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Artritis Infecciosas agudas con causa piogénicas o sépticas - Bruno Marcatto Maldonado
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Artritis Infecciosas agudas con causa piogénicas o sépticas - Bruno Marcatto Maldonado

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  • 1. UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO CARRERA DE MEDICINAEl presente informe fue preparado en atención al requerimiento del Dr.Fernando Herbas, de la disciplina de Patología Clínica, por Bruno MarcattoMaldonado, Estudiante del cuarto semestre, paralelo 1, de la Carrera deMedicina en La Universidad Privada Franz Tamayo, UNIFRANZ. Utilizaconceptos de la literatura médica para explanación del tema “ArtritisInfecciosas Agudas con causa piogénicas o sépticas” Santa Cruz De la Sierra 2012
  • 2. Introducción Aun que no sean afecciones tan frecuentes como las afeccionescardíacas agudas, las urgencias reumatológicas constituyen un tema degrande importancia para la clínica médica. De hecho, algunas afeccionescomo artritis bacterianas agudas, vasculitis y enfermedades del colágeno consevero comprometimiento sistémico (neumonitis, insuficiencia renal,plaquetopenia etc.) sin el correcto diagnostico puede generar consecuenciasirreversibles a los pacientes, sino consecuencias fatales.En la tabla abajo podemos observar las principales urgencias reumatológicascon sus síntomas y signos. Síntomas y Signos Posibles Diagnósticos Artritis séptica Articulación roja, caliente, edema y Artritis por deposición de cristales: dolor intenso Gota seudo gota Infecciones Artritis virales Endocarditis bacteriana Enfermedades del colágeno:Fiebre, pérdida de peso, poli artritis Lupus eritematoso sistémico (LES) Dermatomiositis Artritis reumatoide (AR) Esclerosis sistémica progresiva Vasculitis: Infecciosas (Endocarditis Púrpura palpable, isquemias bacteriana) digitales, úlceras Enfermedades Del colágeno Primarias (poliarteritis nodosa) Miosotis Debilidad muscular difusa Compresión de la medula espinal Mielitis transversa
  • 3. Radiculopatia Neuropatía compresiva (síndrome del Debilidad muscular localizada túnel del carpo etc.) Mono neuritis multiplex (vasculitis) Síndrome de la cola equina Disfunción intestinal o de la vejiga Compresión medular Dolor de origen neurológica Radiculopatia (dormencia) Neuropatía de compresión Trombosis venosa profunda Pierna dolorosa, con edema Ruptura de quiste poplíteo (AR) CelulitisDolor en hombros, cefalea, síntomas Arteritis temporal visuales (paciente mayor) Este informe tratara de discutir sobre las Artritis Infecciosas Agudas,específicamente hablando de aquellas con causa piogénicas o sépticas,discutiendo sus principales representaciones clínicas, etiología, diagnosticodiferencial y conducta terapéutica.Artritis Piogénicas y Sépticas
  • 4. Introducción y definiciones Las artritis piogénicas o sépticas incluyen los procesos infecciososbacterianos que acometen las articulaciones periféricas, pero que tambiénpueden afectar las articulaciones de la columna vertebral las estructuras periarticulares, como las bolsas sinoviales y vainas tendinosas. Varios procesos inflamatorios de los tejidos moles peri articulares,comúnmente dolorosos pueden imitar el cuadro de artritis, como por ejemplo,tendinitis del manguito rotador del hombro, bursitis olecraniana del codo,bursitis pre rotular, y celulitis peri articulares. La diferenciación entre esesdisturbios y la verdadera artritis es realizada a través de anamnesis yexámenes físicos minuciosos, y eso es de extrema importancia, pues lasconductas terapéuticas son muy distintas. La Mono artritis aguda puedepresentar etiología séptica, y presenta envolvimiento de la articulaciónpropiamente dicha, derrame articular, dolor intenso y signos flogísticos.Etiología e Fisiopatología Cuatro son los acometimientos asociados a agentes infecciosos ymanifestaciones articulares: − Artritis Infecciosa − Artritis post-infecciosa − Artritis reactiva − Artritis inflamatoria La Artritis séptica ES considerada una variación de la infecciosa, y se pasa cuando el liquido sinovial es invadido por microorganismos. La artritis post-infecciosa es la presencia de bacterias en la articulación comprometida, como acurre en la artritis pos-meningococica. En la artritis reactiva se ve una presencia de un proceso inflamatorio consecuente a una infección alejada del punto donde la inflamación ocurre, como ejemplo tenemos la Fiebre reumática y la Artritis generada
  • 5. por entero bacterias (yersinía y salmonella). En la artritis inflamatoria no se observan agentes infecciosos determinados, pero seguramente eses están envueltos en la enfermedad.En la tabla abajo podemos observar las bacterias más frecuentementeasociadas a Artritis Séptica en adultos. Etíologia % Neisseria gonorrhoeae > 50 Microorganismos no-gonococos < 50 Staphylococcus aureus 40-70 Streptococcus sp 25Bacilos Gram negativos (Enterobacter/ 11-32 Salomonella) Staphylococcus epidermidis 5 Haemopilus influenzae 1 Anaerobios 2 Associação de agentes < 10% Cuanto a su vía de transmisión, usualmente los microorganismospenetran a la bolsa sinovial por diseminación hematogenica a partir de unainfección alejada. Pueden ocurrir igualmente a través de otras vías: − Por una osteomielitis adyacente (especialmente en niño) − Vía linfática − Infección decurrente de una punción articular − Trauma penetrante Seguimos hablando de las artritis sépticas, especificando sobre lasArtritis Gonocócicas y no Gonocócicas.
