sí mediante el uso de un repositorio de datosclínico (Clinical Data Repository o CDR) común, llevando a la creaciónde sistemas de información clínicos basados en componentes. Una de laspremisas de estos nuevos sistemas fue respetar los procesos asistencialesy tener al acto médico como eje central de su modelo de información.Desde entonces y hasta hoy, la descentralización de la atención médicaen redes asistenciales generó nuevamente la necesidad de conectar múl-tiples sistemas, más allá de los muros de una institución, que posibilitenla fluida comunicación de la información clínica.¿Qué es y para qué sirve una historia clínica electrónica?Existen muchos términos relacionados con el concepto de historia clíni-ca electrónica entre los que figuran registro médico electrónico, registromédico computarizado y ficha clínica electrónica (Hayrinen, Saranto yNykanen, 2008). Si bien todos ellos son utilizados indistintamente, sepueden encontrar algunos reportes que diferencian al registro médicoelectrónico (Electronic Medical Record o EMR) del registro de salud elec-trónico (Electronic Health Record o EHR), en donde se plantea que elprimero es el que está circunscrito a una sola institución y el segundointegra toda la información de un paciente más allá de una sola institu-ción (Marietti, 1998).78
  • 76. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Definición En un reporte sobre HCE presentado por el Institute of Medicine(IOM) de los Estados Unidos (Dick y Steen, 1991) en los años noventa,la HCE se definía como: “…aquella que reside en un sistema electrónicoespecíficamente diseñado para recolectar, almacenar, manipular y darsoporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos segurosy completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de soporte para latoma de decisiones, brindando información clínica importante para elcuidado de los pacientes…”. En una revisión realizada a dicho reporte (Dick, Steen y Detmer1997) el IOM amplió la definición de HCE a: • Colección longitudinal de información electrónica sobre la salud de las personas donde la información sobre salud es definida como información pertinente a la salud de un individuo, o la información de los cuidados de salud provistos a un individuo, por medio de cualquier miembro del equipo de salud. • Tiene la posibilidad de dar acceso electrónico inmediato a la información de salud personal o poblacional solo a los usuarios autorizados. • Provee las bases de conocimiento y sistemas de soporte para la toma de decisiones que mejoren la calidad, seguridad y eficien- cia de la atención de los pacientes. • Tiene el objetivo primordial de dar soporte para la eficiencia de los procesos de cuidados de salud. Esta última definición confirma que la HCE es mucho más quecomputarizar la historia clínica. Representa un conjunto de sistemas quedeben estar altamente integrados y que requieren una significativa in-versión de tiempo, dinero, cambio de procesos y reingeniería del factorhumano. Funcionalidades clave Continuando con los reportes del IOM, a principios de 2000 sepublicó otro que ponía de manifiesto la problemática asociada a loserrores médicos (Kohn, Corrigan y Donaldson, 2000) y que, para lograruna mejora significativa en la seguridad de los pacientes y calidad deatención, la comunidad médica debía implementar sistemas de informa-ción aplicados al quehacer asistencial, tales como la HCE (Institute ofMedicine, 2001). 79
  • 77. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPAL Posteriormente, para reforzar el progresivo desarrollo de estos siste-mas, el IOM publicó un nuevo reporte con énfasis en ocho funcionalida-des clave que una HCE debía cumplir con el fin de mejorar la seguridaddel paciente, lograr una prestación de servicios eficaz, facilitar la gestiónde enfermedades crónicas y mejorar la eficiencia (Tang, 2003). Dichasfuncionalidades contemplan: • Gestión de la información de salud. Una HCE debe contener información sobre los problemas actuales del paciente y sus an- tecedentes, sus medicaciones, alergias y gestión de los contactos que tuvo con el centro asistencial. Esto incluye las evoluciones clínicas en texto narrativo (del médico, enfermero, técnico) o a través de plantillas estructuradas. Para que los miembros del equipo de salud puedan tomar decisiones basadas en la mejor evidencia se necesita una gran cantidad de datos exactos. • Manejo de resultados. Se refiere a la representación de los resul- tados de laboratorio y otros exámenes complementarios como imágenes, anatomía patológica y otros. En el nivel de atención de internación, en general los reportes y resultados son enviados directamente desde los diferentes servicios y/o departamentos. En el nivel ambulatorio, datos similares son enviados desde pro- veedores internos y externos al propio centro asistencial. Un ac- ceso rápido a la información sobre exámenes complementarios ahorra tiempo y dinero, evita la redundancia y mejora la coordi- nación del cuidado de la salud. • Manejo de órdenes médicas. El ingreso de órdenes, ya sean pe- didos de estudios de laboratorio u otros servicios auxiliares, o el ingreso de medicación a través de sistemas de ingreso de órde- nes, es el primer eslabón para que una HCE deje de ser un siste- ma pasivo y pase a tener un rol activo en la salud del paciente. El sistema puede contener una base de conocimiento que permita gestionar más eficientemente la información e interactuar con el profesional para colaborar con sus decisiones. • Sistemas de soporte para la toma de decisiones. Inicialmente, los sistemas de soporte estuvieron en relación directa con los sistemas de manejos de órdenes, apoyando al diagnóstico o al tratamiento a través de alertas o recordatorios sobre potenciales interacciones o problemas. Su utilidad se ha ido ampliando y hoy tienen una amplia variedad de funciones. • Sistemas de comunicación electrónica y conectividad. Para recibir información de servicios auxiliares externos y de otros sistemas, la HCE debe permitir comunicarse a través de una mensajería80
  • 78. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud estándar y una terminología consensuada. A su vez, los sistemas de HCE deben permitir la comunicación con otros colegas y con aplicaciones utilizadas por el paciente (véase historia clínica per- sonal de salud, más adelante). • Soporte al paciente. La mayoría de las HCE proveen medios de salida para enviar información al paciente sobre condiciones de salud, estudios diagnósticos o tratamientos. Esta información me- jora la relación médico-paciente y la educación de este último. • Procesos administrativos. Dependiendo del nivel de atención, la HCE puede estar íntimamente ligada a los procesos administra- tivos mediante la programación electrónica de visitas, el envío electrónico de cobro de prestaciones, la verificación de la elegi- bilidad, los mensajes automatizados de renovación de recetas de fármacos, el empadronamiento automático de pacientes para la investigación y la inteligencia artificial. • Sistema de reportes y de salud pública. Las nuevas HCE permi- ten el reporte a bases de datos nacionales de forma automática. Otros sistemas pueden permitir el enrolamiento de pacientes en ensayos clínicos, entregando al paciente información sobre cómo seguir un protocolo. • Emisión de informes médicos, de alta y de consulta, entre otros. De la misma manera que debe brindar soporte para el manejo de órdenes médicas y resultados, debe posibilitar las múltiples for- mas de visualizar la información y agregar datos para diferentes informes asistenciales. Existen otros dos reportes interesantes a tener en cuenta sobre lascaracterísticas y funcionalidades de las HCE: • El primero es el emitido por la Health Information Management System Society (HIMSS) que provee una clara definición, atribu- tos y requerimientos esenciales de una HCE (Handler y otros, 2003). • El segundo corresponde al Electronic Health Record System Functional Model (EHR-S FM) propuesto por la organización Health Level 7 (HL7) que provee un listado exhaustivo de funcio- nes que pueden estar presentes en un sistema de HCE (Dickin- son, Fischetti y Heard, 2004). El listado está organizado con base en la perspectiva de los usuarios (profesionales de la salud) y a través de la creación de Perfiles Funcionales (PF). El EHR-S FM permite una descripción estandarizada de las funciones por nivel de atención (internación, ambulatorio, emergencia), por usuario 81
  • 79. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPAL y por dominio, entre otros. Los PF posibilitan crear un perfil de funcionalidades del EHR-S FM para un objetivo concreto y deci- dir, con base en dicho perfil, qué funcionalidades debe brindar. Diferentes niveles, diferentes necesidades Una HCE es un sistema de información que puede ser implemen-tado de una gran variedad de formas, teniendo en cuenta su estructura,propósito, datos y uso (Hayrinen, Saranto y Nykanen, 2008). Tanto lasfuncionalidades como los componentes a integrar varían si se trata de: • Una HCE para un consultorio particular de un profesional en el ámbito ambulatorio. • Una HCE en una institución que cubre todos o algunos de los niveles de atención (ambulatorio, emergencias, internación gene- ral, internación domiciliaria y tercer nivel). • Una HCE que integre la información de múltiples instituciones y diferentes niveles, donde la necesidad de estandarización y pro- tocolos de comunicación aumentan la complejidad del proyecto. Los sistemas de información clínicos modernos están compuestospor múltiples componentes y el verdadero desafío reside en lograr unaadecuada articulación de cada uno de ellos. Cada uno de estos compo-nentes será abordado en otros capítulos de este libro. En el diagramaII.1 puede observarse la relación entre ellos. La HCE está pensada como la interfaz que utilizan los miembros delequipo de salud para registrar su quehacer asistencial. Debe ser el lugarprimario para la carga de toda la información clínica. Está compuesta pordiferentes interfaces de carga respetando las necesidades de registro delámbito ambulatorio (registro longitudinal que almacena contactos) y elresto de los ámbitos de atención que poseen una estructura episódica deatención (períodos de tiempo con inicio y finalización clara). La columnavertebral de ambos tipos de registro es la lista de problemas que actúacomo integrador de la carga mórbida del paciente (Luna y otros, 2006).El resto de los módulos contienen los aspectos básicos del registro en lasnotas de evolución, interconsultas, prescripciones de fármacos y exáme-nes complementarios, visualización de resultados y un ingreso estructu-rado por especialidades y patologías. En el registro episódico se agreganmódulos de carga especiales como los partes anestésicos, quirúrgicos, deenfermería y otros.82
  • 80. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Diagrama II.1 • La HCE y su relación con los componentes de un sistema de información clínico Componente de registro personal de salud Otros sistemas de información clínicos I N Componente de servicios Componente de servicios S administrativos departamentales intramuros T I T U Maestro único de pacientes C Componente de integración semántica - Tablas maestras I O N A Componente de historia clínica electrónica L - I N Componente T Componente Componente R Componente de soporte de agregación de terminología A de seguridad para la forma de datos clínica M de decisiones U R O SFuente: Elaboración propia. La información se almacena en el CDR, que tiene bases espejadascon información de-identificada (que asegura la privacidad y confiden-cialidad de los datos) para posibilitar el análisis secundario de la infor-mación (base para investigación e inteligencia de negocios). En esteCDR también se almacenan los documentos clínicos enviados por elcomponente de servicios departamentales (exámenes complementariosy archivos multimedia entre otros). En los últimos años el enfoque sobre la HCE está cambiando a ladenominada historia clínica personal de salud (Tang y otros, 2006), laque se considera: “…un registro electrónico de información relacionadacon la salud de un individuo que se ajusta a los estándares de interopera-bilidad reconocidos y que se puede extraer de múltiples fuentes mientrassea manejada, compartida y controlada por el individuo…”. Bajo este concepto no solo se plantea dar acceso a los pacientes aparte de su historia clínica, sino que se propone la creación de un portalde salud donde la información de todos los componentes del sistemade información se muestra desde la perspectiva y necesidades del pa-ciente. Es así, por ejemplo, que se entregará información atinente a los 83
  • 81. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPALmiembros del equipo de salud que lo atienden, la posibilidad de ver lascitas otorgadas y solicitar el agendamiento de consultas y prácticas. Elrepositorio de datos clínicos mostrará información seleccionada de exá-menes complementarios así como la lista de problemas y permitirá unafluida comunicación con los profesionales que lo asisten. Los sistemas desoporte para la toma de decisiones deberían administrar recursos parael acceso a las fuentes de información preseleccionados según la cargamórbida del paciente, así como los recordatorios y alarmas relacionadascon su autocuidado. Además, se necesita utilizar estándares para inter-comunicar múltiples fuentes de información que luego se almacenan enforma integrada.Barreras para la adopciónA pesar del gran interés suscitado y las expectativas puestas en las HCEa nivel mundial, su tasa global de adopción sigue siendo baja (Arnold,Wagner y Hyatt, 2008), lo que pone de manifiesto algunas persistentesbarreras para su adopción (Carnicero y Rojas, 2010). Una revisión siste-mática de la literatura que investigó dichas barreras, desde la perspectivade los médicos, propone la siguiente taxonomía de aspectos relaciona-dos para su abordaje (Boonstra y Broekhuis, 2010): • Financieros: altos costos asociados a la inversión inicial, altos costos de mantenimiento, incertidumbre sobre el retorno de la inversión y falta de fuentes de financiamiento. • Técnicos: falta de infraestructura informática adecuada (hard- ware, software y comunicaciones); insuficientes habilidades informáticas de los médicos o auxiliares; falta de capacitación y soporte; complejidad, limitaciones, obsolescencia e insufi- cientes opciones de personalización de los sistemas. La confia- bilidad y alta disponibilidad son aspectos relevantes a tener en cuenta. Problemas asociados con la interoperabilidad e inter- conexión con otros sistemas también constituyen una barrera importante. • Tiempo: la selección, adquisición e implementación del siste- ma consume mucho tiempo. También se requiere tiempo para capacitar con relación a su uso, para ingresar los datos y para transcribir la información histórica contenida en historias clínicas de papel. • Psicológicos: escepticismo y percepciones negativas con respec- to a la HCE, necesidad de control de los cambios por parte de los profesionales y su percibida pérdida de autonomía.84
  • 82. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Sociales: incertidumbre sobre las empresas comercializadoras de los productos de HCE, falta de cooperación de todos los miem- bros del equipo de salud y la interferencia en la relación médico- paciente. • Legales: aspectos relacionados con la privacidad y seguridad de la información. • Organizacionales: el tamaño y el tipo de organización inciden. Los médicos que trabajan en organizaciones de mayor tamaño adoptan más las HCE y se observan mayores tasas de adopción en redes sanitarias que en consultorios individuales. • Manejo del cambio: inadecuada transición en la cultura organiza- cional al migrar hacia la HCE, falta de incentivos, participación y de liderazgo.Requisitos necesariosConsiderando las barreras mencionadas, a continuación se presentaránalgunos de los requisitos indispensables a tener en cuenta para el dise-ño, desarrollo e implantación de una HCE, con lo cual dichas barreraspueden ser evitadas. La identificación unívoca de individuos Tanto a nivel local como nacional, la mayor dificultad para integrarla información clínica de una persona reside en el mecanismo de iden-tificación unívoca de esta (Carnicero, 2003). El foco del problema ya noestá en la obtención de un identificador universal, sino que ha migradoa servicios de identificación que contemplen tanto el proceso de acredi-tación de identidad como la correlación de múltiples padrones de indivi-duos y una permanente auditoría que asegure la calidad de los datos enel maestro único de pacientes (Garfi y otros, 2002). Integración con otros sistemas Se define como interoperabilidad a la habilidad de dos o más sis-temas (o componentes de estos) para intercambiar y usar la informaciónque ha sido enviada (IEEE, 1990). La HCE no debe ser entendida comouna isla. Requiere información de otros sistemas (de la institución o fue-ra de ella), por lo que es necesario desarrollarla teniendo en cuenta laposibilidad de intercambio electrónico de datos entre ellos. Esto puedelograrse mediante la creación de interfaces dedicadas para cada caso,algo útil cuando son pocos los sistemas a interrelacionar pero difícil de 85
  • 83. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPALlograr y muy costoso cuando aumenta la cantidad de sistemas a integrar.Existen diferentes niveles de interoperabilidad (Bisbal y Berry, 2011) eidealmente se logra mediante el uso de estándares (Hammond, 2007).Ambos aspectos (interoperabilidad y estándares) serán abordados enprofundidad en otros capítulos de este manual. Estándares La necesidad de estándares en sus diferentes aspectos es un temaque lleva muchos años y una de las barreras más reconocidas para ladifusión y adopción de las HCE (McDonald, 1997). En el desarrollo eimplementación de las HCE existe una gran cantidad de estándares autilizar, entre los que se puede citar aquellos orientados al intercambiode datos y mensajería electrónica, de terminología, de documentos, con-ceptuales, de aplicaciones y, por último, de arquitectura (Kim, 2005). La adecuada representación de la información clínica Se debe tener en cuenta que los miembros del equipo de saludestán habituados a registrar su actividad asistencial mediante texto na-rrativo. Esta forma de registro mantiene gran cantidad de informacióncontextual necesaria para la comunicación con sus pares y asegurar uncorrecto proceso diagnóstico y terapéutico. Sin embargo, la informacióndescripta en texto narrativo puede ser ambigua, ya que varios conceptospueden estar representados por un mismo término (polisemia) o un mis-mo concepto representado por varios términos (sinonimia). Lo antedichosuele representar un problema importante para las computadoras. Lacodificación (acción de ponerle un código a algo) de ese texto narrativose presenta como una de las soluciones. Otra solución para disminuir laambigüedad es obligar el ingreso estructurado de información, lo quepermite su rápida utilización por los sistemas de información necesariospara alimentar los sistemas de soporte para la toma de decisiones y parael análisis posterior de datos agregados. Sin embargo, la codificaciónprimaria y el ingreso estructurado no son siempre bien recibidos por losprofesionales. Mantener dicho texto narrativo en la HCE es esencial para la inter-pretación de la información, siendo necesario registrar tanto la informa-ción objetiva como la interpretación que se hace de ella y así poderlaconservar y transmitir. Limitar este tipo de documentación clínica es maltolerado por los profesionales, ya que repercute negativamente en elejercicio clínico. La utilización de terminologías de interfaz (también lla-madas de usuario) es una de las soluciones propuestas para mitigar esteproblema (Rosenbloom y otros, 2006). Disponer de servicios terminoló-86
  • 84. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludgicos centralizados posibilita el logro de un adecuado equilibrio entre lalibertad de los textos narrativos y los beneficios del ingreso estructuradode datos tanto a nivel institucional (Gambarte y otros, 2007; López Osor-nio y otros, 2007) como interinstitucional (Luna y otros, 2010). Aspectos relacionados con la usabilidad Los tópicos referidos con la usabilidad y el diseño de las interac-ciones humano-computadora correlacionan directamente con la acepta-ción y el uso de las HCE por parte de sus usuarios (Rose y otros, 2005).Una ergonomía adecuada de los aplicativos es uno de los aspectos másimportantes a tener en cuenta para dar soporte a un proceso de docu-mentación clínica efectivo, eficiente y facilitador del trabajo cotidiano(Armijo, McDonnell y Werner, 2009). Aspectos legales Debido a que las tecnologías relacionadas con las HCE son relativa-mente nuevas, en los diferentes países en donde se implementan todavíase están discutiendo y debatiendo muchos aspectos legales (Haugen,Tegen y Warner, 2011). Sin embargo, existen varios países en los cualesesta problemática ya está resuelta, por ejemplo España, donde el soporteelectrónico tiene la misma validez legal que el tradicional en papel (Car-nicero, 2003). El reconocimiento del valor probatorio de los documentoselectrónicos es un requisito indispensable para la implementación deHCE (Steward, 2005). Seguridad, privacidad y confidencialidad Los aspectos relacionados con la privacidad de los datos de lospacientes constituyen un aspecto muy importante a tener en cuenta (Ba-rrows y Clayton, 1996). Los profesionales dudan de la seguridad de laHCE para almacenar la información y plantean reparos ante la posibili-dad de accesos no autorizados, preocupándose del tema aún más quelos mismos pacientes (Simon, 2007). Incluso entre los médicos que usanuna HCE, la mayoría cree que existen mayores riesgos atinentes a la se-guridad y confidencialidad en el formato electrónico que en la historiaclínica en papel (Loomis y otros, 2002). Sin embargo, cabe señalar quehasta las implementaciones más básicas de HCE son más seguras quelos actuales archivos físicos de registros en papel, así como la imple-mentación de perfiles de acceso que aseguran limitaciones al acceso dela información contenida en la HCE. Es necesario tomar las medidas ne-cesarias para asegurar una adecuada división de entornos de desarrollo,testeo y producción de sistemas, otorgamiento de perfiles de usuario y 87
  • 85. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPALaccesos, así como el registro sistemático del quehacer de los usuarios enel sistema que posibilita su trazabilidad, algo imposible de lograr en lostradicionales registros en papel. De ser posible, debe lograrse la implementación de firma electró-nica/digital (mediante estándares de encriptación asimétrica por llavespúblicas y privadas) de los documentos contenidos en las HCE (Blobel,2007), aspectos que serán abordados en detalle en otro capítulo delmanual. Manejo del cambio Este es uno de los aspectos más relevantes a tener en cuenta parala implementación de la HCE (Carnicero y Rojas, 2010). La resistencia alcambio que presentan los miembros del equipo de salud es una cons-tante en todos los procesos de informatización del registro clínico en lasinstituciones (Lorenzi y Riley, 2000). Entender estas implementacionesdesde un punto de vista socio-técnico ayudará a considerar el compro-miso de los referentes de todos las áreas involucradas en el procesoasistencial (Berg, 2001). La creación de un equipo multidisciplinario parala definición de los alcances y la planificación de las tareas relacionadascon el diseño o eventual selección de una HCE es un factor primordialpara lograr una implementación exitosa (Souther, 2001). Manejo de la transición Debe tenerse en cuenta la problemática asociada al período com-prendido desde que se deja la historia clínica en papel y se comienza ausar la electrónica. Las inconsistencias entre la información contenida enlos registros médicos en papel y los electrónicos pueden llevar a proble-mas significativos para los miembros del equipo de salud en su prácticadiaria (Stausberg y otros, 2003). Además, debería evitarse la denominadaparadoja del papel, en donde luego de la informatización no se lograreducir el uso de papel en la organización sino que, por el contrario, aveces aumenta (Sands y otros, 1998). Pérdida de productividad Al menos al inicio de las implementaciones es de esperar una sen-sación de pérdida de productividad por parte de los profesionales. LasHCE impactan en el tiempo de documentación (Poissant y otros, 2005).De la misma manera, con solo brindar acceso a información clínica cen-tralizada de los diferentes niveles de atención (sin sistemas de soportepara la toma de decisiones) ya se mejora la toma de decisiones durante88
  • 86. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludel proceso asistencial. Esto es algo que, alcanzada la meseta de acostum-bramiento de los cambios (alrededor de 6 meses), los médicos percibenclaramente.Beneficios de las HCEUna revisión reciente de la literatura muestra que la aplicación de tecno-logías de la información conlleva beneficios a las organizaciones que lasimplementan (Buntin y otros, 2011). En cuanto a las HCE en particular,varios trabajos destacan los beneficios aparejados a la utilización de estetipo de aplicaciones informáticas (Carnicero, 2003; Dick y Steen, 1991;Hersh, 1995; Powsner, Wyatt y Wright, 1998; Sujansky, 1998; van Ginne-ken, 2002). Dichos beneficios pueden ser agrupados según los siguientesdominios: Accesibilidad y disponibilidad La historia clínica en papel es una entidad de usuario único quesolo puede ser vista por una persona en un solo lugar. La HCE puede serutilizada por más de una persona a la vez y también se puede acceder aella desde distintas ubicaciones, lo que constituye uno de los beneficiosmás rápidamente valorados por los usuarios. Múltiples visualizaciones de los datos Las HCE también tienen el potencial de ofrecer múltiples visuali-zaciones de la información, ya que los usuarios pueden preferir ver unmismo dato en diferentes formatos de acuerdo con su necesidad. Unabuena HCE debe permitir configurar las visualizaciones de los datos dedistintas maneras y ofrecer estas opciones a los usuarios. Otra funcio-nalidad útil en la práctica clínica es la visualización de tendencias. Estaspueden generarse instantáneamente al graficarse tendencias de un valorde laboratorio o un signo vital (como la presión arterial). Comunicación con otros profesionales La HCE puede funcionar como un vehículo para que los profesio-nales se comuniquen entre sí; y no solo entre los médicos sino tambiénentre otros miembros del equipo de salud. Muchos sistemas de HCE in-cluyen aplicaciones similares al correo electrónico o la mensajería instan-tánea, de modo que diferentes profesionales pueden mandar mensajes aotros profesionales vinculados con la atención de ese paciente. 89
  • 87. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPAL Comunicación con los pacientes Las HCE también pueden mejorar la comunicación con los pacien-tes. Como ya fue mencionado, la historia clínica personal de salud poseela potencialidad de generar un canal de comunicación entre el pacientey el equipo de salud que lo asiste (Tang y otros, 2006). Agregación de datos La HCE también tiene la funcionalidad de recopilar datos, permi-tiendo crear resúmenes y agrupaciones con ellos. Obviamente, para unaagregación eficaz se requiere un minucioso control de calidad sobre eldato y una correcta representación del conocimiento médico (controlsemántico). Su aplicación permite la reutilización de la información al-macenada para hacer gestión clínica, investigación clínica o para realizarreportes de salud pública, entre otros ejemplos. Acceso a bases de conocimiento Otro beneficio potencial de las HCE es el acceso a bases de co-nocimiento de una manera contextual. Esto significa que la HCE puedeproporcionar el contexto con respecto a la información de los pacientesy dar información útil al usuario para la toma de decisiones desde dife-rentes bases de conocimiento (Cimino y Del Fiol, 2007). Integración con el soporte para la toma de decisiones El soporte para la toma de decisiones es realmente la razón de serde la HCE. Tiene por finalidad colaborar con el proceso asistencial entre-gando soporte a los profesionales por medio de información contextualactualizada y proponiéndoles alternativas a sus decisiones. Estos sistemas computarizados de soporte para la toma de decisionesclínicas son difíciles de lograr y están poco desarrollados debido a la grancomplejidad inherente a su creación e implementación. Están compues-tos por un motor de reglas que utiliza información basada en el paciente(originada en la HCE) e información basada en el conocimiento científico(bases de conocimiento), con lo cual generan diferentes productos de sa-lida tales como recordatorios, alarmas, sugerencias diagnósticas o terapéu-ticas por medio de la informatización de guías de práctica clínica y otros.Estos sistemas tienen el fin último de prevenir errores y mejorar la calidadasistencial (Greenes, 2007). Una revisión de la literatura sobre este tipo deherramientas mostró evidencias claras sobre su beneficio en la conductade los profesionales y una incipiente evidencia sobre mejoras clínicas enlos pacientes (Chaudhry y otros, 2006). No obstante lo anterior, existen90
  • 88. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludcontroversiales reportes (por el uso de datos secundarios) sobre su falta deefectividad en algunos dominios (Romano y Stafford, 2011). Costo-beneficio Este es un tema claramente controversial y existe literatura queaporta evidencia a favor y en contra. En buena parte, esta discusión sedebe a las diferentes perspectivas desde donde se analizan los retornosde la inversión o ROI (el médico individual, las instituciones prestado-ras de servicios, las aseguradoras, los gobiernos) y el tipo de sistemasanitario predominante en cada país. Aún falta información pertinentepara hacer un cálculo más adecuado del ROI de las HCE; sin embargo,una reciente revisión sistemática denota un beneficio económico en laimplementación de HCE al menos a nivel organizacional, no regional onacional (Uslu y Stausberg, 2008). Mejoras en la calidad de atención Un estudio reciente sobre la evidencia aportada por revisiones sis-temáticas acerca del impacto de los sistemas de información en el ámbitode la salud muestra una mejora en la calidad de cuidado brindado coneste tipo de sistemas (Lau y otros, 2010). Asimismo, existen estudios queinforman mejoras en la eficiencia de los profesionales (Furukawa, 2011)y un aumento en la adherencia a guías de práctica clínica asociadas a laHCE ( Jamal, McKenzie y Clark, 2009).Adopción de HCEA pesar del amplio consenso que existe sobre los beneficios de las HCE,su tasa de adopción es dispar en el mundo entero (Arnold, Wagner yHyatt, 2008). Se observan muy buenas tasas de adopción en Australia,Holanda, el Reino Unido y Nueva Zelanda ( Jha y otros, 2008), así comoen España (Carnicero y Rojas, 2010) y países nórdicos (Heimly y otros,2010). En los Estados Unidos, la tasa de adopción es baja, tanto en elnivel ambulatorio de atención (DesRoches y otros, 2008) como en elámbito de pacientes internados ( Jha y otros, 2009), mostrando un leverepunte en este nivel de atención luego de la implementación de incenti-vos fiscales por parte del gobierno ( Jha y otros, 2010). Dichos incentivosson otorgados según criterios de uso significativo de las funcionalidadesde las HCE (Blumenthal y Tavenner, 2010). Una muy buena herramienta para el análisis y clasificación de lasfuncionalidades de las HCE alcanzadas por las instituciones de salud esel Healthcare Information and Management Systems Society Adoption 91
  • 89. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPALModel (HIMMS Adoption Model) (HIMSS Analytics, 2011) (véase cuadroII.1). Por medio de esta clasificación de 8 niveles funcionales es posiblecuantificar el grado de avance con relación a las HCE de las organizacio-nes de salud de un país. En la encuesta realizada por dicha organización,en el año 2010 y en los Estados Unidos, solo el 20% de las institucionesencuestadas se encontraba en nivel 4 o superior. • Cuadro II.1 • Nivel de funcionalidades de HCE en organizaciones según el HIMSS Adoption Model Nivel Características de las funcionalidades alcanzadas 7 La organización no usa papeles en el contexto del uso de una HCE 6 Implementación del ingreso de datos por medio de plantillas en al menos un área de servicios Posee un sistema de radiología digital con disponibilidad de imágenes en la HCE La información clínica puede ser compartida por medio de estándares de intercambio de datos Este estadio permite a las organizaciones intercambiar efectivamente los datos clínicos de sus pacientes con otras organizaciones Posee bases de información que posibilitan la agregación de datos clínicos tanto en la captura como en el análisis Utiliza técnicas de inteligencia de negocios como data warehouse y minería de datos (data mining) para capturar y analizar los datos Mejora los protocolos de atención por medio de soporte para la toma de decisiones 5 Sistema de prescripción electrónica completamente implementado en al menos un ser- vicio clínico Cuenta con funcionalidades de autoidentificación por código de barras o radiofrecuen- cia en el contexto de un sistema de farmacia integrado para maximizar la seguridad de los pacientes 4 Sistema estructurado de órdenes médicas implementado y almacenamiento de los reportes en un repositorio de datos clínicos común Segundo nivel de soporte para la toma de decisiones relacionado con protocolos de medicación implementado 3 Sistema de documentación clínica implementado (por ejemplo, signos vitales, notas de enfermería, balance y prescripciones médicas) en al menos un servicio médico Primer nivel de sistema de soporte para la toma de decisiones implementado en cuan- to al chequeo de errores en el ingreso de las prescripciones (por ejemplo, detección de interacciones droga-droga, droga-enfermedad, droga-laboratorio, droga-alimentos, duplicaciones y otros) Algún nivel de acceso a radiología digital por medio de redes seguras o intranet institu- cional pero no integrado en la HCE 2 Envío de reportes de efectores de exámenes complementarios a un repositorio de da- tos clínicos común que permite el acceso de los profesionales Soporte de toma de decisiones rudimentario (chequeo de duplicaciones) Utilización de terminologías clínicas controladas La información escrita sobre imágenes se relaciona con el repositorio de datos clínicos (no las imágenes) 1 Sistemas departamentales instalados (laboratorio, radiología y farmacia, entre otros) 0 Sistemas departamentales no instaladosFuente: Elaboración propia.92
  • 90. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludBibliografíaArmijo, D., C. McDonnell y K. Werner (2009), Electronic Health Record Usability - Evalua- tion and Use Case Framework. AHRQ Publication No. 09(10)-0091-1-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Disponible en http://healthit.ahrq. gov/portal/server.pt/gateway/PTARGS_0_907504_0_0_18/09(10)-0091-1-EF.pdf.Arnold, S., J. Wagner y S. Hyatt, S. (2008), Electronic Health Records: A Global Perspective: HIMSS. Disponible en http://www.himss.org/content/files/DrArnold20011207EISPre- sentationWhitePaper.pdf.Barrows, R.C. Jr. y P.D. Clayton (1996), “Privacy, Confidentiality, and Electronic Medical Records”, J Am Med Inform Assoc, vol. 3, N° 2.Berg, M. (2001), “Implementing Information Systems in Health Care Organizations: Myths and Challenges”, Int J Med Inform, vol. 64, N°2-3.Bisbal, J. y D. Berry (2011), “An Analysis Framework for Electronic Health Record Systems. Interoperation and Collaboration in Shared Healthcare”, Methods Inf Med, vol. 50, N° 2.Blobel, B. (2007), “Comparing Approaches for Advanced e-Health Security Infrastructures”, Int J Med Inform, vol. 76, N° 5-6.Blumenthal, D. y M. Tavenner (2010), “The ‘Meaningful Use Regulation for Electronic Health Records’”, N Engl J Med, vol. 363, N° 6.Boonstra, A. y M. Broekhuis (2010), “Barriers to the Acceptance of Electronic Medical Re- cords by Physicians from Systematic Review to Taxonomy and Intervention”, BMC Health Serv Res, vol. 10.Buntin, M.B. y otros (2011), “The Benefits of Health Information Technology: a Review of the Recent Literature Shows Predominantly Positive Results”, Health Aff (Millwood), vol. 30, N° 3.Carnicero, J. (2003), De la historia clínica a la historia de salud electrónica. Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS). Disponible en http://www.seis. es/documentos/informes/informeseis2003.pdf.Carnicero, J. y D. Rojas (2010), “Lessons Learned from Implementation of Information and Communication Technologies in Spain’s Healthcare Services”, Applied Clinical Infor- matics, vol. 1, N° 4.Cimino, J. y G. Del Fiol (2007), “Infobuttons and Point of Care Access to Knowledge”, en R. A. Greenes (Ed.), Clinical decision support - the road ahead. Amsterdam: Elsevier Academic Press.Chaudhry, B. y otros (2006), “Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care”, Ann Intern Med, vol. 144, N° 10.DesRoches, C.M. y otros (2008), “Electronic Health Records in Ambulatory Care - A National Survey of Physicians”, N Engl J Med, vol. 359, N° 1.Dick, R.S. y E.B. Steen (1991), The Computer-based Patient Record - an Essential Technology for Health Care. Washington, D.C.: National Academy Press.Dick, R.S., E.B. Steen y D.E. Detmer (1997), The Computer-based Patient Record - an Es- sential Technology for Health Care (Rev. ed.). Washington, D.C.: National Academy Press.Dickinson, G., L. Fischetti y S. Heard (2004), HL7 EHR System Functional Model - Draft Standard for Trial Use: Health Level Seven. Disponible en http://www.providersedge. com/ehdocs/ehr_articles/hl7_ehr_system_functional_model-dstu.pdf.Furukawa, M.F. (2011), “Electronic Medical Records and Efficiency and Productivity During Office Visits”, Am J Manag Care, vol. 17, N° 4. 93
  • 91. Capítulo II • La historia clínica electrónica CEPALGambarte, M.L. y otros (2007), “A Practical Approach to Advanced Terminology Services in Health Information Systems”, Stud Health Technol Inform, vol. 129, (Pt 1).Garfi, L. y otros (2002), Implementación de un sistema centralizado para la identificación de pacientes en un hospital de alta complejidad. Presentación en el 5to Simposio de Informática en Salud - 31 JAIIO, Santa Fe, Argentina.Greenes, R.A. (2007), Clinical Decision Support - the Road Ahead. Amsterdam: Elsevier Academic Press.Hammond, W.E. (2007), “Solving the Interoperability Dilemma”, en Merritt (Ed.), Paper Kills: Transforming Health and Healthcare with Information Technology (pp. 31-46). Washington DC: Center for Health Transformation Press.Handler, T. y otros (2003), HIMSS Electronic Health Record Definitional Model Version 1.1: HIMSS. Disponible en http://www.himss.org/content/files/ehrattributes070703.pdf.Haugen, M.B. A. Tegen y D. Warner (2011), “Fundamentals of the Legal Health Record and Designated Record Set”, J AHIMA, vol. 82, N° 2.Hayrinen, K., K. Saranto y P. Nykanen (2008), “Definition, Structure, Content, Use, and Impacts of Electronic Health Records: a Review of the Research Literature”, Int J Med Inform, vol. 77, N° 5.Heimly, V. y otros (2010), “Diffusion and Use of Electronic Health Record Systems in Norway”, Stud Health Technol Inform, vol. 160 (Pt 1).Hersh, W.R. (1995), “The Electronic Medical Record: Promises and Problems”, Journal of the American Society for Information Science, vol. 46, N° 10.HIMSS Analytics (2011), EMR Adoption Model (EMRAM): HIMSS. Disponible en http://www. himssanalytics.org/docs/emram.pdf.IEEE (1990), IEEE Standard Computer Dictionary: a Compilation of IEEE Standard Com- puter Glossaries. New York, NY, USA: Institute of Electrical and Electronics Engi- neers.Institute of Medicine (2001), Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century. Washington, D.C.: National Academy Press.Jamal, A., K. McKenzie y M. Clark (2009), “The Impact of Health Information Technology on the Quality of Medical and Health Care: a Systematic Review” HIM J, vol. 38, N° 3.Jha, A.K. y otros (2010), “A Progress Report on Electronic Health Records in U.S. Hospitals”, Health Aff (Millwood), vol. 29, N° 10.___ (2009), “Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals”, N Engl J Med, vol. 360, N° 16.___ (2008), “The Use of Health Information Technology in Seven Nations”, Int J Med Inform, vol. 77, N° 12.Kim, K. (2005), Clinical Data Standards in Health Care: Five Case Studies. Oakland, CA: California Health Care Foundation. Disponible en http://www.chcf.org/topics/view. cfm?itemID=112795.Kohn, L.T., J. Corrigan y M. Donaldson (2000), To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, D.C.: National Academy Press.Lau, F. y otros (2010), “A Review on Systematic Reviews of Health Information System Stu- dies”, J Am Med Inform Assoc, vol. 17, N° 6.Loomis, G.A. y otros (2002), “If Electronic Medical Records are so Great, why aren’t Family Physicians Using Them?”, J Fam Pract, vol. 51, N° 7.Lopez Osornio, A. y otros (2007), “Creation of a Local Interface Terminology to SNOMED CT”, Stud Health Technol Inform, vol. 129.Lorenzi, N.M. y R.T. Riley (2000), “Managing Change: an Overview”, J Am Med Inform Assoc, vol. 7, N° 2.94
  • 92. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludLuna, D. y otros (2010), “Implementation of Interinstitutional and Transnational Remote Terminology Services”, AMIA Annu Symp Proc, 2010.___ (2006), Integración de las listas de problemas de los registros médicos de diferentes ni- veles de atención. Presentación en CBIS’2006 - X Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, Florianopolis, SC, Brasil.___ (2002), El registro médico: de Hipócrates a Internet. Presentación en 1er Congreso Latinoamericano de Internet en Medicina (Latinmednet), Buenos Aires, Argentina.Marietti, C. (1998), “Will the Real CPR, EMR, EHR Please Stand Up? As Healthcare Turns its Attention to Automating Patient Information, the Debate over the CPR Heats Up”, Healthc Inform, vol. 15, N° 5.McDonald, C.J. (1997), “The Barriers to Electronic Medical Record Systems and How to Overcome Them”, J Am Med Inform Assoc, vol. 4, N° 3.Poissant, L. y otros (2005), “The Impact of Electronic Health Records on Time Efficiency of Physicians and Nurses: a Systematic Review”, J Am Med Inform Assoc, vol. 12, N° 5.Powsner, S.M., J.C. Wyatt y P. Wright (1998), “Opportunities for and Challenges of Compu- terisation”, Lancet, vol. 352, N° 9140.Romano, M.J. y R.S. Stafford (2011), “Electronic Health Records and Clinical Decision Sup- port Systems: Impact on National Ambulatory Care Quality”, Arch Intern Med, vol. 171, N° 10.Rose, A.F. y otros (2005), “Using Qualitative Studies to Improve the Usability of an EMR”, J Biomed Inform, vol. 38, N° 1.Rosenbloom, S.T. y otros (2006), “Interface Terminologies: Facilitating Direct Entry of Cli- nical Data into Electronic Health Record Systems”, J Am Med Inform Assoc, vol. 13, N° 3.Sands, D.Z. y otros (1998), “Can a Large Institution go Paperless?”, Stud Health Technol Inform, vol. 52 (Pt 1).Siegler, E.L. (2010), “The Evolving Medical Record”, Ann Intern Med, vol. 153, N° 10.Simon, S.R. y otros (2007), “Physicians and Electronic Health Records: a Statewide Survey”, Arch Intern Med, vol. 167, N° 5.Souther, E. (2001), “Implementation of the Electronic Medical Record: the Team Approach”, Comput Nurs, vol. 19, N° 2.Stausberg, J. y otros (2003), “Comparing Paper-based with Electronic Patient Records: Les- sons Learned during a Study on Diagnosis and Procedure Codes”, J Am Med Inform Assoc, vol. 10, N° 5.Steward, M. (2005), “Electronic Medical Records. Privacy, Confidentiality, Liability”, J Leg Med, vol. 26, N° 4.Sujansky, W.V. (1998), “The Benefits and Challenges of an Electronic Medical Record: Much More than a ‘Word-processed patient chart’”, West J Med, vol. 169, N° 3.Tang, P.C. (2003), Key Capabilities of an Electronic Health Record System: Letter Report. Washington, DC: Institute of Medicine. National Academy Press. Disponible en http://books.nap.edu/books/NI000427/html/index.html.Tang, P.C. y otros (2006), “Personal Health Records: Definitions, Benefits, and Strategies for Overcoming Barriers to Adoption”, J Am Med Inform Assoc, vol. 13, N° 2.Uslu, A.M. y J. Stausberg (2008), “Value of the Electronic Patient Record: an Analysis of the Literature”, J Biomed Inform, vol. 41, N° 4.van Ginneken, A.M. (2002), “The Computerized Patient Record: Balancing Effort and Bene- fit”, Int J Med Inform, vol. 65, N° 2.Weed, L.L. (1968), “Medical Records that Guide and Teach”, N Engl J Med, vol. 278, N° 11. 95
  • 93. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Capítulo III La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica David Rojas •ResumenLa realización de procedimientos diagnósticos, ya sean pruebas o consul-tas a especialistas clínicos, es uno de los pilares fundamentales de la asis-tencia médica, ya que permite conocer el estado de salud del pacientey tomar las medidas oportunas para su restablecimiento o preservación.Debido a la cantidad de profesionales y actuaciones que implica la solici-tud, realización y comunicación de resultados de cada uno de estos pro-cedimientos, se trata de un proceso bastante complejo desde el punto devista organizativo. Además, hay que tener en cuenta varias condiciones yrestricciones, como la necesidad de concertar una cita previa, la existen-cia de incompatibilidades entre diferentes pruebas o entre una pruebay un tratamiento, o la posibilidad de que la prueba no sea necesaria alhaberse realizado una similar recientemente. Por lo tanto, se trata de unproceso que combina tareas clínicas y administrativas. La aplicación de la salud electrónica (Salud-e) a la gestión de peti-ciones clínicas no provoca modificaciones sustanciales en este esquemade trabajo. Su complejidad organizativa se traduce en la implantaciónde un gestor de peticiones que centraliza el control del proceso y lohace, fundamentalmente, en su integración con los diferentes sistemas 97
  • 94. Capítulo III • La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica CEPALde información implicados: historia clínica electrónica, identificación depacientes y profesionales, gestión de agendas, sistemas departamentalesy otros.IntroducciónDesde la aparición de la medicina todo proceso asistencial ha comenza-do con la necesidad de evaluar el estado de salud del paciente y detectarlos posibles problemas existentes, dando como resultado la emisión deun diagnóstico que permita definir un tratamiento apropiado. El pro-greso de la ciencia y la tecnología ha supuesto la continua aparición denuevas técnicas diagnósticas y la mejora de las ya existentes, y tambiénha tenido mucho que ver en la creación de las diferentes especialidadesque caracterizan a la medicina moderna. Actualmente, el apoyo diagnóstico sigue siendo el imprescindibleprimer paso del desarrollo de la práctica clínica, pero suele implicar laparticipación de varios especialistas médicos distintos del que está aten-diendo al paciente, y es por lo tanto una actividad colectiva que requierede organización y coordinación. El proceso se divide en las siguientesetapas: • Revisión de la historia clínica, anamnesis y exploración del pacien- te. • Consulta de resultados de pruebas diagnósticas o interconsultas26 realizadas previamente para valorar la necesidad de realizar nue- vas pruebas. • Petición de estas nuevas pruebas. • Gestión de la petición, derivando cada prueba solicitada al servi- cio diagnóstico correspondiente. • Realización de cada prueba. • Envío de los resultados al médico que realizó la solicitud. Aquí se establecen dos conceptos que serán de uso recurrente a lolargo del capítulo y que deben distinguirse claramente: una prueba esun procedimiento diagnóstico concreto solicitado por el médico respon-sable del paciente, mientras que una petición hace referencia al acto desolicitud de apoyo diagnóstico y puede estar formada por una o variaspruebas y estar dirigida a uno o varios especialistas. Para facilitar la lectura del capítulo, a partir de aquí se evitará el uso de la fórmula prueba 26 diagnóstica o interconsulta, empleándose únicamente el término prueba para hacer referen- cia a ambos conceptos.98