  • 6. Artritis Gonocócica Es una complicación observada en 1% a 3% de los casos de Gonorrea.Los síntomas articulares se desarrollan entre el primer día hasta variassemanas después del contacto sexual, entretanto, solamente 25% de lospacientes con Infección Gonocócica Diseminada (IGD) presentan molestiasurogenitales. Las mujeres son mas acometidas que los hombres, son maspropensas a desarrollar IGD cerca de su periodo menstrual (por alteraciones desu PH vaginal) y durante el embarazo. Aun existen otros factores pres disponentes que contribuyen para eldesarrollo de artritis gonocócica: − Prácticas sexuales de riesgo − Deficiencias congénitas o adquiridas Del complemento (especialmente del c6 a c8): es importante se medir el nivel sérico del complemento hemolítico total en pacientes con infecciones gonocócicas de repetición − asplenia o disfunción retículo-endotelial. Los signos y síntomas mas frecuentes son: − Poliartralgia − Poliartritis migratoria o aditiva, donde las rodillas, muñecas, y codos son los más afectados. − Tenossinovitis (manos, muñecas, rodillas) − Dermatitis (formación de pápulas, vesículas, pústulas, eritema, vasculitis lesiones en el tronco y extremidades) − Fiebre.
  • 7. Artritis No Gonocócica En los adultos la principal bacteria responsable es el Staphylococcusaureus (70%), y después el Streptococcussp (25%). En los niños, las bacterias más comunes, de acuerdo con su edad, son: − RN – Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos Gram-negativos − < 2 años – Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus; − 2-15 años – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Algunos de los factores pre disponentes son importantes para el desarrollo de la artritis séptica. De hecho, la interacción entre el hospedero y el agente infeccioso determinan la presencia y la magnitud de la artritis séptica. Factores referentes al hospedero contribuyen para la presencia de bacteriemia o interfieren en la eliminación de un proceso infeccioso. Los principales factores pre disponentes son: − Diminución de las defensas del hospedero (personas mayores, neoplasias, enfermedades crónicas graves, uso de medicamentos inmunosupresores, defectos en la fagocitosis) − Inoculación por vía hematogenica (uso de drogas por vía venosa, procedimientos invasivos) − Enfermedad articular previa (articulaciones con signos inflamatorios, LES, osteoartritis, Gota, artritis reumática) − Prótesis articulares − SIDA La artritis séptica aguda se presenta en general como una mono artritis u oligoartritis. La articulación de la rodilla es la las afectada (48%), la coxofemoral es la segunda más afectada (24%).
  • 8. En la tabla abajo podemos observar las bacterias más frecuentementeasociadas a Artritis Séptica, de acuerdo con la enfermedad previa del pacienteu otros factores pre disponentes. Enfermedades Previas Bacterias Diabetes mellitus Cocos Gram-positivos/Bacilos Gram-negativos Alcoholismo/Cirrosis Cocos Gram-positivos/Bacilos Gram- negativos/Streptococcus pneumoniae Cocos Gram-positivos/Bacilos Gram- Neoplasias negativos/Pseudomonas sp Cocos Gram-positivos/Salmonella sp/ S. Anemia falciforme pneumoniae AR Staphylococcus aureus Prótesis articulares Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus/Pseudomonas Uso de drogas aeruginosa/Serratia marcescens Staphylococcus aureus/Neisseria SIDA gonorrhoeae/Salmonella sp/Pseudomonas sp/ hongos Mordedura de perro, gato Pasteurella multocidaLeche crudo, productos lácteos Brucella sp El conocimiento de esas asociaciones es importante para la elección dela terapia, en el sentido de que sea escogido el tratamiento bacteriano masadecuado, mientras no llegue el resultado de la cultura. Hay tambiénimplicaciones en la evolución del cuadro, por ejemplo, en la Artritis Reumática,la dificultad del diagnostico es debido a su semejanza clínica con la actividadde la propia enfermedad, así como tardar en la definición del tratamiento puedegenerar serias consecuencias, secuelas articulares permanentes y la muertedel paciente.