  • 95. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludAspectos clave de la gestión de peticionesEn la historia clínica tradicional, que emplea el papel como soporte deinformación, el instrumento básico para la gestión de peticiones clínicases un formulario de solicitud de pruebas (en España es conocido comovolante) en el que, además de especificarse cuáles son estas pruebas, seidentifican el paciente, el profesional que emite la petición y el serviciodiagnóstico al que se solicitan las pruebas, incluyéndose también la jus-tificación clínica o información complementaria para su realización. Apartir de esta información deben gestionarse varias actuaciones relacio-nadas, tanto clínicas como administrativas, entre las que cabe destacarlas siguientes: • Gestión de citas: es el primer requisito para la realización de una prueba en que el paciente acude a determinadas instala- ciones del servicio de salud donde se lleva a cabo una toma de muestras o una exploración. Para facilitar la organización de la actividad en estas instalaciones, muchas de estas pruebas requie- ren cita previa. En el caso de que una petición incluya varias de estas pruebas, las citas deben concentrarse en el menor plazo de tiempo posible, evitando al paciente desplazamientos innecesa- rios pero teniendo en cuenta las posibles restricciones existentes entre pruebas, como por ejemplo el tiempo mínimo que debe guardarse entre dos exploraciones radiológicas. • Detección de incompatibilidades entre pruebas: esto es relevan- te dado que puede suceder que la práctica de algunas pruebas distorsione, y por lo tanto invalide, los resultados de otras, de modo que todas ellas deben planificarse y realizarse en el orden apropiado. Estas incompatibilidades también pueden producirse entre una prueba y un tratamiento que esté siguiendo el pacien- te. • Comprobación de que no se realizan pruebas redundantes: so- meter al paciente a más pruebas de las estrictamente necesarias puede suponer un riesgo innecesario para su salud, además de un desperdicio de recursos y tiempo. Una petición no debe con- tener pruebas redundantes ni tampoco pruebas que se hayan realizado recientemente. • Información al paciente: junto con obtener su consentimiento informado para la realización de cada una de las pruebas y de facilitarle los datos de citación, el paciente debe recibir una ex- plicación completa sobre las pruebas que se le van a practicar y sobre las instrucciones que debe seguir para la preparación y realización de todas las pruebas que componen la petición, 99
  • 96. Capítulo III • La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica CEPAL como por ejemplo acudir en ayunas. En el ámbito de la Salud-e este proceso no se ve esencialmen-te alterado, aunque la aplicación de las tecnologías permite optimizarvarias de estas actividades (MTC, 2006). Sin embargo, debe destacarseque un gestor de peticiones no asume la ejecución íntegra del proceso(por ejemplo, no contempla la gestión de citas), sino que centraliza sucoordinación desde el punto de vista del profesional que se encuentraal principio y al final, que es el médico solicitante. Para que todas estasactividades puedan llevarse a cabo de forma completa y eficaz, es im-prescindible que el gestor de peticiones se integre con otros sistemas deinformación, tal y como se explica en apartados posteriores.Funcionalidades básicas de un gestor de peticionesUn gestor de peticiones clínicas debe contar con las siguientes funciona-lidades (Rojas, 2006): • Solicitud de pruebas: – Disponibilidad de un catálogo de servicios con todas las prue- bas que se pueden solicitar. – Definición del grado de prioridad de la prueba (urgente, nor- mal y otros) y de la fecha preferente para su realización en caso que sea necesario. – Posibilidad de predefinir peticiones de uso frecuente: favori- tos, perfiles predeterminados de análisis clínicos, protocolos relacionados con determinadas patologías y revisiones perió- dicas, entre otros. – Alerta automática de la existencia de pruebas similares re- cientes (salvo que sea necesario evaluar la progresión a corto plazo del paciente) o de incompatibilidades entre pruebas. – Precarga de información ya existente en el sistema: datos del paciente y del profesional, datos compartidos con solicitudes previamente introducidas y otros. – Generación e impresión de los consentimientos informados específicos para cada una de las pruebas que componen la petición así como de las instrucciones de preparación para el paciente. – Información adicional sobre la prueba. Por ejemplo, puede ser necesario consultar pruebas similares o complementarias recientes para evaluar la progresión del paciente.100
  • 97. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud• Gestión de la petición: – Instrucciones para el profesional que debe realizar la prueba: condición del paciente (ayunas, vejiga llena u otros), material necesario para la realización de la prueba (tubos, barras de glucosa, contraste u otros) o para el transporte del paciente (camilla, silla de ruedas u oxígeno, entre otros) y franjas hora- rias válidas para la realización de la prueba, entre otras. – Coordinación con departamentos auxiliares al que debe rea- lizar la prueba, como, por ejemplo, en el caso de que sea necesaria la administración previa de anestesia. – Consulta del estado de las pruebas que componen una pe- tición: solicitada, pendiente de validación, citada, realizada, informada, anulada u otro. – Servicio de mensajería entre el médico solicitante y el servicio diagnóstico para el intercambio de información y la resolución de dudas relacionadas con la petición. – Posibilidad de efectuar modificaciones sobre la petición, anu- lando solicitudes o incluyendo pruebas nuevas en función de la evolución del paciente. Estas modificaciones pueden ser realizadas tanto por el médico peticionario como por los es- pecialistas de los servicios diagnósticos.• Consulta de resultados: – Consulta de los resultados disponibles a medida que se vayan completando las pruebas pertenecientes a la petición. – Comparación con resultados previos para comprobar la evolu- ción del paciente.• Explotación estadística de la información: – Indicadores de actividad para la planificación y gestión de recursos. – Datos de apoyo para labores de investigación y docencia.• Administración del sistema: – Mantenimiento de catálogos de pruebas: denominación, códi- go, parámetros (duración, material necesario y otros), reglas de compatibilidad y ordenación óptima, entre otros. – Gestión de usuarios: alta, baja y modificación; definición de permisos y perfiles. – Trazabilidad del proceso y auditoría. 101
  • 98. Capítulo III • La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica CEPALModelo de integración de sistemas de informaciónpara la gestión de pruebas diagnósticasComo ya se ha explicado, la envergadura del proceso de apoyo diagnós-tico es tal que en él deben participar varios sistemas de información, porlo que la integración entre ellos es imprescindible. Cada uno de estossistemas se trata en diferentes capítulos de este manual, por lo que lassiguientes descripciones son breves y se refieren únicamente a su parti-cipación en la gestión de peticiones de pruebas: • Historia clínica electrónica (HCE) que constituye el instrumento básico de trabajo del profesional clínico, ya que le permite con- sultar los antecedentes del paciente, incorporar su juicio clínico y prescribir el tratamiento necesario. • Gestor de peticiones clínicas (GPC), al que el médico accede para solicitar las pruebas necesarias y consultar sus resultados. Por motivos de eficiencia y facilidad de uso es muy recomen- dable que el GPC esté integrado en la HCE, ya que es en esta última donde el médico consulta los resultados y los compara con los de pruebas anteriores. • Sistema de información hospitalaria (HIS), entre cuyas funciona- lidades figuran la identificación de pacientes y la planificación y gestión de las agendas de trabajo de los centros sanitarios a cargo del personal de los servicios clínicos y de los servicios de admisión hospitalarios. En algunos casos existe un sistema de gestión de citas (SGC) desarrollado específicamente para la rea- lización de estas tareas. • Sistemas de información departamentales con capacidad para la gestión de pruebas diagnósticas y de los resultados corres- pondientes. Entre estos destacan los sistemas de información de laboratorio (LIS), los sistemas de información de anatomía pa- tológica (SIAP) y el sistema de información de radiología (RIS). Este último está estrechamente ligado al sistema de archivado y comunicación de imagen (PACS) que se encarga de almacenar las imágenes resultantes de las exploraciones radiológicas. Para facilitar la comprensión del modelo de integración, en el dia-grama III.1 se puede observar un ejemplo de petición con varias de laspruebas más habituales:102
  • 99. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Diagrama III.1 • Ejemplo de petición con dos pruebas y una interconsulta HCE Consulta, anamnesis Consulta de resultados y exploración 1 y juicio clínico 8 GPC Petición: Resultados: Análisis de sangre 2 Análisis de sangre 5 Consulta de cardiología 3 Informe de cardiología 6 TAC 4 Imagen TAC + informe 7 2 5 3 6 4 7 4 4 LIS HIS/SGC RIS PACS 7Fuente: Elaboración propia. En la diagrama III.1, la numeración corresponde a los siguientespasos: 1. El médico consulta la historia clínica del paciente y realiza la anamnesis y exploración, accediendo después al GPC para soli- citar un análisis básico de sangre, una interconsulta de cardiolo- gía y una tomografía axial computarizada (TAC). 2. Para la realización del análisis de sangre, el paciente acude a un servicio de extracciones. Esta extracción no suele necesitar cita previa. Es fundamental garantizar la correcta identificación de la muestra para mantener su vinculación con el paciente durante todo el proceso diagnóstico. 3. La interconsulta de cardiología requiere cita previa concertada a través del HIS/SGC. El paciente acude a la consulta en la fecha y hora acordadas. 4. La realización de la TAC también requiere cita previa que pue- de ser gestionada tanto a través del HIS/SGC como del RIS, ya que ambos sistemas cuentan con funcionalidades de citación. En cualquier caso, ambos sistemas deben compartir la información de la citación, ya que el RIS necesita estos datos para generar las listas de trabajo de cada sala y el HIS/SGC los requiere para 103
  • 100. Capítulo III • La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica CEPAL gestionar conjuntamente todas las citas previas necesarias de la petición (cardiología y TAC). En este ejemplo, la cita se realiza mediante el RIS. Posteriormente, el paciente acude al servicio de radiología para realizar la exploración cuyas imágenes resultan- tes se almacenan en el PACS. 5. El laboratorio lleva a cabo el análisis y los resultados se almace- nan en el LIS. 6. El servicio de cardiología emite un informe clínico que se alma- cena en el HIS/SGC. 7. El radiólogo examina las imágenes de la TAC y elabora un infor- me que es almacenado en el RIS. 8. El médico que realizó la petición consulta los resultados en la HCE, que a través del GPC accede al LIS, al HIS/SGC y al RIS para proporcionarle esta información. Finalmente, emite el juicio clínico correspondiente prescribiendo un tratamiento o solicitan- do nuevas pruebas en caso necesario. Este esquema puede presentar variaciones y ampliaciones en fun-ción del entorno en el que se desee implantar. En algunos casos no exis-te ningún SGC y la gestión de citas es llevada a cabo por sistemas localesque funcionan de manera independiente, lo que puede dificultar enor-memente la derivación de pruebas entre centros o servicios. Este mismoproblema ocurre cuando no está resuelta la identificación de pacientes osi no existe un catálogo corporativo de pruebas e interconsultas. Por otra parte, el modelo puede ampliarse con la incorporaciónde otros sistemas que también participan en el proceso de apoyo diag-nóstico, si bien lo hacen de una manera más indirecta. Por ejemplo,el conjunto RIS-PACS puede integrarse con sistemas de reconocimientode voz para la redacción automatizada de informes, con visualizadoresde imágenes tridimensionales o reproductores de video, e incluso consistemas de asistencia para la realización del diagnóstico. Además, elPACS debe integrarse con todas las modalidades generadoras de imagenmédica digital existentes en los diferentes servicios clínicos: radiología,cardiología y oftalmología, entre otros. Asimismo, la funcionalidad del GPC puede ampliarse para gestionarla solicitud de procedimientos de apoyo terapéutico como intervencio-nes quirúrgicas o tratamientos de radioterapia, fisioterapia o administra-ción de hemoderivados, en cuyo caso debe integrarse con los sistemasdepartamentales correspondientes (bloque quirúrgico, oncología, bancode sangre y otros).104
  • 101. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludRequisitos del modelo de integraciónLos principales requisitos para que el modelo de integración expuestofuncione correctamente son los siguientes: • Diseño de un esquema de funcionamiento que cubra todo el proceso de apoyo diagnóstico de forma que no haya tareas huér- fanas; es decir, que no hayan sido asignadas a ninguno de los sis- temas participantes. Del mismo modo, para evitar duplicidades e incongruencias cada tarea debe ser asignada a un único sistema. El modelo de integración debe también definir claramente los roles y responsabilidades de los profesionales que participen en las distintas tareas de este proceso, de manera que cada una de ellas sea realizada solo por el profesional adecuado y siempre de la forma correcta, garantizando la seguridad y confidencialidad de la información clínica del paciente. • Identificación unívoca de pacientes, peticiones, pruebas, profe- sionales y lugares físicos (consultas, puestos de extracción de sangre, salas de exploración, centros y otros). De este modo se pueden gestionar eficazmente la trazabilidad de las pruebas y su derivación entre distintos puntos de la red asistencial del servi- cio de salud. Para la identificación de pacientes, profesionales y lugares físicos es necesaria la integración con los ficheros maes- tros correspondientes (que habitualmente forman parte del HIS), pero la generación de los identificadores de petición y de prueba debe correr a cargo del GPC. • Creación y mantenimiento de catálogos de pruebas para facilitar la gestión y explotación de la información. Es probable que el GPC deba ofrecer al clínico peticionario un catálogo simplifica- do, ya que los catálogos de los servicios diagnósticos suelen ser muy específicos y detallados lo que los hace poco apropiados para su uso fuera de dichos servicios. • Garantía de la calidad de la información. Una posible solución de GPC es aquella en la que los resultados de las pruebas no es- tán almacenados en el GPC sino en los sistemas departamentales de los servicios diagnósticos responsables de su realización. De este modo se cumple el principio de unicidad del dato según el cual cada dato debe registrarse una sola vez y almacenarse en una única instancia, evitando así el riesgo de incongruen- cias. Una alternativa a este modelo es implantar un repositorio centralizado en el que se almacenen los resultados de todas las pruebas realizadas, simplificando los procedimientos de consulta e independizándolos de posibles fallos o paradas de los sistemas 105
  • 102. Capítulo III • La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica CEPAL departamentales. Sin embargo, en este modelo existe duplicidad de la información y el riesgo de incoherencia de los datos es mayor. • Minimización de la cantidad de sistemas empleados por cada profesional, evitando la sensación de discontinuidad de la activi- dad. La situación ideal es aquella en la que el médico peticiona- rio realiza la solicitud y consulta los resultados en una HCE in- tegrada con el GPC; los equipos administrativos gestionan todas las citas previas necesarias mediante el SGC/HIS, o mediante el RIS en el caso de los administrativos del servicio de radiología, y los servicios de diagnóstico emplean sus sistemas departamenta- les, el LIS en el laboratorio y el binomio RIS-PACS en el servicio del radiología, tanto para recibir la solicitud como para almace- nar los resultados. En otras palabras, el GPC solo es visible para el médico peticionario, resultando transparente para el resto de profesionales del servicio de salud. • Existencia de una infraestructura de comunicaciones que garanti- ce la calidad y seguridad del intercambio de los datos generados entre los diferentes sistemas. • Dotación del equipamiento hardware y software necesario para que el profesional clínico pueda hacer un uso eficiente de estos sistemas: ordenadores personales y pantallas de alta resolución para la visualización de imágenes médicas, entre otros. • Existencia de acuerdos claramente definidos con los proveedo- res. Muchos sistemas departamentales corresponden a solucio- nes comerciales desarrolladas por proveedores especializados y adquiridas por los servicios de salud. Esto provoca la existencia de varios sistemas (LIS, modalidades radiológicas y otros) que funcionan sobre plataformas tecnológicas diferentes, lo que pue- de suponer una dificultad o incluso un impedimento para su integración. Para evitarlo, es necesario que los procedimientos de contratación incluyan en su alcance la integración de estos sistemas, especificando claramente sus requisitos y condiciones.Beneficios de un gestor de peticionesLa utilización de un gestor de peticiones tiene un impacto claro sobreel proceso de apoyo diagnóstico, agilizando la solicitud y realización depruebas y la comunicación de sus resultados. En el cuadro III.1 se re-cogen algunas de las mejoras que se producen en las diferentes etapas.106
  • 103. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Cuadro III.1 • Impacto de un gestor de peticiones sobre el proceso de apoyo diagnóstico Etapa Sin GPC Con GPC Solicitud Solicitud independiente de cada Solicitud conjunta empleando prueba, siguiendo varios procedimientos homogéneos procedimientos distintos Detección automática de pruebas Entrega de formularios al paciente redundantes o incompatibles El paciente no recibe ningún formulario Cita (si es Gestión independiente Gestión conjunta de citas, necesaria) aplicando reglas de ordenación óptima Realización Desconocimiento del estado Control del estado de la prueba de la prueba Posibilidad de modificación de la petición Posibilidad de consulta de resultados parciales Resultados Impresión y envío al médico Alerta automática y lectura solicitante inmediata de los resultados Explotación estadística automatizadaFuente: Elaboración propia. El modelo de gestión de peticiones planteado permite unificar pro-cedimientos y eliminar algunos aspectos del proceso tradicional, como lautilización de formularios de petición y resultados impresos y su entregaal paciente, evitando riesgos en materia de seguridad de la información.Además, se facilitan considerablemente la gestión y el seguimiento delproceso (Banet y otros, 2006; Rothschild, 2004), mejorando su eficiencia(Asaro y Boxerman, 2008; Thompson y otros, 2004) e incrementando laseguridad del paciente (DiFrancesco y Andrews, 2004; Metzger y Fortin,2003), así como la explotación de los datos de actividad, que puede re-sultar de gran utilidad para la planificación y gestión de recursos y paralabores de control de calidad.BibliografíaAsaro, P.V. y S.B. Boxerman (2008), “Effects of Computerized Provider Order Entry and Nursing Documentation on Workflow”, Academic Emergency Medicine, vol. 15. doi: 10.1111/j.1553-2712.2008.00235.x. Disponible en http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/j.1553-2712.2008.00235.x/pdf.Banet, G.A. y otros (2006), “Effects of Implementing Computerized Practitioner Order Entry and Nursing Documentation on Nursing Workflow in an Emergency Department”, Journal of Healthcare Information Management, vol. 20, N° 2. 107
  • 104. Capítulo III • La gestión integral de peticiones clínicas en el ámbito de la salud electrónica CEPALDiFrancesco, M. y T. Andrews (2004), “Alamance Regional Medical Center Improves Patient Safety with CPOE”, Journal of Healthcare Information Management, vol. 18, N° 1. Disponible en http://www.himss.org/content/files/jhim/18-1/focus_alamance.pdf.Massachusetts Technology Collaborative (MTC) y New England Healthcare Institute (NEHI) (2006), “Workflow”, Computerized Physician Order Entry: Lessons Learned in Com- munity Hospitals. Westborough, Massachusetts. Disponible en http://www.masstech. org/ehealth/CPOE_lessonslearned.pdf.Metzger, J. y J. Fortin (2003), Computerized Physician Order Entry in Community Hospi- tals: Lessons from the Field. Oakland (California), California Healthcare Foundation y First Consulting Group. Disponible en http://www.leapfroggroup.org/media/file/ Leapfrog-CPOE_Comm_Hosp.pdf.Rojas, D. y otros (2006), “Aspectos funcionales para el desarrollo e implantación de un ges- tor de peticiones de pruebas diagnósticas hospitalarias”, Revista I+S – Informática y Salud, vol. 58, Madrid, Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS).Rothschild, J. (2004), “Computerized Physician Order Entry in the Critical Care and General Inpatient Setting: A Narrative Review”, Journal of Critical Care, vol. 19, N° 4. World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine (WFSICCM). doi: 10.1016/j.jcrc.2004.08.006Thompson, W. y otros (2004), “Computerized Physician Order Entry of Diagnostic Tests in An Intensive Care Unit is Associated with Improved Timeliness of Service”, Critical Care Medicine Journal, vol. 32, N° 6.108
  • 105. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Capítulo IV Sistemas de información del laboratorio clínico Antonio López •ResumenLos sistemas de información del laboratorio clínico (SIL o LIS, comose ha denominado en capítulos previos) constituyen hoy en día unaherramienta indispensable y crítica para la actividad de los laboratoriosclínicos. La evolución de los SIL en los últimos 25 años, unida al desarrollode los grandes autoanalizadores y la robótica, han posibilitado un au-mento extraordinario de la capacidad y la eficiencia de los laboratorioscon elevados niveles de calidad. Desde los primitivos sistemas que simplemente almacenaban losdatos del laboratorio para su impresión, los SIL han evolucionado hastapotentes sistemas que abarcan todas las facetas del laboratorio. En elapartado asistencial, los SIL ayudan en los aspectos preanalíticos (solici-tud, cita, obtención de muestras, preparación, transporte, fraccionamien-to y distribución), en los aspectos analíticos (procesamiento, gestión deequipos y rutas, control de calidad, validación técnica) y en los aspec-tos postanalíticos (validación clínica, edición de informes, distribución,archivo de muestras). Además, el SIL debe contemplar aspectos de loslaboratorios con funcionalidades y requerimientos específicos como la 109
  • 106. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPALmicrobiología, las urgencias, la genética, los análisis junto al paciente(point of care testing o POCT) y otros. Junto con el aspecto asistencial, el SIL debe incorporar herramien-tas de gestión y comunicación (aprovisionamiento y gestión de almace-nes, sistema de calidad, páginas web) y potentes herramientas de explo-tación de la información, tanto a nivel de gestión como a nivel científicoy epidemiológico. El SIL, con todas sus peculiaridades, debe integrarse en el conjuntode los sistemas de información asistencial potenciando aún más su utilidad.IntroducciónEl desarrollo de los sistemas de información en el ámbito de los labo-ratorios clínicos ha supuesto un gran impacto en todos los aspectos,comparable al que en su día supuso la introducción de los analizadoresautomáticos. Al inicio, los sistemas de información abarcaban el simple registrode las peticiones y la impresión de los informes de resultados. Los sis-temas actuales gestionan todas las fases del proceso del laboratorio yse integran e interaccionan con el resto de sistemas informáticos, tantoclínicos como de gestión. El perfil del usuario, que en un principio era personal administra-tivo, se ha ido ampliando de forma que actualmente el ordenador se haconvertido en una herramienta de trabajo imprescindible para todas laspersonas que trabajan en un laboratorio.Características generalesEl sistema de información del laboratorio (SIL) es un conjunto de hard-ware y software que da soporte a la actividad de un laboratorio clínico. Estructura de la información En general, los laboratorios clínicos informan resultados de pruebasanalíticas realizadas en muestras procedentes de un paciente en un mo-mento de su vida con un fin determinado. La base de datos principal del SIL debería tener una estructura je-rárquica con al menos las siguientes estructuras de datos: • Paciente: datos demográficos y administrativos.110
  • 107. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Solicitud o petición: tipo, fecha, hora, motivo, peticionario u otros. • Muestra: sangre total, suero, orina y/o LCR, entre otros. • Prueba (con método): por ejemplo, glucosa, urea, hemograma u otras. • Resultado (con unidades e intervalo de referencia en su caso): numérico, alfanumérico, informe, comentarios y otros. Como se verá más adelante, para la gestión de aspectos concretosdel proceso el SIL necesita otras muchas estructuras de datos asociadasa esta. Criticidad El propio desarrollo de los sistemas de información de laboratorio(SIL), unido a las posibilidades de automatización y robotización, ha traí-do consigo un enorme incremento de la capacidad productiva de los la-boratorios, la que paralelamente ha aumentado su dependencia del SIL.Actualmente, un laboratorio de un hospital de 1.000 camas con asistenciaprimaria puede recibir al día un número aproximado de 3.000 solicitudesde análisis que se corresponden con la extracción de unos 10.000 tubos,la realización de 30.000 pruebas y el informe de 60.000 resultados. El SIL está normalmente conectado en tiempo real a muchos ana-lizadores que necesitan una respuesta rápida a sus requerimientos dedatos, o de lo contrario, se interrumpe la comunicación. La velocidad derespuesta, por tanto, es un requisito imprescindible de los SIL, debien-do esta ser inmediata tras la solicitud del autoanalizador. En el ejemploanterior, el SIL puede estar conectado directamente a 50 equipos anali-zadores. En la actualidad, en la mayoría de los casos no existe una alterna-tiva manual al sistema informático y cuando este falla no hay suficientecapacidad operativa, lo que genera retrasos en la entrega de resultadosy, en ocasiones, deterioro irreversible de las muestras con el consiguienteperjuicio a los pacientes. Trazabilidad Las normas legales y administrativas, así como los sistemas de ca-lidad obligan a que todo el proceso de laboratorio sea rastreable, de talmanera que el sistema permita reconstruir todo lo acontecido desde quese realiza la solicitud hasta que se recibe o visualiza el informe. 111
  • 108. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL Esto supone conocer qué persona o instrumento ha llevado a cabocualquier acción en todo el proceso, el momento en que ha ocurrido yel resultado de la acción. Algunos ejemplos de esto son: quién y cuándohizo la solicitud, quién y cuándo obtuvo la muestra y cuántos tubos seextrajeron, quién y cuándo realizó el fraccionamiento de una muestra(alicuotó) y cuántas fracciones (alícuotas) se obtuvieron, y cuándo haentrado una muestra en un determinado analizador y qué pruebas sele solicitaron, entre otras. En cumplimiento de la normativa legal deseguridad de la información cualquier acción realizada sobre los datos,registro, consulta, validación, informe u otros debe quedar registrada. Esta ingente cantidad de información sirve para delimitar respon-sabilidades, establecer acciones de mejora y obtener indicadores de cali-dad que permitan marcar objetivos y realizar su seguimiento. Otras características del SIL • Flexibilidad: las características de los laboratorios son muy varia- das y se necesitan sistemas flexibles que se adapten a la organi- zación y necesidades del laboratorio, y no a la inversa. • Modularidad y escalabilidad: dado que las necesidades de los laboratorios evolucionan continuamente, es importante que los SIL permitan el crecimiento y la incorporación de nuevas funcio- nalidades. • Seguridad y confidencialidad: son de la máxima importancia dado el tipo de información que se maneja, así como el gran número y dispersión de las personas que acceden a ella.Los sistemas de información y el flujo de trabajodel laboratorioEl proceso del laboratorio normalmente comienza con una solicitud rea-lizada por un clínico y finaliza con el correspondiente informe. Entre lasolicitud y el informe ocurren una serie de fases o subprocesos en losque los sistemas de información juegan un papel cada vez mayor. El dia-grama IV.1 muestra la secuencia de estas fases, que de forma agrupadase suelen denominar fase preanalítica, fase analítica y fase postanalítica.112
  • 109. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Diagrama IV.1 • Flujo de trabajo en el laboratorio Interacción Interacción Interacción con el con enfer- con el clínico mería clínico Identifi- Control de cación calidad Clasificación Revisión y Archivo de Solicitud Cita Extracción Transporte Análisis Informe y distribución validación muestras Preparación de muestras Fase preanalítica Fase analítica Fase postanalíticaFuente: Elaboración propia. En los siguientes apartados se analizará la aportación de los siste-mas de información a cada una de las fases.La fase preanalíticaLa fase preanalítica es la secuencia de acontecimientos que tienen lugarantes de que la muestra convenientemente preparada sea sometida alproceso de análisis. Actualmente, se considera la fase más crítica del pro-ceso, ya que en ella es donde se produce un mayor número de errores(identificación, extracción, transcripción y conservación, entre otros) ydonde se puede perder más tiempo. Hasta hace muy pocos años era unafase totalmente manual pero la tendencia actual es la de su informatiza-ción, automatización y robotización. Solicitud: interacción con sistemas clínicos La solicitud o petición es el inicio del proceso del laboratorio y es laacción mediante la cual se provee a este de la información necesaria parallevar a cabo su trabajo. De su calidad va a depender en gran medida elresto del proceso. Normalmente una solicitud tiene varios tipos de datos: • Identificación de la petición: en el caso de solicitud electrónica, el sistema le asigna un código numérico (número de petición, 113
  • 110. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL número de volante o número de orden médica) que la identifica inequívocamente en el sistema del que procede. • Tipo de petición: ordinaria, urgente preferente u otra. El tipo de petición suele condicionar una logística diferente. • Datos de filiación del paciente: son los que identifican inequívo- camente al paciente y lo relacionan con otros datos. Por ejemplo, nombre, apellidos, número de historia y número de la seguridad social, entre otros. • Datos clínicos y demográficos: son necesarios para la correcta interpretación de los resultados, para llevar a cabo estudios com- plementarios, revisar la congruencia de los resultados y realizar recomendaciones desde el laboratorio. Por ejemplo, fecha de na- cimiento, sexo, diagnóstico y otras informaciones en función de las pruebas solicitadas. • Datos administrativos de la solicitud: indican de qué persona y organización procede la solicitud, adónde se envía el informe y quién se hace cargo administrativamente de la petición (médico, procedencia, destino, garante u otro). • Pruebas o estudios solicitados: aquí se indica qué pruebas o grupos de pruebas se desea realizar y sobre qué muestras. Por ejemplo: glucosa en suero, amilasa en orina o hemograma en sangre. También es frecuente la petición por perfiles, por ejem- plo bioquímica básica o protocolos diagnósticos, como estudio de hepatopatía aguda o control de embarazo en primer trimestre. En estos casos existen acuerdos entre el laboratorio y los clínicos para definir dichos perfiles y protocolos. La solicitud se realiza en volantes de petición de papel normal, pa-pel de marcas ópticas o, bien, electrónicamente. La solicitud en papel resulta relativamente sencilla desde el puntode vista del clínico, siempre que los laboratorios faciliten el trabajo re-duciendo al mínimo el número de volantes de petición necesarios porpaciente, pero ello requiere una transcripción de la información al or-denador lo que aumenta el riesgo de errores, en ocasiones debido a ladificultad de entender la letra manuscrita. La petición electrónica permite al clínico realizar la solicitud desdesu puesto de trabajo. Existen dos formas de llevarla a cabo: • Mediante un acceso directo al SIL si dispone de un cliente de la aplicación del laboratorio o el laboratorio tiene la opción de petición a través de web. Es la forma más sencilla y solo requiere114
  • 111. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud el acceso en red y las licencias correspondientes, pero tiene el inconveniente que es necesario introducir toda la información de la solicitud y, por otro lado, los datos del laboratorio quedan aislados del resto de información clínica. • Mediante una opción de petición de pruebas de laboratorio en una aplicación clínica integral que a su vez se comunica bidirec- cionalmente con el SIL. Esta opción es mucho más compleja de implementar que la anterior, pero tiene muchas más potenciali- dades al poner al laboratorio en el contexto de toda la historia clínica del paciente, garantizando la calidad de los datos, ya que provienen de otros sistemas de información. Un sistema ideal de petición electrónica debería ayudar y guiaral clínico en el proceso de petición sugiriendo las pruebas a pedir enfunción del paciente y su proceso patológico, ofreciendo toda la infor-mación sobre las pruebas disponibles, avisando de posibles peticionesincongruentes o redundantes, informando de dónde y cuándo se puedeobtener la muestra o si el paciente requiere una preparación especial.Además, debería ser sencillo de manejar, ya que son miles las pruebasdistintas que se pueden solicitar a un laboratorio. La sencillez se puedelograr mediante plantillas, perfiles o protocolos diagnósticos y un sistemaeficiente de búsqueda de pruebas. El diseño del sistema de petición va a tener un gran impacto en lademanda de pruebas de laboratorio por lo que es muy importante pres-tar atención a esta área. Cita previa El siguiente paso que puede ocurrir una vez realizada la petición esla cita para la obtención de la muestra en caso de que exista. El sistemade cita para obtención de muestras no difiere sustancialmente de otrossistemas de cita por lo que no se tratará en este capítulo. Obtención de muestras: interacción con enfermería Una vez realizada la solicitud y citado el paciente, este debe acudiral lugar de obtención de muestras. En otros casos, como en los pacien-tes ingresados, es el personal de enfermería el que se desplaza al lugardonde se encuentra el paciente. La obtención de muestras es otro de los momentos críticos delproceso, ya que si el paciente no está en las condiciones adecuadas, lasmuestras no son las indicadas, no están tratadas del modo requerido, o 115
  • 112. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPALse produce algún problema de identificación, el resultado de los análisisposteriores se verá seriamente afectado. Tradicionalmente, se ha utilizado el propio volante de solicitud parallevar a cabo la obtención de muestras. En algunos casos este volantecontiene textos o códigos de color que indican al personal extractor elnúmero y tipo de muestras a extraer para cada tipo de prueba. Una vez obtenidas las correspondientes muestras se les colocanetiquetas con el número de identificación que corresponde a la solicitud.Las etiquetas contienen números, texto o códigos de barras y puedenser generadas por el sistema informático o estar previamente impresas. La contribución de los sistemas informáticos a la obtención e iden-tificación de muestras es cada vez mayor: • El SIL puede generar listados u hojas con rutas de extracción para el caso de que el personal se desplace a realizar las ex- tracciones. Para ello es necesario que el sistema disponga de la información sobre las solicitudes, bien porque se le hayan intro- ducido de forma manual o automática, bien porque procedan de un sistema de petición electrónica. • En el caso de solicitudes provenientes de un sistema de petición electrónica, es posible y conveniente que este genere volantes que a su vez sean hojas de extracción con información sobre el número y tipo de contenedores necesarios para las pruebas so- licitadas y sobre requerimientos especiales del paciente o de las muestras que deben obtenerse. De esta forma se minimizan los posibles errores y disminuyen las necesidades de formación del personal extractor. • El sistema también puede generar etiquetas de código de barras con información del tipo de contenedor, lo que puede resultar muy útil porque el personal extractor no necesita conocer el número y tipo de contenedores a extraer. En estas etiquetas puede figurar el número de identificación de la solicitud en el laboratorio y otras informaciones que pueden ser útiles, entre las que se pueden mencionar la cantidad de muestra necesaria o los datos del paciente. Para llevar a cabo la impresión de es- tas etiquetas el sistema debe disponer de la información de la solicitud, lo que es imposible en muchos casos, por lo que se recurre a etiquetas previamente impresas para la asignación de números de laboratorio.116
  • 113. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Un problema de la edición de etiquetas de muestras por par- te del sistema informático es la necesidad de disponer de una impresora de etiquetas de código de barras de calidad en cada lugar de extracción. • En la actualidad existen equipos que son capaces de preparar de forma automática los tubos necesarios para las pruebas solicita- das al paciente introduciéndolos en una caja de extracción per- sonalizada. De esta forma el personal de extracción solo se tiene que preocupar de llevar a cabo una buena extracción y no de los tubos, pruebas y condiciones especiales ya que estas, cuando procede, son descritas en la caja de extracción o en la etiqueta del tubo. • Otra opción es utilizar tubos preetiquetados en fábrica. En este caso el SIL debería permitir la asociación de los números de los tubos con el número de la petición. Esta asociación debería po- der realizarse en cualquier punto de extracción, lo que complica esta posibilidad. • Las etiquetas de radiofrecuencia (RFID) para los tubos o conte- nedores de extracción pueden ser una alternativa de futuro en el momento que su coste las haga viables. • Cada vez es más frecuente que los centros de extracción de muestras, sobre todo los de gran volumen de pacientes, dispon- gan de software de gestión de la sala de extracciones que per- mita mejorar el flujo de pacientes mediante gestión de turnos, boxes y prioridades. Esta aplicación informática puede ser una parte del SIL o bien estar dedicada específicamente y conectada al SIL y a otros sistemas asistenciales. • Otro aspecto en el que la informática puede ayudar es la elabora- ción de listados o albaranes de control con la relación de mues- tras que se envían al laboratorio desde cada centro de obtención (cadena de custodia). Entrada de datos La entrada de datos al SIL es otro paso crítico. Cualquier error aeste nivel va a repercutir directamente en la calidad del resultado y, porotro lado, la propia velocidad de entrada de estos datos va a condicionartoda la logística del laboratorio, ya que hoy en día no se puede comenzarningún procesamiento de las muestras hasta que los datos no estén en elSIL. Por estos motivos se tiende a utilizar sistemas cada vez más rápidosy fiables, entre los cuales los más utilizados son: 117
  • 114. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL • Petición electrónica, que es el sistema más rápido y fiable, ya que la calidad de los datos es máxima al no producirse transcripcio- nes; además, el SIL dispone de ellos desde el principio, lo que ofrece posibilidades de ayudar a todas las fases del proceso. • Registro periférico que consiste en la introducción de los datos de la solicitud en un ordenador externo o el propio SIL en el lu- gar de extracción, pero partiendo de una solicitud del médico en papel. Los datos se vuelcan posteriormente al SIL por disquetes o red. Existe transcripción y por lo tanto posibilidad de error. Otra desventaja se deriva de que el sistema no puede colaborar en las fases de solicitud y obtención de muestras. • Volantes de marcas ópticas, donde las solicitudes realizadas en este tipo de soporte, muy utilizadas hoy en día, son posterior- mente leídas por un lector automático que vuelca la información de las marcas ópticas y códigos de barras en el SIL. Por este medio se introducen la mayoría de las pruebas y algunos da- tos demográficos. Suele ser necesario completar la información demográfica y administrativa de forma manual. Las ventajas de este sistema son rapidez, fiabilidad de los datos leídos y la po- sibilidad de incluir información para el personal extractor (tipos de contenedores y condiciones especiales, entre otros). Como inconvenientes se pueden citar el coste del soporte y los lectores, la delicadeza del medio (problemas con marcas y dobleces), la necesidad de un registro manual complementario y el aumento de la demanda debido a las numerosas pruebas que suelen figu- rar en ellos con el fin de que la lectura automática sea rentable. • Escáneres: últimamente están apareciendo sistemas que permi- ten escanear volantes convencionales y que incluso pueden re- conocer texto escrito. Las ventajas son soporte y lectores más económicos que el de marcas ópticas y sobre todo la posibilidad de guardar en soporte informático una imagen de la solicitud original del médico que puede ser consultada a través de la red informática. Los principales inconvenientes, además de los ya mencionados en los sistemas de marcas ópticas, son mayor len- titud que estos últimos y menor fiabilidad de lectura (en muchos casos necesitan una validación manual). • Manual: es el sistema tradicional con volante de papel e intro- ducción manual de los datos al SIL. Es el más lento, pues implica transcripción de datos, lo que puede implicar errores y requiere más personal administrativo.118
  • 115. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Recepción y distribución de muestras Una vez que las muestras llegan al laboratorio se requiere una seriede acciones para prepararlas de la forma correcta antes de ser enviadasa cada una de las áreas que van a llevar a cabo el análisis propiamentedicho. La mayoría de estas acciones necesitan apoyo informático, ya queen muchos casos se trata de miles de muestras diarias. En primer lugar se hace la recepción que supone la aceptación dela solicitud y las muestras. Para ello se debe hacer una inspección físicae identificación de las muestras en caso necesario, además se controlael tiempo transcurrido desde la extracción y la temperatura a la que hanpermanecido las muestras, en algunos casos mediante sensores incluidosen los contenedores de transporte. Aquí la informática puede aportar elregistro de las incidencias detectadas, las horas de llegada y el registrode la presencia de la muestra, entre otros. En la inspección de las solici-tudes, el SIL puede ayudar a detectar peticiones incongruentes o redun-dantes, protocolos inadecuados u otras situaciones. Una vez aceptadas las muestras y solicitudes, y según la organiza-ción que tenga el laboratorio, las muestras deben ser clasificadas, centri-fugadas en caso necesario, destaponadas, alicuotadas (subfraccionadasen varios contenedores), retaponadas en algunos casos y clasificadas enfunción del destino que se les vaya a dar. Actualmente, y sobre todo enlos grandes laboratorios se tiende a automatizar alguna o todas estas ac-ciones por medio de sistemas preanalíticos robotizados controlados porel sistema informático. Esto permite aumentar la capacidad de trabajo,disminuir los errores y aumentar la seguridad biológica. Para llevar acabo estas funciones se necesitan aplicaciones, módulos o sistemas com-pletos que les den soporte. Las tareas a realizar son: • Clasificación de muestras: el SIL puede indicar el destino (equi- po, área o laboratorio) donde debe ir una muestra en función de una serie de reglas que pueden estar basadas en el tipo de muestra, las pruebas solicitadas, los resultados de alguna prueba, los datos clínicos o demográficos del paciente o las característi- cas administrativas de la solicitud. También es útil que indique la secuencia completa de destinos previstos para esa muestra y lo que ha sucedido en cada uno de ellos. Existen instrumentos robóticos llamados clasificadores que, en conexión con el SIL, realizan la clasificación de las muestras de forma automática. • Alicuotado o fraccionamiento de muestras: es una tarea que con- siste en repartir partes de la muestra primaria en varios conte- nedores secundarios que van a ser destinados a diferentes equi- pos, áreas o laboratorios. En función de reglas similares a las 119
  • 116. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL de la clasificación, el SIL puede indicar las alícuotas requeridas así como el volumen que tendrá cada una de ellas y permitirá imprimir etiquetas de identificación para cada una de ellas. En este caso también existen instrumentos robotizados llamados ali- cuotadores que pueden llevar a cabo todo el proceso de forma automática bajo control del SIL. • Otras tareas como el destaponado y taponado de muestras pri- marias y secundarias y la centrifugación pueden ser llevadas a cabo por sistemas robotizados controlados por el SIL. En el caso de realizarse de forma manual, la aportación del SIL es pequeña. • Una vez preparada, clasificada y alicuotada si es el caso, cada muestra se lleva al área o al equipo que realizará el análisis. En algunos casos es posible hacer este traslado de las muestras de forma automática, ya que muchos analizadores tienen la posibi- lidad de ser conectados físicamente a los sistemas preanalíticos, bien de forma directa o bien mediante el uso de cadenas de transporte robóticas. Distribución del trabajo Una vez que se dispone de la muestra preparada adecuadamenteen el área o laboratorio que va a realizar los análisis, el SIL puede emi-tir listas u hojas de trabajo que indiquen qué pruebas se van a realizaren esa área o equipo y la información que se considere necesaria parallevarlas a cabo. La información podría contener, además de las pruebassolicitadas, su nivel de prioridad, datos clínicos y demográficos del pa-ciente, resultados anteriores de esas mismas pruebas, resultados de otraspruebas o cualquier otro dato que se considere importante para llevar acabo el tipo de análisis que se realiza en esa área. En el caso de que nose trate de un equipo conectado bidireccionalmente al SIL, este tambiénpuede asignar las posiciones de las muestras en el instrumento, así comolas posiciones que han de ocupar los blancos, controles y calibradoresen el caso de haberlos. Cuando se trata de equipos analizadores con conexión bidireccio-nal al SIL existen otras formas de distribución del trabajo sin papel nor-malmente basadas en la presencia de muestra o alícuota a pie de equipo.La muestra se coloca en el equipo que solo realiza aquellas pruebas queel SIL le solicita. Una vez utilizada la muestra, el SIL puede informar sihay más destinos para esa muestra o dirigirla al archivo de muestras. El envío de muestras entre laboratorios es una práctica común. ElSIL debería tener opciones que faciliten el envío y la gestión de muestras120