  • 9. En la tabla abajo podemos observar las características clínicas yepidemiológicas de las artritis gonocócicas y no gonocócicas. Gonocócica No gonocócica Jovenes, adultos niños, adultos mayores, personas , Hospedero sanos con vida inmuno suprimidas, diabéticos, pacientes sexual activa. con AR o prótesis articulares Poli artralgias Patrón articular migratorias (70%)* Monoartritis monoartritis (32%) poliartritis (10%) Tenossinovitis Común (67%) Rara Dermatitis Común Rara Culturas positivas del < 25% > 95% líquido sinovial Rara 40% a 50% hemoculturas Buena en 95% de Evolución Problemática en 30 a 50% de los casos los casosAsí que algunas preguntas deben ser hachas cuando se sospecha que unaArtritis infecciosa puede ser el diagnostico. − Cuál es la edad del paciente? − Presenta alguna enfermedad sistémica previa? − Presenta alguna enfermedad reumática crónica o prótesis articular? − Hay una puerta de entrada para infecciones? − Hubo algún trauma? − Presenta clínicamente una mono o poli artritis? − Hay manifestaciones cutáneas?Exámenes Complementares
  • 10. Análisis del Fluido Sinovial El diagnostico de la Artritis séptica es realizado por una punción articular,con demostración de la presencia de una bacteria a través de la tinción de deGram o por la cultura del liquido sinovial. De hecho, el análisis del fluidosinovial es el principal examen de laboratorio para la evaluación de monoartritis agudas. − El liquido sinovial debe ser aspirado en condiciones estériles y semejado de inmediato, además, cuando hay sospecha de artritis gonocócica, se utiliza ágar chocolate como el medio de cultura. − Las características del liquido sinovial en las artritis sépticas son: − Aspecto: variación de oscuro a verde-gris, hay disminución de viscosidad y débil coagulo de mucina − Conteo de leucocitos: en general esta mayor que 50.000 células/mm³, con predominancia de polimorfos nucleares (> 85%) − Bioquímica: los niveles de glucosa están disminuidos, aumento de concentración de proteínas.Otros Exámenes Complementares − Hemograma y velocidad de hemo sedimentación (VHS): leucocitosis y aumento do VHS. − Hemocultivos: 50% de los pacientes con Artritis séptica no gonocócica presentan hemocultivos positivos, lo que esta asociado a un malo pronóstico. − Culturas de tracto genitourinario, faringe y recto: pueden ser útiles cuando hay sospecha de artritis gonocócica, las muestras deben ser semejadas en medio Thayer-Martin. La positividad de las culturas de ese tipo es de 80%. − PCR (Polimerase Chain Reaction) − Rayo X: destaca una posible osteomielitis, aumento de las partes moles, en recurrencia de un edema o derrame sinovial. − Ultra-sonografia: es un método muy sensible a la detección de efusión articular en la artritis séptica.