  • 117. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludy datos para estos laboratorios. Lo ideal es que tanto el envío de datoscomo la recepción de resultados entre laboratorios sea electrónico, loque minimiza los errores y facilita el trabajo. En el caso de corporacioneso redes de laboratorios sería bueno que el SIL fuera multicéntrico, permi-tiendo una gestión corporativa de los laboratorios de la red.La fase analíticaEs el análisis propiamente dicho. A partir de la muestra y la informaciónse realizan las determinaciones correspondientes y se obtiene un resul-tado técnicamente correcto. En los siguientes apartados se comenta laaportación de los SIL a esta fase. Conexiones con analizadores El mayor número de pruebas de laboratorio se lleva a cabo enanalizadores automáticos conectados al SIL. Estos analizadores son con-trolados por un ordenador propio que es el que se encarga de la gestióncompleta del equipo y que a su vez se conecta con el SIL. La conexiónpuede ser unidireccional si solo envía los resultados al SIL o bidireccio-nal si además el analizador recibe la programación de las pruebas queha de realizar a cada muestra. La conexión se denomina en tiempo real(host query) cuando la programación es enviada al instrumento en elmomento en el que este lee la identificación de la muestra y a su vezenvía los resultados al SIL al momento de obtenerlos. Si el envío y larecepción se hacen a requerimiento del usuario, se denomina conexiónpor lotes (batch). La conexión entre el SIL y los analizadores ha sido de una enormeimportancia, ya que evita los errores de transcripción y ahorra tiempo yrecursos. Las conexiones entre el SIL y el analizador utilizan programasde comunicación propios aunque últimamente se está estandarizandocon protocolos como el ASTM o el HL7. La fiabilidad de la conexióndebe de ser total por lo que en la mayoría de los casos los protocolos decomunicación incluyen sistemas que garantizan la integridad y fiabilidadde la información transferida. Los programas de comunicación con equipos analíticos suelen in-corporar una parametrización que permite modificar los resultados queenvía el analizador en función de reglas definidas o incluso ordenarnuevas pruebas o repeticiones de forma automática según reglas o pro-tocolos preestablecidos. Esto es lo que se suele denominar tests reflejos. 121
  • 118. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL Control de calidad analítico La realización de técnicas de laboratorio con una adecuada fiabili-dad hace imprescindible tener diseñado un sistema de control de calidadanalítico que monitorice la precisión y exactitud de las determinacionesy avise en tiempo real de problemas y desviaciones sobre los objetivosmarcados. Los tipos de control más comunes son: • Control interno que está basado en el análisis periódico de mues- tras de control valoradas para cada técnica y su comparación con el valor diana. • Control externo que consiste en el análisis periódico de muestras de control de valor desconocido y cuyos resultados son compa- rados, por una organización externa, con los de otros laborato- rios. • Control con datos de pacientes en el que existen diferentes es- trategias que, utilizando los propios resultados de pacientes, per- miten obtener información sobre su calidad. En un laboratorio grande el número de controles a evaluar es muyelevado, motivo por el cual se utilizan programas informáticos para sumanejo. Estos evalúan los resultados de los controles y, en función dediversos algoritmos, informan al usuario de problemas en la precisión oexactitud. También ofrecen informes periódicos en forma de listados ográficos sobre la evolución de las prestaciones de cada técnica en rela-ción con los objetivos. Muchos analizadores incluyen programas de control de calidad enel software de gestión del equipo. Estos programas comparan cada unode los valores que resultan de analizar la muestra control para cadauna de las técnicas que realiza el equipo, con los valores teóricos y lastendencias en el tiempo. En función de distintos algoritmos, el progra-ma avisa al usuario de posibles problemas en el equipo o los reactivosmediante alarmas sonoras o mensajes. De esta forma se garantiza quelos resultados de las muestras de los pacientes han sido obtenidos con elequipo en perfectas condiciones. Estos programas integrados en los equipos tienen la ventaja de queconocen en tiempo real el resultado del control, ya que manejan la basede datos del equipo y no necesitan la transcripción de los resultados aotro sistema. Los inconvenientes se centran en que muchos equipos nodisponen de programas de control de calidad o son muy básicos, y quela dispersión de la información de calidad en múltiples soportes (losequipos) dificulta la evaluación global del laboratorio.122
  • 119. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Una alternativa es la utilización de software específico de controlde calidad para todo el laboratorio. Existen programas comerciales muyadecuados pero el gran problema es la introducción de los resultados delos controles. Hacer esto manualmente, además de ser laborioso, generala pérdida del carácter de tiempo real y gran parte de la utilidad, ya quelas alertas que genera el sistema requieren acción inmediata del usua-rio. La solución es la entrada en línea de los resultados de control, perocomo la conexión del equipo está ocupada por el SIL, la conexión conestos sistemas, que ha de hacerse a través del SIL, a veces no es posible. La utilización del SIL dotado de una aplicación o módulo de controlde calidad que recoja en línea los resultados de los controles ofrece mu-chas ventajas, entre las que destacan el acceso desde cualquier puesto detrabajo, la entrada en línea de los resultados de los controles desde losanalizadores y la posibilidad de relacionar los resultados de los pacientescon el estado del control de calidad en el momento de obtener dichoresultado. Debido a que el SIL recoge información de todos los equipos,también es posible obtener informes de calidad de todo el laboratoriocon la misma herramienta. Entrada de resultados La entrada de los resultados de las pruebas al sistema informáticopuede ser por medio de la conexión directa con el analizador ya des-crita o bien, manualmente. En el caso de entrada manual suele haberutilidades que la facilitan. Para evitar errores de transcripción, la entradamanual de resultados puede incorporar avisos al usuario, mediante co-lores o sonidos, de que el resultado que está introduciendo puede sererróneo por incongruencia con otros resultados o por valores de pánico(muy altos o muy bajos). Ante tales alarmas el sistema puede solicitar laconfirmación del dato. Validación técnica Una vez que el SIL dispone del resultado de la prueba, este se con-sidera un resultado en bruto, ya que puede contener errores importantesdebidos a problemas en cualquiera de los elementos que intervienen enla realización de la prueba (muestras, materiales, reactivos, calibradores,instrumentos o personal, entre otros). El personal técnico suele dispo-ner de un procedimiento que le indica qué comprobaciones o acciones(repeticiones, diluciones, calibraciones, cambios de reactivos, avisos uotros) debe realizar en función de determinados criterios basados nor-malmente en valores o rangos de resultados, de alarmas de los equiposo de resultados del control de calidad. Esto es lo que se suele denominar 123
  • 120. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPALvalidación técnica, distinguiéndola de la validación facultativa que secomentará más adelante. A veces, ambas validaciones se realizan en unúnico paso. Los sistemas de información pueden facilitar mucho este procesogenerando avisos basados en reglas que tengan en cuenta la informaciónmencionada. Esto es tanto más posible cuanta mayor información residaen el SIL (resultados, alarmas y control de calidad, entre otros).La fase postanalíticaLa fase postanalítica es la secuencia de acontecimientos que transcurrendesde que el SIL dispone del resultado hasta que el informe es visto porel médico. Revisión y validación: sistemas expertos Una vez que el SIL dispone del resultado y antes de que este datosea visible fuera del laboratorio, debe ser validado por un facultativo dellaboratorio capacitado legalmente para ello. En este proceso, el faculta-tivo revisa la congruencia de los resultados entre sí y la congruencia deestos con el tipo de paciente, su proceso patológico, su tratamiento ysu historial analítico anterior. En otros casos se puede considerar nece-sario el acceso a información más detallada sobre la técnica y el equipo(otros pacientes con la misma prueba, gráficos, lecturas de instrumentos,control de calidad u otros). A la vista de todo esto el facultativo pue-de ordenar repeticiones o diluciones, solicitar la realización de nuevaspruebas que completen o confirmen los hallazgos, añadir comentariosinterpretativos y recomendaciones o, en algunos casos, contactar de for-ma inmediata con el solicitante para advertir de un resultado que puederequerir una acción inmediata. Cuando el facultativo da su conformidad y valida el resultado, elinforme se puede emitir o consultar. La validación es el último filtro para la detección de posibles erroresy debido al cada vez más elevado número de pruebas que se realizan, lacontribución del SIL es fundamental. Sin ayuda informática resulta prác-ticamente imposible la revisión y validación de cientos y a veces milesde informes. La ayuda informática puede ir desde filtros que seleccionen para vi-sualizar aquellas peticiones de un determinado tipo o las que presentenresultados con determinados rangos de valores, hasta complejos sistemas124
  • 121. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludexpertos capaces de seleccionar las solicitudes que necesitan una revi-sión manual porque podrían ser incongruentes o requerir comentarios orecomendaciones. Los criterios que se suelen usar en estos filtros, reglas o sistemasexpertos son los valores de referencia (valores normales) en función dela edad y el sexo, los valores de pánico (valores muy altos o muy bajos),el delta check (cambio de valor respecto a otro anterior en un períodode tiempo), relaciones matemáticas entre resultados de pruebas relacio-nadas entre sí, el diagnóstico o la procedencia, entre otros. Una vez seleccionadas las solicitudes y convenientemente resal-tados los motivos de su selección, el SIL debe ser capaz de realizar deforma automática algunas acciones (repeticiones, generación de nuevaspruebas, anulación de pruebas u otras), facilitar al facultativo el accesoa una mayor información (demográfica, clínica, administrativa, histórica,de calidad o del instrumento, entre otras) y realizar acciones sobre la pe-tición (repeticiones, diluciones, nuevas pruebas, anulación de pruebas,comentarios y recomendaciones). Consultas e informe: interacción con el clínico Una vez que los resultados han sido revisados y validados, el in-forme se hace llegar al clínico. Tradicionalmente, el informe del labora-torio ha sido un papel con los resultados de las pruebas, los valores dereferencia y los correspondientes comentarios enviados al clínico y seincorporaba a la historia clínica del paciente. Hoy en día con los sistemasde información, las intranets e Internet, existen múltiples formas de hacerllegar la información al clínico. Los informes pueden ser generados directamente por el SIL o bienser enviados a otros sistemas de información de ámbito hospitalario ocomunitario, y que sean estos los que generen el informe. A continuación se enumeran las principales vías de obtención deinformes con sus características: • Informe en papel: es el tradicional y muchas de las formas de envío electrónico acaban convirtiéndose en un informe en papel (correo electrónico e impresión remota, entre otros). • Informe por fax: tiene la ventaja de la inmediatez, gran difusión y bajo coste de las máquinas de fax. Como inconvenientes cabe citar la falta de confidencialidad y la lentitud. Además, la norma- tiva de algunos países no permite el envío de resultados por fax. 125
  • 122. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL • Correo electrónico: es barato, rápido y seguro, pero requiere impre- sión posterior y disponer de ordenador en cada posible receptor. • Acceso al SIL: permite ofrecer al clínico mayores funcionalidades como búsquedas, informes evolutivos o gráficos y todo ello en tiempo real. Como inconvenientes, la necesidad de ordenador con aplicación instalada, el número de licencias y el hecho de que se trate de una aplicación independiente de otras que el clínico pueda utilizar. • Acceso al SIL vía web: tiene las mismas características que el an- terior pero no necesita instalación de ninguna aplicación cliente, no tiene problema de licencias y es posible una cierta integra- ción con otras aplicaciones clínicas siempre que estas estén en entornos web. • Acceso desde aplicaciones clínicas: presenta las mismas ventajas de la anterior, pero se agrega que al clínico le resulta mucho más útil al estar integrada la información del laboratorio con el resto de información clínica en el contexto de aplicaciones homogé- neas. Algunas ventajas de esta opción son: – El usuario no necesitar entrar y validarse en otra aplicación. – No es necesario buscar al paciente en otra aplicación. – El resultado del análisis aparece asociado a un episodio o problema clínico específico. Es usual que se tienda a reproducir en pantalla el mismo tipo deinformes que se hace en papel. El hecho de que el clínico esté interac-tuando con la pantalla supone una gran oportunidad de ofrecer un tipode informe mucho más interactivo, con mayor calidad visual y gráfica.A partir del informe que se ve en pantalla, un sistema de hiperenlacespermitirá al médico obtener más información así como visualizar la evo-lución en el tiempo de la prueba seleccionada, sus interferencias o suinterpretación, e incluso dirigirle a sitios de Internet o enlaces bibliográ-ficos especializados sobre esa prueba concreta. Archivos de muestras Una vez terminado su procesamiento, las muestras son almacena-das por períodos de tiempo variables con el fin de realizar comproba-ciones y ofrecer al clínico la posibilidad de solicitar nuevas pruebas ala vista de los resultados. Otras veces las muestras se guardan con finescientíficos o legales.126
  • 123. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Debido al gran volumen de muestras manejado diariamente en losgrandes laboratorios, resulta muy útil que sea el SIL el que gestione losarchivos de muestras. La gestión de los archivos de muestras implica lacreación y el mantenimiento de un número variable de almacenes demuestras en los que cada muestra ocupa un lugar fijo asignado de formamanual o automática y controlado por el sistema informático. Existenfunciones de búsqueda de muestras o grupos de muestras con determi-nados criterios. En algunos casos existen instrumentos automáticos de archivo demuestras que son controlados por el sistema informático o por sistemasmiddleware de las cadenas robotizadas que permiten el archivo y recu-peración de muestras directamente desde la cadena.Otros aspectos Laboratorio de urgencias Los llamados laboratorios de urgencias son aquellos que ofrecen unpetitorio muy limitado de pruebas con resultados de forma muy rápida,normalmente en menos de una hora. A diferencia de los llamados labo-ratorios de rutina en los que se suele realizar cada fase del proceso porlotes o grupos, de pacientes, de muestras o de pruebas, los laboratoriosde urgencias trabajan paciente a paciente. Para gestionar un laboratorio de urgencias, el SIL debe disponer defuncionalidades que ofrezcan soporte al trabajo petición a petición, entiempo real y sin papel. El resto de funcionalidades así como la estruc-tura de la información debe de ser la misma que la de los laboratoriosde rutina. Hoy en día los conceptos clásicos de laboratorio de urgencias ylaboratorios de rutina se van solapando de forma que se tiende a losllamados laboratorios de 24 horas, que son laboratorios que trabajan 24horas al día capaces de ofrecer al mismo tiempo carteras de servicios ytiempos de respuesta diferentes en función de acuerdos con las unida-des clínicas. Para ofrecer este tipo de servicios es fundamental un apoyoinformático adecuado que facilite este tipo de organización. Microbiología La microbiología tiene numerosas especificidades respecto de lasdemás disciplinas del laboratorio clínico, lo que hace necesario disponerde módulos o sistemas que contemplen estas necesidades. 127
  • 124. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL La secuencia habitual del proceso del laboratorio clínico es: • Se obtiene una o varias muestras de un paciente. • Las muestras se preparan. • Las muestras preparadas se someten a técnicas analíticas. • Las técnicas analíticas producen uno o varios resultados. • Con los resultados y otros datos se elabora un informe clínico. Esta secuencia es idéntica cuando se realizan estudios serológicos omoleculares sobre la muestra, pero en el caso de que se trate de cultivos,la secuencia es: • Se obtiene una o varias muestras de un paciente. • Las muestras se siembran en distintos medios de cultivo y se incuban durante días, semanas e incluso meses a temperaturas específicas. • Se aíslan las colonias de microorganismos que sean necesarias. • Se informa en caso de no aislamiento. • En caso de aislamiento se somete cada colonia de microorganis- mos a pruebas de identificación y a pruebas de sensibilidad a antimicrobianos. • Con los resultados obtenidos y otros datos se elabora un informe clínico, provisional, preliminar o definitivo. Esta forma de trabajo implica requerimientos específicos al sistemade información: • Definir la estructura de la información, ya que coexiste la estruc- tura habitual de la información de la mayoría de los laboratorios con una estructura específica para cultivos. • Las muestras tienen una importancia mayor en la microbiología, ya que son muy variadas y tienen requerimientos de obtención específicos y diferentes según el estudio que se vaya a realizar. Además, existe el concepto de muestras múltiples (esputo 1, es- puto 2, entre otros) y muestras similares pero con localización anatómica diferente (herida pierna derecha). • Con relación a los procedimientos de siembra, los sistemas de información de microbiología deberían disponer de una funcio- nalidad para llevar a cabo siembras a realizar de forma manual o robotizada. Esta funcionalidad mostraría, en función de reglas128
  • 125. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud definibles, las placas que habría que sembrar imprimiendo si fuera necesario etiquetas identificativas para las placas o tubos de siembra. • El SIL de microbiología debe contar con una base de datos que contenga todos los microorganismos, los antimicrobianos y las pruebas diagnósticas. • En relación con la validación, se requiere que los programas ten- gan reglas automáticas definibles de validación u otras acciones al igual que los SIL generales, pero en el caso de las pruebas de sensibilidad se debería disponer de reglas específicas que ayuden a seleccionar la información que constará en el informe clínico. • Los informes más frecuentes en microbiología suelen ser el in- forme preliminar o provisional. La estructura de la información requiere informes con mayor profusión de tablas. • En microbiología es imprescindible disponer de potentes herra- mientas de explotación de la información que permitan, ade- más de la información habitual de gestión, obtener información epidemiológica, mapas epidemiológicos, alertas y sensibilidades, entre otros. La información obtenida puede ser enviada de forma automática a sistemas de alerta epidemiológica. • Los laboratorios de microbiología mantienen archivos de cepas de microorganismos con fines científicos o epidemiológicos. Se- ría conveniente que el sistema de información tuviera funciona- lidades para su gestión (localización y pases, entre otros). • Otros aspectos: los demás aspectos del laboratorio de microbio- logía en general tienen los mismos requerimientos del resto de disciplinas y resulta válido lo expresado en los apartados corres- pondientes. Funcionalidades específicas Existen áreas dentro de los laboratorios que, si bien pueden sergestionadas en común con los sistemas de información genéricos de la-boratorio, tienen necesidades que requieren funcionalidades específicasdel SIL o necesitan sistemas informáticos especializados. Ejemplos deesta situación serían el control de anticoagulación y gestión del banco desangre en el área de hematología, el ajuste de dosis del área de drogasterapéuticas y algunos aspectos de los laboratorios de reproducción yde genética. 129
  • 126. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL Sistemas analíticos junto al paciente (point of care) Con el fin de aumentar la rapidez y simplicidad en la obtención deresultados de algunas pruebas, han ido apareciendo sistemas analíticosportátiles y sencillos que son capaces de realizar estas pruebas junto alpaciente (POCT) utilizando personal ajeno a los laboratorios. Tradicio-nalmente, toda la información referente a estos equipos ha estado fueradel control de los laboratorios y fuera de los sistemas de informaciónasistencial. Las normas reguladoras de algunos países, así como la experienciaadquirida, han hecho que poco a poco se vaya considerando a estosequipos junto al paciente una parte del servicio que ofrecen los labora-torios y que los resultados obtenidos tengan el mismo tratamiento queaquellos ofrecidos por los laboratorios. Para que esto sea una realidad es necesario disponer de sistemasde información especializados en la gestión de equipos junto al pacienteconectados con el SIL y con los sistemas del hospital. Estos sistemas informáticos deben recoger los resultados de estosequipos así como la información sobre el paciente, el operador que losmaneja, el control de calidad y el estado del equipo. Además, debe ofre-cer funcionalidades que permitan actuar remotamente sobre el equipopermitiendo incluso el bloqueo de una o varias pruebas. Debido al número, tamaño y dispersión de estos equipos resultaespecialmente interesante la posibilidad de conexión inalámbrica y eluso de tecnologías móviles. Intercambio de datos con otros servicios La progresiva informatización de los centros sanitarios y la genera-lización de las redes informáticas posibilitan nuevos tipos de informescon datos combinados de diferentes servicios. Uno de los que ofrecenmás posibilidades es la combinación de datos de farmacia con datosde laboratorio que permite el establecimiento de alertas automáticas entratamientos con determinados fármacos o grupos de fármacos. Comoejemplos se pueden citar avisos sobre el deterioro de la función renal ohepática en pacientes que toman fármacos nefrotóxicos o hepatotóxicos,alertas sobre posibles interferencias de los tratamientos en las pruebas delaboratorio o alertas epidemiológicas. En los últimos años han proliferado sistemas departamentales es-pecíficos que, combinados con datos clínicos o procedentes de aparatoselectromédicos, requieren datos de laboratorio para obtener índices o130