  • 11. − Tomografía computadorizada (TC): enseña lesiones Oseas, erosiones, además de es un método importante en la detección de infecciones que acometen la columna vertebral, articulaciones sacro iliacas y esterno claviculares.Diagnóstico DiferencialEn la tabla abajo podemos observar las principales causas de Mono ArtritisAguda. Infecciosas* Bacteriana Traumática Fractura derrame articular/Hemartrose Enfermedades por deposición de Cristales Gota (cristais de monourato de sódio) Pseudogota (cristais de pirofosfato de cálcio) Otras (menos frecuente) osteoartrose** AR/AR juvenil*** Síndrome de Reiter/Artrite psoriásica*** Enteroartropatias*** Sarcoidose*** Viral*** Coagulopatia (hemofilia) Sinovite vilonodular pigmentada/Sinovioma Necrosis ósea avascular (osteonecrosis)* Las artritis tuberculosas e fúngicas presentan mas comúnmente como monoartritis crónicas.** La osteoartritis ES una enfermedad articular degenerativa y crónica, peroeventualmente puede ser consecuencia de episodios inflamatorios agudosgenerados por sobrecarga articular.*** Algunas enfermedades poli articulares pueden inicialmente presentarse sincomprometimiento mono articular.Tratamiento
  • 12. AntibióticosLa tabla abajo presenta los antibióticos mas recomendados de acuerdo con losposibles agentes infecciosos envueltos en el proceso infeccioso y las dosisrecomendadas. Antibiótico Medicinas Ceftriaxone (cep Neisseria as resistentes à Ciprofloxacino/ espectinomicina** gonorrhoeae penicilina) Staphylococcus Oxacilina Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina aureus Staphylococcus aureus vancomicina (resistente à meticilina) Streptococcus Penicilina pyogenes ou S. Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina cristalina pneumoniae Ampicilina Enterococcus vancomicina + aminoglicosídeo + gentamicina Haemophilus Ceftriaxone/ cefotaxima/ cefuroxima/cloranf Ampicilina influenzae enicolEnterobacteriacea Cefalosporina Imipenem, aztreonam e (3a. generación) Aminoglicosídeo Aminoglicosídeo + ceftazidima/ Pseudomonas + carbenicilina Imipenem/ aztreonam* Deben ser empleadas dosis efectivas, que penetren al hueso y lasarticulaciones, en concentraciones suficientes para inhibir o eliminar losmicroorganismos patógenos. ampicilina: 2 g IV 4/4 horas; Oxacilina: 2 g IV 4/4horas; Clindamicina: 600 mg IV 6/6 horas; vancomicina: 500 mg IV 6/6 horas;Ceftriaxone- 1 g IV 12/12 horas o 1 g IV/dia (artritis gonocócica);
  • 13. espectinomicina: 2 g IM 12/12 horas; ceftazidima: 2 g IV 8/8 horas;Ciprofloxacino: 750 mg IV 12/12 horas o 500 mg IV 12/12 horas (artritegonocócica); gentamicina: 1-1,5 mg/kg IV 8/8 horas; Imipenem: 500 mg IV 6/6horas.** Los pacientes e sus compañeros sexuales deben recibir tratamiento empíricopara la infección por Chlamydia r (doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces al díao eritromicina). Debe-se también investigar sífilis y la presencia del VIH.Vía de Administración / Tiempo de Tratamiento En general el tratamiento debe ser realizado en ambiente hospitalario, através de la vía intravenosa se atinge los niveles adecuados en los tejidosarticulares para el tratamiento (la membrana sinovial es ricamentevascularizada). Los antibióticos deben ser utilizados por vía parenteral hastaobtener una recuperación significativa, pasando a la vía oral, mismo despuésdel desaparecimiento de los signos inflamatorios articulares. − Artritis gonocócica: la terapia antimicrobiana debe ser mantenida por lo mínimo de 2 a 3 semanas, inicialmente por vía intravenosa, y después vía intramuscular o oral. − Artritis no gonocócica: el tratamiento tarda cerca de 2 a 3 semanas, dependiendo de la respuesta clínica y la bacteria causal. Los antibióticos son administrados por vía intravenosa en las dos primeras semanas, y después por vía intramuscular o oral .Drenajes de la articulación Principalmente en las artritis no gonocócicas debe ser realizada eldrenaje de la articulación, en muchos casos varias veces al día, a través depunción articular. El liquido sinovial debe ser enviado a análisis constantemente
  • 14. para una evaluación del tratamiento. En los siguientes casos hay necesidad dedrenaje quirúrgica: − Articulaciones de difícil acceso. (Cintura pélvica, hombro, esterno claviculares) − Osteomielitis vertebral con compresión medular − Falta de respuesta al drenaje con aguja − Prótesis articulares − Artritis asociada a cuerpos ajenos − Retraso en el inicio del tratamiento (> a 7 días)Analgésicos/Inmovilización El dolor del paciente debe ser aliviado con analgésicos y antiinflamatorios. La inmovilización debe ser de corta duración, después delsegundo día se puede iniciar ejercicios pasivos. En el caso decomprometimiento de la articulación de carga, la de ambulación es hechagradualmente y espontáneamente, de acuerdo con la recuperación progresivadel cuadro clínico.Fisioterapia Es importante para la manutención de la amplitud de movimientosarticulares y para evitar las atrofias musculares. Los ejercicios activos debenser iniciados cuando ya haya dolor, así, la analgesia es de extrema importanciaen el tratamiento.BibliografiaMedicina Interna. Farreras Rozman. Doyma, Barcelona, 2005
  • 15. Harrison. Medicina Interna. : Fauci; Braunwald; Kasper; Hauser; Longo;Jameson; Loscalzo. 17ª edicion. Mc Graw Hill, 2011.

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