  • 127. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludcálculos que permitan un mejor control del paciente. Es el caso de siste-mas de diálisis, intensivos, neonatos y otros. En estos casos se requierela conexión de estos sistemas con el SIL y el envío de las pruebas nece-sarias para dichos cálculos y/o índices. Sistema de calidad Los sistemas de gestión basados en los principios de la calidad totalhan tenido un gran desarrollo en el ámbito sanitario. Los laboratorioshan sido una de las primeras áreas en las que estos sistemas se han idoimplementando y son numerosos los laboratorios acreditados o con unsistema de calidad certificado. La complejidad del proceso del laboratorio y el elevado número deprocedimientos, equipos, incidencias y otros aspectos hacen necesariodisponer de herramientas informáticas para la gestión del sistema decalidad. Estas herramientas deberían facilitar: • La gestión de la documentación: elaboración compartida de do- cumentos, control de versiones y control de la distribución, entre otros. • Implantación de registros: diseño, mantenimiento y gestión de todo tipo de registros, como incidencias, reclamaciones, mante- nimiento, formación y otros. • Obtención de indicadores: a partir de los registros y los datos del SIL obtener indicadores de actividad, calidad y coste, y generar cuadros de mando. • Gestión de acciones: preventivas, correctivas y no conformida- des, así como registro, seguimiento y alertas. Web de laboratorios Actualmente, resulta obligatorio disponer de una página web dellaboratorio como uno de los pilares de la comunicación con los usuarios.Estas páginas deberían ofrecer información amplia sobre la cartera deservicios, sistemas de petición, obtención de muestras, procedimientos,organización, consulta de información y otros. Sería deseable que la in-formación procediera de las propias bases de datos del SIL, lo que facilitamucho el mantenimiento de la información. Estas páginas también pueden ofrecer a los usuarios autorizadosel acceso a la consulta de información del SIL, informes, estado de laspeticiones o incluso realizar solicitudes desde ellas. 131
  • 128. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPAL Gestión Además de la actividad asistencial, los laboratorios, como cualquierotro servicio, necesitan el apoyo de los sistemas de información para lagestión, aunque en este caso normalmente utilicen herramientas espe-cializadas. De forma resumida, las necesidades en este sentido serían: • Facturación y contabilidad. • Gestión de almacenes y pedidos e inventarios. • Gestión del mantenimiento. • Gestión de personal. • Gestión de costes. Explotación de la información Los SIL deberían disponer de un sistema de explotación de la infor-mación integrado, fiable, sencillo y muy flexible que permita al usuarioautorizado obtener cualquier información administrativa, de gestión, epi-demiológica y científica sin necesidad de personal especializado. Cada vez se utilizan más sistemas data warehouse y herramientasde business intelligence que permiten explotar la información inclusointegrándola con aquella procedente de otros sistemas asistenciales ode gestión. Estos sistemas utilizan repositorios de datos independientesque son copia de los datos del SIL, lo que hace que su uso intensivo noafecte al propio SIL.Problemas actuales Identificación de pacientes Los laboratorios tienen normalmente un ámbito de actuación múl-tiple. Un laboratorio hospitalario tiene pacientes procedentes de urgen-cias del hospital, de hospitalización, de consultas externas, de consultasde atención hospitalaria especializada, de atención primaria y de otroshospitales. En muchos casos se trata del mismo paciente, pero cada vezviene con distinto número de identificación. La unificación de la identificación de los pacientes aportará grandesbeneficios al sistema sanitario. En el caso de los laboratorios eliminarápeticiones redundantes y molestias para el paciente haciendo del labora-torio un puente entre los distintos niveles asistenciales que favorecerá lacalidad, la comunicación y las buenas prácticas.132
  • 129. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Catálogos de pruebas y transferibilidad de resultados Para integrar la información de los laboratorios entre sí y con elresto de la información clínica es necesario un proceso de estandariza-ción que unifique y armonice la información del laboratorio. Esto resultacomplicado debido al enorme número de pruebas de laboratorio y lacontinua aparición de nuevas pruebas. La estandarización debería unificar al menos el código de las prue-bas, la descripción de estas, las unidades de medida y los tipos de mues-tra. Sería asimismo muy deseable la estandarización de los microorganis-mos y los antimicrobianos. Existen varios estándares o catálogos que incluyen pruebas de la-boratorio elaborados por distintas sociedades científicas y organismosnacionales e internacionales. Muchos de ellos son incompletos, no estántraducidos al castellano o no disponen de actualización permanente.Entre ellos existe la LOINC (Logical Observation Identifiers Names andCodes), IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry),SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine), EUCLIDES (Euro-pean Clinical Laboratory Information Data Exchange Standard) y algunoscatálogos nacionales como el del INSALUD o los elaborados por algunasComunidades Autónomas. Existen otros estándares como el TC 251 WI130.1.1, desarrollado por el CEN/TC 251, que define los mensajes de so-licitud e informe de resultados entre sistemas de información. En España, la utilización de estos estándares a nivel de laboratoriogeneral es muy escasa y se requiere un esfuerzo en este sentido. Otra particularidad es que hay métodos de determinación de labo-ratorio que no están estandarizados, por lo que dos determinaciones deuna misma prueba realizada con distintos métodos pueden ofrecer resul-tados diferentes sin que ninguno de ellos se pueda considerar erróneo.Por este motivo, para interpretar correctamente un resultado debe estaracompañado de la unidad de medida, los valores de referencia (valoresnormales) y, en caso de ser relevante, del método utilizado. Para diseñar un sistema que agrupe resultados procedentes de dis-tintos laboratorios es necesario que en las bases de datos se conserve,además de la prueba y el resultado, el método utilizado para su deter-minación, la unidad de medida y los valores de referencia para la edady el sexo del paciente. La IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) es una iniciativa in-ternacional que promueve la utilización de estándares para la intero-perabilidad de los sistemas de información de salud. Periódicamente,edita los Technical Frameworks que en el caso del laboratorio hacen 133
  • 130. Capítulo IV • Sistemas de información del laboratorio clínico CEPALreferencia a la utilización de estándares para la comunicación, tanto in-trahospitalaria como comunitaria, en seis perfiles de integración basadosen el estándar HL7: • Laboratory Testing Workflow (LTW). • Laboratory Device Automation (LDA). • Laboratory Point of Care Testing (LPOCT). • Laboratory Code Set Distribution (LCSD). • Laboratory Specimen Barcode Labeling (LBL). • Sharing Laboratory Reports (XD-LAB). La progresiva utilización de estas recomendaciones permitirá unainteroperabilidad efectiva, posibilitando que laboratorios que pertenecena un sistema de salud pero que tienen diferentes SIL y distinta codifica-ción puedan relacionarse como si fueran el mismo.BibliografíaGil A., A. Mazón y J. Carnicero (2004), “La gestión de la información en el laboratorio de microbiología clínica”, en Escolar y Carnicero (Coord.), VI Informe SEIS, El sistema integrado de información clínica. Ed. Sociedad Española de Informática de la Salud. Pamplona.Integrating the Healthcare Enterprise (IHE), Disponible en http://www.ihe.net.LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) Disponible en http://loinc.org.López, A. (2004), “El laboratorio general: mecanización y gestión”, en Escolar y Carnicero (Coord.), VI Informe SEIS, El sistema integrado de información clínica. Ed. Sociedad Española de Informática de la Salud. Pamplona.___(2000), “Tendencias actuales en los sistemas de información del laboratorio clínico”, Todo Hospital, vol. 7.___(1999), “La intranet como soporte del sistema de calidad del laboratorio” en Gestión y calidad total en el laboratorio clínico. Ed. Mapfre. Madrid.___(1997), “Informática en el laboratorio clínico”, en Fuentes X., M.J. Castiñeiras y J. Que- raltó. Bioquímica clínica y Patología molecular. Reverté. Barcelona.134
  • 131. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Capítulo V Patología digital y telepatología Marcial García •ResumenEl término patología digital engloba los tres aspectos fundamentales deltrabajo realizado en los servicios de anatomía patológica: la gestión deinformes, la gestión de imágenes y el control de las técnicas de laborato-rio. Además, incluye las actividades de telepatología tanto para diagnós-tico primario en biopsias intraoperatorias como para la segunda opinióno teleconsulta. Todas estas funciones son gestionadas por el sistema deinformación de anatomía patológica, si bien este delega la gestión y elalmacenamiento de imágenes, que deben ser centralizados, en el sistemade almacenamiento y comunicación de imágenes (PACS) del hospital. Elcontrol de procesos es posible gracias a herramientas de trazabilidad queregistran todos los pasos realizados en el laboratorio. La interoperabili-dad semántica con la historia clínica se basa en el uso de terminologíasestándares como la nomenclatura sistematizada de medicina –términosclínicos (SNOMED CT). La evolución hacia la digitalización total en ana-tomía patológica permite el uso de herramientas de ayuda al diagnósticoque mejoran la calidad de la atención clínica. 135
  • 132. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPALIntroducciónLos servicios de anatomía patológica tienen un papel fundamental enla atención sanitaria y en los programas de detección precoz de enfer-medades. La emisión de diagnósticos anatomopatológicos acertados yreproducibles es el objetivo final de la actividad de estos servicios y lapiedra angular del tratamiento de todas las enfermedades oncológicas yde muchas otras no oncológicas en las estrategias dirigidas a una medi-cina estratificada. Para llevar a cabo esta misión, los sistemas de información son unaherramienta básica que dan respuesta a la labor asistencial y sirven deapoyo para las funciones docentes, de investigación y de calidad de losservicios de anatomía patológica. El término patología digital, por homología con el de radiología di-gital, es utilizado hoy día para englobar los tres aspectos fundamentalesdel trabajo realizado en anatomía patológica que incluye la gestión deinformes (basado en el sistema de información de anatomía patológica),de imágenes y de técnicas de laboratorio. Las actividades que hacen uso de la telepatología también se eng-loban dentro del concepto de patología digital. Puesto que los diagnós-ticos y evaluaciones pronósticas y terapéuticas realizados por anatomíapatológica son considerados definitivos, es muy importante llegar a unaconclusión objetiva y de consenso en el informe final. Por ello es funda-mental disponer de herramientas que faciliten las consultas de segundaopinión con patólogos de otros centros que tengan la suficiente expe-riencia y medios en la subespecialidad correspondiente. La anatomía patológica moderna está sufriendo grandes cambiosdebido al uso extensivo de técnicas especiales como inmunohistoquí-mica y la patología molecular; a la mayor automatización de procesos,que hasta hace pocos años eran exclusivamente manuales; a los cambiosde los circuitos asistenciales hospitalarios (consultas de alta resolución,actividades quirúrgicas continuadas) y al mayor espectro de actividadesrealizadas en los centros de salud (por ejemplo, biopsias de piel, citolo-gías ginecológicas); a la puesta en marcha de bancos de tumores y otrosbiobancos, y a la certificación y acreditación de procesos realizados enlos servicios de anatomía patológica. En la encuesta realizada por la Sociedad Española de AnatomíaPatológica (SEAP) en 2007, solo el 4,5% de los hospitales españoles con-taba con equipamiento para telepatología dinámica o escáneres de pre-paraciones. A pesar de este bajo índice de penetración de los sistemasavanzados de telepatología, el 80% de los patólogos encuestados consi-deran muy útil esta tecnología (Giménez Mas, 2009).136
  • 133. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Para realizar las tres funciones básicas (información, imágenes ytécnicas) del servicio de anatomía patológica no solo hay que dispo-ner de sistemas de información específicos (sistema de información deanatomía patológica, sistema de gestión de imágenes digitales y sistemagestor de dispositivos automáticos de laboratorio), sino que es necesarioque el centro hospitalario considere que estos sistemas forman parteestratégica de la historia de salud.El sistema de información de anatomía patológica (SIAP)El objetivo fundamental del sistema de información de anatomía patoló-gica es gestionar eficientemente datos e imágenes para generar informesde anatomía patológica que son incorporados a la historia clínica delpaciente y que, además, tienen otros usos secundarios (estadísticas, co-rrelación citohistológica, registros de tumores y biobancos). Para ello esnecesario disponer de herramientas como la petición electrónica desdela historia clínica electrónica (HCE), que faciliten la identificación de pa-cientes y el registro y gestión de muestras (biopsias, citologías, autopsiasy patología molecular) así como la agrupación de datos o estadísticasque ayuden en la toma de decisiones. Los sistemas de información basados en entorno web son la opciónmás recomendable hoy día, pues entre otras ventajas facilitan la instala-ción en equipos y la gestión de versiones y actualizaciones. Actualmente,en España existen seis productos comerciales de software de gestión deanatomía patológica, aunque solo dos de ellos están disponibles comoclientes web (no precisan instalación en cada ordenador). El ColegioAmericano de Patólogos recoge en su web información sobre 24 produc-tos para anatomía patológica, 7 de los cuales (30%) están disponibles conclientes web ligeros (College of American Pathologists, 2011). Las funcionalidades propias del sistema de información de anato-mía patológica (SIAP) se resumen en: • Identificación y gestión de pacientes. • Registro y gestión de muestras (biopsias, citologías, autopsias, patología molecular). • Elaboración y circuito de informes (datos clínicos, descripciones macroscópicas y microscópicas, diagnóstico final, conclusiones, envío a otros sistemas de información). • Archivo de muestras (tejido y citología líquida), bloques de para- fina y preparaciones. 137
  • 134. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPAL • Estudio macroscópico, que trata del tallado de biopsias o realiza- ción de autopsias. • Sistema de trazabilidad y control de flujo de trabajo en laborato- rios. Generalmente, gestiona el trabajo realizado por los técnicos especialistas de anatomía patológica y biólogos. Se subdivide en: – Biopsias y autopsias: fijación, inclusión, tinción. – Citologías: fijación, tinción. – Inmunohistoquímica e inmunocitoquímica. – Citometría de flujo. – Patología molecular: hibridación in situ fluorescente (FISH) o cromogénica (CISH) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). – Citogenética. • Gestión de imagen macroscópica, microscópica (incluidas las preparaciones digitales) y de patología molecular. La realizan conjuntamente técnicos, biólogos y patólogos. • Gestión de peticiones de técnicas especiales, estudios inmuno- histoquímicos y moleculares. • Estudio microscópico, interpretación y diagnóstico realizado por el patólogo. En citología, se suele contar con la ayuda de citotécnicos. • Codificación, que resume en varios códigos las muestras, proce- dimientos y diagnósticos finales. • Planificación y distribución de trabajo. • Gestión de información (informes, estadísticas, listados). • Ayuda a la toma de decisiones (correlación clinicopatológica y citohistológica, ayuda al diagnóstico, evaluación pronóstica, op- timización terapéutica). • Pretratamiento de datos para registro de tumores y biobanco o banco de tejidos. • Control de calidad de procesos técnicos y de diagnósticos. Todas estas funciones se pueden agrupar en tres ámbitos: • Generación de información y la integración de datos de otras fuentes. Con el fin de mantener los datos actualizados, la inte- gración de datos clínicos, radiológicos y patológicos requiere de138
  • 135. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud una recogida bien estructurada de la información y una comuni- cación bidireccional. • Gestión de imágenes. Las fuentes de imágenes (modalidades) son múltiples y heterogéneas y las imágenes se capturan tanto durante el procesamiento de las muestras como durante la inter- pretación de imágenes. • Control de procesos técnicos (calidad de tinción, cantidad de ADN obtenido) y de información (identificar correctamente en- vases, bloques de tejidos y portaobjetos). La recogida de esta información se realiza a través de sistemas de trazabilidad y se tienen también en cuenta los resultados de la participación en programas externos de calidad. La explotación de estos datos permite una mejora continua de los procesos. De todas estas funciones se obtienen indicadores, se realizan esta-dísticas y se pueden explotar los datos (minería de datos) de forma quetoda esta información permita una adecuada planificación de recursos.Para ello es necesario una normalización en los indicadores a evaluar(catálogo de muestras o especímenes, complejidad asociada a cada tipode estudio). La complejidad de un estudio anatomopatológico se correla-ciona directamente con el diagnóstico anatomopatológico final, por ellotambién es fundamental que exista un consenso en la codificación dediagnósticos anatomopatológicos, estableciendo un subconjunto basadoen SNOMED CT. El producto final que genera el servicio de anatomía patológicaes el informe de anatomía patológica (de biopsia, citología, autopsiao patología molecular). Una vez validado, este informe pasa a formarparte de la historia clínica del paciente, así como también las imágenes(o enlaces a ellas) que pueden ser incluidas dentro del informe. La nor-malización en la estructura que deben tener los informes de anatomíapatológica y cómo deben ser enviados a la historia clínica electrónicao a los registros públicos de salud, como los registros poblacionales decáncer, son aspectos que ya están siendo abordados por Integrating theHealthcare Enterprise (IHE). Basándose en el estándar de arquitectura dedocumentos clínicos (CDA) de HL7, IHE ha publicado un marco técnicoque define qué estructura deben tener los informes estandarizados deanatomía patológica (IHE, 2011). Integraciones El sistema de información de anatomía patológica (SIAP) debe estarintegrado con sistemas de información utilizados fuera del servicio deanatomía patológica: 139
  • 136. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPAL • Historia clínica electrónica de atención primaria y de hospitales. Debe existir una base de datos única para pacientes y personal clínico; debe poder realizarse la petición electrónica de solicitud de estudio anatomopatológico, así como disponer de los resulta- dos y el informe de anatomía patológica asociado al episodio o problema clínico correspondiente. En consultas externas, hospi- talización y quirófanos en el hospital y en los centros de salud, la integración del SIAP con la HCE debe contemplar funciones como: – Petición electrónica de biopsias, citologías, autopsias y patolo- gía molecular. – La consulta de punción aspiración con aguja fina (PAAF) rea- lizada por el patólogo y otras necesidades de cita previa. – Preparación de envases y líquidos fijadores. – Transporte de muestras en fresco y fijadas. – Consulta de informes e imágenes de anatomía patológica (pre- feriblemente, a través de un cliente web). • Servidores terminológicos. Estos mantienen actualizados los vo- cabularios controlados de especímenes, procedimientos quirúr- gicos, cartera de servicios, observaciones y diagnósticos clínicos y anatomopatológicos que generalmente se basan en SNOMED CT. • Servidores de imágenes. Constituyen el sistema de almacena- miento y comunicación de imágenes (PACS). Tanto las imáge- nes tipo fotografías (macroscópicas o microscópicas) como las preparaciones digitales deben estar disponibles en un servidor central. Todo el circuito asistencial relacionado con anatomía patológica(desde la programación de quirófano, la planificación de biopsias in-traoperatorias, las solicitudes de estudios de citologías o autopsias, laselección de datos clínicos especialmente relevantes para la muestra aestudiar y otras) debe estar integrado con el sistema de información clí-nico hospitalario (historia clínica electrónica o HCE) y el SIAP. El SIAP también debe integrarse con otros sistemas de informaciónque suelen existir dentro del servicio de anatomía patológica: • Dispositivos automáticos del laboratorio (aparatos de tinciones convencionales y especiales, inmunoteñidores). Las órdenes de trabajo se generan y se controlan desde el SIAP.140
  • 137. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud• Sistema de archivo de grabaciones digitales o reconocimiento de voz. Se utiliza para la transcripción de textos de los apartados de descripciones macroscópicas y microscópicas de los informes.• Portal de telepatología (telemedicina). Puede usarse para tele- diagnóstico primario, teleconsulta o segunda opinión y foros de discusión. Puede también recoger informes de uno o varios SIAP (es el caso de portales regionales).• Registro hospitalario de tumores. Cada tumor es registrado con la información inicialmente proporcionada por el SIAP, al que se añaden otros datos esenciales proporcionados por la HCE u otros sistemas departamentales, como oncología médica y onco- logía radioterápica.• Biobancos (banco de tumores). En las muestras recogidas para investigación es esencial recoger datos esenciales de clínica y patología. La integración con el SIAP permite mejorar la trazabi- lidad de todas las muestras que se han destinado a investigación.• Gestión de calidad. Algunos sistemas de información llevan re- gistros de incidencias y proporcionan documentos y protocolos, así como procedimientos normalizados de trabajo que deben estar accesibles también desde el SIAP.• Bases de datos bibliográficas. Hipervínculos y búsquedas efi- cientes en bases de datos tipo Medline y en guías clínicas de consenso (Bethesda 2001 de cáncer de cérvix, Bethesda 2007 en citopatología de tiroides, protocolos de cáncer del Colegio Ame- ricano de Patólogos, guías de consenso de la Sociedad Española de Anatomía Patológica).• Bibliotecas de imágenes y casos de interés con fines pedagógi- cos.• Data warehouse y minería de datos. Además de proporcionar información actualizada de tiempos y estadísticas, esta integra- ción permite mejorar tiempos de respuesta y calidad de diagnós- ticos al ofrecer correlaciones clínico-patológicas (comparar los diagnósticos clínicos iniciales y finales con el diagnóstico ana- tomopatológico) o cito-histológicas (analizar los diagnósticos en citología y los de las piezas quirúrgicas). Este análisis también permite apreciar tendencias que mejoren la previsión de necesi- dades en recursos humanos y materiales. 141
  • 138. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPAL Trazabilidad en la gestión de muestras y productos intermedios Petición electrónica de estudios anatomopatológicos La petición de un estudio anatomopatológico requiere la identifica-ción correcta de la muestra cuyo estudio se desea realizar, asociándolacon el paciente correcto. No se suelen emitir etiquetas de muestras (estassolo se imprimen en el servicio de anatomía patológica), por lo que unasolución práctica es imprimir etiquetas de identificación del paciente concódigo de barras (preferiblemente bidimensionales con el número dehistoria clínica) desde el gestor de peticiones. El módulo de gestión dequirófanos, integrado con el gestor de peticiones, debe gestionar cuántasmuestras se han generado para envío a anatomía patológica y las posi-bles incidencias que puedan ocurrir en su recogida y transporte. Recepción de muestras Cada envase enviado a anatomía patológica va asociado a una pe-tición electrónica. Teóricamente, la muestra bien etiquetada puede viajardesde el quirófano o la consulta hasta el servicio de anatomía patológicasin acompañarse de ningún papel. Pero en la práctica, y con el fin decomprobar la identificación de pacientes y muestras, en muchos centrosse imprime el papel de petición de estudio anatomopatológico en vezde acceder a las pantallas de ordenadores. Esto también sucede porqueel papel de petición es utilizado por el propio servicio de anatomíapatológica para realizar anotaciones del estudio de macroscopía o deidentificación de bloques de tejidos o de técnicas a realizar. La recepción de muestras se gestiona desde el sistema de informa-ción de anatomía patológica. Este paso es crítico, pues es donde se ponea prueba una adecuada integración entre gestor de peticiones clínicas yel SIAP. La comprobación la realiza el técnico especialista de anatomíapatológica y es esencial para confirmar que todos los envases han lle-gado en estado adecuado de identificación y conservación. Si no es así,deben anotarse las incidencias correspondientes. Registro de biopsias, citologías, patología molecular y autopsias Una vez aceptada la entrada de la muestra, el siguiente paso es re-gistrar el estudio asignándole un número que identifica de forma unívocala muestra recibida, usualmente a través de un número secuencial (porejemplo, 11B0011123) y a veces una letra, si la petición de estudio inclu-ye varios envases (por ejemplo, 11B0011123-A para la cuadrantectomía142
  • 139. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludde mama y 11B0011123-B para la pieza de linfadenectomía del mismoacto quirúrgico). El SIAP debe ser capaz de generar etiquetas para envases, las quecontienen el nombre del paciente, la fecha de recepción, el tipo demuestra u órgano y el número de identificación único del envase enformato legible y en código de barras (unidimensional o bidimensional). Macroscopía En esta fase se imprimen las etiquetas de los casetes de plásticoque posteriormente se convertirán en los bloques de parafina, que es launidad básica de tejido que se gestiona tanto asistencialmente como eninvestigación. La impresión de bloques es realizada, utilizando el SIAP,por el técnico especialista de anatomía patológica y la etiqueta puede in-cluir un código de barras bidimensional, además del número de bloqueclaramente legible. Dado que los bloques de tejido se pueden enviar aotros centros, es útil incluir también el nombre del centro en la etiquetadel bloque, por ejemplo, HCR11B0011123-A2. Elaboración de bloques, microtomía, tinción y montaje En el mercado español existen varios sistemas de trazabilidad dellaboratorio de anatomía patológica. Todos incluyen tres componentesesenciales en la sala de elaboración de bloques y microtomía: panta-lla táctil, lector de código de barras e impresora de etiquetas de por-taobjetos. La impresión de etiquetas de portaobjetos puede realizarsedirectamente sobre el portaobjetos o mediante impresión de etiquetasadhesivas especiales que resisten los productos químicos a los que seránsometidas las preparaciones histológicas. Es recomendable integrar elsistema de trazabilidad como una función más del SIAP. Dispositivos automáticos del laboratorio El número de dispositivos automáticos que se pueden encontrar enlos servicios de anatomía patológica es cada vez mayor y actualmenteincluye procesadores de tejidos, teñidores automáticos, inmunoteñido-res, montaje de cubreobjetos, lectores de hibridación de matrices de bajadensidad, PCR tiempo real, citómetros de flujo, extracción y amplifica-ción de ácidos nucleicos, secuenciadores, pirosecuenciadores y los siste-mas One Step Nucleic Acid Amplification (OSNA) para ganglio centinela. Sin embargo, hasta la fecha, no existe un estándar de comunicaciónentre estos dispositivos automáticos y el SIAP. En muchos casos se tratade mensajes HL7 que se han creado ad hoc gracias al acuerdo entre 143
  • 140. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPALfabricantes. En un futuro, IHE debería abordar también la normalizaciónde estos mensajes. Los principales distribuidores de autoteñidores dispo-nen de sistemas que permiten gestionar peticiones de tinciones conven-cionales (hematoxilina-eosina), tinciones especiales (por ejemplo, PAS) einmunohistoquímica desde el SIAP. Descripción microscópica y diagnóstico Si el estudio microscópico se realiza mediante microscopio conven-cional, el patólogo recibe una bandeja de preparaciones histológicas ocitológicas en su puesto de trabajo. Para evitar errores y garantizar que eltexto que describa o el diagnóstico emitido tras el examen microscópicosiempre se asocie al informe adecuado, es recomendable que el patólogoutilice el lector de código de barras (disponible en las preparaciones)para editar los informes de la biopsia o citología correspondientes. Lapetición de técnicas adicionales también debe realizarse utilizando elcódigo de barras de la preparación histológica. Si el estudio microscópico se realiza mediante preparaciones di-gitales, el patólogo entra en la lista de trabajo diario y comprueba losinformes que aún no ha realizado. Al entrar en cada informe tiene accesodirecto a las preparaciones digitales, que examina en la misma pantallao en una segunda pantalla accesoria, de alta resolución y acoplada almismo ordenador.La gestión de imágenes en anatomía patológicaAlgunas especialidades médicas (dermatología y hematología, entreotras) demandan, para evaluar correctamente un episodio clínico, unacceso directo a las imágenes macroscópicas y microscópicas generadasen anatomía patológica. Por ello, las imágenes de anatomía patológicatambién deben formar parte de la historia clínica de salud del paciente. La gestión eficiente de imágenes en anatomía patológica debe se-guir un modelo similar, aunque no idéntico, al utilizado en radiología.Debe comenzar con una solicitud de creación de la imagen en un dis-positivo o modalidad específica para generar una lista de trabajo contodas las solicitudes generadas y debe finalizar con la notificación dealmacenamiento correcto en el PACS. Toda esta gestión debe estar cen-tralizada desde el sistema de información de anatomía patológica (SIAP).Sin embargo, dado que los dispositivos de adquisición de imagen deanatomía patológica no son compatibles con el estándar de imagen mé-dica DICOM (imagen digital y comunicación en medicina), para que las144
  • 141. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludimágenes puedan ser almacenadas en el PACS se requiere un paso adi-cional de dicomización de estas. A diferencia de radiología, las imágenes están centradas en mues-tras y no en pacientes, por lo que las peticiones de relación de imágenessolo se originan dentro del servicio de anatomía patológica a través delSIAP. El esquema propuesto en la adquisición de imágenes es el siguiente: • El SIAP crea la lista de trabajo de imágenes que deben generarse. • Un middleware (en el portal de telepatología) envía esta lista a la modalidad o dispositivo correspondiente. • El patólogo o el técnico revisa la lista y genera la imagen (ma- croscópica o microscópica) correspondiente, que ya tiene asocia- dos los datos de identificación. • Una vez confirmada la calidad de la imagen se envía al PACS. • El portal de telepatología recibe confirmación de almacenamien- to correcto en el PACS y esta información es transmitida a SIAP. Este esquema funciona muy bien cuando las imágenes son de pe-queño tamaño (fotografías JPEG de sistemas de macroscopía o fotosmicroscópicas). En el caso de las preparaciones digitales, donde una sola prepara-ción puede ocupar más de 1 GB, incluso tras una compresión eficiente,es necesario disponer de una solución específica para estos archivostan grandes. DICOM dispone de dos alternativas. La primera es utili-zar servidores especiales de imágenes de gran tamaño (tipo JPEG2000)(Tuominen e Isola, 2009). La segunda solución, propuesta por el grupode trabajo 26 de DICOM es fragmentar las imágenes grandes en milesde pequeños fragmentos, los que se pueden almacenar en los mismosservidores donde ya se están almacenando las imágenes radiológicas(DICOM, 2010). Sin embargo, es tan alto el número de fragmentos deimágenes que tendría que gestionar el PACS, que es posible que su rendi-miento se vea comprometido. Se trata de una decisión importante, puessi se opta por la instalación de un servidor especial para anatomía pato-lógica con el fin de mejorar el rendimiento, pueden aumentar los gastosde mantenimiento de servidores en el servicio de informática. Hoy en día, la principal limitación de la imagen digital en patologíaes la velocidad de escaneado de las preparaciones digitales. Los sistemasexistentes a la fecha necesitan una media de 15 minutos para escanearuna sola preparación con 40x de aumento. Por ello, en general, solo 145
  • 142. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPALes posible escanear unas 100 preparaciones al día con un solo escáner.Teniendo en cuenta que un servicio de anatomía patológica de tama-ño medio genera unas 500 preparaciones diarias, incluyendo citología,biopsias y autopsias, sería necesario disponer de 5 escáneres de prepara-ciones para asumir esa carga de trabajo asistencial. Afortunadamente, latecnología de escaneado está evolucionando de modo veloz y ya existenalgunos sistemas en el mercado que son capaces de escanear una solapreparación con 40x de aumento en uno o dos minutos. Las necesidades de almacenamiento para la gestión de imágenesde anatomía patológica es un factor importante, pero tecnológicamenteexisten soluciones muy eficientes. Se ha calculado que se requieren unos100 TB al año para almacenar todas las preparaciones digitales de unservicio de anatomía patológica en un hospital de 500 camas. En cuanto a la visualización de preparaciones digitales y dado quelos actuales visores DICOM utilizados para ver imágenes radiológicas nodisponen de las herramientas necesarias para desplazarse por imágenesde gran tamaño, es necesario usar visores específicos de preparacionesdigitales. Es recomendable utilizar visores web y evitar tener que instalarprogramas visores de preparaciones en cada uno de los ordenadoresdonde han de visualizarse estas imágenes. Esto permite un acceso másfácil a las preparaciones digitales para los especialistas como dermatólo-gos o hematólogos. La digitalización de imágenes microscópicas permite al patólogoutilizar herramientas de ayuda para la interpretación de imágenes. Exis-ten algoritmos de análisis automatizado de imagen aprobados por la FDApara cuantificar automáticamente la expresión inmunohistoquímica dealgunos biomarcadores, como receptores de estrógenos, receptores deprogesterona, índice de proliferación Ki67, Her2-Neu, todos ellos funda-mentales hoy día en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.Otros algoritmos en desarrollo permiten detectar cuáles son las áreasmás sospechosas de cáncer en una preparación histológica o en unacitología (Bueno y otros, 2008). En algunas aplicaciones concretas, comoel estudio de enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, oen el cáncer de próstata inicial, se está valorando el posible papel quepodría jugar la reconstrucción tridimensional de imágenes microscópicasa partir de preparaciones digitales. Para abordar estos estudios de inves-tigación hoy en día se utilizan arquitecturas de procesamiento paralelomasivo basadas en servicios grid (Bueno y otros, 2009).146
  • 143. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud El diagrama V.1 representa la arquitectura de gestión de imágenese informes de patología, integrada con la historia clínica electrónica y elportal de telepatología, según el modelo utilizado en el proyecto Seren-dipia del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). • Diagrama V.1 • Gestión integral de imágenes e informes de anatomía patológica Médicos Patólogos del servicio solicitantes de salud y externos Presentación gráfica HCE Presentación gráfica portal Técnico HCE Portal PRESENTACIÓN GRÁFICA SIAPSecretaria SIAP PACS Servidor dePatólogo imágenes Adquisición de imágenes Almacenamiento preparaciones digitales Estación de macroscopía Estación de microscopía Fotos microscópicas DiagnósticoFuente: Elaboración propia. 147
  • 144. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPALEl portal de telepatologíaA través de un portal de telepatología que recoge todos los datos e imá-genes de los servicios de anatomía patológica de todos los hospitales esposible centralizar el resultado de la actividad de anatomía patológica(informes, imágenes y segunda opinión) de todo un servicio de salud.Dada la movilidad geográfica de los pacientes es necesario disponer deun único punto de entrada donde se puedan consultar todos los infor-mes de anatomía patológica y las imágenes asociadas, algo especialmen-te ventajoso para los clínicos y que puede ayudar a la implementación dela historia clínica resumida a nivel nacional e internacional. Además, estaplataforma es un punto de encuentro de todos los patólogos del mismoservicio de salud, por lo que es recomendable utilizarla como serviciode teleconsulta o telepatología, ya sea para diagnóstico primario (porejemplo, biopsias intraoperatorias) o para segunda opinión. El portal de telepatología es posible incluso en aquellos serviciosde salud donde los hospitales disponen de sistemas de información deanatomía patológica heterogéneos. Si se usan las recomendaciones deIHE es posible crear repositorios centrales de informes de anatomía pa-tológica, ya sea enviando una copia, siempre actualizada, del informede patología (por ejemplo, enviando un documento PDF al repositorio)o mediante un sistema distribuido de consultas a las bases de datos deanatomía patológica de cada hospital que genera dinámicamente los in-formes de patología solicitados. Es importante que todos los hospitales envíen al portal de telepa-tología los informes codificados con SNOMED CT, sobre todo el tipo demuestra y el diagnóstico final. En el caso del portal de telepatología del SESCAM (Serendipia), elportal contiene las siguientes áreas: • Digitalización. Para consulta de imágenes o gestión de solicitudes de escaneado de preparaciones (para centros que no disponen de escáner). Incluye imagen macroscópica, fotos microscópicas y preparaciones digitales. • Informes. Consultas de informes de patología de todos los cen- tros asociados con criterios flexibles (nombre o apellidos de pa- ciente, código de identificación personal, centro y número de historia de cada centro, entre otros). • Discusión. Permite consultas a otros servicios del mismo servi- cio de salud (generalmente dirigidas a un consultor determina- do), consultas a un foro público (todos los patólogos pueden148
  • 145. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud responder a estos casos), o gestionar sesiones clínico-patológicas departamentales, hospitalarias o de ámbito autonómico. • Formación y gestión del conocimiento. Toda la información e imágenes que el portal va gestionando, dado que se encuentra perfectamente estructurada y codificada, es posible convertirla en material docente de gran valía una vez que se disocian los da- tos de identificación de paciente. Esto permite crear bibliotecas de casos de interés, atlas y exámenes en línea para la formación de estudiantes de medicina.Normalización semánticaEn IHE, la definición de una propuesta de flujo de trabajo para los ser-vicios de anatomía patológica, que quedó definida en el volumen 1 delmarco técnico de Anatomía Patológica (IHE, 2010), supuso que los pa-tólogos debían utilizar una nomenclatura común para objetos tan coti-dianos como la muestra recibida, el envase, el fragmento de tejido quese selecciona para estudio histopatológico y cada una de los fragmentosque aparecen en una preparación histológica, entre otros. La normalización semántica en anatomía patológica se ha extendi-do a: • Identificación de procedimientos a realizar. • Identificación de muestras. • Variables estudiadas en el informe de anatomía patológica. • Diagnósticos finales. Para ello, se utilizan tres terminologías: LOINC (nombres y códi-gos identificadores de observación lógica), SNOMED CT y PathLex (IHE,2011). Es necesario formar a los patólogos cambiando el sistema clásicode codificación de SNOMED II que usa listados de topográficos (T),procedimientos (P) y diagnósticos (M), ya que este sistema no es man-tenido por la organización internacional para el desarrollo de estándaresde terminología en salud (IHTSDO). En vez, debiera utilizarse SNOMEDCT, un sistema basado en relaciones entre términos que contiene unos311 conceptos únicos. Para ello, en los servicios de anatomía patológicadonde aún se utiliza SNOMED II o un sistema de codificación propio,es recomendable convertir esos códigos a SNOMED CT de forma quetoda la información se intercambie de forma estructurada (por ejemplo, 149
  • 146. Capítulo V • Patología digital y telepatología CEPALpara enviar diagnósticos anatomopatológicos a la HCE), utilizando unidentificador de concepto universal de SNOMED CT para cada término.ConclusionesLos sistemas de información en anatomía patológica evolucionarán deforma notable con los avances en biología molecular y en sistemas dedigitalización de imagen microscópica. La digitalización de preparaciones histológicas y citológicas de ana-tomía patológica permitirá que este tipo de imágenes también estén ac-cesibles desde la historia clínica del paciente. Esta solución permitirá aotros especialistas, como el dermatólogo o hematólogo, acceder a estetipo de imágenes y mejorar la formación de los estudiantes y médicosresidentes. Mediante el uso de la teleconsulta y el diagnóstico a distancia pormedio de preparaciones digitales se podrá aliviar, al menos en parte, laescasez de especialistas en algunos países. Estos servicios de telepato-logía crecerán rápidamente cuando todas las imágenes de la patologíaestén disponibles en un formato digital estándar. En investigación, estosupondrá una revolución en la validación de nuevos conceptos fisiopa-tológicos y terapias. Hoy día las preparaciones digitales presentan un gran desafío paralos estándares existentes. Aplicar el estándar DICOM, ya disponible tam-bién para las preparaciones digitales, es necesario para las soluciones deinteroperabilidad a largo plazo. Los esfuerzos de normalización tambiénestán dando sus frutos en patología digital. Esto es lo que permite lainterconexión entre redes de telepatología para acceder, intercambiar yactualizar datos de la historia clínica, incluso a través de Internet. La patología digital hoy día ya permite una flexibilidad sin prece-dentes en la emisión de informes de anatomía patológica, pues es po-sible generar diferentes tipos y formatos de informes para los diversosusuarios con distintos niveles de comprensión. Las soluciones integradas de patología digital con la historia clínicaelectrónica y el almacenamiento centralizado de imágenes mejorarán eltrabajo cooperativo entre clínicos y patólogo y aumentarán la seguridaddel paciente y la calidad de los servicios de salud. Es posible que en el futuro sea también necesario obtener infor-mación tridimensional de las preparaciones histológicas y citológicas. Lanavegación 3D, la mejora del rendimiento de los visores de imágenes,las herramientas para detectar áreas de interés, e incluso la aparición de150
  • 147. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludhardware específico permitirán que el patólogo reemplace el microsco-pio por dispositivos que le permitan un trabajo más eficiente y de mayorcalidad.BibliografíaBueno, G. y otros (2009), “Image Processing Methods and Architectures in Diagnostic Pathology”, Folia Histochemica et Cytobiologica, vol. 47, N° 4.___(2008), “Colour Model Analysis for Microscopic Image Processing”, Diagnostic Patholo- gy, vol. 15, N° 3. Suppl 1. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2500098.College of American Pathologists (2011), “CAP Today. Anatomic Pathology Computer Systems”, Illinois, Estados Unidos, Disponible en http://captodayonline.com/productguides/ software-systems/anatomic-pathology-computer-systems-cap-today-february-2011. html.DICOM Standards Committee, Working Group 26, Pathology (2010), “Supplement 145: Whole Slide Microscopic Image IOD and SOP Classes”, Virginia, Estados Unidos. Disponible en ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup145_ft.pdf.García Rojo, M. y C. Daniel (2010), “Digital Pathology and Virtual Microscopy Integration in E-Health Records”, en Mohammed, S. y J. Fiaidhi J (Eds.), Ubiquitous Health and Medical Informatics: The Ubiquity 2.0 Trend and Beyond, PA, Estados Unidos IGI Global.Giménez Mas, J.A. (2009), Libro blanco de la anatomía patológica en España. Recursos, calidad e impacto de la patología en España. Zaragoza, Sociedad Española de Ana- tomía Patológica.IHE International (2011), “Anatomic Pathology Structured Reports (APSR)”. Disponible en http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_ TI_2011_03_31.pdf.___(2010), “Anatomic Pathology Technical Framework. Volume 1 (PAT TF-1). Profiles. Re- vision 2.0”. Disponible en http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ PAT_TF_Rev2-0_Vol1_TI_2010-07-23.pdf.Tuominen, V.J. y J. Isola (2010), “Linking Whole-slide Microscope Images with DICOM by Using JPEG2000 Interactive Protocol”, Journal of Digital Imaging, vol. 23, N° 4). Dis- ponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19415383. 151
  • 148. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Capítulo VI Gestión de la imagen médica digital Albert Martínez Miguel Chavarría •ResumenEn los últimos años, en las organizaciones sanitarias se está producien-do una expansión de los departamentos de diagnóstico por imagen.Las tecnologías de la información y de las comunicaciones están permi-tiendo dicha expansión mediante la incorporación del RIS (RadiologicalInformation System) y el PACS (Picture Archiving and CommunicationSystem) a los departamentos de diagnóstico por la imagen. Los sistemas RIS y PACS ofrecen soporte a las actividades realiza-das en el departamento de diagnóstico por la imagen desde la citación,la realización de los exámenes, el almacenamiento de los estudios y eldiagnóstico e informado de ellos. Los beneficios de la implantación deun sistema de imagen médica digital son diversos, tanto para la organi-zación, por el ahorro de costes y la optimización de los recursos, comopara el paciente, pues, entre otros, no se le repite ningún examen porcausas de extravío de los estudios o por la solicitud múltiple de un mis-mo estudio con la consiguiente reducción de la exposición a las radia-ciones ionizantes. Para el especialista en imagen médica, los sistemas RISy PACS implican un cambio sustancial en sus procedimientos de trabajoy le brindan beneficios relacionados con la capacidad de manejo de lasimágenes médicas mediante herramientas especializadas, así como la 153
  • 149. Capítulo VI • Gestión de la imagen médica digital CEPALposibilidad de aplicar a los estudios la función de postprocesado y, deesta manera, visualizar los exámenes de manera multidimensional. Lossistemas de imagen digital han comenzado a implantarse en los departa-mentos de radiología o de diagnóstico por la imagen aunque su alcancese extiende a cualquier imagen médica en formato digital que se puedagenerar en la organización sanitaria.La tecnología RIS y PACSEl RIS es un sistema de información que ofrece soporte a las tareas degestión de la demanda de pacientes de un departamento de diagnósticopor la imagen, que incluye la citación de exámenes de imagen médica,la planificación de los dispositivos de imagen médica o modalidades, lagestión de la actividad, así como el diagnóstico e informado de los exá-menes (Huang, 2010). El RIS puede ser un componente o subsistema delHIS (Hospital Information System) o puede ser un sistema autónomo. ElRIS puede estar integrado con el HIS mediante el protocolo HL7 (HealthLevel 7) en el caso de que no forme parte de este y sea un sistema autó-nomo. Por otra parte, el PACS se ocupa de la gestión de la imagen médi-ca que incluye la captación, almacenamiento y posterior distribución delas imágenes para la realización de los informes (Haramati, 2000).RISEl RIS es el sistema nervioso de un departamento de diagnóstico por laimagen (Dreyer, Hirschorn y Thrall, 2006). También suele decirse que elRIS dirige el workflow o flujo de trabajo del departamento de diagnósticopor la imagen, puesto que las tareas y actividades del departamento sonrealizadas, de alguna manera, con ayuda de este sistema informático. Junto con las funciones clínicas del RIS, el sistema también puedegestionar la facturación de los exámenes realizados y ayudar en la tareade explotación de datos para analizar la eficiencia de los estudios deimagen y evaluar la calidad de las solicitudes, entre otros. La citación es el punto de entrada del paciente en el RIS; si existeun gestor de citas será este quien realice la tarea de la citación. El pro-ceso de citación recoge la información clínica necesaria para determi-nar qué examen o tipo de prueba se le tiene que realizar al paciente.También es el momento de identificar al paciente y capturar sus datosdemográficos. La identificación del paciente se convierte en un elementoesencial, pues será el nexo de la información del paciente, aun estandodistribuida en sistemas diferentes.154
  • 150. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Los datos de la cita del paciente, tanto clínicos como administrati-vos, van a ser muy importantes en el proceso de realización de las prue-bas de imagen. Por una parte, van a ser transferidos al PACS para indi-carle que posteriormente las modalidades le enviarán imágenes médicasque deberán ser asociadas a un paciente y a una prueba. También seránutilizados por los técnicos que van a llevar a cabo las pruebas, quienestendrán acceso a la información del paciente y al tipo de prueba. Unavez practicada la prueba, el técnico informará al RIS que la prueba hasido realizada y se enviarán las imágenes al PACS. Una vez que las imágenes del examen radiológico se encuentranalmacenadas adecuadamente en el PACS, ya están disponibles para serinformadas. En este momento el especialista en diagnóstico por la ima-gen interpretará y elaborará el informe de los posibles hallazgos signifi-cativos que pudiera encontrar en el estudio. Esta tarea de informado delos exámenes se realiza en el RIS y es frecuente que se utilicen progra-mas especializados para el reconocimiento de voz. De esta manera, elespecialista en diagnóstico por la imagen escribe directamente el informeo lo dicta mediante un programa informático que transcribe el texto deforma automática al RIS (véase el diagrama VI.1). • Diagrama VI.1 • Integración de sistemas y equipos para la gestión de la imagen médica Servicio de diagnóstico por imagen Modalidades HIS / Gestor de citas Captación de imágenes RIS PACS Acceso Web Visualización Almacenamiento de estudios HCE Estaciones de diagnóstico SAN Gestor de peticiones Estudios online Cintas DLT RespaldoConsulta de resultadosFuente: Elaboración propia. 155
  • 151. Capítulo VI • Gestión de la imagen médica digital CEPAL Una vez que el informe está firmado por el radiólogo se integra enla historia clínica electrónica del paciente y queda a disposición de losmédicos, quienes accederán a este estudio y a su informe a través de lospuestos de acceso informático de la red asistencial del centro sanitario.PACSUn PACS (Picture Archiving and Communication System) se compone detres subsistemas conectados mediante redes informáticas y gobernadospor software especializado: captación de imágenes médicas, almacena-miento en estructuras de archivo y visualización de los estudios de ima-gen en las estaciones de trabajo (Huang, 2010). Captación de imágenes médicas La captación de imágenes médicas es la actividad mediante la cualuna modalidad diagnóstica interactúa con el PACS con el objetivo de en-viarle el examen plenamente identificado y libre de errores. Una modalidad se asocia con los métodos mediante los cuales seobtienen las imágenes diagnósticas. Estos procedimientos dependen tan-to del fenómeno físico en el que se basan (ultrasonidos, RX, resonanciamagnética, emisión de fotones) como del preproceso utilizado (angio-grafía por sustracción digital, tomografía computarizada o digitalizaciónde película, entre otros) (Chavarría y Lloret, 2004). También se puede decir que las modalidades diagnósticas son losdispositivos donde se llevan a cabo las exploraciones de imagen médica.Ejemplos de modalidades diagnósticas son los dispositivos de resonanciamagnética (RM), tomografía axial computarizada (TC), medicina nuclear(MN) y ultrasonidos (US), entre otros. Para que las imágenes puedan ser utilizadas en el PACS deben en-contrarse en formato digital. Para ello, o bien se adquieren directamenteen ese formato (modalidades digitales), o bien, si se trata de modalidadesanalógicas, deben someterse a un proceso que las digitalice. Se hablaentonces de imágenes digitales como aquellas que han sido capturadasdesde una modalidad digital mientras que las imágenes digitalizadas sonaquellas que han sido transformadas mediante un proceso de digitali-zación. En cualquier caso, ambos tipos de imágenes son tratadas igual-mente por el PACS. Cada vez hay más modalidades que proporcionanlas imágenes directamente en formato digital como son la resonanciamagnética, la angiografía por sustracción digital o la tomografía axialcomputarizada. Por otra parte, la modalidad analógica por excelencia156
  • 152. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludes la radiología convencional que proporciona las imágenes en placasradiográficas estándar (Chavarría y Lloret, 2004). Los métodos para digitalizar imágenes provenientes de modalida-des analógicas son diversos. Por una parte, si se dispone de imágenesen formato placa radiológica la manera de digitalizarlas será mediantela utilización de un escáner de placas. En este caso, se insertan las pla-cas radiológicas en el escáner de tecnología CCD (dispositivo de cargaacoplada) las cuales serán convertidas a formato digital mediante unproceso de iluminación uniforme que recorrerá la superficie de la placa. Por otra parte, si se dispone de una modalidad que genera imagenen movimiento o video y no tiene posibilidad de conexión digital directa,la manera de digitalizar la imagen de video será mediante los capturado-res de video (frame grabber). Para ello, la salida analógica de video de lamodalidad se conecta a un ordenador que reproducirá el video generadopor dicha modalidad y permitirá capturar las imágenes de interés clínicopara posteriormente ser almacenadas en el PACS (Li y otros, 2003). De la misma forma, para la obtención de imágenes en formatodigital a partir de la radiología convencional de forma directa, lo quesignifica que no es necesario el revelado de la placa radiológica, se dis-pone de dos tecnologías: la radiografía computarizada o CR (ComputedRadiography) y la radiografía digital directa o DR (Digital Radiography).En la tecnología CR la imagen se genera a partir de unas placas especia-les de fósforo reutilizables que se encuentran dentro de un chasis similaral de la radiografía convencional. Cuando reciben la energía de los rayosX, estas placas cambian su estado. Después serán insertadas en unos dis-positivos que interpretarán y construirán la imagen digital a partir de lainformación existente en las placas de fósforo (Seeram, 2011). En el casode la radiografía digital directa DR se utilizan unos receptores digitalesque transforman la energía de los rayos X en señales completamentedigitales. Hay que señalar que la gran expansión y generalización de losPACS se produce cuando se digitaliza la radiología convencional, tantomediante el uso de la radiografía computarizada CR como de la radiogra-fía digital directa DR (Chavarría y Lloret, 2004). La calidad de una imagen digital se mide por tres parámetros: reso-lución espacial, densidad y ratio señal-ruido (Huang, 2010). La resoluciónespacial se relaciona con el número de pixeles, o puntos que forman unaimagen, por pulgada o centímetro. Por otra parte, la densidad indica elnúmero de valores posibles utilizados para representar un punto o píxel.De esta manera, una imagen viene definida por tres valores donde losdos primeros corresponderán a la resolución espacial y el tercer valorindicará la densidad o el número de bits por cada píxel. Por ejemplo, unaimagen procedente de un tomógrafo computarizado (TC) podría venir 157
  • 153. Capítulo VI • Gestión de la imagen médica digital CEPALdefinida por 512x512x12, lo que se interpreta como que la resolución esde 512x512 puntos por pulgada y que cada píxel o punto viene codifica-do por 12 bits, o lo que es lo mismo, cada píxel o punto de la pantallatiene 212=4.096 valores posibles. Para obtener imágenes con calidad diagnóstica, las necesidades deresolución y densidad son diferentes y dependen de la modalidad y eltipo de imagen. La densidad puede variar desde los ocho bits de unaangiografía digital por sustracción (DSA), que se corresponde con 256 ni-veles de gris, hasta los 24 bits de una imagen de ultrasonidos True Color,que se corresponde con 16.777.216 colores posibles. A mayor resolucióny densidad se necesitará un mayor tamaño de las imágenes digitales.Se suelen emplear técnicas de compresión de imagen para reducir lasnecesidades de almacenamiento y es común hablar de compresión sinpérdidas con factores de 2:1 o 3:1 y también de compresión con pérdidasque llega a factores de 10:1. Asimismo, para cada modalidad se necesita un número de imáge-nes diferente por cada estudio o examen. El volumen de información enun sistema de PACS suele venir medido en la magnitud de los terabytes27.En el cuadro VI.I se reflejan los tipos de imagen por modalidad y el ta-maño asociado (Huang, 2010). • Cuadro VI.1 • Resolución y tamaño de imagen médica por modalidad Modalidad Bits/imagen N° imágenes Tamaño/ /examen examen (Megabytes) Medicina nuclear (MN) 128x128x12 30-60 1-2 Placa radiológica digitalizada 2048x2048x12 1 8 Radiografía computarizada (RC) 2048x2048x12 1 8 Mamografía digital 4000x5000x12 4 160 Tomografía computarizada (TC) 512x512x12 10-1000 a partir de 5 Resonancia magnética (RM) 256x256x12 100-1000 a partir de 2,5Fuente: Huang, 2010. 1 Terabyte = 1012 bytes 27158
  • 154. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud Almacenamiento El almacenamiento es uno de los elementos fundamentales de unsistema PACS. Las imágenes deben almacenarse y estar a disposición dequien las solicite en cualquier momento. Debido a los grandes volúme-nes de información que deben gestionarse, el sistema de almacenamien-to debe caracterizarse por su seguridad, rapidez y fiabilidad. Hasta hace poco tiempo se distinguía entre memoria primaria y me-moria secundaria. La memoria primaria se caracterizaba por su rapidezen el acceso a las imágenes y su tamaño limitado, mientras que la secun-daria poseía una menor velocidad de acceso y se utilizaba para almace-nar los estudios de la memoria primaria con cierta antigüedad. La razónprincipal para distinguir entre ambas era el coste de la infraestructura dealmacenamiento, siendo la primaria más cara que la secundaria. Actual-mente, los costes de los dispositivos de almacenamiento han disminuidode manera considerable. Debido a ello, ya no se suele diferenciar entrememoria primaria y secundaria y se utiliza una única memoria para elalmacenamiento de los estudios de imagen. La tendencia actual en la tecnología de almacenamiento en los PACSes la utilización de una SAN (Storage Area Network). Esta es un reposi-torio de datos centralizado que puede ser utilizado por distintos servido-res o procesos para la gestión de datos. Los discos de una SAN suelenconfigurarse con la tecnología RAID (Redundant Array of IndependentDisks) que ofrecen mayor integridad y tolerancia a fallos, así como mejorrendimiento. Mediante la aplicación de esta tecnología, en caso que seestropee un disco no hay pérdida de datos, ya que el sistema tiene capa-cidad para regenerar los datos almacenados en el disco que ha fallado. Para las copias a largo plazo se suelen utilizar cintas magnéticas deltipo DLT o LTO gestionadas por una librería o jukebox. Existen variostipos de cintas DLT que pueden llegar a almacenar cada una de ellascientos de Gigabytes. El acceso a la información de estas cintas es muylento por lo que no se recomienda su uso para el acceso directo a lasimágenes. Es la solución que se utiliza para las copias de seguridad. Actualmente, también existe la posibilidad de almacenar las imáge-nes utilizando el almacenamiento de un proveedor externo. Es lo que seconoce como guardar las imágenes en la nube (cloud computing). Visualización de los estudios de imagen La estación de trabajo (display workstation) permite al especialistaen diagnóstico por la imagen disponer de los estudios para su interpreta-ción y posterior informado. Esta estación de trabajo accederá al RIS para 159
  • 155. Capítulo VI • Gestión de la imagen médica digital CEPALobtener la información del estudio y al PACS para conseguir las imágenesasociadas a dicho estudio (Boochever, 2004). Una estación de trabajo se caracteriza principalmente por cuatrocomponentes hardware: un ordenador, una tarjeta gráfica, una o máspantallas y dispositivos de almacenamiento local. La estación de trabajoestará conectada a la red de datos para el acceso a los estudios almace-nados en el PACS. El ordenador y la tarjeta gráfica son los responsablesde transformar las imágenes que provienen del PACS para visualizarlaen las pantallas. Las características de las tarjetas gráficas influirán enor-memente en la calidad de la imagen que se muestre a la pantalla asícomo en la rapidez con que puedan manejarse las imágenes cuandoestán en la estación de trabajo. Los dispositivos de almacenamiento lo-cal son utilizados para guardar los estudios en la estación de trabajo encaso que sea necesario. Para la visualización de las imágenes se utilizan monitores con ca-racterísticas especiales. Actualmente, la tecnología de tubo de rayos ca-tódicos (CRT) está siendo sustituida por las pantallas de cristal líquido(LCD). Las ventajas principales de LCD sobre CRT son mayor luminosi-dad, menor consumo, menor peso y menor tamaño. Por otra parte, losmonitores CRT consiguen una mayor consistencia en el color. Las carac-terísticas que definen la adecuación de un monitor, aparte del tamañomedido en pulgadas, son la resolución, la luminosidad y el contraste. La resolución viene especificada en número de puntos o pixelesdel monitor. El área de visualización de un monitor se compone de unamatriz de puntos, llamados píxel (picture x element). Así, se habla demonitores de 2 megapixeles o de 5 megapixeles, lo que significa que elmonitor puede mostrar 2 millones de pixeles o 5 millones de pixeles.Una resolución de 2 megapixeles se corresponde con 1600x1200 puntosen el monitor. Para que se pueda aprovechar toda la resolución del mo-nitor la tarjeta gráfica debe tener características suficientes para mostrar,al menos, la resolución del monitor. La necesidad de utilizar monitorescon más o menos resolución dependerá del tipo de estudios; en el casode las mamografías se necesitan monitores con una resolución de 5 me-gapixeles. Por otra parte, la luminosidad mide el brillo que es capaz de mos-trar el monitor. El contraste depende no solo de la luminosidad de laimagen sino también de la intensidad de luz ambiente. Estaciones de trabajo en imagen médica Las estaciones de trabajo utilizadas para gestionar la imagen médicapueden clasificarse en seis grupos (Huang, 2010): diagnóstico, revisión,160
  • 156. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de saludanálisis, digitalización e impresión, docencia interactiva y estaciones parala investigación. Generalmente hay estaciones de diagnóstico y estacio-nes de digitalización e impresión, las que se describen a continuación.Además, se hace referencia a unas estaciones especiales que han apare-cido en los últimos años que son las estaciones de postprocesado. Las estaciones diagnósticas son utilizadas por los especialistas endiagnóstico por la imagen para informar los estudios. Este tipo de esta-ciones debe caracterizarse por disponer de la mejor calidad de imagenexistente, con la mayor rapidez posible en un entorno amigable y defácil de uso. Las estaciones diagnósticas requieren de un sistema de re-conocimiento de voz para ayudar al especialista a informar los hallazgos.La resolución necesaria de las pantallas en las estaciones diagnósticasvendrá dada, como se ha mencionado antes, por el tipo de estudios quedeben diagnosticarse. Generalmente, una estación de trabajo diagnósticatendrá, al menos, dos monitores de alta resolución para visualizar lasimágenes y un monitor convencional para el acceso al sistema RIS (Car-ter y Veale, 2010). Las estaciones para la digitalización e impresión se utilizan paradigitalizar placas radiológicas y para imprimir las imágenes en el soporteplaca. Asociados a estas estaciones habrá escáneres para la digitalizacióne impresoras de placas para la impresión. Aunque el hospital haya entra-do de lleno en la imagen digital, eliminando completamente el soporteplaca, este tipo de estaciones serán necesarias para intercambiar informa-ción con el exterior; por ejemplo, para incluir en el PACS algún estudioen formato placa que se haya realizado fuera del hospital, así como paraincorporar estudios de interés del archivo histórico o para imprimir el es-tudio en soporte placa cuyo destino es un entorno sanitario que todavíautiliza la placa radiológica. Durante los últimos años la tecnología de la imagen multidimen-sional ha crecido de manera exponencial. Este avance trae consigo dosconsecuencias: la generación de cientos o miles de imágenes por estudioy la necesidad de visualizar estos estudios de manera multidimensional,en tres dimensiones (3D) o en cuatro dimensiones (4D). Las estacionesde trabajo de postprocesado deben incluir herramientas y funciones quepermitan manejar adecuadamente las reconstrucciones multidimensiona-les. Algunos de los métodos utilizados por estas estaciones son la recons-trucción multiplanar (MPR), la proyección de máxima intensidad (MIP),visualización de superficies (SSD) y el renderizado de volúmenes (VR)(Huang, 2010). Estas estaciones de trabajo tienen instalado un softwareespecial que permite el modelado multidimensional. Las funciones o herramientas esenciales que se pueden encontraren una estación de trabajo son, entre otras: 161
  • 157. Capítulo VI • Gestión de la imagen médica digital CEPAL • Zoom y scroll, herramientas que permiten centrar la región de interés de la imagen en el monitor. • Control de brillo y contraste. • Reversión de la imagen, que permite intercambiar el valor de los pixeles de una imagen. • Medición de distancias, ángulos y áreas. • Eliminación de los fondos, que permite resaltar y aislar los ele- mentos de interés. Distribución de las imágenes La implantación de un sistema PACS permite reducir drásticamenteel uso de la placa radiológica como soporte para la imagen médica. Sinembargo, eliminar la placa tiene consecuencias importantes en la maneracómo se distribuyen los estudios en el hospital. Puesto que el objetivode cualquier departamento de diagnóstico por la imagen es entregarlos estudios debidamente informados y con los criterios de puntualidadacordados a los facultativos especialistas que los han solicitado, se ne-cesita una nueva manera de distribuir las imágenes digitales para quepuedan ser accedidas por el personal asistencial. La web es la tecnologíaque se utiliza para distribuir las imágenes del PACS a todos los interesa-dos de una manera coste-efectiva. De este modo se puede acceder a losestudios de imagen y los informes asociados desde un puesto de trabajode la organización sanitaria o desde un equipo remoto a través de lared Internet por medio de un ordenador convencional sin necesidad deinstalar ningún programa especializado. Aunque depende del fabricantedel PACS, para que un equipo informático pueda acceder a los estudiosdel PACS a través de la web es habitual que se instale, una sola vez y demanera automática, un componente software en el navegador la primeravez que se accede. Para la distribución de las imágenes almacenadas en el PACS esnecesario un servidor web. Cuando un equipo cliente solicite un estudiode imágenes al servidor web, este se encargará de realizar una consultaal PACS y así entregar las imágenes solicitadas. Es habitual que la calidadde las imágenes se ajuste a las características del equipo informáticodesde el cual se accede a través de la web. Por ello, generalmente, lacalidad de las imágenes en los accesos a través de la web es menor a laque se obtiene si se accede desde una estación de trabajo que dispongade tarjetas gráficas especiales y monitores de alta resolución. Un servidorweb utilizado para la distribución de las imágenes realizará las siguientesfunciones específicas:162
  • 158. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud • Interpretar las peticiones desde el navegador en formato HTML o Java y convertirlas en los estándares DICOM y HL7. • Soportar los modos de operación DICOM para la petición y re- cuperación de las imágenes del PACS. • Proporcionar funciones de transformación del formato de las imágenes de DICOM a JPG para ser mostradas en el navegador web. Además, las herramientas que se implementan en los programas in-formáticos de las estaciones son más potentes que las existentes cuandose accede a las imágenes mediante una interfaz web. Por estas razones,las estaciones de trabajo están destinadas a los especialistas de diagnós-tico por la imagen que necesitan diagnosticar e informar los estudios. Entanto, la accesibilidad al PACS mediante el navegador web está orientadaa facilitar el acceso por parte de los facultativos especialistas que hansolicitado los estudios y que necesitan consultar las imágenes y, princi-palmente, el informe asociado a dicho estudio.Estándares HL7, DICOM, IHELa comunicación entre los sistemas de información y los dispositivos dediagnóstico en un entorno sanitario se realiza mediante protocolos es-tandarizados. En el ámbito del diagnóstico por la imagen se utilizan losprotocolos DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) yHL7 (Health Level 7) para permitir la adecuada comunicación entre todoslos sistemas utilizados: HIS, gestor de peticiones, RIS, PACS y las moda-lidades diagnósticas, entre otros. Además, existe un modelo orientadoa los flujos de trabajo que ayuda a la integración de los sistemas. Estemodelo es conocido como IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)(Dreyer, 2000). DICOM28 es un protocolo de comunicación que se utiliza en losentornos sanitarios. Fue promovido por ACR-NEMA (American Collegeof Radiology-National Electrical Manufacturers Association) en 1985 ymarcó el comienzo de la utilización de la imagen médica de maneranormalizada en las organizaciones sanitarias. Este protocolo facilita lainteroperabilidad entre dispositivos de imagen médica de diversos fa-bricantes, permitiendo el envío y recepción de imágenes médicas conprocedimientos estandarizados e independientes de la marca y m